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INTRODUCCION

Los pacientes politraumatizados en accidentes de alta energa son cada


vez ms comunes en los centros de atencin de trauma. Para su
atencin requieren de un equipo multidisciplinario con adiestramiento
en el soporte vital (ATLS), capaz de realizar maniobras que ayuden a
salvar la vida, siguiendo la secuencia de maniobras al realizar las
labores de reanimacin (A, B, C, D y E).

El objetivo principal de este trabajo es describir, en forma breve, cmo


se debe de conformar el equipo de trauma, as como las acciones que
debern hacer cada uno en la atencin del paciente. Se hace nfasis en
las maniobras a realizar, desde la atencin inicial hasta el manejo de
complicaciones que se puedan presentar.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL


PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El politrauma severo es un problema de salud pblica que ha


incrementado la mortalidad general hasta un 12% y es la primera causa
de muerte en individuos que se encuentran entre los 18 y 44 aos de
edad prcticamente en todo el mundo. En Mxico, segn el Instituto
Nacional de Estadstica y Geografa en los ltimos 20 aos, los
accidentes, en general, ocupan el cuarto lugar como causa de muerte.
Gracias a la modernidad de las carreteras, vehculos terrestres y areos,
y a la tecnologa actual, ahora es posible que pacientes lesionados en
accidentes de alta energa sean trasladados con ms rapidez a centros
de atencin primaria de trauma.

CONCEPTO DE POLITRAUMATIZADO: Es todo aquel paciente que


presenta dos o ms lesiones traumticas graves, ya sean perifricas,
viscerales complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una
disfuncin respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida, por lo
que debemos de tener en cuenta que estas lesiones irn acompaadas
de traumatismos craneoenceflicos, lesin de columna cervical, de caja
torcica, de pelvis y extremidades. Por estos motivos, los pacientes
politraumatizados deben de ser manejados en dos fases, de acuerdo al
tiempo del accidente:

I. FASE PREHOSPITALARIA: La lleva a cabo personal paramdico con


adiestramiento en soporte vital (ATLS), con comunicacin directa al
Centro de Trauma por Radio y/o medios electrnicos (internet), para

dar informacin y recibir instrucciones de manejo para el paciente.


stos debern entregar al paciente en el hospital, con va area
libre, inmovilizacin de columna cervical, heridas sangrantes
cubiertas con apsitos estriles y hemorragias externas controladas
mediante presin directa e inmovilizacin de extremidades mediante
frulas prefabricadas.
II.FASE HOSPITALARIA: En donde se llevar a cabo el manejo y
tratamiento definitivo. El tratamiento de lesiones multiorgnicas
complejas exige un trabajo en equipo. El grupo de personas que lo
conformen deber ser capaz de evaluar al paciente en forma rpida,
llegar a una conclusin eficaz en cuanto a los procedimientos para
salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada uno
de los problemas. Dentro del equipo debe de haber un lder que
comande las acciones y tome las decisiones finales en caso de estar
frente a un paciente con lesiones mltiples. Debe tomar ese puesto
aquel miembro con mayor experiencia en maniobras para mantener
las vas areas permeables, en tratamientos de choque de etiologa
mltiple, en tratamiento de emergencias que comprometan el gasto
cardiaco (por ejemplo, taponamiento cardiaco o lesin de grandes
vasos), en el diagnstico y tratamiento de hemorragias intratorcicas
e intraabdominales y en la toma de decisiones adecuadas en el
tratamiento precoz del trauma del sistema nervioso central (SNC),
as como en el manejo de lesiones en las extremidades. En la
mayora de los casos, ste deber ser un cirujano general
experimentado en el tratamiento de pacientes politraumatizados. No
obstante, un traumatlogo, un neurocirujano o un urlogo, con
entrenamiento bsico en politrauma, podrn ser quienes tomen las

decisiones crticas. En hospitales puramente asistenciales, los


miembros del equipo sern los cirujanos de guardia, mdicos de
urgencias y estudiantes de pregrado, por lo que se debern
organizar tareas y responsabilidades en torno al paciente recibido en
Urgencias para facilitar las labores de reanimacin (A, B, C, D, E)
(Cuadro I). Es importante tomar en cuenta la informacin que
otorguen

los

paramdicos

en

relacin

al

tipo

de

accidente

(volcadura, choque de frente o de lado, colisin mltiple, uso o no de


cinturn de seguridad, etctera) para tener una idea del tipo de
lesiones que podamos encontrar en el paciente.
CUADRO I
EVALUACIN PRIMARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
(por siglas en ingls)
Airway maintenance with cervical spine control
A

MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE COLUMNA


CERVICAL

B
C
D

Breathing and ventilation


RESPIRACIN Y VENTILACIN PULMONAR
Circulation with hemorrhage control
CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CIRCULACION
Disability evaluation (neurologic status)
DFICIT NEUROLGICO
Exposure and environmental control (completely undress the

patient but prevent hypothermia)


EXPOSICIN PARA EXPLORACIN COMPLETA

1. MANEJO DE
CERVICAL (A)

LA

VA

AREA

Y CONTROL DE

COLUMNA

El lder ser responsable del manejo de las vas areas y proteccin


de la columna cervical como prioridad de atencin. Deber de
mantener siempre la va area permeable, libre de cuerpos extraos,
sangre, contenido alimentario, etctera. Asimismo, descartar
fractura de mandbula, laringe y trquea. Podr mantener mejor
ventilacin elevando el mentn, o empujando la mandbula hacia
adelante, y administrando O2 con mascarilla con reservorio o con
cnulas orofarngeas. Colocar sonda nasogstrica y dirigir las
actividades de los otros miembros del equipo.

2. RESPIRACIN Y VENTILACIN PULMONAR (B)

La inadecuada perfusin cerebral con sangre oxigenada constituye


una

de

las

principales

causas

de

muerte

del

paciente

politraumatizado. Se ha identificado que el manejo oportuno del


compromiso

de

la

va

area

la

ventilacin

disminuye

significativamente la mortalidad. Se valorar entonces mediante


observacin, auscultacin y percusin, la respiracin y ventilacin
pulmonar,

segn

movimientos,

ruidos

tonalidades,

respectivamente, por otro miembro del equipo. En caso de presentar


hemo o neumotrax, corroborado por la radiografa AP de trax
(Figura 1), se colocar un tubo de toracotoma, o se realizar una
descompresin por puncin en caso de un neumotrax a tensin.
Adems, valorar el abdomen y, si fuera necesario, llevar a cabo un
lavado peritoneal (Figura 2). Insertar una sonda Foley en vas
urinarias de ser posible (si encuentra alguna resistencia o sangrado,
deber esperar a atencin por especialista).

3. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CIRCULACION (C)

Otro

miembro

del

equipo

deber

mantener

en

control

las

hemorragias externas, e iniciar la valoracin primaria con toma y


registro de signos vitales. Deber estar pendiente de que el paciente
mantenga cifras de tensin arterial estables, buena perfusin
tegumentaria y llenado capilar distal, ya que los signos de
hipotensin arterial, como palidez e hipotermia, pueden ser las
nicas manifestaciones de choque hipovolmico en pacientes
jvenes. La hemorragia es la
causa

ms

comn

de

hipotensin, hasta 95% en los


pacientes con trauma directo.
Las prdidas sanguneas pueden
ser por hemorragias externas,
que son fcilmente controlables
mediante

compresin

directa,

y/o por hemorragias internas, que se pueden localizar en trax, por


ruptura de los grandes vasos o lesin mediastinal, intraabdominal,
por

lesin

de

rganos

como

hgado,

rin

bazo,

retroperitoneales, por causa de fractura de pelvis. O bien por


fracturas mltiples de huesos largos. Se puede sospechar de
hemorragias torcicas por la exploracin fsica, ya que pueden
encontrarse los ruidos cardiacos y/o respiratorios velados. Y
radiogrficamente

pueden

aparecer

datos

que

confirmen

la

sospecha. Mientras que el sangrado intraperitoneal puede ser


confirmado clnicamente con auscultacin, palpacin y lavado
peritoneal (Figura 2) y mediante mtodos de gabinete, con
radiografas simples de abdomen y ECO Fast.

Es de vital importancia que si el paciente no se puede estabilizar


hemodinmicamente, se sospeche de sangrado activo y ste sea
causado por fractura de pelvis. Clnicamente se puede valorar la
estabilidad del anillo plvico, mediante maniobras de exploracin
directa (Figura 3). Y se defi nir el diagnstico mediante la
radiografa en proyeccin anteroposterior (AP) de pelvis (Figura 4).

Al realizar la evaluacin de las extremidades, se puede determinar si


existen fracturas de huesos largos y/o luxaciones articulares. En caso
de

ser

positivo,

se

deber

de

realizar

alineacin,

reduccin,

estabilizacin e inmovilizacin de las mismas.

