SUMMARY

PENYEBAB GLOBAL KEMATIAN IBU: ANALISIS SISTEMATIS WHO

Lale Say,Doris Chou,Alison Gemmill,zge Tunalp,Ann-Beth Moller,Jane Daniels,A Metin
Glmezoglu,Marleen Temmerman,Leontine Alkem

Diperkirakan 287.000 kematian ibu terjadi di seluruh dunia pada tahun 2010, yang
sebagian besar berada pada dan negara-negara berpenghasilan rendah dan negara-negara
berpenghasilan menengah dengan penyebab yang dapat dihindari. Pengurangan angka
kematian ibu menjadi prioritas kesehatan global dan target dalam kerangka Pembangunan
Milenium PBB (MDG) dan menjadi perhatian utama dari Strategi Global untuk Kesehatan
Perempuan dan Anak diluncurkan oleh Sekretaris Jenderal PBB pada bulan September, 2010.
Untuk mencapai target kelima MDG, sangat diperlukan penurunan 75% dalam rasio kematian
ibu (jumlah kematian ibu per 100 000 kelahiran hidup) antara tahun 1990 dan 2015. Telah
dilaporkan beberapa kemajuan kearah target ini, terutama dalam dekade terakhir, tetapi tetap
diperlukan perbaikan lebih lanjut.
Data latar belakang atas penyebab kematian ibu sangat diperlukan untuk
menginformasikan kebijakan dalam meningkatkan kesehatan ibu. Penelitian ini
mengembangkan dan menganalisis perkiraan global, regional, dan subregional penyebab
kematian ibu selama 2003-2009, dengan metode baru, dan memperbarui tinjauan sistematis
WHO sebelumnya.
Penelitian ini mengumpulkan database bibliografi khusus dan umum untuk artikel
yang diterbitkan antara antara 1 Januari 2003 dan 31 Desember 2012. Untuk data penelitian,
dengan tidak ada batasan bahasa, dan database kematian WHO untuk data registrasi vital.
Atas dasar kriteria inklusi yang sudah ditentukan, penelitian ini menganalisis penyebab
kematian maternal dari dataset. Penelitian ini mengumpulkan perkiraan tingkat negara untuk
melaporkan perkiraan penyebab kematian oleh Millenium Development Goal di daerah dan
di seluruh dunia, untuk kategori utama dan sub kategori penyebab kematian dengan model
hirarkis Bayesian.
Penelitian ini mengidentifikasi 23 studi yang memenuhi syarat (diterbitkan 2003-12).
Kami memasukkan 417 dataset dari 115 negara yang terdiri dari 60.799 kematian dalam
analisis. Ditemukan sekitar 73% (1 771 000 dari 2 443 000) dari semua kematian ibu antara
2003 dan 2009 adalah karena penyebab langsung dan kematian akibat penyebab tidak
langsung menyumbang 27 5% (672 000, 95% UI 19 7-37 5) dari semua kematian.
Perdarahan menyumbang 27 1% (661 000, 19 9-36 2), gangguan hipertensi 14 0% (343
000, 11 1-17 4), dan sepsis 10 7% (261 000, 5 9-18 6) kematian ibu. Sisa kematian
adalah akibat aborsi (7 9% [193 000], 4 7-13 2), emboli (3 2% [78 000], 1 8-5 5), dan
penyebab langsung lainnya (9 6% [235 000], 6 5-14 3). Perkiraan Regional bervariasi
secara substansial.

Antara 2003 dan 2009, perdarahan, gangguan hipertensi, dan sepsis bertanggung
jawab atas lebih dari setengah kematian ibu di seluruh dunia. Lebih dari seperempat dari
kematian yang disebabkan penyebab tidak langsung. Analisis ini harus menginformasikan
prioritas kebijakan kesehatan, program, dan pendanaan untuk mengurangi kematian ibu di
tingkat regional dan global. Upaya lebih lanjut dibutuhkan untuk meningkatkan ketersediaan
dan kualitas data yang terkait dengan kematian ibu.
Kelebihan

Pengantar
Diperkirakan 287.000 kematian ibu terjadi di seluruh dunia pada tahun 2010, yang
sebagian besar berada pada dan negara-negara berpenghasilan rendah dan negara-negara
berpenghasilan menengah dengan penyebab yang dapat dihindari. Pengurangan angka
kematian ibu menjadi prioritas kesehatan global dan target dalam kerangka Pembangunan
Milenium PBB (MDG) dan menjadi perhatian utama dari Strategi Global untuk Kesehatan
Perempuan dan Anak diluncurkan oleh Sekretaris Jenderal PBB pada bulan September, 2010.
Untuk mencapai target kelima MDG, sangat diperlukan penurunan 75% dalam rasio kematian
ibu (jumlah kematian ibu per 100 000 kelahiran hidup) antara tahun 1990 dan 2015. Telah
dilaporkan beberapa kemajuan kearah target ini, terutama dalam dekade terakhir, tetapi tetap
diperlukan perbaikan lebih lanjut.
Persyaratan utama untuk kemajuan lebih lanjut dalam pengurangan kematian ibu
adalah memahami penyebab kematian agar dapat dihasilkan kebijakan dan keputusan
program kesehatan yang efektif. Definisi kematian ibu ("kematian seorang wanita yang
sementara hamil atau dalam 42 hari setelah persalinan atau penghentian kehamilan , dari
setiap penyebab yang berhubungan dengan, atau diperburuk oleh kehamilan atau manajemen,
tetapi tidak termasuk kematian akibat penyebab insidental atau kebetulan) memungkinkan
pengidentifikasian kematian ibu atas dasar penyebabnya,baik secara langsung maupun tidak
langsung.. Bagaimanapun, pengumpulan informasi rutin dan lengkap tentang penyebab
kematian maternal belum memungkinkan karena kekurangan pengumpulan data dan tidak
adanya sistem registrasi vital di sebagian besar negara., dan memberikan gambaran
keseluruhan dari kontribusi penyebab yang berbeda untuk beban pada kematian ibu. Yang
pertama yaitu analisis sistematis pada semua literatur ilmiah dan laporan pemerintah tentang
penyebab kematian ibu yang diterbitkan pada tahun 2006 .Pada tahun 2006, kami melaporkan
gangguan perdarahan dan hipertensi sebagai penyebab utama kematian ibu di negara
berkembang. Baru-baru ini, Beban Penyakit Global (GBD) memberikan kajian perkiraan
penyebab kematian ibu adalah penyebab langsung dan merupakan penyebab utama dari
semua penyebab kematian ibu.
Kami menganalisis perkiraan global, regional, dan subregional penyebab kematian
ibu selama 2003-09, dengan metode baru. Periode ini dipilih untuk menghindari tumpang
tindih dengan tinjauan sebelumnya yang mencakup 1998-2002. Masa penelitian tidak
termasuk kematian yang dilaporkan dari tahun-tahun terakhir untuk memastikan peningkatan
komparabilitas antarnegara; data yang lebih baru yang tidak tersedia untuk sebagian besar
negara, terutama dalam database kematian WHO yang mencakup dataset registrasi vital yang
disediakan oleh negara. Untuk pertama kalinya kami juga menguraikan rincian lebih lanjut
dari penyebab utama kategori kematian, dan memberikan penyebab perkiraan kematian untuk
gangguan yang secara klinis penting-misalnya, perdarahan antepartum dan postpartum.
Metode
Strategi pencarian dan kriteria seleksi

