BI7gDANG PENDIDIKAN DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KOTA TASIKMALAYA
CHOIRIAH
LENI ASTUTY
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
A. ANAMNESA
I.KETERANGAN UMUM
Nama
Kelamin
Umur
Alamat
Suku
:
Status perkawinan
Agama
Bangsa
Tgl. Masuk RS

:
Tn.B
:
Laki-Laki
:
65 tahun
:
Jl. Sm raja Gg. Titi besi no 30 Medan
:
Batak
:
Sudah menikah
:
: Indonesia
:
11 11 - 2012
pukul : 16.30 wib

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
III. ANAMNESIS KHUSUS ( AUTOANAMNESA )
Satu minggu sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak nafas, sesak yang
dirasakan awal nya tidak begitu berat kira-kira 5 bulan yang lalu tapi makin lama
semakin bertambah, saat beraktivitas,duduk, berbaring, maupun dalam keadaan istirahat.
Sesak napas sering terjadi kapan saja baik siang maupun malam hari. Sesak disertai batuk
berdahak berwarna putih dan kental tetapi tidak ada darah. Saat batuk penderita merasa
nyeri dada, nyeri tidak menjalar ke leher seperti tercekik, ke bahu, lengan dan tangan
kiri, keluhan jantung berdebar debar tidak ada, dikeluarga dan dilingkungannya tidak
ada yang menderita batuk lama. Sesak nafas tidak disertai bunyi, berhubungan dengan
emosi dan perubahan cuaca, debu, ataupun bulu binatang.
Penderita juga merasakan nyeri kepala, badan terasa lemas,nafsu makan
berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan yang berarti di rasakan os. Penderita
mengatakan buang air besar normal, buang air kecil normal. Penderita juga merasakan
mual serta nyeri di ulu hati. Mual dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rs mual
disertai perut terasa menghisap namun tidak di sertai muntah.
Riwayat penyakit dahulu :

Lima bulan yang lalu penderita mengalami sesak nafas, batuk kemudian datang
berobat ke mantri dan di beri obat berupa pil dan di suntik tetapi pasien tidak tau apa
nama obatnya dan sesaknya mendingan.
Lanjutan Anamnesis Khusus :
o Penderita menyangkal ada riwayat asma
o Penderita menyangkal dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit yang serupa.
o Penderita sering kontak dengan perokok
o Penderita mengaku dahulu seorang perokok berat, menghabiskan rokok jenis
kretek 2 bungkus sehari
Anamnesa tambahan :
Penderita menyangkal sering makan,minum dan kencing.
Penderita tidak pernah mengalami pendarahan spontan dan bab berdarah.
Penderita mengaku ada mual dan rasa menghisap di perut
IV.ANAMNESIS UMUM
A. keluhan keaadaan umum :
panas badan
kapan mulai timbul
tipe
nafsu makan
udema
ikterus

: tidak ada
:
:
: menurun
: tidak ada
: tidak ada

B. keluhan di organ kepala :

mata
: tidak ada
hidung
: tidak ada
lidah
: tidak ada
gangguan menelan : tidak ada
sakit kepala
: ada
telinga
: tidak ada
mulut
: tidak ada
gigi
: tidak ada
suara
: tidak ada
C. keluhan organ di leher:
kaku kuduk
: tidak ada
pembesaran kelenjar : tidak ada
sakit menelan
: tidak ada
D. keluhan organ di thorak :
Sesak nafas
: ada
Sakit dada
: ada
Batuk
: ada
- kapan
: sejak 5 bulan

- dahak
- darah
Jantung berdebar
Nafas berbunyi

: ada
: ada
: tidak ada
: ada

E. keluhan organ di perut :

Nyeri
:
- lokalisasi
: uluhati
- sifat nyeri : menghisap
Nyeri tekan
: ada
Nyeri berhubungan dengan makanan : ada
Nyeri berhubungan dengan BAB
: tidak ada
Nyeri berhubungan dengan miksi
: tidak ada
Perasaan tumor di perut
: tidak ada
Mual
: ada
Muntah-muntah
: tidak ada
Obstipasi
: tidak ada
Diare
: tidak ada
Perubahan bentuk tinja
: tidak ada
Tenesmi ad anum
: tidak ada
Perubahan air seni
: tidak ada
F. keluhan dari tangan dan kaki
keluhan rasa kaku
arthrosis
fraktur
nyeri tekan
udema pre tibial
dorsum pedis
rasa lemas
parese/paraparese
jalan
perasaan kesemutan
keluhan alat motoris
Keluhan kelenjar limfe
: tidak Ada

