FX Cubito y Radio Distal

E 44-346
Tratamiento de las fracturas

antiguas del extremo distal
de los dos huesos del antebrazo
P. Mansat
Las consolidaciones viciosas representan la complicacin ms frecuente de las fracturas
del extremo de los huesos del antebrazo. Producen dolor, deformidades, limitacin de la
movilidad articular y modificacin de la cintica del carpo. La relacin de dichas
consolidaciones con la articulacin radiocubital distal, sea articular o extraarticular,
condiciona la repercusin funcional. Se requiere una correcta evaluacin de la
repercusin clnica junto con un estudio radiolgico preciso, lo que permite clasificar estas
consolidaciones viciosas, evaluar su importancia y apreciar las modificaciones de la
congruencia articular. La artrografa asociada a la tomografa computarizada (TC), e
incluso en determinados casos la artroscopia, posibilitan valorar mejor el estado
cartilaginoso, las relaciones articulares y el estado de los ligamentos radiocarpianos,
radiocubitales distales e intracarpianos. Ante una consolidacin viciosa extraarticular
mal tolerada, la osteotoma correctora de apertura permite devolver unas relaciones
anatmicas cercanas a la normalidad. El tratamiento de las consolidaciones viciosas
intraarticulares es ms delicado y depende directamente de la afectacin cartilaginosa.
Por ltimo, en todos los casos despus de la correccin de la consolidacin viciosa deben
evaluarse las relaciones con la articulacin radiocubital distal para elegir entre un
tratamiento conservador y otro ms radical al nivel de la extremidad distal del cbito.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Radio; Cbito; Consolidacin viciosa; Osteotoma; Artrosis; Artrodesis
Introduccin
Plan
Introduccin
Epidemiologa. Incidencia
Estudio radiolgico y clasificacin

Clnica
Radiologa
Clasificacin
2
2
2
3
Fisiopatologa de las deformidades

Angulacin
Acortamiento
Anomalas de rotacin
Incongruencia articular
3
3
4
4
5
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas de correccin en las consolidaciones viciosas
extraarticulares de la epfisis distal del radio
Tcnicas de correccin de las consolidaciones viciosas
articulares de la epfisis distal del radio mediante
osteotoma intraarticular
Tcnicas de correccin de las alteraciones de las
articulaciones radiocubitales distales y cubitocarpianas
Intervenciones paliativas
5
5
11
12
18
Indicaciones
Qu operar?
Cundo operar?
Qu tcnica se debe utilizar?
24
24
26
26
Conclusiones
27
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Entre las complicaciones de las fracturas antiguas del

extremo distal de los dos huesos del antebrazo, las
consolidaciones viciosas representan la ms frecuente.
En este artculo nos limitamos a su descripcin y
manejo teraputico. Las consolidaciones viciosas pueden
ser origen de dolor, deformidad, limitacin de la movilidad articular y una posible modificacin de la cintica
del carpo. Su relacin con la articulacin radiocubital,
sea articular o extraarticular, condiciona la repercusin
funcional. Una evaluacin clnica de la minusvala
asociada a un preciso estudio radiolgico permite
clasificar estas consolidaciones y valorar el acortamiento, la angulacin y las modificaciones de la congruencia articular. La artrografa asociada a la tomografa
computarizada (TC) posibilita evaluar mejor el estado
cartilaginoso, las relaciones articulares y el estado de los
ligamentos radiocarpianos, radiocubitales distales e
intracarpianos. Ante una consolidacin viciosa extraarticular mal tolerada, la osteotoma correctora de apertura permite devolver unas relaciones anatmicas
cercanas a la normalidad. El tratamiento de las consolidaciones viciosas intraarticulares es ms delicado y
depende directamente de la afectacin cartilaginosa. Por
ltimo, en todos los casos deben evaluarse las relaciones
con la articulacin radiocubital distal despus de la
correccin de la consolidacin viciosa para elegir entre
un tratamiento conservador y otro ms radical al nivel
de la extremidad distal del cbito.
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Epidemiologa. Incidencia
Las fracturas de la extremidad distal de los huesos del
antebrazo y especialmente del radio representan las tres
cuartas partes de las fracturas del antebrazo y una sexta
de las fracturas tratadas en urgencias [1]. Dichas fracturas
son el origen de numerosas complicaciones, de las
cuales las consolidaciones viciosas constituyen una de
las ms frecuentes [2, 3]. En un estudio sobre 515 fracturas distales del radio que fueron tratadas ortopdicamente [4] la incidencia de consolidacin viciosa fue la
siguiente: deformidad leve (retroversin en relacin a la
horizontal de 1 a 10 o acortamiento de 3 a 6 mm) en
un 39% de los casos, deformidad moderada (retroversin respecto a la horizontal de 11 a 25 o acortamiento
de 7 a 11 mm) en un 32% de los casos y deformidad
grave (retroversin respecto a la horizontal de ms de
25 o acortamiento de ms de 11 mm) en un 5% de los
casos. Otras series ofrecen una incidencia de consolidaciones viciosas tras tratamiento ortopdico de fracturas
de Colles-Pouteau variable entre un 12 y un 70% [2-7].
Este porcentaje ha disminuido es series posteriores
gracias a un tratamiento que asocia una reduccin
quirrgica y la estabilizacin mediante osteosntesis de
tipo Kapandji [8] con una tasa que vara del 0 [9] al
33% [10].
Estudio radiolgico
y clasificacin
Clnica
La evaluacin de la repercusin funcional de una
consolidacin viciosa debe basarse en un estudio clnico
preciso que tome en cuenta las quejas del paciente, su
edad, su actividad y la dominancia o no del lado afecto.
La evaluacin clnica de la deformidad, as como la
repercusin sobre la amplitud articular, han de considerarse. La medicin de la fuerza de prehensin, que se
hace con la ayuda de un dinammetro, comparndola
con la del lado opuesto, permite tener un valor objetivo
de las consecuencias funcionales. Por ltimo, se han de
buscar complicaciones asociadas mediante un examen
tendinoso y neurovascular. Es til el uso de una puntuacin funcional que posibilite considerar el estado del
paciente y seguir la eficacia del tratamiento
propuesto [11].
Radiologa
Mediante una rigurosa planificacin basada en estudios de imagen se determinan las complicaciones seas,
lo que permite clasificar las consolidaciones viciosas. Se
fundamenta en radiografas de la mueca anteroposterior y lateral estricta, que determinan la posicin de la
superficie articular del radio y el estado de la articulacin radiocubital distal y de la congruencia articular
radiocarpiana [12, 13]. El empleo de radiografas comparativas de la mueca opuesta permite eliminar variaciones anatmicas individuales.
Para evaluar las modificaciones de la extremidad
distal del radio se utilizan cinco mediciones: la inclinacin radial, la longitud del radio, la varianza cubital, o
ndice radiocubital distal, la pendiente radial y la
ascensin del radio [13].
En la radiografa anteroposterior de mueca la inclinacin radial corresponde al ngulo entre la lnea que
une la punta de la estiloides radial en la parte ms
medial de la carilla cubital y la lnea perpendicular al eje
longitudinal del radio (Fig. 1A). La media del ngulo de
inclinacin radial es de 22 [12].
La longitud del radio tambin se mide en la proyeccin anteroposterior, determinando as la diferencia
entre la lnea perpendicular al eje longitudinal del radio
que pasa por la punta de la estiloides y otra lnea
tangencial a la superficie articular distal del cbito
Figura 1. Criterios radiogrficos que permiten apreciar las modificaciones de la extremidad distal del radio:
A. Inclinacin radial (IR).
B. Longitud del radio (LR).
C. Varianza cubital.
D. Pendiente radial (PR).
E. Ascensin del radio (AR). De Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg
1997;5:270-81.
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
triangular o ligamentos intracarpianos, especialmente

escafocubital [14-16] . No siempre es fcil evaluar la
congruencia articular radiocubital distal en la medida
donde el contacto articular slo representa un 60% en
rotacin neutra pero no ms de un 10% en rotacin
mxima. La irregularidad de la superficie articular de
1-2 mm es un signo peyorativo del funcionamiento de
esta articulacin.
El uso de reconstrucciones tridimensionales permite
visualizar mejor en el espacio las consolidaciones
viciosas y ayuda a realizar la planificacin preoperatoria
de la correccin quirrgica [17].
Por ltimo, en determinados casos de fracturas o
consolidaciones viciosas articulares, un examen artroscpico puede posibilitar la evaluacin de una manera
precisa del estado articular y ligamentario y el control
de una posible correccin quirrgica [18].
Clasificacin
Figura 2. Evaluacin tomodensitomtrica de una consolidacin viciosa del radio distal con incongruencia radiocubital distal:
A. Corte frontal.
B. Corte transversal.
(Fig. 1B). Esta medida posibilita apreciar la importancia

del acortamiento del radio y por lo tanto la de la
impactacin vertical. Con este mtodo la longitud del
radio es de 11 mm [12].
La varianza cubital o ndice radiocubital distal se
determina trazando una lnea perpendicular al eje
longitudinal del radio que pasa por la parte ms distal
de la incisura cubital y midiendo a continuacin la
parte del cbito que sobrepasa esta lnea (Fig. 1C).
Habitualmente el cbito no sobrepasa el nivel de la
incisura cubital del radio; es ms corto, alrededor de
0,5 mm en posicin neutra de pronosupinacin; as, el
ndice radiocubital distal es por lo tanto negativo e
igual, en promedio, a -0,5 mm. Todo acortamiento del
radio de ms de 1 mm entraa una positivacin de la
varianza cubital con una cabeza del cbito que sobrepasa la incisura cubital del radio. Aro y Koivunen [5] han
clasificado este ndice radiocubital distal en tres tipos:
grado 0, que corresponde a un acortamiento del radio
de menos de 3 mm, grado 1, acortamiento de 3 a
5 mm, y grado 2, cuando el acortamiento es mayor de
5 mm.
La pendiente radial o bscula sagital se mide en la
proyeccin lateral. Corresponde al ngulo formado entre
la lnea que pasa por el borde dorsal y palmar del
extremo distal del radio y la lnea correspondiente al eje
longitudinal del radio (Fig. 1D). El valor habitual de la
pendiente radial es una anteversin de 11 [12].
Por ltimo, la ascensin del radio se traduce por la
medida de la distancia entre el eje longitudinal del radio
y la lnea tangencial a la estiloides radial. Esta distancia
corresponde al acortamiento y al colapso del radio que
se encuentra en las fracturas conminutas. Est correlacionado con la inclinacin radial, con el acortamiento
del radio y con la varianza cubital.
Este estudio se completa a menudo con un examen
mediante TAC de la articulacin. Los cortes frontales y
sagitales analizan la glena radial y sus relaciones con el
carpo, los posibles componentes articulares y el desplazamiento en rotacin axial del fragmento distal. Los
cortes transversales analizan la articulacin radiocubital
distal (Fig. 2). La realizacin de una artrografa en el
mismo tiempo permite valorar el estado de los cartlagos
y buscar posibles lesiones ligamentosas: ligamento
Se fundamenta en la localizacin de la consolidacin

