Anda di halaman 1dari 10

Lembar Tugas Mandiri

Dasar indikasi, penatalaksaan dan cara penanganan kasus darurat nyeri pulpa akibat trauma dan
proses rujukan pada kasus kompromi medik [Hot Tooth ???]
Sumber :
Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014.
Kenneth M. Hargreaves at all editor. Cohens Pathway of the Pulp, 10th ed. Mosby Elsevier
Torabinejad. Endodontic Principal & Practice, 3th ed.

Endodontic emergency dapat didefiniskan sebagai kondisi rasa sakit dengan ada atau tidaknya
pembengkakan yang membutuhkan diagnosisi dan pengobatan yang cepat serta tepat. Faktor utama
yang biasanya menjadi penyebab terjadinya endodontic emergency yaitu pathosis pada pulpa dan
jaringan periradikuler dan cedera trauma. Endodontic emergency dikatagorikan menjadi tiga tipe
utama, yaitu
1. Pre-treatment pasien datang dengan rasa
sakit dan baengkak
2. Intra-appointment terjadi selama terapi
endodontik
3. Post-obrurasi
endodontik

terjadi

setelah

terapi

Kasus darurat merupakan kondisi yang memerlukan


kunjungan tak terjadwal, berkaitan dengan tingkat keparahan
penyakit yang diderita pasien. Langkah pertama yang perlu
dilakukan dalam menangani kasus darurat yaitu pemeriksaan
klinis. Pasien harus ditanya tentang rasa sakit, bengkak, atau
gejala lain yang terkait dengan kegawatdaruratan. Sebagian
besar keluhan utama pasien darurat adalah nyeri. Perlu diketahui
waktu (kronologi) dan keparahan (intensitas) rasa nyeri yang
dirasakan pasien. Pertanyaan yang diajukan kepada pasien
seperti:

Seberasa sakit yang dirasakan? Dan bagaimana rasa sakit pada gigi tersebut?

Kapan sakit itu dirasakan?

Apa saja yang membuat rasa sakit tersebut semakin parah?

Kronologi yang perlu dikertahui mengenai mode, periodicity, frekuensi dan durasi, serta
kuliatas nyeri (tajam, tumpul, menusuk berulang, atau berdenyut). Untuk menegakan diagnoasis perlu
adanya pemeriksaan subjektif, objektif, dan penunjang/radiografik.

A. Pemeriksaan Subjektif
Seorang pasien perlu ditanya tentang riwayat, lokasi, durasi, tingkat keparahan dan faktor
yang memberatkan rasa sakit. Misalnya, jika sakit terjadi pada saat pengunyahan atau ketika gigi
berokluasi dengan rasa sakit yang terlokasir maka itu berasal dari periodontal. Tetapi jika rangsangan
termal menyebabkan nyeri hebat dan pasien tidak mampu untuk melokalisasi maka itu berasal dari
pulpa. Pada dasarnya, kualitas, kuantitas, intensitas, spontanitas dan durasi nyeri harus ditanyakan.
B. Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan objektif meliputi pemeriksaan ekstraoral, pemeriksaan intraoral dan tes
diagnostik untuk periradicular serta jaringan pulpa.
C. Pemeriksaan Radiografik

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22, page 336.

PRETREATMENT ENDODONTIC EMERGENCIES


Manajemen pasien adalah faktor paling penting yang mempengaruhi
prognosis perawatan, seperti halnya rasa cemas dan takut membuat pasien
tersebut tidak percaya dengan tindakan dokter dan mungkin akan
beranggapana bahwa ekstraksi gigi adalah solusi yang paling tepat.
Anastesi pada jaringan yag meradang (inflamasi) bukanlah suatu hal
yang mudah. Untuk mendukung anastesi pulpa pada mandibula, inferior
alveolat nerve block lebih diutama untuk kasus ini. Jika diperlukan anastesi di
bawah premolar, caninus, dan insisive, alternatif yang dapat dilakukan yaitu
mental nerve block, periodontal ligament injection, intraosseous anesthesi, dan
intrapulpal injection. Classical nerve block akan memberikan rasa sakit yang
pada pulpitis irreversible.
Berbeda dengan mandibula, anestesi rahang atas lebih mudah dengan
memberikan infiltrasi atau anastesi blok di daerah bukal atau palatum. Ini
termasuk alveolar posterior superior (PSA), alveolar superior tengah (MSA) dan blok saraf
infraorbital.

