: _______________________
: _______________________
: _________________________________
_________________________________
: _______________________
: _______________________
: _________________________________
_________________________________
Untuk mengambil uang BSM di Bank Jawa Barat (BJB) Cicurug Sukabumi .
Semoga surat kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Parakansalak, ____________2014
Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
__________________
__________________