viciosa, las modificaciones de la anatoma del radio y las
repercusiones sobre la articulacin radiocubital distal.
Se distinguen las consolidaciones viciosas extraarticulares y las articulares, con repercusin o no de la
articulacin radiocubital distal. Otro elemento igualmente importante que hay que tener en cuenta es la
posible existencia de una artrosis radiocarpiana asociada.
Las consolidaciones viciosas mixtas comparten las
caractersticas de las consolidaciones viciosas extraarticulares y las articulares (Fig. 3).
Fisiopatologa
de las deformidades
Varan segn la direccin y la importancia de la
angulacin, la importancia del acortamiento y la existencia de una incongruencia articular radiocubital distal.
Angulacin
La deformidad ms frecuente es la angulacin dorsal,
que se produce principalmente tras las fracturas en
compresin-extensin del tipo Colles-Pouteau. Pogue et
al. [19] han demostrado que una bscula dorsal o palmar
de la glena radial mayor de 20 produce un aumento de
las presiones radiocarpianas dorsales, mientras que la
horizontalizacin de la glena en el plano frontal comporta un aumento de las presiones radiocubitales y una
disminucin de las presiones radioescafoideas. Kazuki et
al. [20] han subrayado que las consolidaciones viciosas
en bscula dorsal aumentan y dorsalizan las tensiones
entre escafoides, semicubital y radio. Estas modificaciones espaciales de aplicacin e intensidad de las tensiones de fuerza son las responsables del dolor, de la
prdida de fuerza y de la evolucin a largo plazo hacia
una artrosis.
DePalma [21] y Lidstrm [4] estiman que la repercusin
clnica es significativa cuando existen ms de 5 de
retroversin. Fernandez [22] ha sealado que debe
proponerse la indicacin de correccin quirrgica a
partir de los 25 a 30 de retroversin.
El exceso de retroversin repercute igualmente sobre
la cinemtica carpiana. La primera hilera de los huesos
del carpo se coloca en posicin dorsal, alinendose
sobre la superficie articular del radio, lo que entraa una
flexin compensadora de la articulacin mediocarpiana
(Fig. 4). Se trata de una desaxacin carpiana adaptativa.
Una prdida de slo 15 de anteversin puede inducir
cierta inestabilidad dinmica mediocarpiana [23, 24].
A menudo el exceso de retroversin se acompaa de
una angulacin radial del fragmento distal. En las
deformaciones angulares de ms de 20 (pendiente
Consolidaciones viciosas del radio distal
Extraarticular
Mixto
Articular
Bscula sagital
Dorsal
Artrosis
radiocarpiana
Palmar
No
Repercusin
radiocubital distal
Inestabilidad
No
Incongruencia
Figura 3.
Repercusin
radiocubital distal
Artrosis
Inestabilidad
Incongruencia
No
Artrosis
Clasificacin de las consolidaciones viciosas del radio distal.
Acortamiento
Figura 4. Inestabilidad carpiana de adaptacin tras una consolidacin viciosa extraarticular del radio distal:
A. Normal.
B. Consolidacin viciosa dorsal. De Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop
Surg 1997;5:270-81.
radial de alrededor de 2 a 3), a menudo asociadas a un

acortamiento del radio, aparece una limitacin de la
amplitud en la desviacin cubital del carpo [21].
Por ltimo, cabe sealar que un exceso de anteversin
complicara la evolucin de una fractura en compresinflexin de tipo palmar (fractura de Goyrand-Smith) o un
exceso de reduccin de una fractura de tipo dorsal o
Colles-Pouteau. Esta deformidad puede acarrear una
atricin de los tendones extensores que implique una
prdida de su eficacia. Igualmente, puede haber compresiones nerviosas secundarias. Finalmente, tambin puede
encontrarse una traslacin palmar del carpo [25]. En las
diferentes series publicadas en la bibliografa sobre
correcciones de consolidaciones viciosas palmares el
exceso de anteversin variaba de un 12 a un 36% [26, 27].
Los acortamientos del radio asocian a una varianza

cubital positiva, dolor y limitacin de los movimientos
de pronosupinacin. Dichos acortamientos estn asociados a menudo a un exceso de angulacin dorsal.
El acortamiento del radio conlleva una migracin
proximal del carpo, ms proximal que el nivel de la
cabeza del cbito, lo que origina un conflicto entre el
carpo y la cabeza cubital que limita la rotacin del radio.
Este fenmeno se encuentra agravado por una disyuncin de la articulacin radiocubital distal [26, 28, 29].
Como demuestra Pogue et al. [19], un basculamiento
dorsal aumenta las tensiones sobre el cbito distal y un
acortamiento del radio superior a 6 mm siempre implica
un conflicto cubitocarpiano. Para Palmer y Werner [30]
toda elongacin del cbito superior a 2,5 mm conlleva
un aumento de las cargas cubitocarpianas. Finalmente,
para Short et al. [31] la distribucin de las fuerzas de
carga sobre el cbito distal aumenta tanto ms en
cuanto ms se incrementa la basculacin dorsal. As, si
hay un 30% de inclinacin hacia dorsal, las tensiones
de fuerza se reparten en un 50% sobre el cbito distal,
frente al 21% que soporta en situacin fisiolgica.
Bronstrein et al. [32] han mostrado que un acortamiento
del radio de 10 mm conlleva una reduccin de movilidad de un 47% en pronacin y de un 29% en
supinacin.
La mayora de las series que presentan casos de
osteotomas correctoras del radio distal presentan un
acortamiento preoperatorio que vara de los 3 a los
16 mm [24, 26, 33, 34].
Anomalas de rotacin
Las consolidaciones viciosas tambin pueden presentar problemas de rotacin en relacin al eje de la difisis
radial. El desplazamiento del fragmento epifisario puede
observarse en supinacin (consolidaciones viciosas con
inclinacin dorsal) o en pronacin (consolidaciones
viciosas con inclinacin palmar) [28]. Ya que es difcil
apreciar estos desplazamientos en las proyecciones
radiogrficas estndar, Jupiter recomienda el uso de un
modelo informtico para visualizar y planificar la
osteotoma [17].
Incongruencia articular
Las fracturas articulares del radio distal con afectacin
radiocarpiana o radiocubital son frecuentes; representan
un 62,6% de las fracturas del radio en el estudio de
Frykman, realizado sobre 516 pacientes [35]. Esta incongruencia articular desemboca rpidamente en la aparicin de una artrosis. Melone [29] ha evidenciado la
importancia de la lesin del fragmento articular medial
en las impactaciones axiales o die punch, en las que el
semicubital se impacta sobre esta parte del radio. Esta
lesin se asocia a una incongruencia articular a la vez
radiocarpiana y a menudo radiocubital.
En el estudio de Lidstrm realizado sobre 515 pacientes que haban presentado una fractura del radio distal,
un 50% de las facturas articulares presentaba una
artrosis postraumtica [4]. Igualmente, en la serie de
Knirk y Jupiter [36] de 24 pacientes que haban sufrido
una fractura articular con un desplazamiento de ms de
1 mm, en el 91% de los casos estaba presente una
artrosis y un 57% de los casos presentaba un resultado
no satisfactorio. Dichos autores han demostrado que
ms que el acortamiento del radio lo importante es la
preservacin de la congruencia radiocubital distal, lo
que explicara que en algunos casos sea bien tolerado un
acortamiento del radio de 5 mm [36].
El uso de la TC permite apreciar la incongruencia
radiocubital distal en los tres planos del espacio. Segn
Kihara et al. [37],cuando existe una inclinacin de ms
de 10 la articulacin radiocubital distal se hace incongruente, con lo que disminuyen sus amplitudes de
movimiento.
Tcnicas quirrgicas
Las opciones teraputicas a la hora de corregir las
consolidaciones viciosas mal toleradas del radio deben
tener en cuenta la anatoma de la deformidad, la congruencia articular, la calidad sea, las demandas funcionales y la motivacin del paciente. Se pueden clasificar
estas intervenciones en cuatro categoras:
intervenciones cuyo objetivo es restaurar las relaciones anatmicas normales; se trata principalmente de
osteotomas correctoras que buscan restablecer la
integridad articular, corrigiendo un acortamiento del
radio y un exceso de angulacin o de rotacin, para
restaurar la congruencia radiocubital distal;
intervenciones que pretenden mejorar la funcin

articular radiocubital distal; se trata esencialmente de
resecciones artroplsticas del extremo distal del
cbito;
intervenciones que combinan dos o ms de los
objetivos expuestos: osteotoma del radio y artroplastia cubital, o artrodesis de la mueca y reseccin de
la cabeza del cbito;
intervenciones que pretenden suprimir el dolor, como
las artrodesis totales o parciales y las denervaciones de
la mueca.
Tcnicas de correccin
en las consolidaciones viciosas
extraarticulares de la epfisis distal
del radio
Osteotoma de reorientacin sin injerto
El principio comn de estas tcnicas es la realizacin
de una osteotoma de trazado complejo que permita la
reorientacin de la epfisis sin necesidad de aadir un
injerto seo. Las osteotomas de plano oblicuo o curvilneo, propuestas por Judet, la osteotoma en facetas de
Merle dAubign y la osteotoma curvilnea asimtrica
de Rixfdord tienen en comn permitir la reorientacin de
la epfisis en el plano sagital [38-40] (Fig. 5). El efecto
de alargamiento del radio resulta exclusivamente de esta
correccin de la bscula sagital de la epfisis y no hay
ninguna correccin posible de la bscula frontal. A estos
inconvenientes se unen los derivados de las dificultades
de reglaje y de fijacin, lo que ha hecho que actualmente estas tcnicas se hayan abandonado [38].
Osteotoma de sustraccin
La nica ventaja que presenta la realizacin de una
osteotoma de cierre biplana es que evita la morbilidad
asociada a la extraccin del injerto seo. Como esta
tcnica agrava el acortamiento del radio, debe asociarse
a una maniobra sobre la articulacin radiocubital distal
del tipo reseccin-estabilizacin segn Darrach [33, 41].
Solamente est indicada en presencia de una lesin
asociada del cbito que precisa tratamiento corrector,
como una pseudoartrosis o una consolidacin viciosa.
La osteotoma de cierre puede ser simple o estar asociada a una traslacin con el fin de recentrar el fragmento distal sobre la difisis (Fig. 6).
Figura 5. Osteotoma de reorientacin sin adicin de un injerto:

A1. Lineal.
A2. Penetracin necesaria para una buena coaptacin.
B. Reseccin cuneiforme.
C. Osteotoma en facetas. De Duparc J, Valtin B. Fractures de lextrmit infrieure du radius. En: Tubiana R editor. Trait de Chirurgie de la
Main. Tome 2. Paris: Masson; 1984. p. 692-722.
Figura 6. Ejemplo de una consolidacin viciosa extraarticular con bscula dorsal con
importante acortamiento e incongruencia radiocubital distal (A, B) tratada mediante
osteotoma de sustraccin palmar asociada a una maniobra de reseccin-estabilizacin del
extremo distal del cbito (C, D).
Osteotoma de adicin en la consolidacin

viciosa dorsal
Solamente la osteotoma del radio, acompaada de
un injerto seo, puede restaurar la longitud del radio y
la orientacin de su superficie articular y garantizar la
reduccin anatmica del extremo cubital distal. Pocas
tcnicas pueden responder a esta ambicin anatmica y
funcional. Para evitar la morbilidad ligada a la extraccin del injerto seo algunos autores han propuesto
usar sustitutos seos, sin dejar de garantizar la estabilidad y la consolidacin del foco de osteotoma [42].
Osteotoma dorsal biplana con incorporacin
de un injerto seo
Est particularmente indicada en las consolidaciones
viciosas con inclinacin dorsal; permite corregir la
orientacin de la superficie articular del radio en los dos
planos mediante la incorporacin de un injerto corticoesponjoso (Fig. 7).
Va de abordaje. Es longitudinal dorsal, ligeramente
sinusoidal en el eje del radio y del tercer metacarpiano.
El ligamento retinacular se abre en el espacio 3-4 en su
parte proximal, esforzndose en preservar su parte ms
distal [28, 43] (Fig. 8). Sistemticamente se reseca la rama
terminal del nervio interseo posterior. Esta va permite
la realizacin de la osteotoma, la distraccin del foco y
la colocacin de un injerto seo.
Duparc [44] recomienda una va lateral, que permite
controlar las dos caras del radio distal y colocar en la
cara lateral si es necesario un fijador o un distractor. Sin

