Anda di halaman 1dari 16

REFERAT RADIOLOGI

DUKTUS BILIARIS, & DUKTUS KOLEDOKUS

Disusun Oleh :
Muhammad Reza Irzanto
1102011180

Pembimbing :
dr. Yulia Rahim Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI


RSUD SOREANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
OKTOBER NOVEMBER 2016

BAB I

ANATOMI
1.1 Anatomi Duktus Biliaris

Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak
pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang
disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung empedu pada orang dewasa adalah
7cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 30ml.
Kandung empedu menempel pada hati oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung
vena dan saluran limfatik yang menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung
empedu dibagi menjadi empat area anatomi: fundus, korpus, infundibulum, dan kolum
(Avunduk, 2002).Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju
ke duktus biliaris. Duktus yang besar bergabung dengan duktus hepatikus kanan dan kiri,
yang akan bermuara ke duktus hepatikus komunis di porta hepatis.
Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatikus
komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis secara umum
memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju pangkal
pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri (Avunduk, 2002). Suplai darah ke kandung
empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari arteri hepatikus kanan. Asal
arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 % berasal dari arteri hepatik
kanan (Debas, 2004).

Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara vena vena
kecil. Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke hati dan bergabung
dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena portal. Aliran
limfatik dari kandung empedu menyerupai aliran venanya. Cairan limfa mengalir dari
kandung empedu ke hati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau
sekelompok nodus. Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena
portal. Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan parasimpatetik,
yang melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf
postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri
hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari cabang
nervus vagus (Welling & Simeone, 2009).
1.2 Fisiologi Kandung Empedu
Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut:
1. Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di
antara dua periode makan.
2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol,
dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses
pencernaan lemak (Barett, 2006).
Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari air,
elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa organik terlarut
lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan menkonsentrasikan empedu pada saat
puasa. Kira-kira 90 % air dan elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang
menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik (Avunduk, 2002).
Di antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan.
Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama produk
lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin (CCK). Hormon ini merangsang kontraksi
dari kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke
duodenum dan membantu pencernaan dan penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif
disekresikan ke dalam empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu
lainnya ke dalam duodenum.

Setelah berperan serta dalam pencernaan lemak, garam empedu diresorpsi ke dalam
darah dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum terminal. Dari sini garam empedu
akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke hati, yang kembali mensekresikan mereka ke
kandung empedu. Proses pendaurulangan antara usus halus dan hati ini disebut sebagai
sirkulasi enterohepatik (Sherwood, 2001).Dalam keadaan dimana kandung empedu tidak
berfungsi dengan baik, garam empedu yang telah melalui sirkulasi enterohepatik sebagian
besar akan disimpan di usus halus (Barett, 2006).

BAB II
Kista Duktus Koledokus
2.1 Definisi
Kista duktus kholedekhus adalah pelebaran kistik dari duktus biliaris yang
biasanya didapat secara kengenital. Kelainan ini bisa disertai oleh pelebaran duktus
biliaris intra hepatal.
Pada USG akan terlihat banyangan masa kistik yang berhubungan dengan
duktus biliaris dan kenmungkinan akan terlihat bayangan batu atau infeksi kandung
empedu. Pada caroli disease yang meruipakan tipe V dari kista duktus kholesderkhus
disini akan terlihat pelebaran duktus bikkiaris intra hepatal saja yang berbentuk kistik,
disini juga kemungkinan akan terlihat batu atau proses peradangan.
Pada tahun 1720, seorang ahli anatomi berkebangsaan Jerman, Abraham Vater,
mendeskripsikan anatomi normal dan abnormal dari duktus biliaris. Pada tahun1852,
Douglas, pertama kali mempublikasikan deskirpsi klinis dari seorang pasien dengan
dilatasi dari duktus biliaris. Kista duktus koledokus lebih sering ditemukan pada
perempuan, dengan rasio perempuan dibanding laki-laki yaitu 3:1 dan 4:1. Kondisi ini
jarang terjadi, dengan insidensi terjadinya pada populasi di Barat yaitu 1 dalam
13.000 sampai 15.000 kelahiran hidup.

Kista duktus koledokus

2.2 Etiologi
Etiologi pasti Kista Duktus Koledokus sampai saat ini masih belum diketahui
dengan jelas. Terdapat beberapa teori berkenaan dengan etiologi dan
patogenesis dari kista duktus koledokus:
1. Terjadinya kegagalan rekanalisasi sehingga terjadi kelemahan kongenital
pada dinding duktus biliaris, dimana hal ini merupakan hipotesis
awal (Yotuyanagi, 1936),
2. Terdapatnya abnormalitas pada inervasi dari distal common bile duct yang
menyebabkan terjadinya obstruksi fungsional dan dilatasi proksimal(Saltz
dan Glaser, 1954),
3. Kelemahan yang didapat dari dinding duktus biliarisyang berhubungan
dengan PBM, pertama kali diperkenalkan oleh Babbit (1969), dimana
digambarkan

terdapatnya

common

pancreaticobiliary

channel

pada

kistaduktus koledokus, dan terjadinya refluks enzim pankreas dapat


menyebabkankerusakan pada duktus biliaris dan dilatasi,
4. Terdapatnya obstruksi dari bagiandistal duktus biliaris. Stenosis sering
ditemukan dibagian bawah dari kista tipe 1,tetapi apakah penyebabnya
kongenital ataupun sekunder akibat adari inflamasi masih belum jelas.

Todani

dan kawan kawan, berdasarkan analisisnya menggunakan endoscopic

retrograde cholangiography (ERCP) dan pemeriksaan dengan kolangiografi

lain,

menerangkan terjadinya anomali pada pembentukan duktus pankretiko biliaris dimana duktus
pankreatikus bersatu dengan duktus biliaris pada lokasi yang lebih proksimal diluar ampula
Vater, dimana hal ini dapat menyebabkan terjadinya refluks dari enzim pankreas, yang pada
akhirnya dapat menyebabkan kerusakan pada dinding duktus dan terjadinya dilatasi.

Konsentrasi yang tinggi dari enzim pankreas sering ditemukan pada bile
didalam kista. Hal ini ditunjang dengan meningkatnya kadar amilase yang diaspirasi dari

kistaduktus

koledokus.

Long

common

channel tidak

hanya

disertai

dengan

komplikasi pankreatitis, tetapi dapat juga disertai dengan komplikasi protein plugs,
kalkulus, pada anak dan dapat berkembang menjadi karsinoma kandung empedu.
Pancreaticobiliary ductal malunion (PBMU) yang mengakibatkan long common
pancreaticobilliary channel , dengan panjang lebih dari 10 mm, d i m a n a panjang yang
normal pada anak yaitu lebih dari 5 mm (Guelrudet al .,1999)

2.3 Klasifikasi

Klasifikasi Kista Duktus koledukus yang umum dipakai adalah klasifikasi menurut

Alonzo-Todani (1977) yang didasarkan pada lokasi kista duktus billiaris:

Tipe I : tipe ini merupakan tipe yang tersering (80-90% dari Kista Duktus
Koledokus). Tipe ini mencangkup dilatasi fusiform atau sacular dari

duktuskoledokus dengan melibatkan sebagian hingga seluruh duktus.


Tipe I A : berbentuk sacular dan melibatkan seluruh dari duktus ekstrahepatik.
Tipe I B : berbentuk sacular dan melibatkan sebagian segmen dari duktus billiaris.
Tipe I C : berbentuk fusiform dan melibatkan sebagian besar hinggaseluruhnya

dari duktus ekstra hepatik


Tipe II: tampak seperti divertikulum yang menonjol pada dinding duktus

koledokus, sedangkan duktus billiaris intrahepatik dan ektrahepatik normal.


Tipe III: dikenal sebagai choledochocele. Biasanya terdapat intraduodenal tetapi
terkadang dapat muncul pada bagian intra hepatik dari traktus biliaris. Sebaliknya,
sistem duktus normal dan duktus koledokus biasanya memasuki choledochocele

ke dalam dinding dari duodenum.


Tipe IV: untuk tipe IVA terjadi dilatasi multipel dari duktus intra dan
ekstrahepatik sedangkan untuk tipe IV B hanya melibatkan duktus ekstrahepatik

saja.
Tipe V (Caroli disease): multipel dilatasi dari duktus intrahepatik.

tipe-tipe Kista Duktus Koledokus menurut Alonzo-Todani


Klasifikasi kista duktus koledokus dengan pancreaticobiliary malunion (PBMU) :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Dilatasi pada duktus biliaris ekstrahepatik yang berbentuk kistik


Dilatasi pada duktus biliaris yang berbentuk fusiform
Forme fruste kista duktus koledokus tanpa PBMU
Tampak seperti divertikulum pada duktus koledokus
Choledochocele ( diverticulum pada bagian distal dari duktus koledokus)
Hanya terjadi dilatasi dari duktus biliaris intrahepatik (penyakit Carolis)

2.4

2.4 Pemeriksaan Radiologi


Bagaimanapun bentuk dari kelainan anatomi, pemeriksaan radiologis

merupakan kunci dalam menegakkan diagnosis.


Computed tomography (CT) cholangiography, dahulu digunakan sebagai alat
penunjang dalam menegakkan diagnosis dari kistaduktus koledokus, saat ini
digantikan oleh pemeriksaan yang lebih akurat.

