Anda di halaman 1dari 2

Form 3b

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSUP. Dr. WahidinSudirohusodo Makassar


Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea.KodePos 90245.Telp.(0411) 584675 581818, Fax. (0411) 587676

FORMAT PENGUMPULAN DATA


INFEKSI PEMASANGAN KATETER INTRAVENA PERIFER (FLEBITIS)
Nama Pasien
Tgl & Th Lahir
Jenis Kelamin
Umur
Kemerahan
Bengkak
Nyeri tekan
Usia
Status Gizi Jelek
Diabetes

Identitas Umum
No. Rekam Medik
Tgl Masuk RS
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder
Kriteria Flebitis
Indurasi
Eksudat/ Pus
Hangat sekitar insersi
Faktor Risiko Infeksi
Hipoalbumin

Hipotensi
Menggigil
Suhu > 38oC

Peralatan dan Prosedur Pemasangan


Tanggal Pemasangan:
Ekst. atas Ki/Ka
Ekst. bawah Ki/Ka
Lainnya
Metacarpal Chefalika
Basilika A.Cubiti
Femoral
Jugularis
Sub Clavicularis
Tehnik Aseptik
Mencuci tangan
Sarung tangan
Antiseptik swab/wipe alkohol 70%
Ukuran Kateter IV :
14 G
16G
18G
20G
22G
24G
................
Perawatan Kateter :
/Hari
/2 Hr
/3 Hr
Tidak Pernah
Dressing-Fiksasi :
Kasa
Transfarant Film
Plester/Hifafix
Lama Pemasangan
< 48 jam
48-72 jam
>72 jam
Pemberian Cairan
Isotonik
Hipotonik
Hipertonik
Nutrisi Parenteral
Pemberian Antibiotik Injeksi
1 Jenis Obat
2 Jenis Obat
3 Jenis Obat
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Hasil Lab:
Leukosit :
x103
Kultur
Jenis Kuman
Jumlah Kuman
Positive
1.
Diagnosa :
HAIs Positive
HAIs Negative
Flebitis Kimia
Flebitis Mekanik
Flebitis Bakterial
Nama Petugas
:
Lokasi Pemasangan :
Pemilihan Vena
:

Tgl :
Mengetahui:
IPCN

(....................................)
KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSUP. Dr. WahidinSudirohusodo Makassar


Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea.KodePos 90245.Telp.(0411) 584675 581818, Fax. (0411) 587676

PEMANTAUAN ANGKA INFEKSI FLEBITIS


1. Kriteria Inklusi
a. Pasien yang terpasang kateter intravena perifer (dipasang di rumah sakit)
b. Pasien di rawat di ruang ..
2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien masuk dengan terpasang kateter intravena perifer dari RS lain
b. Pasien terdiagnosa menderita penyakit infeksi sistemik
3. Kriteria Flebitis Infeksi
a. Menunjukkan tanda dan gejala flebitis grade III-V (Tools Flebitis)
b. Onset flebitis > 72 jam

Anda mungkin juga menyukai