embargo la colocacin de una placa de osteosntesis por
esta va resulta difcil.
Localizacin de la osteotoma. Mediante agujas de
Kirschner se localiza y refiere el plano de la superficie
articular para llevar a cabo una osteotoma paralela a
10 o 12 mm de dicha superficie. Esta osteotoma dorsal
preserva la cortical anterior.
Tipo de osteotoma. La apertura del foco de osteotoma, cuyo objetivo es restaurar la orientacin de la
superficie articular del radio en los planos frontal y
sagital, debe hacerse paso a paso. Dicha apertura se
completa sobre el borde lateral y medial del radio para
movilizar el fragmento distal conservando la continuidad de la cortical palmar. Durante la osteotoma y la
correccin sirven de gua dos agujas de Kirschner. La
aguja proximal es perpendicular a la difisis radial y la
distal a la superficie articular. Tras la osteotoma las dos
agujas deben estar paralelas [22] (Fig. 9).
La distraccin del foco de fractura se realiza mediante
la pinza-distractor de Mary. Merle aconseja emplear un
minifijador distractor que se coloca temporalmente en
la cara dorsal del radio (Fig. 10).
Tipos de injertos seos
Injerto radial. En la osteotoma en bisagra por apertura
dorsal se han propuesto dos tcnicas de extraccin del
injerto de la difisis distal del radio. La tcnica del
injerto trapezoidal de Watson y Castle [34] utiliza un
Figura 7. Trazados de la osteotoma biplana que permite

restablecer la orientacin de la superficie articular del extremo
distal del radio en los planos frontal y sagital. De Merle M. Cals
vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En:
Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie
secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Figura 9. Gua del trazado de osteotoma (A) y evaluacin de la

correccin mediante dos agujas de Kirschner (B). De Fernandez
DL. Correction of post-traumatic wrist deformity in adults by
osteotomy, bone-grafting, and internal fixation. J Bone Joint Surg
Am 1982;64:1164-78.
Figura 8. Va de abordaje dorsal longitudinal.
injerto monocorticoesponjoso de forma trapezoidal y de

un tamao equivalente a la apertura que se va a efectuar, que se extrae longitudinalmente de la parte distal
de la difisis radial. La tcnica de avance-deslizamiento
de Sennwald y Fischer [45] es ms tolerante respecto al
tamao del injerto. Tras la osteotoma y el deslizamiento, el injerto mantiene la correccin apoyndose
contra la cortical dorsal distal. La fijacin definitiva se
realiza mediante tres tornillos. En ambas tcnicas la
extraccin del injerto puede volverse complicada debido
al riesgo de fractura, sobre todo cuando el radio es de
un espesor reducido (Fig. 11).
Injerto de cresta ilaca. Es el preferido para la mayora
de los autores [22, 28, 46]. Se trata frecuentemente de un
injerto corticoesponjoso que se talla de forma trapezoidal con la dimensin exacta de la apertura creada.
Presenta mayor resistencia mecnica, evitando as los
fenmenos de estancamiento que se observan a veces
con los injertos radiales [16]. Al contrario que en stos,
este tipo de injertos permite correcciones mayores de
25, as como alargamientos (Fig. 12).
Sustitutos seos. Luchetti ha comunicado el uso de
sustitutos seos con hidroxiapatita en la correccin de
las consolidaciones viciosas del extremo distal del
radio [42] . Dicho autor ha podido constatar el buen
Figura 10. El separador de Mary (1) facilita la apertura de la

osteotoma pero un fijador-distractor (2) permite estabilizar provisionalmente la correccin durante la colocacin del injerto seo
(3). De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
sostn mecnico del sustituto con ausencia de la prdida

de correccin y su integracin progresiva con consolidacin de la osteotoma. As pues, se trata de una
interesante alternativa a la extraccin de un injerto seo
autlogo.
Figura 11. Osteotoma dorsal con un injerto radial

trapezoidal que se encastra segn la tcnica de Watson y
Castle (A) y un injerto radial de avance-deslizamiento
segn Sennwald (B). De Voche P, Merle M, Dautel G. Les
cals-vicieux extra-articulaires du radius distal. valuation
et techniques de correction. Rev Chir Orthop 2001;
87:263-75.
Figura 12. Osteotoma dorsal utilizando un injerto ilaco corticoesponjoso

(1) encastrado (2). De McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the distal radius. En:
Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative
treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia;
1998. p. 356-84.
parecen disminuir los riesgos de problemas de espacio y

de adherencias tendinosas [48]. Cuando se utiliza una
placa dorsal debe realizarse la reseccin del tubrculo de
Lister, ya que esto permite una aplicacin ms perfecta
de la placa sobre la superficie sea dorsal (Fig. 15).
Inmovilizacin complementaria. Cuando se coloca
un injerto en compresin, ste consolida en unas
6-8 semanas. Mientras tanto se puede proteger la
mueca con una frula palmar durante 4 semanas.
Segn Dautel [28] esta tcnica no aporta ninguna
correccin efectiva de la longitud del radio, lo que
limita aqu su uso nicamente a las desviaciones angulares sin acortamiento. Adems, ha de ser muy rigurosa,
ya que debe preservar durante toda la intervencin la
continuidad de la cortical palmar, lo que slo es factible
para pequeos valores de correccin angular (Fig. 15).
Osteotoma palmar bicortical con incorporacin
de un injerto ilaco corticoesponjoso
Figura 13. Estabilizacin de un injerto seo radial trapezoidal
mediante dos agujas de Kirschner en cruz. De Merle M. Cals
vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En:
Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie
secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Colocacin y fijacin del injerto. Tras verificar bajo

intensificador de imagen la correcta reduccin anatmica del extremo distal del radio, se introduce el injerto
corticoesponjoso en el foco de osteotoma y se fija
mediante dos agujas de Kirschner de 1,5 en cruz
(Figs. 13, 14). McGrory y Amadio [47] recomiendan el
uso de una placa de osteosntesis dorsal en T. La
colocacin de una placa dorsal tiene sus inconvenientes,
aunque los modelos recientes destinados a este uso
Es la tcnica de eleccin ante un acortamiento

importante del radio que sobrepasa las posibilidades de
correccin de una intervencin tipo Watson [34]. Esta
tcnica fue desarrollada y publicada inicialmente por
Duparc [44, 49].
Va de abordaje. Se inicia la intervencin bajo
anestesia locorregional y contina bajo anestesia general
durante el tiempo de la extraccin del injerto ilaco. La
va de abordaje es anteroexterna y se sita entre el
borde externo del flexor radial del carpo y el surco de
la radial. Contina horizontalmente en el pliegue distal
de la mueca hasta llegar al pliegue tenar, lo que facilita
la apertura del ligamento anular anterior del carpo, de
forma que se puede proteger el nervio mediano de una
posible compresin secundaria debida a la introduccin
de la placa de osteosntesis (Fig. 16).
Figura 14. Ejemplo de consolidacin viciosa extraarticular con

inclinacin dorsal excesiva sin acortamiento importante y poca
modificacin de la varianza cubital (A). La osteotoma dorsal
biplana ha permitido corregir la bscula sagital y recuperar una
varianza cubital satisfactoria (B). De Merle M. Cals vicieux du
radius et articulation radiocubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 321-31.
Para facilitar la movilizacin de la epfisis radial se

desinserta el supinador largo (braquiorradial), que ser
reinsertado al final de la intervencin. Se aslan y
localizan con una cinta los tendones del abductor largo
y del extensor corto del pulgar y a continuacin se
desinserta subperisticamente el pronador cuadrado de
fuera a dentro. Se usar dicho msculo al final de la
intervencin para proteger los tendones flexores de la
placa de osteosntesis. Se toma referencia de la orientacin de la superficie articular del radio con la ayuda de
una aguja de Kirschner sin abrir nunca la cpsula
articular.
Tipo de osteotoma. La osteotoma biplana, que ha
de ser siempre paralela a la superficie articular del radio,
se efecta preferentemente con una sierra oscilante
(Fig. 17). Permite corregir en los dos planos la angulacin del fragmento distal y, sobre todo, restaurar su
longitud por distraccin. La osteotoma debe hacerse lo
ms distal posible en la zona metafisaria, generalmente
a 15 mm del espacio articular, lo que permite fijar la
parte horizontal de la placa de osteosntesis en T con
tres tornillos de esponjosa.
Correccin de la consolidacin viciosa. Las maniobras externas solas no bastan para corregir la orientacin de la epfisis. Para las correcciones menores se
utiliza un distractor de Mary. La separacin se fija con
una aguja de Kirschner de 1,5 mm. El control preoperatorio mediante intensificador de imgenes resulta
Figura 15. Consolidacin viciosa del radio con angulacin

dorsal y acortamiento que produce incongruencia radiocubital
distal y una pseudoartrosis de la estiloides cubital (A); osteotoma
dorsal de apertura con un injerto de hidroxiapatita y osteosntesis
mediante una placa dorsal a las que se asocia una maniobra de
reseccin-estabilizacin del cbito distal (B); resultado a los
7 aos tras la incorporacin del sustituto seo (C).
imprescindible para asegurar la correccin de la longitud

y la correcta orientacin del radio. Si la distraccin es
superior a 15 mm, las tensiones que produce el separador de Mary son muy altas y pueden daar la zona de
osteotoma. Para mantener la distraccin tambin puede
emplearse un minifijador distractor (Fig. 18).
Extraccin del injerto. Habitualmente se extrae el
injerto ilaco del lado contralateral. Es corticoesponjoso
y debe permitir tallar con exactitud un injerto trapezoidal, cuya cortical se inserta en el borde externo del
radio, que es donde se aplican las fuerzas de tensin
ms altas.
Colocacin del injerto. El injerto se coloca de fuera
a dentro y se impacta con la ayuda de un tutor. Para
ajustar el conjunto de las piezas seas es necesario usar
Figura 16. Va de abordaje anterolateral (1); desinsercin del

supinador largo (braquiorradial) (2); trazado de la osteotoma
(3). De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Figura 18. La distraccin del sitio de osteotoma se efecta

mediante un distractor de Mary (1) asociado en ocasiones a un
minifijador (2); el conjunto se estabiliza mediante una aguja (3) y
se introduce el injerto seo (4). De Merle M. Cals vicieux du
radius et articulation radio-cubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 321-31.
Figura 17. Trazado de la osteotoma palmar por encima de la

articulacin. 1. Osteotoma correctora de la deformidad palmar;
2. radio; 3. trazado de osteotoma; 4. hueso grande; 5. semicubital; 6. escafoides. De McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the
distal radius. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors.
The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby:
Philadelphia;1998. p. 356-84.
unas pinzas de Davier para realinear injerto y radio y

corregir la tendencia a la translacin interna del fragmento proximal. Las tenacillas deben apoyarse sobre la
cortical interna del fragmento proximal y sobre la parte
externa del injerto. Una vez que se consigue la posicin,
conviene fijar temporalmente el conjunto con una aguja
de Kirschner oblicua para facilitar la colocacin de la
placa de osteosntesis.
Tipo de osteosntesis. La osteosntesis se lleva a cabo
con una placa de compresin en T atornillada. La
fijacin se inicia mediante tres tornillos de esponjosa en
la epfisis y se termina poniendo en compresin la
fijacin diafisometafisaria. Si el injerto tiene ms de
1 cm de altura tambin se puede colocar un tornillo de
esponjosa. Como esta osteosntesis es suficientemente
slida, la inmovilizacin postoperatoria de la mueca
con una frula de yeso puede limitarse a un perodo de
4 semanas. La osteosntesis slo con agujas no parece
suficientemente slida y estable y puede sufrir desplazamientos secundarios (Fig. 19).
10
Figura 19. Osteosntesis con una placa de compresin en T