Kami menggunakan International Klasifikasi Penyakit (ICD, edisi 10) definisi dari
kematian ibu, dan termasuk kematian ibu dilaporkan selama 2003-09, dan an perkiraan
daerah dibuat dalam sepuluh daerah MDG. Kami mencari data untuk penyebab kematian ibu
dari dua sumber yang berbeda. Kami menggunakan dataset registrasi vital dari database
kematian WHO, yang disediakan oleh negara. Kami menganggap bahwa termasuk data
registrasi penting dengan kualitas yang baik jika kelengkapan pendaftaran kematian pada
populasi yang lebih lama dari 5 tahun lebih dari 85% dan proporsi penyebab tidak jelas
kematian (dikodekan sebagai R99) kurang dari 20%. Rincian tentang bagaimana kami
menilai kelengkapan dan cakupan data registrasi vital oleh statistik kematian WHO dijelaskan
di tempat lain.
Kami juga melakukan pencarian literatur dari database bibliografi dengan
mengadaptasi strategi pencarian yang dijelaskan sebelumnya (lampiran). Dua penulis ulasan
(ABM dan DC) awalnya memeriksa kutipan yang diidentifikasi berdasarkan judul dan
abstraktulisan tersebut.Teks lengkap artikel ini diperoleh jika kedua penulis ulasan menilai
kutipan yang diambil berpotensi dan memenuhi syarat, penulis ulasan ketiga (JPD)
diputuskan pada pendapat tdk sesuai. Sebuah putaran kedua pemutaran laporan lengkap
dilakukan dengan cara yang sama. Selain itu, kami mengidentifikasi laporan pemerintah
termasuk penyebab kematian idengan mencari informasi melalui bantuan WHO pada
database daerah, website Kementerian Kesehatan dan Kantor Statistik Nasional, dan arsip
laporan yang relevan yang diterima oleh WHO.
Kami menganggap literatur dan laporan pemerintah dapt diidentifikasi untuk
dimasukkan dalam laporan jika data yang dilaporkan untuk penyebab kematian ibu antara 1
Januari 2003, dan 31 Desember, 2009. Kami menecualikan penelitian yang berisi data
sebelum tahun 2003 yang tidak dapat dipisahkan dari setelah data tahun 2002 dan dengan
titik tengah periode pengumpulan data sebelum tahun 2003. sejalan dengan 2006 ulasan,
kami juga mengecualikan studi yang melaporkan kurang dari 25 kematian atau kurang dari
empat kategori utama kematian. Terakhir, kami mengecualikan studi di mana lebih dari 25%
kematian tidak ditetapkan penyebabnya. Kami menganggap studi subnasional untuk
dimasukkan hanya jika peneliti secara eksplisit melaporkan metode dan jika kematian ibu
bahwa mereka dilaporkan dianggap masih mewakili populasi mereka tergolong. Kami
termasuk studi dari fasilitas atau institusi kesehatan hanya jika angka kelahiran institusi lebih
besar dari atau sama dengan 50% dalam pengaturan yang selama 2003-09. Tingkat kelahiran
institusional didasarkan pada negara nasional melaporkan angka yang berasal dari sumber
seperti Survei Demografi dan Kesehatan, Beberapa Cluster Survei Indikator, dan laporan
statistik kesehatan nasional.
Jika sumber data yang berbeda tumpang tindih untuk periode negara, kami hanya
memasukkan satu sumber data, dan data nasional lebih diprioritaskan daipada subnasional:
pertanyaan nasional, registrasi vital, dan survei mewakili kematian ibu secara nasional. Jadi,
meskipun negara-negara mungkin hanya memiliki satu sumber data untuk setiap tahun
tertentu, lebih dari satu sumber mungkin telah dimasukkan dalam seluruh periode penelitian
2003-09.

