EMPIEMA PLEURAL

Epidemiologa
La neumona bacteriana es un importante problema de salud pblica, alcanzando
en nuestro pais tasas de 2000 a 3000 por 100.000 nios menores de 2 aos. Si
bien la mayora evoluciona en forma favorable y se pueden tratar en forma
ambulatoria hay un proporcin que produce complicaciones supurativas que
requieren hospitalizacin . Se estima que entre el 5 y el 10% de las neumonas
bacterianas evolucionan con derrame paraneumnico o exudado no complicado,
pudiendo progresar eventualmente hacia la formacin de un empiema pleural
(EP). Esta es la principal complicacin supurativa de la neumona y requiere
tratamiento antibitico y hospitalizacin prolongada. La causa ms frecuente de
esta complicacin, en nuestro pas, es la falta de un tratamiento antibitico
oportuno y adecuado. Raramente se relaciona a la virulencia del agente
bacteriano.
Otras complicaciones supurativas son:

neumonia necrotizante
neumatocele
pioneumatocele
absceso pulmonar
complicaciones mecnicas: neumotrax y fistula broncopleuralmonar.

Etiologa
Los agentes ms frecuentemente involucrados en el empiema pleural son:

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes.
Haemophilus influenzae sp.
Ms raramente H. influenzae tipo b
Otros: adenovirus, virus influenza y
pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis.

parainfluenza,

Mycoplasma

En pacientes con neumonas aspirativas, abscesos pulmonares y abscesos

subdiafragmticos sospechar: bacilos gram negativos y anaerobios.

El rendimiento de los cultivos microbiologicos habituales de muestras de liquido

pleural o sangre en nios con pleuroneumonia es muy bajo. La reaccin de
polimerasa en cadena (PCR) de lquido pleural para S. pneumoniae, permite
identificar a este agente hasta en un 75% de los casos.

Las neumonas por S.aureus y S. pyogenes, as como por microorganismos

anaerobios se complican ms frecuentemente con empiema y tienen mayor
proporcin de cultivos positivos.
Las neumonas por Mycoplasma pneumoniae pueden presentar derrame pleural
en un 5 al 20% de los casos, pero rara vez llegan a requerir una puncin pleural.

La frecuencia de los distintos agentes vara segn la epidemiologa regional y

local, el uso de antibiticos y las vacunas utilizadas. Entre los aos 1985 y 2000,
en la este centro se aislaron los siguientes agentes en pacientes con empiema
pleural: Streptococcus pneumoniae en 34%, Haemophilus influenzae tipo B en
4.2%, Staphylococcus aureus en 2.2% y Streptococcus pyogenes en 2.2%. En el
ltimo reporte del periodo 2000-2005 el Streptococcus pneumoniae permanece
como el agente ms frecuentemente aislado.

En Estados Unidos luego de la incorporacin de la vacuna conjugada heptavalente

para neumococo, disminuy la frecuencia de neumona bacteriana de un 66 a un
27% y en se redujeron en un 50% las hospitalizaciones por esta causa.
Actualmente, el nmero total de empiemas ha disminuido y la distribucin
porcentual entre S.pneumoniae y S. aureus se ha equiparado.

Derrame pleural - Definicin y clasificacin

Derrame paraneumnico: cualquier acumulacin de lquido pleural asociado a
neumona o absceso pulmonar.
Empiema:
Presencia de pus en el lquido pleural o identificacin de agentes bacterianos en el
estudio bacteriolgico directo (tincin de Gram o naranja de acridina) o cultivo o
pH en lquido pleural < 7.10.
La presencia de uno o ms de estos criterios establece el diagnstico de empiema
pleural. Si bien se pueden registrar otras caractersticas bioqumicas stas no
definen el diagnstico de empiema.

