Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik
Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Profesi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
MOLLA ANDRISKA DEWI
1507101030185

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ.

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016

I IDENTITAS PASIEN

II

Nama

: Tn. AH

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tanggal Lahir

: 26 Agustus 1993

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Jurong Perdagangan Rt. 03, Sabang.

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 3 Oktober 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Oktober 2016

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Rekam Medis
2. Autoanamnesis: 15 Oktober 2016
A Keluhan Utama:
Mengancam ibu kandungnya menggunakan senjata tajam.
B Riwayat Gangguan Sekarang:
Pasien diantar oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh atas keluhan berupa
mengancam ibu kandungnnya menggunakan senjata tajam. Tindakan tersebut dilakukan
oleh pasien atas dasar suruhan dari suara-suara yang didengarnya sebelum tindakan itu
dilakukannya. Setelah melakukan tindakan tersebut, pasien mengaku merasa bersalah
terhadap setiap tindakan yang dilakukannya. Pasien juga mengaku bahwa ancaman pada
ibunya tersebut selain didasari atas suara-suara yang didengarnya, juga didasari masalah
hilangnya baju pasien, sehingga pasien menyalahkan ibunya. Tindakan tersebut dilakukan
hanya pada ibu pasien dan orang-orang yang dikenal serta memiliki hubungan keluarga
dengan pasien, sementara pada masyarakat sekitar, pasien tidak berani melakukannya.

Pasien juga mengeluhkan adanya melihat bayangan-bayang gelap serta melihat sosok
malaikat izrail yang datang kepadanya. Pasien tidak merasa mencium bau tertentu yang
berada disekitarnya. Awalnya pasien mengaku mengalami hal gejala gangguan jiwa yang
berat selama 2 tahun dari tahun 2005-2007, sehingga pada tahun 2007 pasien dibawa
pertama sekali oleh keluarga pasien ke RSJ Banda Aceh. Saat itu pasien, mengatakan
bahwa keluhan pasien tersebut awalnya karena pasien geger otak (kerusakan saraf otak)
akibat putus cinta dengan kekasihnya.
C Riwayat Penyakit Sebelumnya
1

Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pertama kali dirawat di Rawat Inap RSJ Banda Aceh pada tahun 2007 dengan
diagnosis Skizofrenia Paranoid. Pasien mengatakan satu tahun sekali pulang dan masuk
kembali ke RSJ Banda Aceh. Pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 10 kali.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien pernah mengalami trauma kepala pada tahun 2001.
3. Riwayat Merokok
Pasien memiliki riwayat merokok 3 bungkus sehari sejak tahun 2012.

D Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah atau sedang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
E Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan pengobatan selama berada di RSJ Banda Aceh.
F Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku memiliki berhubungan baik dengan teman dan sahabatnya. Pasien hanya
bermasalah pada ibu, kelurga dan orang yang memiliki hubungan keluarga dengannya.
Selain itu, pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, alkohol,
dan tidak memiliki riwayat seks bebas.
G Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan tamatan Sekolah Menengah Pertama, namun kemudian pasien tidak
melanjutkan pendidikannya.
H Riwayat Kehidupan Pribadi
1

Riwayat prenatal
Normal

Riwayat masa bayi

Normal

Riwayat masa kanak-kanak

Normal

Masa remaja
Ayah pasien meninggal dunia tahun 2013 akibat sakit jantung yang dideritanya.

Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan

: Klien

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal serumah
: Konflik

: Meninggal
III
A.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
1. Status Present

B.

C.

a. Penampakan umum

: Pria dengan pakaian rapi, wajah sesuai umur

b. Kesadaran

: Jernih

c. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

d. Frekuensi Napas

: 20 x/i

e. Frekuensi Nadi

: 82 x/i

f. Temperatur

: Afebris

Status Generalisata
1. Kepala

: Dalam batas normal

2. Leher

: Dalam batas normal

3. Paru

: Dalam batas normal

4. Jantung

: Dalam batas normal

5. Abdomen

: Dalam batas normal

6. Ekstremitas

: Dalam batas normal

7. Genetalia

: Tidak diperiksa

Status Neurologik
1. GCS

: E4M6V5 = 15

2. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

3. Peningkatan TIK

: (-)

4. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

 3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

IV
A

5. Motorik

: Dalam batas normal

6. Sensibilitas

: Dalam batas normal

7. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

8. Gangguan khusus

: (-)

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Kebersihan

B.

: Pria dengan pakaian bersih, wajah sesuai umur

`

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

Keadaan Emosi
1. Afek

: Appropiate

2. Mood

: Eutimik

3. Emosi

Arus
: Baik
Pengendalian
Stabilitas
Empati
C.

D.

: Baik
: Baik
: Baik

Pembicaraan
1. Kuantitatif

: Bicara Spontan

2. Kualitatif

: Baik (Tidak Melantur)

Pikiran
1. Proses pikir

Koheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (-)

Tangensial

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir

Cukup ide : (+)

Waham
1

Waham bizzare

: (-)

Waham somatik

: (+) Riwayat

Waham nihilistik

: (-)

Waham curiga

: (+)

Waham paranoid
-

Waham persekutorik : (+)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

Thought
1) Thought withdrawal

: (-)

2) Thought insertion

: (-)

3) Thought broadcasting

: (-)

4) Thought echo

: (-)

Delusion

E.