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: Ada
: Ada
: Ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

A. STATUS PRAESENS

I. KESAN UMUM :
a. keadaan umum
Kesan sakit
Kesadaran
Gizi
Tinggi badan
Berat badan
b. keadaan sirkulasi
Tekanan darah
Suhu
Nadi
- tipe
- isi
- irama
c. Keadaan pernafasan
Frekuensi
Corak pernafasan
Bau nafas (foetor)

: Tampak sakit sedang

: Kompos mentis
: BMI = BB (kg)/TB2(m)
=60/(1.60)2
= 23,6 (gizi cukup)
: 160 cm
: 60 Kg
: 120/80 mmHg
: 36,90C
: 92 x/menit
: Regular
: Cukup
: Equal
:
: 29 x/menit
: ThorakoAbdominal
: Tidak ada

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. kepala
:
1. Tengkorak
: Normocephal
2. Muka
: Normal
3. Mata
:
Letak
: Simetris
Palpebrae
: Normal
Kornea
: Jernih
Konjungtiva
: Anemis -/Pupil
: Bulat, Isokor
Sklera
: Ikterik -/Refleks kornea
: kiri dan kanan normal
Pergerakan
: Kiri dan kanan normal (+)
Reaksi cahaya
: kiri dan kanan normal (+)
Reaksi konvergens
: Normal
4. Telinga
Normal, tidak ada nyeri tragus, tidak terdapat
sekret, membran tympani intak
5. Hidung
: septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-),
penonjolan polip (-), mukosa tidak hiperemis.
6. Bibir
: Sianosis
:(-)
Kering
: tidak
7. Gigi dan Gusi
: gigi lengkap, gusi tidak ada perdarahan
8. Lidah
- pergerakan : Normal

- permukaan
- tremor
- kotor
9. Rongga mulut
10. Rongga leher
- pharing
- tonsil
11. Kelenjar parotis

: papil atropi ( - )
: Tidak ada
: tidak ada
: Normal
:
: Normal
: normal
: Tidak membesar

b. Leher
:
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid
: Normal
Pembesaran vena
: Ada
Pulsasi vena
: 5 + 2 cmH2O
Refluks hepato jugular: tidak ada
- Palpasi :
Kaku kuduk
:(-)
Kelenjar tiroid
: Tidak teraba
Kelenjar getah bening: Tidak teraba
c. ketiak

: Tidak ada kelaianan, pembesaran KGB ( - )

d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax depan :
Inspeksi
Bentuk umum
Sela iga
Pergerakan
tertinggal
Skeletal
Kulit
Iktus cordis
Tumor
Pembesaran vena
Palpasi
:
Kulit
Muskulatur
Vocal fremitus
Mammae
Iktus cordis

Perkusi

:
:
: Bentuk barrel chest dan gerak simetris
: Melebar
:Retraksi intercostall terlihat, tidak
: Normal
: Normal
: Tidak tampak
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal
: Normal
: ka = ki, normal
: tidak atrofi
: - Lokalisasi : ICS IV LMC sinistra
- intensitas : kuat angkat
- pelebaran : tidak ada
- irama
: Reguler
- thrill
: Tidak ada

ada

pergerakan

Paru-paru

COR

Auskultasi
:
Paru-paru :
suara pernafasan
Vocal resonans
Suara tambahan
COR
2. Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk
Pergerakan
Skelet
Palpasi
Vocal fremitus

: - kanan
: sonor
- kiri
: sonor
- batas paru hati
: ICS V LMCD
- peranjakan
: sulit dinilai
- batas paru lambung : ICS VIII Linea axillaris anterior
: - batas atas
: ICS III Linea parasternal
sinistra
- batas kiri
: Linea axillaris anterior
- batas kanan
: Linea sternalis dextra

: VBS ki = ka, normal

: ka = ki, normal
: ronki kering ( + ), ronki basah ( - )
: M1 > M2, T1 > T2, A1 < A2, P1< P2.
Murmur
: (-)
Gallop
: (-)
:
: Simetris
: Normal
: Normal
: Normal
:
: kiri = kanan, normal

Perkusi
:
Batas bawah paru kanan
Peranjakan
Batas bawah paru kiri
Peranjakan

: Linea midscapularis kanan

: sulit dinilai (os dispnoe)
: Linea midscapularis kiri
: sulit dinlai ( os dispnoe)

