BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Umur
Alamat
Pekerjaan
No. CM
Tanggal Masuk
Tanggal pemeriksaan

: DB
: Laki-Laki
: 16/10/1990
: 26 Tahun
: Aceh Tamiang
: Mahasiswa
: 1-10-64-38
: 21/10/2016
: 08/11/2016

2.2. Anamnesis (Hetero & Alloanamnesis)

2.2.1 Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu.
2.2.2 Keluhan Tambahan
Batuk sesekali dan demam kadang-kadang.
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan RSUD Aceh Tamiang dengan PPOK eksaserbasi + TB Paru
kategori II dd/ MDR + Pneumonia. Pasien datang diantar keluarga dan petugas
kesehatan dengan keluhan sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu dan memberat 3
bulan terakhir ini, sesak dirasakan terutama bila beraktivitas. Pasien mengeluhkan
batuk sesekali saja, dahak sulit dikeluarkan dan biasanya bewarna kekuningan.
Pasien juga mengeluhkan ada demam naik turun kadang-kadang sejak 2 minggu
terakhir ini. Nyeri dada tidak dikeluhkan oleh pasien baik yang dirasakan didada
dan yang menjalar ke punggung, bahu atau tangan. Riwayat keringat malam (+)
sejak 6 bulan yang lalu, sulit tidur dalam 3 bulan terakhir ini, penurunan nafsu
makan (+) sejak 3 bulan ini, penurunan berat badan (+) dalam 3 bulan terakhir dan
untuk angkanya pasien tidak terlalu ingat.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita TB paru pada tahun 2012 dan mengkonsumsi OAT
kategori I selama 6 bulan, serta berdasarkan pengakuan dari pasien saat itu pasien
dikatakakan sembuh, riwayat hipertensi, diabetes, alergi disangkal oleh pasien.
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang diketahui mengalami keluhan sama seperti
pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan asma pada keluarga pasien tidak
ada.
2.2.6 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Aceh Tamiang dan juga telah
mendapatkan terapi dari sana. Saat ini pasien sedang dalam terapi OAT kategori II
sejak 13/8/2016.
2.2.7 Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien merupakan seorang mahasiswa dengan kebiasaan mengkonsumsi
rokok sebanyak 24 batang/hari selama 12 tahun yang lalu, serta baru berhenti
merokok sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
2.3. Status Internus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,8oC

Pernafasan

: 36 x/menit

SPO2

: 98% dalam 02 nasal kanul 2-3 l/menit.

BB

: 54 KG

TB

: 168 CM

2.4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Kulit
Warna

: Kuning langsat

Turgor

: Cepat kembali

Sianosis

: Negatif

Ikterus

: Negatif

Oedema

: Negatif

Pemeriksaan Kepala
Rambut

: Hitam, sukar dicabut

Wajah

: Simetris

Mata

: Conjunctiva anemi (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

RCL (+/+), RCTL (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm

Telinga

: Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), nafas cuping hidung (+/+)

Mulut
o Bibir

: Simetris, upaya meningkatkan usaha nafas (+)

o Lidah

: Simetris, tremor (-), hiperemis (-), bintik putih kotor (-)

o Tonsil

: Hiperemis (-/-), T1/T1

o Faring

: Hiperemis (-)

Pemeriksaan Leher
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

: TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-), Kuduk kaku (-)

Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
o Statis

: Simetris, bentuk normochest

o Dinamis

: Pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi
Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
Perkusi

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh (+), Wh (+)
Rh (+), Wh (+)
Rh (-), Wh (-)

Paru kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru atas

Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
Auskultasi

Jantung
Auskultasi

: BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, luka memar pada abdomen (-)

Palpasi

: Nyeri tekan abdomen sinistra (-), defans muscular (-)

H/L

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)

Auskultasi

: Peristaltik 3x/menit, kesan normal

Tulang Belakang
Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

: Positif

Kelenjar Limfe
Pembesaran KGB: Negatif
Ekstremitas

Sianosi
s
Oedem
a

Superior
Kanan

Kiri

Inferior
Kanan

Kiri

Fraktur

2.5. Status Neurologis

GCS

: E4 M6 V5

Pupil

: Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya

: Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)