Penyaringan data dan klasifikasi kematian ibu

Penyaringan data dari studi dan laporan dilakukan oleh salah satu reviewer (ABM)
dan secara independen diperiksa pada form dengan yang lain oleh (JPD atau DC). Kode ICD10 digunakan untuk mengklasifikasikan penyebab kematian ibu (usus buntu). Data yang
menggunakan kode ICD 9 dikonversi ke kode ICD-10 dengan translator WHO ICD-10. Kami
dikesampingkan data registrasi penting dari Rusia, Kazakhstan, Belarus, dan Ukraina
dilaporkan dengan ICD 10-1 karena tidak memungkinkan penetapan akurasi kematian yang
setara dengan kode ICD-10 atau kategori analisis kehamilan atau obstetrik.
Untuk tujuan analisis, kita dikelompokkan penyebab ibu kematian menjadi tujuh
kategori utama penyebab langsung dan tidak langsung: aborsi, emboli, perdarahan obstetrik,
gangguan hipertensi, yang berhubungan dengan kehamilan sepsis, penyebab langsung
lainnya, dan penyebab tidak langsung. Kategori aborsi termasuk aborsi, keguguran, dan
kehamilan ektopik. Kami de fi ned kategori kematian ibu tidak langsung sejalan dengan
penerapan WHO ICD-10 (ICD-MM) untuk kematian selama kehamilan, persalinan, dan
puerperium.14 ICD-MM diterbitkan untuk memungkinkan pengelompokan standar penyebab
kematian dan untuk menghindari penyajian data yang sangat agregat di di ff kenai
dikelompokkan kelompok kasi, rumit tugas komparabilitas data. Kategori ICD-MM luas yang
dibagi lagi. Kategori perdarahan dibagi menjadi subkategori antenatal, intrapartum, dan
perdarahan postpartum; penyebab langsung lainnya yang subcategorised ke komplikasi
persalinan, persalinan macet, dan semua penyebab langsung lainnya. penyebab tidak
langsung kematian yang subcategorised menjadi gangguan medis, kematian ibu terkait HIV,
dan semua penyebab tidak langsung lainnya.
Analisis statistik
Untuk setiap negara, kami memperkirakan penyebab distribusi kematian atas dasar
data spesifik negara (jika tersedia) dan penyebab daerah distribusi kematian dengan model
hirarkis Bayesian. Kami memperkirakan semua penyebab dan sub menyebabkan hierarkis
kecuali untuk proporsi kematian tidak langsung HIV / AIDS, yang kita dimodelkan secara
terpisah karena ketergantungan proporsi pada beratnya epidemi HIV / AIDS di negeri ini.
Untuk membangun penyebab HIV / AIDS-dihapus negara-spesifik distribusi kematian, kami
membagi negara ke dalam tiga kategori berdasarkan ketersediaan data dan kualitas data.
Kami dibagi negara dengan penyebab mencatat distribusi kematian dalam kategori A dan B,
dan negara-negara digabungkan tanpa data dalam kelompok C.15 Kategori A Termasuk
semua negara dengan kualitas yang baik dan data registrasi vital yang lengkap, di mana
sampel kematian ibu (untuk yang mencatat penyebab distribusi kematian diperoleh) dianggap
menjadi wakil dari jumlah total kematian ibu bagi negara selama periode bunga. Untuk
negara-negara dalam kategori B yang datanya registrasi vital mungkin telah tersedia tetapi
tidak dianggap berkualitas baik, kita mengasumsikan bahwa perkiraan penyebab distribusi
kematian dari sampel dicatat tidak selalu mewakili penyebab distribusi kematian dari semua
kematian ibu pada periode bunga (lampiran p 7).
Kami menggunakan model hirarkis Bayesian untuk penyebab HIV / AIDS-dihapus
dari distribusi kematian untuk bertukar informasi tentang distribusi ini antara negara-negara.

Dengan metode ini, perkiraan di negara-negara dengan informasi langka diberitahu oleh
pengalaman khas di wilayah tersebut, yang merupakan penyebab HIV / AIDS-dihapus dari
distribusi kematian yang tertimbang oleh negara- spesifik total kematian ibu amplop di
wilayah tersebut. Selain itu, dalam model hirarkis, pola khas daerah dalam kelompok dengan
informasi langka diberitahu oleh pola di daerah lain. Untuk negara-negara dalam kelompok
C, penyebab perkiraan distribusi kematian yang diberikan oleh perkiraan khas daerah, dan
kami menilai ketidakpastian atas dasar perkiraan variabilitas dalam, dan struktur korelasi,
negara-spesifik penyebab fi c distribusi kematian dalam daerah. Untuk negara-negara di grup
A dengan data registrasi penting kualitas baik, penyebab distribusi kematian diperkirakan dari
penyebab mencatat distribusi kematian, akuntansi untuk stochastic ketidakpastian-yaitu,
ketidakpastian yang muncul ketika berhadapan dengan sejumlah kecil kematian diamati.
Misalnya, jika hanya lima kematian tercatat di suatu negara, penyebab sebenarnya yang
mendasari distribusi kematian tidak pasti. Luasnya ketidakpastian dalam penyebab distribusi
kematian bagi negara-negara kelompok A berkisar dari yang diabaikan untuk negara-negara
di mana sejumlah besar kematian yang diamati ketidakpastian yang cukup besar bagi negaranegara di mana penyebab kematian hanya sejumlah kecil kematian tercatat (misalnya, Belgia,
di mana penyebab kematian hanya lima kematian ibu tercatat). Untuk negara-negara dengan
ketidakpastian yang cukup besar atas dasar sejumlah kecil kematian, model hirarkis
memberitahu negara-spesifik perkiraan fi c, sedangkan untuk negara-negara dengan
ketidakpastian kurang, perkiraan lebih data-driven dan kurang diinformasikan oleh model
hirarkis. Untuk negara-negara dalam kategori B (di mana penyebab mencatat distribusi
kematian yang tersedia untuk subset dari kematian ibu dari pendaftaran penting atau data
survey), kita mengasumsikan bahwa perkiraan penyebab distribusi kematian dari sampel
dicatat tidak selalu mewakili penyebab distribusi kematian dari semua kematian ibu pada
periode bunga. Untuk negara-negara ini, kami menilai ketidakpastian dalam penyebab
perkiraan distribusi mati bagi semua kematian ibu tanpa mencatat penyebab atas dasar
estimasi variabilitas, dan struktur korelasi, negara-spesifik penyebab fi c distribusi kematian
dalam daerah. Oleh karena itu, fi nal diperkirakan penyebab distribusi kematian bagi negaranegara dalam kelompok B menyumbang ketidakpastian stochastic dan ketidakpastian
tambahan penyebab distribusi kematian untuk bagian yang tidak tercatat kematian ibu.
Estimasi proporsi kematian ibu HIV / AIDS didasarkan pada pendekatan yang digunakan
dalam estimasi jumlah total deaths.1,16 ibu Pendekatan ini memberikan perkiraan fi c negaraspesifik untuk proporsi kematian ibu HIV / AIDS di antara semua kematian AIDS untuk
wanita usia reproduksi. perkiraan negara-spesifik ini digabungkan dengan perkiraan ari
jumlah AIDS, ibu, dan jumlah kematian perempuan usia reproduksi untuk mendapatkan ratarata estimasi awal untuk proporsi kematian ibu HIV / AIDS. Perkiraan ini diperbarui dengan
negara- spesifik data tentang proporsi kematian HIV / AIDS. Kami menggunakan Markov
Chain algoritma Monte Carlo untuk menghasilkan sampel dari distribusi posterior dari semua
parameter model, termasuk penyebab fi c negara-spesifik distribusi kematian. titik perkiraan
untuk proporsi yang diberikan oleh sarana posterior interval ketidakpastian proporsi dan 95%
diberi oleh 2 5 dan 97 5 persentil dari distribusi posterior. Kami menghitung distribusi
yang dihasilkan untuk masing-masing daerah dari rata-rata tertimbang regional diperkirakan
mengenai negara tertentu penyebab fi c distribusi kematian di wilayah tersebut. Bobot
didasarkan pada perkiraan jumlah kematian ibu untuk masing-masing negara untuk tahun

