Aplikasi Dokumen Akreditasi Puskesmas Padaherang

APLIKASI
DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS PADAHERANG
KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2016
I.
PENGANTAR
Puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan publik memegang peranan

penting bagi peningkatan derajat kesehatan masyarakat.Puskesmas dituntut untuk dapat
melayani masyarakat, dapat berkembang dan mandiri serta harus mampu memberikan
pelayanan yang bermutu dan terjangkau bagi masyarakat.
Dalam rangka memberikan pelayanan dasar secara maksimal kepada
masyarakat, yang berorientasi terhadap terwujudnya pelayanan publik yang prima dan
excellent , menerapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam penyelenggaraan
pelayanan dasar dengan tujuan peningkatan pelayanan prima yang secara langsung
menyentuh kepentingan masyarakat umum sehingga terwujud suatu pelayanan prima
menuju Good Governance.
Puskesmas Padaherang adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Pangandaran yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Sebagai unit pelaksana teknis, puskesmas melaksanakan sebagian
tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran. Puskesmas berdasarkan kebijakan
dasar pusat kesehatan masyarakat (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014)
mempunyai kedudukan yang sangat penting dalam sistem kesehatan nasional dan sistem
kesehatan kabupaten.
Puskesmas Padaherang merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten
Pangandaran yang terletak di sebelah Utara kota Kabupaten Pangandaran yang berjarak
60 kilometer , dengan waktu tempuh 90 menit menggunakan kendaraan roda 4.
Keadaan geografis dataran rendah dan pegunungan. Termasuk Puskesmas wilayah
pedesaan
Wilayah kerja Puskesmas Padaherang terdiri dari 9 Desa. Luas Wilayah Kerja
Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang1 | P a g e
Puskesmas Padaherang adalah 7.062 Ha, yang terdiri dari:

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama Desa
Luas Wilayah
Padaherang
Karangpawitan
Paledah
Maruyungsari
Pasirgeulis
Cibogo
Karangmulya
Kedungwuluh
Panyutran
JUMLAH
385,80
669,67
872,55
431,80
450,00
312,00
502,10
1112,92
2325,25
7062,09
Secara administrasi Puskesmas Padaherang berbatasan dengan :

Sebelah Utara
: Kecamatan Mangunjaya
Sebelah Timur
: Provinsi Jawa Tengah
Sebelah Selatan
: Puskesmas Sindangwangi
Sebelah Barat
: Kecamatan Banjarsari
Jenis Pelayanan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas Padaherang meliputi

jenis-jenis pelayanan indikator yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Padaherang.
Jenis Standar Pelayanan tersebut terbagi kedalam UKM dan UKP sebagai
berikut :
I.
UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

A. Upaya Kesehatan masyarakat Essensial meliputi :
1.Promosi Kesehatan
a. Desa Siaga Aktif .
b. Pengkajian dan Imlpementasi PHBS di : Tatanan Rumah Tangga,
sekolah- sekolah, Tempat kerja, Tempat Umum, dan Institusi Kesehatan
c. Posyandu Madya,Purnama dan Mandiri.
d. Kunjungan rumah.
e. Penyuluhan luar gedung.
f. Penyuluhan dalam gedung
2. UKS
a. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD
B. Kesehatan Lingkungan
a. Inspeksi sanitasi di tempat-tempat umum
b. STBM :
1) Masyarakat Stop BAB Sembarangan
2) Masyarakat Adopsi CTPS
3) Masyarakat yang mengolah air&makanan
4) Masyarakat yang mengolah sampah
5) Masyarakat yang mengolah limbah cair.
c. Rumah Sehat.
d. Sarana Sanitasi Dasar.
1). Jamban
2). Air bersih
e. TPM
f. TTU/I
C. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Pelayanan Ante Natal Care (K1)
2. Cakupan pelayanan ibu hamil K4
3. Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
Kompetensi.
4. Pelayanan nifas oleh tenaga Kesehatan (KF3)

