DAFTAR TARIF EKA HOSPITAL Jl. Soekarno-Hatta Km 6,5 Pekanbaru 28282 Telp. : 0761) 698 99 99 Fax. : (0761) 698 99 44DAFTAR ISI Tata Tertib pembuatan tarif so ee Daftar Tarif Tarif Administra. praca Tarif Jasa Medis Rawat Jalan Tarif Visite Rawat Inap... Tarif Ruang Perawatan Tartf asa JindeKOn UCD Ans snanucsinuanevaoninunisteacaiantn sists Tarif Tindakan Klinik Bedah Umum z "1 Tarif Tindakan Klinik Bedah Orthoped Tarif Tindakan Klinik Bedah Plastik Tarif Tindakan Klinik Kebidanan... Tarif Tindakan Klinik Kulit Tarif Tindakan Klinik Mata Tarif Tindakan Klinik Bedah Urolog Tarif Tindakan Klinik THT ........ Tarif Tindakan Klinik Gigi Tarif Tindakan Rehabillasi Medis Tarif Hemodialisa Tarif Layanan Ambulans Tarif Layanan’ Luar (Home Care) Tarif Pemakaian Elektrodiasnotik Tarif Pemakaian Alat Kesehatan ..... Tarif Tindakan Jasa Medis Tarif Pemakaian Gas Medi... Tarif Kamar Operas. “i Tarif Perkiraaan Biaya Metahirkan, a ssoronval Tarif Jasa Mecis Tindakan Maternity. 58 Tarif Jasa Medis Operasi Obstetri dan Ginekalogi 60 Tarifjasa Medis Operasi Bedah Anak... 61 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Digest ....ocsncrosnnrnrnnnnsnsnn 66 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Laparascopy sn 69 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Jantung "1 Tarif Jasa Medis Operasi Becah Onkologi 2 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Prastik B Tarif Jasa Medis Operasi Estetik Bedah Plast... cai sas TB Tarif Jasa Mecis Tindakan Endoscopy. 78 Tarif Jasa Medis Operasi Beda $2... sunnsnnn ee) Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Umum eta 87 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Urolog... 88 Tarif Paket ESWL.esnnnnnnnn 92 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Ortopedi...... a sen Tarif Jasa Medis Operasi Mata ........... a 97 Tarif Jasa Medis Operasi THT .. 2 sree 103 Tarif Jasa Medis Operasi Bedah Mulut. 106 Tarif Laboratorium... ¥ siavienancnaicasicicishOP Tarif Radiologi Tanpa Kontras .....c.0nnnsnnnnrnn 126 Tarif Radiologi dengan Kontras. 130 . Tarif CT Sean Tanpa KONIAS..nsosesmnnininsnieuisinininoennann so 13H . Tarif CT Scan dengan Kontras 133 Tarif MRI Tanpa Kontras on 13549, 50. 51 52, 53. 54. 55. 56. 57 58. Tarif MRI Dengan Kontras Tarif USG Black and White Tarif USG Doppler Tarif Angiografi Vaskuler (Radiologiintervens). Tar AngogeJanting (Ketone! etn) Tarifdi Ruang Jenazah ..... Tarif Medical Check Up Tarif Vaksinast..nn Tarif CSSD. Tarif Servis Lain-Lain.. 137 139 141 128 145 147 449 151 183, 155Halaman 1 EKAHOSPITAL- PKU | Fevsiie Tanggal : 16 Februari 2010 | TARIF MANUAL TARIF ADMINISTRASI | Dr. P. Lanjar S., MARS : | 7 | iret NO. JENIS PELAYANAN TARIF Administrasi Rawat Jalan 1 Pasien Baru 15.000,- Pasien Lama Penggantian kartu pasien hilang 10.000,- Administrasi Rawat Inap 5 % total atau maksimum 2 Pasien Umum Rp. 1.200.000,- Catatan: 1. Berlaku untuk pasien berobat ke UGD, Klinik Umum, Gigi, Spesialis, Rawat Inap dan ODC. 2. TIDAK berlaku untuk pasien yang melakukan PEMERIKSAAN PENUNJANG. 3. Penggantian kartu pasien hilang dikenakan biaya, 4. Tarif di atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman :2 EKA HOSPITAL - PKU mae CUE Tange! : 16 Februar 2010 [ Dilan TARIF JASA MEDIS | TARIF MANUAL = a Dr. P. Lanjar S., MARS (Direktur) NO. JENIS KONSULTASI TARIF (Rp) 1_| Dokter Umum (Klinik) _ _ 2 | DokterSpesialis (Klink) 3__ | Dokter Spesialis Emergency On Call (jam 21.00 WIB - 07.00 WIB) a 4 _| Dokter Sub Spesialis! Konsultan (Klinik) | __136.000,- | Dokter Sub Spesialis/ Konsultan Emergency On-Call (jam 21.00 5 |WB-0700WIB) __175,000,- | 6 | Psikiatri _ - _ - Konsultasi < 30 menit | 100.000,- -Konsultasi 30-60 menit _ fe ___ 175.000, ___| -Konsultasi > 60 menit 250.000, - MMPI 3 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory 3) - __200.000,- 7 _| Dokter Spesialis Gizi Klinik _ -100.000,- | | 8 _| Konsultasi ahli gizi/ Nutrisionist __30,000,- 9 | Konsultasi Psikolog Wee ee __100,000,- i DOKTER GIGI (Konsultasi) 1_| Dokter Gigi Umum. LL . , 36,000,- 2__| Dokter Gigi Spesialis 100.000,-Halaman: 3 EKAHOSPITAL-PKU | Revisite:1 Tanggal : 16 Februati 2010 | Dietepkan TARIF JASA MEDIS iS | TARIF MANUAL RAWAT JALAN = Dr. P. Lanjr S., MARS ee ee 2, Catatan 1, Tarif BELUM termasuk biaya administrasi, obat, alat kesehatan dan tindakan. 2. ONCALL Konsultasi dokter spesialis dan subspesialis di luar poliklinik (jam 21.00 WIB - 07.00 WIB) Tarif ONCALL sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,1 2. —_ EKAHOSPITAL-PKU — | Revsite:t EKA] Tanggal : 16 Februari 2010 i - _ Ditetapken TARIF MANUAL TARIF VISITE DOKTER Or. P. Lanjar S., MARS. (Drektur) Visite Visite konsul Dr. Sub . Ln No} KETERANGAN DrSpesialis Spesialis ate mene (Rp.) (Rp.) 1 | PRESIDENT SUITE 250.000,- 337.500,- 2_| suITE 270.000 3 [ve 202.500, 4 | STANDARD 168.000, 5 | BASIC 6 | IcunccurPIcU 250.000,- 7 | NICU 250.000,- 8_ | HCUISOLASIPERINA 125.000, 250.000,- Catatan Tarif visite rawat inap hanya dikenakan 1 kali per hari KECUALI, ada permintagn keluarga di atas jam 21,00 ~ 07.00. (tambah visite: ON CALL) Tarif visite, knusus di rvang perawatan biasa (TIDAK TERMASUK RUANG PERAWATAN KHUSUS: ISOLASI, ICU/CCU, NICUIPICU, HCU) perspesialisidiperitungkan sebagai berikut Jumizh Visite Dokter 1 kali— 10 kali= 100% Jumlah Visite Dokter 11 kali~ 20 kali = 75% Jumiah Visite Dokter 21 kali - 30 kali = 50% Jumlah Visite Dokter > 30 kali = 25% Bila pasien dalam perawatan, dokter pertama berhalangan merawat, maka dokter pengganti dengan bidang spesialis yang sama mendapat jasa sesuai dengan perhitungan lanjutan jumlah visite dokter utama. Misal dokter pertama merawat dengan 5 kali visite, maka dokter pengganti sudah terhitung visit ke 6 dan selerusnya. Bila pasien dalam perawatan, dokter pertama berhalangan merawat, meka dokter pengganti dengan bidang spesiais yang sama. Misal dokter yang pertama merawal sampai 3 kali bila pasien mengganti dokter, maka 15 jahitan 150.000,- “| Hecting sekunder _ "| Hecting Off (Aff Hecting) = Tsampai 10 jahitan 11 sampai 15 jahitan T > 15 jahitan sing/ Debridement | wan (<5 om) es "|= Luka besar (95 om) sedethiana 80.000,- ~ |= Luka dengan komplikasi 90.000,-Halaman : 9 Revisi ke: 1 Tanggal : 16 Februati 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF UGD a Dr. P. Lanjar S., MARS. | a Bo (Direktut) TARIF (Rp) ges TINDAKAN KETERANGAN anti Verban - S( 10cm?) | Cystostomy tertutup “Cross incision/Eksplorasi_ Debridement * Luka ringan |* Luka besar |* Luka dengan komplikasi ind Toilet * Ringan * Besar - * Berat dengan komplikasi_ |" *PemasanganNGT 10 _| Ekstrpasi Lipoma, Clavus, Ganglion 400,000 | 11_| Ekstraksi Corpus Allienum (Mata, Telinga, Hidung) 200.000,- 12_| Ekstraksi Kuku / Rozerplasti ~ 75.000- | __200.000,- 13. | Incisi_ |__| Abses kecil (<5 om?) 60.000 Aboes besar (> 5 cm*) _ 90.000, ntubass OO -175.000,- | Irigasi mata -spoelling — 40.000,- "| Klisma Colon - gliserin spuit 60.000,- 7_| Pemasangan - es Catheter Urethra 30.000,- masangan NGT, bilas lambung _ - 175,000 |_ gsi Suprapubic 100.000,EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 10 Revist ke 1 Tanggal : 16 Februari 2010 "| Ditetapkan = TARIF MANUAL TARIF UGD Ses Dr. PLanjar S, MARS - _ _ (Oirekur TARIF (Rp.) No JENIS TINDAKAN : RETERANGAN (49 | Rawat Luka Bakar | | Fderajat|— I< 10% 7 40,000, | 200.000, * derajat I-11 20 % - 30% 60.000-| 300.00 | derajat |= I1>30 % J derajat Ii - 80,000,-| _400.000,- 20_| Sirkumsisi Dokter Umum _ ~ | 300,000,- [21 | Spalk (kayu stabilisasi ) ___ | 30,000,- [ 22, | Venaseksi i 200,000,- | 400.000,- Catatan : 1. Tarif BELUM termasuk biaya obat den alat kesehatan. 2. Hecting untuk daerah muka / wajah dilakukan oleh dokter spesials 3. Tarif Sewa OK Minor di UGD mengikuti Harga Kamar Operasi Minor. 4. Tarif di atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman 11 EKA HOSPITAL - PKU Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 a T - a | Ditetapkan TARIF MANUAL RE eee UNO | Or. P. Lanjar S., MARS - t__| _ (Direkt) _| TINDAKAN TARIF (Rp.) | |Anuscopy _| J Biopsi Small Bedah Umum Biopsi Medium Bedah Umum 10 | Dressing Sedang Bedah Umum 11 | Dressing Berat Bedah Umum sisi Abses Kecil (di bawah Scm) 13 | Insisi Abses Sedang 414_| Eksplorasi Corpus Alienum Sederhana 15 | Ekstitpasi Lipoma, Atheroma <5om 16 | Ekstipasi Lipoma, Atheroma > Sem AT | Ekstitpasi Naevus Single Ekstrpasi Veruca 9 | Ekstirpasi Naevus Multiple nd Angkatjahitan - ~ 1 sampai 10 jahitan = 11 sampai 15 jahitan "|= > 15 jahitan 22 | Hesting Sekunder : 23 | Rozerplasty (kuku) 250.000,- 24_| Reposisi Prolaps Ani 250000,- 25 | Pungsi Bedah Umum _ ;Halaman : 12 Revisi ke: 1 Tanggal : 16 Februari 2010 Catatan’ 1, Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan. 2. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan lerlebih dahulu. 3. Tarif di atas belum termasuk jasa konsultasi_poliklinik.EKA HOSPITAL - PKU Halaman 13 Revisike: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF TINDAKAN KLINIK BEDAH ORTHOPED! TINDAKAN 3uka Gips > Above Elbow - Fracture _| @ieky — Ditetapkan, Dr, P. LanjarS., MARS. TARIF (Rp.) 1 2 3 4 | Buka Gips > Above Knee — Non Fracture 5 6 ‘Buka Gips> > Below Knee — Frock Buka Gips > Below Knee — Non Fracture > Hanging Cast - Fracture a Gips > Hanging Cast = Non Fraclure ips > Jari — Non Fr idement Pali A Debridement Pali 8 Debridement Poli C in Bedah Orthopaedi sing Sedang Bedah Orthopaedi Dressing Berat Bedah Orthopaedi Eksisi Abces Kecl (dibawah 5 cm) Onfhopaedi Eksplorasi Corpus Alienum Bedah Orthopaedi Exsisi Aboes Sedang-Besar Orthopaedi Heacthing A "| Heacthing B ‘i ~ Heacthing C | I Heacthing D | 500.000; “26 _| Aff Hecting sederhana_ 100.000,- 200.000, 3 | Injeksi Intra-Artkular Bedah Orthopaedi Pasang Gips A Tanpa Reposisi Pasang Gips B dengan Reposisi Regan ‘asang Gips C dengan ReposiEKA HOSPITAL - PKU rove Tanggal 16 Februari 2010 Ditetapkan : TARIF TINDAKAN KLINIK TARIF MANUAL Beas BEDAH ORTHOPEDI Dr P.Lanjr S, MARS ee _ (Oirektuy No TINDAKAN TARIF (Rp.) 32_| Pasang Gips D dengan Reposisi dan Penyulit 33 | Pasang Gips E Pasien CTEV Anak 1 Kaki 34_| Pasang Gips F Pasien CTEV Anak 2 Kaki 35. | Pasang Back Sip 600,000 Catatan: 1. Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan 2. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebin dahulu.Halaman : 15 EKA HOSPITAL - PKU Revisike: 1 Tanggal: 16 Februati 2010 Ditetapkan TARIF TINDAKAN KLINIK TARIF' MANUAL: BEDAH PLASTIK Dr. P. LanjarS., MARS. pe a - (Direkt) | Noy ee TARIF (Rp) 1 | Ganti Balutan | a. Ringan - y b. Sedang . Besar (luka bakar luas) [2 [BukaArchBar 3. | Angkat Jahitan < 10 Jahitan r 100.000 | b. 41-20 Jahitan - 150.000,- ¢.> 20 Jahitan 200.000 “4 lEkisiNews — ‘a. Diameter <0,5cm dL! ~—-550.000- ~— [b.Diameter0,5s4. Tom — ~650.000.- meter < 1 om 4. Muliipe (>T buah) 7,000.000- Exstirpasi lipoma / ganglion a, Diameter < 0/5 om I b. Diameter 05 sd. Tom [c. Diameter < Tem d.Multiple(@Tbuah) = 6 | Eksisi Tattoo luas < 25 om2 7_| Injeksi_ Kenacort intralesi_ 9 | Lobuloplasti2 Telinga” 10 a | Rozerplasty L Ekstraksi Kuku 11 | Tindakan ringan lain yang belum didefinisikan a) 750.000,Halaman : 16 EKA HOSPITAL - PKU Reverie Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan ] TARIFTINDAKANKLINIK = |= | TARIE MANUAL, BEDAH PLASTIK : Dr. P. Lanjar S., MARS. a de teenies (Direktur) a ee Catatan: 1, Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan. 2. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. 3. Tindakan Eksisi Tatto sama dengan golongan Minor.Halaman : 17 EKA HOSPITAL - PKU Resi ko: 1 Tanggal : 16 Februari 2010 “OO Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF KLINIK KEBIDANAN| |) <==" >= Dr P.Lanjor 8, MARS _ _ _ (Oirektu) i) TINDAKAN Tarif (Rp.) —1_| Angkat implant 250.000,- 2_| Angkat jahitan _ 70.000. | 3 [AngkatUD Simple = 4 | Angkat IUD Sulit 5 _| Biopsi Cervix! porto 7 = 6 _| Cone Biopsi 7_| Cryo “8 | CTG (Cardiotokography) ‘9 Debridement ringan kebidanan dan Kandungan 10_| Debridement sedang kebidanan dan kandungan _ 11_| Debridement berat kebidanan dan kandungan 12_| Excisi Aboes Kecil (di bawah 5 om) Excisi Abces Sedang-Besar_ kstitpasi Polip Serviks “Incisi Kista Bartolini Ekstipasi Kista Bartolini | Inspekulo/Periksa Dalam 30.000,- Kauter Condyloma Accuminata Keel! Sedang ~ Besar 'Kauterisasi Portio Keloid Treatment ~_200.000- | 300,000,- ‘olposcopi + Biopsi poscopi + Foto 1 | Kolposcopi + Pap Smear Kolposcopi + Loop Excisi Kuret Endoserviks Micro Curetage 8 | Pap SmearEKA HOSPITAL - PKU Halaman 18 Revisi ke 1 Tanggal 18 Februari 2010 |z 16 8 TARIF MANUAL TARIF KLINIK KEBIDANAN Or. P. Lanjar 8, MARS (Direktur) INDAKAN Tarif (Rp.) |Pasangimplant “Pasang IUD USG Kandungan 2D USG Kandungan 20 + Print | USG Kandungan 4D_ USG Kandungan 3D glease2s USG Kehamilan 4D + CD USG Kandungan (Keseluruhan)_ USG Mammee Bilateral USG Obsgyn Transvaginal dengan Cetak Foto USG Obsgyn Transvaginal tanpa Cetak Foto assess “| Vaginal Toilet Catatan: 1 Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat Kesehatan. 2. Tart diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebin dahul.Halaman : 19 EKAHOSPITAL-PKU | Revsite:1 Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF TINDAKAN KLINIK TARIF MANUAL KULIT Dr. P. Lanjar S., MARS a - a ee (Direkt NO TINDAKAN TARIF (Rp.) 1_| Aspiras! Bula es - 2__| Bedah Beku (Cyro Surgery) _— “3_| Bedah Flap a 2 4 | Bedah Kimia a - ___5__| Biopsi Jaringan dengan Hecting oe [6 | Biopsi Jaringan dengan Punch : |7__[Blepheroplasti atas _ _ 3.800.006 “8 |Blepharoplasti Bawah ms 4,600.00, 9 | Blepharoplasti atas dan bawah es ~6.600.000,- Chemical Peeling Kecil 4 0, Chemical Peeling Sedang _ ~__200.000,- Chemical Peeling Besar ~ ___| 250.000, Dermabrasi - 4,200,000, | Diode Laser : 200.000,- “Excisi / Biopsi fanpa hecting Eksisi Wajah 1 Lesi Eksisi Badan 1 Lesi : Ekspresi Moluskum Kecil (Enukleasi - Kuretase) —_ Ekspresi Moluskum Sedang (Enukleasi ~ Kuretase) Ekspresi Moluskum Besar (Enukleasi - Kuretase) | Exstraksi Komedo Kecil Exstraksi Komedo Sedang 23 _| Ekstraksi Komedo Besar K EkstraksiMiia Kecil Ekstraksi Milia Sedang ‘Ekstraksi Miia Besar Elektrokauter (Cream Emia) Elektrokauter Kecit 30 _| Elektrokauter Sedang 31_| Elektrokaut ~__ 200,000,- "300,000,Halaman : 20 EKA HOSPITAL - PKU | Revsi ket | Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan : TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK KULIT a Dr. P. Lanjar &., MARS (Cirektur) NO TINDAKAN TARIF (Rp.) Erektrokauter Sangat Besar Elektrokauter Kondiloma Kecil Elektrokauter Kondiloma Sedang_ Elekirokauter Kondiloma Besar Facial Untuk Kult Normal Facial Untuk Kult Sensi Injeksi Kenacort intra Lession ‘Injeksi Steroid Intralesi Untuk Jerawat Keel Injeksi Steroid Intralesi Unruk Jerawat Sedang Injeksi Steroid Intralesi Untuk Jerawat Besar Injeksi Steroid Intralesi Untuk Keloid Kecil_ Injeksi Steroid Intralesi Untuk Keloid Sedang Injeksi Steroid Intralesi Untuk Keloid Besar TInjeksi Obat Intramuskulavintravena Insisi Abces IPL (Intense Pulse Light) kecil IPL (Intense Pulse Light ) Sedang IPL (Intense Pulse Light) Besar Kolagen Implant Laser Kecil _ Laser Sedang - | Laser Besar Laser SangatBesar _ Liposuetion _ "| Marsupialisast _ Mikrodermabrasi _ N2 Liquid _ a 250.000 - - 300.000,- P, 450.000-- Paket Eksisi Besar 00.000,- Peremajaan dengan RF Eliman Wajah 700.000 |Halaman : 21 EKA HOSPITAL - PKU Revisi ke 4 EKA HOS Tenggal: 16 Februari 2010 -TARIE MANUAL. TARIF TINDAKAN KLINIK KULIT De P.LanjarS, MARS el ——_—_—____| (Deki) | NO. TINDAKAN TARIF (Rp.) 63_| Peremajaan dengan RF Ellman Wajah &Leher 4,200.00 Perawatan Wajah Permanent Hair Removal (per Kall) Podophylin Tincture ( Condyloma ) 67_| PrickiPatch Allergic Test (68 _| Sirkumsisi |69 | Tindakan Ekstirpasi Kecil 70 _| Tindakan Ekstitpasi Sedang ~ 71_| Tindakan Ekstirpasi Besar 72_| Transplantasi Rambut 150.000, Catatan’ 1, Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan, 2. Tatif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,Halaman : 22 Revisi ke : 1 Tenggal : 16 Februati 2010 Dieta TARIF MANUAL TARIFTINDAKAN KLINIK Dr. P. Lenjr $, MARS (Direktur) No TINDAKAN TARIF (Rp.) | 1 | AffHecting _ - _ - 40.000,- Anel Tes _ 100.000,- [3 | Amsler Grid _ 100.000,- Aulorefraktometer - 60.000. | | Biometri Mata Satu Sisi | 100.000,- Campus Vision per kunjungan Cherioscope per kunjungan Cyclocyotherar “| Cyclodialysis Day Oculo Pressure Curve Dilatasi Sondage Dunctus N.Lacrimal Drainase Conjunctiva _14__| Drainase Orbita 15 | Ekstispasi Nevus / Verucca diuar margo palpebra 16 _| Ekstirpasi Penguicula - “17__| Eksiraksi C.Allenum ComealPalpebra 18 | Ekstraksi Lithiasis 19. | Ekstraksi Pterygium 20 _| Epilasi & Cauterisasi 21_| Exophtalmus Test /Tes orbita ( Hertel) | 22_| Extreksi Calcium Oxalat Eye Patching Flouresin Aplanasi Flouresin Test Funduskopi direk mata "| Funduskopi indirek mata Funduskopi pada bayi | Granuloma Conjunctiva 300.000,- Gonioskop) 80.000,- anti Verban —___20.000,- 2 3 4 5 = 6 _| Break Up Time Test (produksi air mata) 7 8 8w Halaman : 23, EKA HOSPITAL - PKU Rovsi ke: 1 EKA H Tanggal: 16 Februari 2010 7 a Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF Lee KLINIK Dr. P. Lanjr S., MARS (Direkiu) No TINDAKAN TARIF (Rp.) | 32_| Incisi Hordeolum,Chalazion, Kista 450.000 33_| Ishihara Test 34 _| Keralometri ( Preop Katarak ) 35 _| Irigasi Trauma Kimia Conjunctiva ~36_| Ishihara test 37_| Lensometri 38_| Limbal Relaxing Incision __ 39_| Paragsentese 40__| Pemeriksaan Visus 41 | Pupil diatasi 42_| Provokasi Test Glaucoma 43._| Print Foto segmen Anterior Mata ~44_| Retinometr 1 mata untuk Preop Katarak 45._| Refraksi Mala 46_| Schitmer Test 47_| Seidel Test / Comea Bocor 48_| SitLamp ~49-_| Spoaiing 50 _| Strabismus Test/ Tes Koordinasi 51_| Stteak Retinoskopi | 52 | Synopthophore per kunjungan 53_| Tonometri Applanasi 54 | Tonometti Non Contact 55_| Tonometti Schiotz 56_| Theurapeutic Bandage Lens 57_| Three Mirror Evaluation 58_| USG Mata __ oe __ 59_| Xantalesma - ll Catatan: 4, Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan. 2. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman : 24 EKA HOSPITAL - PKU [Reeeees ‘Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapk: TARIF TINDAKAN KLINIK TARIF MANUAL UROLOGI = Dr. P. Lanjar S., MARS. a (Direktur) — No TINDAKAN TARIF (Rp.) 1 — ~360,000,- | 2 | Circumsisi Bedah Urology - 600.000,- 3_| Cystostomy Tertutup __ — — 350.000, | |4 | Cystoscopy-Bius Lokal 600.000 (5 | Cystoscopy-Bius Umum. ~ 1.050.000, 6 | Dilatasi Urethra — 250.000 7 | Pasang Catheter Urethra TD 50.000, 8 | Supra Pubic Puncture 400000; 9 | Uroflowmeiry of "200.000, 10" | Biopsi Prostat ~T 7,000.000- 11 | Evakuasi Cloth Retensi — 400.000,- 12 | Urodinamik ; ~__ 500.000- 13. | Ureirosistoskopi Flexible Local Anestesi ~~ 4.000.000 | 14 | Wound Dressing/Rawat Luka - 100.000, 18 | Ganti Verban = [16 [ket a 17 | Sedang - - am Catatan: 1. Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan. 2. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 25 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF MANUAL Dr. P. Lanjar S, MARS | (Direktur NO TINDAKAN TARIF (Rp.) 1 | Aspirasi Peritonsil atau tempat lain 130.000,- ~ 2 | Aspirasi Psedokista Daun Telinga 130.000 3_| Aspirasi Psedokista Telinga 300.000 | 4 | Audiogram + Speech Test 780.000,- | 8 | Audiometri 100.000,- 6 | Belloque Tampon 300.000,- 7 | Biopsi THT 200.000,- | “8 | Ear Toilet 9 | Ekstirpasi Kista 10 | Ekstraksi Benda Asing di Tenggorokan —_ 41 | Eksiraksi Cerumen/Serumen probe 12_| Ekstraksi Corpus Allenum Auris! Nasal 13 | Endoscopik THT a ~ 14 | Esofagoskopi | 15 | Incisi Abces Mastoid — 16 | incisi Abces Septum 17 | Incisi Otohaematoma [ “18 | Nose Irrigation 7 19 | Nose Toilet 7 20. | Kaustik Konkha 21 | Paracentese - | 22. | Tampon Hidung/Cabut Tampon Bilateral | 23. | Tampon Hidung/Cabut Tampon Unilaieral | 24 | Tampon Telinga/Cabut Tampon Bilateral } 25 | Tampon Telinga/Cabut Tampon Unilateral a 26 | KaustikFaringRevisi ke 1 Halaman : 26 ‘Tenggal : 18 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK THT (Direkt) Dr. P. Lanjar S,, MARS. NO. TINDAKAN _ TARIF (Rp.) 26 | Tympanometry 100.000,- Catatan 41. Beberapa tindakan tersebut di atas (missal : Ekstraksi Corpus Alienum & Ekstirpasi Kista dilakukan di Ruang Operasi apabila pasien anak tidak kooperative. 2. Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat Kesehatan 3. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,Halaman : 27 EKA HOSPITAL - PKU Revisike: 1 Tanggal: 18 Februari 2010 Ditetapker TARIF MANUAL, TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Se Dr. P. Lanjar S,, MARS | (Direkt) TARIF (Rp.) NO TINDAKAN fennel UMUM SPESIALIS || GENERAL 1_| Dental Consultation ~ 100.000,- IL_| RADIOLOGY (*) 1 | Dental Foto IIL_ | RESTORATIVE 1_| Polishing 2_ | Tambalan Sementara 3__| Bongkar tambalan Amalgram/Onlaylinlay 4 | Bongkar tambalan Composit Resin 5 8 T lass lonomer Cement Keci lass lonomer Cement Sedeng lass lonomer Cement Besar | 8 | Home Bleaching = 9 | Inoffice Bleaching - 10 | Labial Veneering direct 280.000,- | 11_| Labial Veneering Indirect 1,500.000,- 12_| Onlay Finlay metal 500.000,- 13. | Onlay /inlay porcelen - ~__|_1500.000,- 14 | Pinready made + core —_ | 400,000- 15 | Open bur ; 50.000, Fissure sealant per tooth | Small Composite filing Medium Composit fling [Large Composite flingHalaman : 28 Revisike 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Ditetapkan Or. P, Lanjar S,, MARS | _ __ | (irextur) TARIF (Rp.) IDAKAN, Xo Tm _ uum | SPESIALIS Sandwich composite filing 300.000-|~_420.000,- ENDODONTIC _ Metal crown anterior dengan facing + post ready made ~_1.750.000- Metal crown posterior + post ready made Exsisipolip kecil pada gigi vital Eksisipolip sedang pada gigi vital Exsisi polip besar pada gigi vital / non vital Endo treatment 1 canal / visit Endo treatment 2 canal / visit Endo treatment 3 canal / visit | Endo treatment 4 canal / visit ~220.000,- | | One siting endo 1 canal (1 x datang selesai) One sitting endo 2 canal (1 x datang selesai) One sitting endo 3 canal (1 x -datang sel selesai) ~ | Pulp Capping Direct 100,000,- ulp Capping Indireot 50.000,- PERIODONTIC Scaling & Polishing class | | Scalling & Polishing class II Scalling & Polishing class Ill Curretage /region + periodontal pack (per kwadrat)/lap sederhana 1.050,000.- Curretage /region + periodontal pack (per kwadratyflap kompleks | 1.400.000,- Deep scaling / scaling root planning "Splinting setelah Rot Planningirahang Splinting dengan alat sederhanalgigiHalaman : 29 Rovisike: 1 Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL = | bv. PLanor, MARS. _ = | oveitiy - No TARIF (Rp) | umuM | sPesiatis 9 _ —_|50000- 410. | Gingivectomy /region ‘f - 500.000; [14 | Splining Dengan Alat Kompleks | 2 Pembentukan tulang baru dengan Ca(OH)sdengan minor 7 surgery - | L | _VL_| PEDODONTIC - 1 | Distal shoe extention dengan minor surgery tT 2. | Exposure gigi untuk pre erupsi dengan minor surgery 4 Ekstraksi gigi dengan anastes local pada anak dengan handicap 3 (ekstraksi simple) _ 20.00 S16.000,, Eksiraksi gigi dengan anastesi local pada anak dengan handicap 4 | (exsiraksi kompleks) 200.000,- 595.000; 55 | Management anak khusus autism, hiperakf mentally redadalon, ah wo, 5 | at Ringan) a kin ee Management anak khusus aulism, hiperaktf mentally redardation, 5 | ait (Berat) di kink 529.000,- 7 | Management anak khusus autism, hiperakf mental redardalion, | tanh 000 ___| all (Ringan) dikamar operasi_ — *] Management anak khusus autism, hiperakif mentally redardation, 8 ail Berat) dikamar operasi Sano 9. | Oral profiaxis per rahang “| 60000; 180.000. | 10 | Topical fuoridation/ RH 100.000..| 150.000. 11_| Extraction with topical ane ~~ 60000,- 100.000; 12. | Extraction with injection 100.000,- | 13. | Temporary fling _ 50.000-| 135 14 Small Composit fling pededontic — " 220.000,- 15. | Medium Composit fling a 70.000.+ Halaman : 30 EKAHOSPITAL-PKU | Rovsi#e:1 Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapken = TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI = Dr. P, Lanjar S., MARS L _ a (Direktur) No TINDAKAN TARE 4 - _ uMUM SPESIALIS 16 | Large Composite filing 250000 420.000. Small Glass lonomer filling 125.000,- 150.000,- Medium Glass fonomer filing Large Glass lonomer filing Pulpotomy - ~| Orthodontic trainer 1 Orthodontic trainer 2 23_| Special need Autisme,Down Syndrome ~| Crown Loop Space Maintainer | Space Maintainer Plate Acrylic | Distal Shoe Space Maintainer Space maintainer with prothese per gigi Space Maintainer Bilateral Fixed Band Loop space Maintainer double Celluloid crown — —_| | Vil_| PROSTHODONTIC - [- “| A__| REMOVABLE PARTIAL DENTURE 1_| Partial Denture Acrylic 1 Gigi 7 cE 350,000,- 2_| Partial Denture Acrylic 2 Gigi _ 410.000,- 3 _| Partial Denture Acrylic 3 Gigi 470.000, 4_ | Perlel Denture Acrylic 4 Gigi 530.000,-| __5 | Partial Denture Acrylic 5 Gigi _ 590.000,- 6 _| Perlial Denture Acrylic 6 Gigi T 650.000,- 7_| Partial Denture Acrylic 7 Gigi | 710.000,- Partial Denture Acrylic 10 Gigi | Denture Acrylic 11 Gigi 12_| Full Denture Acrylic per rahangHalaman : 34 EKA HOSPITAL - PKU | Reviiba Tanggal: 16 Februari 2010 =pkan TARIF MANUAL. TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI She Or. P. Lanjar S., MARS oe (Drekt) i —__TARIF (Rp) faa TRAN |__UMUM | SPESIALIS 13 | Parial Denture Stel 1 Gigi — 1 | Parial Denture Steel 2 Gil 7 Patial Denture Steel 3Gi - 19 | Partial Denture Stee! 7 Gigi ee — 20_| Partial Denture Steel 8 Gigi 21_| Paral Dents Steel 9 Gigi Denture Steel 10 Gigi "Partial Denture Steel 12 Gigi | Partial Denture Steel 13 Gigh Full Denture Steel per rahang lexidenture 1 Gigi Flexi denture 2 Gigi 1 |Fiexi denture 3 Gigi —— ; ___ | 1.100.000,- Flexi denture 4 Gigi : 1.200.000,- ‘Reara lion simple / Reparasi sederhana 1 | Temporary / provisoris / acrylic crown 2_| Allmetal crown 3_| Metal porcelain crown 4 | Allporcelain crown biasa (All Ceramic) 5 6Halaman : 32 Rovisi ko: 1 Tanggal : 16 Februati 2010 TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Ditetapkan > Dr. P. Lanjar S, MARS (Direkt) TINDAKAN OTHERS. TARIF (Rp.) UMUM SPESIALIS | ving crown 7 tooth rotector (mouth guard) Night guard "Splint occlusal Pin ready made + core Laboratory pin / Fiber post + core | Obturator cleft palate simple Obturator cleft palate complex “Implant suprastructure plant Infrastructure 7.070.000,- “ORAL SURGERY Pos surgical contol General 100.000,- | Spooling H202 3% / Betadine Suture removal Extraction untuk Topical Anaesthesi (Mik Tooth) Extraction untuk Injection (Milk Tooth) | Difficult extraction (Milk Tooth) Extraction with complication / Ekstraksi dengan komplikasi (Milk _| Tooth) Extraction untuk Topical Anaesthesi (Adull) 100.000,- | 210.000, 350.000,- 700.000,- Extraction untuk injection (Adult) Dificult extraction (Adult) Extraction with complication / Ekstraksi dengan komplikasi (Adult) 300.000,- ‘Simple Odontectomy per elemen 1.050.000, Odontectomy Kompleks per elemen 1.500.000,- Difficult Odontectomy per elemen 2.400.000,- Operculectomy per gigi Apex resectie single root ~ | Apex resectie multigle root 7.050.000,oe : Halaman : 33 EKA HOSPITAL - PKU aie Tanggal: 16 Februari 2010 | a : TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI — — Dr. P.Lanjar S, MARS pt a |_(Direktur) No TINDAKAN | _TARIF Re} UMM | SPESIALIS 18 | Absoess incision (intra oral - Sr 776.000, 49. | Abcessincission and drainase (extra orl) = 600000; 20 | Alveolectomy/ regio ~ 350.000 | 7.050,000,- 21 | Implantinfrastructure 22_| Re and fixation simple fracture! jaw —_ I 23 _| Excision/Extipation (Mucocele, Epulis, Fibroma) 24 | Apexification _ 280,000, | | 25_| Post Surgical Control 50.000-| | 26 | Impacted Root Extraction with Gum Opening 700.000,- 27_| Impacted — 3 rd Molar — Class 1 =—z- 7-400.000,- 28 | impacted — 3 rd Molar 2,100.000,- 32_| Impacted ~ Mesiodens Impacted - Insisive - Deep 4 Canine/Premolar/insisive 35_| Apex Resection—Anterion 36 3 Tooth Replantation with Endodontic Treatment dicular Cyst Enucleation —Local Anesthesia | Epulis Surgery - _ “Fibroma Surgery ~ Tongue Fibroma Surgery - Lip | 43 | Splinting Each Jaw 44_| Alveolectomy Each Jaw 45_| Dental implant - Korean 46 | Porcelain Implant - Pontic Crown/Unit - 47_| Dental Implant - NOBEL/ITI _| 8.750.000,- 48_ | Dental Implant = Alpha Bio _|6.300.000-Halaman 34 Revisi ke: 1 Tanggal : 16 Februari 2010 | irektur) = — Dr. P, Lanjar ,, MARS ___TARIF (Rp.) - UMUM SPESIALIS 10.500.000,- Collagen Membrane each 2x 2 sq, cm Bone Graft—each 0.5 gr _ Titanium Mesh/Quadrant Titanium Screw/Piece Implant Retainer Overdenture Implant Retainer Overdenture — Alpha Bio each Unit Implant Retainer Overdent Overdenture with NOBEL! 8 ore es Ble] Bees As aegageg|s | 8 | Lingual Frenectomy/Ankyloglosia 4.750.000, [SoftTissueGrat T 7.400.000, | | Neurectomy =. — ___ 2.400.000, Opperculectomy - _ | __ 1.000.000,- 66. | Oro Anthral Fistula Surgery _ - 1,500.000,- 67_| Sulcus Deepening each Jaw 2.100.000,- 68_| Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia 2.800.000,- 69. | Incisional Biopsi— Local Anesthesia 7 70 | 71 | Porcelain Crown Fused to Semi — Precious Metal CO 72_| Semi-Precious Metal for Crown & Bridge each Gram 73_| Porcelain Crown Fused to Precious Metal 2. | 74_| Precious Metal for Crown & Bridge Each Gram cE 490.000,- 75_| Porcelain Pontic Fused to All Type of Metal ~[ 1.400.000, | 1 | 2.100,000,- — Porcelain Pontic 1.750.000,- ecious Inlay - Precious InlayEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 35 Rovisike: 1 | Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan = TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Sb Dr. P. Lanjar S., MARS: - _ | Citektus) No. TINDAKAN - TARIF (Re) uMUM SPESIALIS | Semi — Precious Uplay, Onlay Semi — Precious Metal for Inlay, Uplay, Onlay, each Gram [ Non— Precious inlay, Uplay, Onlay 7 ‘Al—Porcelain Inlay, Uplay, Onlay = Composite Inlay, Uplay, Onla Al Composite Crown Metal - Baking Composite Crown 7,400.000,- | Composite Veneer 1,400.00 All Porcelain Veneer 2.100.000 ‘Semi — Precious Post Core — Single Root | 1.225.000,- ‘Semi — Precious Post Core - Multiple Root 1.575.000 ‘Semi — Precious metal for Post Core each Gram 350,000, Precious Metal for Full Cast Crown each Gram _ [1575 000. | 350.000,- lon — Precious Full Cast Crown Acrylic Temporary Crown __ Semi-Precious Metal Maryland Bridge | Semi — Precious Metal for Maryland Bridge each Gram Precious Metal for Maryland Bridge each Gram 100_| Precious/Semi-Precious Key and Key-Way 101 | Semi ~ Precious Metal for Key and Key-Way each Gram | 102_| Precious Metal for Key and Key-Way each Gram 103 | | Ekstirpasi Kista dengan Anestesi Lokal 7 7 1,500.000,- 104 Buka Arch Bar/ Wire per Rahang | _ 200. 000,- 105 | Reposisi Fraktur Dent as _2.000.000,- | ~ 1X | ORTHODONTIC es [ - ‘Fixed Ortho metal Kelas | (ringan) 7.070.000 |ns) +|seI Fixed Ortho metal kelas II(sedang) | 8400.00Halaman Rovisi ke 6 1 Tenggal 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Ditetapkan (Cirektur Dr. P, Lanjar S., MARS TINDAKAN Fixed Ortho metal kelas Ill (berat) TARIF (Rp.) __UMUM ‘SPESIALIS Fixed Ortho clearlceramic kelas | (ringan) | Fixed Ortho clearloeramic kelas Il (sedang) Fixed Ortho clear/ceramnic kelas Ill (berat) bracket baru / bracket metal Pergantian bracket baru / bracket clean ‘Pergantian kawat per-rahang Pergantian brand / tube per gig hire Appliance Fixed orthodontic-METAL Fixed nfic- CERAMIC jaw _ Fixed Metal Appliance ced retainer / jaw 7.070.000. 