2005 (yang merupakan tahun estimasi paling dekat dengan titik tengah masa studi) .1 Markov
Chain algoritma pengambilan sampel Monte Carlo dilaksanakan di R (versi 3.0.1 ) dan Jags
(versi 3.3.0) .17,18
Peran sumber pendanaan
Penyandang dana penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian,
pengumpulan data, analisis data, interpretasi data, atau penulisan laporan. Penulis yang sesuai
memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian dan memiliki tanggung jawab nal fi
untuk keputusan untuk mengirimkan untuk publikasi.
Hasil
Gambar 1 merangkum identifikasi dan seleksi data untuk dimasukkan ke dalam model. Kami
mencakup data registrasi vital dari 79 negara, meliputi 338 datapoints tahun mengenai negara
selama 2003-09, yang 263 (78%) berasal dari 58 negara dengan sistem registrasi kualitas
yang baik. Dari 50 179 kutipan diidentifikasi dari database bibliografi, 23 penelitian dari 11
negara memenuhi kriteria inklusi. laporan pemerintah, seperti tabulasi statistik khusus dan
dokumen pengawasan, yang tersedia untuk 32 negara lebih. Laporan-laporan ini termasuk
"bersifat rahasia pertanyaan", "RAMOS", atau "survei kematian ibu" khusus. Empat negara
(Perancis, Inggris, Afrika Selatan, dan Meksiko) diproduksi con fi pertanyaan bersifat rahasia
atau laporan dari sistem pengawasan ditingkatkan meliputi 12 negara-tahun, yang dinilai
lebih baik dari data registrasi yang penting bagi negara itu. 26 dataset diberitahu oleh otopsi
verbal; Namun, hanya sepuluh dataset ini spesifik ed instrumen otopsi verbal yang
digunakan. Lampiran menunjukkan rincian lebih lanjut dari sumber data oleh negara dan
studi menyediakan dataset. Semua sumber data termasuk gabungan tersedia 417 datapoints
dari 115 negara dan dilaporkan 62 378 kematian. Dari jumlah tersebut, kita dikecualikan
1579 kematian (2 5%), hampir secara eksklusif dari penelitian dan laporan pemerintah,
karena tidak ada penyebab utama kematian bisa dipastikan (lampiran). Dari 60 799 kematian
ibu termasuk dalam database fi nal, 50% berasal dari penting Data pendaftaran, 29% dari subSahara Afrika, dan 2% dari Asia selatan. Mengingat total perkiraan jumlah kematian ibu lebih
dari 7 tahun, data studi mewakili 2,5% dari semua kematian ibu dalam period.4 Gambar 2
menunjukkan perkiraan regional dan global distribusi penyebab kematian. Hampir 73% dari
semua kematian ibu antara 2003 dan 2009 adalah karena mengarahkan penyebab obstetrik
sedangkan kematian akibat penyebab tidak langsung menyumbang 27 5% (95% UI 19 7-37
5) dari semua kematian dari penyebab dikenal (tabel 1 ). Perdarahan adalah penyebab
langsung kematian ibu di seluruh dunia, yang mewakili 27 1% (19 9-36 2) kematian ibu.
Lebih dari dua pertiga kematian perdarahan dilaporkan adalah diklasifikasikan sebagai
perdarahan postpartum (tabel 2). Hipertensi adalah penyebab langsung kedua yang paling
umum di seluruh dunia (14 0%, 11 1-17 4). kematian ibu karena sepsis adalah 10 7% (5
9-18 6), aborsi menyumbang 7 9% (4 7-13 2), dan emboli dan penyebab langsung
lainnya menyumbang sisanya 12 8 % kematian global. Tabel 3 menunjukkan penyebab
langsung lainnya dari kematian ibu. Komplikasi persalinan yang bertanggung jawab atas 2
8% (1 6-4 9) dan tenaga kerja terhambat selama 2 8% (1 4-5 5) dari semua kematian
ibu di seluruh dunia, baik yang dilaporkan dalam kategori langsung lainnya, yang

