Anda di halaman 1dari 63

PETUNJUK PENGISIAN

Pengisian Form Data Kepegawaian dilakukan oleh Operator Data Kepegawaian Sekolah ata

Isilah form data dengan data yang sebenar-benarnya berdasarkan bukti/dokumen yang sah
masing PNS. (SK, Sertifikat, Ijasah dll)

Forn Data yang diisi terdapat pada masing-masing worksheet yang terdapat di dalam file in
Pokok, SK CPNS, Riwayat Pangkat, Riwayat Jabatan, KGB Terakhir, Data Satya Lencana, Riw
Riwayat Penguasaan Bahasa, Riwayat Pendidikan Umum, Riwayat Diklat Fungsional, Riway
Orang Tua, Data Suami/Istri dan Data Anak.

Pada masing-masing sheet terdapat contoh pengisian yang dapat dijadikan acuan atau pan

Petunjuk pengisian masing-masing form dan Daftar Tabel referensi terdapat pada masing-m

Periksa kembali pengisian data sebelum dikirim, agar tidak terjadi kesalahan pada saat pro
kedalam Aplikasi SIMPEDU Provinsi Lampung.

Jika telah selesai mengisi keseluruhan data simpan file ini dengan format : DATA-P3D-[Nam
DATA-P3D-SMA NEGERI 1 BANDAR LAMPUNG

Kirimkan file tersebut diatas ke alamat email : datap3d.bkdlampungprov@gmail.com,


P3D-[Nama Sekolah]

Data dikirimkan paling lambat tanggal 31 Desember 2016

10

Keterlambatan pengiriman data berakibat pada ketidaksesuaian data pada Aplikasi SIMPED
sehingga proses administrasi kepegawaian masing-masing PNS seperti Kenaikan Gaji Berka
dapat dilayani.

11

Demikian untuk maklum dan terimakasih.

Bidang Dokumentasi dan Informasi Kepegawaian


Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
2016

PETUNJUK PENGISIAN

Pengisian Form Data Kepegawaian dilakukan oleh Operator Data Kepegawaian Sekolah atau Petugas yan

Isilah form data dengan data yang sebenar-benarnya berdasarkan bukti/dokumen yang sah yang dimilik
masing PNS. (SK, Sertifikat, Ijasah dll)

Forn Data yang diisi terdapat pada masing-masing worksheet yang terdapat di dalam file ini meliputi For
Pokok, SK CPNS, Riwayat Pangkat, Riwayat Jabatan, KGB Terakhir, Data Satya Lencana, Riwayat Hukuma
Riwayat Penguasaan Bahasa, Riwayat Pendidikan Umum, Riwayat Diklat Fungsional, Riwayat Diklat Tekn
Orang Tua, Data Suami/Istri dan Data Anak.

Pada masing-masing sheet terdapat contoh pengisian yang dapat dijadikan acuan atau panduan pengisi
Petunjuk pengisian masing-masing form dan Daftar Tabel referensi terdapat pada masing-masing sheet.

Periksa kembali pengisian data sebelum dikirim, agar tidak terjadi kesalahan pada saat proses migrasi d
kedalam Aplikasi SIMPEDU Provinsi Lampung.

Jika telah selesai mengisi keseluruhan data simpan file ini dengan format : DATA-P3D-[Nama Sekolah] co
DATA-P3D-SMA NEGERI 1 BANDAR LAMPUNG

Kirimkan file tersebut diatas ke alamat email : datap3d.bkdlampungprov@gmail.com, dengan subje


P3D-[Nama Sekolah]
Data dikirimkan paling lambat tanggal 31 Desember 2016

Keterlambatan pengiriman data berakibat pada ketidaksesuaian data pada Aplikasi SIMPEDU Provinsi La
sehingga proses administrasi kepegawaian masing-masing PNS seperti Kenaikan Gaji Berkala dan Pensiu
dapat dilayani.
Demikian untuk maklum dan terimakasih.

Bidang Dokumentasi dan Informasi Kepegawaian


Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
2016

DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN : [nama sekolah]


NO

NIP

NAMA

1 19810101 201001 1 001 NANANG FEBRI WAHYONO


2 19820202 201202 2 002 ANISSA RAHMA
3 19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO

Catatan :
1.
Penulisan
2.
Penulisan
3.
Penulisan
3.
Penulisan

Drs.