5. Pelayanan komplikasi kebidanan.
6. Pelayanan Neonatus 0-28 (KN Lengkap)
7. Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat (DFR)
8. Cakupan penanganan komplikasi obstetri (PKO)
9. Cakupan penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
10. Cakupan pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan (kunj.bayi)
11. Cakupan pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
12. Cakupan pelayanan kesehatan anak balita sakit yang dilayani
Dengan MTBS
13. Cakupan peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
D. Gizi Masyarakat
1. Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
2. Persentasi balita yang ditimbang berat badan (D/S)
3. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif
4. Persentase Rumah Tangga yang menggunakan Garam beryodium
5. Persentase balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
6. Persantase ibu hamil yang mendapat TTD 90 tablet selama kehamilan
7. Persentase Ibu hamil KEK yang mendapat PMT
8. Persentase balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
9. Persentase ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
10. Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
11. Persentase BBLR < 2500 gr
12. Persentase balita punya buku KIA / KMS
13. Persentasae balita yang naik BB (N/D')
14. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
15. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan selama 2 bulan berturutturut (2T/D')
16. Persentasae balita BGM (BGM/D)
17. Persentase Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi Tablet
Tambah Darah
18. Persentase ibu hamil anemia

E. Pelayanan Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit
1. Imunisasi
Penanggulangan KIPI
HB0
BCG
PENTABIO 1,2,3
POLIO 1,2,3,4
Campak
TT 1
TT 2
Booster Pentabio
Booster Campak
Cakupan Desa UCI
2. Cakupan Penderita Pneumonia balita
3. Penemuan Penderita Diare
4. DBD yang ditangani
5. TB :
Penderita Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
6. Kusta
7. Rabies
8. Malaria
9. Filariasis
10. HIV/AIDS, IMS, Kusta
11. Pengendalian KLB
12. CAMPAK
13. AFP
14. Pemeriksaan Jemaah haji

15. SURVEILANS Terpadu
F. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
4. Pelayanan Kesehatan Indera
5. Pelayanan Kesehatan Lansia
6. Pelayanan Kesehatan Kerja
7. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
8. Upaya Kesehatan Sekolah
III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN, KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum / Rawat Jalan .
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
3. Pelayanan Kesehatan KIA-KB bersifat UKP.
4. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat.
5. Pelayanan Kesehatan Gizi bersifat UKP.
6. Pelayanan Persalinan.
7. Pelayanan Rawat Inap.
8. Pelayanan Laboratorium.
9. Rawat Inap
10. Pelayanan Unit Kefarmasian
11. Pelayanan Kesehatan Rujukan
12. Rekam Medik
13. Cakupan pelayanan Gawat darurat level 1 yang harus diberikan
sarana kesehatan (RS) di Kabupaten Pangandaran

IV.MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Lokakarya Mini Bulanan
2. Lokakarya Mini Triwulanan
3. Pertemuan Lintas Sektor
4. Tindak Lanjut Hasil Pertemuan
5. Peraturan Karyawan
6. Kelengkapan pengisian jabatan
7. Daftar Urut Kepangkatan.
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
10. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
11. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
II.
HASIL SELF ASSESSMENT
Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan pada tanggal

22 November 2016 maka hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut:
BAB I
445
SKOR
MAKSIMU
M E.P
590
BAB II
890
1210
73,55%
BAB III
225
320
70,31%
BAB IV
320
530
60,38%
BAB V
605
1005
60,20%
BAB VI
120
290
41,38%
BAB VII
965
1510
63,91%
BAB VIII
970
1720
56,40%
BAB IX
180
580
31,03%
4720
7755
NO
TOTAL
SKOR
B AB
SKOR TOTAL &

SKOR MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
CAPAIAN
75,42%
60,86%
Puskesmas
III.
Nama Puskesmas
Digunakan disertifikat
Maksimum 60 huruf
DATA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Alamat Lengkap
JLN. BAPIRA 02 DSN. PATINGGEN 1 DS.

KARANGPAWITAN
KEC.
PADAHERANG
KAB. PANGANDARAN PROV. JABAR
No Telepon
Langsung
0852 2113 1517
No Faksimil
E-mail
Puskesmas_Padaherang@yahoo.com
Alamat Web
Jumlah TT
5 TT (Rawat Inap Umum)
(untuk Puskesmas rawat 0 TT (PONED)
inap)
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
KABUPATEN PANGANDARAN
Alamat
JLN. PASUNDAN NO 42 KEC. CIJULANG KAB.