700.000,- | Howley ReiainerlJaw 700,000,- “| Orthodontic controle for fixed appliance _ Metal Self Ligating Orthodontic controle for removeabl ¥3,000.000,- 42.000,fbulan Pergantian Braket Metal Pergantian Braket Ceramic Pergantian Braket Saphire "Removable Apoliance per jaw Kis | Removable Appliance per jaw kis 1 [ Removable retainer! jaw Redo removable orthodontic per jaw Reparation removable orthodontic per jaw / appliance Trensparant Retainer! Jaw Rebonding Braket Mei 50.000,-EKA HOSPITAL - PKU Reisike: 1 7 Halaman : 37 Tanggal : 16 Febniar 2010 | Ditetapken TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN KLINIK GIGI Ste NO. TINDAKAN Or. P. LanjarS, MARS (Cirektur) TARIF (Rp) UMUM SPESIALIS Catalan 1. Tarif diatas belum termasuk tarif obat dan alat kesehatan, 2. Apabila menggunakan dokter anestesi maka jasanya dikenakan 40% dari operator 3. Tatifdiatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebin dahulu,Homan: 38 EKAHOSPITAL-PKU | Fovsite:1 Tanggal : 16 Februari 2010 [ — oO ~ | Ditetapkan : TARIF TINDAKAN aa TARIF MANUAL REHABILITASI MEDIS = Dr. P. Lanjar S, MARS. a - ee | (irektur) TARIF (Rp.) _ Ne’ TINDAKAN raul ve STD | BASIC/RJALAN Terapi Modalitas ~ 7] Electrical Stimulation 48.000 36.000 30.000 (ES) _ - 2 Faradisasi [8.000 | 36.000; 30.000 3 Infra Red Radiation ___ 48.000 36.000 30.000 | 4 | Inhalasi (termasuk obat 56.000 42.000 35.000 |__| standard) 5 | Micro Wafe Diathermy 48.000 | 42.000 36.000 30.000 | (i) | || 6 _| Parafin Bath 48.000 72.00 36.000/ ——-30.000 7 | Short Wave Diathermy 48.000 42,000 36.000 30.000 __| (swovuke) L 8 | TENS (Transcutaneous 48.000 42.000 36.000 30.000 Electrical Nerve Stimulation) oa Traksi Cervical / Lumbal 80.000 70,000 60.000 50.000 Ultrasonic Therapi (US) 48.000 42.000 36.000; 30.000 | Vibrator ~~ 32.000 28.000 | 24000/ ———-20.000/ “1 | Active Exercise 48.000 72.000 30.000 | 2_| Assisted Exercise 46.000| 42.000, 30.000 “3 | Back Exercise 48,000 42000; 36000; —_-30.000 “4 | Chest Therepy 48.000 42.000 36.000 | 30.000 5 | Coordination Exercise 8.000 42000| 36.000 30,000 3 ___ 48.000 42.000 36.000 30.000_ 4 48.000 30.000 5 | 48.000 - {30.000 “6 | Manipulasi Therapi | 48.000 30.000 7_[ Neck Exercise 48.000, 30,000 8 | Passive Exercise 48,000 30.000 | 9 _| Strenghtening Exercise 48,000 [_ 30.000 10_| Stretching Exercise 48,000 30.000Halaman ; 39 EKA HOSPITAL - PKU Rewial ke Tanggal 16 Februari 2010 | —__ OS - Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF TINDAKAN REHABILITAS! MEDIS Dr.P. Lanjar S, MARS (Direktur) | — -_ _TARIF (Rp.) . No TINDAKAN PSSUITE/ BASIC/ | suite we S| eR WALAN | | 41 |WalkingExercise |= 48.000] 42.000 36.000 30,000 | | PAKET MODALITAS FISIOTERAPI — Paket Modalitas | (2 128.000,- 112.000,- 96.000,- 80.000,- _| Modattas) | ee __ _ | 2 | Pakel Modalitas l(@ 176.000, 154.000; 132.000. 710.000; |__| Modalitas) 3° | Paket Madalitas Ill (4 240.000,- 210.000,- 180.000,- 150.000,- |_| Modaiitas) oo! PAKETINHALAS! | - - 1 2 Modalitas 128.000,- 112.000,- 96.000,- 80.000,- (mwdinrinebulizerichest |_| tibrator) | - 2 | 3Modalitas 176.000, 158,000- 132.000 710.000 (mwdiirr/nebulizer/chest ftibrator) | _ f | 3 | Paket Modalitas Ill (4 240.000 270.000 180.000,- 150.000 Modalitas) _ am PAKETINHALAS| | _ —= = iodaltas 728.000, 112000; 96.000, 30,000; (mwdinrinebulizerichest ‘inibrator) i _ | on 2 | 3Modalitas 176.000,- 154.000,- 132.000,- 110.000,- (mwdiirr/nebulizerichest __| fwibrator) 3 | Injeksi Myo fascial trigger | |pont ft ~4 | Injeksi intra articular kecil 5 | jest intra articular |__| besar 6 | Musculo skeletal Therapy A —|__Halaman :40 EKAHOSPITAL-PKU | Peviiko:1 Tanggal: 18 Februari 2010 — _ ~] pieepran = TARIF TINDAKAN TARIF MANUAL REHABILITASI MEDIS = Or P Lamar, MARS pe | ily TARIF (Rp.) _ NO TINDAKAN P.SUITE | BASIC / | : sume | VP STH. | RJALAN Musculoskeletal 700.000 Therapy B a 8 Musculo skeletal 125.000, se ITY Ce A an 9 | Musculo skeletal ___| Therapy D_ a ‘SPEECH THERAPY - - ft _| 1 _[30Menit 80,000 70.000, e000] 50.000 2 [1Jam_ | 120.000 705.000 80.000 |_ 75.000 | OKUPASI THERAPY _ 7 oO 7_[30Menit [0.000 70000| 60.000 | 2 [Adem 120.000 105.000 90.000 PAKETTUMBUH | - __| KEMBANG ee 1 Paket Tumbuh Kembang | < 30 menit | 80.000 70. nnn | Ue 60.000 | 50. 900 | ey ATgatbuh Kerghang, 420.000 405,000 90.000 75.000 Catatan: BELUM TERMASUK: 1. Jasa medis/ Jasa konsultasi dokter spesialis, 2. Obat dan alat kesehatan (Pemakaian obat dan alat kesehatan akan discharge sesuai pemekalan). 3. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu 4, Musulosceletal therapy termasuk (dry needing, taping -Bandaging, Spray and Streching )Halaman : 41 EKAHOSPITAL- PKU | Pevsiko:1 Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF HEMODIALISA OF. P.Larjar S, MARS (Diet) TARIF (Rp.) NO TINDAKAN P, SUITE! ve STDIICUL | BASICIUGDI SUITE ICCU/HCU | RAWAT JALAN 1 |Hemodialsa Single Use | 1.200000 | 960.000 800.000 | 700.000-— Catatan: 1. Tarif BELUM termasuk: *Jasa Konsultasi « Tambahan pemakaian obat- obatan dan alat medis * Pemasangan CVP, Cimino, Mahukar 2. Jam Operasional Unit Hemodialisa: 08.00 - 21.00 pada hari kerja. 3, Hari libur dan diluar jam operasional, dikenakan tambahan biaya 30%. 4, Untuk Pasien Rawat Jalan: Pembayaran dilakukan sebelum tindakan dilaksanakan. 5. Tarif diatas dapat sewaktu-waktu berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman : 42 EKAHOSPITAL-PKU —Pewsitest Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF HEMODIALISA Se cP Lanar 8, MARS a (Ovektu | TARIF (Rp.) No TINDAKAN STANDARD P. SUITE SUITE/ VIP STANDARD culiccuy PLUS: HCU 7 | Mahukar 300.000; Perawatan CAPD | 2 | (Continuous Ambulatory 400,000 80.000 50.000 30.000 3 | (rermasuk Alkes) 4750.00 Jasa Anestesi untuk 4 | Pemasangan Cimino 49000 Pemasangan CAVHD 500.000 6 | Pettoneal Dialisa 500.000 Catatan: 1, Tarif BELUM termasuk: + Jasa Konsulasi + Tambhan pemakeian obat-obatan dan alat medis + Pemasangan CVP. Cimino, Mahuker 1. Jam Operasional Unit Hemodialisa: 08.00 - 21.00 pada hari kerja. 2. Hari libur dan diluar jam operasional, dikenakan tambahan biaya 30%. 3, Untuk Pasien Rawat Jalan: Pembayaran dlekukan sebelum tindakan dlaksancakan, 4. Tati ciatas dapat sewektu-waktu berubah tanpa pemberiahuan terlebih dahulw mae - EKA HOSPITAL - PKU Revsikest EKA HOSPI Tanggal 16 ebruen 2010 — — Ditetapkan 7 aaa TARIF MANUAL TARIF AMBULANS Si Or.P.LanarS, MARS a | irertuy | ‘A. PEMAKAIAN AMBULANS NO | ZONA RADIUS (KM) WAKTU (JAM) TARIF (Rp) to] —h—_| __3sid5 1 400.000 2 Ul 5 sid 10 | 16 ___ 450,000 3 { 2 200.000 4[oW __ 3 325,000 5 V__ | Pemakaian per Km (Luar Kota) 7,000/ km = Airport $SQ, Pekanbaru | 6 200.000 B, STANBY AMBULANS NO | KETERANGAN TARIF (Rp) 4_| Kelebihan waktu per jam (Zone | - VI) 100.000 C. PEMAKAIAN MOBIL OPERASIONAL NO | KETERANGAN TARIF (Rp) 4__| Pemakaian Mobil Operasional (Dalam Kota) 100.000Halaman : 44 EKA HOSPITAL - PKU Fave TARIF MANUAL TARIF AMBULANS Or. P,Lanjar S, MARS (Direktur) Catatan 1, Tarif tersebut di atas termasuk biaya tol 2. Tariftersebut di atas tidak termasuk jasa mecis dokter dan paramedis yang mendamping! 3, Tariftersebut di atas tidak termasuk pemakaiann obat, alkes, dan peralatan lain yang dibutuhken selama dalam perjalanan. 4. Ambulance yang digunakan untuk menjemput & mengantar pasien Rawat Jalan dikenakan biaya sewa Ambulance sesuai dengan tarif yang berlaku, 5. Tarif tersebut di atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,Halaman : 45 Revisike 1 Tanggal: 16 Februari 2010 - ~ | Ditetapkan TARIF LAYANAN LUAR TARIF MANUAL (HOMECARE) Dr. P. Lanjar S., MARS Direktur) TARIF (Rp.) DALAM NEGERI (Rp,) No JENIS PELAYANAN LAR DALAM KOTA (BSD) | LUAR NEGERI (Rp) KOTA (Rp) (Rp) | Perawat_ —_ a Jam Pertama 30.000 | Tambahan per Jam berikutnya | 15.000 a __ | Per Hari (8 jam) 420.000 | Per Hari (24 jam) 700.000, | 1.500.000,- 2 | Dokter Umum _ _ | - JamPertama | i Tambahan per Jam berikutnya | Per Hari (8 jam) He | .000-| _ 2.000.000.- | Per Hari(4jam) a |_| Per Hari (8jam) | Per Hari (24 jam) 3.000.000,- 4 | Dokter Sub Spesialis/ Konsultan 1 Hari (4 jam) | __ Per Hari (8 jam) _ __|__ Per Hari (24 jam) _ ft ____| 4000,000,-[ 5.000.000, Catatan 1. Tarif Perawat, Dokter Umum, Spesialis, dan Dokter Sub Spesialis adalah tarif per orang. 2. Belum termasuk Transportasi, Akomodasi selama pendampingan, 3. Belum termasuk Obat dan Alat Kesehatan yang digunakan 4. Tarif di atas sewaktu-ivaktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman : 46 EKA HOSPITAL - PKU fet ke Tanggal : 16 Februari 2010 T — Ditetapkan TARIF PEMAKAIAN TARIE MANUAL ELEKTRODIAGNOSTIK Dr. P.Lanjar S, MARS - (Orektu) 7 TARIF (Rp.) No JENISPELAYANAN |p, suite) vie sTolicu! | BASIC/ UGD/ SUITE ICCUIHCU | RAWAT JALAN 1 | BEDAHUROLOGI = — - = —_[*_Uroflowmetri | 400.000| 300.000 240.000 _2_| JANTUNG _| _ | + EKG * (Eekrokersioaat 70.000 52500 #2000 | |" Echocardiogram | 700000) ——«525000| «420.000 + Echo_Doppler_ resin 1.000.000 750.000 600.000 + Echo_Doppler_ —_ || 1:300.000 975.000 7800000 |__|? _ Holter 700.000 525.000 420.000 |__| * “Treadmill Stress test 500.000 375.000 300,000 + Ambulatory Blood __|t Pressure _ 900.000 675000) 540.000) 3__| KEBIDANAN _| - * CTE (Cardiotokograf) | 160.000 420.000 96.000 80.000 . ler _ | 60.000] 45.000 ~ 30.000 | 4 | PARU (| * Spirometri 200.000 460.000 120.000 100.000 _5_| SYARAF EEG emcee 400.000 300.000 240.000 200.000 + EMG (iokromigr ry - jum” __s00.000} 675.000 54.000) 450.00 300.000 oo0/ 200.000 Ultrasound Brain stimuation 750.000| 00.00) 375.000 250.000Halaman : 47 Revisi ke: 1 EKA HOSPITAL - PKU ‘Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF PEMAKAIAN = TARIF KS MANUALS ELEKTRODIAGNOSTIK Dr. P. Lanjar S., MARS: _ __|_(Direktur) diel ____TARIF (Rp.) _ : | | NO | JENISPELAYANAN | p, surrey we stoicuy | Basic/ UGD/ SUITE ICCU/HCU RAWAT JALAN | [* Sonopuse | L _ [| _ ~__ 250,000 | ™S _ 750,000 | 6 _| THT _ _| _| Audiometri 200.000 150,000 120.000 700.000 [+ Endoskopi Alat 500.000 375.000| 300000} ——_250.000/ Catatan: 1. Belum termasuk biaya obat & alat kesehatan. 2. Tarifdi atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahuluEKA HOSPITAL w | EKA HOSPITAL - PKU Halaman 48 Rovisi ke: 1 ‘Tanggal 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN Ditetapkan Or. P. Lanjar S., MARS, (Direktur) s] 6 TINDAKAN TARIF (Rp.) Anti Decubitus Matras - per hari Blue Light - per hari Bedside Lab AGD CPAP MASK per hari CPAP BUBBLE “| Defribilator per pemakaian Incubator - per hari Nebulizer per hari Patient Monitor <6 Jam 13_| Patient Monitor— per hari_ Infant Warmer - per pemakaian Infusion pump perhar- "Patient Warmer - per pemakaian 50.000,- 400.000,- 14 _| Pulse Oksimeter - per hari 15 | Syringe pump 47_| Kapnograf Catatan 1, Belum termasuk biaya obat &alkes. 2, Belum termasuk Jasa Medis untuk dokter. 3. Tarifdi atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahuluEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 49 Revisi ket Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN DI KAMAR OPERASI JENIS ALAT Diletapkan Dr. P. Lanjar S, MARS | (Direktur) TARIF (Rp.) "| 10M SET Suter Microscope panthe C ARM Type A (1-3 kali Exposure) “C ARM Type B(4-5kali Exposure) ARM Type C (>5 kali Exposure] ECCE = URS _ATHROSCOPY Cytoscopy Harmonic scaple FESS [Chusa 900.000,- PN Laparoscopy icroscope Carl Zei _ 350,000,- | Litotripsi _ _ '800.000,- Warmer Blanket _ —_ 50,000,- RPG. OO ~ 800,000, Sachse ~ - ~~ 800,000,- TUR ~500,000,= Radio Frequency 100.000,- Mediterm - { Microscope Operating 500.000 Bedside Monitor OK _ 75.000 Elektrokauter 75.000 Catatan: 1. Belum termasuk biaya obat & alkes. 2. Belum termasuk Jasa Medis untuk dokter. 3, Tarif di atas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.Halaman : 50 EKA HOSPITAL - PKU | Revi ke: Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapken: TARIF TINDAKAN JASA MEDIS |< TARIF MANUAL DI = = ICU/ICCU/HCUINICUIPICU/UGD or. P.Lanjar s, MARS. _ (Oiretur No TINDAKAN —__—__TanFRp)_t 1d i —_ - (Or. Spesialis) 1_ | ArteriLine 200.000 { 2 | Pasang CVP 7 _ Anak - - 500.000 Dewasa 300.000 Double Lumen 400.000, 7 Femoral _ _ 800,000 “3. | Pasang Drain Thorax _ 300,000 Pasang Epidural Catheter 500.000. Pasang SB (Sengstaken Blakemore) Tube _ Pemberian Surfactant _ Perawatan CAPD (Continuous érbultoryPentoncal Diasa) Perawalan CAVHD (Continuous Aven Vena Hemodialsa) 10 | TransfusiTukar 11 _| Bronchoskopi Bronchial Washing 412 | Ekstubasi oleh Dokter Spesi — 13 _| Intubasi oleh Dokter Spesialis 14 | Paket Setting Ventilator (sampai Weaning) |_ 18 | Resusitasi Pasien 16 | Venaseksi oleh Dokte 3 4 5 | Pasang Kaleter Umbilical 3 pasana Maer i 7 als Catatan: 1. Belum termasuk biaya obat dan alat kesehatan. 2. Belum termasuk Jasa Medis Visite Dokter Spesialis. 3. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.EKA HOSPITAL - PKU Rosier | EKA Tenggal : 16 Februari 2010 Oo 7 - Ditetar TARIF TINDAKAN JASA MEDIS | Spa TARIF MANUAL; DI RUANG PERAWATAN De PLaniarS, MARS | ire) | | tl TARIF (Rp.) NO | JENIS PELAYANAN |p, suites ve sTolicu) | BASIC) UGD/ ‘SUITE ICCUJHCU RAWAT JALAN 1 [Bh we) | 700.000| 525.000 420.000] 360.000 Injeksi Kenacort Intra sl . nn | 2 | er 200000 ts0000] 120000 100.000 Injeks!Intralesi— 3 | een 50000 37500] 30.000 25.000 4 | Kemoterapi 300,000 226.000 180.000 150.000 5 | Kemoterapi Intratekal 600.000 450.000 360.000 | 300.000 Pasang WSD (Water Sealed | i ol | 6 “| brains) ” a 800.000 : 600 000 | 480.000] 400.000 7 | Pungsi Ascites “| 400000 300.000 240.000 200.000 |PungsiCairan Sendi-P. | ova {) Eran © faem | 0000} eno | S00 | 75000 9. | Pungsi Lumbal 400.000 300.000 240,000 200.000 Pungsi Pleura 300.000 240.000 200.000 | Pasang Kaleter — 5 Tapa teANG bee 00| 160,000 taoo00} 100000 Catatan: 1, Belum termasuk biaya obat dan alat kesehatan. 2. Belum termasuk Jasa Medis Visite Dokter Spesialis. 3. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 52 Rovisi ke: 1 Tenggal : 18 Februeri 2010 Ditet TARIF PEMAKAIAN GAS TARIF MANUAL MEDIS Dr. P. Lanjar §., MARS — |_(Direktur) No TARIF (Rp.) JENIS PEMAKAIAN 1+ | oxsigen (02) Per Liter / menit 2 | N20 per jam Per Liter / menit Catalan: 1, Belum termasuk biaya obat dan alat kesehatan. 2. Tarif diatas dapat sewaktu-waktu berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu,EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 53, Rovisi ke 1 EKA HO — ‘Tanggal : 16 Februari 2010 T "] Dietaen: a TARIF MANUAL TARIF KAMAR OPERASI = = Dr. LanarS, MARS _ (Direkt) | TARIF (Rp) | No} KATEGORI BASIC! UGD ramet we | gg Sa JALAN | 1 | MINORY Operasi Keci 1.100.000] 850.000 650.000| 500.000 2 MODERATE! ‘Operest 4.760.000 4.360.000 4.040.000 800.000 “| Sedang | = 3 | MAJOR’ Operasi Besar 2,640,000 2.040.000 1.560.000/ 1.200.000 4 | SPECIAL! 3.960.000 3.060.000 2.340.000} 1.800.000 5 | SPECIAL 5.040.000 4.590.000 3510.00) 2.700.000 Operasi> 4 jam dikenakan biaya 25% | per jam max. 4 juta_ - fo Catatan; 1. Tarif kamar operasi, BELUM TERMASUK - _Jasa medis dokter operator dan anestesi = Obat dan alat kesehatan yang dipakai di OK ~ Pemakaian alat khusus (diuar fasiltas standard OK yang_disediakan) Kamar perawatan ~ Pemeriksaan penuinjang 2. Operasi > 4 jam dikenakan biaya tambahan 25% perjam maksimal Rp. 1.000.000,- 3. Tarif Sewa OK Cito ditambah 30% dari harga normal. 4, Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahuluwo | aon 54 h EKA HOSPITAL - PKU RernsitedT EKA LL Tanga: 16 Februar 2010 —————— Dileiapkan —f | TARIF PERKIRAAN BIAYA |“ | TARIF MANUAL MELAHIRKAN — | Dr. P.LanjarS, MARS | ae ____|_(Oirektur) as TARIF (Rp.) No TINDAKAN P. SUITE vip STDIICU/ | BASIC/UGD/ SUITE ICCU/HCU | R.JALAN | |PERSALINAN po | TUNGGAL | | _ - | 1 | Persalinan NORMAL Jasa Dokter Obsgyn 2,000.00 1.500.000 1.200.000] 1.000.000 Jasa Dokler Anak 500,000 375.000 300.000 250.000 2 | Persalinandengan _ — | Pel ss Baers peer ee Jasa Dokter Obsgyn 2.600.000 1,950,000 1,560,000] 1.300.000 Jasa Dokter Anak 600.000 450.000 360.000 300,000 3, | Persalinan OPERASI/S. | yO "| Jasa Dokter Obsgyn 3.600.000 2.700.000 2.460.000] 1.800.000 Jasa Dokter Anak 700.000 525.000 420.000 350,000 Jasa Dokter Anestesi 1.440.000 1.080.000 864.000 720,000 oy, [PERSALINAN J - — hh 4 KEMBARIGEMELL| | - 1_|Persalinan NORMAL of fd Ses JasaDokter Obsgyn | 3.000.000 2.250.000 4,800,000 1,500,000 Jasa Dokter Anak (per ANAK) 500.000 375.000 300.000 250,000Halaman : 85 EKA HOSPITAL - PKU a - Tanggal: 16 Februar 2010 ~ | Ditetapkan _ TARIF PERKIRAAN BIAYA | jn TARIF MANUAL MELAHIRKAN = Dr. Lanjar S, MARS | _ | iretury TARIF (Rp.) No TINDAKAN P, SUITE/ vi STDIICU/ | BASIC/UGD/ ‘SUITE ICCU/HCU R. JALAN, 2 ~ | Persalinan dengan’ PENYULIT_ Jasa Dokter Obsgyn 3.900.000 2.925.000 2.340.000 1.950.000 an Detter Ans (oe 600,000 450,000 360.000 300.000 3, | Persalinan OPERASI/ S. ~f - Caesarian = [a _ | | Jasa Dokter Obsgyn 5.400.000 4,050,000 3.240.000] 2.700.000 ~~ Jasa Dokter Anak (per 5 | | ANAK) 700.000 525,000 420.000 350,000 Jasa Dokter Anestesi 2.160.000 1.620.000 1.298.000 1.080.000 PAINLESS LABOUR 5 | (Jasa Dokter Anestesi) 1500.00 ‘tz5.000) 00000) 750.000 Catatan: 1. Belum termasuk biaya obat dan alat Kesehatan, 2. Belum termasuk visit dokter. 