Viridiana Garca

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 33

33. CARDIOPATAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS

Contenido Temtico
Cardiopatas Congnitas:
- Obstructivas.
- Flujo Aumentado.
- Ciangenas.
Cardiopatas Adquiridas:
- Cardiopata Isqumica.
CARDIOPATAS CONGNITAS
Se presenta en 7:10,000 nacimientos.
Manifestaciones:
- Soplo caracterstico.
- Heptomegalia.
- Estenosis y Cianosis: perifrica y central.
Hay que palpar pulsos y comparar intensidad de la parte superior e inferior del cuerpo.
Obstructivas
Coartacin de la Aorta.
Estenosis Artica.
Estenosis pulmonar.
Generalidades:
- Hay un gradiente mayor de 50 mmHg. **
Coartacin de la Aorta
Habitualmente esta por debajo de la arteria subclavia, hay prdida de la presin despus de la coartacin por lo que
la presin en brazos es muy superior a la de las piernas.
Si dejamos que evolucin el paciente, ste cae en hipertensin y las complicaciones que conlleva, adems de
Hipertrofia concntrica de ventrculo izquierdo, lo cual en el nio puede conducir a la muerte.
Diagnstico: Los vasos previos a la coartacin se dilatan haciendo que en una radiografa se vean los vasos
intercostales ya que se tratan de hacer anastomosis con los vasos que estn por debajo de la coartacin.
Tratamiento: se indica ciruga en pacientes con gradiente mayor a 50 mmHg. ** (El gradiente se define como la
diferencia entre la presin del ventrculo derecho y la presin en el lugar de obstruccin).
- En pacientes mayores de 5 aos: se puede hacer anastomosis trmino terminal.
- En pacientes menores de 5 aos: el procedimiento de eleccin es la plastia con subclavia. Otra opcin es un Parche.
Estenosis Artica
Puede haber estenosis Artica a nivel:
- Valvular: la mayor parte de las congnitas es por Aorta bivalva.
- Supravalvular: es por suturas arriba de la aorta, infravalvular.
- Infravalvular: cuando hay hipertrofia asimtrica del septum o anillo fibroso.
Mecanismo de muerte: es el infarto subendocrdico por falla en neovascularizacin, aunque tambin puede se por
arritmias o isquemia cerebral.
Tratamiento: La aorta bivalva la mayora de las veces necesita prtesis (ya que la neoformacin de vasos o
neovascularizacin es ms lenta que la hipertrofia del miocardio).
Estenosis Pulmonar
Puede haber estenosis Pulmonar a nivel:
- Valvular.
- Supravalvular.
- Infravalvular.
Habitualmente es por la fusin de las comisuras, debemos medir el gradiente y si es mayor de 50 mmHg hay que
hacer procedimientos quirrgicos.
Manifestaciones:
- Puede manifestarse con Cardiopata Ciangena porque el paciente esta con Hipoxia.
- En la Tetraloga de Fallot hay estenosis e hipertrofia.