El empiema pleural tiene distintas fases evolutivas bien definidas: pleuritis sicca,
fase exudativa, fibrinopurulenta y organizativa (Figura 1).
Empiema tabicado: ocupacin del espacio pleural que no muestra desplazamiento
en la radiografa de trax en proyeccin decbito lateral con rayo horizontal, o
presencia de loculaciones o tabiques en la ecografa torcica.
Fisiopatologa del empiema
La presencia de bacterias activa la cascada inflamatoria en las clulas
mesoteliales, las que liberan citoquinas produciendo la llegada de neutrfilos,
linfocitos y eosinfilos al espacio pleural, generando un desbalance entre la
filtracin y la reabsorcin del lquido pleural. A su vez, se activa la cascada de la
coagulacin, disminuye la fibrinolisis y el depsito de fibrina en el espacio pleural,
todo lo que produce las loculaciones y o tabicamientos del espacio pleural. Este
proceso produce un aumento de la actividad metablica de las clulas
inflamatorias y bacterias, determinando un descenso del pH y de los niveles de
glucosa en el lquido pleural, as como un aumento de la concentracin de LDH.
Cuadro clnico del empiema
Los sntomas suelen ser los caractersticos de una neumona( ver capitulo), pero
con una evolucin ms trpida; hay ms fiebre, mayor decaimiento, llanto agudo
con la tos, quejido repiratorio , dolor torcico y dolor abdominal. En los casos ms
graves el nio puede adoptar una posicin antilgica y presentar escoliosis hacia
el lado afectado.
Al examen fsico se evidencia disminucin de la excursin torcica, matidez a la
percusin y murmullo pulmonar abolido, pudiendo auscultarse en el lmite superior
del derrame un soplo pleural, egofona y pectoriloquia fona. Sin embargo en
lactantes y preescolares con frecuencia estos signos son incompletos o mas
sutiles. En todo nio con diagnstico de neumona, que contina con fiebre luego
de 48 horas de tratamiento apropiado, debe descartarse un derrame pleural.
(recomendacin D).
Diagnstico
Radiografa de trax: idealmente en dos proyecciones (anteroposterior y lateral)
es el examen que debe realizarse frente a la sospecha de complicaciones
infecciosas pleuropulmonares (recomendacin D).
El signo ms precoz es la obliteracin del ngulo costofrnico y el signo del
menisco, en el cual el borde del derrame asciende hacia la pared torcica lateral
(figura 2). Con cantidades mayores de lquido se puede ver ensanchamiento de
espacios intercostales y desplazamiento mediastnico. Cuando existe un pulmn
blanco (figura 3) puede no ser posible diferenciar un derrame pleural masivo, de
una condensacin, o de la presencia de una gran masa pulmonar o quiste. La Rx

de torax en decbito lateral sobre el lado afectado con rayo horizontal, puede ser
til para evaluar si hay o no desplazamiento del lquido como indicador de derrame
tabicado.
Ecografa torcica: puede detectar lquido en la cavidad pleural, por lo que es til
en las situaciones de pulmn blanco ya descritas. Aunque no puede precisar con
certeza la etapa del derrame, s puede estimar la cantidad de lquido presente,
diferenciar si esta libre o loculado y determinar su ecogenicidad (recomendacin
D) (figura 4). A su vez, es til en procedimientos diagnsticos o teraputicos;
permitiendo guiar o marcar el sitio de puncin o de la insercin de tubo de drenaje
pleural.
Tiene la desventaja de estar sujeta a disponibilidad segn el centro y a la
experiencia del operador (recomendacin C).

La tomografa axial computada (TAC) de trax: no permite diferenciar un

derrame paraneumnico de un empiema, ni etapificarlo. Tampoco es muy exacta
en definir tabicaciones. Tiene un rol en casos especiales como sospecha de
absceso pulmonar, fstulas broncopleurales, pacientes inmunodeprimidos, o en
empiemas que no respondan a manejo mdico habitual, en los cules se precisa
definir la anatoma antes de alguna intervencin.(recomendacin D )(figura 5).

Laboratorio bsico

Los reactantes de fase aguda como velocidad de eritrosedimentacin (VHS),

protena C reactiva (PCR), son tiles para el seguimiento. En un estudio realizado
en Chile, la disminucin al 50% del valor inicial de la PCR en un control diferido a
las 48-72 horas, se relacion con hospitalizaciones de menor duracin (< 10 das).

Estudios microbiolgicos

El hemocultivo se recomienda en todo nio con sospecha de neumona bacteriana

complicada o un paciente con factores de riesgo o frente a una evolucin grave.
En las neumonas complicadas con empiema, la positividad puede alcanzar un 10
- 22% y la identificacin del agente permite determinar su sensibilidad
antimicrobiana. (recomendacin D).