Hot tooth yaitu gigi pasien yang terinfeksi dan mengalami rasa sakit yang cukup parah
sehingga menjadi keluhan utama pasien saat datang ke dokter gigi. Terapi utama untuk hot tooth
mengacu pada bagaimana menghilangkan rasa sakit pasien yang melibatkan pulpa dan periapeks pada
pertemuan pertama dengan dokter gigi.
Kondisi yang membutuhkan penanganan dan pengobatan endodontic emergency:
1. Hipersensitivitas dentin
Hipersensitivitas dentin didefinisikan sebagai nyeri tajam dan pendek yang
timbul dari tereksposnya dentin dalam merespon rangsangan biasanya termal,
kimia, taktil atau osmotik dan yang tidak bisa dikaitkan dengan bentuk lain dari
cacat gigi atau patologi. Penyebab utama untuk dentin hipersensitif tereskposnya
tubulus dentin. Dentin dapat menjadi tereskpos karena hilangnya meliputi
struktur periodontal (resesi gingiva), atau dengan hilangnya ename. Dua pilihan
pengobatan utama adalah plug tubulus dentin guna mencegah aliran cairan dan
desensitize saraf, sehingga membuat berkurangnya respon terhadap rangsangan
2. Cracked tooth syndrome
Cracked tooth syondrome merupakan fraktur yang tidak mecakup seluruh
bagian gigi dengan keadaan pulpa vital. Gigi retak biasanya disebabkan tekanan
kunyah yang berlebihan, yang berprogres menjadi retak bahkan hingga terbagi
menjadi dua atau lebih bagian. Tanda utamanya adalah nyeri gigi, dan
keretakannya tidak bisa dideteksi secara radiografis . Jika gigi belah mesiodistal,
gigi masih bisa direstorasi (horizontal root fracture). Tapi kalau giginya
split/belah vertikal harus diekstraksi
Jika giginya masih retak saja, bisa langsung difiksasi dengan orthodontic
band, berlaku pada jaringan Pulpa vital dan jaringan pulpa terinfeksi. Bedanya yg
terinfeksi setelahnya dilakukan perawatan endodontik. Setelah dikasih ortho band
dan dilakukan endo, barulah dibuat restorasi mahkota tiruan.
Prosedur diagnosisnya adalah keluhan nyeri spontan, mahkota gigi sekilas
terlihat utuh padahal ngga. Arah garis retak pada permukaan gigi terlihat jelas
setelah diolesi dengan cairan betadine dan iodium atau caries detector. Daerah
email yang retak akan menyerap cairan tersebut. Garis retaknya juga bisa dilihat
dengan sinar fiber optic/light cure.
Crack gigi dapat didiagnosis dengan mengambil sejarah yang tepat dari
pasien yang meliputi sejarah rinci mengenai diet dan kebiasaan parafungsional
dan setiap trauma sebelumnya. Selama pemeriksaan taktil, melewati ujung
explorer tajam lembut sepanjang permukaan gigi, sehingga untuk mencari celah
dengan menangkap. Pasien dapat diminta untuk menggigit pada Orange tongkat
kayu, roda karet atau kemalasan gigi. Rasa sakit selama menggigit atau
mengunyah terutama pada rilis tekanan adalah tanda klasik dari sindrom gigi
retak.
Pengobatan perawatan Urgent gigi retak melibatkan pengurangan segera
kontak oklusal sebesar grinding selektif gigi di lokasi retak atau antagonis nya.

Pengobatan definitif gigi retak bertujuan untuk melestarikan vitalitas pulpa


dengan menyediakan cakupan oklusal penuh untuk perlindungan titik puncak
mahkota cakupan penuh jika fraktur melibatkan bagian mahkota saja. Jika fraktur
melibatkan sistem saluran akar, dan itu adalah dangkal untuk puncak alveolar,
pergi untuk pengobatan dan pemulihan gigi endodontik. Jika fraktur akar meluas
di bawah puncak alveolar mengekstrak gigPada kunjungan pertama, gigi dicetak
untuk persiapan pembuatan mahkota sementara. Setelah itu dilakukan
dekuspasi/perataan cusp agar oklusi bebas, dan pemasangan orthodontic band.
Pada kunjungan pertama, gigi dicetak untuk persiapan pembuatan mahkota
sementara. Setelah itu dilakukan dekuspasi/perataan cusp agar oklusi bebas, dan
pemasangan orthodontic band. Pada kunjungan kedua, dilakukan perawatan pulpa
sesuai diagnosisnya. Kalau pulpanya normal-hiperemia, setelah 2 minggu
orthodontic bandnya dapat diganti dengan crown sementara dan persiapan crown
tetap. Kalau sudah kena pulpitis irreversibel-nekrosis dilakukan PSAnya terlebih
dahulu, baru persiapan crown, biasanya crown metal porselen. Kalau pasien
dengan cracked tooth ingin dilakukan PSA jangan lupa memakai alat dengan
tekanan gerakan ringan, dan pengisiannya dengan single cone method. dan jangan
menggunakan teknik kondensasi lateral.
3. Pulpitis reversible akut
Untuk menegakan diagnosis dan asal mula kondisi pulpitis reversible akut
(hyperemia) dapat dilakukan pemeriksaan visual, taktil, termal, dan pemeriksaan
radiograrik. Gejala yang dapat muncul pada pulpitis reversible akut, yaitu:

Inflamasi yang terlokalisasi pada pulpa

Menurunkan stimulasi ambang batas untuk serabut saraf A-delta

Berlebihan, nonlingering menanggapi rangsangan.

Pulpitis reversible akut dapat dirawat degan berhasil dengan prosedur paliatif,
dimana mengurangi atau meringankan rasa sakit. Penanganan darurat yang dilakukan
dengan menghilangkan penyebabnya, recontouring pada restorasi pada gigi yang
menyebabkan rasa sakit, menghilangkan restorasi dan menggantinya dengan sedative
dressing jika gejala nyeri masih bertahan mengikuti persiapan gigi, relieving the
occlusio

Garg, akut
Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014.
4. Pulpitis irreversible
Chapter 22.

Jika proses inflamasi berlangsung, pulpitis ireversibel dapat berkembang. Hal


ini ditandai dengan berikut:

Adanya mediator inflamasi menurunkan ambang rangsangan untuk


semua saraf intrapulpal.

Nyeri spontan dan respon berlebihan terhadap panas atau dingin yang
tetap terasa sakit setelah stimulus akan dihapus.

Rasa sakit yang dirasakannya berlangsung bermenit-menit bahkan


berjam-jam, mengganggu tidur pasien, dan akan timbul juga bila
pasien membungkuk

Restorasi atau karies luas dapat dilihat di gigi yang terlibat.

Nyeri berekpanjanga terjadi setelah stimulasi thermal serabut saraf Adeltaakan menyebabkan nyeri spontan, sakit nyeri terjadi oleh
stimulasi unmyelinated C-serat dalam pulp.

Perawatan darurat yang dianjurkan yaitu pulpektomi. Tahap-tahap yang perlu


dilakukan:
Anestesi dari gigi yang terkena aplikasi rubber dam preparasi akses
kavitas ekstripasi pulpa (Gambar. 22,7) irigasi dan debridement dari ruang
pulpa penentuan panjang kerja. pembersihan dan pembentukan (cleaning and
shaping) saluran akar (Gambar. 22,8) irigasi menyeluruh saluran akar
pengeringan saluran akar dengan poin penyerap (absorbent points) steril
penempatan cotton pelet kering atau yang telah dibasahi dengan CMCP, formokresol
atau eugenol dalam ruang pulpa dan sealing dengan restorasi sementara (Gambar.
22,9) relief of
the occlusion terapi analgesik dan antibiotik, jika
diperlukan.