menyumbang 9 6% dari seluruh kematian ibu di seluruh dunia. rincian lebih lanjut dari
kematian akibat penyebab tidak langsung menunjukkan bahwa lebih dari 70% dari penyebab
tidak langsung adalah dari gangguan yang sudah ada, termasuk HIV, saat diperburuk oleh
kehamilan (tabel 4). HIV sendiri menyumbang 5 5% (3 8-7 6) kematian ibu global.
Distribusi global adalah ff ected oleh dua wilayah, Afrika sub-Sahara dan Asia selatan, yang
menyumbang 83 8% dari seluruh kematian maternal. Meskipun penyebabnya daerah
diperkirakan distribusi kematian yang cukup pasti untuk banyak penyebab, titik perkiraan
menunjukkan perbedaan-perbedaan di ff substansial seluruh daerah (tabel 1 dan angka 3).
Perdarahan menyumbang 36 9% (24 1-51 6) kematian di Afrika utara, tapi hanya untuk
16 3% (11 1-24 6) di daerah berkembang. gangguan hipertensi adalah penyebab penting
kematian di Amerika Latin dan Karibia, yang berkontribusi terhadap 22 1% (19 24/09 6)
dari semua kematian ibu di wilayah tersebut. Hampir semua kematian sepsis tercatat di
negara-negara berkembang, dan proporsi kematian tersebut adalah tertinggi pada 13 7% (3
3-35 9) di Asia selatan. Hanya sebagian kecil dari kematian diperkirakan hasil dari aborsi di
Asia Timur (0 8%, 0 2-2 0), di mana akses ke aborsi umumnya kurang dibatasi. Amerika
Latin dan Karibia, dan Afrika sub-Sahara memiliki proporsi yang lebih tinggi dari kematian
dalam kategori ini dari rata-rata global; 9 9% (8 1-13 0) dan 9 6% (5 1-17 2), masingmasing. penyebab langsung lain, emboli, menyumbang lebih banyak kematian dibandingkan
rata-rata global di Asia Tenggara (12 1%, 3 2-33 4) dan Asia Timur (11 5%, 1 6-40 6
proporsi kematian akibat penyebab tidak langsung adalah tertinggi di Asia selatan (29 3%,
12 2-55 1), diikuti oleh sub-Sahara Afrika (28 6%, 19 9-40 3). Penyebab tidak langsung
juga menyumbang hampir seperempat dari kematian di daerah berkembang. Proporsi
keseluruhan kematian ibu HIV tertinggi di sub-Sahara Afrika, 6 4% (4 6-8 8%). lampiran
menunjukkan perkiraan mengenai negara tertentu penyebab fi c distribusi kematian.
Diskusi
analisis sistematis ini menunjukkan bahwa penyebab tidak langsung dan perdarahan adalah
penyebab terbesar kematian ibu di seluruh dunia. Penyebab langsung kematian, perdarahan
adalah penyebab utama kematian ibu, diikuti oleh gangguan hipertensi dan sepsis. Perkiraan
Regional bervariasi secara substansial. Kami dipindai dan termasuk banyak sumber data
termasuk laporan pemerintah dan peer-review ilmiah sastra (panel). Karena kurangnya data,
semua data untuk sebuah negara yang digabungkan selama periode 7 tahun dan perkiraan
berdasarkan model dibangun untuk bagian besar dari negara-negara tanpa informasi tentang
penyebab mereka distribusi kematian. Pendekatan di ff ers dari WHO review8 sistematis
sebelumnya dimana tercatat penyebab fi c negara-spesifik distribusi kematian ditimbang
dengan jumlah kematian ibu di negara itu untuk mendapatkan perkiraan daerah. Pendekatan
baru dilaksanakan untuk mengatasi kelemahan dari penelitian sebelumnya bahwa penyebab
mencatat distribusi kematian berdasarkan ukuran sampel yang kecil di negara dengan
sejumlah besar kematian ibu bisa terlalu ff ect perkiraan regional penyebab distribusi
kematian. Dalam metode estimasi yang digunakan dalam penelitian ini, mengenai negara
tertentu perkiraan fi c dari penyebab distribusi kematian diberitahu oleh data yang tersedia di
negara dan penyebab rata-rata regional distribusi kematian, yang dapat dianggap sebagai pola
khas untuk wilayah (tertimbang oleh total amplop kematian ibu dari negara-negara di

