No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan
Izin Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisa di Dalam Rumah Sakit
Data Pemohon
Nama Pemohon

(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon

(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)

No. Telp

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
Surat permohonan yang didalamnya terdapat

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum

Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika

pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data

di ataskertasbermaterai Rp 6.000

Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Kartu Keluarga (KK)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
Paspor

ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:

Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Kementrian, jika Koperasi
Pengadilan Negeri, jika CV
Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
mengalami perubahan
NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :

1. Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku

2. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
3. Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
Keterangan Prasyarat
Baru : No. 1-3

Persyaratan :

1. Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan

2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter
penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
3. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter
konsulen
4. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku
5. Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
6. Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung
jawab UPH
7. Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa [Fotokopi]
8. Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Daftar peralatan medis dan non medis
Daftar personalia UPH
Struktur organisasi UPH
Keterangan Persyaratan
Baru : No.1-9
Catatan