NIP menggunakan format xxxxxxxx xxxxxx x xxx, (contoh : 19810101 201001 1


Tanggal Lahir menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tand
No telepon menggunakan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)
Jenis Kelamin, Agama, Status Pernikahan menggunakan kode pada tabel referensi d

Tabel Referensi :
TABEL JENIS KELAMIN
JENIS
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

GELAR DEPAN

KODE
1
2

ma sekolah]
GELAR BELAKANG
S.Pd.
A.Md.
MM.

TEMPAT LAHIR
METRO
KALIANDA
KOTABUMI

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

1981-01-01
1982-02-02
1960-03-03

1
2
1

toh : 19810101 201001 1 001)


GAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)
n (contoh : '1981-01-01)
kode pada tabel referensi dibawah

TABEL AGAMA
STATUS
KODE
ISLAM
1
PROTESTAN
2
KATHOLIK
3
HINDU
4
BUDHA
5
KEPERCAYAAN
6

TABEL STATUS PERNIKAHAN


STATUS
KAWIN
BELUM KAWIN
JANDA
DUDA

AGAMA

STATUS
PERNIKAHAN

GOLONGAN
DARAH

1
1
2

2
1
1

A
O
AB

STATUS PERNIKAHAN
KODE
1
2
3
4

ALAMAT
JL. PANDAWA NO. 55 BANDAR LAMPUNG
JL. KURAWA NO. 34 BANDAR LAMPUNG
JL. ARJUNA NO 47 BANDAR LAMPUNG

KODE POS

NO TELEPON

35111 081212345678
35112 085698765432
35321 089008900890

NO. KARPEG
13243546
85635810
55556111

NO. KARIS/KARSU
453454354
897897879
000743533

NPWP
87.969.400.0.353.000
87.912.300.0.123.000
87.167.200.0.318.000

NO. TASPEN

NO. ASKES/BPJS

19810101 201001 1 001 0000033090428


19820202 201202 2 002 0000036890445
19600303 198303 1 003 0000031234575

DATA SK CPNS
NO

NIP

NAMA

1 19810101 201001 1 001 NANANG FEBRI WAHYONO


2 19820202 201202 2 002 ANISSA RAHMA
3 19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Nota BAKN, Tanggal SK CPNS, Tanggal TMT CPNS, dan Tanggal STTPP, men
2.
Penulisan Golongan Ruang, dan Pejabat Penetap menggunakan kode pada tabel referensi dib

Tabel Referensi :
TABEL PEJABAT PENETAP
PEJABAT
KODE
PRESIDEN
1
MENDAGRI
2
KEPALA BKN
3
GUBERNUR
12
BUPATI
13
WALIKOTA
14

GELAR BELAKANG

S.Pd.
A.Md.
MM.

PEJABAT PENETAP

14
13
13

NO NOTA BAKN

AG-21808000385
AG-21808000115
AG-21808000137

TANGGAL NOTA
BAKN
2009-12-15
2012-01-17
1983-02-01

an Tanggal STTPP, menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (cont
pada tabel referensi dibawah

I/a
I/b
I/c
I/d
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e

TABEL GOLONGAN RUANG


GOLONGAN
KODE
11
12
13
14
21
22
23
24
31
32
33
34
41
42
43
44
45

NO SK CPNS

812/04/II.04/2010
813/01/III.04/2012
88/05/III.04/1983

TANGGAL SK
CPNS
2009-12-28
2012-01-29
1983-02-25

kutip didepan (contoh : '1981-01-01)

TMT CPNS

2010-01-01
2012-02-02
1983-03-03

GOLONGAN
RUANG
31
23
21

NOMOR STTPP

828/STTPP/II.10/1981
828/STTPP/II.10/1982
828/STTPP/II.10/1983

TANGGAL
STTPP
2009-12-15
2012-01-17
1983-02-01

MASA KERJA
TAMBAHAN
(TAHUN)
0
3
5

DATA RIWAYAT PANGKAT


NO
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6

NIP
19810101
19810101
19820202
19820202
19600303
19600303
19600303
19600303
19600303
19600303

201001
201001
201202
201202
198303
198303
198303
198303
198303
198303

NAMA
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1

001
001
002
002
003
003
003
003
003
003

NANANG FEBRI WAHYONO


NANANG FEBRI WAHYONO
ANISSA RAHMA
ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.
Drs.
Drs.
Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal TMT Pangkat dan Tanggal SK Pangkat menggunakan format TAHUN-BULA
2.
Penulisan Golongan Ruang, Jenis Kenaikan Pangkat dan Pejabat Penetap menggunakan ko

Tabel Referensi :
TABEL PEJABAT PENETAP
PEJABAT
KODE
PRESIDEN
1
MENDAGRI
2
KEPALA BKN
3
GUBERNUR
12
BUPATI
13
WALIKOTA
14

GELAR BELAKANG
S.Pd.
S.Pd.
A.Md.
A.Md.
MM.
MM.
MM.
MM.
MM.
MM.