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Flujo Aumentado **
Persistencia del Conducto Arterioso (PCA). **
Comunicacin Interauricular (CIA). **
Comunicacin Interventricular (CIV). **
Canal Auriculoventricular (CAV). **
Tronco Auriculoventricualr (TAV). **
Generalidades:
- La relacin normal del Gasto de la Pulmonar y el Gasto Artico es de 1:1.
- En el corto circuito de izquierda a derecha la relacin es de 1:1.1 ms.
- Es comn que el flujo a circulacin pulmonar est elevado y la circulacin capilar empieza a contraerse por reflejo,
los capilares van a estar engrosados y se dificulta el cruce en circulacin de los gases.
- Manifestaciones: Disneico y en las ltimas fases ciantico. Presenta el Sd de Eisenmenger ** que es la Insuficiencia
Pulmonar debido a flujo pulmonar aumentado.
Persistencia del Conducto Arterioso **
El conducto arterioso es permeable durante la vida fetal pero al nacer se debe obliterar.
La persistencia del conducto provoca una presin que hace que el corazn derecho tenga mas carga, hay comunicacin
entre pulmonar y aorta.
Formas de presentacin:
- Aislado:
+ Tratamiento a pacientes Prematuros: Indometacina o quirrgico. Solamente los prematuros responden a
Indometacina (Inhibidor de PGs), pero hay que revisar que no tenga Elevacin de azoados, Isquemia intestinal,
Hemorragia, Trombocitopenia o Sepsis ya que son contraindicaciones para este Tx La dosis es de 0.2 mg/kg.
+ Tratamiento a pacientes a Trmino:
Sintomtico: cierre inmediato.
Asintomtico: esperar 3 meses (se puede desarrollar endocarditis bacteriana).
Quirrgico: ligadura o seccin y sutura, cateterismo sombrilla o tapn, Toracoscopa.
- Con Cardiopata No Ciangena.
- Con Cardiopata Ciangena.
Comunicacin Interauricular
Cuando hay comunicacin entre auricular por defectos del tabique.
Defectos de tabique auricular:
- Osteum Secundum: es el ms importante y ms fcil de reparar ya que hay tejido para reparar.
- Seno venoso: con parche, muy alta.
- Osteum Primun: tipo canal. Con parche muy bajo.
Diagnstico: hay que diagnosticarlo antes de los 5 aos de edad para dar tratamiento, aunque ha pacientes de meses
que ya no tienen posibilidad de tratamiento.
Tratamiento:
- Si es entre 1.1 a menos de 1.5 se pone en observacin y cada vez que se tenga alguna infeccin se da antibiticos de
forma profilctica para evitar riesgos de una endocarditis bacteriana.
- Si el Shut es de 1.5 es indicativo de ciruga. *
- Arriba de 1.16 1.7 se deben valorar con vasodilatadores. Si responden entonces se baja el gradiente a 1.15 o menos
y se opera.
Comunicacin Interventricular (CIV)
Es el defecto ms comn. *
Puede estar asintomtico, al crecer se hace evidente el defecto.
Complicaciones:
- Endocarditis.
- Cianosis y Congestin: en recin nacidos.
Tratamiento:
- Sintomticos: Poner un bandaje en la pulmonar y se repara la CIV por cierre primario (el bandaje disminuye el flujo
de sangre de la pulmonar.
- Asintomtico: el tratamiento es expectante, esperar a que el flujo no llegue o rebase el 1.15, si lo pasa entonces de
indica ciruga.

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Canal auriculoventricular (CAV)

Cuando las aurculas y los ventrculos estn comunicados ya que falta el septum ventricular y el defecto es valvular y
del tabique inter auricular.
Si es muy grande se denomina completo.
Tratamiento: septar al ventrculo con un parche y luego se suturan las vlvulas.
Ventana Aortopulmonar (VAP)
Es cuando se presenta comunicacin entre el cayado artico y la vena pulmonar.
Ciangenas
Tetraloga de Fallot.
Transposicin de los Grandes vasos.
Anomala de Ebstein.
Atresia Tricuspdea.
Estenosis pulmonar con septum integro.
Drenaje a travs de venas pulmonares.
Generalidades:
- Tienen mal flujo a la pulmonar.
- Estas patologas anteriores no causan hipertensin pulmonar y la circulacin de izquierda y derecha estn aisladas,
el hematocrito puede ser > 80, una consecuencia seria embolismo venoso cerebral y muerte.
- Manifestaciones clnicas:
+ Hipoxia.
+ Cianosis: por la combinacin de sangre.
+ Embolismos.
+ Micro fstulas arteriovenosas: producen dedos hipocrticos (en palillo de tambor).
+ Hematocrito alto (60 80): mayor produccin de hemoglobina lo que da que por cada cc hay mayor oxigenacin.
+ Toman la posicin de cuclillas: para aumentar la circulacin pulmonar.
- Tratamiento:
+ Realizacin de fstula de subclavia (en los 40s): se diseca y se anastomosa en la pulmonar denominada fstula
sistmico pulmonar.
+ Fstula de Blalock Taussig modificada: se pone una prtesis y se conecta a la pulmonar.
+ Fstula de Waterson: es una latero-lateral Aortopulmonar.
+ Fstula de Potts: es de Aorta descendente a vena pulmonar.
+ Fstula de Glenn: anastomosis entre cava y pulmonar til para crisis tricuspdea, el objetivo es llevar sangre a la
circulacin pulmonar.
Tetraloga de Fallot
Se debe a un mal alineamiento del tronco con el septum ventricular.
La conforman las siguientes anomalas: **
- Cabalgamiento de la Aorta. **
- Comunicacin interventricular. **
- Hipertrofia del ventrculo derecho. **
- Estenosis de la arteria pulmonar. **
Tratamiento: Correccin completa a nivel de donde sale la Aorta.
- Tetraloga de Fallot Clsica: se coloca un parche para CIV tratando de hacer que la Aorta quede en su lugar del
ventrculo y colocar otro parche para la estenosis.
- Tetraloga de Fallot Extrema: si el cabalgamiento de la Aorta es mas del 50% se forma una doble cmara de salida
del ventrculo derecho y la reparacin se complica ms.
Transposicin de los Grandes Vasos (TGV)
Tambin denominada discordancia aurculo arterial, en esta anomala del ventrculo izquierdo sale la pulmonar y del
derecho sale la aorta.
Es compatible con la vida porque tiene CIV o CIA.
Cuando no hay mezcla de sangre es incompatible con la vida.
Tratamiento: La TGV se debe operar a los nios antes de los 3 meses porque toda carga recae sobre la aorta, y
despus de 3 meses hay que entrenar al ventrculo que empieza a hipertrofiarse.
- Procedimiento de Senning o de Mustafard: Cortar las arterias pulmonar y aorta y anastomosarlas. E la primera el
problema recae sobre las coronarias.

