Anda di halaman 1dari 7

Lampiran II

Surat Kepala Badan Kepegawaian


Negara
Nomor
: K.26-30/V.234/99
Tanggal

: 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


TENAGA HONORER

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama Lengkap

: RINAWATI, S.Pd.SD

Tempat Tanggal Lahir

: Sukabumi, 20 maret 1978

Pendidikan

: S-I PGSD

Formasi Jabatan

: Guru Kelas

Instansi

: Dinas Pendidikan

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku .
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Parakansalak, 9 September 2014
Yang membuat pernyataan,

RINAWATI, S.Pd.SD

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI


UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PARAKANSALAK

SEKOLAH DASAR NEGERI 01


BALANDONGAN

Jl Raya Parakansalak Km 6 Balandongan Desa Bojonglongok Kec. Parakansalak Kab.


Sukabumi 43355
Telp. ( 0266 ) 6542896 email : sdn1.bld@gmail.com - http:// sdn1balandongan.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN
No: 421.7/26SD/IX/2014

Saya
1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Instansi
2. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Instansi

yang bertandatangan dibawah ini :


: Isep Sopian S.Pd
: 19620503 198305 1 005
: Kepala Sekolah
: SDN 1 Balandongan
: Dinas Pendidikan
: Iyus Mulyana S.Pd
: 19670116 198610 1 001
: Kepala Dinas
: UPTD Kec. Parakansalak
: Dinas Pendidikan

Dengan ini menyatakan bahwa, Saudari :


Nama
: Rinawati
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 20 Maret 1978
Pendidikan /Jurusan
: S-I /PGSD
Unit Kerja
: SDN I Balandongan
Alamat Rumah
: Kp. Citiis Rt 04/03 Desa Bojongasih Kec.
Parakansalak
Kab. Sukabumi. 43355
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Juli 2003
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah
menunjukan disiplin dan jujur mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, maka saya menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya dan
siap dituntut secara hukum termasuk sanksi administratif serta
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki.
Parakansalak, 9 September
2014
Mengesahkan Kebenarannya,
Pernyataan,
Kepala UPTD Kec. Parakansalak

Yang

Membuat

IYUS MULYANA, S.Pd


NIP. 19670116 198610 1 001

ISEP SOPIAN, S.Pd


NIP. 19620503 198305 1 005

ANAK LAMPIRAN 1-K : PERATURAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
No: 421.7/27SD/IX/2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Instansi

:
:
:
:
:

Isep Sopian S.Pd


19620503 198305 1 005
Kepala Sekolah
SDN 1 Balandongan
Dinas Pendidikan

Dengan ini menyatakan bahwa, Saudara :


Nama
: Rinawati
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 20 Maret 1978
Pendidikan /Jurusan
: S-I /PGSD
Unit Kerja
: SDN I Balandongan
Alamat Rumah
: Kp. Citiis Rt 04/03 Desa Bojongasih Kec.
Parakansalak
Kab. Sukabumi. 43355
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Juli 2003
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah
menunjukan disiplin dan jujur mempunyai integritas yang tinggi.
Dengan Rincian tugas sebagai berikut :
N
o

UNIT KERJA

MULAI DAN SAMPAI


DENGAN

SDN I
BALANDONGAN

01 Juli 2003 s/d Sekarang

Disahkan Kebenarannya Oleh,


Pernyataan,

KET

Parakansalak, 9 September
2014
Yang
Membuat

Kepala UPTD Kab. Sukabumi

Drs. MAMAN ABDURAHMAN M.Pd

ISEP SOPIAN, S.Pd


NIP. 19620503 198305 1 005

NIP. 19610416 199412 1 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

: TATANG SULAEMAN

Tempat, Tanggal Lahir

: Bandung, 02-05-1950

Jabatan Lama

: Kepala SDN I Balandongan Tahun 2003 s/d 2010

Jabatan Baru

: Pensiun

Alamat

: Kp. Nangoh Rt.01 Rw.06 Desa Bojonglongok


Kec. Parakansalak.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

: Rinawati

Tempat, Tanggal Lahir

: Sukabumi, 20 Maret 1978

Jabatan
Alamat

: Guru honorer
:

Kp.

Citiis

Rt

04/03

Desa

Bojongasih

Kec.

Parakansalak
Kab. Sukabumi. 43355
Telah menjadi guru/tenaga pendidik di SDN I Balandongan sejak Tanggal 01
Juli 2003
Sesuai Surat Keputusan (SK) yang saya Buat.
Demikian pernyataan ini dibuat, dan jika surat pernyataan ini tidak benar
adanya, saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Parakansalak, 09 September
2014
Yang membuat pernyataan

TATANG SULAEMAN
NIP. 130415051

Saksi-saksi :
1. Eha Julaeha

.........................

2. Isep sopian

..........................

3. Sulaeman

..........................

4. Juju Juarsih

..........................

5. Lilis Sulistina

..........................

6. Apidudin

...........................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

: JAMALUDIN, S.Pd.SD

Tempat, Tanggal Lahir

: Sukabumi, 08-04-1954

Jabatan Lama

: Kepala SDN I Balandongan Tahun 2010 s/d Maret 2014

Jabatan Baru

: Pensiun

Alamat

: Kp. Kebonjati Rt.03 Rw.01 Desa Bojonglongok


Kec. Parakansalak.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

: Rinawati

Tempat, Tanggal Lahir

: Sukabumi, 20 Maret 1978

Jabatan
Alamat

: Guru honorer
:

Kp.

Citiis

Rt

04/03

Desa

Bojongasih

Kec.

Parakansalak
Kab. Sukabumi. 43355
Telah menjadi guru/tenaga pendidik di SDN I Balandongan sejak Tanggal 13
Juli 2010
Sesuai Surat Keputusan (SK) yang saya Buat.
Demikian pernyataan ini dibuat, dan jika surat pernyataan ini tidak benar
adanya, saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Parakansalak, 09 September
2014
Yang membuat pernyataan

JAMALUDIN, S.Pd.SD
NIP. 19540408 197403 1 001
Saksi-saksi :
1. Eha Julaeha, S.Pd.I

.........................

2. Juju Juarsih, S.Pd.SD

..........................

3. Lilis Sulistina, S.Pd

..........................

4. Apidudin, S.Pd.I

...........................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

: ISEP SOPIAN, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir

: Bandung, 03-05-1962

Jabatan Lama

: Kepala SDN I Balandongan Tahun 2014 s/d Sekarang

Jabatan Baru

: Kepala Sekolah SDN I Balandongan

Alamat

: Kp. Nangoh Rt.01Rw.06 Desa Bojonglongok


Kec. Parakansalak.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

: Rinawati

Tempat, Tanggal Lahir

: Sukabumi, 20 Maret 1978

Jabatan
Alamat

: Guru honorer
:

Kp.

Citiis

Rt

04/03

Desa

Bojongasih

Kec.

Parakansalak
Kab. Sukabumi. 43355
Telah menjadi guru/tenaga pendidik di SDN I Balandongan sejak Tanggal 10
Juli 2014
Sesuai Surat Keputusan (SK) yang saya Buat.
Demikian pernyataan ini dibuat, dan jika surat pernyataan ini tidak benar
adanya, saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Parakansalak, 09 September
2014
Yang membuat pernyataan

ISEP SOPIAN, S.Pd


NIP. 19620503 198305 1 005
Saksi-saksi :
1. Eha Julaeha, S.Pd.I

.........................

2. Juju Juarsih, S.Pd.SD

..........................

3. Lilis Sulistina, S.Pd

..........................

4. Apidudin, S.Pd.I

...........................