3. Belum termasuk biaya pemeriksaan penunjeng, 4, Biaya Painless Labour adalah tambahan dar tarif melahirkan normal. 5. Biaya sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya.Halaman : 56 EKA HOSPITAL - PKU cob Tanggal: 16 Februar 2010 _ | a ~ | Dietaken TARIF JASA MEDIS TARIF MANUAL TINDAKAN MATERNITY De P LaniarS, MARS (Drew) TARIF (Rp.) ie No TINDAKAN P. SUITE/ vip STD/ICU/ | BASIC/UGD/ SUITE Iccu/HCU | R.JALAN y_| RESUSITASI | goon! _ vol ooo! \V | NeonaTus 800.000 00.000} 480.000) 400.000 RESUSITASI, V_ | KOMPRES! BIMANUAL, 600,000 450.000 360.000 300.000 MANUAL PLACENTA _ dd MI KURETASE nT) 4,200,000 960.000 800.000 | Jasa Dok | __ 600,000 450.000 360.000 300,000 Vil_|INSEMINAS! |___ 3.000.000] 2.250.000} __1.800.000|__ 1.500.000 Vill | AIH - 800.000 600.000 480.000} 400.000 | X_|AMNIOSCOPIE | 260,000] 195.000 156.000 130.000 x CTG (CARDIOTOKOGRAF)) po a <2JAM 400.000 300.000 | 240.000 | 200.000 >2JAM 600.000 450.000 360.000] 300.000 PERTUBASI/ XI | yDROTUBASI 600.000 450.000) 360.000) 300.000 PROGRAM JENIS. XIl KELAMIN : | 00 000 450.000. Z 360.000 300.000 AMNIOSCENTESIS |___7.000.000|_5.250.000 | 4.200.000 3,500.00 XIV | POMPA ASI - 50.000 i 30.000 25.000 XV_|PAKETPOMPAAS] | —__—_—60.000 45000| 36000] 30.000 XVI_| SUNAT BAYI WANITA 200.000 450.000 120.000] 100.000 | XVIL_| TINDIK BAY! 460.000 112.500 90,000 75.000 Xvill | BILLY BLANKET —__*50.000[ 142.500 | 90.000] 75.000 |Halaman : 87 EKA HOSPITAL - PKU Bereta Tanggel : 16 Februari 2010 TT = Dietapkan ani HANUAL TARIF JASA MEDIS — TINDAKAN MATERNITY Se ae | Dr P.Lanjar S, MARS Dieu) Catatan : 1, Belum termasuk biaya obat dan alat kesehatan. 2. Biaya di atas sewaktu-waklu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya.EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 58 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 soak ena Ditetapkan PENGGOLONGAN OPERASI TARIF MANUAL, BEDAH OBGYN Or. P. Lanjar S., MARS _ - oo | (Direkt) TINDAKAAN Extirpasi Kista Bi Kuretase/ IH Polipektomi Cabut susuk Angkat IUD dengan penyalt Plasenta Manual Repair vagina Pomeroy (Steril dg min’ lap) Tubektomi Laparoskopi Diagnostik Robekan Forniks Operasi perineum Repair Luka post SC TAH /HistereKtomi Totalis Kista Ovarium Miomektomi sc Salphingo Ooverektomi / KET Evaluasi IUFD ( kematian janin )pervaginam Konisasi ( Cold Knife) Kolphoraphia anterior! posterior KATEGORI MINOR MODERATE MAJOREKA HOSPITAL - PKU Halaman : 69 Rovisi ke: 1 Tanggal : 16 Februari 2010 PENGGOLONGAN OPERASI TARIF MANUAL BEDAH OBGYN NO TINDAKAN 1 | Hysterektomi toltalis+ salphingo Ooverektomi bilateral (HISOB) 2_ | Kistektomi dengan penyulit (Perlengketan ) 3. | Re SC/'SC dengan Penyulit 4 | Kolporaphya anterior + posterior 5 | Histerektomi 6. | Tuboplasty (Bedah minor) 7 | Laparoskopi Steriisasi 1 | Histerektomi Radikal. 2. | Laparoskopi Operatit 3. | Rev Sc3x (Sc ke 4febin ) 4 | Carcinoma Ovarium 5 | Repair Fistel 6 | Prolapsus Uteri transvaginal Histerektomi 7. | Histerroskopi ] Ditetapkan S | Dr. P. Lanjar S,, MARS. | (@itektur) ‘SPECIAL | SPECIAL II Catatan 1. Golongan operasi dapat nik 1 tingkat apabila didapali penyult 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan klasifikasinya setara dan sejenis oleh dokter. fengan tindakan operas’ yangEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 60 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF JASA MEDIS OPERASI TARIF MANUAL; OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Dt P. Lanier S, MARS —_ ty dt (Dicks) - TARIF (Rp) No. TINDAKAN P, SUITE! vip STANDARD | BASIC/ UGD/ SUITE UIICUNIGCUT HCU | RAWAT JALAN — JASA MEDIS DOKTER OPERATOR - | MINOR/OperasiKecil | 2.250.000-| 1.500.000 1.125,000,- 750.000,- 2 | Rep oo 3.600.000-} 2400.000-| 1.800.000} 1.200.000 3_| MAJOR /OperasiBesar | 5.400.000) _3.600.000- 1.800.000, 4 | SPECIAL! 5,250,000, 2625,000.- 5 | SPECIALII “[-11.250.000-|__7.500,000.- ~~ 3,750,000 — JASA MEDIS DOKTER ANASTES! _ 4_ | MINOR/ Operasi Keel 900.000 600.000, 300.000 2, | MODERATE Oneras! 1.440,000,- 960.000,- 480.000 |sedang re 3_ | MAJOR /Operasi Besar 1.440.000,- 720.000.-| 4 | SPECIAL! - 2.100.000, 1,050,000,- 5 | SPECIAL 3.000.000,- 1.500.000 Catatan: 1 Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarf operasi. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya .Asisten operasi hanya untuk golongan Mejor ke atas.——— | Halaman : 61 EKA HOSPITAL - PKU | Beil eat | Tanggal: 1 Februar 2010 - Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF ii. ees Dc Lanar, MARS _ _ (Ciretu) LL TARIF (Rp.) NO TINDAKAN P. SUITE/ vip STANDARD BASIC/ UGD/ SUITE NCUNCCUIHCU | RAWAT JALAN ~__ JASAMEDIS DOKTER OPERATOR 1 | MINOR/OperasiKect | 2.850.000] 1.900.000 7426000| 960000 | MODERATE / Operasi 2 aaa | 42rso00| 2880000 2.137.500 1.425.000 |_ 3 | MAJOR/ Operasi Besar 5,700,000| 3.800.000 2.850000 | 1.900.000 4 | SPECIAL! | 8975000] 6.650.000 4.987.500 | __ 3.396.000 § | SPECIAL II | 11.400.000 7.600.000 5.700.000 3.800.000 _ JASA MEDIS DOKTER ANESTES! 1__| MINOR/ Operasi Keel 1.140.000 760.000 570.000 | 00 2 a Onerasi 1710.00) 1.140.000 855,000 | 570.000 3 [MAJOR OperasiBesar | 2.200000/ _1.620.000/ _1.140.000/ 760.000 4 | SPECIAL | | 3990.000| 2.680.000 | 1.996.000 1.330.000 | “5 [special _——*|__-4.580.000/ 3.040.000 2.280,000| 1.520.000 | Catalan 1. Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. Untuk operasi Cito citambah 30% dari tarf operasi Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya, Asisten operasi hanya untuk golongan Major ke atas.- EKA HOSPITAL - PKU EKA HOSPIT: PENGGOLONGAN OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH ANAK NO TINDAKAN, Rovisi ko: 1 Halaman : 62 Tanggal: 16 Februati 2010 Ditetapkan Dr. P. Lanjar S., MARS (Direkiur) KATEGORI 1 | Vena Sectie 2. | ExsisitBiopsi dengan local anastesi 3 | Sekunder Hecting 4 _| Sklerasing dengan Bleomycin/Etoksi Sklerol 1 | Biopsi insisi Tumor dengan narkose 2. | Biopsi / Eksisi KGB, ligoma, ateroma, ganglion 3. | Insisi drainase / debridement abses 4 | Insisi tongue tie 5 | Eksisi gynecomastia 6 | Eksisi hemangioma kecil 7 | Release sinekhia vulve 8. | Bioksi rectum ‘full thickness @ | Polipektomi rectum 10 | Pemasangan WSD 11 | Canulasi vena dalam (long line) 12 | Dorso sircumsisi 13_| Rozerplast 1 | Herniotomi 2. | Ligasi tinggi 3. | Orchidectomy 4. | Eksisi granulorta Umbilkal 5 | Eksisikista branchial 6 7 8 9 Exsisi Higroma /limfangioma simple Eksisikista duktus tiroglosus (operasi systrunk) Repair defek hernia ambilkalis Eksisi baker cystPotong Stump 10 | Potong stump 11 _| Septectomy (n Potong sektum) MINOR) KECIL MODERATE! SEDANG MAJOR) BESAREKA HOSPITAL - PKU Helaman : 63 Rovisi ke: t ‘Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan PENGGOLONGAN OPERASI TARIF MANUAL BEDAH ANAK Or. P. Lanjar S., MARS _ | (Direktur) NO JENIS TINDAKAN KRITERIA 12. | Sphincterotomy / Lynn procedure 13 | Prosedur Tiersch (Prolasus rektil) MAJOR/ BESAR 14 _| Fistulektomi perianal L _t 1 Kolostomi 2 | Gastrostomi 3 Herniotomi pada hernia inkarserata/ strangulate 4 | Hemiotomy bilateral 5. | Higroma coll imfangioma besar 6 | Eksisi hemangioma besar / multiple 7. | Orchydopeksi 8 | Laparatomi + Appendiktomi pada Appendex perforasi 9 | Laparatomi + Milking pada invaginasi 10. | Laparatomi pada trauma abdomen 14 | Laparatomi pada perforasi usus SPECIAL! 12 | Pyloromyotomi (operasi Fredet — ramstedt) 13 | Proof laparatomy / biopsy per laparatomy 14 | Spelectomy pada trauma 15 | Eksisi Kista urachus 16 | Skrotoplast 47 | Khordektomi 18 | Detorsi testis + Orchidopexy 49. | Anoplasty limited PSARP 20 | Repair fstel recto - vaginal 21_| Laparascopy diagnostik _ 1 | Thoractomi + anastomosis esophagus 2. | Esofagostomi + gastrostomi (atresia esofagus) 3. | Esofagomyotomi (Operasi Heller) 4 | Eksisi higroma coll / axilla neonates 5 | Fundoplikasi gaster SPECIAL II 6 | Reseksi gaster 7 | Trans anal rectal pull through pada Hirschprung 8 | Duodenoduodenostomi / Duodenojejunostomi 9 | Ladd’s procedureEKA HOSPITAL - PKU PENGGOLONGAN OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH ANAK JENIS TINDAKAN Halaman : 64 Tanggal : 16 Februeri 2010 Ditetapkan Dr. P. Lanja S., MARS (Direkt) _ KRITERIA _| Laparascopy fradet-ramsted/fundupikasildi Laparatomi pada peritonitis neonatal Penutupan Defek Hernia Diafragmalika Pikasi diafragma Reseksi Hepar (Tumor, Traurra) Cystojejunostomi Reksesi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus Repair defek dinding perut (omphalocele, gastroschizis Herniotomy + laparatomy + reseksi + anastomosis Abdominoperineal pull ~ through (malformasi anorectal) ‘Abdominorectal pull ~ through / Swenson procedure Endorectal pull - through / Soave ~ Boley procedure Retrorectal pull - through / Duhamel procedure Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP Eksisi neuroblastoma Eksisi teratoma retroperitoneal Exsisi teratoma sacrococcygeal Eksisi teratoma ovarium Splenektom (thalasemia, higershiplenisme) Nefrektomi parsial Pyeloplasly Reimplantasi ureter Urethroplasty Scrotoplasty + Chordectomy Repair cloacal extrophy Repair bladder extrophy Endoscopy teurapeutic Bedah laparaskopi anak Laparatomi invaginasi dengan reseksi anastomosis Eksisi hemangiomallimfangioma + skin graft STSG FTSG. Laparatomi + reseksi usus halus / kolon Laparascopy appendectomyiherniotomy meckel SPECIAL II| Halaman : 65 EKAHOSPITAL-PKU | Fevsike:1 | Tanggal: 16 Februari 2010 Dittapkan PENGGOLONGAN OPERAS! BEDAH ANAK Dr. P. Lanjar ., MARS | —_| Wirextur JENIS TINDAKAN KRITERIA 42_| Reseksi + anastomosis esophagus 43 Eksisikista saluran empedu 44 | PSARP + laparatomi 45. | Nefroureterektomi tumor wills’ 46 | Genitoplasty (clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty SPECIAL Il Esophageal replacement procedure {transposisi kolon, transposisi gaster, gastric pull- up) 48 | Portoenterostomi (operasi Kasai) 49 _| Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP Catatan : 1. Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabila didapati penyult. 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan Klastfkasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokterEKA HOSPITAL - PKU | Revsikes 4 Halaman : 68 EKA T _ Tang: 16 Februar 2010 TARIF JASA MEDIS OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH DIGESTIF Or. LanjarS, MARS (Direktur) TARIF (Rp.) NO) JENISTINDAKAN |p, suTE/ ve STANDARD | BASICI UGD/ SUITE CUCU HCU | RAWAT JALAN —_ JASAMEDIS DOKTER OPERATOR | 1__| MINOR? Operasi Kecil 2850.000| 1.900.000] 1.425.000 950.000 2 ae 4.275.000| 2.850.000 2.137.500/ 1.426.000 3_| MAJOR /Operasi Besar 5.700.000 3.800.000/_-2.850.000/ 1.900.000 4 SPECIAL! [39750007 6.650.000] 4987.500/ 3.325.000 5 _| SPECIAL I 41,400.00 _7.600.000| 6 700.000| 3.800.000 _ JASA MEDIS DOKTER ANASTESI 1 MINOR/Operasieci [1.140.000 | 760.000] 670.000 "380,000 2. | MODERATE! Operes! 4.710.000 4.140.000 570.000 | seemed [ooneensesssigzsarneangl ty cnneutuintgaenal on a 3_| MAJOR (Operasi Besar 70.000| 1.820.000 4_| SPECIAL 3,990.00 2.660.000 | __ 0| 5_| SPECIAL II 4560.000/ 3040.000| _2.280.000| 1.620.000 Catatan: i 2. a 4, 5, Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarf operasi Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya Asisten operasi hanya untuk golongan Major ke atas| TARIF MANUAL, | PENGGOLONGAN OPERAS! BEDAH DIGESTIF Halaman : 67 Ditsapkan Dr. P. Lanjar S., MARS (Direktur JENIS TINDAKAN z 6 KATEGORI ‘Appendiktomi Herniotomi Fistulektomi Lat Sfingterotomi Hemoroidektomi MINOR Laparatomi ec APP Perforasi Laparatomi ec Typhoid Perforasi Reseksi Anastomose lleun Kolostomi | leostomi Laparaskopik Appendiktomi Open Koleksistektomi Fistulektomi Kompleks Herniotomi dengan mesh By Pass Kolekdokoduodenostomi Eksplorasi CBD Reseksi Anastomose lleum lebih dari satu Traume Hepar Simple Hemikolektomi Kompleks Sigmoidekiomi NONRON HOV oOMEonalanoene Reseksi Esofagus Total Gastrektomi Partial Gastrektomi Perforasi Gaster/Perforasi Duodenum Divertikel Duodenum Reseksi Kauda Pankreas Reseksi Anterior Reseksi Abdominoperineal_ letaaKkoens Laparaskopik Kolesistektomi Tanpa Kesuitan MODERATE MAJOR ‘SPECIAL |Halaman : 68 Revisi ket Tanggal : 16 Februari 2010 By Pass Hepatiko Enterostomi a TARIF MANUAL REPCOCLONGANORERDS! | _eete=e Dr. P. Lanjar S., MARS : vei NO. | JENIS TINDAKAN KRITERIA. 9 | Trauma Hepar Kompleks ‘SPECIAL | 1 | Reseksi Esofagus 1/3 distal (tanpa toraktomi) 2 | Pankreatikoduodenektomi 3._| Reseksi Anterior Rendah SPECIAL II 4 Catatan = 1. Golongan operasi dapat naik tingkat apabitadidapati penyult 2. Tindakan operasi yang belum ada ci table akan ditentuken klasifkasinya dengan tindakan operas! yang setara dan sejenis oleh dokter| Halaman : 69 | EKA HOSPITAL - PKU Rae | | | Tanggal: 16 Februar 2010 to poe a - - ~~ Y Ditetapkan : _ ~ TARIF JASA MEDIS OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH LAPARASKOPY - Dr. P, Lanjar S., MARS (Oirektur TARIF (Rp.) NO | JENIS TINDAKAN P. SUITE/ vip STANDARD | BASIC! UGD/ SUITE NICUNICCU HCU | RAWAT JALAN _ ASA MEDIS DOKTER OPERATOR _ a 4 | MAJOR 6750.000-| _4.800.000,- 2 | SPECIALI 11.250,000,- 8.000.000,- 5.000.000,- “3 | SPECIAL I [ 18.750.000, 41.200,000,- 7.000.000. __ ____JASA MEDIS DOKTER ANASTES! _[ 1 | MAJOR ke 3.000.000, 2,700.000-| 1.920.000, 1.200.000,- 2 [SPECIAL] ———|—8.000.000,- 4.500.000-| _3.200,000,- 3 [SPECIAL 7,000,000,- 6.300.000 | 4.480.000, | Catatan 1, Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dar tarif operasi. 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator 4. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnyaEKA HOSPITAL - PKU aoe | | PENGGOLONGAN OPERASI TARIE' MANUAL BEDAH LAPAROSKOPY No © TINDAKAN | (Direktur) __ —| Halaman : 70 Revisi ke: 1 ‘Tanggal : 16 Februari 2010 itetepkan « Dr. P. Lanjar §., MARS KATEGORI 1 | Mesenteric Ischemic 2 | Abses Intra Abdominal 3 | Pre Operatif assessment pada Ca Kolorektal 4. | Biopsi NHL Intra Abdominal 5._| Assesment pada Ascites 1 | Obstruksi letak tinggi 2 | Kolesistitis Akalkulosus dan kakkulosus 3. | Peritonial TB 4 | Biopsi hepar dan Limfonoid dsb 5. | Simple appendektomy 6 | Unilateral Hernia 7 | Laparoskopi intestine 8 | Yeyunostomi, leostomi 9. | Excisi Divertkel Meckel 10. | Kolostomi 11. | Peritonotis 12_| Simple Kolesistektori 13_| Simple adhesion Non/ partial Obstruksi 1 | Right Upper and lower quadrant pain 2 | Appendektomi dengan penyulit (Infitat, gangrene, adhesi, perforasi) 3_| Kolesitektomi dengan penyulit (empyema, Infitrat, adhesi) Catatan : 1. Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabila didapati penyulit MAJOR: SPECIAL | SPECIAL II 2, Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan Klasiikasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokterwy Halaman :74 E af EKAHOSPITAL-PKU | Fevsite:1 KA a = Tanggal : 16 Februari 2010 Deegan TARIF JASA MEDIS OPERAS! | (de TARIF MANUAL BEDAH JANTUNG! Dr. P. Lanjar S., MARS. _|_t (Oiekt i TARIF (Rp.) No TINDAKAN P, SUITE / vp STDIICU/ | BASIC/ UGD/ SUITE ICCUCU | RAWAT JALAN JASA MEDIS DOKTER OPERATOR _ 45,000.000| _12.000.000| _10.000.000 0.000.000 __|_20.000.000 | 18,000,000 | 15,000.00 15,000.00 | __25,000.000 | 20,000,000 16,000,000 15,000,000 | JASA MEDIS DOKTER ANESTESI : 1_|PDA 7.500.000 6.000.000] 5.000.000] 5.000.000 2 [ASD 10,000.00 9,000.000/ _7.500.000/ 7.500.000 | 3__ | cage 12,500,000 | 10.000.000 7.500.000 7.500.000 Catatan: 1. Jase Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarf operasi 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator 4, Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitehuan sebelumnyaHalaman : 72 EKA HOSPITAL - PKU | Revisike 4 EKA § Tanggal: 16 Febrvai 2010 — Ditetapken TARIF JASA MEDIS OPERASI Sa TARIF MANUAL) BEDAH ONKOLOGI De PLanjar 8, MARS - _ (iret TARIF (Rp.) No | JENIS TINDAKAN P, SUITE/ vip STDICU/ | BASIC/ UGD/ SUITE ICCU/HCU RAWAT JALAN JASA MEDIS DOKTER OPERATOR 7 1_| MINOR/ Operasi Kecil 2.850.000] 1.900.000] 1.425.000] 950.000 2 Sie Operas | azts000| 2850000 2.137.500 4.425.000 3_| MAJOR /OperasiBesar | 5:700.000| _3.800.000| 2.850.000 —_—_—1.900.000 4 | SPECIAL “|_9975.000| 6.650.000 4.987.500 | 3.326.000 | 5_| SPECIALII 1.400000 7.600.000 5.700.000 3.800.000 i __ JASA MEDIS DOKTER ANESTESI _ | MINORY Operasi Keci 4.140.000 760.000 570.000[ 380.000 cae Onetael 4.710.000} 1.140.000 855,000 570.000 MAJOR /OperasiBesar | 2.280.000 ____ 1.440.000 —__760.000 | | SPECIAL | E- “3.990.000 1,995,000 4.330.000 SPECIAL II 4.560.000 2.280.000 4.520.000 Catatan: 1, Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarif operasi. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitehuan sebelumnyaHalaman : 73 EKA HOSPITAL - PKU Rovistke: 1 Tanggal: 18 Februari 2010 Ditetapkan TARE mANUAL TARIF as Mn Cpenist Sa Dr. P. Lanjar S., MARS _ _| (Direktur) TARIF (Rp.) NO) — JENIS TINDAKAN P. SUITE! ve sTDICU/ | BASIC/ UGD/ SUITE IccuHCU | RAWAT JALAN 7 = JASA MEDIS DOKTER OPERATOR _ 1_| MINOR/ Operasi Kecil —3.000,000;-| 2.000.000,- | __1.500.000,- 4.000.000- 2 Seta See | 4800000, | 3000000) 2.260.000. 1.500000, 3__| MAJOR /Operasi Besar 4__| SPECIALT 5 _| SPECIALII “13: .- | 9.000.000,- 6.750.000,- 4,500.000,- __JASA MEDIS DOKTER ANESTES! 1_|MINOR/ OperasiKecil | __1.200.000,- 800.000-| 600.000 | _—_—400.000- 2 Sete 1.800,000,-| 1.200.000; 900.000.- | 3 [MAJOR /OperasiBesar | 2400.000-| 1.600.000, 1,200.000, 4._| SPECIAL 3,600.000,-| 2.400.000 | _1.800.000,- 5_| SPECIAL 5.400.000 | _ 3.600.000,- 2.700.000.- Catatan: 1. Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dati taf operasi 3, Jasa Mecis Asisten 30% dari Jasa Medis Operalor 4. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnyaEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 74 Revisi ke: 1 ‘Tanggal : 18 Februari 2010 NO. TARIF MANUAL, PENGGOLONGAN OPERAS! BEDAH PLASTIK Ditetapkan Or. P. Lanjar S, MARS (Direktur) TINDAKAN KATEGORI Jahitluka wejah s.d 6 jahitan Extitpas! lipoma, ganglion MINORI/KECIL an 12 | Revisi Parut (lokal) Ganti balutan/Debridement luka bakar anak Ganti balutan/Debridement luka bakar dewasa Angkat jahitan pada vulnus laceratum anak Buka arch ar pada fr muka Polidactil 1 jari Eksti-pasi tumor jinak < 2.om Eksisi nevus pigmentosus < 2.em Lokal diOR Rhinoplasty augmentasi (dengan implant) | Blepharoplasty atas/bawah | Kontraktur 4 jar | STSGIFTSG kecil(lokal) STSGIFTSG sedang (lokal) | Hemagiom < 2 om Hemagiom 2-5 cm Labioschizis unilateral inkompiit Labioschizis unilateral komplit Labioschizis bilateral inkomplit Eksisis nevus pigmentosus > 2 cm, tutup dengan flap Exstitpasi tumor jinak > 2 om Rhinoplasty tanpa implant MODERATE/SEDANG MAJOR/BESARHalaman : 75 EKA HOSPITAL - PKU Revisl be 24 Tanggal : 16 Februari 2010 nani i _ r | a PENGGOLONGAN OPERAS] | (jj TARIF MANUAL BEDAH PLASTIK —— Or. Lani, MARS a = ty NO. TINDAKAN KATEGORI 1 | Labioschizis bilateral komplit 2 | Palatochizis 3 | Polisyndactili 4 | Revisi labioplasty 5. | Repair fistel post palatoplasty 6 | Hipospadi tahap | 7 | Hipospadi tahap II ‘SPECIAL VKHUSUS 8. | Kontraktur > 4 jari 9 | Fraktur mandibula simple 10. | Degloving 11 | STSG dan FTSD luas 12. | Rhinoplasty tanpa implant (graft telingaliga) Release kontraktur pada sendi besar 8 + | Fraktur Zygomaticomaksilaris komplek 2. | Release kontraktur luas dengan STSG/FTSG luas 3. | Rekonstruksi telinga 4 | Tutup Defek uas/rekonstruksi dengan fap 5 | Face Litt 6 | Abdominoplastyitummy tuck SPECIAL IKAUSUS 7 | Liposuction 8 | Breast augmentation 9 | Reduksi payudara 10_| Mastopex Catatan : 1, Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabila didapati penyulit 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan klasifkasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokterHalaman: 78 _ | Rhinoplasty _| b. Reduksi : EKAHOSPITAL-PKU | Ravsio1 KA - ‘Tanggal : 16 Februari 2010 =~“ °°» —T Ditetapkan | | TARIF JASA MEDIS OPERASI | _{e-—— TARIFIMANUAS ESTETIK BEDAHPLASTIK) | 7 Dr. P.Lanjar S, MARS ake ——— —___} (Direktur)__ NO TINDAKAN TARIF (Rp.) 1 Blepharoplasty Atas - _ 5.000 2. | Blepharoplasty Bawah — 7 5.0000 3 fa Mini _ 1. | ~_ 5.000.000. | b, Classic 7.500.000,- Total ~_10,000.000,- a. Simple c. Buttock — Payudara | 2. Augmentasi_ c. Mastopexy b. Classic Liposuction "a. Liposuction Small ». Liposuction Medium c. Liposuction Large Vaginoplasty TARIF MANUAL _TARIF JASA MEDIS OPER, Ditetapkan 5.000.000,-| w Halaman : 77 EKA HOSPITAL - PKU Revisi ke: 4 Tanggal: 16 Februari 2010 aga TARIF JASA MEDIS OPERASI Ss TARIF MANUAL ESTETIK BEDAH PLASTIK Dy. .LanarS, MARS _ (Diet NO TINDAKAN TARIF (Rp.) 10_| Hymenoplasty =F _ 11 | Branchioplasty __ ai 12_| Hair Transplant _ Catatan: 4. Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarif operasi. 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator 4, Apabila menggunakan Jasa Anestesi dikenakan 40% dari Operator 5. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnyaEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 78 Revisi ke: Tanggal : 16 Februari 2010 itetapkan TARIF JASA MEDIS 7 ste TARIF MANUAL TINDAKAN ENDOSCOPY Or. P. Lanjar S., MARS. fo _ | (Direktur) TARIF (Rp.) NO TINDAKAN, BASIC/ UGD rave’ | we | tay | JALAN ‘DIAGNOSTIK 1 GASTROSCOPY | Dr. Operator ___ 500.000,- Seva Alat | | SewaAlat [__1.500.000,- TOTAL 3.750.000,- 1,250.000- 3 [colonoscopy | sid _ Or. Oper 2.700.000,- Seva Alat 1,650.000,- ‘TOTAL 4350.000- 4 | ERCP Dr. Operator | Dr. Operator — Sewa Alat 7,050,000 | 00.000| EKAHOSPITAL-PKU | Revsiie=1 |EKA A Tanggal : 16 Februari 2010 7 rtaa | TARIF JASA MEDIS TARIE MANUALS TINDAKAN ENDOSCOPY Dr. P. LanjarS., MARS oe | Direktury TARIF (Rp.) No TINDAKAN P, SUITE! stoncuy | BASIC! UeD SUITE ve iccuncu | / RAWAT JALAN 3 | Endoscopy Evals| Post 1,050,001 700.000 - 526.00)-| 360,000,- 4 | Bronchoscopy Bronchial or Weshing 00 5 | Dilatasi Oesofagus Disposible Injector 8 | thistoacsi) _ 0 | 210.000, Ekstrasi Balu Dengan ? line -—2otnee9, | 6.000000, 4.000000 Ekslrasi Batu Tanpa lees / tosoooc0| 7.00000 3.000.000 9 | LigasiNVarices Oesofagus 10 | Three Clip EE i Si Shock Saeed Ligator ‘au, Reciosigmoidoscopy + vl "2 | sigmoidoscopy |__ 1800.00" | 4200.00. | - Catatan: 1, Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi ‘operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator 2. Endoscopy datas belum termasuk © ARM 3. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarif operasi 4. Apabla menggunakan dokter anestesi untuk jasenya 40% dari Operator. 5. Biaya belum termasuk obat dan alat kesehatan 8. Taiifdiatas sewaktu-waktu dapat berubah tana pemberitahuan sobelumnyawy son EKAHOSPITAL-PKU | Revsiee EKA HOS Tanggel : 16 Februari 2010 ~~) bitetapkan ] TARIF JASA MEDIS ; TARIF MANUAL OPERASI BEDAH UMUM as ann Ov. Lanjr 8, MARS ee Z | (reruy TARIF (Rp) NO TINDAKAN STANDARD STANDARD P.SuITE SUITE: VIP PLUS: fICU/ICCU! HCU = TASA MEDIS DOKTER OPERATOR = MINOR OperasiKec’ | 2.250.000-| __1.500.000,- 25.000-[ 750.0 2 eee Te eras 3,600000-| 2400.000-/ 1.800.000) 1.200.000,- 3 [MAJOR /OperasiBesar | 6400.000| _3.600000-| 2700000. 1.800.000 e_| SEEEIA fi | | 5 _| SPECIAL 11.260.000, | 7.500.000, ~ — ~_JASA MEDIS DOKTER ANESTESI | 1 [MINOR/OperasiKect | _900000.. 600.000 | 300.000, MODERATE/ Ope 2 Sedang | 1.440.000, 960.000 _ 4.00: 3. | MAJOR OperasiBesar | 2.160.000, 726.000, 4 (SPECIAL! =| ~—=«8 160.000, 7,050.00, 5 | SPECIAL 4.500.000, 4.500.000, Catatan: 1, Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasiitambah 20% dar Jasa Meals Operator. 2. Untuk operasi Cito dtambah 30% dari tarif operasi. 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4, Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnyaHalaman : 88 : 7 EKA HOSPITAL - PKU Bevis ind KA ‘Tanggal : 16 Februari 2010 - ~T Ditetapkan : TARIF JASA MEDIS. . TARIF MANUAL OPERASI BEDAH UROLOGI Dr P LanarS, MARS - _ | fbirektur) | TARIF (Rp.) No TINDAKAN STANDARD | STANDARD Baume |) semetvir PLus | /ICUNICCUI HCU JASA MEDIS DOKTER OPERATOR | 1_| MINOR Operasi Kecil ~2.250.000,- 1.500.000-[ _1.125.000-| 750.000 2 eae Operasi 3.600.000} 2400000} 1.800000-} —_1.200.000,- 3. | MAJOR (Ope | _5.400.000,-| _3.600.000,- | ~_4.800.000,- 4 | SPECIAL : 5.250000- ___ 2.825.000 5._| SPECIAL I 11.250.000-| 7.600.000; | _5.625000-| _3750.000- ~_______JASAMEDIS DOKTER ANESTESI __ —_ “1_[MINOR/OperasiKecl | 900.000, 600.000 | _450,000,- 300.000 q | MODERATEL Onetas| 4.440,000,- 960.000. - 720.000, 480.000 _ | MAJOR 10, __2.160.000-| 1.440.000] 1.080.000 | —__720.000,- | SPECIAL | "3.160.000, | 2.100.000, 4.575.000, | 1.050.000. 5_| SPECIAL II 4.500.000| _3000.000-| _2,250.000-| 1.500.000 Catatan: 1. Jasa Medis Spesialis Konsullan yang mendampinal operasi ditamibah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dar tai operas 3, Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4, Tarif datas sewaktu-waktu dapat berubah tanga pembertzhuan sebelumnya_| Orchidektomi subkapsuler bilateral EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 89 Revisi ke: t Tanggal : 16 Februari 2010 PENGGOLONGAN OPERAS! TARIP- MANUAL: BEDAH UROLOGI Giga Or. P.Lanjar S., MARS (Direkt) TINDAKAN: KATEGORI Sitkumsisi Meatotomi _Biopsi Prostat MINORMKECIL Sistoskopi RPG 1 sisi BW Prosedur Pelomo prosedur Orchidektomi 1 sisi Sirkum sisi dengan narkose | ADU Sten Businasi dg Narkose Pasang UK 1 Sisi Open sistotomi | Vasektomi _ Sectio Alta Open prostatektomi Ureterolitotomi Pasang DJ stent Unroofing kista ginjal Open neprostomi Debridement gangrene Repair bull Sistoskopi + biopsy Neprostomi perkutan Punksi kista ginjal Pasang UK bilateral RPG bilateral MODERATE/SEDANG MAJOR/BESAREKA HOSPITAL - PKU Halaman : 80 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 ] Ditetapkan PENGGOLONGAN OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH UROLOGI - Dr. P. Lenjar 8, MARS oe a | freien | NO JENIS TINDAKAN KLASIFIKASI 16 | Eksplorasi skrotum (lorsio testis) 16 | Biopsitestis MAJORIBESAR 1 | Uretroskopi Sachse — 2 | Baldder Neck Insisi 3 | TURP 4 | TUNA 5 | TUR Bladder Tumor 6 | Lithotripsi Batu Buli 7 | URS diagnostic 8 | RAureter 9 | Ureterolisis 10 | Pielolitotomi SPECIAL! 11 | Neprektomi simple 12. | Varikokelektomi microsurgery 13. | Orchidopeksi UDT 14 | Orchidectomi Ligasi tinggi 15 | Eksisi chordae 416 | Repair fstel uretra 17 | RAurethra anterior 18. | Laparaskopi Unroofing |_ 12. | Laparaskopi Ligasi V spermatika 4 | Ureteroneosistostomi a 2 | Radikal Neprektomi 3. | Neproureterektomi 4 | Penektomi SPECIAL II 5 | Diseksi KGB inguinal Bilateral 8 Anatropik neproiitotomi 7_| Uretroplasti t |Halaman : 91 EKA HOSPITAL - PKU Revisi ke: 1 Tanggal 16 Februari 2010 ~] Ditelapkan PENGGOLONGAN OPERASI | = TARIF MANUAL BEDAH UROLOGI or DP Loner S., MARS | (Orektur) No JENIS TINDAKAN KLASIFIKAS| 8 | Vasovasostomi — _ 9. | Pieloplast 10 | PCNL 11 | URS Lithotripsi + DJ stent 12. | URS Dilatasi + DJ stent 13. | URS Biopsi + DJ stent 14 | Repair Fistel Vesicovagina SPECIAL I 15 | RPLND 16 | RAurethra posterior 17 | Nefrektomi Laparaskopi 18 | TURP Laser 19 | TURPBT Laser 20 | Eksisi Silkonoma Catatan 1. Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabita didapati penyult 2.Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan Kasifkasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokter.Halaman : $2 Rovisiko: 1 Tanggal: 18 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF PAKET ESWL Ditetapkan r.P. LanjarS. MARS (Direkt) TINDAKAN Dokter Operator Kedua_ Obat, Alkes, Sewa Alat di | TARIF (Rp.) 8,550.000.- PRES. SUITE | VIP/SUITE B 000, 1,960.000- 4.300.000. 4.500.000,- 3.000.000.- | 18.000.000, | 10.000.000, STANDARD/ Icur ICCU/HCU 1. Harga diatas belum termasuk biaya pemakaian obat, alat kesehatan, pemeriksaan penunjang di rang perawatan, 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari taf operasi. 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4, Tai diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya.EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 93, Rovisi ke 1 Tanggal: 16 Februari 2010 ~ | Ditetapkan TARIF JASA MEDIS a TARIF MANUAL OPERAS! BEDAH ORTHOPEDI bx. P.Lanja S, MARS eerste eeeprel eeesieall entenameeeeeeeaie (Direktur) TARIF (Rp.) ‘STANDARD/ ey TINDAKAN PRES, SUITE | VIPISUITE Icul BASIC ICCUIHCU 7 JASA MEDIS DOKTER OPERATOR - 1_| MODERATE/SEDANG ___3:600,000-[_2.400.000,- 1.200.000,- 2 |MAJORIBESAR —5400,000-| 3.600.000 | 1.800.000, PECIAL] 7,875.00 2.625.000, | 4 | SPECIAL 11.250.000,- 3.750.000,- _JASA MEDIS DOKTER ANESTES! | 1_| MODERATE/SEDANG 1.440.000, 960.000,- 480.000,- 2_| MAJORIBESAR 1.440,000,- 72 3_| SPECIAL! _| 4. | SPECIALI = Catatan 1 Harga diatas belum termasuk biaya pemakaian obat, alat kesehatan, pemeriksaan penunjang. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tari operasi 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4 ‘Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya,EKAHOSPITAL-PKU | eisite:t Tanggal: 16 Februari 2010 PENGGOLONGAN OPERAS! Qa TARIF MANUAL) BEDAH ORTHOPEDI De PLanjarS, MARS _ _ 4 (Direktur) _ NO. TINDAKAN KATEGORI | 4 | Major Desloughing, Wound Debridement Manipulation & Reduction of Simple Fracture & Dislocation (including | Plaster Application) Simple Amputation Distal to Metacarpal — Single Digit Decompression of Tendon Sheat & Synovial (eg. Triger Finer) ‘Synovectomy of Small Joints MODERATEISEDANG Fasciotomy for Vascular insufficiency Repair for Single Extensor Tendon Simple Tenotomy Bone Gr | Ampute Decompresion of Nerve Entrapment Syndrom (Carpal tunel Syndrom, Cubital) Excision arthroplasty of smal joint Removal of implants ( plate, nail, seis) Single Digital Nerve repair MAJORIBESAR Arthodesis of small joint Reapair of Multiple Extensor Tendon Wound Debridement for Major Crushs injuries 40. | Amputation ofthe Arm, Forearm, BK and AK 41 | Arthroscopic Wash Out 12_| Synovectomy of Large Joints Arthplasty of Small Joints-Replacements Open Reduction & Internal Fixation (Plate & Screws) Open Reduction & External (External Fixateur) Open Reduction & Internal Fixation with Wire (TBW Patela, SPECIAL Olecranon and Screw (eg. Tibial Plateau, Condyle Fracture) Operation on The Clavicle, Acromion Excision of Benign Tumor (Hemartoma) (eg. Osteo Chondroma) _Halaman 95, A EKA HOSPITAL - PKU Revit EKA S \ Tanggal : 16 Februari 2010 a Ditetapkan 7 PENGGOLONGAN OPERAS] | J TTARIF MANUAL) BEDAH ORTHOPEDI Dt P Lanier 8, NARS a jo 7 (ie NO. TINDAKAN KATEGORI 7 | Resection Arthrospasty : Girldlestone | 8 | interposition Arthroplasty 9 | Multiple Flexor Tendon Repair 10 | Repair of Large Vessels Including Grafting SPECIAL! 11_| Repairof Single Major Nerve (eg, Median Uknar of Multiple cigital Nerve} 12 | Single Flexor Tendon Grafting 13 | Single Tendon Transfer it | 1 Thompson Prosthese 2 | Triple Arihrodesis 3 | Open Reduction & Screw Fixation of Acetabular 4. | Corrective surgery of Bone & Join Deformities 5 | Major Soft Tissue, Muscle and Tendon Release 6 | Major Excision of Malignant Tumor 7 | Revascularization of Digits 8 Reconstructive Procedure of The Shoulder (eg. Putti Plalt, Bristow, Bangkart) SPECIAL I 9 | Debridement and Interior Fusion in TB Spine 10. | Decompression Laminectomy for HNP, Tumor and Spinal Stenosis 11 | Open Reduction & Plate Screws Fixation 12 | Recontructive Surgery of Patella Habitual B Debridement Open Fracture + Open Reduction + Internal/ External Fixation 14 | Vertebroplasty 15 Arthroscopy Surgery (partial menisectomy removal of loose bodies)wo Halaman : 96 EKA HOSPITAL - PKU Revaitest Tanggal : 16 Februari 2010 — - — 1 = PENGGOLONGAN OPERAS! TARIF MANUAL BEDAH ORTHOPEDI —— oP Lar, KARS Glau Catatan 1. Golongan operasi dapat naik 4 tingkat apabila didapati penyulit 2. Tindaken operesi yang belum ada di table akan ditentukan Klasifikesinya dengan tindakan operasi yang selara dan sejenis oleh dokter.EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 97 Rovisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 Tee TARIF JASA MEDIS TARIF MANUAL OPERAS! MATA DEP. LanarS, MARS a | — (Direktur) “TARIF (Rp.) NO TINDAKAN ‘STANDARD/ PRES. SUITE VIPISUITE Icul BASIC ICCUIHCU jae oa JASA MEDIS DOKTER OPERATOR 1 | MINOR/OperasiKecl | __2.250.000- 0,- 1.125.000 |_ MODERATE/ Operasi PECIAL | | Sedang $600,000. ~3_| MAJOR Operasi Besar 5,400,000, 4 /SPECIALI ss —«|___‘7.878,000, 5_| SPECIAL II 11,250,000, oo JASA MEDIS DOKTER ANESTE - MINOR/ Operasi Kecil 900,000,- 600.000, 480.000 | _300.000,- MODERATE/ Operasi Sedang. 