PANGANDARAN
No Telepon
Langsung
0853 1862 0008
No Faksimil
E-mail
Yankes.pangandaran@yahoo.com
Alamat Web
IV.
Kepala Puskesmas
PEMANGKU JABATAN
Nama : H. Sugiharto, S.Kep., Ners
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec.
Kepala Sub Bagian Tata

Usaha
Penanggung jawab upaya

kesehatan masyarakat dan
keperawatan kesehatan
masyarakat
Penanggung jawab upaya

kesehatan perseorangan,
kefarmasian, dan
laboratorium
Padaherang Kab. Pangandaran

No. Telp : 081320407827
Email
: sugihartovgmc@gmail.com
No SK / Tgl mulai menjabat :
821.2/KPTS.218/KEPEG.2/2014
Tanggal 06-11-2014
Nama
: Solihat Pujaningsih
Jabatan : Kepala Sub Bag TU
Alamat
: Dsn. Karangmulya RT 003 RW 002 Ds.
Karangmulya Kec. Padaherang Kab.
Pangandaran
No. Telp : 081380808441
Email
: solihatpuja@yahoo.co.id
821.2/KPTS.18/HUK.ORG/2013
Tanggal 15-07-2013
Nama
: Feri Yuda Anggara, SKM
Jabatan
: Penanggung Jawab UKM dan Perkesmas
Alamat
: Ds. Surusunda RT 004 RW 009 Kec.
Karangpucung Kab. Cilacap
No Telp : 08112120690
Email
: feriyudha90@gmail.com
NoSK/Tgl mulai menjabat :
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016
Nama : dr. Sri Muljati, S. Ked
Jabatan : Penanggung jawab UKP, Kefarmasian,
dan Lab
Alamat : Ds. Kertahayu RT 003 RW 001 Kec. Pamarican
Kab. Ciamis
No Telp : 081323411118
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
No SK / TGl mulai menjabat :
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016
Penanggung jawab jaringan Nama

: Nandang Saputra
pelayanan Puskesmas dan Jabatan : Penanggungjawab Jejaring Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
kesehatan
Alamat : Ds. Kertajaya RT 001 RW 001 Dsn.
Banjarharja Kec. Lakbok Kab. Ciamis
No Telp : 082316445055
Email
: Puskesmas_padaherang@yahoo.com
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016
Nama
: H. Ayi Saeful Mikdar, S.Kep., Ners
Jabatan : Penanggungjawab Mutu
Alamat: Ds. Sindangherang RT 008 RW 004 Ds.
Padaherang Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
:
No Telp : 085223802525
Email
: ayisaefulmikdar70@gmail.com
No.SK / Tgl mulai menjabat : 440/Kapus/020/I/2016
07-04-2016
Yana Yogaprana, S.Kep., Ners ( 081320493898)
Solihat Pujaningsih (081380808441)
Penanggung jawab mutu
Kontak person
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey akreditasi
Lulu
s
VI.
No Surat Izin
PERIZINAN YANG DIMILIKI
Tanggal
Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
NO.
1.
PELAYANAN
Rawat Jalan
JUMLAH
S/d
Oktober
2016
11.511
NO.
1.
JENIS
TENAGA
YANG ADA
Dokter Umum
JUMLAH
PNS
PTT
SUKWAN
2.
Gawat Darurat
212
3.
Satu hari (one

day)
4.
Rawat Inap
5.
Home Care
6.
Persalinan
Laboratorium
B.O.R*)
0,3
8.
A.L.O.S*)
1,9
10
T.O.I*)
5,9
235
541
2.
Dokter Gigi
Perawat
4.
Perawat gigi
5.
Bidan
6.
Tenaga
Kesehatan
Masyarakat
Tenaga
kesehatan
Lingkungan
Laboratorium
9.
Tenaga
Fisioterapi
10.
Tenaga Gizi
11.
Tenaga
Kefarmasian
Tenaga
Administrasi
Rekam Medis
Petugas
Kebersihan
7.
12.
13.
14.
Jumlah
24
15
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO
Kegiatan
Sasaran Target
Cakupan
September
2016
KESEHATAN IBU ANAK
Abs
Abs
Cakupan s/d
September
2016
Target
Oktober 2016
KM
Abs
K1
751
100%
67
8,9
595
79,2
70
9,3
K4
751
95%
63
8,3
549
73,1
68
Persalinan Nakes
724
90%
56
7,7
480
66,2
61
8,4
KF3
724
91%
54
7,4
487
67,2
60
8,2
KN1
695
97
55
7,9
491
70,6
61
8,7
KN lengkap
695
88
55
7,9
488
70,2
61
8,7
Deteksi Resti Masyarakat
751
20
51
0,6
16
2,1
0,3
Penanganan
Obstetri
Komplikasi
150
77%
0,7
103
68,7
3,3
Penanganan
Neonatus
Komplikasi
104
39%
4,8
61
57,6
3,8
Kunjungan bayi 29 hr s/d