No se recomienda el estudio de esputo en nios pues habitualmente no logran

expectorar.
El rol de la fibrobroncoscopa flexible no ha sido documentado en estos casos, y
aunque el lavado broncoalveolar, servira para aislar un agente etiolgico, no se
justifica si se puede tomar una muestra del lquido pleural (recomendacin D).
Se recomienda que todo derrame sea puncionado con el objeto de intentar la
identificacion del agente asi como definir si se trata o no de un empiema. El liquido
pleural puede obtenerse mediante toracocentesis.
La muestra debe obtenerse en condiciones anaerbicas, en cantidad suficiente
para las muestras de anlisis citoqumico , microbiolgico y para medicin de pH .
Esta ultima muestra debe ser analizada de inmediato.
Los puntos de referencia anatmicos para realizar una toracocentesis se muestran
en la figura 6.
Los estudios que pueden practicarse a una muestra de lquido pleural incluyen:

Microbiolgicos: tincin de Gram, cultivo aerbico y anaerbico, PCR de

neumococo u otros, tincin para bacilos cido-alcohol resistentes, cultivo
para Mycobacterias.
Citolgicos: recuento celular diferencial, anlisis de clulas malignas.
Bioqumicos: pH, glucosa, LDH, protenas, adenosindeaminasa (ADA),
amilasa, colesterol y triglicridos.

Las caractersticas bioqumicas permiten distinguir los diferentes tipos de

derrames paraneumnicos (tabla 1).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en controlar la infeccin asi como restaurar la
circulacin normal del lquido pleural y el funcionamiento pulmonar. Para lograrlo la
cavidad pleural necesita ser esterilizada y el pulmn debe expandirse lo ms
precozmente posible.
El tratamiento inicial consiste en estabilizacin del nio con fluidos endovenosos,
oxgeno, antipirticos y analgesia.
Los regmenes de tratamiento especfico contemplan antibiticos, asociados o no
a las siguientes alternativas:

Toracocentesis teraputica.
Instalacin de drenaje pleural.
Fibrinolticos intrapleurales (FIP).

Ciruga: toracotoma mnima, toracoscpica video asistida (CTVA) e

infrecuentemente decorticacin abierta.

Todos los nios con derrame paraneumnico o empiema deben ser hospitalizados
(recomendacin D).
Se debe involucrar tempranamente al broncopulmonar pedatrico (centro terciario)
en los pacientes que requieren tubo de drenaje torcico.
Antibiticos
Se recomienda que la terapia antibitica inicial se realice por va endovenosa,
mantenindose hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 horas. Se
deben completar de 2 a 3 semanas de tratamiento total.
La eleccin de antibiticos se rige por la epidemiologa local (bacterias ms
prevalentes, resistencia antibitica) y la gravedad del nio. En general se opta por
antibiticos que cubran S.pneumoniae. En nuestro medio la ampicilina y la
penicilina son antibiticos de primera lnea, que alcanzan adecuadas
concentraciones en el lquido pleural.
Se debe considerar cobertura para S. aureus, especialmente ante la presencia de
neumatoceles o frente al antecedente de infecciones virales anergizantes
(influenza, sarampin) o en pacientes graves. La adicin de cobertura antibitica
para microorganismos anaerbicos y bacilos Gram negativos debe ser
considerada en nios con riesgo de aspiracin o con abscesos pulmonares.
El esquema emprico inicial recomendado es Ampicilina (200 mg/kg/da) en el
menor de 2 aos y Penicilina sdica 200.000 UI/kg/da en el mayor de 2 aos.
En los casos de sospecha de agente resistente puede utilizarse Cefotaxima (150
mg/kg/da) o Ceftriaxona (75 mg/kg/da).
En pacientes graves (FiO2 > 40%, ingreso a UCI, shock asociado, presencia de
absceso) se recomienda la asociacin de Clindamimicina (30 mg/kg/da) o
Cloxacilina (150-200 mg/kg/da) ms una cefalosporina de 3a generacin
(ceftriaxona o cefotaxima).
Una vez obtenido el resultado de los cultivos se ajusta la terapia antibitica, segn
el microorganismo y su sensibilidad.
Toracocentesis repetidas
No est validada como medida teraputica en nios, adems de representar un
trauma repetitivo, por lo que es preferible la insercin de un tubo de drenaje
pleural en forma precoz. (recomendacin D).

