ASMA BRONKIAL

ABDUL ROHIM,RENNY BAGUS,

RETNO HMA, MARITO LOGOR

DIVISI RESPIROLOGI
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD JAYAPURA

DEFINISI
GINA (Global Initiative for Asthma) :
Inflamasi kronik saluran respiratorik, banyak sel
yang berperan ( sel mast, eosinofil & limfosit T)
Pada orang rentan menimbulkan episod wheezing
berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, dan
batuk, terutama malam dan dini hari
PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK :
wheezing dan/atau batuk, timbul episodik dan/atau
kronik, musiman, ada pencetus, sifat reversibel
spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/
atopi lain pada penderita/keluarga
2

Normal

APAKAH ASMA ?
Asma

Serangan

inflamasi kronis saluran napas

gangguan fungsi otot polos sal. napas

dari ringan sampai fatal

3

EPIDEMIOLOGI
Penyakit respiratorik kronik yang paling sering
ditemukan
Pada umumnya dimulai sejak masa anak-anak
Dampak negatif : sering absen sekolah, membatasi
olahraga/ aktivitas
Pencetus : Aktivitas/ latihan, alergen, infeksi,
perubahan suhu udara mendadak, iritan respiratorik
(misalnya asap rokok)
Prevalensi asma + 7,2 %, bervariasi dipengaruhi oleh
: umur, gender, ras, sosio ekonomi, lingkungan.

PATOGENESIS
Selama 20 tahun terakhir :
Patogenesis
asma

Berubah
sangat drastis

Asma
Obstruksi jalan napas
bersifat reversibel

Proses Inflamasi kronis

dengan berbagai
derajat keparahan
5

Patogenesis Asma
Alergen

Inflamasi
(sel mast, eosinophil, limfosit & sel epitel)

Mediator & Sitokin

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Bronkokonstriksi

Kongesti pembuluh
darah

Sekresi Mukus

Edema

Gangguan transport
mukosilier
6

Lanjutan

Inflamasi

Patogenesis Asma
Chemotactic Factor
(ECF, NCF, leukotriene)

Eosinofil, Platelet, PMN

Mediator & Sitokin
Reaksi Asma Lambat
(RAL)

Mempertahankan proses
inflamasi

Kerusakan epitel saluran

napas
7

Harrison 15th edition

Granule contents:
Histamine,TNF-a
Proteases, Heparin

Cytokine production:
Specifically IL-4, IL-13
Lipid mediators:
Prostaglandins
Leukotrienes

Reaksi Hipersensitifitas
Gel & Coomb membagi reaksi hipersensitifitas menjadi 4:
1. Reaksi hipersensitifitas tipe I
Disebut juga: Reaksi Alergi
Reaksi anafilaksis
Reaksi Cepat
Ikatan Antigen-antibodi pada sel Mast atau basofil sehingga
timbul degranulasi mediator
Contoh penyakit: -Asma
-rinitis alergika
-urtikaria
-dermatitis atopika
-renjatan anafilaksis
9

2. Reaksi hipersensitifitas tipe II

Disebut juga: Reaksi sitotoksik
Pada reaksi ini
Terbentuk kompleks antibodi-antigen,
-mengaktifkan sel K sebagai efektor ADCC
-Mengaktifkan komplemen memudahkan fagositosis,
menimbulkan lisis
Contoh penyakit:
Reaksi tranfusi, menimbulkan kerusakan eritrosit
Anemia hemolitik imun
Reaksi obat, menimbulkan agranulositosis, anemia.

10

3. Reaksi Hipersensitifitas tipe III

Disebut juga: Reaksi Komplek Imun
-Antibodi: IgM, IgG
Endapan komplek imun mengaktifkan komplemen-kemotaktik
terhadap makrofag
Antigen:-mikroorganisme jaringan yang persisten: malaria
-Spora jamur
-Jaringan sendiri
Macam reaksi:
1, Reaksi arthus: komplek Antibodi-antigen mengendap pada
pembuluh darah menimbukan aktifasi komplemen:
-C3a, C5a menimbulkan eritem dan sembab
-C567 kemotaktik terhadap netrofil melepas vasoaktif amin,
protease dan kolagenase menyebabkan perdarahan dan nekrosis
2. Reaksi serum sickness
3. Reaksi yang disertai komplek imunn:-Demam rematik
-Rematoid artritis
11

4. Reaksi Hipersensitifitas tipe IV:

Disebut juga:-Reaksi hipersensitifitas lambat
-Delayed Type Hypersensitifity
-Reaksi tuberkulin
Antigen merupakan -jaringan asing
-mikroorganisme intraseluler:+virus
+tbc
+lepra
Efektor sel : Makrofag
Macam Reaksi:
1. Reaksi Jones Mote
contoh:-tungau
-Poison Ivy
-reaksi penolakan jaringan
2. Dermatitis Kontak
3. Reaksi tuberkulin
4. Reaksi granulomata
DR.Dr.Ariyanto Harsono SpA(K)

12

PATOFISIOLOGI
Obstruksi saluran respiratorik
Karena kontraksi otot polos bronkus, penebalan
dinding saluran nafas karena edema akut, infiltrasi
sel radang dan remodeling; hiperplasia & hipertrofi
kronis otot polos, vaskuler & sel sekretorik; serta
deposisi matriks dinding saluran nafas

Hiperreaktivitas saluran napas

13

Klasifikasi derajat penyakit asma anak

Parameter klinis,
kebutuhan obat dan
faal paru

Asma episodik
jarang
(asma ringan)

Asma episodik
sering
(asma sedang)

Asma persisten
(asma berat)

Frekuensi serangan

< 1 x/bulan

> 1 x/bulan

Sering

< 1 minggu

1 minggu

Hampir spj thn, tdk

ada remisi

Diantara serangan

ringan

lebih berat

berat

Tidur dan aktivitas

Tanpa gejala

Sering ada gejala

Gejala siang dan

malam

Lama serangan

Intensitas serangan

Sering terganggu
Tidak terganggu

Sangat terganggu
14

Klasifikasi derajat penyakit asma anak.

Parameter klinis, Asma episodik
kebutuhan obat
jarang
dan faal paru
(asma ringan)
Pemeriksaan fisis
diluar serangan
Obat pengendali
(anti inflamasi)
Faal paru diluar
serangan
Faal paru pada
saat serangan

Normal

Asma episodik
sering
(asma sedang)

Asma persisten (asma berat)

Mungkin
terganggu

Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Tidak perlu
PEF/PEV1
> 80 %
Variabilitas
> 15 %

Perlu, non
steroid
PEF/FEV1
60 80 %
Variabilitas
> 30 %

PEF/PEV1
< 60 %
Variabilitas
> 50 %
15

Tabel 3. : Faktor pencetus serangan asma menurut kelompok usia penderita

Faktor Pencetus

Infeksi saluran napas (terutama virus)

Alergen :
Makanan
Inhalan di dalam rumah
Inhalan di luar rumah
Iritan
Beban aktifitas visik (exercise)
Aspirin dan NSAID lain
Faktor emosi

Bayi

Anak
kecil

Anak besar

++++

++++

+ (+)

+
+
+
+
?
(+)

+
+++
++
++
++
?
(+)

(+)
+++
+++
++
+++
(+)
(+)

Keterangan : + penting, (+) mungkin penting, ? masih belum jelas

16

Penilaian derajat serangan asma

Parameter klinis,
Fungsi paru,
laboratorium

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman henti
nafas

Sesak timbul-pada
saat (breathless)

Berjalan
Bayi: menangis keras

Berbicara
Bayi :
- Tangis pendek
dan lemah
- Kesulitan
makan/minum

Istirahat
Bayi :
Tidak mau
makan/minum

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kata-kata

Posisi

Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Duduk bertopang
lengan

Kesadaran

Mungkin iritable

Biasanya iritable

Biasanya iritable

Bingung dan
mengantuk

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Nyata/Jelas

Mengi (wheezing)

Sedang, sering hanya

pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang
ekspirasi,
Inspirasi

Sangat nyaring,
terdengar tanpa
stetoskop

Sulit/tidak
terdengar

Sesak nafas

Minimal

Sedang

Berat

Obat Bantu nafas

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan paradok
torako-abdominal

Retraksi

Dangkal, retraksi

Sedang, ditambah

Dalam, ditambah

Dangkal / hilang

17

torako-abdominal

Retraksi

Dangkal, retraksi
interkostal

Sedang, ditambah
retraksi suprasternal

Dalam, ditambah
nafas cuping
hidung

Dangkal / hilang

Laju nafas

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Menurun

Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar :

Usia
laju nafas normal
< 2 bulan
< 60 / menit
2 12 bulan
< 50 / menit
1 5 tahun
< 40 / menit
6 8 tahun
< 30 / menit
Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Ada
> 20 mmHg

Tidak ada, tanda

kelelahan otot
nafas

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak sadar :

Usia
laju nadi normal
2 12 bulan
< 160 / menit
1 2 tahun
< 120 / menit
3 8 tahun
< 110 / menit

Pulsus paradoksus
(pemeriksaannya
tidak praktis)

PEFR atau FEV1

(% nilai dugaan/%
nilai terbaik)

Tidak ada
< 10 mmHg

>
60%

Ada
10-20 mmHg

18

> 80%

< 40%

PEFR atau FEV1 (% nilai

dugaan/% nilai terbaik)
- pra bronkodilator
- pasca bronkodilator

>
60%

>
80%

< 40%

40-60%

60-80%

< 60%
Respon < 2
jam

SaO2 %

> 95%

91-95%

< 90%

PaO2

Normal biasanya
tidak perlu
diperiksa

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

19

Diafragma datar,
diameter AP >
subcostal >
retrosternal space >

HYPERAERATED LUNG = HIPERINFLASI

20

DIAGNOSIS BANDING

Asma

Umur > 2 tahun

Demam : biasanya
Wheezing berulang
ISPA : + / Atopi keluarga : +
Riwayat Alergi : +
Respon terhadap
bronkodilator: cepat

Bronkiolitis

Umur < 2 tahun

Demam : +
Wheezing pertama
ISPA : +
Atopi keluarga: -/+
Riwayat Alergi : -/+
Respon terhadap
bronkodilator: lambat
21

TATA LAKSANA
Obat asma

Obat pereda
(reliever)

Obat pengendali
(controller)

Meredakan serangan/
Gejala asma bila timbul

Mengatasi inflamasi
Respiratorik kronis
Pada asma episodik sering
& persisten

22

Edukasi

Eliminasi
Farmakoterapi

Imunoterapi

23

PENATALAKSANAAN
Edukasi terhadap pasien dan atau keluarganya
tentang penyakit asma
Penghindaran terhadap faktor pencetus
Medikamentosa.
Medikamentosa yang digunakan dibagi menjadi 2
kelompok besar yaitu pereda (reliever) dan pengendali
(controller). Tata laksana asma dibagi menjadi dua
kelompok besar yaitu pada saat serangan (asma akut)
dan di luar serangan (asma kronik).

24

PENATALAKSANAAN
Di luar serangan, pemberian obat controller
tergantung pada derajat asma. Pada asma
episodik jarang, tidak diperlukan controller,
sedangkan pada asma episodik sering dan asma
persisten memerlukan obat controller. Pada saat
serangan lakukan prediksi derajat serangan,
kemudian di tata laksana sesuai dengan
derajatnya (lihat bagan).

25

Pada serangan asma akut berat (Status Asmatikus) :

1. Berikan oksigen
2. Nebulasi dengan -agonis antikolinergik dengan
oksigen dengan 4-6 kali pemberian.
3. Koreksi asidosis, dehidrasi dan gangguan elektrolit bila
ada
4. Berikan steroid intra vena secara bolus, tiap 6-8 jam
5. Berikan aminofilin intra vena :
- Bila pasien belum mendapatkan aminofilin sebelumnya,
berikan aminofilin dosis awal 6 mg/kgBB dalam dekstrosa
atau NaCl sebanyak 20 ml dalam 20-30 menit
- Bila pasien telah mendapatkan aminofilin (kurang dari 4
jam), dosis diberikan separuhnya.
- Bila mungkin kadar aminofilin diukur dan dipertahankan
10-20 mcg/ml
- Selanjutnya berikan aminofilin dosis rumatan 0,5-1
mg/kgBB/jam
26

6. Bila terjadi perbaikan klinis, nebulasi diteruskan

tiap 6 jam hingga 24 jam, dan pemberian steroid
dan aminofilin dapat per oral
7. Bila dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien
dapat dipulangkan dengan dibekali obat -agonis
(hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam
selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral
dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat
jalan dalam 24-48 jam untuk reevaluasi
tatalaksana.