1.440.000,- 960.000, 720.000; | MAJOR/ Operasi Besar 2,760.00 __ 3.150.000, PECIAL Il _[--4500.000,- | 1. JasaMedis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk aperasi Cito ditambah 30% dari tarf operas. 3. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4, Tarif diatas sewektu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnyaTARIF MANUAL EKA HOSPITAL - PKU Halaman: 98 Rovisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 PENGGOLONGAN OPERAS! MATA [ etapkan: Dr. P. Lanjar S, MARS (Oirektur) TINDAKAN KATEGORI | Patecentesa irigasi besar Extrasi corpus alienum MINORKECIL Limbal Relaxing Incision Reposisi lis Realease sinekiae Iridektomi Perifer Everting suture MODERATE/SEDANG ICCE Eksplantasi [OL Reposisis IOL Anterior Lamella Reposition Graft Mucosa bibit ‘Canthopexy CCE ECCE Eviserasi Reposisi socket Skin Graft pada Palpebra GMB + Canthopexy GMB + Forniks plasty Tarsal Fixasation Ruptur Komnea Simplex Ripair rupture sckera Simpleks Repai Palpebra Simpleks ECCES IOL MAJORIBESAR SPECIAL |Hatemen : 99 EKA HOSPITAL - PKU Revisike: 1 | ERAS Tanggal : 16 Februari 2010 t.. ~ | Ditetepka — TARIF MANUAL PENGGOLONGAN OPERAS! MATA Dr. P. Lanjr S, MARS a ee No JENIS TINDAKAN KLASIFIKAS! 43. | Sics +10L 14 | Repair Rupture palpebra Kompleks 15. | Repair rupture sckera Kompleks 16 | Repair rupture Kornea Kompleks 17 | Dacryocystorhinostomy ( DCR ) SPECIAL | 18 | Eviserasi DFG 19. | Blepharoplasty _20_| Trabekulektomi + MMC | 1 | DOR + Silicon Tube 2 | DCR + Rekonstruksi 3 Repair Rupture KS simpleks 4 | Trabekulektomi + Implant SPECIAL I 5 | Triple Procedure 6 _| Rupture KS Kompleks | Catatan 1. Golongan operasi dapat naik 1 tingket apabila didapati penyult 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan klasifikasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokter.| } | EKA HOSPITAL - PKU Rovisi ke 1 Halaman : 100, | 7+] 7 ~) Dietagkan | TARIF MANUAL PENGGOLONGAN | TINDAKAN GIGI Dr. P, Lanjar S., MARS. _t a (Diet No TINDAKAN KATEGORI 1 | Small Comp Resin Filing 2 | Topical aplikasi dengan fluor perahan 3 Ekstraksi dengan topical anastesi 4 | Small glass ionomer C 5 | Medium glass ionomer C 8 | Large glass ionomer C 7 | Pulp Capping Direct MINOR/KECIL 8 | Recementasi Glass lonomer C 9 | Operculectomi ringan 10 | Operculectomi sedang 11. | Bracket hilang 12. | Band hilang 13_| Kawat per rahang ganti baru oe 1 | One siting endo satu canal 2. | One siting endo dua canal 3 | One siting endo tiga canal 4 | Deeps scaling / curettage 5 | Extraksi dengan infeksi kasus normal MODERATEISEDANG 6 | Small composite filing pedo 7 | Medium composite filing pedo 8 | Large composite filing pedo 9 | Metal chrom posterior per gigi 10__| Metal chrom anterior per gigidenganfacng =| 1 | Curretage sedang / Flap sederhana | regio (minor surgery) 2. | Pembentukan tulang baru dengan Ca(OH)2dengan minor surgery/gigi 3. | Extraksi dengan komplikasi (dengan / tanpa jahitan) MAJORIBESAR 4 | Removable Ortho Trainer | 5 _| Removable Ortho Trainer IEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 101 Revisi ke 1 ‘Tanggal : 16 Februari 2010 PENGGOLONGAN TARIF MANUAL TINDAKAN GIGI Dr.P. Lanjar S., MARS. L _ a _j__+ | irektury _ No JENIS TINDAKAN KATEGORI © Exposure gigi tetap muda dengan minor surgery pada anak (ingen) 7 | Exposure gigi tetap muda dengan minor surgery pada anak J remaja (sedang) Exposure gigi tetap muda dengan minor surgery pada anak /remaja (berat) | Removable ortho kelas | Removable ortho kelas Il 1 | Removable ortho kasi MAJORIBESAR 42 | Fixed Ortho Kelas | metal 43 | Fixed Ortho elas II metal fa { Fixed Ortho elas Il metal 45. | Fixed Ortho ceramic Kelas | metal 4g_| Fixed Ortho ceramic kelas II metal {7_| Fiked Ortho ceramic kelas Ill metal 1 | Medium Comp Resin Filling / Post Endo _ | 2 | Large Comp Resin Filing / Post Endo atau normal | 3. | Sandwich Comp Resin Filling (menggunakan bahan-bahan terbaik, mahal & berlapis-lapis) 4 | Labial veneering direct 5. | Labial venesring Indirect 8 | Onlay Inlay metal 7 | Onlay Inlay porcelain SPECIAL 8 | Pinready made and core 9 | Curretage complex / root planning lap operation / minor surgery / 10. | region 11. | Management anak khusus autism, hyperakif, metally redardation dll | 12. | Pulpotomy dengan direct injection | 13. | Pulpotomy dengan Indirect tanpa injection Pulp capping directHalaman : 102 EKA HOSPITAL - PKU Pesta hes 1 Tanggal 16 Februari 2010 = Oitetapken Fane nana PENGGOLONGAN et TINDBAN GIG! Or. P. Lanjar S., MARS | (Ore) NO. JENIS TINDAKAN KATEGORI 18 | Crown loop space maintainer / gigi 16 | specialis maintainer plate acrylic / rahang 17 | Perelemen gigi 18 | Distal shoe extention Sp.maintainer (minor surgerylelemen/dengan labotarium) 19. | Bandloop sp.maintainer double 20 | Replantasi gigi tetap muda yang arulsi / per gig 21 | Fixasi post trauma pada gigi tetap muda / region SeEEULT 22 | Excisipolip dan perawatan saraf pada anak tidak kooperatif 1-5 th 23 | Metal porcelain Crown (harga lab. Tinggi & bervariasi) 24 |All porcelain / ceramic biasa 25 | All porcelain crown zineronic 26 | Oblurator simple (left palate) 27 | Oblurator complex (left palate) 28 | Orthodontic contro fix metal [28 | Orthodontic fixed clear Catatan : 1. Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabila didapati penyullt 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan klasifkasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokter.i Halaman : 103 EKA HOSPITAL - PKU fend ie ‘Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF JASA MEDIS TARIF MANUAL OPERASI THT Dr. LanjarS, MARS =n sss ___| (Direkt) — TARIF (Rp.) No | JENIS PEMERIKSAAN STANDARD! PRES. SUITE | VIP/SUITE Icur BASIC ICCUHCU _ __JASAMEDIS DOKTER OPERATOR MINOR/ Operasi Kecil 2.250.000, | 1.500.000,- 1.125.000; 750.000,- MODERATE! Operasi 2 | Sedang 3.900.000, 2.400.000, 1,800,000, ‘200.000 3__| MAJOR/ Operasi Besar | 7,800.000- 4 | SPECIAL i 5 _| SPECIA 5,625.000,- 1_| MINOR’ Operasi Kecil 450,000,- MODERATE/ Operasi a. sodang lado. 720.000,- MAJOR/Operasi Besar | _2.160.000,- 7,080,000, | Se teeesi| 8150000, SPECIAL II 4,500.000,- “Can; . Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operaior. . Untuk Operasi Cito ditambah 30% dai tarif operasi . Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya Asisten operasi hanya untuk golongan Major ke ates. aRenEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 104 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 z 6 Beste oe Sp leade wale om shoo TARIF MANUAL | Extirpasi kista Telinga OPERASI THT JENIS TINDAKAN Angkat serumen Extrasi Benda asing (-Telinga , Hidung ) Insisi dan fiksasi perikondritis Katerisasi Konka/ faring a infundibulektomi trigasi Sinus maxila Pasang Belloque tampon Biopsi tumor THT- KL Eosophagosakopi Bronkoskopi Leringoskopi Ekstraksi benda asing di tenggorokan / esophagus Luka Robek di area THT-KL Trekeostomi Tosilektomi dan Adenoidektomi Palatorati Reposisi fraktur Nasal Caldwell Luc Fistulektomi pre aurikuler Repair Fistel Oroantral SMR / Septoplasty rif Maxillofacial UPPP Reseksi Torus Palatinus Fess PENGGOLONGAN JASA MEDIS Dr. Lana, MARS _| (oer) KLASIFIKASI MINORJKECIL, MODERATE/SEDANG MAJORIBESAR SPECIAL!EKA HOSPITAL - PKU | Halaman : 105 Revisi ke: 1 EKA HOS |. | Tanggal: 16 Februari 2010 — £ | fF | Ditetapkan — | 4 PENGGOLONGAN JASA MEDIS S— TARIF MANUAL one dS OP. Lona 8, HAS a _ __| [Greasy No | JENIS TINDAKAN KLASIFIKASI 13. | Arylenoidectomy, Cordectomy — | 414 _| Repair Ankyioglossia (Frenectomy) _ __PESALL 1 | Tympanoplasty 2 | Mastoidectomi 3. | Ossiculoplasty 4 | Stapedectomy 5 | Thyroidectomy 6 | Total Laringektomi 7 | Glosektomi 8 | Parotidektomi SPECIAL II 9 | Maxillectomi 10 | Diseksi Leher 11 | Ranula 12. | Flap Rekonstruksi 13 | Submandibular Gland Eksisi 14 _| Thyroglessal Catatan 1, Golongan operasi dapat naik 1 tingkat apabila didapati penyulit 2. Tindakan operasi yang belum ada di table akan ditentukan klasifixasinya dengan tindakan operasi yang setara dan sejenis oleh dokter.EKA HOSPITAL - PKU Rete Es EKA Hi —— Tanogal: 16 Feta 2010 - ~ T — Ditetapkan: | — TAR MANUAL TARIF JASA MEDIS S— OPERAS BEDAH MULUT wi - Or. P. Lanjar S., MARS: PORES (Direktur) TARIF (Rp.) NO. TINDAKAN STANDARD) PRES. SUITE VIP/SUITE ICU BASIC ICCUIHCU JASA MEDIS DOKTER OPERATOR 4 | MINOR/ Operasi Kec 2.250000, 1. MODERATE Operasi 2 | yor | 3800000.) 1200000, “3. | MAJOR/ Operasi Besar 5.400.000, | _ 4,800.000- 4 | SPECIAL] 7.875,000,- 50.0 2.625.000. 5_| SPECIAL II 11.250.000,- 7.500.000,- 3.750.000,- | ~ ~~ JASA MEDIS DOKTER ANESTES| = 1_| MINOR/ Operasi Kecil 900.000,- 600.000,- I 300.000,- MODERATE/ Operasi | 2 | re 1440 000 960.000,- 7eoq0n-| 480000; 3. | MAJOR/ Operasi Besar 2.160.000 L 720.000- 4 | SPECIAL! oe = 11050,000,- 5 | SPECIAL IT | 4,500.000.- 3,000.00. ~1.500.000,- Catatan: 1. Jasa Medis Spesialis Konsultan yang mendampingi operasi ditambah 30% dari Jasa Medis Operator. 2. Untuk operasi Cito ditambah 30% dari tarf operasi. Jasa Medis Asisten 30% dari Jasa Medis Operator. 4, Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya,EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 107 Rovisike: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM | Dr. P. Lanjar S., MARS | | (Direktur) TARIF (Rp) NO | JENISPEMERIKSAAN | P. SUITE/ STDIICU/ Sime vip recucy | BASIC/RWLN | HEMATOLOGI UMUM | 1__| Hematologi Lengkap 430.000 81.250 — 66.000 Hematologi Rutin 110.000 68.750 55.000 | 3__| Hematokrit ee) 31.250 25.000 | 4 | Hemoglobin ( Hb) 50.000 31.250 2.000 5 |Hitung Jenis(Dif) | ——*50.000 | 31.250 25,000, 6 | Jumiah Ertrosit(E) 50.000 31.250/ 26.000 7 | Jumlah Lekosit(L) | —__—_50.000 31.250 25,000 8_| Jumiah Retikulosit (Rt)_ 80.000 50.000| 40.000 | | 9 | Jumiah Trombosit (Th) _ | 50000 | 31.250 25.000 | 40_| Laju Endap Darah ( LED) 50,000 31.250| 25.000 11_| MCV, MCH, MCHC ~ 40.000 25.000 20.000 Gambaran Darah Tepi 2 |(@on, ‘eocoo | f35000/ 112600 90.000 Gambaran Sumisum 8 eng 660.000 485,000 412.500 330,000 14 |GolDarah ABO-Rhesus | __60.000 60.000 50.000/ 40.000 | 48 | IndexDarah__| 80.000 37.500} 31.250} 25.000 | Pemeriksaan Sumsum 16 | Tulang 70000 | 525,000 437800 _HEMATOLOGI KHUSUS _ C +__| Antibodi Trombosit 275,000 171875] 137.500 2__| Asam Folat_ 4.000.000 | |____ 500.000 ~__ 330.000 100.000 |Halaman : 108 EKA HOSPITAL - PKU Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 ~ Ditetepkan : TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P. Lanjar S,, MARS _ | (Direktur) L_ _ TARIF (Rp) | 0 JENIS PEMERIKSAAN PISUTET vip aoa BASIC] RJLN 5 _| Ferritin 350.000 | __262.500 218.750 | 175.000 6 | GePD 310.000 232.500 | 198.750 485.000 7 G6PD Neonatus 270.000 202.500 | __ 168.750 135.000 8 | HbElektroforesis 7o0.000| __-525.000/ _437.500| 350,000 8 | Jumlah Eosinofl 50000; 37.800) ——31.250| ———=—=—«i5.00 10_| Malaria 400.000 75.000 62.500 50.000 | 11 | Mikroftaria 70.000 52.500 43.750 35.000 -42_| NAP 451.000 338,250 | _ 281.875 225,500 13. | Pewamean Sitokimia 363,000 272.250| 226.875 181.500 14_ | Resistensi Osmotik 110.000 82.500 | __ 68.750 55.000 16 _| SelLE _ | 110.000 82.500 68.750 55.000 16 | Serum iron ($1) 160.000 420.000|100.000| 80.000 | 17_| Test Ham Sugar Water 200.000 150,000 | 125.000 400.000 18. | TIBC 180.000 135.000 | 112.500 90.000 “19 | Vitamin B12 4,000,000 750,000 | _ 625.000 500.000 20 | Vickositas Darah 242.000 ce 421.000 21_| Agregasi Trombosit 350.000 262.500 218.750| —_—‘175.000 22_| AntiTrombin (ATI) | ——__770.000 577.500 481.250| 385.000 23 | D-Dimer _| 550,000 412.500 | _343,750 275.000 24_| Fibrinogen 220.000 165.000 137.500 110.000 25 | Masa APTT 200.000 150.000 | _ 125.000 700.000 26 | Masa Perdrhn — ‘Pembewwan | 0000) 37.800 31.250 25,000 27 | Masa Protrombin ( PT) 220.000 165.000 | _137.500 | 8 een aoe 308,000 231.000} 192.500 154.000 29_| Masa Trombin Time ( TT) 220.000 465.000 | 137.500 410.000 |Halaman : 109 EKA HOSPITAL - PKU sealed | Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM ate Dr P.LarjarS, MARS — (Oirektur) —= __TARIF (Rp.) NO | JENISPEMERIKSAAN | P. SUITE? STD/ICUTICCUT | : "| sume we acu BASIC/ RJLN [30 [Proteinc 4,320,000 | 25,000 | 31 [Proteins | 1,320,000 | 825,000 | |_32_| Rumpell Lede |___ 50.000 | 31.250 33. |Trombotest-INR | _270.000 168.750 34_| Analisa Hb (HPLC) 700.000 437.500 36_| Factor Vill | 660,000 412,500 36 |FactorixX =| ~—704,000 440,000 KIMIA-FUNGSIHATL _ _ 4_| Albumin _ 80,000 50,000 | 2 660,000 412,500 | Bi 80,000 | 50,000 | 4 80,000 50,000 5 (Bi 80,000 50,000 §_| Bilirubin Total _ 80,000 | 50,000 - 7 | Bilrubi ___| indirek __|___ 240,000 150,000 | 8 | Cholinesterase (CHE) 470,000 106,250 3 |_ 10 90,000 67,500 11_| Gamma GT 100,000 75,000 12 [eu | 680,000 | 43._| Globulin _____|-_80,000 14_[ LAP 1,452,000 [_ 15 | ProteinTol | 80,000 0 300 | 46 | Protein Total, Albumin, ccuitn 240,000 150,00 | ‘20,000 47 [scot 80000 50,000 40,000 || Halaman : 110 EKA HOSPITAL - PKU Fewsike 1 = ‘Tanggal : 1 Februari 2010 _ | Ditetapken TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P. Lanjar S., MARS | Birtrp TARIF (Rp.) NO | JENISPEMERIKSAAN | P, SUITE/ STDIICUT | SUITE vr IecurHcu | BASIC/RWLN | 18_| SGPT ___ | 80,000 60,000 50,000 40,000 19_| HBDH ___| 465,000 423,750 | 103,125| ——_—82,500 | KIMIA - LEMAK _ ~ | tipia Total 88,000 66,000 | 55,000 44,000 -2 [Triglserida 80,000 60,000 50,000 40,000 [Apo At 7 262,500 218,750 175,000 Apo B |___270,000 202,500 | __—_—168,750 135,000 Cholesterol - HDL |_____ 80,000 60,000 50,000 40,000 110,000 82500 68,750| 5,000. - 80,000 60,000/ 50,000 40,000 | Lp(a) | ___ 440,000 330,000 | __276,000 __220,000 | KIMIA - JANTUNG — : |1 | ck Total | 480,000 136,000| 112,500 90,000 2 | cKMB |____ 220,000 165,000 | 137,500 140,000 3_| LOH 150,000 112,500 93,750| 75,000 _4_| Troponin T Kuantatif __770,000 577,500 481,250| 385,000 5_| NT pro-BNP | 900,000 675,000 562,500 450,000, 6 Po _ 950.000 712500 | __ 593.750 475.000 7_| Troponin | Kuanttatif 700,000 525,000 437,500 350,000 8 | MioglobinDaran | 440,000 | 330,000 275,000 | |_9 | Tropinin | (Rapid) ___ 330,000 247,500 206,250 | KIMIA ~ DIABETES __ ‘Ken i 110,000 82,500| 68,750 2_| C-Peptide 550,000 412500| 343,750 3._| Gliko Hb (HBAIC 300,000 225,000 __ 187,500 4 100 500 |wo | en EKA HOSPITAL - PKU Revisike: 1 Tanggal : 18 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM oS be Dr. Lajar, MARS - of | bret |. TARIF (Rp.) _ No | JENIS PEMERIKSAAN | P, SUITE7 STOIICU/ i , ‘i ‘ane vp iecurncu | BASIG/RALN Giukosa Puasa 60,000 45,000, 37,500 30,000 6 _| Giukosa Sewaktu ~ 60,000 45,000 37,500 30,000 tee 300,000 225,000 187,500 10,000 a (ay ke soto 1,760,000 4,320,000 4,100,000 880,000 9 Islet Cel Antibodi (ICA) 4,760,000 1,320,000 1,100,000 | 880,000 10 | KurvaHarian Glukosa | 165,000, «123,750 ——t03,t25/ ——_~82,500 11 | insu Puasa 440,000 330,000 275,000 720,000 12_| insulin 2 jam PP 440,000 330,000 775,000 720,000 13_| Insuli 370.000 277.500 234.250 485.000 INIA - FUNGSI GINJAL ee _ [4 | ureum ~80000| 60,000[ 50,000 40,000 2 | Kreatinin ~#0,000| 60,000 ~ 50,000 40,000 3_| Ureum Clearance 480,000 435,000 | _ 112.500 90,000 4 [Kreatinin Clearance | ——_180,000 435000[ 112,500 90,000 5 | AsamUrat __ 8000/6000 50,000 40,000 6 | Cysteinc 600,000 450,000, 375,000 300,000 KINA - ELEKTROLIT & GAS DARAH 1__| Chlorida Urine 100.000 | - ~ 50.000 2 | Kaium ~ 110,000 | 3 | Kalsium | ~ 80000 | - 4 | Natium 410.000 5_| Piumbum (Pb) 198,000 6__| Kiorida 110,000 | _ - i 7 |AnaisaGas Darah | _—_600,000| 375,000 | 250,000Halaman: 112 Revisi ke 1 Tanggel : 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P. Lenjar S,, MARS. L ay (Oiektur) [ TARIF (Rp.) NO | JENISPEMERIKSAAN | P, SUITE/ STDIICUT SUITE vP iecuvHoy | BASIC/RJLN 5 | Analsa Ges Darah 600,000 450,000 375,000 300,000 “Onsite (STAT) 3 i : : 9 | Fosfor Anorganik 90,000 67,500 56,250| 45,000 | 10 Kalsium lon = 330,000} 247,500 206,250 165,000 | 11 | Magnesium | 100,000 75,000 62,500 50,000 12 | EleKolt Lengkap (Na, 330,000 247 500 206,250 165,000 ‘KIMIA LAIN-LAIN. _ a 4_| Amilase [300,000 225,000| 187,500 150,000 2_| Amilase Pankreatik 297.000 222,750 485,625 148,500 3 fatase Asam 330,000 247,500 206,250 | 165,000 4 | Lipase | 300,000 —225,000| 187.500] 150,000 | 5 | Laktat 264,000 198,000 | 165,000 132,000 6 _| Urea Breath Test 1,400,000 1,050,000 ___875,000| 700,000 | 7_| Homocystein 704,000 28,000 | 440,000 352,000 KIMIA - OSTEOPOROSIS - - 1__| Isoenzym ALP 4,120,000 840,000 700,000 | ___560,000 | | 2 | Osteocalsin | 800,000 00,000 | ___500,000 400,000 3_| C- Telopeptide (CTx) 700,000 525,000 437,500 350,000 4 | Pro-Caleitonin 4.300.000 | 975.000 | _—_—812.500 650,000 SEROLOGL ye J 1. | Anti Chiamydia IgG 900,000 450,000 2_| AntiChlamydia lg | ___900,000 675,000 450,000 3_| AnliDengue IgG & igh 572,000 429,000 286,000 4__| Anti H Pylori IgG 700,000 525,000 350,000 5._| Anti Pylori IgG (Rapid) 220,000 165,000, 410,000 6 _| AniiH Pylori Ig 700,000, 525,000| 437,500 350,000Halaman : 113, EKA HOSPITAL - PKU peas | Tanggal : 16 Februari 2010 —————= = | Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM =Sis— Dr. P. Lanjar S., MARS. _ ____|_(Direktur) a TARIF (Rp) : NO | JENIS PEMERIKSAAN |~ P. SUITE? STDIICUL | 345i | _| _| sume ME iecurcu | BASICIRLN | . oH naa 330,000 247,500 206,260 165,000 | 8 | Malaria Serologi_ 280,000 210,000 175000 | | 9 |asto 170,000 427,500 | 406,250. 