Yogyakarta, 01 Januari 2017

Hal

: Permohonan Bantuan Pendidikan

Lamp : Satu bundel Permohonan

Yth, Bapak Walikota Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)
c/q Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 71
Di
Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No. Telp

: Anisa Keyla Putri

: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga
Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: VIII (Delapan)
: 0864.3674.1237

Sehubungan dilakukan penyusunan tugas akhir (skripsi) guna menyelesaikan jenjeng

pendidikan di bangku kuliah yang saya tempuh saat ini, maka dengan surat ini saya
mengajukan kepada Bapak agar mendapatkan bantuan dana pendidikan guna menyelesaikan
tugas akhir saya saat ini.
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak mengenai pengajuan permohonan saya ini,
berikut ini saya lampirkan :
1. Pas photo ukuran 2 x 3 dan 4 x 3 bewarna

3 lembar

2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)

1 lembar

3. Surat keterangan aktif kuliah dari Universitas Gajah Mada

1 lembar

4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa

1 lembar

5. Foto copy surat keterangan tidak mampu

1 lembar

6. Foto copy surat keterangan tidak sedang menerima bantuan

1 lembar

dana dari pihak lain

7. Proposal tugas akhir (skripsi) disertai rincian membutuhkan

1 bundel

dana pendidikan
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk
terkabulnya permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

Anisa Keyla Putri

Yogyakarta, 01 Januari 2017

Hal

: Permohonan Bantuan Pendidikan

Lamp : Satu bundel Permohonan

Yth, Bupati Kabupaten Bantul Yogyakarta
c/q Kepala Bagian Sekab. Bantul
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 71
Di
Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
Universitas
Fakultas / Jurusan
Semester
No. Telp

: Anisa Keyla Putri

: 16.83275.2130
: Sleman, 13 Febuari 1997
: Jl. Pasir Kuningan No. 23 RT 004 RW 001 Kel. Kenanga
Kec. Bukit Turi, Sleman - Yogyakarta
: Universitas Gajah Mada
: FARMASI
: VIII (Delapan)
: 0864.3674.1237

Sehubungan dengan dibukanya Anggaran Pengeluaran Belanja Daerah Kabupaten

Bantul tahun 2017, saya bermadsud ingin mengajukan permohonan bantuan dana
pendidikan untuk penyusunan tugas akhir (skripsi) c/q kepada Bapak Bupati Kabupaten
Bantul c/q Kepala Bagian Sekab. Bantul guna menyelesaikan program pendidikan saya di
Universitas Gajah Mada dengan jurusan yang saya tempuh saat ini yakni FARMASI.
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak mengenai pengajuan permohonan saya ini,
berikut ini saya lampirkan :
1. Pas photo ukuran 2 x 3 dan 4 x 3 bewarna

3 lembar

2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)

1 lembar

3. Surat keterangan aktif kuliah dari Universitas Gajah Mada

1 lembar

4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa

1 lembar

5. Foto copy surat keterangan tidak mampu

1 lembar

6. Foto copy surat keterangan tidak sedang menerima bantuan

1 lembar

dana dari pihak lain

7. Proposal tugas akhir (skripsi) disertai rincian membutuhkan

1 bundel

dana pendidikan
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk
terkabulnya permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

Anisa Keyla Putri