1) Delusion of control

: (-)

2) Delusion of influence

: (-)

3) Delusion of passivity

: (-)

4) Delusion of perception

: (-)

Persepsi
1. Halusinasi

 Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik
2. Ilusi
F.

: (+)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)

Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

G.

H.

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Baik
: Baik.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Baik

Tilikan (Insight)
T4

I.

Judgement
Terganggu

V.

RESUME
Pasien diantar oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh atas keluhan berupa
mengancam ibu kandungnnya menggunakan senjata tajam. Tindakan tersebut dilakukan
oleh pasien atas dasar suruhan dari suara-suara yang didengarnya sebelum tindakan itu

dilakukannya. Setelah melakukan tindakan tersebut, pasien mengaku merasa bersalah

terhadap setiap tindakan yang dilakukannya. Pasien juga mengaku bahwa ancaman pada
ibunya tersebut selain didasari atas suara-suara yang didengarnya, juga didasari masalah
hilangnya baju pasien, sehingga pasien menyalahkan ibunya. Tindakan tersebut dilakukan
hanya pada ibu pasien dan orang-orang yang dikenal serta memiliki hubungan keluarga
dengan pasien, sementara pada masyarakat sekitar, pasien tidak berani melakukannya.
Pasien juga mengeluhkan adanya melihat bayangan-bayang gelap serta melihat sosok
malaikat izrail yang datang kepadanya. Pasien tidak merasa mencium bau tertentu yang
berada disekitarnya. Awalnya pasien mengaku mengalami hal gejala gangguan jiwa yang
berat selama 2 tahun dari tahun 2005-2007, sehingga pada tahun 2007 pasien dibawa
pertama sekali oleh keluarga pasien ke RSJ Banda Aceh. Saat itu pasien, mengatakan
bahwa keluhan pasien tersebut awalnya karena pasien geger otak (kerusakan saraf otak)
akibat putus cinta dengan kekasihnya. Dari pemeriksaan fisik didapati tekanan darah
120/80 mmHg, frekuensi nafas 20 x/menit, frekuensi nadi 82 x/menit dan temperatur
afebris. Dari pemeriksaan status mental didapatkan afek appropiate, mood eutomik, emosi
baik, pembicaraan baik dan tidak terlantur, proses pikir koheren, waham somatik (+),
waham curiga (+), waham persekutorik (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+),
daya intelektual baik, tilikan T4, judgement terganggu.
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1

F 20.1 Skizofrenia Paranoid

F 20.0 Skizofrenia Hebefrenik

F 22.0 Gangguan Waham Menetap

F 06.2 Gangguan Waham Organik

F 06.0 Halusinasi Organik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.1 Skizofrenia Paranoid
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Gangguan kepribadian paranoid

Axis III

: Tidak Ada Gangguan Organik

Axis IV

: Tidak Ada Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Axis V

: GAF scale 70-61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX.

TATALAKSANA

1.

Terapi psikofarmaka
Trifluoperazine 5 mg 2x1 tablet
Merlopam 2 mg 1x1 tablet

2.

Psikoedukasi terhadap pasien: Menjelaskan kepada pasien tentang apa penyakit yang
dideritanya saat ini, apa saja yang dapat menjadi penyebab penyakitnya lalu meyakinkan
pasien bahwa kondisinya dapat membaik dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan
dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Menjelaskan kepada pasien untuk
menahan diri apabila timbul keinginan-keinginan/bisikan untuk melakukan sesuatu yang
buruk. Selanjutnya, menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan
maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.

3.

Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit

pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengawasi secara ketat kepatuhan pasien
minum obat dan juga ikut berpartisipasi untuk menyembuhkan pasien. Menjelaskan kepada
keluarga bahwa apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila pasien
tidak teratur minum obat.

X.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam

: Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

1. Hilangnya gejala berupa marah-marah (mengamuk) dan mengancam ibu pasien.
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik.
3. Gejala positif yang menonjol.
Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

1. Perjalanan penyakit sudah kronis.

2. Pasien sering merasa curiga dengan ibu dan keluarga di sekitarnya.
3. Mudah untuk relaps kembali.

XI.

FOLLOW-UP HARIAN

Tgl. Pemeriksaan
10 Oktober 2016

Evaluasi
Tindakan/Terapi
S/ Pasien cukup tenang dan kooperatif Terapi :
gelisah (-)
- Trifluoperazine
O/

5 mg 2x1 tablet

Mood/Afek : terbatas
Halusinasi audiotorik (-)

- Merlopam 2 mg
1x1 tablet

A/ Skizofrenia Paranoid

12 Oktober 2016

13 Oktober 2016

S/ Pasien cukup tenang dan kooperatif Terapi :

gelisah (-)
- Trifluoperazine
O/

5 mg 2x1 tablet

Mood/Afek : terbatas
Halusinasi audiotorik (-)

- Merlopam 2 mg

A/ Skizofrenia Paranoid
S/ Pasien kurang tidur, bisikan (-)
O/
Mood/Afek : terbatas
Halusinasi audiotorik (-)
A/ Skizofrenia Paranaoid

1x1 tablet

Terapi :
- Trifluoperazine
5 mg 2x1 tablet
- Merlopam 2 mg
1x1/2 tablet