Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: I Gusti Nyoman Putra, Amd. Kep

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Kulintang No. 9 Karang Bedil Mataram Timur Lombok-NTB

Menyatakan bahwa memberikan izin untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) kepada anak saya :
Nama

: I Gusti Agung Made adnyana Putra

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Kulintang No. 9 Karang Bedil Mataram Timur Lombok-NTB

Pekerjaan

: Dokter Umum

Demikian surat ini saya buat agar dapat surat ini digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 30 September 2016


Pembuat pernyataan

I Gusti Nyoman Putra, Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai