ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES
Braslia - DF
2007
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES
Braslia - DF
2007
Colaborador:
Malaquias Batista Filho
Reviso tcnica:
Ana Beatriz Vasconcellos, Ana Maria
Cavalcante de Lima; Anelise Rizzolo de
Oliveira Pinheiro, Elisabetta Recine; Gracy
Santos Heijblom; Juliana Ubarana; Maria
de Ftima Carvalho; Patrcia Chaves Gentil;
Yedda Paschoal; Patrcia de Campos Couto;
lida Amorim Valentim.
Preparao de originais e reviso:
Yana Palankof
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Unicef. Cadernos de Ateno Bsica: Carncias de
Micronutrientes / Ministrio da Sade, Unicef; Bethsida de Abreu Soares Schmitz. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
60 p. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1404-4
1. Vitamina A. 2. Ferro. 3. Iodo. I. Brasil. Ministrio da Sade. II.
Unicef. III. Schmitz, Bethsida de Abreu Soares. IV. Ttulo. IV. Srie.
NLMQU 167
Catalogao na fonte - 2007- Editora MS Documentao e Informao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040 Braslia-DF
Tel.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558
Endereo eletrnico: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
Apresentao
1 Hipovitaminose A
1.1 Deficincia de vitamina A
1.2 Funes da vitamina A
1.3 Vitamina A
1.4 Fontes de vitamina A
1.5 Diagnstico da deficincia de vitamina A
1.6 Preveno e controle da hipovitaminose A
1.7 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A
Resumindo
2 Anemia por deficincia de ferro
2.1 Magnitude da anemia
2.2 Grupos de risco e conseqncias da anemia por deficincia de ferro
2.3 Etiologia da anemia
2.4 Diagnstico do estado nutricional de ferro
2.5 Estratgias de preveno e tratamento
2.6 Aes de suplementao a grupos de risco
2.7 Educao nutricional
2.8 Fortificao de alimentos
2.9 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Ferro
Resumindo
3 Distrbios por Deficincia de Iodo (DDI)
3.1 Introduo
3.2 Iodo
3.3 Fontes de iodo
3.4 Grupos de risco
3.5 Conseqncias da deficincia de iodo
3.6 Diagnstico dos Distrbios por Deficincias de Iodo
3.7 Preveno e tratamento dos Distrbios por Deficincia de Iodo
3.8 Histrico sobre o controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo no Brasil
Resumindo
Referncias
6
8
8
9
10
11
12
16
18
21
23
23
25
27
30
32
32
33
34
35
38
39
39
40
41
42
43
45
47
50
54
55
Cadernos de
Ateno Bsica
APRESENTAO
Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A,
ferro ou iodo. Manifestaes clnicas dessas carncias, como morte materna e infantil,
resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia, afetam mais de meio
bilho da populao mundial.
Esses efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois bilhes
de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana
quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar
seu potencial de desenvolvimento fsico e mental.
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, aprovada em 1999 pelo Ministrio
da Sade, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB 2006),
tem como eixo fundamental a promoo da realizao do direito humano alimentao,
a segurana alimentar e nutricional e a nutrio de toda a populao brasileira. Uma de
suas diretrizes de ao baseia-se na preveno e no controle dos distrbios nutricionais
e das doenas associadas alimentao e nutrio.
As aes do Ministrio da Sade que objetivam reduzir as deficincias de micronutrientes na populao brasileira esto apoiadas tambm na suplementao com
megadoses de vitamina A e suplementos de sulfato ferroso, na fortificao de alimentos,
como farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e na adio de iodo no sal para
consumo humano.
Este manual faz parte da estratgia do Ministrio da Sade para reduzir a prevalncia
da deficincia de vitamina A, ferro e iodo na populao brasileira. Para o enfrentamento
desse quadro necessrio ao integrada em todas as instncias, federal, estadual e
municipal, assim como a participao dos profissionais de sade do Brasil em aes que
levem a uma melhor nutrio e sade de toda a populao e, principalmente, dos grupos mais vulnerveis. Este manual destina-se s equipes da estratgia Sade da Famlia
e demais unidades de ateno bsica, e tem como objetivo o apoio capacitao de
profissionais, trazendo informaes e orientaes tcnicas sobre os problemas de sade
causados pela deficincia de vitamina A, ferro e iodo.
A alimentao e a nutrio so fundamentais para o desenvolvimento humano e
devem estar inseridas em um contexto de aes integradas voltadas para a preveno
e a promoo da sade e de modos de vida saudveis.
Desse modo, os profissionais de Ateno Bsica de sade (especialmente da
estratgia Sade da Famlia) so um dos pilares para que a alimentao e a nutrio possam prevenir doenas e promover a sade da populao brasileira. Esses profissionais
de sade esto em contato direto com as famlias e conhecem a realidade de cada uma
delas. Nesse contexto, colaboram para a realizao do direito humano alimentao e
nutrio adequadas, bem como a busca pela garantia da Segurana Alimentar e Nutricional na comunidade em que trabalham quando:
identificam famlias e comunidades que podem estar sofrendo as conseqncias
da falta de vitamina A, ferro e iodo na alimentao, possibilitando ao integrada dos
MINISTRIO DA SADE
carnciaS DE
micronutrientes
1 HIPOVITAMINOSE A
Cadernos de
Ateno Bsica
carnciaS DE
micronutrientes
Apesar de reconhecida h muitos anos, a cegueira noturna em gestantes disseminou-se em vrios pases no mundo e, somente nos ltimos anos, passou a ser vista como
problema de sade pblica. Estima-se que somente na sia Meridional entre um milho e
dois milhes de mulheres grvidas sofram desse problema. Estudos tm relacionado essa
condio inadequao e deficincia de vitamina A na dieta, anemia por deficincia
de ferro, desnutrio, ao aumento de morbidade na gravidez e mortalidade at dois
anos aps o diagnstico.3
Esses vrios enfoques relacionados importncia da manuteno de estado adequado de vitamina A, tanto em crianas quanto em adultos, indicam a relevncia de se
levar em considerao as inmeras funes que esse nutriente desempenha no corpo
humano, assim como a importante tarefa de se desenvolver estratgias e aes eficientes
para o adequado controle e a preveno dessa carncia.
Cadernos de
Ateno Bsica
10
1.3 Vitamina A
Os agentes precursores da vitamina A fazem parte de um grande grupo conhecido
como carotenides ou provitamina A. Estes so considerados como vitamina em potencial, mas no o so na realidade, sendo precursores dietticos do retinol. Eles fazem
parte de um grupo de pigmentos naturais, roxos, alaranjados e amarelos encontrados
em plantas e animais, com produo pela natureza estimada em aproximadamente 100
milhes de toneladas de pigmentos de carotenides por ano.1
Esse conjunto de carotenides dispostos na natureza atua em pigmentos de algas
marinhas, plumagem de algumas aves, cores das frutas e hortalias, alm de estar presente em fungos, leveduras, bactrias, plantas e animais. Destes elementos chamados de
11
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
12
Classificao
Indicador
Prevalncia mnima
XN
Cegueira noturna
1,0%
X1A
Xerose da conjuntiva
no usada
X1B
Mancha de Bitot
0,5%
X2
Xerose da crnea
0,01%
X3A
Ulcerao crnea/ceratomalcia
X3B
Ulcerao crnea/ceratomalcia
XS
cicatriz na crnea
0,05%
XF
fundo xeroftlmico
no usado
Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes.
WHO/NUT/96.10. 1996.8
1.5.1.1 Cegueira noturna (XN): a forma mais extrema da disfuno retiniana e pode causar reduo subjetiva da viso noturna. Como indicador da deficincia,
tem a vantagem de no ser invasivo. Alguns testes podem ser feitos por pessoal capacitado, como aplicao de questionrio e observao do desempenho de crianas e
mulheres gestantes em condies de pouca iluminao. Contudo o diagnstico objetivo
de viso noturna requer equipamentos caros e complexos, manuseados por pessoal
qualificado.1 Esse indicador caracteriza-se por inadequada adaptao obscuridade,
sendo o primeiro e mais precoce indicador funcional da manifestao da deficincia
passvel de mensurao.
A cegueira noturna em crianas de 2471 meses deve ser avaliada a partir da
entrevista com as mes. Nas crianas menores de 24 meses e em algumas culturas, a
criana menor no tem muita mobilidade noite, no sendo este um bom indicador
nesses casos. J, com mulheres grvidas, o indicador deve ser utilizado para identificao da deficincia.
A interpretao da prevalncia de cegueira noturna em crianas de 2471 meses e sua identificao como problema de sade pblica estabelecida segundo os
critrios abaixo:
Nvel de importncia
Leve
Moderada
Grave
Prevalncia
> 0 - <1%
1% - < 5%
5%
Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes.
WHO/NUT/96.10. 1996.8
13
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
14
1.5.1.2 Xerose da conjuntiva (X1A): este termo pode ser aplicado a qualquer das etapas de mudanas que ocorrem na conjuntiva. A categoria de mudanas
oculares caracterizadas pela X1A est sujeita a grandes variaes entre os observadores,
sendo um indicador pouco confivel. O processo de xerose que afeta a conjuntiva
e a crnea se deve basicamente a trocas entre as protenas tissulares, parecendo a
diminuio das lgrimas ser um fenmeno secundrio que piora a xerose j existente.
Nessa situao, as infeces oculares locais so freqentes.
1.5.1.3 Mancha de Bitot (X1B): o resultado final do processo de xerose
que afeta a conjuntiva bulbar, sendo caracterstica da parte exposta da conjuntiva. Consiste em agrupamento de clulas epiteliais queratinizadas, esfoliadas, que formam uma
estrutura elevada que pode ser retirada facilmente. As manchas variam em tamanho e
forma e as reas afetadas podem ser mltiplas. Em geral, entretanto, existe apenas uma
mancha no olho, sendo seu aspecto semelhante espuma, resultante, possivelmente,
da ao de bactrias que formam gases. A resposta ou no ao tratamento com vitamina
A determina se a mancha de Bitot se relaciona deficincia de vitamina A presente
ou se est vinculada a outros problemas, como traumatismo local, exposio a raios
ultravioleta em grandes altitudes, entre outros.
1.5.1.4 Xerose da crnea (X2): o processo de xerose na conjuntiva tende
a difundir-se at afetar a crnea, quando a mesma adquire aspecto opaco. A tendncia
que essa condio dure em torno de dois dias, evoluindo em seguida para a etapa
de deformao da crnea, que conhecida como ceratomalcia. Ressalta-se que, at
esta etapa, o tratamento com megadoses de vitamina A pode reverter o processo,
preservando, assim, a viso.
1.5.1.5 Ceratomalcia (X3A, X3B): a diviso est baseada no grau de
comprometimento da crnea. Esse quadro caracterizado por xerose crescente do
epitlio, com liquefao da crnea a partir de processo de necrose, quando o estroma
se torna edemaciado. Como resultado final, sempre haver algum grau de leso ou
deformidade visual, podendo levar cegueira irreversvel. Normalmente, observada uma lcera por olho e, em 20% dos casos, os dois olhos esto afetados com
caractersticas similares. O processo pode progredir muito rapidamente, em questo
de horas, especialmente em crianas muito pequenas. Nesses casos, deve-se atentar
para o fato de que a ceratomalcia pode apresentar-se sem nenhum indcio de xerose
na conjuntiva ou na crnea, o que acontece principalmente em situaes de quadros
infecciosos.
1.5.1.6 Cicatrizes na crnea (XS): este tipo de deformao pode ser o
resultado de uma srie de doenas que afetam os olhos. A deficincia visual inevitvel
e o seu grau depender da densidade da cicatriz. Quando as estruturas internas so
afetadas, normalmente como resultado de infeces concomitantes, no possvel
fazer melhorias nessa condio por meio de interveno cirrgica.
1.5.1.7 Fundo xeroftlmico (XF): condio caracterizada por danos estruturais nos bastonetes. No uma situao comum e tem sido observada principalmente
em escolares. Parece ser o resultado de deficincia prolongada de vitamina A, quando
a deficincia na funo dos bastonetes seguida por leses estruturais.
15
Prevalncia
2% 10%
>10% < 20%
20%
Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996.8
carnciaS DE
micronutrientes
16
Prevalncia
<10%
10 - <25%
25%
Cadernos de
Ateno Bsica
Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996.8
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carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
18
Outro tipo de ao relevante para o controle e preveno no s da hipovitaminose A, mas a outras carncias por micronutrientes, a modificao e a diversificao diettica por meio de estratgias de educao alimentar e nutricional,
visando promoo de hbitos alimentares mais saudveis. Isso envolve mudanas nas
prticas de produo e no padro de seleo de alimentos, assim como nos mtodos
domsticos tradicionais de processamento destes. O objetivo principal a melhoria
na disponibilidade, no acesso e na utilizao de alimentos com alto contedo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano.7
Aes que visem ao aumento da disponibilidade e do consumo de alimentos
fontes de vitamina A devem ser promovidas, devendo, entretanto, ser considerados
os fatores intervenientes, tanto de ordem econmica e social, quanto educacional e
cultural. O consumo rotineiro de alimentos fontes de vitamina A pr-formada por parte
da populao de risco mais limitado, sendo os alimentos fontes de beta-caroteno mais
acessveis s populaes de baixa renda, devendo ter seu consumo incentivado.
Dessa forma, a promoo do consumo de alimentos ricos em carotenides ou
vitamina A pr-formada uma das estratgias a serem usadas no controle dessa deficincia. Estudos tm sido desenvolvidos no intuito de promover a educao nutricional
associada a experincias de incentivo produo agrcola, como a horticultura e a
fruticultura, levando ao aumento no consumo de alimentos ricos em carotenides.10
1.
2.
3.
Freqncia
Uma dose
Uma dose a cada 6 meses
Uma dose
19
carnciaS DE
micronutrientes
No ano de 2005, foi publicada a Portaria n 729, de 13/5/2005, que definiu as diretrizes do programa de suplementao e as responsabilidades dos trs nveis de governo.
Existem inmeras estratgias para prevenir a deficincia de vitamina A, cada uma
delas com suas prprias vantagens e limitaes, mas sempre altamente eficazes quando
aplicadas de forma complementar. Essas estratgias incluem:
Cadernos de
Ateno Bsica
20
Os suplementos de vitamina A fornecidos mulher lactante logo aps o parto, em reas onde ocorre deficincia de vitamina A, aumentaro os nveis de
vitamina A no s de suas reservas corporais, mas tambm do leite materno.
Assim, ao ser amamentado, o beb aumentar suas reservas de vitamina A.
As purperas devem receber uma dose de vitamina A imediatamente aps o
parto na maternidade ou hospital (antes da alta hospitalar).
A definio de parmetros seguros de suplementao nessas fases essencial,
uma vez que durante a gestao o feto usa as reservas de vitamina A da me.
Depois do parto, a elevada velocidade de crescimento da criana faz com que
sejam necessrias quantidades adequadas de vitamina no leite materno, no caso
das crianas amamentadas ao seio, como o recomendado. Mesmo sendo
pequeno o aumento da necessidade de vitamina A durante a gestao, em
vrios pases onde essa carncia endmica, ocorrem sintomas da deficincia
no perodo inicial do aleitamento, como, por exemplo, a cegueira noturna.
Por outro lado, a administrao macia de vitamina A desaconselhada no
perodo posterior ao parto, pois a baixa cobertura de acompanhamento da
mulher no ps-parto no garante que esta no venha a engravidar novamente
logo aps uma gestao.
O leite materno e sua concentrao de vitamina A so importantes para o lactente, uma vez que as reservas hepticas no nascimento so muito pequenas,
sendo aumentadas nos primeiros 6 meses graas ingesto do leite materno,
que a principal fonte alimentar nessa fase do ciclo de vida. Assim, visando
ao aumento do aporte de vitamina A no lactente, a suplementao pode ser
feita via me/leite materno para atender s necessidades do lactente at os
6 meses ou diretamente ao lactente a partir desses 6 meses, sendo os dois
mtodos seguros.
Maternidades e/ou hospitais interessados em aderir ao programa de suplementao em purperas devem procurar as Coordenaes Estaduais de
Alimentao e Nutrio em seus estados.
Produto a ser utilizado
O suplemento de vitamina A ou megadose utilizado na suplementao de crianas e purperas : vitamina A na forma lquida, diluda em leo de soja e acrescida de
vitamina E, na dosagem de 100.000 UI e 200.000 UI.
essencial que se promova a adequada superviso e orientao da distribuio
dessas megadoses, que deve ser realizada por pessoal habilitado para tal, uma vez
que erros na administrao das doses podem ter efeitos deletrios sobre a sade dos
indivduos. (Casos de toxicidade at efeitos teratognicos sobre o feto, no caso de
administrao inadequada a gestantes).
Resumindo
POR QUE A VITAMINA A IMPORTANTE?
Porque:
ela atua no bom funcionamento do sistema visual e sua ausncia pode levar,
inicialmente, cegueira noturna, evoluindo at situaes mais graves como a
perda da viso;
participa dos processos de defesa do organismo, contribuindo para a reduo
da mortalidade e da morbidade por doenas infecciosas.
O QUE CAUSA A CARNCIA DE VITAMINA A NO ORGANISMO?
A no amamentao.
O consumo deficiente de alimentos fontes de vitamina A, que podem ser de
origem animal (leos de fgado de peixes, derivados do leite, como queijo e
manteiga), ou de origem vegetal (folhas de cor verde-escura, frutos amarelos,
razes de cor alaranjada e leos vegetais).
Em reas de risco de deficincia de vitamina A, a no suplementao dos
grupos de risco com as megadoses recomendadas.
QUEM MAIS AFETADO PELA DEFICINCIA DE VITAMINA A?
A populao que reside em regies de difcil produo ou acesso s fontes
alimentares de vitamina A.
Crianas de 0 a 5 anos, gestantes e lactantes.
QUAIS AS CONSEQNCIAS DA DEFICINCIA DE VITAMINA A?
Baixa na reserva de vitamina A no organismo, pode aumentar o risco de morbidade por diarria e infeces respiratrias e mortalidade, principalmente
nos grupos de risco.
Com relao aos problemas visuais, podem ocorrer: cegueira noturna, ressecamento
da conjuntiva, ressecamento da crnea, leso da crnea e cegueira irreversvel.
21
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
22
A anemia pode ser definida como um estado em que a concentrao de hemoglobina no sangue est anormalmente baixa, em conseqncia da carncia de um ou mais
nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carncia. Contudo, apesar da
ausncia de vrios nutrientes contribuir para a ocorrncia de anemias carenciais, como
folatos, protenas, vitamina B12 e cobre, indiscutivelmente, o ferro , entre todos, o
mais importante. Essa carncia atualmente um dos mais graves problemas nutricionais
mundiais em termos de prevalncia, sendo determinada, quase sempre, pela ingesto
deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilizao orgnica. Estima-se
que aproximadamente 90% de todos os tipos de anemias no mundo ocorram por causa
da deficincia de ferro.13
23
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
24
Prevalncia
4.9%
5% 19.9%
>20% < 39.9%
40%
Fonte: WHO. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention and Control. A guide manangers programme. 200121
Nesse sentido, alta prioridade deve ser dispensada ao estudo da anemia por deficincia de ferro, bem como ao recrudescimento de intervenes para seu controle e
preveno, no s pela sua expressiva prevalncia, mas tambm pelas conseqncias
que produz.
25
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
26
materno, embora baixa, extremamente bem absorvida graas sua alta biodisponibilidade, quando comparada frmula de leites no fortificados.22
Uma vez que o ferro elemento essencial para o desenvolvimento normal e
para a integridade funcional dos tecidos linfides, a deficincia pode levar a alteraes
na resposta imunitria. Dessa forma, a anemia pode contribuir para maior morbidade
em razo de menor resistncia a infeces. Alm disso, pode prejudicar o crescimento,
o desenvolvimento da linguagem, reduzir a atividade fsica, a produtividade e o apetite.
Pode tambm modificar o comportamento e levar ao pobre desenvolvimento cognitivo,
o qual tem recebido destaque na literatura atual. Porm, h necessidade de mais estudos sobre o assunto, pois a interpretao dos resultados requer cautela, uma vez que o
desenvolvimento, alm de ser influenciado por fatores nutricionais, tambm se relaciona
a fatores e condies ambientais.23
Aproximadamente 10% das crianas em pases desenvolvidos e 30% a 80% nos
pases em desenvolvimento tm anemia por volta de um ano de idade, podendo sofrer
de retardo psicomotor. Ao entrarem na escola, suas habilidades de linguagem e coordenao motora fina podero estar reduzidas significativamente.14
Alguns trabalhos demonstram que crianas com deficincia de ferro e anemia
tm menor desempenho em testes de desenvolvimento mental e psicomotor do que
crianas no anmicas. Nessas pesquisas, o tratamento por dois a trs meses no foi
capaz de melhorar o desempenho dos anmicos nos testes, sugerindo que a terapia de
ferro adequada para a correo da anemia insuficiente para reverter distrbios comportamentais e de desenvolvimento em vrias crianas, ou que certos efeitos so de
longa durao, dependendo do tempo, da severidade ou de quo crnica tenha sido a
deficincia de ferro ou a anemia.24,25
Assim, evitar a anemia por deficincia de ferro na infncia muito importante.