CT Cholangiography
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang awal yang terpilih
dandapat menggambarkan ukuran, bentuk, duktus proksimal, pembuluh darah dan
bnetuk dari hepar. Komplikasi seperti kolelitiasis, hipertensi portal dan biliary
ascites dapat pula terlihat.

Acoustical shadowing pada Cholelithiasis

Percutaneus

transhepatic

cholangiography

dan

endoscopic

retrogradecholangiopancreatography (ERCP) dapat memeberikan gambaran yang


akurat darisistem pancreaticobiliary. Tetapi, pemeriksaan ini bersifat invasif dan
tidak cocok untuk digunakan berulang kali serta merupakan kontraindikasi apabila
dilakukandalam keadaan pankreatitis akut. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
anesthesia umum.

Percutaneus transhepatic cholangiography

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) dapat dilakukan dibawah


pengaruh sedasi pada anak tanpa menggunakan bahan kontras atau tanapa radiasi.
MRCP merupakan pemeriksaan yang bersifat noninvasif dan dapatdigunakan
untuk menggambarkann duktus pankreatik dan biliaris proksimal dariobstruksi.
Pada anak dengan usia dibawah 3 tahun, MRCP amungkin tidak dapat
menggambarkan sistem pankreticobiliaris dikarenakan kalibernya yang kecil.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Kolangiografi intraoperatif tidak diperlukan jika seluruh sistem biliaris telah


dicitrakan

sebelum

eksisi

kista,

namun

hal

ini

harus

dipakai

jika

system pancreaticobiliary tidak seluruhnya tercitrakan.

Perbandingan MRCP dengan ERCP :

Kelainan duktus pankreatikus utama dapat dilihat dengan MRCP


Sensitivitas untuk dilatasi cukup tinggi, tapi harus hati-hati dalam menilai adanya

striktur dengan kaliber duktus yang normal


Sensitivitas dalam mendeteksi filling defek juga tinggi
Perubahan dari percabangan duktus pankreatikus kurang baik dengan MRCP.

Kelebihan MRCP dibandingkan dengan ERCP :

MRCP non invasif, tanpa radiasi, dilakukan pada pasien rawat jalan tanpa analgesik

atau premedikasi dan tidak menyebabkan resiko terjadinya akut pankreatitis.


Resolusi MRCP untuk duktus utama mendekati ERCP
MRCP dapat dilakukan pada pasien yang endoskopi tidak berhasil seperti dengan
operasi gaster/pankreas sebelumnya, obstruksi jalan keluar gaster atau transplantasi

pankreas.
MRCP dapat dikombinasikan dengan konvensional MR abdomen atas untuk

penelitian yang menyeluruh dari hati, pankreas dan struktur vaskular yang berdekatan.
Pasien dengan oklusi total duktus pankreatikus utama, MRCP menunjukkan

proksimal anatominya.
MRCP dapat menunjukkan kista atau koleksi cairan yang berdekatan dengan pankreas
yang tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus dan tidak tampak sebagai
bayangan opak pada ERCP.

ERCP mempunyai kelebihan dibandingkan MRCP :

Untuk melihat anatomi duktus dan dengan ERCP dapat melihat perubahan dini

percabangan duktus.
ERCP dapat melihat secara langsung dari papilla dan struktur anatomi berdekatan
Sampel diagnostik cairan pankreas atau pengerokan untuk sitologi dapat diperoleh

selama ERCP
ERCP dapat digunakan untuk tindakan terapi seperti insersi stenting atau papilooma

Percutaneus transhepatic cholangiography


PTC merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra dan
intra hepatik serta menentukan lokasi sumbatan dan juga pada kebanyakan kasus etiologi
daripada obstruksi lainnya.
Gambaran saluran empedu yang diperoleh PTC tidak hanya memberikan informasi
mengenai saluran empedu tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat
menjadi pedoman bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya. Jadi indikasi pemeriksaan
PTC yaitu :

Untuk membedakan ikterus obstruktif intra hepatik atau ekstra hepatik


Untuk menentukan letak dan penyebab sumbatan (batu, karsinoma,striktur, dsb)
Untuk menentukan penyebab sindroma postkholeksistektomi misalnya batu yang
berulang, hepatolitiasis, striktur pasca bedah pada saluran empedu.

Gambaran yang didapat pada PTC yaitu :

Batu biasanya memperlihatkan filling defect serta obstruksi dengan berbentuk

cembung
Penyempitan yang halus dengan segmen yang pendek mengindikasikan adanya

struktur Duktus yang kaku (rigid) dan ireguler mengindikasikan suatu karsinoma.
Gambaran duktus yang berbelit-belit berkelok-kelok dan berdilatasi serta adanya

obstruksi bagian distas mengindikasikan karsinoma pamkreas.


Gambaran duktus yang melengkung dan menebal mengindikasikan sclerosing
cholangitis.

