Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PARAKANSALAK

SD NEGERI 01 BALANDONGAN
Jl. Raya Parungkuda Parakansalak Km. 6 Kode Pos 43355

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


Tahun Pelajaran : 2012 2013
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap
: ........................................................................................
2. Nama Panggilan
: .........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir
: .........................................................................................
5. Agama
: .........................................................................................
6. Kewarganegaraan
: .........................................................................................
7. Anak nomor ke
: .........................................................................................
8. Jumlah saudara kandung
: .........................................................................................
9. Jumlah saudara tiri
: ..........................................................................................
10. Jumlah saudara angkat
: ........................................................................................
11. Bahasa sehari-hari
: .........................................................................................
12. Berat badan
: ..........................................................................................
13. Tinggi Badan
: ..........................................................................................
14. Golongan darah
: ..........................................................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita :...........................................................................................
16. Alamat Tempat tinggal, No. Telp
: ..........................................................................................
17. Bertempat tinggal pada
: ...........................................................................................
B. ORANG TUA WALI:
18. Nama
-. Ayah kandung
: ..........................................................................................
-. Ibu kandung
: ..........................................................................................
19. Pendidikan tertinggi
-. Ayah kandung
: ...........................................................................................
-. Ibu kandung
: ...........................................................................................
20. Pekerjaan -. Ayah
: ...........................................................................................
-. Ibu
: ...........................................................................................
21. Nama Wali Siswa
: ...........................................................................................
22. Pendidikan tertinggi
: ...........................................................................................
23. Hubungan terhadap anak
: ...........................................................................................
24. Pekerjaan
: ...........................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
:
25. Masuk sekolah ini sebagai
: Siswa baru kelas 1 / Pindahan
26. a.asal anak
: Rumah tangga / TK
b. Nama Taman kanak-kanak
: .........................................................................................
c. Nomor/tahun surat ket
: .........................................................................................
d. Lama belajar
: ..........................................................................................
27. Pindah dari
a. Nama Sekolah asal
: ..........................................................................................
b. Tanggal
: ..........................................................................................
c. Dari kelas
: ..........................................................................................
28. Diterima disekolah
a. Tanggal
: .........................................................................................
b. Di kelas
: .........................................................................................
Diterima / Ditolak
Alasan : ..........................
............................

Orang tua/wali

Kepala Sekolah

Nama Lengkap

JAMALUDIN, S.Pd.SD

NIP. 19540408 197403 1 001


PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PARAKANSALAK

SD NEGERI 01 BALANDONGAN
Jl. Raya Parungkuda Parakansalak Km. 6 Kode Pos 43355
No ; 421.72/53.SD/XII/2012

DAFTAR PESERTA LOMBA


BIDANG STUDI ; MATEMATIKA
SDN I BALANDONGAN
NO

NAMA

TEMPAT TANGGAL
LAHIR
Ttanggerang 18 Juni 2000

ALAMAT

CHIARA LISTIADIN

KELA
S
VI

1
2

LATIFA PUTRI PWITAN

Sukabumi 18 April 2002

Balandongan

Kebonjati

Balandongan 14 Desember 2013


Kepala Sekolah

J AM A L U D I N S.Pd SD
Nip;195404081974031001