Definisi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik

lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang.
Peningkatan tekanan darah yang berlangsung dalam jangka waktu lama (persisten)
dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal (gagal ginjal), jantung (penyakit jantung
koroner) dan otak (menyebabkan stroke) bila tidak dideteksi secara dini dan mendapat
pengobatan yang memadai. Banyak pasien hipertensi dengan tekanan darah tidak
terkontrol dan jumlahnya terus meningkat. Oleh karena itu, partisipasi semua pihak,
baik dokter dari berbagai bidang peminatan hipertensi, pemerintah, swasta maupun
masyarakat diperlukan agar hipertensi dapat dikendalikan.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Hampir semua consensus/ pedoman utama baik dari dalam walaupun luar
negeri, menyatakan bahwa seseorang akan dikatakan hipertensi bila
memiliki tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau tekanan darah
diastolik 90 mmHg, pada pemeriksaan yang berulang. Tekanan darah
sistolik merupakan pengukuran utama yang menjadi dasar penentuan
diagnosis hipertensi. Adapun pembagian derajat keparahan hipertensi
pada seseorang merupakan salah satu dasar penentuan tatalaksana
hipertensi (disadur dari A Statement by the American Society of
Hypertension and the International Society of Hypertension2013)

Pada tahun 2013, Joint National Committee 8 telah mengeluarkan guideline terbaru
mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi. Mengingat bahwa hipertensi
merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan banyak
komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga
kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus
menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang
dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak maksimal.
Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target
tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.
Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan

yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut
memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan

tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat
memberikan manfaat secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya

keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan
memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya

keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko
atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup

atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan
hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk
dimasukan dalam guideline.

Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada

manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat
ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait

dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda
dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu
tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang
dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.
Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti
misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek
samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.
Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan
melakukan terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan
kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan
penemuan bahwa dengan menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia
tersebut tidak didapatkan manfaat tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan
target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite
JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg)
berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko multipel, pasien
dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.
Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang
lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan
darah diastolik <90 mmHg.

Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan
populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A,
sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang
tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative,
MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan
penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka kematian secara umum.
Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana dengan target 80 mmHg atau lebih rendah
tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan target 90 mmHg.
Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun,
disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59
tahun.
Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih
muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah
sistolik <140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru
mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai.
Oleh karena itu, panelist tetap merekomendasikan standar yang sudah dipakai
sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar
tersebut perlu diganti.
Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang
digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan
tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan tekanan darah sistolik
kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa benefit yang terjadi pada
penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau
keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang
didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan mampu digapai.
Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah
tinggi dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan
CKD perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik
kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini
merupakan expert opinion.
RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia kurang
dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan
pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada berbagai
level GFR maupun usia.

Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari
60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan
darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya
lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.
Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi
dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan
diastolic kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target
tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik
<130 mmHg serta diastolic <85 mmHg.
Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien
dengan diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid,
Calcium channel blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi
B.
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang
dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular,
serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung. Terapi inisiasi dengan
diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif
dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus
selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi pada
gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.
Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan
beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit
kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.
Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat
tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome
kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi
inisiasi.
Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi
inisial hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada
populasi ini, ARB dan ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit
hitam adalah rekomendasi B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah
rekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan
perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome
kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski CCB lebih
kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak
terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide.
CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil
bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke
pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB.
Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan
darah yang kurang efektif dibandingkan CCB.
Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan
hipertensi, ACEI atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi
tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien
CKD dalam semua ras maupun status diabetes.
Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik
dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan
CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan
karena adanya kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease).
Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara
thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB
tidak digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi
tambahan atau terapi kombinasi.
Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum dan
mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka
dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium
tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar
elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan
dosis atau penghentian obat.
Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion.
Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila
terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang diharapkan.
Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target
tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara meningkatkan dosis obat
pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan
sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI, ARB atau CCB. Namun, ARB dan
ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan dua obat belum berhasil, kita dapat

memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada masing-masing tahap kita perlu terus
memantai perkembangan tekanan darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk
kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan
tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa menggunakan antihipertensi golongan lain.

Referensi:
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J, dkk. 2014
Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood Pressure in Adults:
Report from the Panel member Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8).
JAMA; 18 Dec 2013;
Modifikasi Pola Hidup
Sama seperti JNC 7, JNC 8 juga merekomendasikan modifikasi pola hidup sebagai
komponen terapi yang penting. Intervensi pola hidup termasuk penggunaan Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan, penurunan berat badan,
pengurangan konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4 grams per hari, dan paling sedikit
30 menit aktivitas aerobik pada banyak hari dalam seminggu.
Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan mengurangi risiko
kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas sehari pada pria dan 1
gelas sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri dari 12 ons bir, 5 ons wine
atau 1.5 ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok juga menurunkan risiko
kardiovaskular.
Follow Up
Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien dengan
hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan tekanan darah
tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan darah harus terjadi dalan
7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi pemeriksaan awal yang dilakukan dan
apakah pasien tidak atau memiliki penyakit ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai
akibat dari hipertensi.

Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu sebulan
setelah terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat anti-hipertensi
awal atau menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.