Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH


Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

: RSD dr. Soebandi


: Melati
: 29-11-2016
: Acute Pain
: 147905
:-

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: Afthon Y
: 05-12-2016/10.00 WIB

I.

Identitas Klien
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: Ny. M
: 42 thn
: Jawa
: Smp
: Ibu RT
: Islam
: < 500. ribu
:B
: Umbulsari

Nama Suami : Tn. P


Umur
: 45 thn
Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan
: Smp
Pekerjaan
: Tukang
Agama
: Islam
Penghasilan : < 1 juta
Gol. Darah
:Alamat
: Umbulsari

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri punggung
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sebelum di bawa ke RSD dr. Soebandi di bawa ke mantri, karena sakitnya bertambah
klien di rujuk ke IGD tanggal 29-11-2016 dan MRS di ruang Melati. Klien nyeri punggung,
skala 3, nyeri berukrang saat di buat miring dan duduk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah memiliki keluhan sakit yang berhubungan dengan asma,
jantung, hipertensi, DM atau yang lain namun klien sebelumnya jatuh di sawah sekitar 2
tahun lalu. Kemudian di pijatkan ke dukun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada dalam keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
menular namun memiliki penyakit kronis darah tinggi.
Genogram

5. Riwayat Psikososial
Saat ini orang yang dianggap paling penting dan dekat adalah suami. Menurut klien
suaminya sabar dan sangat pengertian. Bila ada masalah selalu membicarakan dengan
suami juga keluarga, karena klien merasa baru berumah tangga serta masih muda, mungkin
dengan bantuan dan saran orangtua juga akan menjadi lebih lengkap. Hubungan dengan
suami dan anggota keluarga (orangtua, mertua) termasuk tetangga adalah baik. Klien
mengatakan kehamilan dan kelahiran pada anak yang ke-1 ini memang sangat diharapkan.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan setempat, saat sakit klien selalu
mencari pengobatan di petugas kesehatan setempat
b. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum MRS : Makan 3 x/ hari, Porsi 1 habis, perasaan setelah makan tidak ada, Nasi,
Lauk, Kuah, Sayur, Air putih, Buah.
Saat MRS ; Klien makan 3 x/ hari, 1 porsi sedang habis, nafsu makan klien cukup.
TB : 157 Cm, BB: 59 Kg.
c. Pola aktivitas
Sebelum MRS :
Saat MRS : Klien sudah dapat duduk, mika-miki, berjalan dengan bantuan kekamar
mandi
d. Pola eliminasi
Sebelum MRS: BAK : 5-6 kph, warna kuning jernih, bau khas amonia, perasaan lega;
BAB : 1 kph, lunak berbentuk, tidak ada keluhan
Saat MRS : BAK : 1-2 kph, Bau amonia, warna kuning jernih, perasaan nyeri (-); Klien
BAB 1 kali/ hari lunak berbentuk, tidak keluhan.
e. Pola persepsi sensoris
Klien merasakan sakit di perut, akibat operasi. Klien mengikuti intruksi perawat.
f. Pola konsep diri
HD: Klien merasa sangat bangga dan senang menjadi ibu dari anaknya
ID: Ibu mengatakan ingin cepat pulang dan bekerja
g. Pola hubungan & peran
Suami dan keluarga klien selalu mendampingi klien, klien belum bertemu bayinya, klien
sering menanyakan kondisi bayinya
h. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Bila ada masalah selalu membicarakan dengan suami juga keluarga, karena klien merasa
baru berumah tangga serta masih muda, mungkin dengan bantuan dan saran orangtua
juga akan menjadi lebih lengkap

7. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )


a. Keadaan Umum
Baik
Kesadaran : Compos mentis,
GCS : 4-5-6
BB saat ini
: 59 kg
TB
: 157 cm
BB ideal
:
BB Sebelumnya : 63 kg
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
: 36,8 OC
Denyut Nadi
: 80 kali/mnt

