SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

Jl. Jambi no. 12 18 Surabaya 60241 ; Telp. 031- 2952353;
fax.031- 5663894
Website: http://www.stikvinc.com; E-mail : sekretariat@stikvinc.com

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA

N.I.M.

TEMPAT PRAKTIK

PEMBIMBING

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus

: FT B (MUSKULOSKELETAL)

I KETERANGANUMUM PENDERITA

II

Nama

Umur

JenisKelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat

DATA MEDIS RUMAH SAKIT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI

Jl. Jambi no. 12 18 Surabaya 60241 ; Telp. 031- 2952353;
fax.031- 5663894
Website: http://www.stikvinc.com; E-mail : sekretariat@stikvinc.com

III

PENGKAJIAN FISIOTERAPI
A PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Body Chart
1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO

PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI

Jl. Jambi no. 12 18 Surabaya 60241 ; Telp. 031- 2952353;
fax.031- 5663894
Website: http://www.stikvinc.com; E-mail : sekretariat@stikvinc.com

B
1

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN :
Tensi :
mmHg
Nafas :

22

Nadi :
x/menit

Tinggi Badan :
2

x/menit

Berat badan :

kg.

cm Suhu :

INSPEKSI/OBSERVASI
Posture : ideal alignment
upper crossed syndrome
lower crossed syndrome kyphosis-lordosis posture
flat back posture
sway back posture
Muscle form : Bentuk otot :

tebal

Bengkak

otot hipertrofi

otot atrofi

tonus

Gait : antalgic gait arthrogenic gait gluteus maximus gait

trendelenburgs sign
short leg gait drop foot gait
3

PALPASI
Suhu : panas normal
Tenderness : tulang
Oedema

effusion

ligament tendon trigger point saraf

spasme

JOINT TEST
a PEMERIKSAAN GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Gerak Pasif :
Gerak Isometrik melawan Tahanan :

ganglion

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI
Jl. Jambi no. 12 18 Surabaya 60241 ; Telp. 031- 2952353;
fax.031- 5663894

Website: http://www.stikvinc.com; E-mail : sekretariat@stikvinc.com

KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

PEMERIKSAAN SPESIFIK

DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment

Functional Limitation

Disability/Participation restriction

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI
Jl. Jambi no. 12 18 Surabaya 60241 ; Telp. 031- 2952353;
fax.031- 5663894

Website: http://www.stikvinc.com; E-mail : sekretariat@stikvinc.com

INTERVENSI FISIOTERAPI

Teknologi Intervensi FT dan Rasionalisasinya

Pelaksanaan Intervensi Fisioterapi

EVALUASI

HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

,
Pembimbing,

_______________________________
NIP.