Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Fraktur
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang
rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang dari tenaga
tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah
fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila
seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap melibatkan seluruh
ketebalan tulang.
B. Anatomi Relevant
Osteologi
Pada potongan koronal, tulang klavikula merupakan tulang yang kecil dan tipis,
lebih lebar pada sisi medial dan terlihat jelas lebih tipis pada sepertiga lateral. Pada
potongan axial, struktur tiga dimensi tulang klavikula semakin jelas telihat. Tulang
klavikula berbentuk seperti huruf S, pada ujung sisi medial berbentuk cembung dan
ujung sisi lateral berbentuk cekung. Pada proyeksi axial, tulang klavikula baik sisi
medial maupun lateral mempunyai permukaan yang datar, dihubungkan oleh bagian
tengah klavikula yang berbentuk seperti tabung dan tipis. Area transisi pertengahan
tulang klavikula menunjukkan struktur penghubung yang lemah. Pertengahan
klavikula, merupakan daerah yang paling sering terjadi fraktur. Pada akhirnya, jika
terlihat pada potongan sagital, luas daerah transisi tulang klavikula dari anterior ke
posterior dapat terlihat dengan jelas

Gambar 1. OsteologiKlavikula

Ligamen medial
Bulbus-bulbus pada ujung medial klavikula menyokong sendi sternoclavicular.
Terdapat beberapa lapis dari ligamen tersebut yang mendukung sendi tersebut, yang
sangat diperlukan secara anatomis apabila terjadi fraktur dan pergeseran tulang.
Ligamen kapsul
Penebalan yang spesifik pada sendi sternoclavicular menunjukkan suatu ligamen
kapsul. Penebalan ini terdapat pada sisi anterosuperior dan posterior dari kapsul.
Ligamen- ligamen ini mungkin merupakan persendian sternoclavicular yang
paling kuat dan yang menghambat pergeseran superior dari sisi medial klavikula, dan
pergeseran inferior pada sisi ujung lateral klavikula. Kapsul posterior ditetapkan
sebagai struktur yang paling penting dalam menahan pergeseran/translasi ke arah
anterior maupun posterior pada sendi sternoclavicular.

Gambar 2. Ligamen sternoclavicular yang kuat menopang klavikula pada posisi yang tepat.

Gambar 3. Ligamen Glenohumeral.

Gambar 4. Ligamen Sternoclaviular

Ligamen Interclavicula
Ligamen-ligamen yang kuat terbentang dari medial klavikula sampai sisi superior
sternum sampai kontralateral dari klavikula. Ligamen tersebut merenggang pada saat
bahu diangkat tetapi menghambat pergeseran yang menurun dari ujung lateral
klavikula.

Ligamen

Costoclavicula

Ligamen costoclavicula merupakan ligamen yang kuat yang berjalan dari bagian
atas
dari iga pertama dan bagian yang berdekatan dari sternum sampai bagian inferior
dari klavikula. Kadang-kadang, ligamen tersebut keluar dari bagian medial klavikula
yang menjadi tempat perlengketan fossa rhomboid. Untuk tujuan studi tentang
anatomi, serat-serat ligamen costoclavicular menstabilkan medial klavikula
melawan rotasi keatas dan kebawah.
Ligamen Acromioclavicular
Kapsul