11 bulan
621
91%
51
8,2
532
76,5
56
Cakupan pelayanan anak

balita
2434
83%
179
7,3
1482
60,8
175
7,1
3055
142
4,6
126
1
41,2
142
4,6
Penyuluhan ASI Eksklusif

dan IMD
6950
56
481
69,2
59
8,5
KB Aktif
8036
91
1,1
6185
76,9
124
1,5
MTBS
67%
GIZI
D/S
85,83
Balita gizi buruk ditangani

Balita ( 6-59
mendapat Vit A
bulan
87,2
6
83,78
85,83
100%
100%
100%
100%
6411
83%
2546
95,46
3836
79,37
4523
84,6
Bayi 0 6 bulan mendapat

ASI Ekslusif
339
54
246
300
Ibu hamil mendapat Fe 90
614
55
538
559
Cakupan rumah tangga

mengkonsumsi garam Iod
225
83%
225
83%
225
83%
225
83%
Balita BGM
495
67%
46
405
62.5%
450
64.9
Cakupan Vit A ibu Nifas
724
90
57
437
603
56
Hb ( 0<7 hari )
756
90
60
7,9
341
45,11
67
8,9
BCG
756
98
61
8,1
452
59,7
56
7,4
DPT,HB,HIB
756
98
196
1293
324
Polio
756
98
257
1667
380
Campak
756
90
59
7,8
429
56,75
70
9,3
Immunisasi Lengkap
756
90
59
7,8
415
54,8
70
9,3
Keluarga sadar Gizi
Immunisasi Batita
DPT,Hb,HIB
423
24
5,7
176
41,6
17
4,0
Campak
423
20
4,7
173
40,9
17
4,0
BIAS Campak
673
95
639
98
52
80%
13,4
24
46.1
3,8
Kepatuhan Minum Obat TB
52
80%
13.4
24
46.1
3.8
Pengambilan Spesimen TB
520
520
70
13.4
240
46.1
20
3.8
20
30
100
100
100
BIAS DT,TD
Immunisasi WUS
Konseling
Transmisi TB
Pencegahan
Penemuan
dan
Laksana kasus TB
Tata
Sero Survei
Penyuluhan
Etika Batuk
PHBS
dan
Pendataan Sanitasi Dasar

Kesling
Pemeriksaan SAB
Pemeriksaan DAMIU
Pemantauan
Desa
melaksanakan STBM
100
25
25
25
Pemicuan stop BABS
100
25
25
25
44
100
10
22,7
37
84
Kampanye ABAT
Penyuluhan
( BUMIL )
HIV
AIDS
Sosialisasi HIV/AIDS dan

pembentukan WPA
4
Upaya Kesehatan Lainnya

Usaha Kesehatan Sekolah
( UKS )
PKPR
Pembentukan dan Pelatihan
konselor sebaya
Penyegaran
Kesehatan
Kader
Pengetahuan Komprehensif
tentang HIV/AIDS umur
15-24 th
VIII. SARANA PUSKESMAS