(1); el injerto (2) puede fijarse con un tornillo de esponjosa (3).
De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radio-cubitale
infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2
- Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Cuando la reconstruccin del radio implica una

distraccin, con una angulacin palmar de la epfisis, se
prefiere la va de abordaje palmar o anterior, ya que
permite abrir en el mismo tiempo operatorio el canal
carpiano y proteger los tendones flexores de la placa de
osteosntesis interponiendo el pronador cuadrado.
Al corregir el acortamiento del radio la osteotoma de
adicin posibilita restaurar la anatoma. Esta tcnica
permite adems corregir el ndice radiocubital distal. Sin
Figura 20. Ejemplo de una consolidacin viciosa extraarticular debida a un exceso de correccin palmar
de una fractura de Colles-Pouteau tratada mediante enclavado intrafocal segn la tcnica de Kapandji (A, B).
Radiografas que muestran el resultado tras una osteotoma de apertura palmar con incorporacin de un
injerto ilaco estabilizado mediante una placa en T. Cabe apreciar la normalizacin de la varianza cubital
(C, D).
embargo, la conservacin de esta articulacin depende

directamente de la integridad de las superficies articulares (Fig. 20).
Tcnicas de correccin de las

consolidaciones viciosas articulares
de la epfisis distal del radio mediante
osteotoma intraarticular
Slo es posible cuando los fragmentos articulares que
hay que reducir estn recubiertos de cartlago. El examen mediante TAC de la articulacin es el estudio de
eleccin para apreciar el estado de las superficies articulares. Se puede utilizar la artroscopia como primer
tiempo de la intervencin, ya que permite explorar las
lesiones intraarticulares y adems en un segundo tiempo
puede guiar la reduccin de la consolidacin viciosa.
Examen artroscpico [18]

Se coloca al paciente sobre una mesa de quirfano
con una mesa de mano lateral y un manguito neumtico en el brazo. Se utilizan dedales colocados sobre
ndice y dedo medio para efectuar una traccin vertical
de 5 a 10 kg. Se introduce un artroscopio de 2,7 mm
por la va 3-4, entre los tendones del extensor largo del
pulgar y el extensor comn de los dedos; tambin puede
usarse la va 1-2, entre abductor y extensor largo del
pulgar, que permite una visualizacin mejor del aspecto
posterior del radio. Se introduce el instrumental sucesivamente por la va 4-5, entre extensor comn de los
dedos y extensor propio del anular, y posteriormente

por 6R, entre extensor propio del anular y cbito. Se
lleva a cabo un drenaje por la va 6C sobre el borde
cubital del cubital anterior (extensor cubital del carpo).
La exploracin comienza con la interlnea radiocarpiana: se estudian el estado del cartlago, la posible
existencia de una consolidacin viciosa intraarticular y
el estado de los ligamentos interseos. A continuacin
se evalan el estado del complejo triangular, as como
el estado cartilaginoso, la posicin anatmica y la
estabilidad de la cabeza del cbito.
Va de abordaje de la consolidacin viciosa

Es variable; depende de la localizacin de los fragmentos: palmar (Henry), dorsal, dorsomedial, lateral o
combinada.
Tipos de osteotoma
Se deben localizar los fragmentos sin desvascularizarlos. Se reseca la consolidacin con la ayuda de una
cureta y se marcan los trayectos de las osteotomas con
legra y a continuacin con un osteotomo fino. Primero
se movilizan los fragmentos del foco y a continuacin
se reducen. La osteotoma puede afectar a un solo
fragmento de gran tamao o a varios ms pequeos.
McGrory y Amadio [47], as como Ring et al. [50], aconsejan realizar las osteotomas en la consolidacin viciosa
articular sobre al menos 2 cm en proximal, perpendicular a la superficie articular y posteriormente de forma
transversal para poder movilizarlos. Se puede evitar
11
Figura 21. Trazado de una osteotoma intraarticular perpendicular a la superficie articular 2 cm en proximal a la articulacin
radiocubital distal. De McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the
distal radius. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors.
The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby:
Philadelphia;1998. p. 356-84.
daar la articulacin radiocubital distal manteniendo

una distancia suficiente de la osteotoma en relacin a
la interlnea articular, especialmente cuando la consolidacin viciosa es cubital (Fig. 21).
Control de la reduccin
La reduccin se efecta bajo control radiolgico con
intensificador de imagen. La artroscopia tiene su papel
aqu, puesto que permite evaluar de forma precisa la
calidad de la reduccin articular.
Estabilizacin del fragmento

Tras la reduccin del o de los fragmentos se realiza la
fijacin mediante agujas, tornillos de pequeos fragmentos o una placa anterior. Aqu tambin se puede
emplear la artroscopia para valorar la estabilidad de la
osteosntesis.
Injerto seo
No se utiliza de forma sistemtica; slo en un acortamiento de la epfisis radial asociado a la consolidacin
viciosa articular se puede realizar una osteotoma
transversal completa con la interposicin de un injerto
seo para recobrar una longitud normal (Fig. 22).
Postoperatorio
Se inmoviliza la mueca durante 45 das para iniciar
a continuacin la rehabilitacin progresiva y
prolongada.
McGrory y Amadio [47], Ring et al. [50], as como Saffar
y Romano [51] , aconsejan reservar esta tcnica a los
pacientes jvenes que an conservan un cartlago de
buena calidad. La intervencin se debe realizar precozmente, en una media de 6 meses tras el traumatismo
inicial. Esta tcnica permite recobrar una arquitectura
radiocarpiana satisfactoria y disminuir de forma importante el riesgo de aparicin de una artrosis postraumtica (Fig. 23).
Tcnicas de correccin de las

alteraciones de las articulaciones
radiocubitales distales
y cubitocarpianas
Es frecuente la participacin de la articulacin radiocubital distal en las consolidaciones viciosas de la
12
Figura 22. En caso de un acortamiento de la epfisis radial

asociado a una consolidacin viciosa articular, se interpone un
injerto seo al nivel de la osteotoma para recobrar una longitud
normal. De McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the distal
radius. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist
- Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia;1998. p. 356-84.
mueca; su repercusin funcional resulta siempre

importante. Las lesiones se pueden clasificar en tres
grados:
trastornos cubitales;
subluxaciones;
luxaciones verdaderas.
Cuando la articulacin radiocubital distal no se puede
reducir mediante la correccin de la consolidacin
viciosa del radio o existe una artrosis radiocubital, puede
estar indicada una reseccin de la cabeza cubital. Las
opciones teraputicas de reseccin de la extremidad
distal del cbito se engloban en tres categoras:
reseccin parcial del cbito (intervencin de Bowers,
wafer procedure);
reseccin completa del extremo distal del cbito
(intervencin de Darrach y sus variantes);
artrodesis radiocubital con creacin de una seudoartrosis cubital proximal (intervencin de SauvKapandji).
En cualquier caso, no se debe tomar la decisin de
realizar ninguna maniobra quirrgica sobre la articulacin radiocubital distal hasta que se haya corregido la
consolidacin viciosa radial. As, lo ms frecuente es
que, si se ha efectuado una osteotoma radial correctora
bien planificada, sta permita conseguir una articulacin
radiocubital distal congruente, lo que asegurar la
restitucin satisfactoria de la pronosupinacin.
Sin embargo, en ciertos casos se tolera bien la
consolidacin viciosa radial pero permanecen las
molestias durante la pronosupinacin por la alteracin
de la articulacin radiocubital distal y la aparicin de
un conflicto cubitocarpiano. En este ltimo caso es
lgico proponer una simple osteotoma de acortamiento del cbito, siempre que la consolidacin
viciosa del radio sea bien tolerada y est radiogrficamente comprendida dentro de los lmites aceptables
antes mencionados [13].
Por el contrario, cuando las alteraciones creadas son
a la vez radiocubitales y cubitocarpianas y no se resuelven mediante la simple osteotoma de la epfisis radial,
es conveniente dirigirse hacia intervenciones ms
agresivas sobre el cbito.
Se debe tener en cuenta la forma de la articulacin
radiocubital distal.
Figura 23. Consolidacin viciosa articular (A, B) que afecta a la parte anteromedial de la superficie articular del radio distal
con conservacin de la congruencia radiocubital distal (C, D). Resultado tras una osteotoma intraarticular de correccin estabilizada
mediante una placa anterior (E, F). A los 2 aos el paciente presenta una movilidad funcional no dolorosa en flexoextensin y en
pronosupinacin (G, H).
13
Tratamiento quirrgico
de las inestabilidades radiocubitales
distales con integridad de las superficies
articulares
La eleccin del procedimiento debe hacerse entre las
plastias pasivas, que utilizan un tendn contiguo o un
injerto, y las plastias dinmicas.
En el caso de una pseudoartrosis laxa de la estiloides
cubital con inestabilidad suele ser suficiente fijar esta
apfisis tras el avivamiento seo y reponer a continuacin el tendn del cubital posterior sobre la cara dorsal
de la cabeza cubital.
En el resto de los casos se prefiere una plastia activa
aislada o asociada a una reparacin ligamentaria. Mansat [52] recomienda el uso del tendn del extensor
cubital del carpo o mejor su reposicin sobre la cara
dorsal de la cabeza cubital.
Esta intervencin se realiza por una va longitudinal
dorsocubital, a caballo sobre la cabeza cubital. Consta de
varios tiempos:
apertura del retinculo de los extensores entre el
quinto y sexto compartimentos, respetando la vaina
del extensor cubital del carpo;
diseccin del conjunto fibroso que comprende al
extensor cubital del carpo en su vaina a partir del
radio, liberndolo del permetro de la cabeza cubital;
exploracin del ligamento triangular, que, en principio, se reseca;
colocacin de la mano en posicin de pronosupinacin intermedia y cabeza cubital reducida;
retensado del conjunto fibroso y del cubital posterior,
lo que en principio lleva al cubital posterior sobre la
cara dorsal de la cabeza del cbito;
fijacin del tejido fibroso al radio mediante puntos
transseos o a los restos capsuloligamentosos.
En algunos casos es difcil aislar y disecar el conjunto
fibroso, ya que la vaina del cubital posterior es frgil.
Por ello es necesario reconstruir una vaina a partir del
retinculo extensor manteniendo un pedculo del lado
radial. A veces se precisa en estos casos asociar una
plastia pasiva para reconstruir un ligamento triangular
con el tendn del palmar menor. Se pasa este tendn
por un tnel dorsopalmar que transcurre a ras de la
pequea cavidad sigmoidea del radio y a continuacin
por un tnel que se crea en la base de la estiloides
cubital. Seguidamente un fragmento de tendn permite
llevar a cabo un reforzamiento dorsal e igualmente
reconstruir una polea de recentrado para el tendn del
extensor cubital del carpo. Debe colocarse un enclavado
con agujas cubitorradial en posicin intermedia temporal y dejarse durante 15 das con una inmovilizacin
posterior de 6 semanas (Fig. 24).
Adams [53] preconiza una tcnica parecida que utiliza
el tendn del palmar menor. La principal modificacin
consiste en el paso del trasplante tendinoso alrededor de
la cabeza cubital y no solamente alrededor de su parte
dorsal, como en la tcnica de Mansat [52].
Tcnica de wafer procedure