Tanda Meningeal

: Negatif

Nervus Cranial

: Dalam batas normal

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah rutin (21/10/2016)
Hemoglobin
: 14,9 g/dL
Hematokrit
: 47 %
Eritrosit
: 6.1 x 106/mm3
Leukosit
: 12.5 x 103/mm3
Trombosit
: 228 x 103/mm3
Diftel
: 35/0/0/43/16/6 %
MCH
: 78 pg
MCV
: 25 fL
MCHC
: 31 %
RDW
: 14.6 %
Natrium
: 146 mmol/L
Kalium
: 4.7 mmol/L
Klorida
: 104 mmol/L
Glukosa Darah Sewaktu
: 105 mg/dl
Ureum
: 33 mg/dl
Kreatinin
: 0.60 mg/dl
SGOT
: 27 U/L
SGPT
: 23 U/L
Laboratorium darah rutin (26/10/2016)
Hemoglobin
: 15.0 g/dL
Hematokrit
: 49 %
Eritrosit
: 6.0 x 106/mm3
Leukosit
: 8.7 x 103/mm3
Trombosit
: 208 x 103/mm3
Diftel
: 0/0/1/87/9/3 %
MCH
: 81 pg
MCV
: 25 fL
MCHC
: 31 %
RDW
: 15.3 %
Analisa Gas Darah (08/11/2016)
pH
: 7.373 mmHg

pCO2
pO2
Bikarbonat
Total CO2
Kelebihan Basa
Saturasi O2

: 58.10 mmHg
: 63
mmHg
: 34.20 mmol/L
: 36.0 mmol/L
: 8.0
: 90.4 %

Foto Thoraks Paru

Pemeriksaan Gene Expert
Pemeriksaan Echocardiografi

: Bayangan berawan di segmen apikal paru (S)

: MTB Not Detected
: Chronic Cor Pulmonale

2.7. Diagnosa Kerja

- TB paru relaps dengan pengobatan kategori II fase sisipan
- Bulla terinfeksi
- Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis
- Hipereosinofilia
2.8. Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 20 gtt/i
Inj. Ranitidin Amp/12 jam
Nebule Ventolin/6 jam
Nebul Pulmicort/12 jam
OAT Kategori II Fase Sisipan
Curcuma 3x1
Cetirizine 2x1

2.9. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad functionam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

2.10. Follow Up
Tg
l
S

05/11/2016
Sesak (+), tidur (-)

Vital sign/

06/11/2016
Sesak (+), lemas,
Nafsu makan
Vital sign/

07/11/2016
Sesak (+)
Vital sign/

Kes : compos mentis

TD : 115/74 mmHg
N : 104 x/i
RR : 28 x/i
T : 36,8OC
PF/
- Thoraks:
Simetris
Sfka = sfki
Sonor/Sonor
Ves (+/+)
Rh (+/-)
Wh (+/-)
A

TB paru relaps dd/

MDR TB dengan OAT
Kat II Fase Sisipan +
Bulla terinfeksi +
SOPT+ Hipereosinifilia

Kes : compos mentis

TD : 120/90 mmHg
N : 83 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,3OC
PF/
- Thoraks:
Simetris
Sfka = sfki
Sonor/Sonor
Ves (+/+)
Rh (+/-)
Wh (+/-)

Kes : compos mentis

TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5OC
PF/
- Thoraks:
Simetris
Sfka = sfki
Sonor/Sonor
Ves (+/+)
Rh (+/-)
Wh (+/-)

TB paru relaps dd/

MDR TB dengan OAT
Kat II Fase Sisipan +
Bulla terinfeksi +
SOPT+ Hipereosinifilia

Th/
Th/
- IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
jam
- Neb. Ventolin/6 jam
- Neb. Ventolin/6 jam
- Neb. Pulmicort/12 jam - Neb. Pulmicort/12 jam - Ranitidin 1 amp/12 jam - Ranitidin 1 amp/12 jam
- Cetirizine 2x1
- Cetirizine 2x1
- OAT
- OAT
R450/H300/Z1000/E1
R450/H300/Z1000/E1 000
000
- Gene Expert
- Gene Expert
-

TB paru relaps dd/

MDR TB dengan
OAT Kat II Fase
Sisipan + Bulla
terinfeksi + SOPT+
Hipereosinifilia
Th/
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1
gr/12 jam
Neb. Ventolin/6 jam
Neb. Pulmicort/12
jam
Ranitidin 1 amp/12
jam
Cetirizine 2x1
OAT
R450/H300/Z1000/
E1000
Gene Expert
Rapid Test