27

Obat bronkodilator oral :

a. Obat golongan simpatomimetik :
- Salbutamol: 0,1-0,15 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
- Efedrin
: 0,3-0,5 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
- Terbutalin : 0,075 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
- Orciprenalin
: 0,3-0,5 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
b. Obat golongan xanthine :
- Teofilin
: 3 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
- Aminofilin : 4 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari.
Kalau perlu diberikan obat mukolitik, diantaranya obat batuk
hitam atau obat batuk putih, gliseril guaiakolat, ambroxol,
bromhexin dan banyak minum air.
Antibiotika dan antihistamin hanya diberikan bila ada indikasi
karena tidak ada perannya dalam penanggulangan asma.
28

Asma episodik jarang

Obat pereda, jika ada gejala/serangan :

- Bronkodilator agonis hirupan kerja pendek
- golongan Santin kerja cepat
Bila obat hirupan tidak ada, berikan peroral
Anti inflamasi : tidak dianjurkan
Bila respon tidak baik 4 6 minggu:
tatalaksana pindah ke asma episodik sering
Teofilin : dapat digunakan, perhatikan efek samping

29

Asma episodik sering

Tahap pertama :
Steroid hirupan dosis rendah
- < 12 thn : Budesonid 100-200 g/hr (Flutikason 50100 g/hr)
- > 12 thn : Budesonid 200400 g/hr (Flutikason 100-200 g/hr)
Anti inflamasi perlu waktu untuk menimbulkan efek
Penilaian 6-8 minggu , respon - tahap kedua
Tahap Kedua :
Dosis hirupan s/d 400 g/hr (tatalaksana asma persisten)
Bila asma terkendali dalam 6-8 minggu : step down
Bila tatalaksana sudah adekuat, respon - : step up
Sebelum step up evaluasi: penghindaran pencetus, cara
penggunaan obat, faktor komorbid (rinitis & sinusitis)
30

Asma persisten

Steroid hirupan apakah mulai dosis kecil atau

besar ? tergantung kasus
Pada penyakit berat, dianjurkan dosis tinggi dulu,
disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hr)
Dosis aman ~ Budesonid 400 g/hari
Bila steroid dosis rendah, budesonid 100-200 g/hari
(< 12 thn) dan 200 400 g/hari (> 12 tahun),
respon
- dosis dinaikkan menjadi medium
- dosis tetap, ditambah LABA atau TSR atau
ALTR
31

Asma persisten

Bila lapis 2 selama 6-8 minggu tetap ada gejala

- dosis steroid dinaikkan dosis tinggi
(Budesonid > 400 g/hari utk anak < 12 thn dan
> 600 g/hari utk anak > 12)
- tetap dosis medium ditambahLABA atau TSR
atau ALTR
Bila dosis steroid > 800 g/hari, respon tetap
baru digunakan steroid oral (sistemik), dosis awal
1-2 mg/kg/hari diturunkan sampai dosis terkecil
selang sehari pada pagi hari
32

Cara pemberian obat

Umur

Alat inhalasi

< 2 tahun
2 4 tahun

Nebuliser, aerochamber, babyhaler

Nebuliser, aerochamber, babyhaler, alat hirupan
MDI dengan perenggang (spacer)
Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk
(spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler)
Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat
hirupan bubuk (autohaler)

5-8 tahun
> 8 tahun

33

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang

Obat pereda : -agonis atau teofilin
(hirupan atau oral) bila perlu

Asma episodik jarang

4-6 minggu

> 3x/mgg (-)

Tambahkan obat pengendali :

Steroid hirupan dosis rendah

Asma episodik sering

6-8 minggu, respon

Asma persisten

3x/mgg (+)

(-)

(+)

Pertimbangkan alternatif penambahan

salahsatu obat :
agonis kerja panjang (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrien
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan
(medium)

P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
34

6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Steroid dosis medium, ditambahkan

salahsatu obat :
agonis kerja panjng (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrin
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan
(tinggi)
6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Obat diganti steroid oral