Puede realizarse una extirpacin de la parte articular
de la cabeza cubital mediante artroscopia cuando el
ndice radiocubital distal es positivo (1 mm) con una
lesin degenerativa del complejo triangular (Triangular
Fibrocartilage Complex, TFCC) y la anatoma de la articulacin radiocubital distal est conservada. Esta tcnica se
denomina segn su autor wafer procedure. La colocacin
del paciente es la habitual. La ptica se introduce por la
va 3-4 y la instrumentacin por la va 6R, pasando
alternativamente por debajo y por encima del complejo
triangular. El primer tiempo consiste en la extirpacin
amplia y regular de la parte central del TFCC respetando
los ligamentos radiocubitales distales. Con la ayuda de
una minifresa rotatoria se resecan de 2 a 3 mm de
14
Figura 24. Plastia de estabilizacin del cbito con el tendn

del palmar menor (2). 1. Extensor cubital del carpo.
espesor de la cabeza cubital. Mediante la movilizacin

de la mueca en pronosupinacin se puede controlar la
calidad de la reseccin y la ausencia de conflicto de
espacio residual [18].
Acortamiento del cbito

La impactacin de la epfisis radial produce un conflicto cubitocarpiano doloroso y mal tolerado que se
agrava con la inclinacin cubital de la mueca. Si las
superficies articulares radiocubitales distales estn
intactas lo lgico es restablecer su relacin anatmica
mediante una osteotoma de acortamiento del cbito.
Tipo de osteotoma
Esta tcnica, descrita por Milch en 1941 [54], consiste
en una osteotoma diafisaria transversa, oblicua o en
bayoneta con un acortamiento que se decide segn el
estudio radiolgico preoperatorio. Es muy importante en
ste estudiar la inclinacin de las superficies de la
articulacin radiocubital distal para evitar crear una
incongruencia de las superficies articulares en el plano
frontal tras el acortamiento.
Vas de abordaje
La va de abordaje es posteroexterna, frente al tercio
medio del cbito; se puede prolongar hasta la articulacin radiocubital para verificar la congruencia articular
o asegurar la estabilidad de la cabeza cubital mediante
capsuloplastia o ligamentoplastia.
Osteotoma y osteosntesis
La osteotoma con recorte seo vara de media de 3 a
8 mm. La osteotoma puede ser transversal, oblicua o en
bayoneta. La osteotoma oblicua evita inducir un problema rotacional [55]. La osteosntesis debe realizarse con
una placa de compresin de seis agujeros (Fig. 25).
Figura 25. Acortamiento del cbito en

la unin del tercio medio y del tercio
inferior de la difisis (A); la estabilizacin
de la cabeza cubital puede obtenerse recentrando el tendn del extensor cubital
del carpo (cubital posterior) mediante
una plastia de inversin del ligamento
retinacular dorsal del carpo (B). De Merle
M. Cals vicieux du radius et articulation
radiocubitale infrieure. En: Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995.
p. 321-31.
En la mayora de los casos la consolidacin se produce en 2 a 3 meses, por lo que conviene esperar cerca
de 12 meses antes de retirar el material de osteosntesis.
Control de la estabilidad radiocubital distal
Despus de realizar la osteosntesis del cbito hay que
comprobar de visu la estabilidad de su extremo distal en
los movimientos de pronosupinacin. Cuando aparece
una subluxacin dorsal por insuficiencia capsuloligamentaria, se efecta una capsulorrafia. Cuando el plano
capsular est destruido, la estabilizacin es ms delicada,
por lo que se aconseja un recentrado dorsal del tendn
del cubital posterior (extensor cubital del carpo)
mediante una plastia de ligamento retinacular dorsal
del carpo segn la tcnica de Spinner y Kaplan [56].
Reseccin-estabilizacin del extremo distal

del cbito (tcnica de Darrach modificada)
Esta tcnica permite suprimir el conflicto cubitocarpiano y, en caso de que exista una incongruencia
articular asociada, liberar la pronosupinacin. Mediante
un triple cierre, sutura de la cpsula, retensado del
retinculo extensor y dorsalizacin del tendn
del cubital posterior, permite evitar la inestabilidad del
mun cubital [57, 58].
Va de abordaje
El paciente se coloca en decbito supino, con la mesa
de mano y un manguito neumtico colocado en la raz
de la extremidad. La incisin cutnea es dorsomedial,
lateral en relacin a la cabeza del cbito y de una
longitud de 6 a 7 cm (Fig. 26). Durante el despegamiento subcutneo se deben respetar las venas dorsales.
Se localiza y protege la rama dorsal sensitiva del nervio
cubital y a continuacin se hace una incisin en el
retinculo extensor de medial a lateral y se disea un
colgajo amplio de pedculo lateral abriendo los compartimentos dorsales quinto y sexto, detenindose en el
cuarto compartimento del extensor comn de los dedos
(Fig. 27). Se realiza una capsulotoma longitudinal dorsal
de la articulacin radiocubital distal y se desinserta la
cpsula del radio teniendo cuidado para conservar un
fragmento slido que permita la posterior insercin
(Fig. 28). A continuacin se aborda subperisticamente
el extremo distal del radio respetando las estructuras
ligamentosas mediales y el msculo pronador cuadrado.
De esta forma se dejan intactos la membrana intersea
y el ligamento triangular del carpo.
Figura 26. Va de abordaje dorsal centrada sobre la cabeza

cubital. 1. Rama dorsal del nervio cubital. De Taleisnik J, Ruby LK.
Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. En: Cooney
WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and
Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788818.
Realizacin de la reseccin sea

Las estructuras palmares se protegen mediante dos
separadores que se colocan alrededor del cuello del
cbito. Con la sierra oscilante se realiza la osteotoma
transversal, sin sobrepasar la incisura cubital del radio,
intentando hacer una reseccin lo ms distal posible. Se
bascula el extremo distal del cbito justo hasta la
estiloides, que se secciona por su base y se mantiene en
continuidad con el ligamento lateral. El extremo del
mun se remodela redondeando sus bordes (Fig. 29).
Maniobras de estabilizacin del mun cubital
Comprenden tres tiempos: capsular, ligamentoso y
tendinoso:
el primer tiempo, capsular, consiste en la reinsercin
en tensin de la cpsula articular sobre el radio
mediante una sutura solapada, empujando el mun
distal hacia palmar para descargar de tensin la
sutura. Esto permite retensar la cincha ligamentosa
cubitocarpiana y con ello reconstruir el primer plano
anatmico (Fig. 30);
15
Figura 27. Incisin del retinculo extensor entre los compartimentos dorsales quinto y sexto. 1. Retinculo dorsal; 2. extensor propio del quinto dedo; 3. cubital posterior. De Taleisnik J,
Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion.
En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist
- Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
Figura 28. Apertura de la cpsula. 1. Retinculo dorsal; 2.

extensor comn de los dedos; 3. cpsula radiocubital distal; 4.
extensor propio del quinto dedo. De Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis
deformity; resection arthroplasty and fusion. En: Cooney WP,
Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and
Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788818.
Figura 29. Reseccin mnima de la cabeza del cbito a ras del

cuello. 1. Ligamento triangular; 2. separador acodado; 3; localizacin de la osteotoma. De Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative
treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
Figura 30. Primer tiempo, estabilizacin capsular: tras la reduccin del mun cubital se cierra la cpsula mediante una
sutura solapada. De Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity;
resection arthroplasty and fusion. En: Cooney WP, Linscheid RL,
Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment.
Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
Rehabilitacin
el segundo tiempo, ligamentario, consiste en reinsertar el retinculo extensor sobre s mismo en el lado
medial y pasarlo por debajo del tendn del cubital
posterior;
el tercer tiempo, tendinoso, consiste en dorsalizar y
lateralizar el tendn del cubital posterior mediante un
colgajo previamente obtenido del retinculo extensor
(Fig. 31).
Postoperatorio
Tras aflojar el manguito de isquemia se revisa la
hemostasia. El cierre cutneo se realiza sobre un drenaje
espirativo. Se coloca una inmovilizacin postoperatoria
reforzada que ha de llevarse durante 3 semanas.
16
Ha de comenzar precozmente con movimientos de

flexin y de pronosupinacin, que puede realizar el
mismo paciente pero sin sobrepasar los lmites del dolor.
No se permite ningn movimiento forzado hasta despus del tercer mes.
Artroplastia
de hemirreseccin-interposicin segn
Bowers
Esta intervencin, propuesta por Bowers en 1985 [60],
parece interesante ya que preserva la continuidad del
aparato capsuloligamentario cubitocarpiano y posiblemente del ligamento triangular al mismo tiempo que
Punto importante
Veinte pacientes que presentaban como secuela

de una fractura del extremo distal del radio un
trastorno de la articulacin radiocubital distal
fueron seguidos durante un promedio de
134,5 meses [59]. En todos los casos mejoraron el
dolor, la movilidad articular y la fuerza de
prehensin. No se observ, ni en los casos de
mayor seguimiento, ningn caso de inestabilidad
del mun cubital ni de traslacin del carpo
(Fig. 32). La reseccin-estabilizacin del extremo
distal del cbito con una tcnica simple pero
rigurosa proporciona unos resultados satisfactorios y duraderos: reseccin cubital distal,
respeto y reconstruccin de los elementos
estabilizadores de la articulacin.
Figura 31. Segundo tiempo, estabilizacin ligamentaria: reinsercin del retinculo extensor; tercer tiempo, estabilizacin
tendinosa: con la ayuda de una plastia de retinculo se dorsaliza
el tendn del cubital posterior. 1. Cierre del retinculo extensor;
2. dorsalizacin del extensor cubital del carpo mediante una
plastia de retinculo. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH
editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2.
Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
resuelve el conflicto articular radiocubital y posiblemente cubitocarpiano. Esta intervencin puede realizarse mediante ciruga convencional o artroscpica [61].
Se evita una translacin radial del cbito mediante la
interposicin de una anchoa tendinosa proveniente
de la mitad del tendn del cubital posterior (extensor
carpi cubitalis, ECU), favoreciendo as la recuperacin de
una pronosupinacin indolora (Fig. 33). Merle [43] ha
publicado una experiencia decepcionante con esta
tcnica, ya que nunca se consigue la ausencia de dolor
y se instala progresivamente una translacin del cbito
a pesar de la tenoplastia, con una recuperacin de la
fuerza slo limitada (Fig. 34).
Operacin de Sauv-Kapandji
Esta intervencin fue descrita en 1936 para el tratamiento de las luxaciones inveteradas de la articulacin
radiocubital distal. Consiste en restaurar la pronosupi-
nacin mediante la creacin de una pseudoartrosis

intencional del cbito asociada a una artrodesis radiocubital distal [62].
Va de abordaje
Es posterointerna; se inicia al nivel de la estiloides
cubital y sigue a lo largo del cbito unos 7 cm. Se diseca
el tendn del cubital posterior hasta que se visualiza el
borde posterior de la cavidad sigmoidea del radio. Hacia
adelante se protegen con un separador acodado el
tendn del cubital anterior y el pedculo vasculonervioso cubital. El pronador cuadrado se desinserta parcialmente de abajo arriba unos 2 a 3 cm. Se practica una
incisin en la parte distal de la membrana intersea.
Realizacin de la osteotoma cubital
La parte distal del cbito donde se va a realizar la
artrodesis debe ser corta (no ha de exceder 1,5 cm) y
poder acoger el material de osteosntesis, en general un
tornillo cortical de 3,5 mm y una aguja de Kirschner. La
pseudoartrosis intencional del cbito se realiza mediante
un corte seo extraperistico no mayor de 1 cm.
Osteosntesis de la cabeza del cbito
Una vez seccionada la cabeza del cbito, sta se
inclina hacia abajo y adentro para poder tener espacio
para avivar con la gubia las superficies articulares
radiocubitales distales. Se debe controlar la posicin de
Figura 32.
A, B. Ejemplo clnico de reseccin-estabilizacin del extremo distal del radio por
una varianza cubital excesiva y una consolidacin viciosa radial tolerable.
17
Figura 33. Reseccin parcial de la cabeza del cbito segn la tcnica de