410 | CRP Kuantitatif 220,000 165,000 137,500 11 CRP Kualitatif _| 120,000 90,000 75,000 2 RF 120.000 90.000 75.000 7 73 | Anti Amoeba | | (Seramoeba) 500,000 | 575900] 312600, 250,000 [TesLE 110,000] ——-82.500| 8,750 55,000 Tes Mononukleosis | (Monotest) : 220,000 165,000 197.500} TPHA 170,000 | 427,500 108,250 _VDRL/RPR 110,000 82,500 68,750 440,000 105,000 87,500 220,000 4 137,500 600,000 450,000 | _375,000 550,000, 412,500 343,750 | | Hs-CRP_ 352,000 264,000 | —_220,000 Chikungunya __ | 440000 330,000 275,000 220,000 Anti TB ig | 330,000 247,500 206,250 465,000 Anti Leptospira 220,000 165,000 137500| 110,000, ___583,000 437,250| 364,375 ———291,500 583,000| _437,250| 364,375 231,500 583,000| 437,250 (364,375 221,500—— creates poet Halaman : 114 | EKA HOSPITAL - PKU See || | TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P, Lanjar S., MARS. | _ = L(Dieku) TARIF (Rp.) NO | JENISPEMERIKSAAN | P, SUITE/ STDIICUT [~ _ | sure WP | tecurHcu | BASIG/RALN © | aye Bes ies a 495,000 371,250 309,375 247,500 5 | Imuno Elek ( Kappa, —_ Lana} ° 606,000 453750 | 378,125 302,500 ACAIQM 803,000 602,250 501,875 401,500 T | ACAIgG | 803,000 602,260 501,875 401,500 8 [AMA 5. 297,000 22,750 185,625 148,500 | 9 [ANA (kualitati) | 660,000 | _-412,500 10 | AntiDs DNA _ ___ 660,000 495,000 | 412,500 11 | Anti HIV - ___ 418,000 313,500 261,250 2 | Haptoglobin 385,000 268,750| 240,625 | Imuno Elek (Whole serum) | 47000) 635250) 529.975 14 | Komplemen C3 $50,000; 412.500; 343,750 15 | Komplemen C4 2 | 550,000 412,500 | 343,750 46 | Kontimast HIV (Westen 1,640,000} 1,185,000 962,500 70,000 17 [SMA ec 300,000[ 225000 ————187,500/ ——10,000 18 | PCR TB Urine | 1,285,000 948,750 | 790,625 632,500 19. | PCR Salmonella Thypii_ 907,500 | 605,000 2 |cD4 330,000) ___ 220,000 | _21_| PCRTB Sputum _| 5 __790,625| 632,500 22 | cb8 ll 330,000 __ 275,000 _ 220,000 23 | PCR TB Darah 948,750, 24 | PCR TBC: 948,750 | 790,625 632,500 [PETANDAHEPATITIS. _ — {i 1 | AntiHAY Ig __ 440,000 | __ 275,000ew ; Halaman : 115 EKA HOSPITAL - PKU Revisi hes Tanggal: 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM r.P.LenjarS, MARS _ - (Direktur) - TARIF (Rp.) NO | JENIS PEMERIKSAAN STOIICUT P. SUITE / SUITE vip iecurncu | SASICIRWLN [AntiHAVTotal | 484,000 363,000 | 302,500| 242,000 Anti HBc IgM iL 649,000 486,750 | 405,625 324,500 | Anti HB Total 308,000 231,000 192,500 454,000 Ant | 605000 [453,750 Anti HBs __| 220,000 165,000 484,000 363,000 Anti HCV IgM 1,584,000 | ___1.188,000 Anti HDV s 1,870,000 4,402,500 AntHEVIgG 1,760,000 4,320,000 _ Anti HEV IgM 4,760,000 4,320,000 HBeAg 484,000 363,000 ‘HBsAg | S700 ~———127,500 HBsAg (RAPID) 132,000| 99,000 | _ eo ‘HBY DNA __ 4,752,000 3,564,000 HCVRNAKualtatif | 3,300,000 2,475,000 17 |HCVRNAKuentitatit | ——_—_—4,400,000 0 0 | 2,200,000 18_| HOV RNA Genotpe 5,060,000 3,795,000 | 3,162,500 | 2,530,000 | PETANDA TUMOR ~_ 352,000 264,000 CEA 352,000 264,000 |___ 220,000 _|Ca 153 (Breast) 660,000 495,000 |___412,500 4 (Ca199 (Pancreas) | __704,000 528,000 |___ 440,000 5 |Ca724 (Stomach) 4,430,000 4,072,500 | 893,750 | | 6 |Cai25 (Ovarium) | 682,000 511,500 | 426,250 _770,000 577,500 | _ 481,250 1,034,000 [__775,500 646,250— 3 Halaman : 116 EKA HOSPITAL - PKU Revisike:1 ‘Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM S-—- | Dr. P. Lanjar S., MARS. | | (rektur) | | TARIF (Rp) NO | JENISPEMERIKSAAN | STD/ICUT t P. SUITE/ SUITE vip fecwncy | BASIC/RJLN 9 io 913,000 684,750 570,625 458,500 40 [PSA(Prostat) | —=—=—=—=860,000| 412.500) 343,750| 275,000. SCC. (Squamous Cell, 1 | Sink) 605,000 453,750 378,125 302,500 Anti EBV EA IgA 770,000 577,500 481,250 385,000 13_| Ani EBV EA IgG 11640,000 1,455,000 962,500 | 14 [ani EBVEAlgM | 1,980,000 1,486,000 | _ 1,237,500 | | 15 | AnliEBV VCA IgA 880,000 660,000 550,000; | 16 | Ani EBV VCA IgG 4,100,000 825,000 687,500 17_| anti EBV VCA IgM 4,100,000 825,000 687,500 550,000 | TORCH _ i _ _ [1 | Anti Toxoplasma ig ~_ 330,000 247 500 206,250 185,000 ‘Anti Toxoplasma IgM ~330,000|__247,500 206,260 185,000 Aviditas Ant rolasma IgG 660,000 495000} 4123500 330,000 Rubellalgo | ——-360000 264,000 / 220,000 nt Rubella IgM 352,000 264,000 | __220,000 176,000 6 | Anti CMV IgG | 352,000 24,000 220,000| 176,000 | ~ [Anti CMV IgM 440,000 330,000 275,000 220,000 | i 00,000| 450,000 375,000 300,000 | 374,000 280,500 2 187,000 | 374,000 280,500 233,750 187,000 i1_| 352,000 264,000 220,000 476,000 12_| Anti HSV 2 IgM 352,000 264,000 220,000 |ws EKA HOSPITAL EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 117 Revisi ket Tanggal 16 Februari 2010 Dieta TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM SS Dr. P. Lanjar §, MARS i (Girektur) TARIF (Rp.) NO) JENIS PEMERIKSAAN STOVICUT - - P, SUITE / SUITE VIP \ Iecur Hu BSG) RJLN 1 | IgE Specie Food 4,700,000| 1.275000 1,062,500 860/000 |_2 | IgE Rast Alemaria Tenuis | 560,000 412,600 343,750 275,000 3. IgE Rast Asperaius 792,000 594,000 495,000 396,000 [4 [igeRastCHerbarum | 560,000 275,000, (5 | IgE Rast Debu Rumah 616,000 308,000 6 | IgE Rast Kapuk 550,000 275,000 7 | Wg RastKeooa ——~«|~———~—~660,000 330,000 8 | IgE Rast M Racemosus 560,000 500 -343.750/ 275,000 9 Penicilin 550,000 412,500 343,750 275,000 | 10 Tungau Debu 50,000 412,500 343,750 275,000 11 | ig Total 407,000] 305,250 254,375 | __ 203,500 “12 | Phaciatop 660,000] _495,000/ _412500[ 390,000 13 [IgE RastAOdoraum | __—*$50,000/ ——«412500| 343,750 14 [IgE RastAcacia 550000 412500, 343,750 [15 [IgE RastBulu Ayam | ———_—_770,000 67.500, 481,250 16 | IgE Rast Bulu Bebek 60,000| 412,600 343,750 17 | gE Rast Coklat 616000/ 462,000 385000] 18 | IgE Rast Cumi ~__ 850,000 412,500 343,750 ke gee 550,000 412500 | 348,760 275,000 lil Goreme I 550,000 412500] 343780 275,000 21 |IgERastDaging Ayam | 682000 _—_sti.s00| 426250 344,000 22_| IgE Rast Daging Babi 662,000 511,600 426,250 341,000 [ 23 |IgERastDaging Kambing | _770,000| _—_877,500| 484,250 385,000 24 | IgE Rast Daging Sapi 682,000 511,500| 426,250 341,000hie | Halaman : 118 | Rovisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 | Ditetapkan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Or. P. Lanjar S., MARS Ait a (Direktu) 1 y TARIF (Rp.) NO) JENIS PEMERIKSAAN STDIICUT © | Pe SUMTEY SUITE vip IecuvHcu | BASIC/RJLN 26 | IgE RastEpitel Kucing | ___—_—_—50,000 412,500 343,750 275,000 26 | IgE Rast Gandum 616,000 462,000 | _ 385,000 ___ 308,000 | 27 | IgE Rast Ikan 660,000 495,000 412,500 330,000 28 | IgE Rast Jeruk 550,000 343,750| 275,000 | 2 | [ge Real Kacen- 70,000 481,250 385,000 _|kacangan | . : 30 | IgE Rast Kedelai _ 550,000 ___ 343,750 275,000 | |_31 | IgE Rast Kelapa 616,000 | _ [ 385,000 308,000 32 | IgE Rast Kepiting - 412500 | 343,750| 33 | IgE Rast Kerang 343,750) 34_| IgE Rast Kotoran Burung _ 302,500 | 35_| IgE Rast Kuning Telur 343,750 36 _| IgE Rast Lobster 646,250 | ST IgE Rast Nasi_ | ___ 948,760. __38__ IgE Rast Phleum Pratense | 343,750 275,000 39 | IgE Rast Pisang 646,250 517,000 40 | IgE Rast POA Pratensi 41 | IgE RastPutih Telur | 42 | IgE Rast Semut Merah 275,000 43 IgE Rast Serpih Kuli 412,500 275,000 |_| Tus | =e | 44 | IgE Rast Serpihan Kult Ani ng m i 550,000 “812.500 275,000 45 IgE Rast Serhan Kult 550,000 412,500} 343,70 275,000 46 | IgE Rast Strawberry ____ 550,000 412,500 | _343,750 | _275,000 47 | IgE RastSusu 550,000] 412,500, 48 | Ig Rast Tomat 550,000 412,500Halaman : 119 EKA HOSPITAL - PKU | Beet Tanggel : 16 Februari 2010 Ditetapkan : TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Se Or, P, LanjarS, MARS } i} (Direkt TARIF (Rp.) _ NO | JENIS PEMERIKSAAN | STDIICUT | P. SUITE / SUITE we iecurricu | BASIC RIN 49 | IgE Rast Tuna 671,000 503,250 419,375 | 500 | 50_| IgE Rast Udang 550,000 412,500 343,750 275,000 4 Tyrogl 440000 | ___330,000 275,000 220,000 2 | Free T3(FT3) 7 §50.000| 42,500 | 343,750 | 275,000 | 3_| Free T4 (FT4) J 385,000 288,750 240,625 492,500 4 [Ft fb . 550,000 412,500 343,750 275,000 6 247,500 206,250 465,000 6 287,000 247,500 498,000 7 247,500 206,250 165,000 8 _| TSH Neonatus| 288,750 240,625 492,500 9 | TSHs i 288,750 | 240,625 492,500 10 | Tyroglobulin (HTS ) 877,500 481,250 385,000 1_| Beta HCG i 605,000 453,750 2_| Estradiol 517,000 of 3 418,000 313,500 418,000 | 528,000 - 396,000 484,000 500 | | 2,090,000 | [4,045,000Halaman : 120 EKAHOSPITAL-PKU | evsite'1 AL ‘Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P. Lanjar S., MARS. a _l (Dieta) fo TARIF(RR) NO| JENIS PEMERIKSAAN P. SUITE! STDIICU? =e SUITE ial tocuricu_| BASIC/RLN 'HORMON LAINLAIN _ _ | 1. | 17 Ketosteroid 462,000 348,500[ 288,750 231,000 | 2 | 47-0H Corticosteroid - | 462,000 348,500 288,750 | 231,000 3 | SHIAA 330,000 | __247,500 208,250 165,000 4 [ACTH _| 270,000 2,227,500 | 1,856,250 41,485,000 | 5 | Aidost : | 2,860,000 2,145,000 |___1,787,500 1,430,000 8_| Calsitonin 5 2,200,000 1,650,000 | __ 1,375,000 “4,100,000 7 | Cortisol _| 550,000 412,500 343,750 275,000 8 _| Gastrin : 1,760000| 1,320.00 1,100,000 ~ 880,000 9. | Human Growth Hormon 700,000 ~ 525,000 437,500 350,000 10 | PTH Zz 770,000 57,500 385,000 URINALISA, ts 41 | Urine Lengkap ____ 110,000 82,500 68,750| 55,000 2_| Amilase 220,000 | 165,000|__137,500/ 110,000 3 | Asam Urat_—— _ 70,000 52,500| _43,750| 36,000. [4 | BetaHCG Urine 130,000 | 97,500| 81,250 | 65,000 “8 | Calsium __| 80,000 67,500 | 56,250 | 45,000 6_| Chlorida - t19.000/ 82,500 68,750 | 55,000 7_| Fosfor Anorganik 30,000 67,500 56,250| 45,000 8 _| Kalum _| 110,000 82,500 68,750 55,000 9_| Kehamilan -HCG Titer _ 270000 | 202,500 168,750 135,000 10|Kreainin | 70000] 52,500 43,750 | 35,000 11 | Miktoaatbumin 220,000 137,500| 110,000 12 | Natium _ 110000] 68,750 55,000 13 | Protein Bence Jones 80,000 60,000 | ___50,000 40,000 14 | ProteinEsbach (Kuantati) | _110,000| _—_—82,500 68,750] 55,000EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 121 Revisike: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 isan TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr Lanar 8, MARS. (Otek _ TARIF (RP.)_ _ _ NO) JENISPEMERIKSAAN | P.SUITE/ STOIICU] Pel ae vip courncy | BASICIRAILN 15 [ Ureum 70,000 | 52,500 43,750 35,000 MA (Urine 24 Jam) 330,000 247,500 206,250 165,000 Fes ——— 1_ | Faeces Lengkap 170,000 | 127,500 108,250 85,000 2 | Darah Samar Colon Albumin 120,000 90.000; 75,000] 60000. 3 | Rotavirus 400,000 | _300,000| 250,000 200,000 + | Faeces Rutin _ 70,000 52,500 43,750 35,000 | dale Fences / 450,000 337,600 281,250 225,000 CAIRAN TUBUH - BENDA LAIN - 1 |AnalisaBatuEmpedu | _286,000 214,500 | 178,750 2 | Analisa Batu Ginjal ~_270,000| 168,750) 0 ~ 400,000 ~~ 2s0,000[ 200,000 | _ 250,000 200,000 | 250,000 250,000 “7__| Analisa Cairan Spetma 8 | Analisa Caran Pleura | 250,000 200,000 ‘Ana 500,000 312,500| 250,000 “10 | Analsa Transudat- Eksudat 450,000 281.250 725,000. ‘MIKROBIOLOG! _ _ _ _ 1. | Kultur + Resist BTA 650,000 408,250 325,000 2 | Kultur+ Resist Darah 650,000 | 408,250 325,000 3Halaman : 122 EKA HOSPITAL - PKU | Redstart Tanggal : 16 Februari 2010 Ditetapkan Ss TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM : Or. P,Lanjar §., MARS eee ___| (Direktur) - TARIF (Rp.) ee NO JENIS PEMERIKSAAN P. SUITE/ STD/ICU/ ae vp eowney | BASIC RILN 4 | Kultur+ResistFaeces | 650,000 487,500 406,250 325,000 _[Kuitur+ Resist Sputum 50,000 487,500 406,250| 325,000 ~[Kulur+ Resist Sexret 50,000 487,500 408,250 325,000 7__[-Kuitur® Resist Swab 650,000 487 500 408,250 325,000 B_| Kuitur+ Resist Pus 650,000 487,500 408,250 325,000 “9 | Kultur+ Resist SS 50,000 487,500| __406,250| 395,000 “40. | Kultur+ Resist Gall 650,000 487,500 406,250 325,000 “[ Kultur Resist Vagina | 650,000 487,500 408,250| 325,000 12 | Kultur+ Resist Urethra 650,000 487,500 406,250 325,000 13 | Kultur+ResistMata | 650,000 487,500) 406,250 | 325,000 | 14 Kultur+ Resist Tenggorok 650,000 487,500 408,250 325,000 | 15 | Kultur+ Resist Telinga 650,000 487,500 | 406,250 325,000 76 _[ Kultur Resist Jamur 650,000 487,500 | 406,250 325,000 17_| Kultur + Resist Lain-lain 650,000 487,500 | __-406,250 | 325,000 18 | Kultur + Resistensi eee Re 800,000 600,000 500,000 400,000 {9 | Kaltur Anaereb & 800,000 600,000 500,000 400,000 SEDIAAN LANGSUNG [1 [Candida Albicans “45,000 37,500 | [2 {eo 45,000 37,500 [Diphter ~ 110,000 | 82,500 68,750 Trichomonas 60,000 45,000 37,500 5 | Pewamnaan KOH 10% | _50,000/ __7,500| 91,260 6 _| Pewarnaan BTA 60,000 45,000| 37,600 7_| Pewarnaan Gram Darah 60,000 45,000 37,500EKA HOSPITAL - PKU Halaman : 123 Rovisi ket Tanggal : 16 Februari 2010 TARIF MANUAL TARIF LABORATORIUM Dr. P.Lenjar S, MARS a —. (Direkt) - TARIF (Rp.) NO | JENIS PEMERIKSAAN P. SUITE? STDIICU/ "sure vip | iccurricu BASIC/ RJLN | 8 | Pewamaan Gram Urine | 60,000 45000] 37.500 | 30,000 9 | Pewamaan Gram © | sputum | sooo} 45,000 3700/0000 10 | Pewarnaan Gram Swab | Veaina od 37,500 30,000 11 | Pewarnaan Gram Swab - Uretra 60,000 45,000 37,500 30,000 | 12 Peewee Gram Geet 60,000 45,000 37,500 30,000 13. | Pewaraan Gram Swab _ Fanaan | Tenggarok 80,00 45,000 37500 | 30,000 | 14 | Pewarnaan Gram Swab Taig 60,000 45,000 37,500 30,000 | (15 | Pewamaen Gram Pus | 80,000 45,000 37,500 —__ 30,000 1 | Feverean Stem Tat 60,000 45,000 37,600 30,000 17 | Pewamaan ir Z Pneumocystis 700,000 525,000 -_ 437,500 - 350,000 | _TDM/ DRUG ABUSE /NAPZA —_ _ tT [1 | Alkoho!___ 360,000 270,000 225,000 480,000 Arinophylin 7 2_ | Teophyilin 900,000 875,000 562,500 450,000 2 | Amphetamin 200.000 150.000 125.000 100.000 Barbiturat | 200,000 150,000 126.000 100,000 Benzodiazepin 200.000 150,000] 125.000 400.000 | occain 200000/ 150.000 125.000 400.000 _| Digoxin z 900,000 675,000 562,500 | 450,000 8 _| Dilantin / Phenytoin 800,000 600,000 500,000 400,000Halaman : 124 Revisike: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF MANUAL Ditsapkan: ] Or. P,Lanjar S,, MARS (Cirektur) NO | JENIS PEMERIKSAAN P. SUITE/ .) STD/ ICUTICCU iin cl BASIC/ RJLN 3__| Fine Needle Aspiration. _ SUITE ve 9 | Kanabis 200,000 125.000] 100.000 410 | Metamphetamin 200.000 125.000] 100,000 | Opiat 200.000 ____ 126,000 400.000 | Phenobarbital 1,300,000 | _975,000 812,500 650,000 Tegretol / Carbamazepin 1,100,000 825000|___—687,500| 550,000 | | THe | 200.000 150.0 125,000 400.000 PATHOLOGI ANATOM 7 HISTOLOGI 4 Jam (per pasien) 100.000,- 3__| Kain Kafan (per meter) - 10.800,- 4_| Administrasi Pengurusan Jenazah _ 0; | Paket Formalin 500,000 6 _| Paket Formalin untuk usia <5 tahun = -300.000,- Catatan: 1. Tarif diatas dapat sewaktu-waktu berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahuluEKA HOSPITAL - PKU Halaman : 148 Revisi ke: 1 Tanggal: 16 Februari 2010 TARIF DI MEDICAL CHECK-UP ~T Ditetapkan Or. P. Lanjar S., MARS Direktur JENIS MCU SILVER | GOLD PLATINUM EKA PLUS _PEMERIKSAAN FISIK DOKTER UMUM v DOKTER GIGI Konsultasi Panoramic DOKTER MATA Konsultasi Visus “sit Lamp ISHIHARA'S Test _ | Tonometry shop drect | DOKTER THT :

Anda mungkin juga menyukai

• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  Dari Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (537)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  Dari Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (587)
• URINALISA

  

  Dokumen11 halaman

  URINALISA

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• • Majalah
  • Podcast
  • Partitur
• RAPAT PDGI

  

  Dokumen1 halaman

  RAPAT PDGI

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Case Discussion: Pain in Rheumatic Disease

  

  Dokumen18 halaman

  Case Discussion: Pain in Rheumatic Disease

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Pedoman Pelayanan Lab.

  

  Dokumen12 halaman

  Pedoman Pelayanan Lab.

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Tugas Icu Seminar

  

  Dokumen16 halaman

  Tugas Icu Seminar

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Presentasi Cedera Kepala

  

  Dokumen57 halaman

  Presentasi Cedera Kepala

  Ananda Awa

  Belum ada peringkat
• Logo

  

  Dokumen1 halaman

  Logo

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Rumah Sakit Baru

  

  Dokumen28 halaman

  Rumah Sakit Baru

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Ikbi

  

  Dokumen4 halaman

  Ikbi

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Pemeriksaan Darah Rutin

  

  Dokumen7 halaman

  Pemeriksaan Darah Rutin

  Accy Cy Ccy

  Belum ada peringkat
• Macam-macam Cairan Infus dan Indikasinya

  

  Dokumen9 halaman

  Macam-macam Cairan Infus dan Indikasinya

  Sutjipto Wijono

  Belum ada peringkat
• Bagaimana Menyambut Ramadhan

  

  Dokumen11 halaman

  Bagaimana Menyambut Ramadhan

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Angka Undian

  

  Dokumen5 halaman

  Angka Undian

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Practices: in Patient Care

  

  Dokumen5 halaman

  Practices: in Patient Care

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Pre Planning Gizi

  

  Dokumen10 halaman

  Pre Planning Gizi

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Analisa Kebutuhan

  

  Dokumen5 halaman

  Analisa Kebutuhan

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Tanda Tanda Vital

  

  Dokumen14 halaman

  Tanda Tanda Vital

  ahmad nuril hidayat

  83% (6)
• Struktur Dasar HTML

  

  Dokumen15 halaman

  Struktur Dasar HTML

  Sukrillah Umnis

  100% (4)
• Asuhan Keperawatan Glaukoma

  

  Dokumen15 halaman

  Asuhan Keperawatan Glaukoma

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Glaukoma

  

  Dokumen10 halaman

  Glaukoma

  Varlye Victor Kantohe

  Belum ada peringkat
• Demam Pada Anak

  

  Dokumen8 halaman

  Demam Pada Anak

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Pemanfaatan Momen 17-Agustusan Sebagai Sarana Latihan Olahraga Rekreasi Terapeutik Untuk Lansia Oleh Ambar Sulianti

  

  Dokumen9 halaman

  Pemanfaatan Momen 17-Agustusan Sebagai Sarana Latihan Olahraga Rekreasi Terapeutik Untuk Lansia Oleh Ambar Sulianti

  ahmad nuril hidayat

  Belum ada peringkat
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  Dari Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (894)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  Dari Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (98)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  Dari Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (399)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  Dari Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (73)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  Dari Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (5794)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  Dari Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (838)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  Dari Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (474)
• Yes Please

  

  Dari Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1891)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  Dari Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (231)
• Principles: Life and Work

  

  Dari Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (599)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  Dari Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (271)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  Dari Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1090)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  Dari Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (2219)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  Dari Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (234)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  Dari Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (344)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  Dari Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (265)
• Fear: Trump in the White House

  

  Dari Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (738)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  Dari Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (440)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  Dari Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (137)
• Steve Jobs

  

  Dari Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (806)
• John Adams

  

  Dari Everand

  John Adams

  David McCullough

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (2409)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  Dari Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (45)
• Bad Feminist: Essays

  

  Dari Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1015)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  Dari Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (1711)
• Wolf Hall: A Novel

  

  Dari Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (3811)
• The Outsider: A Novel

  

  Dari Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1839)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  Dari Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (2099)
• The Woman in Cabin 10

  

  Dari Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (2322)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  Dari Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (789)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  Dari Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (119)
• Little Women

  

  Dari Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (104)
• Brooklyn: A Novel

  

  Dari Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (1937)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  Dari Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (4609)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  Dari Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (4200)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  Dari Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (792)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  Dari Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Penilaian: 4.5 dari 5 bintang

  4.5/5 (1929)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  Dari Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (1103)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  Dari Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carre

  Penilaian: 3.5 dari 5 bintang

  3.5/5 (104)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  Dari Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Penilaian: 4 dari 5 bintang

  4/5 (821)