Preskas
Preskas
KEHAMILAN GEMELI
Identitas pasien:
Nama
: Nurhasanah
Umur
: 40 tahun
Pekerjaan
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Alamat
: Ciracas
MRS
Anamnesis
Keluhan utama
kencang
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan perut terasa kencang, badan
terasa gatal, sakit pada selangkangan, susah tidur dan BAK sedikit.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi
Riwayat Haid
-
Menarche: 12 tahun
HPHT: 1 November 2015
Taksiran persalinan: 8 Agustus 2016
Riwayat Perkawinan:
-
Riwayat persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abortus
Perempuan/ 20 tahun/ 4060/ 50/ spontan/ Bidan
Abortus
Perempuan/ 15 tahun/ 4000/ 49/ spontan/ Bidan
Laki-laki/ 14 tahun/ 3500/ 49/ spontan/ Bidan
Laki-laki/ 8 tahun/ 3500/ 49/ spontan/ Bidan
Hamil ini
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: baik
Kesadaran: komposmentis
Tanda vital
-
Mata
-
Jantung
- BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
- Vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (-)
Ekstremitas : Edema -/Pemeriksaan Penunjang: USG transabdominal
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definsi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar,
tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian
khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.4
B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi : Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin
dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih tua.
3. Faktor keturunan
4. Faktor yang lain belum diketahui.3
Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme
tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya
2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan
ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro
dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi
lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya
ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam berbagai bentuk.4
C. Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah :
- Gemeli (2)
1 : 89
- Triplet (3)
1 : 892
- Quadriplet (4)
1 : 893
- Quintuplet (5)
1 : 894
- Sextuplet (6)
1 : 895
Menurut penelitin Greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat angka
kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli 1 : 85; triplet 1 : 7.629; quadruplet 1 :
670.743; dan quintuplet 1 : 41.600.000.
Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebih
banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka
tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Findalia dan terendah di Jepang.
Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan
menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi
18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang
biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.3
D. Jenis
1. Gemeli monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau disebut juga
identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar
adalah monozigotik. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik
mempunyai 2 amnion, 2 koron, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta
tersebut menjadi satu. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1
atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi
sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang
terjadi.4
dan
mungkin
mengalami
kelebihan
beban
sirkulasi
yang
secara hemodinamis simbang dan tidak banyak mempengaruhi janin. Akan tetapi,
jika komunikasi vaskular tidak seimbang dapat terjadi sindrom transfusi kembar
ke kembaar. Patofisiologi yang menyebabkan pemindhan netto aliran darah dari
satu janin ke kembarannya bersifat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami.
Salah satu teori umum bahwa anastomosis arteriovena profunda yang satu arah
(anastomosis superfisial dua arah hanya sedikit), menyebabkan gangguan
keseimbangan hemodinamik.
Sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah dapat terjadi pada
midtrimester, berupa penurunan perfusi di janin donor yang menyebabkan oliguria
dan oligohidraamnion. Tidak adanya sama sekali cairan amnion di kantong donor
mencegah pergerakan janin sehingga timbul gambaran stuck twin (janin tidak
dapat bergerak). Sementara itu, janin penerima mengalami hidramnion,
diperkirakan karena peningkatan produksi urine. Sindrom polihidramnionoligohidramnion ini dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan, kontraktur janin,
dan hipoplasia paru pada salah satu kembar, dengan gagal jantung dan mungkin
ruptur prematur membran pada kembar yang lain. Tujuan diagnosis antenatal
adalah mencegah morbiditas dan mortalitis janin dengan memilih kandidat untuk
terapi pranatal atau pelahiran. Kriteria yang dianjurkan antara lain adalah gestasi
monokorion (berdasarkan sonografi plasenta dan membran), perbedaan berat antar
kembar lebih dari 20 persen, hidramnion pada janin yang lebih besar,
oligohidramnion pada kembar yang lebih kecil, dan perbedaan hemoglobin lebih
dari 5 g/dl (diukur dengan menggunakan kordosintesis).
Telah dijelaskan beberapa terapi yang spesifik untuk sindrom transfusi kembar
ke kembar. Metode paling umum dan paling tidak invasif adalah amnioreduksi
serial untuk mengeluarkan cairan amnion sehingga terjadi dekompresi hidramnion
di sekitar janin yang lebih besar. Amnioreduksi mungkin bermanfaat terhadap
paling tidak dua alasan. Tindakan ini mengurangi peregangan berlebihan uterus
yang dapat mencegah persalinan prematur dan juga memperbaiki perfusi dengan
mengurangi tekanan cairan intra amnion dan penekanan plasenta. Terapi lain
untuk sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah adalah oklusi laser
fetoskopik terhadap pembuluh plasenta untuk mencegah transfusi janin.
Penentuan waktu pelahiran yang tepat merupakan terapi utama.
Prognosis untuk kehamilan yang dipersulit oleh sindrom transfusi kembar ke
kembar sangat terlindung. Secara umum, semakin dini diagnosis ditegakkan
semakin buruk prognosis. Sindrom transfusi kembar ke kemar yng parah sering
terdapat antara gestasi 18 dan 26 minggu, dan angka kesintasan untuk yang
didiagnosis sebelum 28 minggu hanyalah 20 hingga 45 persen.
G. Letak dan presentasi janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misal letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam
letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala
dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.4
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering
dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang (0,2%-0,6%)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat
terjadi kunci mengunci (interlocking).
H. Diagnosis
1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan
-
pada triplet; dan 75% pada quadriplet; yang akan lahir 4 minggu sebelum
cukup bulan jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka
kematian janin.3
K. Penanganan dalam kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih
dari 32 minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari
karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
L. Penanganan dalam persalinan
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa dengan
episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah
dan lain- lain
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir
deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
sebaiknya pasang infus profilaksis
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik:
- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau dilahirkan dengan cara versi
-
dan ekstraksi.
Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forseps.
Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki, ekstraksi bokong
atau kaki.
6. Indikasi seksio saesarea hanya pada :
Janin pertama letak lintang
Bila terjadi prolaps tali pusat
Plasenta previa
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
anak kedua letak kepala.
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum:
berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg
methergin intravena. 3
M. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,
karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan
obstetri operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali
pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Deborah,A. Kehamilan Multifetus. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi
FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2003.
2. Djuwantono, T. Kehamilan Ganda. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi
FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2001. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant
NF et al. Williams Obstetric 20th ed. London. Appleton & Lange, 1997; 861-94, 4412.
3. Keith LG, Lopez-Zeno JA, Luke B. Twin Gestation In : Sciarra JJ ed, Gynecology
and Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-14
4. Pernoll ML, Benson RC. Multiple Pregnancy, In Decheney & Pernoll eds. Current
Obstetric & Gynecology diagnosis & treatment. 9 th ed. Connecticut, Appleton &
Lange, 2003; 315-325.