ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MELENA

DIRUANGAN ICU RSUD. Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO

PAMEKASAN
Tugas ini untuk memenuhi mata kuliah keperawatan kritis

Disusun Oleh:
AGUS EFFENDI
713.6.2.0438

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVESITAS WIRARAJA SUMENEP
2016

LEMBAR PENNGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN MELENA DIRUANGAN
ICU RSUD. Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
Laporan ini disusun untuk memenuhi laporan praktik keperawatan
Program studi s1 keperwatan fakultas ilmu kesehatan
Universitas wiraraja sumenep
Pelaksanaan praktik:
Tempat

: ICU RSUD. Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO

PAMEKASAN

Tanggal : 05 11 November 2016

Disusun oleh:
AGUS EFFENDI
713.6.2.0438

mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

ELYK DWI
MUMPUNINGTIAS,S,Kep,Ns.,M.Kep

SITI SULAIHA,B.Kep,Ns

Kepala Ruangan

SUPARDI, S.Kep.,Ns

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. KONSEP DASAR
A.

Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh
adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis
tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna
seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah
Noer, dkk, 1996).
Melena adalah tinjau hitam atau muntah hitam karena darah dalam
saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida
lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat
Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).
Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien
mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB)
berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu
perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan
merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah
sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi
karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum.

B.

Etiologi
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia,

DIC

(disseminated

coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

intravascular

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan
saluran

makan

bagian

atas,

karena

terdapat

perbedaan

usaha

penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata
45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58
%)

C.

Patofisiologi
Infeksi Hepatitis viral type A/B
Peradangan hati dan nefrosis sel sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi

fibrosis
Distorsi pembuluh-pembuluh darah hati

Ostropsi vena portal

esophagus, lambung,

Meluasnya jaringan
Hipertensi Portal

terbentuknya varises
pembesaran limfe &
asites

Sirosis Hepatis

Pembuluh rupture

Sesak

Perdarahan dilambung

Penurunan Ekspansi

paru
Muntah darah dan berak darah

HB menurun Anemis
Cemas
nafsu makan menurun

Mual, muntah &

Pola nafas tidak efektif

Mual, muntah &

nafsu makan menurun

plasma darah menurun

Resiko Penurunan
nutrisi
Resiko Shock
Hipovolemik

Intoleransi Aktivitas

Kurangnya
pengetahuan tentang
perawatan

D.

Gejala Klinis
Gejala

terjadi

menggambarkan

akibat

beratnya

perubahan

kerusakan

morfologi

yang

terjadi

dan

lebih

dari

pada

etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,
muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis.
Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites,
dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis
dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding,
koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
yaitu:
o Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila
dan pubis.
o Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
o Spider nevi dan eritema
o Hiperpigmentasi
8. Jari tabuh
E.

Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran
dari sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan
turun.

e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan

diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda

ureus

seperti

HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll

2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal
F. Penatalaksanaa
1.
2.
3.
4.

Istirahat cukup ditempat tidur

Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
Antibiotik
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam

amino esensial berantai cabang dan glukosa.

5. Robansia vitamin B kompleks

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin
(bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan,
Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah
yang datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba .
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan
bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat
penggunaan

obatulserorgenik,

kebiasaan

gaya

hidup

(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai
kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan
obat-obat ulserogenik
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual,
muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi
harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna.

c. Pola aktivitas dan latihan

Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada
pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas
sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti
bekerja
d.

Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda
BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi
hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK,
warna gelap dan konsistensi pekat.

e.

Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan
menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit
mengering, bersisik agak kehitaman.

f.

Pola hubungan peran

Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi
hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula.

g.

Pola reproduksi seksual

Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon,
androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat
menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada
wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat
terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien
sebagai pasangan suami dan istri.

h.

Pola penaggulangan stres

Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat
mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak
bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya.

i.

Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak
seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan /
tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b.

Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas
tambahan hipoksia, ascites.

c. Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi
hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus
perifer.
e.

Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi,
koma, bicara lambat tak jelas.

f.

Sistem geniturianaria / eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali.
asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat,
melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.

B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)

a. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
dilambung
b. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru.
c. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
d. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan
pennyakitnya.
e. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan
C. Perencanaan / Intervensi

1. Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan

perdarahan dilambung

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik

Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti
-

Nadi teratur dan pengisian kuat (60 100 x/mnt)

Tekanan darah menurun (110/70 120/80 mmHg)

Akral hangat

Rencana Tindakan
a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat
menentukan tindakan yang lebih tepat.
b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah
dari kaki..
R / Mencegah terjadinya hipoksia
c. Observasi intake dan out put cairan
R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat
d. Observasi adanya perdarahan
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander
R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah
2. Diagnosa Kep II :

Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru.

Tujuan : Sesak nafas berkurang

Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 20
x/menit).
-

Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

Kx tidak hipoksia.

Rencana Tindakan
a. Observasi TTV klien (terutama RR).
R / Mengetahui tk skala sesak Kx.
b. Auskultasi bunyi nafas Kx.
R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.
c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.

R / Mengurangi rasa nyeri.

d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.
R / Melaksanakan fungsi independent.
3. Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan)
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna)
makanan.

Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi

Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen
-

Mual / muntah berkurang

BB meningkat

Nafsu makan bertambah

Rencana Tindakan
a. Timbang BB Kx setiap hari.
R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi
bagi diri Kx.
R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.
c. Motivasi Kx agar mau makan.
R / Meningkatkan nafsu makan.
d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
R / Melaksanakan fungsi independent

LEMBAR KONSUL PEMBIMBING AKADEMIK

NAMA

: AGUS EFENDI

NPM

: 713.6.2.0438

PEMBIMBING AKADEMIK : ELYK DWIMUMPUNINGTIAS,S,Kep,Ns.,M.Kep

No.

Tanggal

Uraian

Revisi

Paraf

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

ELYK DWI
MUMPUNINGTIAS,S,Kep,Ns.,M.Kep

LEMBAR KONSUL PEMBIMBING KEPALA RUANGAN ICU

RSUD. Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
NAMA

: AGUS EFENDI

NPM

: 713.6.2.0438

PEMBIMBING KARU

: SUPARDI, S.Kep.,Ns

No.

Tanggal

Uraian

Revisi

Paraf

Pembimbing Kepala Ruangan

ICU

SUPARDI, S.Kep.,Ns

LEMBAR KONSUL PEMBIMBING KLINIK ICU RSUD. Dr. H.

SLAMET MARTODIRDJO
NAMA

: AGUS EFENDI

NPM

: 713.6.2.0438

PEMBIMBING AKADEMIK : SITI SULAIHA,B.Kep,Ns

No.

Tanggal

Uraian

Revisi

Paraf

Mengetahui,
Pembimbing klinik ICU

SITI SULAIHA,B.Kep,Ns

DAFTAR PUSTAKA

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta, 1996.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
2000.
Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Arif Mansjoer. Dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid I, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 2000.
Mudjiastuti, Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah Pencernaan
Makanan, Tidak Dipublikasikan, Surabaya, 2000,