4. DFICIT NEUROLGICO (D)


Se realiza un breve examen de la funcin neurolgica y el nivel de
conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora de las cuatro
extremidades de forma rpida, completando el examen con tacto
rectal para determinar el tono del esfnter. Se puede utilizar la
Escala del Coma de Glasgow (Cuadro II). En una evaluacin
secundaria, se vuelve a realizar el examen neurolgico y se verifica

que no haya deterioro en relacin al primer examen. De haberlo, se


puede tratar de alguna hemorragia intracraneal, y representar
prioridad de manejo definitivo.

5. EXPOSICIN PARA EXPLORACIN COMPLETA (E)


Se debe realizar una exploracin fsica completa y efectuar en este
momento la toma de muestras para los exmenes de laboratorio
bsicos como biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos,
pruebas cruzadas y tipificacin, examen de embarazo y toxicolgicos
y gases sanguneos, mediante la colocacin de catteres calibre 16
Fr, en extremidades superiores preferentemente, para pasar fluidos.
Los estudios radiogrficos se toman slo si el paciente se encuentra
estable hemodinmicamente; de no ser as, se reiniciar cada una
de

las

valoraciones

previas

para

localizar

la

causa

de

la

inestabilidad. Si est estable, deber ordenarse una radiografa


lateral de columna cervical, incluyendo C7-T12; una anteroposterior
(AP) de trax y una AP de pelvis complementan el protocolo de
urgencias. De acuerdo a los hallazgos, se valorar realizar tomas de
trauma de columna y/o tomografa computarizada (TAC) de
abdomen y pelvis.

CUADRO II. ESCALA DE COMA DE


Apertura ocular (E)
Respuesta motora (M)
Espontnea
4 Obedece
6
Al comando de voz
3 Localiza
5
Respuesta al dolor
Nula respuesta

GLASGOW
Respuesta verbal (V)
Orientado
5
Conversacin
4

2 Se defiende

Confusa
4 Vocabulario

1 Flexin anormal

Inapropiado
3 Sonidos

Respuesta

2 incomprensibles

extensora

1 Ninguna

Ninguna
Puntuacin del coma (E + M + V) = 3 a 15

Se

desnuda

completamente

al

paciente y se realizan maniobras


para colocarlo en decbito lateral y
revisar cada uno de los costados, as
como la regin dorsal del mismo.
(Figura 5).
Sin

descuidar

la

temperatura

corporal del paciente, ya que la


hipotermia puede causar alteraciones sobre la funcin plaquetaria y la
contractilidad miocrdica.
Si existe lesin craneal, facial o de raquis cervical (Figura 6), en esta
etapa se deber hacer una TAC craneal para descartar lesiones
cerebrales.
Todo esto ocurre en las primeras dos horas de
estancia hospitalaria, y se denomina periodo
de Resucitacin. A partir de este momento, se
tendr

que

realizar

una

revaloracin

completa, desde la cabeza hasta los pies, sin


dejar de evaluar esfnteres, ya que si el
paciente est sedado, no se puede evaluar el
estado neurolgico de otra forma. Es tambin
el momento de entrar a quirfano si as lo
requieren sus condiciones, o a la Unidad de
Terapia Intensiva para su estabilizacin y control definitivo.

MANEJO DE LAS LESIONES DE ACUERDO CON SU PRIORIDAD


QUIRRGICA

En

el

paciente

politraumatizado,

la

identificacin

de

choque

hemorrgico, hipotermia, coagulopata y lesin de tejidos blandos, son


elementos que permiten jerarquizar a los enfermos y estratificar la
atencin

quirrgica

que

requieran.

Pape

colaboradores9

han

propuesto un sistema denominado Control del dao ortopdico que


permite jerarquizar a los pacientes politraumatizados, de acuerdo con
su enfermedad de base y a la evaluacin de variables fisiolgicas (como
gasto urinario por hora, nmero de transfusiones recibidas en dos
horas, determinacin de lactato y carbonato, temperatura corporal,
cifras de tensin arterial, etctera) en cuatro grados: I o estable, II o
limtrofe, III o inestable y IV o in extremis. Con base en estas categoras
se ha propuesto un protocolo de atencin de acuerdo a la prioridad
quirrgica: primeramente al enfermo in extremis (grado IV), luego el
paciente inestable (grado III), el limtrofe (grado II) y el estable (grado I).
En los grados con inestabilidad hemodinmica (II, III y IV), las medidas
de atencin sern enfocadas a la contencin y estabilizacin del dao
ortopdico. stas pueden ser realizadas en la Unidad de Cuidados
Intensivos o dentro del quirfano mediante estabilizacin temporal
externa (fracturas de pelvis y de huesos largos inestables)7,9 (Figura 7).
En los grados con estabilidad hemodinmica (I y II), la resolucin de las
lesiones se enfoca a la fijacin definitiva temprana.

