Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ASUH ANAK

Surat pernyataan ini merupakan bukti pengalihan hak asuh anak oleh (.........................)
kepada (............................). Yang bertandatangan di bawah ini
Nama

: ................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: ................................................

Selanjutnya disebut Pihak Pertama


Nama

: ................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: ................................................

Selanjutnya disebut Pihak Kedua


Pihak Pertama merupakan ibu kandung dari
Nama

: ................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: ................................................

Dan Pihak Kedua merupakan subjek pengalihan HakAsuh. Demikian Surat Pernyataan ini
sebagai bukti persetujuan atas pihak-pihak yang selanjutnyabernilai perdata di muka hukum.

........................, ............. 2014


Pihak Pertama

Pihak Kedua

................................

...................................