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- Operacin de Mustafard: se usa en la discordancia ventrculo arterial con concordancia aurculo ventricular
(transposicin de los grandes vasos) y discordancia aurculo ventricular con discordancia aurculo ventricular (TGV
corregida), en esta ltima no se hace tratamiento.
Drenaje Anmalo del Tronco de la Vena Pulmonar
Se denomina:
- Supracardiaco: las pulmonares hacen un conducto comn y drenan en la cava superior. Se mantiene vivo por
comunicacin.
- Cardiaco: las pulmonares hacen un conducto comn y drenan en el seno venoso.
- Infracardiaco: las pulmonares hacen un conducto comn y drenan en la porta. La que tiene la mayor mortalidad de
las 3, porque cuando atraviesa el diafragma tiene presin positiva en lugar de negativa como en el trax y la vena
tiende a colapsarse.
Tratamiento: se dan Prostaglandinas para evitar el cierre en la comunicacin que mantiene la vida.
Tratamiento Quirrgico: es la anastomosis trminolateral. De tal manera que las pulmonares lleguen a la aurcula
izquierda.
Atresia Tricupdea
Las cavas llegan al ventrculo derecho.
Manifestaciones clnicas: Cianosis desde el nacimiento y es incompatible con la vida.
Tratamiento Mdico:
- Mantener con O2.
En la Tetraloga de Fallot no digitalizar al paciente pero si administrar -Bloqueadores.
Corregir la acidosis.
Sedarlos con Morfina.
Plasmaferesis: disminuir el hematocrito elevado (80%) a 50 55%.
Mantener PH y la PO2.
Tratamiento Quirrgico:
- Ciruga de Fontan: anastomosis de aurcula derecha con la pulmonar. Se debe llevar a cabo despus de 3 meses para
que disminuya la resistencia capilar. Es posible prescindir del ventrculo derecho para que el paciente sobreviva.
CARDIPATAS ADQUIRIDAS
Cardiopata Isqumica
3 causa de muerte.
Flujo coronario: 1 ml/gr/min.
Aporte de O2: 0.1 ml.
Extraccin de O2:
- 75% basal.
- 100% en estrs.
El flujo es durante la distole.
El rendimiento ventricular se evala segn el gasto cardiaco y volumen telediastlico (Starling).
La fraccin de expulsin: es la diferencia entre lo vaco y lo lleno. Lo normal 60% si es menos es peor el pronstico.
Anatoma:
- Coronaria izquierda: **
+ Descendente anterior:
Diagonales.
Septales.
- Coronaria derecha:
+ Obstusas medias.
+ La descendente posterior es rama de la coronaria derecha en el 80% de las veces. **
Etiologa: es atribuible al tabaquismo, en edades menos productivas (99% enfermedad coronaria).
- Arterioesclerosis.
- Espasmo.
- Anomalas congnitas.
- Enfermedades de la colgena.
- Herencia.
Fisiopatologa:
- La arteriosclerosis produce oclusin en las arterias coronarias.
- Al disminuir el suministro de O2 el miocardio inicia el metabolismo anaerobio.
- El cido lctico que se produce inmoviliza la contraccin. Despus sobreviene la lisis y cicatrizacin del rea
afectada.
- El dolor puede irradiarse al brazo izquierdo, mandbula o brazo derecho. Puede presentarse despus de un esfuerzo,
hay aumento del fro. Cuando no hay dolor es porque se quito la angina o se estableci el infarto.
Patologa: La arteriosclerosis es el depsito de lpidos y calcio en la intima. Se han descrito lesiones microscpicas
desde el nacimiento. Al formarse la placa se inician los procesos de cicatrizacin hasta ocluir el vaso.