MANEJO DE FRACTURAS Las fracturas de pelvis debern estabilizarse


en el rea de choque o en quirfano, para disminuir el sangrado,
mediante fijacin externa y/o el marco posterior. Deber llevarlo a cabo
un cirujano con experiencia. En pacientes en estado in extremis, se
debe valorar el realizar el taponamiento plvico, aprovechando abordajes
de laparotoma exploradora.

FRACTURAS EXPUESTAS El manejo de stas deber llevarse a cabo en


el quirfano. En este tipo de fracturas es necesario desbridar el sitio de
lesin, explorar la vascularidad del miembro afectado, estabilizar en
forma temporal o definitiva (dependiendo del estado del paciente y la
magnitud de la lesin) y tratar con desbridamiento y osteosntesis
mnima las fracturas intraarticulares y ayudar a la estabilizacin
mediante fijacin externa transarticular.

TIEMPO IDEAL PARA LA FIJACIN DEFINITIVA DE LAS


FRACTURAS

Algunos autores refieren que la fijacin inmediata de las fracturas


ayuda a disminuir la morbimortalidad del paciente y los tiempos de
estancia en unidades de cuidados intensivos, a mejorar la movilizacin
del paciente durante su estancia hospitalaria, a obtener mejores
resultados de estabilidad de la fractura, a tener una rehabilitacin
temprana, as como a disminuir los costos que todo esto implica. De tal
manera que se sugiere realizar el manejo definitivo de las fracturas tan
pronto como sea posible despus del trauma, de acuerdo a las
condiciones generales del paciente y a las condiciones locales de la

extremidad. Idealmente, en el periodo dorado, dentro de las primeras 24


a 48 horas, evitando as la colonizacin de bacterias intrahospitalarias
multirresistentes. De no poder realizar la ciruga en este tiempo, deber
esperar lo necesario para poder hacerlo, aunque los resultados no sern
los ideales, ya que existen cambios locales metablicos que pueden
interferir para obtener una fijacin estable (osteopenia, reabsorcin
sea,

organizacin

del

hematoma,

etctera).

El

enclavijamiento

centromedular de huesos largos en forma temprana se deber llevar a


cabo con clavos NO fresados, para disminuir la probabilidad de
sndrome de distrs respiratorio. En aquellos pacientes con lesin
torcica, es preferible esperar para realizarlo hasta las primeras 48
horas.

SALVAMENTO CONTRA AMPUTACIN

La falta de evaluacin objetiva y concreta, de criterios que orienten el


tratamiento y de la autorizacin del paciente retrasa la amputacin
temprana de extremidades severamente daadas. Lo anterior incide
significativamente en el paciente, su entorno social y la institucin
tratante. En este sentido, un estudio mexicano que evalu las
complicaciones y los costos entre la amputacin primaria y la
secundaria, document que las amputaciones secundarias incrementan
de forma significativa la estancia intrahospitalaria, las complicaciones y
el costo institucional. Por tal motivo, y con la finalidad de establecer
criterios de evaluacin y manejo de la extremidad severamente daada,
se recomienda el empleo de escalas que orienten en la toma de decisin
como los criterios de LSI (Limb Salvage Index) y los de MESS (Mangled
Extremity Severity Score).

FRACTURAS CON LESIONES VASCULARES

La vascularidad distal es de vital importancia para la supervivencia de


una extremidad severamente lesionada. Las contusiones locales de alta
energa, las lesiones penetrantes, las fracturas y las luxaciones mayores
pueden condicionar la oclusin o ruptura de los vasos sanguneos. El
salvamento de la extremidad depende de: el diagnstico oportuno de la
lesin vascular, la severidad, el tiempo de evolucin y las alteraciones de
la reperfusin, as como del tratamiento oportuno de la lesin.
Asimismo, se ha reportado que en lesiones que presentan isquemia de
la extremidad durante ms de seis u ocho horas se sugiere considerar la
amputacin.8 A manera de conclusin, podemos decir que el equipo de
trauma (cirujano, ortopedista, anestesilogo, urlogo y el equipo de
paramdicos) debe tener la suficiente preparacin, equipamiento e
instalaciones hospitalarias adecuadas para llevar a cabo un buen
funcionamiento multidisciplinario en el cuidado y tratamiento del
paciente con politrauma, por lo que en lugares que carezcan de
instalaciones adecuadas no se debe llevar a cabo la atencin de la fase
hospitalaria.