Auskultasi :
Paru-paru :
Suara pernafasan : VBS ki = ka, normal
Vocal resonans : ka =ki, normal
Suara tambahan : ronki kering ( + ), ronki basah ( - )
Wheezing (+)
e. pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
:
Bentuk dan pergerakan
Kulit
Kaput medusa
Kolateral vein

: simetris tidak ada bulging

: tidak ada sikatrik
: tidak ada
: tidak ada

Distensi
Epigastric pulse

: tidak ada
: tidak ada

Palpasi
:
Dinding perut
Nyeri tekan
Bruit aorta
Hepar
- pembesaran
Lien
- pembesaran
Ginjal
- nyeri tekan
Perkusi
:
Nyeri ketok CVA
Auskultasi

: soepel
: regio epigastric
: tidak ada
:
: tidak Teraba
:
: tidak Teraba
:
: Ballotement (- / -)
: (- / - )
: Bising usus ( + ), normal

f. Lipat paha :
Pembesaran kelenjar
Tumor
Pulsasi A. femoralis
g. kaki dan tangan :
Inspeksi :
Bentuk
Palmar erythema
Kulit
Pergerakan
Udema
Clubbing finger
Palpasi :
Kulit
I. Sendi
:
Inspeksi :
Kelainan bentuk
Tanda radang
Pergerakan
Palpasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: ada

: Normal
:(-)
: Normal
: Normal
:(-)
: Tidak ada
: Kering

: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal

: Tidak ada kelainan

j. Neurologis :
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: Normal APR : kiri ( + ) Kanan ( + )

KPR : kiri ( + ) Kanan ( + )
:(-)

Rangsang meningen

:(-)

IV. DIAGNOSIS BANDING

ppok
asma
tb

V. DIAGNOSIS KERJA :
Penyakit Paru Obstrukif Kronik eksasebasi akut + dyspepsia type unspesifik
VI. USULAN
o Darah rutin
o Sputum BTA (sps)
o Rapid anti TB
o LED
o Profil kolesterol
o Tes spirometri
VII. PENGOBATAN
Suportif
1. Bed rest
2. Diet MB
3. Oksigenasi 3 ltr/menit
4. ivfd RL 20 gtt/i
5. Nebulezer / 6 jam
Medicamentosa
Ambroxol syrup
o
Kombiven
o
Ranitidin
VIII. PROGNOSIS
dubia ad malam

3x1
10/3ccdggn
2 X Ampul

IKHTISAR
I. KETERANGAN UMUM
Nama
Kelamin
Umur
Alamat
Tempat asal
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Bangsa
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pemeriksaan

: Ny.I
: Perempuan
: 78 tahun
: Kp. Cigantang Kec Mangkubumi
: Tasikmalaya
: Ibu rumah tangga
: Menikah
: Islam
: Indonesia
: 21 Desember 2008
: 22Desember 2008

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas
III. ANAMNESIS KHUSUS
penderita mengalami sesak nafas, sesak yang dirasakan makin lama semakin
bertambah, saat beraktivitas,duduk, berbaring, maupun dalam keadaan
istirahat.
Sesak napas sering terjadi kapan saja baik siang maupun malam hari.
Sesak disertai batuk berdahak berwarna putih dan kental tetapi tidak ada
darah.
Batuk di sertai nyeri dada, tetapi tidak menjalar ke leher seperti tercekik, ke
bahu, lengan dan tangan kiri, keluhan jantung berdebar debar tidak ada
Dikeluarga dan dilingkungannya tidak ada yang menderita batuk lama.
Sesak nafas tidak disertai bunyi, berhubungan dengan emosi dan perubahan
cuaca, debu, ataupun bulu binatang.
Ada nyeri kepala, badan terasa lemas,nafsu makan berkurang.
Berat badan turun 15 kg
Buang air besar normal, buang air kecil normal.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum :
keadaan umum
Kesan sakit
Kesadaran
Gizi

: Tampak sesak
: Komposmentis
: BMI = BB (kg)/TB2(m)
= 35/(1.35)2
= 17,6 (gizi kurang)
: 140/90 mmHg
: 36,50C
: 96 x/menit,reguler,cukup,equal.
: 36 x/menit
: Abdominothorakal
: Normocephal
:kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: pernafasan cuping hidung (+),