kawasan itu) melalui model hirarkis Bayesian. Akurasi perkiraan regional dan global dan
interval ketidakpastian 95% divalidasi melalui dua latihan sampel validasi out-of-dan
menyarankan kinerja model memuaskan (lampiran). Pendekatan analitis di ff erent dari
tinjauan WHO sebelumnya diterbitkan pada tahun 2006 dan analisis ini membatasi
kemampuan kita untuk membuat perbandingan antara temuan kedua. Selain itu, keterbatasan
dataset dan metode yang digunakan dalam penelitian sebelumnya tidak memungkinkan untuk
generasi perkiraan penyebab-of-kematian di seluruh dunia, dan hanya perkiraan untuk
wilayah dunia besar dihitung. Namun, beberapa fi tren c wilayah-spesifik dilaporkan dalam
analisis sebelumnya juga tampaknya akan ditemukan dalam penelitian ini. Ini termasuk,
misalnya, pangsa kematian tertinggi perdarahan di wilayah Asia, pentingnya tertentu
gangguan hipertensi kehamilan di Amerika Latin dan Karibia, dan pentingnya penyebab tidak
langsung di sub-Sahara Afrika.
ada akhirnya, hasil analisis ini dibatasi oleh akurasi data disertakan. Penyebab data kematian
terutama di FFI kultus untuk menganalisis karena kesalahan yang tidak disengaja seperti
misclassi fi kasi dan salah tafsir dari penyebab kematian coding aturan, atau kelalaian atau
entri yang salah karena sifat dari beberapa gangguan yang menyebabkan kematian ibu seperti
aborsi. Kami menyadari keterbatasan karena masalah tertentu misclassi fi kasi dalam
kematian ibu serti fi kasi. Meskipun algoritma telah dikembangkan untuk menyesuaikan
misclassi fi kasi kematian dalam apa yang disebut kode sampah, 32 algoritma tersebut tidak
mampu memperbaiki misclassi fi kasi dalam penyebab kategori ibu atau di bawah-pelaporan
kematian penyebab ibu yang spesifik. Mengingat berbagai klasifikasi dan masalah kurangnya
pelaporan, dan informasi terbatas yang tersedia untuk menyesuaikan data yang akurat, kami
memilih untuk melaporkan penyebab agregat pecahan kematian seperti yang dilaporkan
dalam registrasi vital baik atau seperti yang diperkirakan oleh model berdasarkan data
disesuaikan. Oleh karena itu, perkiraan sehingga harus ditafsirkan sebagai perkiraan untuk
penyebab melaporkan distribusi kematian. Sebuah metode estimasi alternatif digunakan barubaru ini dalam Studi GBD 2010 untuk mendapatkan perkiraan untuk semua penyebab
penyebab distribusi kematian, dimana bagian dari masalah fi kasi misclassi
dipertanggungjawabkan for.9,33 The GBD kategorisasi luas penyebab kematian ibu di ff ered
dari pendekatan kami, dengan perbedaan-perbedaan di ff penting untuk beberapa kategori.
Sebagai contoh, GBD tidak menggunakan kategori penyebab tidak langsung. Demikian juga,
kita termasuk tenaga kerja terhambat sebagai subkategori penyebab langsung lainnya, sejalan
dengan ICD-MM, sedangkan studi GBD dianggap sebagai Inklusi category.9 utama berbagai
gangguan dalam kategori ed identifikasi juga di ff ered. Misalnya, tenaga kerja yang panjang
termasuk dalam kategori tenaga kerja terhambat dalam analisis kami, tapi tidak dalam studi
GBD. Namun demikian, kesepakatan luas ada antara perkiraan global kami dan perkiraan
GBD (lampiran). Namun, perkiraan tentang penyebab ibu kematian harus dipandang dengan
hati-hati. Meskipun penelitian di masa depan ditingkatkan modeling pendekatan untuk
berurusan dengan kesalahan fi kasi klasi misionaris mungkin menyebabkan peningkatan
perkiraan, tidak adanya data yang dapat diandalkan adalah masalah yang lebih mendesak
yang menuntut peningkatan prioritas.
Rekomendasi kebijakan dan praktek

Hasil kami menunjukkan dua keprihatinan utama bagi kebijakan dan praktek yang berkaitan
dengan ketersediaan data dan kualitas di negara-negara. Pertama, dimana data yang paling
dibutuhkan, data yang sering tidak tersedia, yang sayangnya terjadi di beberapa negara
dengan angka kematian yang tinggi di mana perkiraan diperoleh atas dasar modeling. Dalam
analisis ini, India dan Nigeria bersama-sama menyumbang sepertiga dari kematian ibu global,
tetapi hanya satu dataset memenuhi kriteria inklusi (India). Dari sepuluh negara dengan
angka kematian tertinggi ibu pada tahun 2010, data yang tersedia hanya untuk satu, Kamerun.
Selain itu, hanya 5% dari semua kematian dimasukkan dalam analisis berasal dari Asia
selatan di mana jumlah tertinggi kedua kematian ibu tercatat. Ini berarti bahwa penyebab
distribusi kematian di suatu daerah adalah ff ected oleh negara-negara yang memiliki data
dalam wilayah itu. Meskipun distribusi diharapkan akan sama di seluruh negara-negara di
suatu daerah, untuk beberapa kondisi di mana ketersediaan intervensi secara signifikan
bervariasi karena faktor struktural yang juga sangat kontekstual, seperti status hukum aborsi,
perbedaan-perbedaan di ff diharapkan.
Kedua, di mana data yang tersedia, mereka sering tidak lengkap. Sebagai contoh, kita
mencatat bahwa kematian tidak langsung menyumbang 27 5% (19 7-37 5) dari kematian,
meskipun penyebab tidak langsung yang sebenarnya tidak baik digambarkan dalam lebih dari
seperlima dari kematian ibu tidak langsung melaporkan. Meskipun mungkin di FFI kultus
untuk membangun dengan pasti apakah kehamilan wanita diperparah gangguan kesehatan
yang sudah ada, atau jika interaksi mereka mengakibatkan kematiannya, perbaikan
dokumentasi pada urutan kejadian adalah yang terpenting. Misalnya, di ff diferensiasi antara
kematian ibu tidak langsung akibat HIV dan kematian ibu langsung pada perempuan HIVpositif adalah penting; ini selisih di ff akan memiliki implikasi baik di tingkat klinis dan
program. tindakan dipercepat diperlukan untuk meningkatkan akuisisi data dan kualitas,
terutama yang berkaitan dengan memperbaiki atribusi dari informasi penyebab kematian.
Kami termasuk beberapa sumber penyebab data kematian, kualitas yang tergantung pada
yang menyelesaikan sertifikat kematian atau otopsi verbal, yang menafsirkan informasi dari
sertifikat kematian atau otopsi verbal, dan apakah catatan medis yang tersedia untuk ditinjau
untuk mengkonfirmasi atau merevisi penyebab dipastikan kematian. Con fi bertanya bersifat
rahasia dan ulasan kematian ibu khusus dapat memberikan informasi tersebut, namun
kelayakan melakukan tinjauan seperti rinci sangat terbatas. Untuk mendukung akuisisi data
dan kualitas kebutuhan, revisi yang dilakukan untuk instrumen otopsi standar verbal untuk
meningkatkan kelayakan pelaksanaannya di mana penyebab atribusi kematian hanya
mungkin oleh mereka berarti. Selain itu, ICD-MM akan standarisasi dokumentasi dan analisis
terkait dengan penyebab ibu dari kematian dan atribusi mereka untuk mengarahkan dan
Perbedaan causes.14 tidak langsung eksis di bagaimana beberapa kematian dikategorikan.
Misalnya, bunuh diri dalam beberapa konteks dianggap sebagai kebetulan sedangkan di
pengaturan lainnya mungkin akan dilaporkan dalam kematian ibu langsung atau tidak
langsung. bunuh diri ibu diketahui terjadi dalam konteks kehamilan yang tidak diinginkan,
ketidakmampuan untuk mengakses aborsi, dan depresi postpartum atau psikosis. ICD- MM
menunjukkan bahwa bunuh diri ibu akan dimasukkan dalam kategori langsung kematian ibu.
Dengan proses untuk revisi 11 dari ICD berjalan dengan baik, 34 orang dapat mengantisipasi