GOLONGAN
RUANG

TMT GOLONGAN

31
32
23
24
21
22
23
31
32
33

2010-01-01
2014-04-01
2012-02-02
2016-04-01
1983-03-01
1987-04-01
1990-10-01
1994-04-01
1998-04-01
2012-04-01

kan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)
etap menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

TABEL GOLONGAN RUANG


GOLONGAN
KODE
I/a
11
I/b
12
I/c
13
I/d
14
II/a
21
II/b
22
II/c
23
II/d
24
III/a
31
III/b
32
III/c
33
III/d
34
IV/a
41
IV/b
42
IV/c
43
IV/d
44
IV/e
45

NOMOR SK
812/04/II.04/2010
813/01/III.04/2014
88/05/III.04/2012
812/04/II.04/2016
813/01/III.04/1983
88/05/III.04/1987
812/04/II.04/1990
813/01/III.04/2012
88/05/III.04/1998
88/05/III.04/2012

TANGGAL SK

JENIS KENAIKAN
PANGKAT

2009-12-28
2014-04-09
2012-01-29
2016-04-12
1983-02-25
1987-04-23
1990-10-13
1994-04-31
1998-04-22
2012-04-30

15
1
15
1
15
1
12
11
1
1

utip didepan (contoh : '1981-01-01)

TABEL JENIS KENAIKAN PANGKAT


GOLONGAN
KODE
REGULER
1
PILIHAN
2
ISTIMEWA
3
PENGABDIAN
4
ANUMERTA
5
SELAMA DLM TUGAS BELAJAR
6
SELAMA MENJADI PJBT NEGARA
7
SELAMA DLM PENUGASAN
8
SELAMA MENJADI WAJIB MILITER
9
PILIHAN
10
PENYESUAIAN IJAZAH
11
FUNGSIONAL
12
PILIHAN DIPERCEPAT
13
HUKUMAN DISIPLIN
14
CPNS
15

PEJABAT PENETAP
14
14
13
13
13
13
13
13
13
13

DATA RIWAYAT JABATAN


NO
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6

NIP
19810101
19810101
19820202
19820202
19600303
19600303
19600303
19600303
19600303
19600303

201001
201001
201202
201202
198303
198303
198303
198303
198303
198303

NAMA
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1

001
001
002
002
003
003
003
003
003
003

NANANG FEBRI WAHYONO


NANANG FEBRI WAHYONO
ANISSA RAHMA
ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.
Drs.
Drs.
Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal TMT Jabatan dan Tanggal SK Jabatan menggunakan format TAHUN-BULAN-T
2.
Penulisan Pejabat Penetap menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

Tabel Referensi :
TABEL PEJABAT PENETAP
PEJABAT
PRESIDEN
MENDAGRI
KEPALA BKN
GUBERNUR
BUPATI
WALIKOTA

KODE
1
2
3
12
13
14

GELAR BELAKANG
S.Pd.
S.Pd.
A.Md.
A.Md.
MM.
MM.
MM.
MM.
MM.
MM.

NAMA JABATAN
GURU PERTAMA
GURU PERTAMA
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU
GURU PERTAMA
GURU PERTAMA
KEPALA SEKOLAH

TMT JABATAN
2010-01-01
2014-04-01
2012-02-02
2016-04-01
1983-03-01
1987-04-01
1990-10-01
1994-04-01
1998-04-01
2012-04-01

ormat TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


bawah

NOMOR SK JABATAN
812/04/II.04/2010
813/01/III.04/2014
88/05/III.04/2012
812/04/II.04/2016
813/01/III.04/1983
88/05/III.04/1987
812/04/II.04/1990
813/01/III.04/2012
88/05/III.04/1998
88/05/III.04/2012

ontoh : '1981-01-01)

TANGGAL SK
JABATAN

PEJABAT PENETAP

2010-01-01
2014-04-01
2012-02-02
2016-04-01
1983-03-01
1987-04-01
1990-10-01
1994-04-01
1998-04-01
2012-04-01

14
14
13
13
13
13
13
13
13
13

DATA KENAIKAN GAJI BERKALA


NO

NIP

1
2
3

Catatan
1
2
3
4

19810101 201001 1 001


19820202 201202 2 002
19600303 198303 1 003

NAMA

NANANG FEBRI WAHYONO


ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.