Tekanan darah
Suhu
Nadi
Respirasi rate
Corak pernafasan
a. kepala
Mata
Hidung

b. Leher
: JVP 5 + 2 cmH2O
c. ketiak
: Tidak ada kelaianan, perbesaran KGB ( - )
d. Pemeriksaan Thorax
:
1. Paru - paru
Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: Vocal fremitus ka = ki, melemah
- batas paru hati
: ICS V LMCD
- peranjakan
: sulit dinilai ( os dispnoe)
- batas paru lambung : ICS VIII Linea axillaris anterior
Perkusi
: ki = ka, hipersonor
Auskultasi
: VBS ki = ka, ekspirasi memanjang semua lapang paru
- Suara tambahan
: ronki kering ( + ), ronki basah ( + ) seluruh lapang paru
2. COR
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

:
: Iktus cordis tidak tampak
: tidak teraba iktus cordis
: - batas atas
: ICS III Linea parasternal sinistra kanan
- batas kiri
: Linea axillaris anterior
- batas kanan : Linea sternalis dextra
: M1 > M2, T1 > T2, A1 < A2, P1< P2.
Murmur
: (-)
Gallop
: (-)

d. Abdomen
Inspeksi
- Bentuk dan pergerakan
- Kulit
Palpasi
- Dinding perut
- Hepar

:
: simetris tidak ada bulging
: tidak ada sikatrik
:
: lembut
: tidak teraba

- Lien
- Ginjal
- nyeri tekan
Perkusi
- Nyeri ketok CVA
Auskultasi

: tidak teraba, ruang troube kosong

:
: Ballotement (- / -)
:
: (- / - )
: Bising usus ( + ), normal

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

(Tanggal 21 Desember 2008)
Hematologi :

Hemoglobin
: 12,5 g/dl

Leukosit
: 11600 /mm3

Trombosit
: 430000 /mm3

Hematokrit
: 30 %
Karbohidrat :
Glukosa sewaktu : 166 g/dl
Faal Ginjal :
Ureum
: 44 mg/dl
Kreatin
: 0,71 m/dl
Kimia lain :
As urat
: 4,7 mg/dl
Trigliserida
: 118 mg/dl
Faal Hati/ Jantung :
SGOT
: 62 U/L
SGPT
: 34 U/L
Foto torak
Cor tidak membesar
Sinuses normal dan diafragma mendatar
Pulmo : Hili kasar
Corakan paru bertambah
Tidak tampak percakan lunak
Kesan : Bronkhitis, tidak tampak pembesaran jantung
Aterosklerosis aorta
. DIAGNOSIS BANDING :
PPOK :
Bronkitis kronik excaserbasi akut (AECB)
Disertai bronkospasme
Emfisematous
e.c. DD : spesifik
non spesifik
ateroskerosis aorta

 hiperglikemi ec DD TGT
DM
Trombositosis ec DD primer
Sekunder
Non ulcer dispepsia
V. DIAGNOSIS KERJA :
Penyakit Paru Obstrukif Kronik
VI. USULAN
o Tes spirometri
o Sputum BTA (sps)
o PPD test
o Rapid anti TB
o LED
o OGTT
o EKG
o Profil kolesterol
o Pemeriksaan lab.darah : hb, leukosit, trombosit,ht diulang
o ADT
VII. PENGOBATAN
Suportif
6. Bed rest setengah duduk
7. Oksigenasi 3 ltr/menit
8. ivfd martose
9. diet : lunak 1500 kkal
10. Nebulezer
Medicamentosa
Ambroxol syrup
o
Kombiven
o
Ranitidin

3x1
10/3cc
2 X Ampul

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

IX. RESUME
Seorang pasien perempuan usia 78 tahun dengan dispnoe, cwght sputum ( + ),
chest pain. Tidak ada riwayat batuk lama, jantung, DM. Ada riwayat Hipertensi. Vital

sign Tekanan darah 140/90 mmHg, Suhu 36,50C, Nadi 96 x/menit, reguler,cukup,equal.
pernafasan 36x/menit ( takipnoe). Empisematouse,Vokal fremitus ki = ka, melemah,
VBS ekspirasi memanjang, ronki kering ( + ), ronki basah ( + ) di semua lapangan paru.
Hepar Tidak teraba, Lien Tidak teraba.laboratorium Ht 30 %, Trombosit 430000 g/dl
( trombositosis ), Glukosa sewaktu 166 g/dl ( hiperglikemi ), foto thorak ateroskerosis
aorta.