kemungkinan untuk meningkatkan granularity dari data. Tapi kita juga harus mengakui
tanggung jawab profesional sertifikasi untuk memberikan informasi yang akurat dan berguna
untuk meningkatkan pemantauan epidemiologi dan penilaian untuk menginformasikan
kebijakan dengan bukti terbaik yang tersedia. Panggilan untuk dimasukkan dari pelatihan
penyebab kematian serti fi kasi dan penggunaan penggunaan ICD dalam kurikulum medis
baik didirikan dan harus didukung. Namun, panggilan tersebut untuk data yang lebih baik
perlu mengakui realitas dalam membangun, dengan akurasi, apa penyebab kematian adalah
saat serti fi kasi. Kebutuhan ini untuk akurasi sangat penting dalam kaitannya dengan
identifikasi kematian ibu tidak langsung yang bertujuan untuk menetapkan memberatkan e ff
ect antara e ff proyek-fisiologis kehamilan dan penyakit lain. Berkenaan dengan implikasi
klinis, kita temukan bahwa, meskipun intervensi didirikan untuk mencegah dan mengobati
perdarahan postpartum (misalnya, manajemen aktif kala III labour35), perdarahan masih
menjadi penyebab individu utama kematian. Dengan data yang tersedia, tidak mungkin untuk
menetapkan apakah kegigihan perdarahan sebagai penyebab utama kematian meskipun e ff
intervensi efektif adalah hasil dari kegagalan untuk melaksanakan intervensi tersebut, apakah
ada pergeseran ke arah pendarahan antepartum atau pergeseran dalam praktek pengiriman
seperti meningkatkan tingkat operasi caesar, atau apakah spesifikasi-misclassi berkaitan
dengan aborsi dan persalinan macet yang keliru meningkatkan kategori perdarahan. Analisis
lebih lanjut untuk menjelaskan kontribusi yang terpisah dari antepartum dan postpartum
penyebab akan memiliki implikasi penting untuk perencanaan dan pelaksanaan kebijakan
dan program, karena intervensi untuk mengatasinya sangat berbeda. Meskipun masyarakat
internasional telah benar difokuskan pada perdarahan postpartum, dan secara khusus
perdarahan atonic postpartum, sekarang waktu yang tepat untuk membongkar kategori
perdarahan obstetrik. Metode perbaikan yang digunakan dalam analisis ini memungkinkan
penggambaran dari kematian perdarahan, melaporkan bahwa sekitar 24 0% dari semua
kematian perdarahan terjadi selama kehamilan, dan sisanya pada periode intrapartum atau
postpartum. Jadi kita menyediakan untuk pertama kalinya estimasi berbasis bukti proporsi
kematian ibu akibat perdarahan antepartum.
Juga mengkhawatirkan adalah proporsi kematian yang dikaitkan dengan gangguan
hipertensi, yang merupakan tertinggi di seluruh dunia kedua di antara semua penyebab
langsung dan penyebab yang paling menonjol di Amerika Latin dan Karibia. Merintis ini
adalah meskipun bukti mapan bahwa magnesium sulfat lebih dari membagi risiko kematian
dari pra-eclampsia.36-39 Meskipun magnesium sulfat dianggap obat esensial WHO, 40
masalahnya adalah sejauh mana itu tersedia dan tepat digunakan di sebagian besar negara.
Sebuah tinjauan sistematis pada prevalensi pre-eklampsia dan eklampsia menggambarkan
hambatan penggunaan magnesium sulfat sebagai lisensi obat dan ketersediaan, tidak
memadai dan pedoman klinis diimplementasikan dengan buruk, dan dukungan politik yang
cukup untuk perubahan kebijakan. Baru-baru ini, sebuah WHO survei 42 perawatan
pengiriman lebih dari 300 fasilitas kesehatan di 29 negara menyoroti bahwa, bahkan jika
cakupan dari magnesium sulfat tinggi dalam kasus di mana cakupan yang dibutuhkan,
kematian secara keseluruhan karena eklampsia tidak berkurang, menyoroti fakta yang lebih
memperhatikan unsur-unsur lain dari kualitas perawatan juga diperlukan.

Proporsi besar kematian disebabkan oleh penyebab tidak langsung tidak dapat
diabaikan. Seperti kematian ibu langsung berkurang karena intervensi yang ditargetkan,
upaya untuk menurunkan angka kematian ibu akan harus kembali fokus pada pengurangan
penyebab tidak langsung. Meskipun penekanan telah ditempatkan pada menghubungkan
perawatan ibu dan HIV, menangani kebutuhan wanita dengan gangguan komorbid yang
sudah ada sebelumnya seperti penyakit jantung dan endokrin pada kehamilan akan perlu link
tambahan antara spesialisasi medis obstetri dan lainnya. Situasi ini semakin rumit sebagai
beban penyakit tidak menular yang tinggi di negara-negara berkembang di mana sistem
kesehatan tidak memadai untuk mengkoordinasikan perawatan khusus. Empat penyakit tidak
menular utama adalah penyakit kardiovaskular, kanker, diabetes, dan diseases.43 pernafasan
kronis antara penyakit ini, diabetes, jantung, gangguan pernapasan, dan kanker adalah
perhatian khusus di kalangan wanita usia reproduksi untuk potensi kontribusi mereka sebagai
penyebab tidak langsung untuk baik morbiditas dan mortalitas. Fokus lanjut pada pemahaman
beban sebenarnya dari gangguan ini pada kehamilan, dan perubahan demografi pola penyakit,
dibenarkan.
Kesenjangan dalam cakupan intervensi yang efektif, baik untuk penyebab langsung
dan tidak langsung dari kematian, menurut distribusi mereka di berbagai pengaturan memiliki
implikasi besar dalam pandangan kebutuhan mendesak untuk mempercepat laju penurunan
angka kematian ibu mencapai target MDG5 dan lebih lanjut untuk mengakhiri semua
deaths.44 ibu dicegah Oleh karena itu, informasi yang akurat dan rutin tentang penyebab
kematian ibu sangat penting dalam kedua pelaksanaan intervensi dan pelacakan dan
interpretasi kesenjangan dalam cakupan.