1. DENAH PUSKESMAS PADAHERANG
DENAH RUANGAN
Ruang Pendaftaran
11. Gudang Barang Rusak
Ruang Bp / Ugd
Berat
Ruang Apotek
12. Ruang Tata Usaha
Ruang Kepala Puskesmas
13. Ruang Dapur
Ruang Persalinan
14. Ruang IMUNISASI
6. Ruang KIA & KB
15. Ruang
Aula
/
7. Ruang Rawat Inap
Pertemuan
8.
Gudang
Obat
dan 16. Ruang Tunggu Pasien
Barang JKN
17. Ruang MTBS
9. Ruang TB PARU & LAB
18. Ruang BP Gigi
10. Gudang Obat dan Barang
19. Ruang FISIOTERAPI
APBD
1.
2.
3.
4.
5.
2. DENAH PELAYANAN RAWAT JALAN
Alur Pelayanan
3. DENAH PELAYANAN RAWAT INAP
IX.
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Intruksi pasca
extraksi
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Survey kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan buku pengaduan
2. Melakukan audit internal, melalui pengujian daftar tilik tiap ditiap unit
pelayanan
3. Menjaga lingkungan dan keselamatan pasien (Jalur Evakuasi)
4. Pembuatan alur pelayanan ditiap-tiap unit pelayanan.
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
1. Didapatkan masukan berupa saran-saran dan kritik
2. Didapatkan Hasil evaluasi audit internal
3. Ruangan tampak bersih
4. Memudahkan pasien, ke unit-unit pelayanan kesehatan di Puskesmas Padaherang
5. Untuk memantau hal-hal yang tidak diinginkan baik untuk pasien maupun untuk
Pegawai, agar dapat diberikan tindakan penanganan dengan cepat dan untuk
memberikan data akurat pada pihak yang berwajib.
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
H. Sugiharto, S.Kep., Ners

Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec.
No. Telepon
No. HP
Pangandaran
081320407827
E-mail
sugihartovgmc@gmail.com
Padaherang Kab.
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Kabupaten :

Jarak dari Kabupaten ke Puskesmas
: 60 km, (perjalanan mobil 1,5 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel
: km, (perjalanan mobil menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
(
) ada,
(
) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat km (. Jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :
Nama
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / hotspot
) ada,
) Tidak ada
LAMPIRAN 1. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: H. Sugiharto, S.Kep., Ners
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Padaherang

Alamat
: Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas
DTP Padaherang pada tanggal 07 Desember 2016 sampai dengan 09 Desember 2016
dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.
Padaherang, 23 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Padaherang

NIP. 19680913 198902 1 001
LAMPIRAN 2. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
No
Jenis Tenaga
Dokter
Umum
Kebutuhan
(berdasarkan
Persyaratan
analisis
beban
kerja)
3
- S1 Kedokteran
- STR
Kesesuaian
terhadap
kebutuhan
Kesesuaian
terhadap
Persyaratan
Belum sesuai Sesuai

dokter umum
- SIP
- Pelatihan
PPGDON
Bidan
19
Perawat
14
Promkes
Kesling
Ahli
Teknologi
Lab. Medik
Tenaga Gizi
Kefarmasian
- D3
Keperawatan
- STR
- Pelatihan
PPGDON
- S1 IKM
- STR
- Pelatihanpelatihan yang
terkualifikasi
- Sertifikat
Promkes
- D3 Kesling
- STR
- Pelatihan yang
terkualifikasi
D3 Analis
STR
Pelatihan yang
terkualifikasi
D3 Gizi
STR
Pelatihanpelatihan yang
terkualifikasi
S1 Apoteker
STR
Pelatihan-
D3 Kebidanan
STR
APN, ASPI
tidak
ada,
hanya dokter
kunjungan
dari
puskesmas
lain,ada
dokter
intensif
7
orang
Jumlah bidan Sesuai
melebihi
batas
minimum
Jumlah bidan Sesuai
melebihi
batas
minimum
Belum sesuai
Tidak Sesuai
Belum sesuai
Tidajk Sesuai
Sesuai
sesuai
persyaratan
Belum sesuai
Tidak Sesuai
Belum sesuai
Belum sesuai
dr Gigi
10
Tenaga
Administrasi
11
Pekarya
12
Supir
pelatihan yang
terkualifiasi
S1 Kedokteran
Gigi
STR
Pelatihan sesuai
kualifikasi
SMA
dan
mampu IT
D3 Komputer
SMA
Mampu
Komputer ( IT)
SMP
Bisa melakukan
sebagai OB
Sesuai
Sesuai
Tidak sesuai
Tidak Sesuai
Sesuai
Sasuai
Belum sesuai
<1
Belum sesuai
LAMPIRAN 3. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
No
(atap/langit;pintu/pintuemergency;kunci;ventilasi;penera
ngan;lantai;rambu-rambu/label;jalur
evakuasi;tangga;manajemen peralatan;perkabelan, dll)
RUANGAN
Ruang Kantor
1
Ruangan administrasi kantor
2
Ruangan Kepala Puskesmas
3
Ruangan Rapat
Ruang Pelayanan
4
Ruang pendaftaran dan rekam medik
5
Ruangan tunggu
6
Ruangan pemeriksaan umum
7
Ruangan tindakan
8
Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
9
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
10
Ruang farmasi
11
Ruangan persalinan
12
Ruang Rawat Inap
13
KM/WC untuk Rawat Inap
14
Dapur
15
Laboratorium
16
Kamar mandi/WC pasien
17
KM/WC untuk persalinan
18
KM/WC petugas
19
Gudang umum
Pendukung
20
Rumah dinas tenaga kesehatan
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
21
garasi
untuk
22
Puskesmas keliling
Mushola
ambulance
dan
kurang baik
kurang baik
kurang baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
kurang baik
kurang baik
baik
baik
rusak
Ada
Tempat Parkir ada, Garasi untuk
mobil belum ada
ada
LAMPIRAN 4.
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN
DOKUMEN EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
sebagai
Standar/
Tersedia/
Pedoman
acuan/Tidak
Kriteria/ Peraturan Perundangan Terkait**)
Tidak
Eksternal**)
digunakan
EP*)
Tersedia
sebagai
acuan
Ket
EP
1.1.1.1.
PERMENKES No 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas
Tersedia
EP
1.1.2.2