As polticas de sade pblica e as intervenes peditricas e de cunho nutricional que
objetivem a preveno so as estratgias mais seguras, uma vez que a maior prevalncia
ocorre entre crianas de 6 a 24 meses de idade.
2.2.2 Gestantes
Durante a gravidez, as inmeras mudanas fisiolgicas que acontecem levam ao
aumento do volume plasmtico e diminuio do estoque de micronutrientes. Como a
demanda de energia e nutrientes est aumentada, caso no seja atendida, pode desencadear, alm da desnutrio, deficincias nutricionais especficas, como a de ferro.
A anemia grave na gestao est associada ao maior risco de morbidade e mortalidade fetal e materna. Mesmo no caso de anemia moderada, verificam-se maiores
riscos de parto prematuro e baixo peso ao nascer, que, por sua vez, se associam a riscos
elevados de infeces e mortalidade infantil.26 Em algumas regies do mundo, observa-se
que a anemia grave eleva em at cinco vezes o risco de mortalidade materna relacionada
gestao e ao parto.27
Entre as gestantes, as adolescentes tornam-se em um grupo mais vulnervel por
causa do expressivo aumento da demanda de ferro associada ao rpido crescimento fsico
27
carnciaS DE
micronutrientes
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Cadernos de
Ateno Bsica
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carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
30
no-heme, favorecendo assim sua maior absoro para suprir com maior
facilidade os requerimentos do organismo.
2.3.2.2 Situaes de deficincia nutricional: quando ocorre a instalao da
anemia, h maior absoro do ferro, sendo essa situao considerada como
o mais importante determinante da taxa de absoro do ferro, seja ele heme
ou no-heme. H evidncias de que um indivduo anmico pode absorver
duas a trs vezes mais ferro do que um indivduo normal.
2.3.2.3 Situaes de baixa acidez gstrica: levam a reduo da absoro,
uma vez que o cido clordrico um potente agente solubilizante do ferro
no-heme. Essa condio pode acompanhar reduo da secreo de cido
clordrico pelo estmago aps consumo exagerado de anticidos, aps
cirurgias ou em situao de idade avanada.
31
(N - normal)
carnciaS DE
micronutrientes
Sobrecarga Normal Depleo de Deficincia de Anemia por
depsitos
de ferro
defic. de ferro
Ferritina srica
N
Saturao de transferrina
N
N
VCM
N
N
N
N
Hemoglobina
N
N
N
N
Cadernos de
Ateno Bsica
32
que utiliza amostras colhidas por puno digital ou do calcanhar). Essa tcnica foi validada
por comparao s tcnicas-padro de laboratrio para medidas do nvel de hemoglobina,
tanto em crianas normais quanto anmicas, adultos e amostras de sangue fetal. 35
O exame fsico clssico toma por base a presena de sinais clnicos e sintomas de
anemia, tais como: palidez cutnea, da conjuntiva, dos lbios, da lngua e das palmas das
mos, alm de respirao ofegante, dificuldade na deglutio (disfagia), fraqueza orgnica
(astenia) e perda de apetite. Entretanto, esses sinais e sintomas apresentam baixa preciso
ao serem usados como mtodo inicial e exclusivo para identificao da anemia, podendo
levar a falsas concluses, uma vez que alguns desses sinais so inespecficos e difceis de
detectar. Deve-se considerar que estes podem ser influenciados por outras variveis,
como a pigmentao da pele, por exemplo. Nesse sentido, o diagnstico bioqumico
o mais indicado, por sua preciso.35
33
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
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35
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
36
2 Baixo peso ao nascer e prematuridade: para crianas pr-termo (< 37 semanas) ou nascidas de baixo peso (< 2500 gramas) a conduta de suplementao
segue as recomendaes da Sociedade Brasileira de Pediatria Manual de
Alimentao do Departamento Cientfico de Nutrologia.
3 Perodo de suplementao para as crianas: como regra, as crianas devem ser
suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana
no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser
realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementao
seja iniciada muito tardiamente, mais precisamente a partir dos 12 meses,
orienta-se que a criana permanea no programa por 6 meses.
4 Parasitoses: as parasitoses intestinais no so causas diretas da anemia, mas
podem piorar as condies de sade das crianas anmicas. Por isso, para o
melhor controle da anemia, faz-se necessrio que, alm da suplementao
de ferro, sejam implementadas aes para o controle de doenas parasitrias
como a ancilostomase e a esquitossomose.
Observao: Os principais aspectos a serem observados para a preveno e
o controle das referidas parasitoses intestinais podem ser encontrados na 4
edio do Guia sobre Doenas Infecciosas e Parasitrias do Ministrio da Sade.
Este guia, publicado em 2004, est disponvel na opo publicaes do site:
<www.saude.gov.br/svs>.
5 Gestantes e mulheres no ps-parto: alm do ferro, as gestantes devem
ser suplementadas tambm com o cido flico, conforme a conduta estabelecida pela rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade,
pois esta vitamina tem papel importante na gnese da anemia. Todas as
mulheres at o terceiro ms ps-parto devem ser suplementadas apenas
com sulfato ferroso, mesmo que por algum motivo estejam impossibilitadas
de amamentar. A suplementao tambm recomendada nos casos de
abortos. Nestes dois ltimos casos, a suplementao tem o objetivo de
repor as reservas corporais maternas.
As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo
de ferro como, anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas
aquelas que tenham a indicao de profissional competente. Havendo suspeita dessas
doenas, a suplementao no dever ser iniciada at a confirmao do diagnstico.