Bowers.
A. Hemirreseccin del extremo inferior
articular del cbito (1); se diseca previamente un colgajo del tendn del cubital
posterior (2).
B. La plastia tendinosa (3) a modo de
interposicin tisular rellena el espacio radiocubital distal. De Merle M. Cals vicieux
du radius et articulation radio-cubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La
Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire.
Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
creacin de la pseudoartrosis puede servir de injerto

seo, incluso de cua, capaz de recibir el tornillo en su
superficie de reseccin.
Interposicin del pronador cuadrado
Para limitar los riesgo de osificacin al nivel de la
pseudoartrosis es aconsejable interponer la parte del
pronador cuadrado que se desinserta inicialmente,
fijndola al tendn del cubital posterior (Figs.35 y 36).
Postoperatorio
No se requiere una inmovilizacin con frula debido
a la calidad de la artrodesis, con lo que se autoriza la
movilizacin precoz.
Intervenciones paliativas
Artrodesis radiocubital
Figura 34. Aspecto radiogrfico de una hemirreseccin segn

la tcnica de Bowers. De Merle M. Cals vicieux du radius et
articulation radiocubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson;
1995. p. 321-331.
la artrodesis radiocubital mediante visin directa y, en

caso de duda, mediante visin radiolgica con intensificador de imagen a fin de comprobar la ausencia de
conflicto del espacio cubitocarpiano. No debe colocarse
demasiado proximal la cabeza del cbito para que pueda
tener un papel de apuntalamiento que proteja el carpo
de una translacin cubital. Una vez obtenida la posicin
ideal, se fija mediante una aguja de Kirschner de 12/10.
La compresin se realiza con un tornillo de 3,5 que se
introduce horizontalmente y se ancla en la epfisis distal
del radio. Para evitar la migracin de la cabeza del
tornillo cuando la cabeza del cbito es osteoportica,
conviene utilizar una arandela. Cuando la cabeza cubital
ha sido daada previamente por el traumatismo o por
una reseccin segn la tcnica de Bowers, es posible
restaurar su anchura. El fragmento seo resecado para la
18
Algunas consolidaciones viciosas articulares del radio

afectan especficamente a la fosita semicubital. Se trata
fundamentalmente de las fracturas tipo die punch descritas por Schek [63]. En estas fracturas no es posible un
tratamiento conservador, ya que el cartlago est destruido, con lo que la intervencin de eleccin es la
artrodesis radiosemicubital. Esta intervencin fue descrita por Chamay y Della Santa [64] para tratar las
muecas reumticas con el fin de recentrar el carpo bajo
el tejadillo radial.
El tratamiento tiene tres objetivos:
restaurar la altura del carpo;
realinear el escafoides para que tome una posicin
normal respecto al tejadillo radial;
prevenir la aparicin de una artrosis radiocarpiana a
distancia.
Va de abordaje
Clsicamente es dorsal, media, por dentro del tubrculo de Lister. Se extiende 5 cm proximal y 3 cm distal
a la interlnea radiocarpiana. Se realiza una incisin
longitudinal en el ligamento retinacular dorsal manteniendo la continuidad con la cpsula dorsal, entre el
tercer y cuarto compartimentos extensores. Se reclinan
en bloque los tendones extensores, a cada lado, tras
haber elevado cuidadosamente el periostio para exponer
el radio. Sistemticamente se identifica debajo de los
extensores la rama terminal del nervio interseo posterior, del que se resecan unos 3 cm.
Figura 35. Operacin de Sauv-Kapandji.

A. El pronador cuadrado (1) se desinserta en su parte distal; el corte seo del cbito de 1 cm se lleva a cabo 1,5 cm por encima de la interlnea
preservando el tendn del cubital posterior (2).
B. Se aviva la superficie articular radiocubital.
C. La osteosntesis se asegura con un tornillo cortical y una aguja de Kirschner. La parte distal del pronador cuadrado se interpone en el plano
del corte del cbito. De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radio-cubitale infrieure. En: Merle M, Dautel G editors. La Main
Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Figura 36. Consolidacin viciosa del radio con limitacin dolorosa de la pronosupinacin (A, B). Operacin de Sauv-Kapandji sin
correccin de la consolidacin viciosa del radio (C, D). De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En: Merle
M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Artrotoma
Se realiza una incisin en T en la cpsula articular.
Una vez reclinados los dos colgajos capsulares, se evala
el estado del cartlago de las fositas escafoidea y semicubital del radio, y adems el del cartlago en la cabeza
del hueso grande, de la parte proximal del escafoides y
de la superficie distal del semicubital. Se inspeccionan
tambin los ligamentos interseos, especialmente el
escafosemicubital.
Realizacin de la artrodesis
Una vez realizado el avivamiento de la fosita semicubital del radio y de la parte proximal del semicubital, se
interpone un injerto seo entre las dos superficies.
Aunque es posible obtener un injerto del radio, resulta
preferible extraerlo de la cresta ilaca. Saffar [51] aconseja
emplear un injerto corticoesponjoso de un espesor de
4 mm que se extrae del radio y se traslada hacia abajo.
El lugar de extraccin de este injerto es paralelo al borde
medial del radio, a 3 mm de dicho borde, de unos 4 cm
de longitud y con una anchura de unos 12 mm y se
debe obtener sin lesionar la articulacin radiosemicubital distal. Se extrae una porcin del mismo tamao y
espesor del radio distal y del dorso del semicubital en

continuidad con la traza del injerto. A continuacin se
desliza el injerto corticoesponjoso hacia distal y se
aplica sobre el lecho. Para evitar un conflicto de espacio
con el aparato extensor, el injerto debe estar al mismo
nivel que la cara dorsal del radio.
Se efecta una fijacin provisional mediante una
aguja de Kirschner de 15/10 de distal a proximal que
impacta el semicubital sobre la cobertura radial. Una vez
comprobada la correcta reduccin bajo control radiolgico, se estabiliza el semicubital sobre el radio mediante
dos grapas al escafoides.
La cpsula articular se cierra en su parte vertical, sin
cerrar la horizontal, lo que puede ser origen de rigideces
y de limitacin de la flexin palmar. Se sutura el
ligamento retinacular dorsal sobre un drenaje y se
sutura la piel en dos planos.
Se coloca un vendaje con la mueca inmovilizada
con una frula. A las 48 horas se retira el drenaje y se
cambia la frula por una muequera de resina que el
paciente llevar durante 3 meses. La rehabilitacin
diaria permitir recuperar progresivamente una movilidad funcional (Fig. 37).
19
Figura 37. Artrodesis entre el radio y los huesos de la fila

proximal del carpo: (A) radioescafoidea; (B) radiosemicubital; (C)
radioescafosemicubital. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F.
Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire.
Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Artrodesis radioescafosemicubital
Su indicacin es muy rara. Puede estar justificada en
dos situaciones:
una alteracin conjunta de las facetas articulares
escafoidea y semicubital del radio;
la existencia de una inestabilidad escafocubital asociada a la artrosis radiocubital.
La tcnica quirrgica es idntica, salvo una ampliacin de la artrodesis en el escafoides (Fig. 38).
Reseccin de la primera fila del carpo [65]

Slo se puede pensar en una reseccin de los huesos
de la primera fila del carpo cuando la fosita semicubital
del radio o la cabeza del hueso grande se encuentran
preservadas. Sin embargo, es raro que la fosita cubital
del radio est intacta en las secuelas de las fracturas de
la mueca.
La va de abordaje es idntica a la de la artrodesis
radiocubital. Se realiza una capsulotoma en T con
una rama transversa situada a 2 mm del borde radial de
la insercin capsular y paralela a dicha insercin y la
rama vertical situada en el eje del tercer metacarpiano.
Se debe tener cuidado para preservar una franja de
cpsula de una anchura suficiente insertada sobre el

radio que permita su cierre posterior (Fig. 39).
Una vez expuesta la primera fila del carpo, resulta
fundamental verificar el estado de las superficies articulares, especialmente de la fosita semicubital del radio y
de la cabeza del hueso grande. De hecho, es condicin
indispensable para la realizacin de esta tcnica la
integridad del revestimiento cartilaginoso de estas dos
superficies articulares (Fig. 40).
A continuacin se resecan los tres huesos de la
primera fila del carpo, comenzando por el semicubital,
teniendo cuidado para no lesionar la cpsula articular.
Es peligrosa para la integridad de la cpsula articular la
extirpacin en monobloque de cada hueso; es preferible
la extirpacin a fragmentos. Durante toda la intervencin hay que tener el mximo cuidado para proteger y
no lesionar la cabeza del hueso grande y la fosa semicubital del radio.
Tras un lavado abundante y un control por radioscopia de la calidad de la reseccin, se cierra la cpsula
articular mediante una simple sutura de los bordes
capsulares. El cierre es el clsico: ligamento retinacular
dorsal, tejido subcutneo y piel sobre un drenaje
aspirativo.
Se colocan un vendaje y una frula en la mueca,
que se han de llevar durante 45 das, tras los cuales se
comienza la movilizacin (Fig. 41).
Foucher ha propuesto una variacin de esta tcnica,
denominada intervencin die punch [66, 67], que implica
la extirpacin del escafoides y del piramidal (triquetrum),
mientras que el semicubital se introduce en el radio,
donde se fija. Se realiza una cavidad en el extremo distal
del radio para encastrar forzadamente el semicubital.
Una vez controlada su correcta alineacin con el radio,
se estabiliza teniendo cuidado para no alterar la articulacin radiocubital distal. Esta intervencin se ve
facilitada en caso de intervencin combinada con una
intervencin de Sauv-Kapandji, ya que entonces se
interpone el semicubital como un injerto de la artrodesis radiocubital distal. El radio se solidariza al semicubital mediante agujas de Kirschner, tornillos de Herbet o
grapas, dependiendo de la calidad sea presente
(Fig. 42).
Figura 38. Ejemplo radiogrfico de una artrodesis radioescafosemicubital por una secuela traumtica al nivel del extremo distal del radio.
De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main
Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
20
Figura 39.
A. Va de abordaje longitudinal dorsal en el eje del tercer metacarpiano.
B. Se abre el retinculo dorsal al nivel del compartimento 3/4; se hace una capsulotoma en T. 1. Extensor largo del pulgar; 2. cpsula
articular; 3. tubrculo de Lister; 4. capsulotoma en T; extensor comn de los dedos; 6. retinculo dorsal. De Voche P, Dautel G, Merle M,
Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 423-49.
postraumtico de la mueca. El objetivo es mejorar el

