LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

KOMITE PPI
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Petunjuk Pengisian:
Formulir dibuat rangkap 2 untuk:
IPCLN/IPCN atau Instalasi Mikrobiologi Klinik (putih)
Komite PPI (kuning)
* = coret yang tidak perlu

LAPORAN IDENTIFIKASI KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

(Diisi oleh IPCLN/IPCN atau Staf Instalasi Mikrobiologi Klinik dan dikirim ke
Komite PPI dalam waktu 1x24 jam)
Tanggal laporan:
Tanggal terjadi KLB:
Nama pelapor:

Jam laporan:
Tempat kejadian :
Unit kerja:

Tanda tangan pelapor:

Tanda tangan case manager:
Informasi potensial KLB berasal dari*: petugas kesehatan/hasil analisis data
surveilans/laporan kematian/laporan hasil pemeriksaan laboratorium/lainlain: ..
Diagnosis kerja kasus KLB:
No.
Nama pasien
No. rekam

Umur

medik

Jenis
kelamin

1.
2.
3.
4.
5.
Diterima oleh Komite PPI pada tanggal:
Tanda-tangan dan nama terang penerima laporan:

Bila IPCLN/IPCN/Case manager tidak ada di tempat maka formulir diisi oleh kepala
jaga.

LAPORAN INVESTIGASI KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

KOMITE PPI
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
(Diisi oleh IPCN setelah menerima LAPORAN IDENTIFIKASI KLB dari Komite
PPI. LAPORAN INVESTIGASI KASUS (KLB) ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI
dalam waktu 2x24 jam)
Tanggal laporan:
Tanggal terjadi KLB:
Nama pelapor:

Jam laporan:
Tempat kejadian :
Unit kerja:

Tanda tangan pelapor:

Diagnosis kerja kasus KLB:
Definisi kasus KLB.
Kriteria Klinis (gejala, tanda, onset):

Kriteria Epidemiologis (karakteristik pasien, tempat, dan waktu terjadinya

KLB):

Kriteria Laboratorium (hasil kultur dan waktu pemeriksaan):

Klasifikasi kasus*: suspek / mungkin / pasti

Penemuan kasus (case finding) dengan survey aktif atau pasif.

Langkah Pencegahan dan Pengendalian sementara (mengeliminasi

sumber pathogen, memblokade proses transmisi, mengeliminasi
kerentanan/faktor risiko)

Tanda-tangan Ketua Tim PPI (tanggal dan nama terang)

Kriteria kasus: kasus suspek (suspected) apabila tanda dan gejala klinis cocok
dengan penyakit, terdapat bukti epidemiologis, tetapi tidak terdapat bukti
laboratorium yang menunjukkan sedang atau telah terjadi infeksi; kasus mungkin
(probable) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti
epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah tetapi belum pasti
sedang atau telah terjadi infeksi; kasus pasti (confirmed) apabila terdapat bukti
pasti laboratorium bahwa sedang atau telah terjadi infeksi dengan atau tanpa tanda
dan gejala klinis maupun bukti epidemiologis.

LAPORAN INVESTIGASI KAUSA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

(Diisi oleh IPCN ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu < 7 hari)

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

KOMITE PPI
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Tanggal laporan:
Tanggal terjadi KLB:
Nama pelapor:

Jam laporan:
Tempat kejadian :
Unit kerja:

Tanda tangan pelapor:

Diagnosis kerja kasus KLB:
#
Wawancara dengan kasus (dimasukkan dalam tabel KLB).
Data yang dikumpulkan : identitas pasien (nama, alamat, no telp), demografi
(umur, jenis kelamin, pekerjaan), kemungkinan sumber, paparan, dan kausa
(hasil kultur), faktor risiko, gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus,
catat tanggal onset, catat komplikasi dan kematian akibat kasus).

Epidemiologi Deskriptif.
Jumlah kasus per satuan waktu:
Faktor risiko:
Incidence rate (nominator:angka kejadian kasus; denominator:ditentukan
oleh jenis kasus):

Hipotesis.
Pathogen:
Sumber pathogen:
Modus transmisi:
Paparan yang berhubungan dengan penyakit:
Langkah Pencegahan dan Pengendalian berdasarkan hipotesis
(mengeliminasi sumber pathogen, memblokade proses transmisi,
mengeliminasi kerentanan/faktor risiko)

Tanda-tangan Ketua Tim PPI (tanggal dan nama terang)

TABEL KLB