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22.

5. Abses periapical akut


Pembentukan abses periapikal akan merusak sistem kekebalan tubuh karena
seharusnya mampu mengandung mikroba di dalam sistem saluran akar. Sejumlah
besar bakteri bisa melewati apex ke dalam jaringan periradikuler (Gambar. 22.10)
mengakibatkan koleksi lokal eksudat purulen. Abses periapikal akut ditandai dengan
fitur berikut:

Secara klinis, pada pembengkakan bersama dengan rasa sakit dan soket
dalam

Mungkin tidak memiliki bukti radiografi


dari kerusakan tulang karena cairan
dengan cepat menyebar jauh dari gigi

Dapat timbul penyakit sistemik seperti


demam dan malaise

Pengelolaan kasus
langkah-langkah berikut:

gawat

darurat

dengan

Pengobatan Biphasic:
- Pulp debridement (Gambar 22,11)
- Insisi dan drainase (Gambar 22,12)

Jangan biarkan gigi terbuka antara janji

Dalam kasus ini infeksi lokal, antibiotik


tidak memberikan manfaat tambahan. Dan
perlu diberikan antibiotic jika muncul penyakit sistemik

Mengurangi tekanan gigi dari oklusi dalam kasus-kasus hyperocclusion

Untuk mengontrol nyeri pasca operasi, dapat memberikan NSAID

Kecepatan pemulihan akan bergantung pada kanal debridement.

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22.

6. Periodontitis apical akut


Ini adalah peradangan ligamen periodontal yang disebabkan oleh kerusakan
jaringan biasanya dari perpanjangan pathosis pulpa atau trauma oklusal. Tekanan
pada gigi (oklusi / perkusi) mentransmisikan cairan yang akan mendorong ujung
saraf pada ligamen periodontal. Hal ini ditandai dengan:
Peningkatan soketnya karena adanya tekanan cairan di ligamen periodontal.
Ketidaknyamanan untuk menggigit atau mengunyah.
Sensitivitas terhadap perkusi adalah tes diagnostik ciri.
Pengelolaan kasus gawat darurat yaitu anestesi preparasi akses kavitas
penentuan panjang kerja ekstripasi ruang pulpa cleaning and shaping irigasi
aplikasi sedative dressing (obat penenang) dan tutup dressing. Jika ada oklusi
pasien bermasalah maka perlu ajanya penyesuaian oklusi. Dapat pula diberikan
analgesic untuk mengurangi nyeri.

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22.

7. Trauma Injury
Karena rasa sakit pada dasarnya disebabkan oleh peradangan dan
peningkatan tekanan jaringan, mengurangi iritasi atau tekanan atau
menghilangkan pulpa yang meradang menjadi tujuan utama pengobatan.
Pengobatan definitive berupa:

Pengurangan tekanan jaringan di pulpa dan jaringan periradikuler dan /


atau menghilangkan jaringan pulpa yang meradang biasanya
menghasilkan rasa nyeri

Mengeliminasi komponen perifer allodynia dan hyperalgesia.