confort del paciente al atenuar el dolor pero sin tratar
la causa que lo produce. La tcnica quirrgica se basa en
la supresin de las ramas sensitivas eferentes que
provienen de las distintas articulaciones de la mueca [68]. Habitualmente resulta una solucin temporal de
espera para conservar la movilidad existente de la
mueca y poder as diferir la realizacin de una intervencin ms radical tipo artrodesis. Igualmente, la
denervacin puede ser un medio suplementario para
paliar los resultados no satisfactorios de algunas artrodesis parciales. Sin embargo, segn Dautel [69] nunca se
consigue la supresin completa del dolor, aunque es
habitual una mejora del confort del paciente por su
disminucin en intensidad.
Figura 40. Exploracin del estado de las superficies articulares
en flexin de la mueca, especialmente de la fosita cubital del
radio y de la cabeza del hueso grande. De Voche P, Dautel G,
Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Si ha habido una destruccin irremediable del cartlago de la fosita semicubital por una fractura articular,
el problema artrsico que se produce ser origen de
dolor y rigideces y habr que suprimir el problema
artrsico si se quiere conseguir una mejora del confort
del paciente. Esto se puede obtener mediante una
artrodesis radioescafosemicubital o mediante una reseccin de la primera hilera del carpo. Para esta ltima
solucin es condicin indispensable que la fosita semicubital est preservada. Esta intervencin permite
conservar una movilidad funcional. Sin embargo, la
recuperacin progresiva de la fuerza tarda al menos un
ao tras el postoperatorio debido a la disminucin de la
altura del carpo.
Denervacin de la mueca
Se trata de una intervencin puramente paliativa con
objeto de corregir los problemas causados por el dolor
Va de abordaje
Se necesitan cuatro incisiones y un amplio despegamiento subcutneo (Fig. 43).
Tiempo anterior
A travs de una incisin anterior de 4 cm centrada en
el canal del pulso, se lleva a cabo una reseccin de las
dos venas satlites de la arteria radial que van acompaadas de ramas del nervio musculocutneo (Fig. 44A).
Legrado del pronador cuadrado
A continuacin se lleva sobre el borde inferior del
pronador cuadrado, donde se destruyen con la legra las
ramas del nervio interseo anterior, y se reseca una
bandeleta de periostio (Fig. 44B).
Despegamiento radial
Tras despegar el lado radial de la incisin, se crea un
plano de separacin subyacente a la rama sensitiva del
nervio radial para seccionar con coagulacin bipolar las
ramas que van hacia el carpo. Se contina mediante la
diseccin a dedo en direccin al tubrculo de Lister;
dicha diseccin se extiende en distal hasta el primer
espacio interseo (Fig. 44C).
21
Figura 41. Reseccin de la primera fila del carpo; proyeccin anteroposterior (A) y lateral (B).
Figura 42. Intervencin denominada die punch por Foucher. De Foucher G, Lallemand S, Ryu J. Rsection de la premire range du carpe
et ses drivs dans les squelles des fractures du radius distal. En: Allieu Y editor. Fractures du radius distal de ladulte. Paris: Expansion
Scientifique Publications; 1998. p. 254-9.
Tiempo dorsal
La incisin dorsal media permite resecar a continuacin el nervio interseo posterior que se encuentra en
el suelo del cuarto compartimento extensor. Mediante la
diseccin de unos 4 cm en sentido proximal se puede
destruir la rama articular radiocubital distal. Se completa
la tunelizacin subcutnea en direccin radial y cubital
(Fig. 45).
Tiempo cubital
Por la incisin cubital se lleva a cabo un despegamiento de un colgajo cutneo que incluye el nervio
cubital. En caso de que se encuentre una rama transversa hay que ser prudente, especialmente sobre la
cabeza cubital, donde el despegamiento del plano del
retinculo extensor debe ser cuidadoso para evitar daar
dicha rama (Fig. 46).
Tiempo distal dorsal
Por ltimo, la denervacin concluye en el primer
espacio seccionando la rama recurrente que proviene del
primer nervio digital dorsal; esta rama est situada en el
22
ngulo formado por los metacarpianos primero y

segundo en un lugar fcilmente localizable debido a la
presencia de una rama venosa anastomsica entre las
redes superficial y profunda. Al traccionar de la vena
superficial, el nervio dorsal cubital del pulgar se puede
acodar y darle un aspecto desde lo alto que puede llevar
a confusin con la rama recurrente (Fig. 47).
Despegamiento final
Un amplio despegamiento cutneo a ras del plano
seo y aponeurtico entre las cuatro incisiones permite
la destruccin de los finos ramos venosos de las ramas
sensitivas cutneas de los nervios radial, cubital, musculocutneo y braquial cutneo interno del antebrazo.
Artrodesis radiocarpiana total [70]

Las indicaciones de la artrodesis de la mueca son
excepcionales, ya que con las tcnicas previamente
descritas es posible prcticamente siempre conservar
cierta movilidad. Aunque la artrodesis suprime el dolor
al eliminar la movilidad articular y conserva la fuerza de
presin, la minusvala es lo suficientemente importante
Figura 43. Denervacin de la mueca: incisiones quirrgicas. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement
des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Figura 44. Denervacin de la mueca: tiempo anterior.

A. Tiempo radial. Se resecan las venas satlites de la arteria radial; se
asla la rama cutnea palmar del nervio mediano. 1. Arteria radial;
2. flexor largo del pulgar; 3. rama cutnea palmar del nervio mediano;
4. nervio mediano.
B. Despegamiento del msculo pronador cuadrado. 1. Tendn del
supinador largo; 2. arteria radial; 3. msculo pronador cuadrado.
C. Neurlisis de la rama sensitiva del nervio radial. Tiempo anterior y
externo: neurlisis de la rama sensitiva del nervio radial y seccin de las
ramas destinadas a la articulacin. 1. Rama sensitiva del radial;
2. supinador largo; 3. palmar mayor. De Voche P, Dautel G, Merle M,
Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 423-49.
para suprimir la actividad. Merle y Dap [69] muestran

que nicamente un 20% de los pacientes intervenidos
vuelve a su puesto de trabajo anterior y que de ellos
slo un 45% puede ejercer una actividad manual adaptada. Por lo tanto, se trata de una ciruga de ltimo
recurso. La artrodesis se puede realizar con la incorporacin de un injerto seo mediante una placa atornillada o un enclavado axial [71] . Aqu se describe la
tcnica de artrodesis con interposicin de un injerto
seo encastrado.
Va de abordaje
Es dorsal, vertical y ligeramente sinusoidal en el eje
del radio y del tercer metacarpiano (Fig. 48A). Se abre el
ligamento retinacular dorsal entre el tercer y cuarto
compartimento extensor y se apartan los tendones
extensores hacia el lado cubital, se reseca el tubrculo de

Lister y se desinserta el tendn del extensor radial corto
del carpo (Fig. 48B).
Capsulotoma y avivamiento
La cpsula articular se abre en H y a continuacin
se legra para exponer las articulaciones radio- y mediocarpianas (Fig. 48C). Las superficies seas se reavivan
con un osteotomo o con una pinza gubia. Con el
osteotomo se crea un lecho seo. Se realiza una decorticacin del radio de unos 4 cm de longitud y de 2 a
2,5 cm de ancho. La decorticacin del carpo ha de ser
ms conservadora. Igualmente, se prepara un lecho en
la base de los metacarpianos segundo y tercero para
encastrar el injerto ilaco (Fig. 48D).
23
Figura 46. Denervacin de la mueca: tiempo cubital: neurlisis de la rama sensitiva del nervio cubital. 1. Rama sensitiva del
nervio cubital; 2. rama articular para las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F.
Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire.
Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Figura 45. Denervacin de la mueca: tiempo dorsal: exposicin del nervio interseo posterior. 1. Extensor comn de los
dedos; 2 y 3. extensor largo del pulgar; 4. tubrculo de Lister; 5.
retinculo dorsal; 6. nervio interseo posterior. De Voche P,
Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement
des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Extraccin del injerto ilaco

Se aborda la cresta ilaca respetando el nervio femorocutneo para extraer un injerto de 6 a 8 cm de largo
por unos 2 a 3 cm de ancho, que se talla en la cortical
medial con un osteotomo (Fig. 48E). Una vez extrado,
el injerto se moldea segn la configuracin de la
mueca.
Fijacin del injerto ilaco
Se fija el injerto ilaco en el lecho radiocarpiano de
forma que la convexidad del injerto se adapte lo mejor
posible para conseguir la posicin definitiva de la
mueca, entre 25 y 30 de extensin. A continuacin se
fija el injerto en el radio con dos tornillos corticales de

3,5 mm de dimetro, complementando con dos o tres
tornillos en el carpo, teniendo cuidado de encastrar el
injerto en la base de los metacarpianos segundo y
tercero. La porcin sea debe ser ligeramente oblicua, de
forma que produzca una ligera inclinacin cubital de la
mueca de alrededor de 10 (Fig. 48F).
Cierre y postoperatorio
El ligamento retinacular dorsal se deja abierto o
puede colocarse entre los tendones de los extensores y
el injerto seo. Se coloca una inmovilizacin durante
3 meses para proteger la artrodesis de la mueca.
Indicaciones
Qu operar?
No todas las consolidaciones viciosas precisan una
correccin quirrgica. Debe tomarse una decisin
Figura 47. Denervacin de la mueca: tiempo dorsal distal: extirpacin de la rama recurrente que nace del nervio colateral dorsal radial.
1. Nervio colateral radial del ndice; 2. extensor largo del pulgar; 3. arteria radial; 4. rama sensitiva del nervio radial; 5. red venosa superficial;
6. red venosa profunda; 7. ramo nervioso destinado a la articulacin que proviene del nervio colateral radial del ndice; 8. rama venosa
comunicante entre la red superficial y la profunda; 9. primera arteria intermetacarpiana dorsal. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F.
Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson;
1995. p. 423-49.
24
Figura 48. Artrodesis de la mueca con incorporacin de

un injerto seo encastrado.
A. Incisin dorsal sinusoidal en el eje del tercer metacarpiano.
B. El ligamento retinacular dorsal se abre entre los compartimentos 3 y 4. 1. Extensor largo del pulgar: 2. tubrculo de
Lister; 3. extensor comn de los dedos; 4. retinculo dorsal.
C. Capsulotoma en H. 1. Extensor radial corto del carpo;
2. tubrculo de Lister; 3. extensor largo del pulgar;
4. extensor comn.
D. Preparacin de un lecho seo para recibir el injerto ilaco
(1) y avivamiento de las diferentes superficies de las articulaciones (2).
E. Extraccin del injerto cncavo en la parte medial del ala
ilaca.
F. El injerto se encastra en el lecho preparado para tal fin; a
continuacin se fija mediante dos tornillos corticales en el
radio y en el macizo carpiano. De Voche P, Dautel G, Merle
M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
quirrgica en funcin de muchos factores, entre los que

se incluyen los siguientes:
el paciente: importancia de la alteracin funcional,
deseos y motivaciones;
la sintomatologa clnica: localizacin e intensidad del
dolor; arco de movilidad residual en flexoextensin y
en pronosupinacin e importancia de la prdida de
fuerza;
las modificaciones radiogrficas.
Entre todos estos factores los elementos determinantes que se han de tener en cuenta son los sntomas que
refiere el paciente y la minusvala funcional que
presenta.
Fernandez [22] considera que una inclinacin sagital
de 2 y 6 mm de acortamiento resultan suficientes para
hacer que una consolidacin viciosa de la mueca sea

sintomtica. Igualmente, sugiere que deformidades
menos importantes (bscula sagital dorsal de 10 a 15)
en los pacientes que presentan cierta laxitud constitucional pueden conllevar una inestabilidad mediocarpiana. Fourrier [72] extrae la conclusin de su serie de
64 consolidaciones viciosas del radio de que los sntomas dolorosos y la minusvala funcional resultan en una
prdida de 10 a 20 de bscula sagital y de 20 a 30 de
inclinacin radial.
Otros estudios han mostrado igualmente que las
modificaciones de estas relaciones anatmicas son
probablemente el origen de la aparicin a medio plazo
de una artrosis [19, 31].
25
Cuadro I.
Criterios radiolgicos de tolerabilidad de las deformidades.
Criterios radiogrficos tolerables ms all de los cuales se puede indicar una maniobra de correccin
Longitud radiocubital
Acortamiento <5 mm a nivel radiocubital comparado con el lado contralateral
Inclinacin radial
Inclinacin radial anteroposterior 15
Pendiente radial
Inclinacin sagital de 15 de retroversin a 20 de anteversin
Incongruencia articular radiocarpiana
2 mm
Cuadro II.
Proposicin teraputica de las consolidaciones viciosas extraarticulares en funcin de los criterios de tolerabilidad de la consolidacin viciosa
del radio distal y de la correctibilidad de la articulacin radiocubital distal (ARCD).
Grupo Consolidacin
viciosa radial
Varianza
cubital
Reductibilidad de la
ARCD mediante
osteotoma radial
Superficies
articulares ARCD
Inestabilidad Tcnicas propuestas