tentang Akreditasi Puskesmas,
klinik Pratama, tempat mandiri
dokter dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
Tersedia
EP
1.1.5.1
Pedoman
Lokakarya
Mini
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Msyarakat
Depkes RI
2006
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
EP
1.1.5.2

tentang Puskesmas
Tersedia
EP
1.1.5.4
PERMENKES No
741/Menkes/pr/VII/ Tahun 2008
tentang SPM Bidang Kesehatan
KeputusanMenteriKesehatanNomor
932/Menkes/VIII/2002
TentangPetunjukPelaksanaanPenge
mbanganSistemInformasiKesehatan
Kabupaten/Kota
Permenkes No
Pedoman
741/Menkes/per/VII/2008 tentang
Lokakarya
SPM bidang Kesehatan di Kab
Mini
Kota
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
Pedoman
Lokakarya
Tersedia
EP
1.2.3.5
EP.
1.2.5.1
EP.
1.2.5.9
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
EP.
1.2.5.10
EP
1.2.6.1
EP.
1.3.1.1
Peraturan Menteri Kesehatan

No.75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Mini
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
Permenkes
No.46 tahun
2015 tentang
Akreditasi
Puskesmas,kl
inik pratama,
tempat
mandiri
dokter dan
tempat
praktik
mandiri
dokter gigi
Peraturan
Menteri
Negara
Pendayaguna
an Aparatur
Negara
No.13 Tahun
2009 tentang
Pedoman
Peningkatan
Kualitas
Pelayanan
Publik
dengan
Partisipasi
Masyarakat
Pedoman
Penilaian
Kinerja edisi
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
3 Depkes RI
2006
EP.
1.3.1.3
EP.
2.2.1.2
EP.
2.2.2.2
EP.
2.3.1.2
EP.
2.3.1.3
EP.
2.3.4.1
Permenkes No
Kota
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Tersedia
Buku
Manajemen
Mutu dan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
Tersedia

Puskesmas
Puskesmas
Tersedia
Tersedia
EP.
2.3.6.2

Puskesmas
Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan No.75
Tahun 2014 tentang Puskesmas
EP.
2.3.6.3

Tersedia
EP.
Tersedia
EP.
2.3.5.1
EP.
2.3.5.3
EP.
2.3.6.1
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
.3.6.4
EP.
2.3.7.1
Permenkes No
Kota
EP.
2.3.7.4
EP
2.3.8.1
EP.
2.3.8.3
EP.
2.3.9.2
EP.
2.3.9.3
EP.
2.3.10.3
Seri
Manajemen
Puskesmas
Kementrian
Kesehatan
2013
Seri
Manajemen
Puskesmas
Kementrian
Kesehatan
2013