P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N

35

Kendali Debu Rumah (Housedust Control)

Diet Eliminasi:-BSTIK
-Egg and Fish free Diet
-His Owns Diet

36

Pencegahan dan intervensi dini

Pengendalian lingkungan
Pemberian ASI eksklusif minimal 4 bulan
Penghindaran makanan berpotensi alergenik
Pengurangan pajanan tungau debu rumah dan
rontokan debu binatang
mengurangi manifestasi alergi makanan dan
khususnya dermatitis atopik
pada asma jangka banjang diduga ada manfaatnya
masih dalam penelitian
37

Pencegahan dan intervensi dini

Antihistamin non sedatif (ketotifen & setirizin) dapat
mencegah terjadi asma pada anak dgn dermatitis
atopik
tidak bermanfaat sebagai controller asma
Keterlambatan pemberian obat pengendali
mengakibatkan airway remodelling

ada bukti resiko tersebut tidak terjadi pada

asma episodik jarang

Steroid hirupan sejak awal pada asma episodik

jarang, tidak dianjurkan
38

Daftar obat asma yang ada di Indonesia

Fungsi

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Keterangan

Golongan agonis (kerja pendek)

Obat pereda
(reliever)

Terbutalin

Bricasma

Sirup, tablet,
turbuhaler

0,05-0,1 mg/kg/x

Salbutamol

Ventolin

Sirup, tablet, MDI

0,05 0,1
mg/kg/x

Orsiprenalin

Alupent

Sirup, tablet, MDI

Heksoprenalin
Fenoterol

Tablet
Berotec

MDI

Golongan santin
teofilin

Sirup, tablet

39

Fungsi

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Keterangan

Kromoglikat

MDI

Tidak tersedia lagi

Nedokromil

MDI

Tidak tersedia lagi

Golongan anti-inflamasi non steroid

Golongan anti-inflamasi steroid

Obat
Pengendali
(controller)

Budesonid

Pulmicort
Inflammide

MDI
Turbuhaler

Flutikason

Flixotide

MDI

Beklometason

Becotide

MDI

Tidak tersedia lagi

Golongan agonis kerja panjang

Prokaterol

Meptin

Sirup, tablet,
MDI

Bambuterol

Bambec

tablet

Salmeterol

Serevent

MDI

Klenbuterol

Spiropent

Sirup, tablet
40

Fungsi

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Keterangan

Golongan obat lepas lambat/lepas terkendali

Terbutalin
Salbutamol

kapsul
Volmax

Teofilin

tablet
Tablet salut

Golongan antileukotrin
Obat
Pengendali
(controller)

Zafirlukas
Montelukas

Accolate

tablet

- Ada
- Tidak ada

Golongan kombinasi steroid + LABA

- Budesonid +
Formoterol
- Flutikason +
salmeterol

Symbicort

Turbuhaler,
MDI

Seretide

41

Daftar Obat untuk nebulasi

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Dosis Nebulasi

Fenoterol

Berotec

Solution 0,1 %

5 - 10 tetes

Salbutamol

Ventolin

Nebule 2,5 mg

1 nebule

Terbutalin

Bricasma

Respule 2,5 mg

1 respule

Atrovent

Solution 0,025 %

> 6 thn : 8 20 tetes

6 thn : 4 10 tetes

Budesonide

Pulmicort

Respules

Flutikason

Flixotide

Nebules

Golongan agonis

Golongan antikolinergik

Ipratropium bromide
Golongan steroid

Golongan agonis + antikolinergik

Salbutamol +
ipratropium bromide

Combivent UDV

Unit dose vial

- 1 vial
42

Nebuliser
Untuk orang tua
Untuk anak-anak
Untuk bayi
Penderita di ICU

43

Jet Nebuliser
Prinsip Bernoulli : Udara dikompres
pipa sempit
tekanan tinggi menarik
cairan obat dari reservoar melalui tabung
pecah partikel kecil dalam aliran gas

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

44

Ultrasonik Nebuliser
Prinsip : piezoelektrik
signal ultrasonik
frekuensi tinggi (1 - 3 MHz)
energi
membentuk partikel aerosol
ditumbuk
pada baffle
partikel yang lebih kecil

Ref : Asthma - Chapman & Hall Medical, Third Edition

45