KOPERASI SERBA USAHA K.S.

ERSADA JAYA
Desa Sibaganding, Kec. Bangun Purba, Kab. Deli Serdang

FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

Nomor Anggota :
(diisi oleh Bendahara)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Alamat lengkap

: ....................................................... L/P ........................

: ................................................................................
: ................................................................................
................................................................................
4. Telepon
: ................................................................................
5. Nomor identitas (KTP)
: ...............................................................................
6. Pendidikan Terakhir
: ...............................................................................
7. Pekerjaan
: ...............................................................................
8. Status dalam keluarga
: Kepala Keluarga/Istri/Anak/ .........................................
9. Nama suami/istri/orangtua : ...............................................................................
10. Nama teman dekat/keluarga : ...............................................................................
(bila ada yang sudah menjadi anggota Koperasi Ersada Jaya)

Saya mengejukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Ersada Jaya. Saya bersedia menaati
Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola Kebijakan Pengurus serta peraturan lain yang berlaku
pada Koperasi Ersada Jaya dengan penuh tanggung jawab.

KOPERASI SERBA USAHA K.S.U

ERSADA JAYA
Desa Sibaganding, Kec. Bangun Purba, Kab. Deli Serdang

Bersama Formulir Permohonan ini, saya sertakan :

1. Satu lembar Fotokopy KTP
2. Dua lembar foto ukuran 3x4 dan ukuran 2x3 (ukuran KTP)
3. Penyetoran Pertama anggota baru yang terdiri dari:
a. Uang Adminitrasi : Rp.
10.000;
b. Simpanan Pokok : Rp. ........................ (Rp.100.000) dapat di angsur maks 10 x)
c. Simpanan Wajib : Rp. 10.000
; (setiap bulan)
d. Simpanan Sukarela : Rp. ........................ ; (bebas)
Jumlah : Rp.
(Terbilang : ................................................................................................)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Sibaganding, ........................
Bendahara/Petugas

Mengetahui
Suami/istri/Orangtua

Pemohon

( ................................)

( ................................)

( ................................)

Ket : Formulir Permohonan ini diketahui/ditandatangani juga oleh suami/istri/orangtua