AA-01 M

Kantor Pusat
Jl. Bandung No. 1 Menteng Jakarta 10310

Jenis Keanggotaan *)

Telepon (021) 31904251-52

Anggota Baru

Faxsimili (021) 31904657, 31904180

Herregistrasi

keanggotaan@pii.or.id

Biasa

E-mail :

Seumur Hidup

FORMULIR KEANGGOTAAN
No. KTA **) :

1. DATA PRIBADI
Nama
I Q L A L
S U
Gelar
S A R J A N A
Instansi / Perusahaan sekarang
Nama
P T . A T J E H
Jabatan
S T A F
T E K
Alamat
J L . P E U R A
Kota
B A N D A
A C
Telepon
0 6 5 1 7 5 5 2
E-mail
a t j e h d e s
Keahlian
K O N S U L T A
Rumah
Alamat
J L . S E N T O
Kota
B A N D A
A C
Telepon
E-mail
i q l a l . s i
X Rumah
Alamat Surat *)
Kantor
Kelahiran
Kota
B A N D A
A C
Tanggal
1 3 0 5 1 9 8 8

A N S Y A H
Gender *)

N
D
E
0
i
S

D
I
A
H
8
g
I

Perempuan

E S I G N
E N G I N E E R I N G
K
U T A M A
L R . K E L A P A
N O . 5 A
Kode Pos
2 3 1 1 5
3 Faksimili n Ponsel @ y a h o o . c o m
T E K N I K
S I P I L

S A
E H
p

X Laki-laki

N O .

3 7 F

Faksimili
l 0 6 @ g m a

G P

L A K S A N A
Kode Pos
2 3 1 2 2
c o m
X Bersedia

Bersedia menerima bahan-bahan publikasi/promosi teknik *)

Tidak Bersedia

E H
Kesediaan apabila data pribadi & keahlian/profesional di
serahkan kepada para pihak yang terkait dengan
keinsinyuran

X Bersedia
Tidak Bersedia

2. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (engineering)

Perguruan Tinggi
S1
U N I V E R S I T A S
A H
K U A L A
S2

S Y

Jurusan
T E K N I

I L
Tahun Lulus 2 0 1 1
Tahun Lulus

S3
Tahun Lulus
Sertifikasi Keahlian
1
A H L I T E K N
Lembaga H P J I
2
Lembaga

Masa Berlaku s/d tgl/bln/th

K J A L A N

tgl/bln/th 0 7 0 7 2 0 1 4
tgl/bln/th
tgl/bln/th
tgl/bln/th

0 7 0 7 2 0 1 7

3. PENGALAMAN PROFESIONAL
1

Tahun
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

Tahun
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

Keterangan :

*)
**)

2
P
J
S

0
T
L
T

1
.
.
A

5
s/d
A T J E H
D E S I G N
E N G I N E E R I N G
P E U R A D A
U T A M A
L R . K E L A P A
N O 5A
F
T E K N I K
s/d

Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih

Diisi bagi yang melaksanakan Herregistrasi

4. JENIS IURAN KEANGGOTAAN

1
2
3

Uang Pangkal
Rp.
Iuran Tahunan
Rp.
Sumbangan Sukarela : ***)
a.
Keanggotaan
Rp.
b.
Gedung
Rp.
c.
Perpustakaan Rp.
d.
CEPS
Rp.

1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0

Keterangan : ***)
a. Herregistrasi 1 th 1 X paling lambat tanggal 31 Desember

b. Bagi anggota yang KTA nya berlaku seumur hidup tidak

dipungut iuran tahunan tetapi di sarankan membayar sesuai
dengan jumlah yang diisikan di butir 3a

c. Sumbangan keanggotaan akan digunakan untuk kegiatankegaitan keanggotaan

d. Sumbangan Gedung akan digunakan untuk investasi

dan perbaikan gedung Sekretariat Pengurus Pusat

Total 1+2+3(a+b+c+d) Rp.

e. Sumbangan perpustakaan akan digunakan untuk

investasi buku & peningkatan pelayanan perpustakaan
d. Sumbangan CEPS (Center For Engineering & Policy
Studies akan digunakan untuk membiayai kegiatan
kajian strategis dibidang keinsinyuran & kebijakan
umum yang terkait

5. CARA PEMBAYARAN BUTIR 4.4 DIATAS

Trasfer via Bank : Bank Mandiri Wisma Baja No. Rek. 070 - 0004695172 an. Persatuan Insinyur Indonesia
Uang tunai, disetorkan langsung kepada komite Keanggotaan PII (cq. Biro Keuangan) di Kantor Pusat PII
Lain - lain ..

6. CABANG DAN BADAN KEJURUAN (BK) / BADAN KEJURUAN TEKNOLOGI (BKT) YANG DIPILIH
Cabang
(Kodya /Kab/Propinsi)
BK / BKT

BADAN KEJURUAN DILINGKUNGAN PII :

1
2
3
4
5

Teknik Elektro (BKE)

Teknik Kimia (BKK)
Teknik Mesin (BKM)
Teknik Sipil (BKS)
Teknik Industri

6
7
8
9
10

Keterangan :
1
Setiap Anggota wajib memilih Cabang dan BK/BKT
2
Bagi anggota yang BK/BKT-nya sementara ini belum
ada dilingkungan PII, maka disarankan untuk
memilih BK/BKT yang sudah ada di lingkungan PII
yang dapat menunjang pembinaan profesi bidang
kejuruannya.

Teknik Geodesi
Teknik Fisika
Teknik Lingkungan
Teknologi Kedirgantaraan
Teknik Pertanian

11
12
13

Teknik Pertambangan
Teknologi Kelautan
Teknik Perminyakan

7. KETENTUAN KEANGGOTAAN
PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA PII
1 Sarjana Teknik atau Sarjana Pertanian lulusan perguruan tinggi
negeri atau swasta, dalam dan luar negeri yang terakreditasi oleh
lembaga yang diterima PII
2
3
4
5
6

Mengsi Formulir Kenggotaan

Menyerahkan fotocopy Ijazah (1 lembar)
Menyerahkan fotocopy KTP (1 lembar)
Menyerahkan pasfoto ukuran 3 x 4 (2 lembar)
Membayar Iuran Pangkal Rp. 100.000,- dan iuran Tahunan Rp. 300.000,-

Diisi dengan sebenarnya

Tanggal 2 5
0 1

2 0 1 6
TGL/BLN/THN

Tanda tangan / Nama Jelas

8. KODE ETIK INSINYUR

PERTAMA, PRINSIP-PRINSIP DASAR
1 Mengutamakan keluhuran budi
2 Menggunakan pengetahuan dan kemampuan untuk kepentingan ke sejahteraan umat manusia
3 Bekerja secara sungguh-sungguh untuk kepentingan masyarakat sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
4 Meningkatkan kompetensi dan martabat berdasarkan keahlian profesional keinsinyuran.
KEDUA, TUJUH TUNTUNAN SIKAP :
1 Insinyur Indonesia senantiasa mengutamakan keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
2 Insinyur Indonesia senantiasa bekerja sesuai dengan kompetensinya
3 Insinyur Indonesia hanya mengatakan pendapat yang dapat dipertanggung-jawabkan
4 Insinyur Indonesia senantiasa menghindari terjadinya pertentangan kepentingan dalam tanggungjawab tugasnya
5 Insinyur Indonesia senantiasa membangun reputasi profesi berdasarkan kemampuan masing-masing
6 Insinyur Indonesia senantiasa memegang teguh kehormatan, integritas dan martabat profesi
7. Insinyur Indonesia senantiasa mengembangkan kemampuan profesional