Panel:
Kesalahan klasifikasi dan tidak dilaporkan masalah dengan penyebab kematian
Abortus
Kami memperkirakan bahwa 7 9% (95% UI 4 7-13 2) dari semua kematian ibu
adalah karena aborsi. Merintis ini lebih rendah dari penilaian sebelumnya, yang diperkirakan
kematian akibat aborsi yang tidak aman sebesar 13% .19,20 Klasifikasi kematian ibu akibat
aborsi, dan lebih khusus lagi aborsi yang tidak aman, dikaitkan dengan risiko Kesalahan
klasifikasi, yang mungkin menyebabkan untuk underreporting. Bahkan di mana aborsi adalah
persepsi hukum, agama dan budaya di banyak negara berarti bahwa wanita tidak
mengungkapkan upaya aborsi dan kerabat atau profesional kesehatan tidak melaporkan
kematian seperti itu. Under-pendaftaran kematian mungkin hasil dari stigmatisasi aborsi
mempengaruhi informasi apa yang dilaporkan oleh kerabat dan informan atau disengaja
misclassi fi kasi oleh penyedia saat aborsi adalah restricted.21
Dalam keadaan ini, jumlah keseluruhan kematian ibu tidak mungkin akan
terpengaruh, sedangkan kematian terkait aborsi mungkin terutama diremehkan karena ini di
bawah-pelaporan. Meskipun kematian terkait aborsi ini mungkin diklasifikasikan terutama ke

sepsis dan perdarahan, ini mungkin terlalu menyederhanakan kompleksitas pelaporan

kematian. Sebuah analysis22 membandingkan Internasional Klasifikasi Penyakit 10 (ICD-10)
kode untuk penyebab kematian dengan sisa informasi tentang kematian serti fi kat dan otopsi
verbal di pedesaan Meksiko menemukan bahwa kematian karena aborsi trimester kedua
adalah misclassi fi ed ke kedua ibu dan kematian non-ibu. Contoh missclassification
termasuk menetapkan penyebab kematian dari ketuban emboli fluida ke anoksia serebral,
daripada aborsi, baik induksi atau spontan. Studi validasi seperti ini memberikan wawasan
yang dibutuhkan dalam kualitas dan akurasi data kematian ibu. Namun, singkat meninjau
setiap kematian serti fi kat dan rekam medis setelah kematian seorang wanita berusia 15-49
tahun, studi lebih menyoroti culty di FFI terkait dengan mempertimbangkan penyesuaian
untuk memperhitungkan jenis misclassi fi kasi, atau memang missclassification apapun. Studi
validasi dapat mengidentifikasi pola-pola yang sistematis atau tidak seimbang misclassi fi
kasi, tapi validitas penerapan parameter penyesuaian diperoleh data yang otopsi verbal dari
satu lokasi ke lokasi lain, dan penerapan faktor dari studi berbasis rumah sakit untuk data
berbasis populasi, dapat menjadi masalah. 2
Persalinan macet
Kematian yang terjadi setelah persalinan terhambat dan konsekuensinya sulit untuk
mengukur karena mereka dapat dikodekan sebagai pecahnya rahim, perdarahan, atau sepsis.
Hal ini terutama bermasalah dalam pengaturan di mana otopsi verbal yang digunakan untuk
menetapkan penyebab kematian. Verbal metode otopsi tidak memiliki konsisten definisi
kasus de fi, yang menciptakan kebingungan tentang penetapan hirarkis penyebab dan
kemudian sebuah ff ects validitas penelitian data.24 A spesifik menyebutkan dijamin untuk
memperjelas fi kasi klasi tenaga kerja terhambat dalam penelitian ini, yang adalah termasuk
dalam penyebab langsung kematian, berikut panduan dari ICD-MM.14 Meskipun dari
perspektif klinis, partus umumnya dipahami sebagai fenomena dimana seorang wanita akan
mati tenaga kerja, dari fi kasi sudut pandang epidemiologi dan klasifikasi, itu tidak pantas
untuk mengidentifikasi tenaga kerja terhambat sebagai penyebab kematian.
penyebab tidak langsung kematian (tidak termasuk HIV / AIDS)
Fenomena misattribution penyebab ibu tidak langsung kematian, sehingga
meremehkan 20-90% kematian ibu, telah dijelaskan dalam sejumlah settings.25-30 Di
Austria, misclassi fi kasi adalah secara signifikan lebih tinggi untuk kematian tidak langsung
(81%, 95% CI 64-91) dari kematian langsung (28%, 21-36), 31 sedangkan di Inggris,
kematian tidak langsung menyumbang hingga 74% dari kurang dilaporkan kematian ibu
selama 2003-05.30
HIV / AIDS
Under-pelaporan dan misclassi fi kasi kematian ibu tidak langsung karena HIV /
AIDS terutama bermasalah. Meskipun otopsi verbal mungkin bisa mengukur angka kematian
AIDS, studi validasi data berbasis 43 rumah sakit mungkin tidak akan berguna dalam
menyesuaikan untuk e ff ect dari misclassi kesalahan fi kasi dalam perkiraan fraksi fi c
kematian sebab-spesifik di level.23 populasi