Os profissionais de sade devero estar atentos aos seguintes sintomas e sinais,
pois estes so comumente observados em pessoas que tm anemia falciforme:
anemia crnica;
crises dolorosas no corpo;
palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada, visivelmente identificada no
interior dos olhos);
feridas nas pernas;
constantes infeces e febres; e
inchao muito doloroso nas mos e nos ps de crianas.
Observao: Caso a criana e/ou a gestante apresente os sinais e sintomas mencionados acima, encaminhe-os ao mdico ou a uma unidade de sade onde possa
ser realizado o diagnstico mais detalhado. Lembre-se de no suplement-las com
sulfato ferroso.
Identificao e acompanhamento das famlias
Cada municpio dever adotar a sua estratgia para a identificao da populao
que ser atendida e rotineiramente acompanhada, podendo ser:
demanda espontnea nas unidades de sade (identificao durante as consultas
regulares do crescimento e desenvolvimento infantil e do pr-natal);
busca ativa (Agentes Comunitrios de Sade, Equipe de Sade da Famlia, etc.);
campanhas de vacinao;
maternidades;
indicao de parceiros que atuam na preveno e controle dos distrbios nutricionais em nvel local.
Os dados de distribuio dos suplementos populao partcipe do Programa
devem ser registrados nos formulrios de acompanhamento disponveis em unidades
de sade, ambulatrios e outros.
Ao final de cada ms, as informaes devem ser compiladas no consolidado mensal,
de forma a facilitar e possibilitar o registro das informaes do municpio no mdulo de
gerenciamento do Programa <www.saude.gov.br/nutricao>.
37
carnciaS DE
micronutrientes
Ateno:
Cadernos de
Ateno Bsica
38
Resumindo
POR QUE O FERRO IMPORTANTE?
Porque:
participa nos processos de crescimento e desenvolvimento do organismo, principalmente no perodo da infncia e durante a gestao;
contribui para a sade, mantendo em equilbrio as funes do organismo;
contribui para melhoria da capacidade fsica e mental e, conseqentemente, da
aprendizagem e da capacidade produtiva.
O QUE CAUSA A ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
O desequilbrio entre a absoro e as necessidades orgnicas deste mineral,
decorrente da:
. baixa ingesto de alimentos-fonte de ferro ou de alimentos com fatores facilitadores da absoro do ferro;
. alta ingesto de alimentos com fatores inibidores da absoro do ferro diettico,
ou seja, que prejudicam a biodisponibilidade do ferro;
. necessidades aumentadas em alguns grupos especficos;
. perdas crnicas de ferro;
. baixo consumo de alimentos fortificados com ferro.
QUAIS SO OS GRUPOS DE RISCO PARA ANEMIA POR DEFICINCIA DE
FERRO?
Indivduos que se encontram com as necessidades de ferro elevadas, em funo
da rpida expanso do volume plasmtico e pelo crescimento acentuado dos
tecidos, como:
. crianas menores de dois anos;
. gestantes.
QUAIS AS CONSEQNCIAS DA ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO?
Comprometimento do desenvolvimento motor e da coordenao, prejuzo do
desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem, alteraes de comportamento
(fadiga, desateno, insegurana) e diminuio da atividade fsica;
Comprometimento do sistema imune, com aumento da predisposio a infeces,
alm de reduo da produtividade, do apetite e da capacidade de concentrao;
Maior risco de mortalidade relacionada gestao e ao parto, maior risco de
morbidade e mortalidade fetal, prematuridade e baixo peso ao nascer.
39
carnciaS DE
micronutrientes
3.1 Introduo
Cadernos de
Ateno Bsica
40
Antes
(1978)
80%
11%
14a
Depois
(1986)
4.5%
3a
> 50%
19.000
43
2%
180.000
550
Observa-se, portanto, que todos os esforos devem ser envidados para se prevenir
as conseqncias decorrentes da deficincia de iodo, contribuindo no s para a melhoria
das condies de sade das populaes afetadas, mas tambm para o desenvolvimento
social e econmico dos pases e das regies onde os distrbios por deficincia de iodo
so encontrados.
3.2 Iodo
O iodo um elemento trao, semelhana de outros como o clcio e o ferro,
porm, mais raro que estes. Sua importncia decorre do fato de ser necessrio para
o adequado funcionamento da glndula tireide, uma vez que parte constituinte dos
hormnios tireideos.
41
carnciaS DE
micronutrientes
42
Lactentes
Crianas
Crianas
Crianas a partir de 12 anos,
adolescentes e adultos
Gestantes e lactantes
1 a 12 meses
2 a 6 anos
7 a 12 anos
-
50 g
90 g
120 g
150 g
200 g
Cadernos de
Ateno Bsica
O estmulo ao consumo do sal iodado necessrio como estratgia de preveno e controle dos DDI, no devendo ser encarado como potencial fator de risco para elevao no consumo
de sdio, uma vez que dieta normossdica permite atender s
recomendaes de iodo para a populao.
43
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
44
TSH ser uma adaptao normal, leva em contrapartida ao bcio, que o crescimento
da tireide. Particularmente, este sintoma se torna mais intenso, se essa estimulao se
tornar crnica em razo de uma deficincia contnua na ingesto de iodo. Nesse sentido,
o bcio nada mais do que um sinal de que o organismo est tentando compensar a
falta de iodo.49
O tamanho da tireide responde s alteraes na ingesto de iodo, variando de
forma inversa ao teor desse nutriente, em um perodo que pode variar de 6 a 12 meses
em crianas e adultos jovens (<30 anos). 43
O bcio pode levar a comprometimentos na respirao, com compresso da
traquia, asfixia, dor local, problemas na deglutio, alm da invaso do mediastino, o
que chamado de bcio mergulhante.
Para se estimar a prevalncia do bcio, tradicionalmente usado o mtodo da
inspeo e palpao para a determinao do tamanho da tireide. Tambm pode ser
utilizada a ultra-sonografia, como um mtodo mais preciso e objetivo.
B) Cretinismo
O cretinismo causado pela carncia de iodo e, conseqentemente, pela deficincia na sntese dos hormnios tireideos durante o perodo fetal, traduzindo-se em
srio comprometimento do sistema nervoso central e retardo mental irreversvel. O
cretinismo endmico est associado ao bcio endmico e deficincia grave de iodo,
sendo caracterizado pela deficincia mental e por duas formas ou dois tipos distintos de
manifestaes clnicas:43,47
Cretinismo neurolgico: h predominncia das manifestaes decorrentes
dos distrbios neurolgicos, como alteraes auditivas, da linguagem, neuromotoras e
estrabismo, comprometimento da marcha e da postura; nos casos mais graves, caminhar
ou o manter-se de p impossvel. O cretinismo neurolgico tpico caracterizado por
retardo mental grave. Nos casos de deficincia mais leve, ocorrem diferentes graus de
comprometimento da coordenao motora.
Cretinismo hipotirideo: ocorrem os sinais clssicos do hipotireoidismo, associados a graus leves de retardo mental; os indivduos afetados so capazes de desenvolver
tarefas manuais simples. Os sinais incluem edema generalizado, pele seca, voz rouca,
cabelos escassos, lentido, reflexos diminudos, retardo no desenvolvimento sexual, na
maturao das propores do corpo e baixa estatura. Esse quadro clnico confirmado
por nveis extremamente baixos de T3 e T4 e altos nveis de TSH. Graus mais leves de
hipotireoidismo possuem poucos sinais clnicos e de anormalidades bioqumicas.
Em razo das diferentes formas de manifestaes clnicas, a identificao dos indivduos
afetados pelo cretinismo em uma populao no tarefa simples, havendo a necessidade de
especialistas para se proceder ao diagnstico. A obteno dessa prevalncia no um indicador
sensvel do nvel de iodo na populao, visto as dificuldades na identificao dos casos, principalmente naqueles com manifestaes subclnicas.43,47 De fato, os indivduos moderadamente
afetados podem no ser diagnosticados, exceto quando examinados por especialistas ou quando
so usados mtodos especializados, como os testes audiomtricos, entre outros.
45
carnciaS DE
micronutrientes
Por outro lado, os sujeitos mais severamente afetados, embora sejam mais facilmente identificados, representam apenas a ponta do iceberg no que se refere aos problemas
causados pela deficincia de iodo.43 Mesmo a presena de prevalncias muito baixas de
cretinismo em uma comunidade so significativas, uma vez que indica a exposio a uma
grave deficincia de iodo cujas conseqncias podem ser irreversveis.
Somada s graves manifestaes clnicas de cretinismo tpico, a deficincia de iodo
pode levar a dficits clnicos e subclnicos moderados, tanto nos aspectos sensoriais quanto motores e intelectuais, comprometendo o prprio desenvolvimento da populao
afetada. Nesse sentido, investimentos no desenvolvimento econmico e educacional de
uma populao afetada pela deficincia de iodo somente tero sucesso se esse problema
for resolvido ou controlado.
46
Cadernos de
Ateno Bsica
Ultrassonografia
Este um mtodo que deve ser utilizado por profissionais capacitados, sendo
seguro e no invasivo. O volume da tireide calculado utilizando-se equipamento
de ultra-som porttil que requer eletricidade e possui custo relativamente alto. A ultrasonografia prov medidas muito mais precisas do volume da tireide quando comparada
palpao, sendo este fato especialmente importante em situaes nas quais a prevalncia
de bcio visvel pequena e em monitoramento de programas de controle dos distrbios
por deficincia de iodo, em que a reduo do volume da tireide esperada.43
O critrio epidemiolgico para se estabelecer a gravidade do distrbio por deficincia de iodo, baseado na prevalncia do bcio em crianas em idade escolar, encontra-se
na tabela abaixo:43
Gravidade do DDI
Prevalncia de bcio
Fonte: Indicators for assessing IDD and control through salt iodization, WHO./NUT/94.6 43
Obs.: 1: Deve ser entendido que o termo leve relativo, no significando que
esta categoria represente poucas conseqncias.
Obs.: 2: Prevalncia de 5% ou mais em crianas em idade escolar (612 anos)
indica a presena de um problema de sade pblica. A recomendao anterior de
um ponto de corte de 10% est sendo revista, uma vez ter sido observado que
prevalncias de bcio entre 5% e 10% podem estar associadas com anormalidades
que incluem inadequada excreo urinria de iodo e/ou nveis anormais de TSH
entre adultos, crianas e neonatos.43
3.6.2 Indicadores bioqumicos
Dosagem de iodo urinrio
A excreo urinria do iodo um bom indicador bioqumico, j que a maior parte
do iodo ingerido e absorvido excretado na urina. Portanto, esse indicador um bom
marcador da ingesto diettica prvia de iodo. Deve-se tomar o cuidado, entretanto,
de us-lo para estimativas populacionais, uma vez que o nvel individual de iodo urinrio
varia diariamente e mesmo durante um mesmo dia.43
Este mtodo no complexo e necessita apenas de pequenas amostras de urina.
Com o progresso dos programas de preveno dos DDI, os nveis de iodo urinrio tm
sido mais utilizados como critrio de avaliao para controle e monitoramento dos DDI
do que as taxas de prevalncia de bcio.43 A tabela a seguir apresenta a caracterizao
da gravidade do problema segundo os valores medianos da iodria:
47
carnciaS DE
micronutrientes
20-49
< 20
3.0-19.9%
20.0-39.9%
40.0%
Fonte: Indicators for assessing IDD and control through salt iodization, WHO./NUT/94.6
43
Cadernos de
Ateno Bsica
48
49
carnciaS DE
micronutrientes
a) no consumir o sal destinado para animais. Este sal, usualmente muito parecido
com o sal refinado e modo para consumo humano, encontrado em sacos de
25kg ou a granel, e no deve ser usado para cozinhar, uma vez que no possui
iodo na quantidade adequada para a preveno dos DDI. Essa prtica pode
causar distrbios por deficincia de iodo. No Brasil, a legislao atual recomenda que seja adicionado iodo no sal de consumo humano em quantidade que
pode variar de 20 a 60 ppm, enquanto que o sal destinado aos animais possui
menos de 10 ppm;
b) no momento da compra do sal, necessrio ler adequadamente o rtulo, verificando se o produto iodado e, portanto, adequado para consumo humano;
c) dar preferncia, no momento da compra, ao sal que tiver sido fabricado mais
recentemente, uma vez que seu prazo de validade ser maior. Caso o prazo de
validade do sal esteja vencido, pode ocorrer prejuzo na qualidade do iodo;
d) o armazenamento do saco de sal iodado deve ser feito em local fresco e ventilado,
evitando-se coloc-lo prximo a locais quentes, como o fogo a gs ou a lenha;
e) aps a abertura da embalagem do sal iodado, procurar manter o sal nesse invlucro original, dentro de um pote ou vidro, de preferncia, com tampa;
f) procurar manter o sal distante de locais midos e molhados, evitando-se colocar
colheres molhadas em contato com o produto;
g) em situaes nas quais utilizado o tempero completo para o preparo dos
alimentos, deve-se procurar intercalar este tempero com o sal iodado, pois no
h garantia de que sal iodado tenha sido usado na produo do tempero.
50
Cadernos de
Ateno Bsica
Municpio
Jequitinhonha
Mirabela
Palmeiras de Gois
Cabeceiras
Flores de Gois
Nova Roma
Riacho
So Raimundo das Mangabeiras
Camet
Oeiras do Par
Limoeiro do Ajuru
Peixe
Natividade
Fonte: Urinary Iodine in 16.803 Brazilian Schoolchildren. Urinary Iodine Excretion, 1997. 55
% Bcio
39,4
29,5
25,0
21,2
26,9
17,4
16,4
19,5
19,2
20,7
17,2
39,9
28,6
51
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
52
53
carnciaS DE
micronutrientes
Cadernos de
Ateno Bsica
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Resumindo
POR QUE O IODO IMPORTANTE?
Porque:
promove o crescimento e o desenvolvimento normal do organismo;
promove o crescimento e o desenvolvimento normal do crebro;
contribui para a sade, mantendo em equilbrio as funes do organismo;
melhora a capacidade fsica e mental e, conseqentemente, a aprendizagem e
a produo no trabalho.
O QUE CAUSA A CARNCIA DE IODO NO ORGANISMO?
deficincia ou ausncia de iodo na gua e na terra onde so plantados os alimentos;
a no utilizao de sal iodado na preparao da comida.
QUAL A POPULAO DE MAIOR RISCO?
a populao que reside em regies distantes do mar e com solos pobres em iodo;
a populao que consome sal no iodado;
a populao que consome sal destinado alimentao animal.
QUAIS SO OS GRUPOS DE RISCO PARA OS DDI?
gestantes;
fetos e recm-nascidos;
crianas de zero a cinco anos.
QUAIS AS CONSEQNCIAS DOS DISTRBIOS POR DEFICINCIA DE
IODO?
deficincia mental grave (cretinismo);
comprometimento do crescimento e do desenvolvimento (nanismo, dificuldades
na aprendizagem);
desenvolvimento do bcio;
abortos espontneos, aumento do risco de morbidade e mortalidade, principalmente nos grupos de risco;
em uma populao, a longo prazo, representa comprometimento da capacidade
para o trabalho e do desenvolvimento intelectual, reduzindo, portanto, a prpria
qualidade de vida destes indivduos e das geraes futuras.
COMO SE PODE PREVENIR E TRATAR OS DDI?
orientando sobre a necessidade de consumo de sal iodado, prazo de validade,
suas formas de conservao e armazenamento;
encaminhando pessoas com suspeita de bcio aos servios de sade;
informando as autoridades locais sobre as graves conseqncias da deficincia
de iodo e a importncia do uso do sal iodado.
Referncias
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Deficiency. [S.l.]: International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders,
1990. 62 p. (Thecnical Manual, n. 3)
ATENO:
Conhea outros materiais de apoio para a promoo da estratgia de educao
alimentar e nutricional, como: 10 passos para uma alimentao saudvel e Alimentos
regionais brasileiros, que esto disponveis no site da Coordenao-Geral da Poltica de
Alimentao e Nutrio (CGPAN) <http://www.saude.gov.br/nutricao>.