Tubo de drenaje pleural: en todo derrame complicado o empiema. Se

recomienda realizarlo lo ms precoz posible, ya que la aparicin de tabiques es
rpida y esto dificulta el drenaje a travs del tubo. Debe ser instado por personal
mdico entrenado, bajo sedacin o anestesia adecuada, con tcnica estril,
idealmente en un sitio marcado por ecografa. El tubo debe conectarse a un
sistema de drenaje con flujo unidireccional bajo el nivel del paciente, con trampa
de sello de agua. Todo tubo instalado debe ser controlado radiolgicamente,
adems verificar, regularmente, su permeabilidad y dbito.
El tubo de drenaje debe permanecer hasta que el dbito sea menor de 25 - 50
ml/da o dinferior a 1-1.5 ml/kg/da, con mejora clnica y radiolgica concomitante.
Si al cabo de 48 horas persiste la fiebre alta, el dbito es escaso o nulo, o no hay
mejora radiolgica, se sugiere realizar una ecografa para descartar persistencia
de lquido enquistado o la presencia de una neumona extensa o necrotizante
asociada.
Fibrinolticos (FIP) de uso intrapleural
Su funcin es degradar las fibras de fibrina y limpiar los poros linfticos, mejorando
as el drenaje del lquido acumulado. Tiene como efectos adversos el dolor, fiebre,
reacciones de hipersensibilidad y raramente hemorragia pleural. Su uso en nios
no es claramente superior a la terapia conservadora con antibiticos y tubo
pleural.
El uso de tubos pig tail, colocados con tcnica de Seldinger, tiene un mejor
rendimiento, ms an combinado con fibrinolticos.
Ciruga
La ciruga se indica en situaciones de empiema complicado con tabicaciones o
ante el fracaso de tratamiento con antibiticos y tubo de drenaje pleural. Dentro de
las alternativas de resolucin quirrgica se encuentra la decorticacin abierta, que
consiste en remocin del material purulento, bridas y detritus, y luego irrigar
profusamente para limpiar la cavidad, a travs de una gran toracotoma
posterolateral.
La toracotoma mnima es un procedimiento similar pero a travs un acceso ms
pequeo.
La ciruga video-asistida (CTVA) permite la limpieza precoz del espacio pleural en
aquellos empiemas en fase fibrinopurulenta con loculaciones ineficientemente
drenadas. Se realiza mediante 2 o 3 pequeas incisiones torcicas que permiten
el acceso de los instrumentos y de la cmara (figura ).
Con tratamiento clasico (antibiticos y drenaje pleural con tubo) el promedio de
das de hospitalizacin oscila entre 15 y 21 das , con CTVA disminuye
significativamente asi como los das de fiebre y de necesidad de drenaje pleural.

La morbilidad postoperatoria es minima en grupos quirrgicos experimentados.

Aunque aun no hay suficiente evidencia para recomendar CTVA como tratamiento
primario de eleccin esta es una excelente alternativa.
La opcin teraputica en el empiema pleural continua dependiendo principalmente
de la experiencia del centro con una u otra tcnica.
Seguimiento
El paciente debe ser controlado a las 4 - 6 semanas despus del alta, con
radiografa de trax. En este control el examen pulmonar puede an estar
alterado, con murmullo pulmonar disminuido y algn grado de matidez en la zona
afectada, lo que se explica por engrosamiento pleural residual.
Se recomienda realizar evaluacion inmunolgica solo en pacientes con infecciones
recurrentes o por agentes atpicos. En pacientes con neumonas complicadas por
S. aureus o Pseudomona aeruginosa es conveniente solicitar test del sudor.
Pronstico
El pronstico del empiema pleural en nios en general es muy bueno. Los
estudios de seguimiento han demostrado que independiente del tratamiento
recibido, la mayora de los nios se recupera totalmente y la funcin pulmonar
retorna a su normalidad. La radiografa de trax es normal en un 60 - 80% de los
casos a los 3 meses, en un 90% a los 6 meses y en todos al cabo de 18 meses.