1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat /Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria / Wanita *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
8

Alamat
Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan (kg )
c. Rambut

Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Tingkat

Nama
Pendidikan

Jurusan

SD

SLTP

SLTA

DI

DII

DIII/AKADEMI

DIV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.
1

Nama/Kursus/Latihan
2

Lamanya
Tgl/Bln/Thn s/d
Tgl/Bln/Thn
3

Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4

Tempat
5

Keterangan
6

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

No
1

Pangkat
2

Gol. Ruang
Penggajian

Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal

Surat Keputusan
Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tgl.

Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
No

Jabatan/
Pekerjaan

Mulai
dan
Sampai
3

Surat Keputusan
Gol. Ruang
Penggajian
4

Gaji
Pokok
5

Pejabat

Nomor

Tanggal

4
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No.
1

Nama Bintang/Satya
lencana/Penghargaan
2

Nama Negaera / Instansi yang

memberi
4

Tahun Perolehan
3

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang Membiayai

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
NO.

NAMA

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan

Keterangan

2. A n a k
No.

Nama

Jenis
kelamin
3

Tempat
lahir
4

Tanggal
lahir
5

Sekolah/
Pekerjaan
6

Keterangan
7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

4. Bapak dan Ibu mertua

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

5. Saudara Kandung
No.

Nama

Jenis
Tanggal
Kelamin lahir / umur
3
4

Pekerjaan

Keterangan

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1.

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi
3

Dalam
Th. s/d
Th.
4

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi
3

Dalam
Th. s/d
Th.
4

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.

Nama Organisasi

Kedudukan
dalam
Organisasi
3

Dalam
Th. s/d
Th.
4

Tempat

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.
1

Nama Keterangan

2
Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Keterangan lain yng dianggap perlu

Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
3
4

Tanggal
5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Jakarta, .
Yang Membuat,

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )