Anda di halaman 1dari 5

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN PADA NY.

K USIA 54 TAHUN OPERASI NOK


DENGAN SUSPEK MALIGNA
DI RUANG OK RSUP PERSAHABATAN
TAHUN 2016

Tanggal

: 6 September 2016

No. RM

: 226 31 38

Ruang

: Operasi 3

Pukul

: 09.45 WIB

Identitas Pasien
Nama

: Ny. B A K

Tanggal Lahir : 12 Agustus 1962


Agama

: Kristen

Alamat

Jenis Kelamin : Perempuan


Asal Ruang

: Kebidanan V

Pre Operatif (Selasa, 6 September 2016 Pukul 09.45 WIB)


S:
- Ibu mengatakan masuk RS tanggal 4 September 2016
- Ibu mengatakan masuk melalui klinik kebidanan
- Ibu mengatakan ada cairan di dalam tempat sel telurnya

O:
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Emosional : Stabil


Tanda-tanda Vital

: TD : 110/70 mmHg S : 360C

N : 72 x/menit

RR : 16 x/menit

Pemeriksaan Fisik :
Muka

: Tampak pucat dan tidak oedema

Mata

: Konjungtiva tidak anemi dan sclera tidak ikterik

Hidung

: Bersih

Telinga: Tidak ada pengeluaran serumen


Mulut

: Bibir sedikit kering

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Dada

: Tidak ada retraksi dinding dada

Abdomen

: Tidak ada luka bekas operasi

Ekstremitas

: Tidak ada oedema

Genitalia

: Tidak terpasang alat

A:
Diagnosa

: Ny. B A K usia 54 tahun preoperative NOK suspek maligna

Masalah

: Ada cairan yang banyak di dalam ovarium

Kebutuhan segera

: Tindakan Operasi

P:
- Memperkenalkan diri kepada pasien
- Meyakinkan bahwa benar pasien dan benar tindakan
- Membantu menggantikan pakaian pasien dengan baju OK dan memakaikan penutup kepala
- Mempersilahkan pasien tidur di brancard yang telah disediakan
- Memberitahu ibu bahwa akan di pasangkan infus di tangannya
- Memberitahu ibu saat ini akan dibawa masuk ke ruang operasi
- Memberitahu ibu akan di lakukan pembiusan oleh dokter anastesi

Intra Operatif (Selasa, 6 September 2016 Pukul 10.15 WIB)


S:-

O:
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

:-

Keadaan Emosional : Tanda- tanda Vital

: TD : 100/60 mmHg N : 60 x/menit

S : 250C

RR

16

x/menit
Pemeriksaan fisik

Abdomen

: Dilakukan insisi secara horizontal

Ekstremitas

: Tangan kanan dan kiri terpasang selang infus, Tangan kanan terpasang

sphygmomanometer
Genitalia

: Terpasang kateter

A:
Diagnosa

: Ny. B A K usia 54 tahun intraoperative NOK suspek maligna

Masalah

:-

Kebutuhan segera

:-

P:
- Menyiapkan dan merapikan alat yang dibutuhkan
- Mencuci tangan, memakai handscoon steril untuk memasang kateter
- Menyiapkan obat dan melakukan uji coba antibiotic melalui IV dan jika tidak alergi maka sisa
obat langsung dimasukkan ke dalam kolf
- Bekerjasama merapikan pakaian dokter dan perawat
- Membantu menyiapkan cairan yang dibutuhan
- Membantu mengambil alat yang kurang ke depo farmasi
- Ikut membantu memantau tanda-tanda vital

Post Operatif (Selasa, 6 September 2016 Pukul 12.05 WIB)


S:-

O:
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Somnolen

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda-tanda Vital

: TD : 100/70 mmHg N : 70 x/menit

S : 25,50C

RR

x/menit
Pemeriksaan Fisik

Kepala

: Bisa mengangguk

Mata

: Sedikit bisa menggerakkan mata

Mulut

: Dapat berbicara secara perlahan

Abdomen

: Ada luka bekas operasi

Ekstremitas

: Tangan kanan dan kiri terpasang infus

Genitalia

: Terpasang kateter

A:
Diagnosa

: Ny. B A K usia 54 tahun postoperative NOK suspek maligna

Masalah

:-

Kebutuhan segera

:-

P:
- Mengelap dan merapikan pasien
- Membantu membangunkan atau menyadarkan pasien
- Memindahkan pasien dari ruang operasi
- Meletakkan kain tenun yang terpakai ke dalam bak yang disediakan
- Membawa instrument yang telah dicuci ke tempat steril alat

16