Respirasi
Tensi darah

: 22 kali/mnt
: 120/80 mmHg

c. Kepala & leher


Rambut bersih, sedikit rontok, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra
tidak edema, tidak ada keluhan pandangan, muka: tidak sembab.
Telinga : bersih, tidak ada peradangan, tidak ada keluhan,
Hidung bersih, leher tidak ada pembesaran tonsil, tensggorokan tidak meradang, tidak
terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
Leher tidak pembesaran kelenjar tiroid.
d. Thorax / Dada
Paru
I : tidak ada otot bantu napas
P : Tidak ada pembesaran
P : Sonor
A: Vesikuler, reguler (wheezing -,
Ronchi -)

Jantung
Intracostae terlihat 5-6
Tidak ada pembesaran atau edema
Pekak
S1-S2 Tunggal.

e. Abdomen
I : bentuk Flat, warna kuning
A : Bising usus 5 kali permenit
P : (tympani) semua kuadaran
P : Tidak ada masa dan nyeri tekan.
f. Genetalia dan anus
BAK, BAB spontan, bersih.
g. Tulang belakang
Nyeri pungung skala nyeri 3, kadang menjalar ke perut nyeri hilang timbul. Tidak
kelainan tulang belakang.
h. Ekstremitas
5
5
5
5
Terpasang infus line tangan kiri, tidak ada odema,
i. Integumen
Kulit bersih, tidak ada lesi, CRT < 3 detik, turgor < 2 detik. Akral hangat.
j. Pemeriksaan neurologis
Reflek Patologis : Otot bisep (-), trisep (-)

Reflek neurologis : Brudinski 1, 2, 3 dan 4 (-), Kernig (-), Laseg (-), Chaddok (-),
Oppenhim (-), gordan (-), shcaffer (-)
k. Pemeriksaan Laboratorium
a) Laboratorium
Darah lengkap 29-11-2016
Hb
: 9,9
LED
: 34/62
Lekosit
: 12.0
Hitung Jenis : -/-/-/79/17/4
Hematokrit :30.4
Trombosit
:399
Faal Hati
Bilirubin Total : 0,25
SGOT
: 19
SGPT
: 12
Albumin
: 3.9
Gula dara Sewaktu :154
Lemak
Kolesterol tot
: 179
Kolesterol HDL : 38
Kolesterol LDL
: 120
Eletrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Magnesium

: 139.4
: 3.30
:110.6
: 2.21

b) Radiologi
l. Terapi
a) Oral
Epsoval 3 x1 tab.
b) Parenteral
Infus RL : 2000 cc/ 24 jam
Cefotaxime 3 x 1gr
Novalgin 3 x 1000 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Drip tramadol dalam 100 cc Nacl 0,9 %.
c) Lain-lain :
05 Desember 2016
Mahasiswa

Afthon Yazid Abrory


1601032008

Tanggal/Jam
03-11-2016
10.10 wib

ANALISA DATA
Pengelompokan Data
Masalah
Ds: - klien mengatakan nyeri
punggung
Do : - k/u baik, kesadaran
compos mentis
- TD : 120/80 mmHg,
- RR : 20 kpm,
- Nadi : 82 kpm
- Suhu : 36, 3 0 C.
Skala nyeri 2, wajah
rileks
Ds :- klien mengatakan ingin
segera melakukan aktifitas
Do: k/u baik,
- Mobilisasi (+), pasien
dapat duduk, bedrest
terpasang infus tangan
kiri.
Ds: Klien mengatakan ingin
segera pulang
Do : K/U baik, kesadaran compos
mentis
Ds : Do : - K/U baik, kesadaran
compos mentis

Nyeri (akut)

Intoleransi aktifitas

Kemungkinan
Penyebab
Inflamsi penyakit

Perawatan selama
MRS

Kesiapan
meningkatkan
kesehatan
Risiko injury

Trauma ulang

Anda mungkin juga menyukai