Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Menyatakan bahwa memberikan izin untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) kepada anak saya :
Nama
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Pekerjaan
: Dokter Umum
Demikian surat ini saya buat agar dapat surat ini digunakan sebagaimana mestinya.