:
Data yang diisikan hanya data Data Kenaikan Gaji Berkala Terakhir, atau SK Pangkat Terakhir
Penulisan Tanggal Tanggal SK, TMT KGB, TMT KGB Baru menggunakan format TAHUN-BULAN-T
Penulisan Pejabat Penetap menggunakan kode pada tabel referensi dibawah
Penulisan Gaji Pokok tidak menggunakan tanda baca atau tanda pemisah

Tabel Referensi :
TABEL PEJABAT PENETAP
PEJABAT
KODE
PRESIDEN
1
MENDAGRI
2
KEPALA BKN
3
GUBERNUR
12
BUPATI
13
WALIKOTA
14

GELAR BELAKANG

KGB TERAKHIR
NOMOR SK KGB

S.Pd.
A.Md.
MM.

823/04/II.04/2014
822/01/III.04/2016
88/05/III.04/2014

TANGGAL SK
KGB

TMT KGB

2014-04-01
2016-04-01
2014-04-01

2014-04-01
2016-04-01
2014-03-01

SK Pangkat Terakhir jika Tanggal SK Pangkat lebih muda dibandingkan SK KGB terakhir.
mat TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)

I/a
I/b
I/c
I/d
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e

TABEL GOLONGAN RUANG


GOLONGAN
KODE
11
12
13
14
21
22
23
24
31
32
33
34
41
42
43
44
45

KGB TERAKHIR
GOLONGAN
RUANG

1981-01-01)

31
24
33

KGB YANG AKAN


MASA KERJA
(TAHUN)

GAJI POKOK

PEJABAT
PENETAP

GOLONGAN
RUANG

4
7
31

2613800
2431200
4249500

14
13
13

31
24
33

KGB YANG AKAN DATANG


MASA KERJA BARU
TMT KGB YAD
(TAHUN)
6
9
-

2016-04-01
2018-04-01
-

RIWAYAT SATYA LENCANA


NO

NIP
1
2
3

19600303 198303 1 003


19600303 198303 1 003
19600303 198303 1 003

NAMA
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal sk menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda
2.
Penulisan Penghargaan menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

Tabel Referensi :
TABEL JENIS PENGHARGAAN
PENGHARGAAN
SATYA LENCANA KARYA SATYA 10 TAHUN
SATYA LENCANA KARYA SATYA 20 TAHUN
SATYA LENCANA KARYA SATYA 30 TAHUN

KODE
1
2
3

GELAR DEPAN
Drs.
Drs.
Drs.

GELAR BELAKANG
MM.
MM.
MM.

PENGHARGAAN
1
2
3

N-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


eferensi dibawah

NOMOR SK
078/TK/TAHUN 1993
156/TK/TAHUN 2003
021/TK/TAHUN 2014

TANGGAL SK
1993-05-06
2003-07-11
2014-05-13

RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN


NO

NIP
1

19600303 198303 1 003

NAMA

GELAR DEPAN

HANDORO PUTRO

Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal sk menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda
2.
Penulisan Jenis Hukuman dan Pejabat yang menetapkan menggunakan kode pada tabel refer

Tabel Referensi :
TABEL JENIS PENGHARGAAN
JENIS HUKUMAN
KODE
RINGAN
1
SEDANG
2
BERAT
3

GELAR BELAKANG
MM.

JENIS HUKUMAN
1

GAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


unakan kode pada tabel referensi dibawah

TABEL PEJABAT PENETAP


PEJABAT
KODE
PRESIDEN
1
MENDAGRI
2
KEPALA BKN
3
GUBERNUR
12
BUPATI
13
WALIKOTA
14

DESKRIPSI HUKUMAN

TANGGAL SK

MELANGGAR KETENTUAN PASAL 3 AYAT 4 DAN ANGKA


6 PP NO 53 TAHUN 2010

2012-11-16

ntoh : '1981-01-01)

PEJABAT YANG
MENETAPKAN
13

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


NO

NIP
1
1
2
3

19810101
19810101
19820202
19600303

201001
201001
201202
198303

NAMA
1
1
2
1

001
001
002
003

NANANG FEBRI WAHYONO


NANANG FEBRI WAHYONO
ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Ijasah menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tan
2.
Penulisan Jenjang Pendidikan menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

Tabel Referensi :
TABEL JENIS BAHASA
JENIS BAHASA
ASING
DAERAH

KODE
A
D

GELAR BELAKANG
S.Pd.
S.Pd.
A.Md.
MM.