ARCD
IA
No tolerable
No tolerable
Correctas
No
Osteotoma del radio
IB
No tolerable
No tolerable
Correctas
Osteotoma del radio + estabilizacin ARCD
IIA
Tolerable
No tolerable
Correctas
No
Alargamiento del cbito
IIB
Tolerable
No tolerable
Correctas
Osteotoma del radio + alargamiento del cbito
IIIA
No tolerable
No tolerable
No
Correctas
No
Osteotoma del radio + alargamiento del cbito + estabilizacin ARCD
IIIA
No tolerable
No tolerable
No
Correctas
Osteotoma del radio + alargamiento del cbito + estabilizacin ARCD
IVA
No tolerable
No tolerable
No
Destruidas o artr- No
sicas
Osteotoma del radio + reseccin del cbito
IVB
No tolerable
No tolerable
No
Destruidas o artr- S
sicas
Osteotoma del radio + reseccin del cbito
ARCD: articulacin radiocubital distal.
Graham [13] ha descrito cuatro criterios para apreciar

la consolidacin del radio en funcin de la orientacin
de la superficie articular, el estado de la articulacin
radiocubital distal y la congruencia articular radiocarpiana. Se han definido unos criterios de tolerabilidad de
la consolidacin viciosa ms all de los cuales puede
estar indicada la ciruga correctora (Cuadro I).
Cuando hay nicamente una prominencia inesttica
de la cabeza cubital secundaria a una consolidacin
viciosa radial, sta no representa por s sola una indicacin para una intervencin quirrgica. Es fundamental
la discusin preoperatoria con el paciente para fijar
correctamente los objetivos de una intervencin quirrgica: supresin del dolor y correccin de las relaciones
anatmicas para mejorar la funcin.
La decisin ms difcil se presenta ante un paciente
joven (de menos de 40 aos) que presenta una consolidacin viciosa del radio considerada inaceptable si se
tienen en cuenta las referencias radiolgicas que pueden
ser tolerables pero que resulta poco sintomtica. As,
aunque los estudios experimentales sugieren la predisposicin a la aparicin de la artrosis, la historia natural
de la enfermedad no es conocida. No resulta aconsejable
llevar a cabo una ciruga correctora en un paciente
asintomtico.
Cundo operar?
Es tema de controversia. Clsicamente se considera
lcito esperar a la consolidacin de la fractura y a la
recuperacin funcional antes de proponer una maniobra
de correccin si es necesaria. Sin embargo, si la consolidacin viciosa es en conjunto importante y compromete la funcin, puede proponerse una intervencin
ms precoz, a partir de unas 6 a 8 semanas despus de
la consolidacin de la fractura. Jupiter y Ring [73] han
comparado las correcciones precoces (40 semanas de
media tras la fractura) con las tardas (una media de
26
40 semanas). Los resultados eran comparables pero

ligeramente a favor de las correcciones precoces.
Qu tcnica se debe utilizar?

Depende del tipo de consolidacin viciosa (Fig. 3) y
de su importancia (Cuadro I). Igualmente, depende de
si hay afectacin de la articulacin radiocubital distal y
de la posible existencia de una artrosis radiocarpiana.
Consolidaciones viciosas extraarticulares

Se puede proponer una aproximacin sistemtica para
guiar el manejo teraputico de las consolidaciones
viciosas extraarticulares basndose en los criterios
radiogrficos de tolerabilidad que defini Graham [13]
(Cuadro II). As, se han definido cuatro grupos. Nosotros
hemos aadido dos subgrupos en cada grupo en funcin del carcter estable o inestable de la articulacin
radiocubital distal. De aqu se deduce que en los grupos
I, II y III se puede conservar la articulacin radiocubital
distal. Por el contrario, en el grupo IV se necesita una
maniobra de reseccin (Darrach o Bowers) o de artrodesis subyacente (Sauv-Kapandji) para liberar la rotacin
y suprimir la clnica dolorosa. Cuando la cabeza del
cbito es inestable se debe indicar una maniobra de
estabilizacin, sea una osteosntesis de una seudoartrosis
de la estiloides cubital, una reinsercin del ligamento
triangular o una plastia del cubital posterior o del
palmar menor.
Consolidaciones viciosas articulares

Saffar [51] ha propuesto una clasificacin de las consolidaciones viciosas intraarticulares en funcin de la
localizacin de la incongruencia articular. Propone un
tratamiento sistematizado adaptado a las lesiones
(Cuadro III). Hay que aadir a esta clasificacin la
Cuadro III.
Propuestas teraputicas en funcin de la localizacin de la
consolidacin viciosa articular (segn Saffar).
Localizacin de la
consolidacin viciosa
intraarticular
Propuesta teraputica
Faceta escafoidea
Osteotoma intraarticular o
estiloidectoma radial o
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
reseccin de la primera fila de

los huesos del carpo
Faceta cubital
Osteotoma del fragmento

posteromedial o
Afectacin global
Osteotoma intraarticular
precoz o
[4]
artrodesis radiocubital
[5]
denervacin del carpo o

artrodesis de la mueca
Marginal, anterior o posterior
Simple reseccin sea
[6]
[7]
[8]
existencia o no de repercusin sobre la articulacin

radiocubital distal que precisa tratamiento
complementario.
Saffar no considera muchas de las opciones teraputicas descritas. La intervencin denominada die punch
propuesta por Foucher [67] es una alternativa a la artrodesis radiosemicubital en caso de importante impactacin del fragmento medial asociado a una lesin de la
faceta semicubital. Igualmente, constituye una alternativa teraputica interesante la posibilidad de realizar una
artrodesis radioescafocubital en caso de afectacin del
conjunto de la superficie articular del radio, evitando as
la artrodesis total.
Por ltimo, independientemente de la tcnica utilizada, es preciso en todos los casos evaluar el estado de
la articulacin radiocubital distal tras realizar la maniobra sobre el radio. Si se ha respetado tal articulacin, no
ser necesaria ninguna maniobra complementaria; si,
por el contrario, la correccin de la consolidacin
viciosa compromete la congruencia radiocubital distal,
se requerir una maniobra complementaria de reseccinestabilizacin o una intervencin de Sauv-Kapandji.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Consolidaciones viciosas mixtas

Las posibilidades teraputicas expuestas previamente
para las consolidaciones viciosas extraarticulares son
vlidas para las mixtos (extra e intraarticulares), pero se
ven complicadas por la afectacin de la superficie
radiocarpiana, lo que a veces puede hacer que se precise
en este estadio una artrodesis.
[16]
[17]
[18]
Conclusiones
Las consolidaciones viciosas representan la complicacin ms frecuente de las fracturas del extremo distal de
los dos huesos del antebrazo. Su estudio a la vez clnico
y radiolgico permite una clasificacin sistematizada de
las deformidades. El tratamiento depende fundamentalmente de esta evaluacin. Cuando las modificaciones de
las relaciones anatmicas no son tolerables, las opciones
teraputicas tienen como objetivo restaurar las relaciones anatmicas normales mediante osteotomas correctoras y mejorar la funcin de la articulacin radiocubital
distal. Sin embargo, en determinados casos, cuando se
han sobrepasado las maniobras de correccin, se pueden
utilizar tratamientos paliativos que permitan aliviar a los
pacientes.
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P. Mansat (mansat.p@chu-toulouse.fr).
Service dorthopdie-traumatologie, CHU-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059, Toulouse-cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mansat P. Traitement des fractures anciennes de
lextrmit distale des deux os de lavant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
44-346, 2006.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
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Animaciones
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legales
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al paciente
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E 44-346

Tratamiento de las fracturas

Palabras Clave: Radio; Cbito; Consolidacin viciosa; Osteotoma; Artrosis; Artrodesis

Estudio radiolgico y clasificacin

Fisiopatologa de las deformidades

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Entre las complicaciones de las fracturas antiguas del

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

triangular o ligamentos intracarpianos, especialmente

(Fig. 1B). Esta medida posibilita apreciar la importancia

Se fundamenta en la localizacin de la consolidacin

Consolidaciones viciosas del radio distal

Clasificacin de las consolidaciones viciosas del radio distal.

radial de alrededor de 2 a 3), a menudo asociadas a un

Los acortamientos del radio asocian a una varianza

intervenciones que pretenden mejorar la funcin

Figura 5. Osteotoma de reorientacin sin adicin de un injerto:

Osteotoma de adicin en la consolidacin

cara lateral si es necesario un fijador o un distractor. Sin

Figura 7. Trazados de la osteotoma biplana que permite

Figura 9. Gua del trazado de osteotoma (A) y evaluacin de la

Figura 8. Va de abordaje dorsal longitudinal.

injerto monocorticoesponjoso de forma trapezoidal y de

Figura 10. El separador de Mary (1) facilita la apertura de la

sostn mecnico del sustituto con ausencia de la prdida

Figura 11. Osteotoma dorsal con un injerto radial

Figura 12. Osteotoma dorsal utilizando un injerto ilaco corticoesponjoso

parecen disminuir los riesgos de problemas de espacio y

Colocacin y fijacin del injerto. Tras verificar bajo

Es la tcnica de eleccin ante un acortamiento

Figura 14. Ejemplo de consolidacin viciosa extraarticular con

Para facilitar la movilizacin de la epfisis radial se

Figura 15. Consolidacin viciosa del radio con angulacin

imprescindible para asegurar la correccin de la longitud

Figura 16. Va de abordaje anterolateral (1); desinsercin del

Figura 18. La distraccin del sitio de osteotoma se efecta

Figura 17. Trazado de la osteotoma palmar por encima de la

unas pinzas de Davier para realinear injerto y radio y

Figura 19. Osteosntesis con una placa de compresin en T

Cuando la reconstruccin del radio implica una

embargo, la conservacin de esta articulacin depende

Tcnicas de correccin de las

Examen artroscpico [18]

dedos y extensor propio del anular, y posteriormente

Va de abordaje de la consolidacin viciosa

daar la articulacin radiocubital distal manteniendo

Estabilizacin del fragmento

Tcnicas de correccin de las

Figura 22. En caso de un acortamiento de la epfisis radial

mueca; su repercusin funcional resulta siempre

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Tcnica de wafer procedure

Figura 24. Plastia de estabilizacin del cbito con el tendn

espesor de la cabeza cubital. Mediante la movilizacin

Acortamiento del cbito

Figura 25. Acortamiento del cbito en

Reseccin-estabilizacin del extremo distal

Figura 26. Va de abordaje dorsal centrada sobre la cabeza

Realizacin de la reseccin sea

Figura 28. Apertura de la cpsula. 1. Retinculo dorsal; 2.

Figura 29. Reseccin mnima de la cabeza del cbito a ras del

Ha de comenzar precozmente con movimientos de

Veinte pacientes que presentaban como secuela