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Angina:
- Estable: se controla con medicamentos.
- Inestable: no se controla con medicamentos.
- Progresiva: cada vez requiere ms medicamento.
Infarto: muerte celular.
- Sustancias presentes: Estreptokinasa, Urokinasa, Activador del plasmingeno. Se detectan antes de 1 hrs despus
del infarto.
Infarto en evolucin: clulas estn muriendo, hay que dar maniobras de resucitacin para revertir los daos.
reas de infarto: - Necrtica.
- Prxima a necrosarse.
- Fibra normal y lesionada.
Ateroma:
- Lisos: llegan a obstruir el 75% de la luz.
- Fracturados: provocan infarto ya que obstruyen toda la luz sbitamente.
Angiogrqma: un 75% de oclusin representa una oclusin del 50%, a partir de este vaso se manifiestan los sntomas.
Manifestaciones clnicas:
- Dolor retroesternal opresivo.
- Sensacin de muerte inminente.
Intensidad:
- I: No tiene sntomas.
- II: Sntomas con ejercicio intenso.
- III: Dolor con ejercicio leve.
- IV: Dolor en reposo.
Diagnostico: Clnico y con EKG.
- Estudios de Laboratorio y gabinete:
+ BH.
+ Glicemia.
+ Perfil de lpidos.
- EKG en reposos: puede ser normal.
- Prueba de esfuerzo: en una banda sin fin. Tiene una especificidad en un 74% en hombres y en un 50% en mujeres.
- prueba de esfuerzo con Talio: tiene una especificad de un 97% en ambos sexos. **
- Ecocardiograma: para ver el tamao de cavidades y movilidad.
- Cateterismo cardiaco: es caro.
Tratamiento medico:
- Quitar estrs.
- Controlo de peso.
- Disminuir lpidos: por medio de dieta o medicamentos hipolipemiantes.
- Supresin del tabaquismo.
- Medicamentos antiplaquetarios, -Bloqueadores, Bloqueadores del Calcio.
- Ejercicio moderado: caminar.
- Cardiolpleja: Hartman helado mas Potasio.
Indicaciones Quirrgicas: **
- En la enfermedad de 1 o 2 vasos la morbilidad no es tan alta y el tratamiento mdico es suficiente excepto en los
siguientes casos...
+ Enfermedad del tronco de la coronaria izquierda: enfermedad de 2 vasos Descendente anterior y circunfleja. **
+ Cuando la obstruccin en la Descendente anterior es alta (antes de dar la 1ra Diagonal). **
- En la enfermedad de 3 vasos: ya que la morbilidad es alta si no se opera.
- Descendente anterior alta.
- Enfermedad del tronco.
- Agina inestable.
- Angina postinfarto.
- Infarto en evolucin, es la ms importante. Debe realizarse la ciruga en la 1ra hora despus del infarto para que
el 100% se recupere. Si se hace en las 4 hrs siguientes del infarto se recuperan el 20% y a las 6 hrs el 0%.
Tratamiento Quirrgico:
- Tromblisis y Heparina.
- Revascularizacin: la revascularizacin de vasos coronarios es la 2da ciruga ms sobreindicada (la 1ra es la cesrea).
+ Mamaria interna: La arteria ms utilizada, ya que tiene una permeabilidad del 95% a 10 aos debido a que tiene
innervacin autnoma y autorregula el flujo. **
+ Vena safena interna invertida: con permeabilidad del 80% a 5 aos. Se utiliza la tcnica de puntos separados. Las
complicaciones pueden ser CIV postinfarto, Rotura de cuerdas tendinosas y Aneurisma del ventrculo izquierdo.
+ Dilatacin (Angioplastia): indicada en pacientes que por alguna razn no puede ser operado o por la solicitud del
paciente. Tiene una permeabilidad del 60% a 6 meses.
- Quirrgica: se pueden operar las coronarias sin circulacin extracorprea con ventosas que inmovilizan la pared
afectada.
- Transventricular con lser; para pacientes que no se les puede ofrecer otro tratamiento.
- Hormona estimulante del crecimiento vascular: est en fase experimental, si embargo los primeros resultados en
humanos han tenido xito.
- Lo ms nuevo es la robtica y terapia gnica.

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