NAMA BAHASA

JENIS BAHASA

INGGRIS
PERANCIS
LAMPUNG
INGGRIS

A
A
D
A

GAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


nsi dibawah

TABEL JENJANG PENDIDIKAN


KEMAMPUAN BERBAHASA
AKTIF
PASIF

KODE
A
P

KEMAMPUAN
BERBAHASA
A
P
A
A

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NIP
19810101
19810101
19810101
19810101
19820202
19820202
19820202
19820202
19600303
19600303
19600303
19600303
19600303

201001
201001
201001
201001
201202
201202
201202
201202
198303
198303
198303
198303
198303

NAMA
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1

001
001
001
001
002
002
002
002
003
003
003
003
003

NANANG FEBRI WAHYONO


NANANG FEBRI WAHYONO
NANANG FEBRI WAHYONO
NANANG FEBRI WAHYONO
ANISSA RAHMA
ANISSA RAHMA
ANISSA RAHMA
ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.
Drs.
Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Ijasah menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tan
2.
Penulisan Jenjang Pendidikan menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

Tabel Referensi :
TABEL JENJANG PENDIDIKAN
JENJANG
KODE
SD SEDERAJAT
1
SLTP UMUM
2
SLTP KEJURUAN
3
SLTA UMUM
4
SLTA KEJURUAN
5
SLTA KEGURUAN
6
DIPLOMA I
7
DIPLOMA II
8
DIPLOMA III
9
DIPLOMA IV
10
SARJANA
11
AKTA IV PENDIDIKAN
12
DOKTER SPESIALIS
13

PASCA SARJANA
DOKTOR

14
15

GELAR BELAKANG
S.Pd.
S.Pd.
S.Pd.
S.Pd.
A.Md.
A.Md.
A.Md.
A.Md.
MM.
MM.
MM.
MM.
MM.

JENJANG
PENDIDIKAN
1
2
4
11
1
2
5
9
1
2
5
11
14

JURUSAN
SD
SMP
IPA
PENDIDIKAN MATEMATIKA
SD
SMP
IPS
PGSD
SD
SMP
SPG
PENDIDIKAN PANCASILA
MANAJEMEN

GAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


nsi dibawah

NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI LOKASI / TEMPAT


SEKOLAH / PT
SD NEGERI 1 METRO
SMP NEGERI 3 METRO
SMA MUHAMMADIYAH METRO
UNIVERSITAS LAMPUNG
SD NEGERI 1 KALIANDA
SMP NEGERI 2 KALIANDA
SMA NEGERI 2 BANDAR LAMPUNG
STKIP PGRI
SD NEGERI 1 BANDAR JAYA
MTS NEGERI KOTABUMI
SPG NEGERI 1 TELUKBETUNG
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
UNIVERSITAS LAMPUNG

METRO
METRO
METRO
BANDAR LAMPUNG
KALIANDA
KALIANDA
BANDAR LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
BANDAR JAYA
KOTABUMI
BANDAR LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG

NAMA KEPALA SEKOLAH /


REKTOR
Drs. M. YASIN
Dra. IKA ZUIRAIDA
Drs. SOEWONDO
Prof. Dr. MUHAJIR UTOMO
Dra. MUHAYATI HASYIM
Drs. TABRANI
Drs. PURNOMO
Dr. Ir. ANDI SETIAWAN, M.S.i
MEIDA LARASATI
Drs. IWAN BARMANSYAH
Drs. SULAIMAN
Prof. Dr. AISYAH ANWAR
Prof. Dr. MUHAJIR UTOMO

NOMOR IJASAH
12.OA.09466/2433
12.OB.090772433
12.OB.095724002
058/35.07.51/04
12.OA.0907163489
12.OB.090772433
837/I12.B1/M.3/00
058/35.07.51/94
12.OA.09466/2433
12.OB.090772433
12.OB.095724002
58/002/33.S.1/1989
058/35.07.51/04

TANGGAL IJASAH
1993-05-07
1996-05-07
1999-06-03
2004-09-12
1994-05-07
1997-05-07
2000-06-03
2004-09-12
1973-02-08
1976-05-24
1980-12-31
1989-12-09
2004-07-13

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


NO

NIP

1 19600303 198303 1 003


2 19600303 198303 1 003

NAMA

HANDORO PUTRO
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Sertifikat Diklat, Tanggal Mulai dan Tanggal Selesai menggunakan forma
2.
PNS yang belum pernah mengikuti diklat tidak perlu dicantumkan datanya dalam tabel ini

GELAR BELAKANG

MM.
MM.

NO. SERTIFIKAT
DIKLAT
058/35.07.51/04
132/35.07.54/07

TANGGAL
SERTIFIKAT DIKLAT
2004-03-14
2007-12-31

sai menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-0
datanya dalam tabel ini.

NAMA DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT FUNGSIONAL GURU PPKN


DIKLAT FUNGSIONAL GURU PPKN

da kutip didepan (contoh : '1981-01-01)

TEMPAT

BANDIKLATDA PROVINSI LAMPUNG


HOTEL SHERATON

PANITIA /
PENYELENGGARA

ANGKATAN
KE :

JUMLAH JAM

TANGGAL MULAI

BANDIKLATDA PROVINSI L
KEMENDIKBUD

II
IX

122
180

2004-03-02
2007-12-02

TANGGAL SELESAI

2004-03-14
2007-12-31

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS, SOSIALISASI, SEMINAR DAN LAIN-LAIN


NO

1
2
3

NIP

NAMA

19810101 201001 1 001 NANANG FEBRI WAHYONO


19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO
19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Sertifikat Diklat, Tanggal Mulai dan Tanggal Selesai menggunakan format TAH
2.
PNS yang belum pernah mengikuti diklat tidak perlu dicantumkan datanya dalam tabel ini.

NAR DAN LAIN-LAIN


GELAR BELAKANG

S.Pd.
MM.
MM.

NO. SERTIFIKAT DIKLAT

KOMINFO/12/II.12/2012/124
822/XVIII/1998/103
33H/SM/134.12/221

TANGGAL
SERTIFIKAT DIKLAT
2012-08-17
1998-11-31
2007-09-21

esai menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-0
datanya dalam tabel ini.

NAMA DIKLAT

PROGRAM TIK
BIMTEK PENGENDALIAN PSIKOLOGI SISWA
BIMTEK SISTEM INFORMASI SEKOLAH

depan (contoh : '1981-01-01)

TEMPAT

JAKARTA
BANDUNG
BANDAR LAMPUNG

PANITIA / PENYELENGGARA

KEMENKOMINFO
KEMENDIKBUD
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI LAMPUNG

ANGKATAN
KE :

JUMLAH JAM

II

90
24
122

XIV

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

2012-08-12
1998-11-30
2007-09-05

2012-08-17
1998-11-31
2007-09-21

DATA ORANG TUA


NO

NIP

19810101 201001 1 001


19820202 201202 2 002
19600303 198303 1 003

Catatan
1.
2
3

NAMA

NANANG FEBRI WAHYONO


ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.

:
Penulisan Tanggal Lahir menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tan
Penulisan No Telepon dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '081233445566)
Penulisan Nama/jenis Pekerjaan Orang Tua menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

TABEL JENIS PEKERJAAN


PEKERJAAN
BELUM BEKERJA
PELAJAR
MAHASISWA
IBU RUMAH TANGGA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI BUMN
PEGAWAI BUMD
PEGAWAI SWASTA
DOSEN
GURU
DOKTER
TENAGA MEDIS
WIRASWASTA
LAIN-LAIN
PENSIUN
TNI AL
TNI AD
TNI AU
POLRI
BURUH
TANI
NELAYAN

KODE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

GELAR BELAKANG

DATA
NAMA

S.Pd.
A.Md.
MM.