dari

sendi

acromioclavicular

membentuk

ligamen-ligamen

acromioclavicular. Pada bagian superior, dan pada bagian posterosuperior,


ligamen tersebut menahan pergeseran anteroposterior dari distal klavikula. Studi
biomekanis yang terbaru menyebutkan bahwa kapsul acromioclavicular
menahan translasi anterior-posterior.
Anatomi otot
Beberapa otot yang penting mempunyai origo dan insersi di klavikula. Pada
bagian medial, terdapat origo dari pectoralis mayor dan sternohyoid. Sudut dari
fraktur klavikula yang paling penting, yaitu pada superomedial klavikula dengan
origo pada sternocleidomastoid. Pada fraktur pertengahan klavikula, origo
tersebut di konversikan kepada insersi, sternocleidomastoid menjadi elevator
medial klavikula. Pada permukaan bawah pertengahan klavikula merupakan titik
insersi dari otot subclavius.
Pada bagian lateral, anterior klavikula merupakan tempat dari origo deltoid bagian
anterior dengan klavikula bagian posterosuperior juag menjadi insersi tambahan dari
otot trapezius. Otot lain yang penting yang berhubungan dengan anatomi
klavikula yaitu platysma. Otot platysma berlokasi pada jaringan subcutan
pada fascia cervical, platysma mempunyai origo diatas deltoid dan pectoralis
mayor dan menyilang pada permukaan anterior superfisial klavikula sebelum
berinsersi pada mandibula, kulit, dan otot mulut

Anatomi Neurovaskular
Dari segi sudut pandang untuk kepentingan bedah, anatomi neurovaskular dibagi
menjadi anterior dan posterior. Pada bagian anterior, struktur yang paling utama yaitu
saraf supraclavicular. Percabangan dari pleksus cervical, saraf tersebut berorigo
sebagai trunkus pada batas posterior dari sternocleidomastoid. Trunkus tersebut
dibagi menjadi anterior, pertengahan, dan saraf posterior yang melintasi permukaan
superfisial dari bagian dalam klavikula sampai platysma. Jupiter dan Ring
merekomendasikan lokasi dan preservasi saraf supraclavicular selama pendekatan
bedah pada pertengahan klavikula.
Tulang klavikula mempunyai fungsi yang penting sebagai tulang pelindung
pleksus brakhialis, vena jugular dan subclavia. Secara spesifik, permukaan superior
dari pertengahan klavikula membentuk batas inferior dari segitiga posterior leher. Isi dari
sgitiga tersebut yang penting adalah pleksus brachialis dan arteri subclavia.

Gambar 5. Pleksus brachialis

C. Mekanisme Trauma
Trauma tidak langsung
Pada penjelesan awal dari klasifikasi fraktur, Allmanmenjelaskan bahwa
mekanisme trauma fraktur klavikula yaitu jatuh dengan tangan terulur atau jatuh
dengan bahu sebagai tumpuan. Berdasarkan data-data terbaru, trauma langsung
merupakan penyebab utama fraktur klavikula. Stanley et al meneliti 122 pasien
yang terkena fraktur klavikula, 87% terjadi dengan bahu sebagai tumpuan, dan
hanya 6% yang jatuh dengan tangan terulur. Tidak ditemukan hubungan antara lokasi
fraktur dan mekanisme trauma. Mekanisme utama penyebab fraktur klavikula adalah
kompresi. Untuk sebagian besar fraktur klavikula, diperlukan ruda paksa secara
langsung pada bagian lateral bahu. Kecuali bila lengan atas secara signifikan terulur
ke bahu, akan menyebabkan ketegangan dan bukan kompresi yang menyebabkan
fraktur klavikula

Gambar 6. Mekanisme trauma paling sering terjadi pada fraktur klavikula adalah trauma pada
superolateral bahu

Trauma langsung

Oleh karena jaringan subcutan klavikula yang tipis, membuat klavikula rentan
terhadap trauma. Dengan posisi langsung, sama seperti tibia atau ulna. Mekanisme
tersebut dapat terjadi baik karena trauma tumpul maupun trauma tajam. Karena
trauma langsung tidak tergantung dari kekuatan otot atau posisi lengan atas, semua
regio klavikula mudah terkena. Aktivitas olahraga dapat menyebabkan trauma
langsung terhadap klavikula termasuk bersepeda maupun bermain ski. Berdasarkan
studi terbaru dari swedia didapat bahwa bersepeda merupakan penyebab utama
terjadinya fraktur klavikula baik pada laki-laki maupun perempuan
Beberapa grup peneliti dari Jepang memeriksa 3103 kasus fraktur ekstremitas atas
atau dislokasi pada pemain ski salju dan ski. Fraktur klavikula banyak terjadi pada
pemain ski (32%) sedangkan pemain ski salju paling banyak terkena fraktur pada
pergelangan tangan (62% dari jumlah seluruhnya)