BAB III
Batu Empedu
3.1 Definisi
Batu empedu adalah suatu bahan keras berbentuk bulat, oval,ataupun bersegi-segi
yang terdapat pada saluran empedu dan mengandung kolesterol, kalsium karbonat, kalsium
bilirubin, ataupun campuran dari elemen-elemen tersebut (Debas, 2004)
3.2 Patogenesis
a. Batu kolesterol: adanya ketidakseimbangan antara kolesterol, garam empedu, dan
fosfolipid yang menyebabkan terbentuknya empedu litogenik.
b. Batu bilirubinat : dikaitkan dengan hemolisis kronik, infeksi bakteri yang
memproduksi beta glukuronidase.
c. Batu campuran : dikaitkan dengan abnormalitas anatomi, stasis, riwayat operasi
sebelumnya, dan riwayat infeksi terdahulu (Cuschieri, 2003).

Batu dalam empedu mungkin tunggal maupun multipel. Kadang-kadang akan didapatkan
batu yang bertindak sebagai katup sehingga akan timbul fluktuasi dalam intensitas ikterusnya.
Batu akan tampak sebagai struktur hiper ekhoik dengan bayangan akustik dibelakangnya.
Batu dibagian distal saluran empedu ekstra hepatik lebih sukar ditegakkan diagnosisnya
dibandingkan dengan batu dibagian proksimal saluran empedu ekstra hepatik. Bahkan
kadang-kadang tidak mungkin ditentukan secara USG dan memerlukan pemeriksaan
konfirmatif misal ERCP. Penghalang utama adalah gas pencernaan dan jalan anatomis saluran
empedu ini.
Batu bisa timbul di saluran intra hepatik maupun di ekstra (duktus choledochus).
Kholedokkholitiasis adalah batu didalam duktus choledocchus. Batu ini bisa single maupun
multiplr. Batu yang tertanam biasanya terjadi di bagian bawah duktus diatas ampula vateri.
Intensitas ikterus biasanya fluktuasi/hilang timbul dimana batu bertindak sebagai katup (ball
valve). Obstruksi partial masih mengeluarkan cairan empedu ke dalam duadenum.
Secara sonografi terlihat Common Bile Duct (CBD) berdilatasi, tampak bayangan
hiper ekhoik dengan bayangan akustik. Batu akan mudah terlihat karena dikelilingi oleh
cairan empedu, diagnosis akan lebih sulit katika seluruh saluran empedu tertutup/terisi oleh
batu, dimana kontras antara cairan empedu dan batu menghilang. Serta tampak hanya sebagai
akustik shadow yang mungkin diduga sebagai gas echo dari duodenum.Hepatolitiasis adalah
batu didalam duktus intra hepatik. Batu ini lebih jarang dibandinghkan batu didalam duktus
ekstra hepatik. Menurut beberapa pengamat batu saluran empedu intra hepatik dijumpai kirakira 2-3% kasus batu empedu. Secara sonografi hepatolitiasis ini terlihat sebagai massa
bergema tinggi dengan batas tegas dan bayangan akustik dibelakangnya di jaringan parenkim
hati.Tampak pelebaran duktus biliaris intra hepatal sedangkan ekstra hepatal normal.
Kandung empedu terlihat normal, dan hepar biasanya normal.
3.3 Pemeriksaan
a. Ultrasonografi (USG): merupakan pemeriksaan yang banyak digunakan untuk
mendeteki batu empedu. USG memiliki sensitivitas 95% dalam mendiagnosis batu
kandung empedu yang berdiameter 1,5mm atau lebih.
b. Computed Tomography (CT) : berguna untuk mendeteksi atau mengeksklusikan batu
empedu, terutama batu yang sudah terkalsifikasi, namun lebih kurang sensitif
dibandingkan dengan USG dan membutuhkan paparan terhadap radiasi.

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Cholangiopancreatography (MRCP) : lebih


berguna untuk menvisualisasi saluran pankreas dan saluran empedu yang terdilatasi.
d. Endocospic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) : lebih untuk mendeteksi
batu pada saluran empedu (Paumgartner&Greenberger, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

1. Oneill JA. Choledochal Cyst. Dalam: Grosfeld JL, ONeill JA, Coran AG,
FonkalsrudEW, Pediatric Surgery. Edisi ke-6. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. h.
1620-31.
2. Stringer MD. Choledochal cys. Dalam: Surgery Of The Liver Bile Ducts and
Pancreasin Children. Edisi ke-2. London: Elsevier Saunders; 2002. h. 149-64.
3. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35612/4/Chapter%20II.pdf
4. Soetikno, Rista D. Dalam : Imaging pada ikterus obstruksi. Diunduh di :
http://pustaka.unpad.ac.id/wp
content/uploads/2009/04/imaging_pada_ikterus_obstruksi.pdf