Menurut Cohen pada buku Pathway of the Pulp, retak (cracked) dan patah
(fractured) sulit untuk ditemukan dan didiagnosa, tetapi mendeteksi keberadaan
fraktur menjadi komponen penting dalam pengelolaan keadaan darurat gigi akut.
Pada tahap awal, retak kecil dan sulit untuk membedakan. Menghilangkan
material filling, aplikasi cairan pewarna (dye solutions), selective loading of cusp,
transillumination, dan magnification/perbesaran membantu dalam deteksi
keberadaan fraktur.
Retak atau fraktur pada gigi dapat menyebabkan rasa sakit yang tiba-tiba dan
tajam, terutama selama pengunyahan. Retak pada gigi nonvital atau obturasi
cenderung memiliki lebih dari "rasa nyeri atau dapat dikatakan nyeri hebat tapi
masih bisa terhadap pengunyahan.
Prognosis pada kasus tersebut tergantung pada sejauh mana retak atau patah
gigi. Manajemen fraktur pada gigi vital mungkin seseederhana seperti bonded
restoration atau mahkota cakupan penuh/ full coverage crown. Namun, perlu
adanya perawatan endodontik untuk memberikan hasil yang terbaik atau
ekstraksi. Fraktur pada gigi nonvital atau obturasi perlu diperhatikan apakah retak
atau patah adalah penyebab nekrosis. Jika demikian, prognosis untuk gigi tersebut
buruk sehingga ekstraksi menjadi tindakan yang dianjurkan.
Untuk gigi yang mengalami fraktur mahkota tanpa paparan pulpa
(uncomplicated crown fracture) kalau frakturnya hanya melibatkan enamel
rapikan saja bagian yang frakturnya dengan sandpaper disk atau rubber wheel,
supaya ujungnya tidak tajam dan melukai rongga mulut. Kalau gigi yang fraktur
terkena dentin dan fragmennya masih ada, dapat dilakukan replantasi fragmen ke
gigi melalui sistem dentin-bonding, kalau fragmennya sudah tdk ada bisa
direstorasi dengan resin komposit. Kalau ketebalan dentin yang tersisa < 0,5 mm,
jangan lupa lakukan pulp capping dengan hardsetting calcium hydroxide.
Untuk gigi yang mengalami fraktur dengan paparan pulpa (complicated
crown fracture) kalau frakturnya < 48 jam, bisa dilakukan perawatan pulp
capping dan pulpotomi. Kalo lebih dari 48 jam, kesempatan invasi bakteri lebih
besar sehingga inflamasinya bisa berprogres hingga ke daerah apikal. Makanya
harus dilakukan pulpektomi kalau > 48 jam setelah fraktur. Pada gigi yang
apikalnya belum tertutup dapat dilakukan pulpotomi formokresol untuk menjaga
agar jaringan pulpa apikal tetap bisa dilakukan apeksogenesis.
INTRATREATMENT EMERGENCIES
Mid-treatment flare-ups
Etiologi

Faktor Risiko

Overinstrumentation

Nyeri pra operasi, perkusi,


sensitivitas
dan
pembengkakan

Inadequate debridement

One visit endodontic pada


kasus periodontitis apikal

akut
Missed canal

Retreatment

Hyperocclusion

Rasa takut pasien

Debris extrusion

Riwayat alergi

Procedural complications

Pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mempersiapkan mental pasien dan
lakukan long-acting anasthetics seperi bupivacaine, melakukan cleaning and shaping dengan
baik, dan pemberian analgesik untuk mengurai rasa sakit. Penanganan darurat yang
dilakukan:
Yakinkan pasien.
Sesuaikan oklusi jika penyebab dari oklusi.
Lengkap debridement bersama dengan pembersihan dan pembentukan sistem
saluran akar
Analgesik harus diberikan.
Antibiotik jika diperlukan harus diberikan.
Jangan pernah meninggalkan gigi terbuka untuk drainase.

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22.

POSTOBTURATION EMERGENCIES
Terjadi setelah pengisian saluran akar (pasien mengalami rasa sakit pada gigi yang
telah dirawat). Beberapa faktor yang menyebabkan rasa sakit post-obturasi yaitu
overinstrumentation, overextended filling, underfilling, fracture of root, dan high restoration.
Biasanya diberikan obat analgesik ringan untuk mengurangi rasa sakit. Jika rasa sakitnya
belum hilang dan terjadi keparahan perlu dilakukan perawatan ulang atau bedah apeks yang
dilakuakn oleh dokter spesialis dan jika ada abses dapat dilakukan dinsisi dan drainase.

Garg, Nisha. Textbook of Endodontics, 3rd ed. 2014. Chapter 22, page 344.