Drs. JOKO WAHYONO


M. IQBAL FIRDAUS
SUMARSONO

TEMPAT LAHIR
KLATEN
BAKAUHENI
SURABAYA

AL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


h : '081233445566)
a tabel referensi dibawah

TANGGAL
LAHIR
1954-08-23
1951-12-22
1932-01-08

DATA AYAH
PEKERJAAN
5
13
21

ALAMAT

JL. PANDAWA NO. 55 BANDAR LAMPUNG


JL. KURAWA NO. 34 BANDAR LAMPUNG
JL. ARJUNA NO 47 BANDAR LAMPUNG

NO TELEPON
081269687231
08537965643355

NAMA
SITI FATIMAH
Dra. LAILA SARI
HARIYANI

TEMPAT LAHIR
BANTUL
PALAS
JAKARTA

TANGGAL
LAHIR
1954-08-23
1951-12-22
1932-01-08

DATA IBU
PEKERJAAN
8
5
4

DATA IBU
ALAMAT
JL. PANDAWA NO. 55 BANDAR LAMPUNG
JL. KURAWA NO. 34 BANDAR LAMPUNG
JL. ARJUNA NO 47 BANDAR LAMPUNG

NO TELEPON
081372839369
085233468879

DATA SUAMI/ISTRI
NO

NIP

1
2
3

19810101 201001 1 001


19820202 201202 2 002
19600303 198303 1 003

NAMA

GELAR DEPAN

NANANG FEBRI WAHYONO


ANISSA RAHMA
HANDORO PUTRO

Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Lahir Suami Istri, Tanggal Nikah menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGG
2.
Kolom Pekerjaan Suami / Istri menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

Tabel Referensi :
TABEL JENIS PEKERJAAN
PEKERJAAN
BELUM BEKERJA
PELAJAR
MAHASISWA
IBU RUMAH TANGGA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI BUMN
PEGAWAI BUMD
PEGAWAI SWASTA
DOSEN
GURU
DOKTER
TENAGA MEDIS
WIRASWASTA
LAIN-LAIN
PENSIUN
TNI AL
TNI AD
TNI AU
POLRI
BURUH
TANI
NELAYAN

KODE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

GELAR BELAKANG

S.Pd.
A.Md.
MM.

NAMA SUAMI / ISTRI

ASEP SAEFUDIN, S.Kom


VINA MELINDA, SE.

TEMPAT LAHIR
TANGGAL
SUAMI/ISTRI LAHIR SUAMI /
ISTRI
JAKARTA
PALEMBANG

1981-11-29
1967-08-01

mat TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


si dibawah

TANGGAL
NIKAH

DAPAT
TUNJANGAN ?
(Y/T)

2009-02-14
1987-10-10

T
Y

PENDIDIKAN SUAMI /
ISTRI

SARJANA KOMPUTER
SAREJANA EKONOMI

PEKERJAAN

5
8

DATA ANAK
NO

NIP

1
2
3

NAMA

19820202 201202 2 002 ANISSA RAHMA


19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO
19600303 198303 1 003 HANDORO PUTRO

GELAR DEPAN

Drs.
Drs.

Catatan :
1.
Penulisan Tanggal Lahir Anak menggunakan format TAHUN-BULAN-TANGGAL dengan tambaha
2.
Penulisan Hubungan Keluarga , Pekerjaan Anak dan Jenis Kelamin menggunakan kode pada ta

Tabel Referensi :
TABEL HUBUNGAN KELUARGA
PEJABAT
KODE
ANAK KANDUNG
K
ANAK ANGKAT
A
ANAK TIRI
T

GELAR BELAKANG

A.Md.
MM.
MM.

NAMA ANAK

LUSIANA WILONA
DENNY KURNIAWAN, S.H
KARTIKA MAULINA

TEMPAT LAHIR ANAK

KALIANDA
BANDAR LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG

-TANGGAL dengan tambahan tanda kutip didepan (contoh : '1981-01-01)


menggunakan kode pada tabel referensi dibawah

TABEL JENIS PEKERJAAN


PEKERJAAN
BELUM BEKERJA
PELAJAR
MAHASISWA
IBU RUMAH TANGGA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI BUMN
PEGAWAI BUMD
PEGAWAI SWASTA
DOSEN
GURU
DOKTER
TENAGA MEDIS
WIRASWASTA
LAIN-LAIN
PENSIUN
TNI AL
TNI AD
TNI AU
POLRI
BURUH
TANI
NELAYAN

KODE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

TANGGAL
LAHIR ANAK
2010-11-19
1989-03-21
1993-12-25

JENIS
KELAMIN

HUBUNGAN
KELUARGA

DAPAT
TUNJANGAN ?
(Y/T)

PENDIDIKAN
ANAK

2
1
2

K
K
K

Y
Y
Y

BELUM SEKOLAH
SARJANA HUKUM
SMA

TABEL JENIS KELAMIN


JENIS
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

KODE
1
2

PEKERJAAN

1
5
3