D. Fraktur Clavicula
Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak
langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai
pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kirakira 2/3 fraktur clavicula terjadi pada anak-anak. Fraktur clavicula pada waktu lahir
berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan
dengan dari pseudoartrosis kongenital.
Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,
frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen
anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih
berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering
terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik.
E. Klasifikasi Fraktur Clavicula
a) Fraktur mid clavicula ( Fraktur 1/3 tengah clavicula)
paling banyak ditemui
terjadi medial ligament korako-clavicula ( antara medial dan 1/3 lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral
bahu)
b) Fraktur lateral clavicula ( Fraktur 1/3 lateral clavicula)
fraktur clavicula lateral dan ligament korako-clavicula, yang dapat dibagi:
type 1: undisplaced jika ligament intak
type 2 displaced jika ligamen korako-clavicula rupture.
type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioclavicularis.
Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.
c) Fraktur medial clavicula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )
Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur clavicula. Mekanisme trauma
dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu
yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam
posisi abduksi.
o Type 1

: Minimal displacement

o Type 2

: displaced

o Type 3

: Intraarticular

o Type 4

: Epiphyseal separation

o Type 5

: cominutif

F. Patofisiologi Fraktur Clavicula


Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik
fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke
bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial
klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.
Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin
tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah
kulit.

G. Pemeriksaan Klinis
Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang
dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat
menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada
daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang
fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah
klavikula.
H. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu
menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula
dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto
tambahan pada bahu.
I. Indikasi Operasi
Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula,
namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu,
operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan,

penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur
clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm,
umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan
yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti
dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena deformitas,
kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk fiksasi internal fraktur
clavicular meliputi:
fraktur terbuka;
terkait cedera vaskular;
defisit neurologis progresif;
kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan
menyebabkan kerusakan kulit;
medialization signifikan dari sendi bahu;
robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);
pasien cedera;
fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.
J. Management Terapi Konservatif dan Operasi
Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:
1. Fraktur 1/3 tengah
Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan
menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Displaced

fraktur

dengan

gangguan

kosmetik

diterapi

dengan

menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of


eight) sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan
alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat
mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara
scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak
dapat digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya
digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

Pemakaian strap yang baik:


1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula
selama penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.
Plating Clavikula
Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan
superior clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf
supraklavikula. Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.
Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw
melintasi fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada
masing-masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan
subcuticular.
2. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat
diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.
Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi
dan internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam
beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi
diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan
dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah
luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan
dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan
pergerakan penuh.
3. Fraktur Medial
Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena
adanya ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan
mengembalikan ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula
jarang diindikasikan dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai
macam fragmen fraktur atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular
penting. Ketika dilakukan tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan
menggunakan jahitan berat melewati lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan
small low-profile plate. Pin fiksasi harus dihindari karena ada kemungkinan
perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital yg terletak di bawah.
K. Komplikasi Operasi
1. Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
2. Komplikasi lanjut

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan


pencangkokan tulang yang aman.
mal-union :
1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani
terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan
dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi
dada ( wirass)
kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu
berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.
L. Perawatan Pasca Operasi
Rehabilitasi
Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah
sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10
tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri,
sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien
dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang
(strap/splint/sling sudah dilepas).

DAFTAR PUSTAKA
schrock, theodore. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit buku kedokteran
EGC : jakarta.1995.
Price, Sylvia and Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
6th Edition. EGC: Jakarta.2005
Koval, kenneth.J. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams and wilkins :
California.2010.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.