Puskesmas
Peraturan Pemerintah RI No.46
tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan
Informasi Kesehatan
Informasi Kesehatan
Puskesmas
Undang-undang RI No 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan
Informasi Kesehatan

Informasi Kesehatan
Tersedia
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Panduan
Manajemen
Puskesmas
kementrian
Kesehatan
2013
Buku
Manajemen
Mutu dan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
Seri
Manajemen
Puskesmas
Kementrian
Kesehatan
2013
EP.
2.3.10.4
EP
2.3.11.2
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
EP.
2.3.11.3

Tersedia
EP.
2.3.11.4

Informasi Kesehatan
Permenkes No.46 tahun 2015
tentang Akreditasi
Puskesmas,klinik pratama, tempat
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
Informasi Kesehatan
Tersedia
EP.
2.3.11.5
EP.
2.3.12.1
EP
2.3.12.2
EP
2.3.13.2
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Buku
Manajemen
Mutu dan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
Puskesmas
EP.
2.3.15.2
Peraturan Pemerintah No.21 tahun

2016 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi JKN untuk jasa pelayanan
kesehatan dan dukungan biaya
operasional pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama milik pemerintah
daerah
EP.
2.3.15.5
EP.
2.3.17.1
Juknis
Pengelolaan
BOK tahun
2016
Informasi Kesehatan
EP.
2.3.17.2
EP.
2.3.17.3
EP.
2.3.17.4
EP.
2.4.1.1
EP.
2.4.1.3
Seri
Manajemen
Puskesmas
Kementrian
Kesehatan
2013

tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
Informasi Kesehatan
Puskesmas

Pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
Pedoman
lokakarya
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Tersedia
Digunakan
sebagai
Puskesmas
EP.
2.4.2.1
EP.
2.5.1.1
EP
2.5.2.2
EP
2.6.1.1
EP.
2.6.1.6
EP.
2.6.1.8
EP.
3.1.1.1
EP.
3.1.1.4
EP.
3.1.2.3
EP.
3.1.3.1
EP.
3.1.4.2
mini
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
acuan

Puskesmas
Puskesmas
Permenkes No
Kota
Tersedia

Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Permenkes No
Kota
tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
Puskesmas
tentang Akreditasi
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
Tersedia
EP.
3.1.5.1

mandiri dokter gigi

Puskesmas
EP
.3.1.6.3
tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
EP
3.1.6.4
tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
EP
Permenkes No
.3.1.7.1
Kota
tentang Akreditasi
mandiri dokter gigi
EP
Permenkes No. 75 tahun 2014
4.1.1.1
tentang Puskesmas
tentang Kesehatan
acuan
Tersedia
EP.
3.1.6.1
EP
4.1.2.1
EP
Tersedia
Tersedia
Pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
Pedoman
lokakarya
mini
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
Pedoman
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
sebagai
acuan
Tersedia
Digunakan
Tersedia
Digunakan
Tersedia
Digunakan
4.2.3.6
EP
4.2.4.1
EP
5.1.2.3
EP
5.1.6.2
UU RI No. 36 tahun 2014 tentang

tenaga kesehatan
tentang pedoman dan
pelaksanaan pembinaan
pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan
UU RI No. 36 tahun 2014
tentang tenaga kesehatan
EP
5.2.3.2

tentang pedoman dan
pelaksanaan pembinaan
pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan
Peraturan Pemerintah RI No. 46
tahun 2014 tentang sistem
informasi kesehatan
perencanaan
tingkat
Puskesmas
Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006
Pedoman
perencanaan
tingkat
Puskesmas
Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006
Tersedia
Digunakan
Tersedia
Digunakan
Buku paket
Tersedia
kader
kesehatan
dan tokoh
masyarakat
dalam
pengembanga
n Desa Siaga
Aktif,
Depkes RI,
2009
Pedoman
Tersedia
penilaian
kinerja
Puskesmas,
Dinkes Kab.
Karawang,
2011
Digunakan
Digunakan
EP
5.3.3.1
EP
5.4.2.1
EP
5.5.1.1
EP
5.5.2.2
Tersedia
Digunakan
Kumpulan
peraturan UU
terkait
kesehatan
dan BLUD,
Dinkes
Karawang,
2015
-
Tersedia
Digunakan
Tersedia
Tidak
tersedia
Digunakan
Tersedia
Digunakan
Tersedia
Digunakan
Tidak
tersedia
Tersedia
Digunakan

Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi No. 36
tahun 2013 tentang petunjuk
teknis penyusunan penetapan
dan penerapan standar
pelayanan
EP
5.5.3.2
EP
5.6.3.2
EP
5.7.1.2
EP
7.1.3.1
EP
7.2.1.3
Permenpan No. 13 tahun 2009
Pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas,
Dinkes Kab.
Karawang,
2011
Pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
-
Digunakan
UU No 36/2009
UU No 44/2009
Standar
profesi
pelayanan
medis
EP.
7.6.1.1
EP
7.6.2.5
EP
8.1.1.1
EP
8.2.2.9
EP
8.4.1.1
EP
8.4.1.3
EP
9.1.1.1
EP
9.1.2.1
Standar
asuhan
keperawat
an
Pedoman
pelayanan
klinis dari
organisasi
profesi
Pedoman
kewaspad
aan
universal
Panduan
pemeriksa
an
laboratori
um
Pedoman
pengguna
an
psikotropi
ka dan
narkotik
Klasifikas
i
diagnosis
Standar
pelayanan
rekam
medis
Pedoman
keselamat
an pasien
(Rumah
Sakit)
Pedoman
pelaksanaan
evaluasi
mandiri dan
EP
9.2.2.2
EP
9.3.1.3
rekam ( set
evaluation,
peer review )
mutu klinis
Acuan
yang
digunakan
untuk
rujukan
standar
dan sop
layanan
klinis
Dokumen
(panduan
sebagai
acuan
berupa) :
-Pedoman
pemeriksaan
fisik
-Pedoman
pemeriksaan
-Pedoman
pengobatan
dasar
-Pedoman
pengobatan
rasional
-Pedoman
PI/UP
Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Padaherang

NIP. 19680913 198902 1 001

Aplikasi Dokumen Akreditasi Puskesmas Padaherang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Dokumen Akreditasi Puskesmas Padaherang

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI

Puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan publik memegang peranan

Puskesmas Padaherang adalah 7.062 Ha, yang terdiri dari:

Secara administrasi Puskesmas Padaherang berbatasan dengan :

: Provinsi Jawa Tengah

Jenis Pelayanan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas Padaherang meliputi

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang2 | P a g e

UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

4. Pelayanan nifas oleh tenaga Kesehatan (KF3)

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang4 | P a g e

18. Persentase ibu hamil anemia

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang5 | P a g e

14. Pemeriksaan Jemaah haji

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang6 | P a g e

sarana kesehatan (RS) di Kabupaten Pangandaran

HASIL SELF ASSESSMENT

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang7 | P a g e

Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan pada tanggal

SKOR TOTAL &

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang8 | P a g e

JLN. BAPIRA 02 DSN. PATINGGEN 1 DS.

0852 2113 1517

JLN. PASUNDAN NO 42 KEC. CIJULANG KAB.

0853 1862 0008

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang9 | P a g e

Kepala Sub Bagian Tata

Penanggung jawab upaya

Penanggung jawab upaya

Padaherang Kab. Pangandaran

Penanggung jawab jaringan Nama

Penanggung jawab mutu

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang11 | P a g e

Satu hari (one

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KESEHATAN IBU ANAK

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang12 | P a g e

Deteksi Resti Masyarakat

Kunjungan bayi 29 hr s/d

Cakupan pelayanan anak

Penyuluhan ASI Eksklusif

Balita gizi buruk ditangani

Bayi 0 6 bulan mendapat

Ibu hamil mendapat Fe 90

Cakupan rumah tangga

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang13 | P a g e

Cakupan Vit A ibu Nifas

Keluarga sadar Gizi

Kepatuhan Minum Obat TB

Pendataan Sanitasi Dasar

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang14 | P a g e

Pemicuan stop BABS

Sosialisasi HIV/AIDS dan

Upaya Kesehatan Lainnya

VIII. SARANA PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang15 | P a g e

2. DENAH PELAYANAN RAWAT JALAN

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang16 | P a g e