REUMATOLOGA
HARRIS
BUDD
FIRESTEIN
GENOVESE
SERGENT
RUDDY
SLEDGE
REUMATOLOGA
Kelley Tratado de
SPTIMA EDICIN
SPTIMA
EDICIN
Volumen
I
1-490
Kelley
EDWARD D. HARRIS, JR s 2ALPH C. BUDD
GARY S. FIR%34%). s MARK C. GENOVESE
JOHN S. SER'%.4 s SHAUN RUDDY
CLEMENT B. SLEDGE
Kelley Tratado de
REUMATOLOGA
Volumen
SPTIMA EDICIN
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
librosmedicospdf.net
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
D I R E C T O R E S
Clement B. Sledge, MD
Ralph C. Budd, MD
Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
University of Vermont College of
Medicine
Burlington, Vermont
Mark C. Genovese, MD
Associate Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
Stanford University
Stanford, California
Gary S. Firestein, MD
Professor of Medicine
Chief, Division of Rheumatology,
Allergy and Immunology
University of California, San Diego
School of Medicine
La Jolla, California
John S. Sergent, MD
Professor of Medicine and
Senior Associate Dean for
Clinical Affairs
Vanderbilt University School of
Medicine
Chief Medical Officer
Vanderbilt University Medical
Center
Nashville, Tennessee
Shaun Ruddy, MD
Elam C. Toone Professor Emeritus
of Internal Medicine,
Microbiology and
Immunology
Chairman Emeritus, Division of
Rheumatology, Allergy, and
Immunology
Department of Internal Medicine
Virgina Commonwealth University
School of Medicine
Richmond, Virginia
Es una publicacin
An Elsevier Imprint
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
dibujantes, correctores, impresores, editores).
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Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la
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Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.
Depsito legal:
Impreso en Espaa
ADVERTENCIA
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL
EDITOR
Colaboradores
Fellow
Sports, Orthopaedics and Rehabilitation
Redwood City, California
Dolor de cadera y rodilla
Associate Professor
Department of Radiology
Florence Nightingale Hospital
Kadir Has University School of Medicine
Istanbul, Turkey
Tcnicas de imagen
Leena Ala-Kokko
Professor, Department of Medicine
Center for Gene Therapy
Tulane University Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana
Colgeno y elastina
Sports Medicine
Stanford University
Palo Alto, California
Dolor de cadera y rodilla
Professor of Medicine
Oregon Health and Science University
and Portland, Oregon
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo y otros sndromes
de superposicin
vii
viii
Colaboradores
Department of Rheumatology
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Fibromialgia: un sndrome de dolor crnico
Professor of Medicine
University of California San Diego
La Jolla, California
Factor reumatoide
Colaboradores
Staff of Rheumatology
Rheumatology Service
Hospital Universitario de Canarias
La Laguna, Spain
Plaquetas y enfermedades reumticas
Professor of Medicine
Division of Rheumatology
University of Washington
Seattle, Washington
Apoptosis
ix
Colaboradores
Professor
Medicine and Public Health
Weill Medical College of Cornell University
Attending Rheumatologist
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Fiebre reumtica aguda y artritis postestreptoccica
Associate Professor
Department of Medicine
Northwestern University Medical School
Chicago, Illinois
Head, Division of Rheumatology
Evanston Northwestern Healthcare
Evanston, Illinois
Artritis monoarticular
Professor of Medicine/Rheumatology
University of Toronto
Senior Rheumatologist
University Health Network, Toronto Western Hospital
Toronto, Ontario, Canada
Artritis psorisica
Colaboradores
Peter K. Gregersen
Professor of Medicine and Pathology
Department of Medicine and Pathology
New York University School of Medicine
New York, New York
Director
Robert S. Boas Center for Genomics and Human
Genetics
North Shore Long Island Jewish Research Institute
Manhasset, New York
Gentica de las enfermedades reumticas
xi
xii
Colaboradores
Associate Professor
Department of Rheumatology and Clinical
Immunology
University Medical Center Utrecht
Utrectht, The Netherlands
Terapia glucocorticoidea
Research Fellow
Harvard Medical School
Research Fellow
Brigham and Womens Hospital
Boston, Massachusetts
Sinoviocitos
Professor
Section of Immunobiology and Howard Hughes
Medical Institute
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Inmunidad innata
Professor of Medicine
Director of the Center for Innovative Therapy
Division of Rheumatology, Allergy and Immunology
University of California, San Diego
San Diego, California
Terapias anticitocinas
Professor
Department of Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Gota e hiperuricemia
Colaboradores
xiii
Professor
Department of Medicine
Stanford University
Palo Alto, California
Educacin de los pacientes
Meryl S. LeBoff
Associate Professor
Department of Internal Medicine
Harvard Medical School
Director
Skeletal Health and Osteoporosis
Division of Endocrine, Diabetes and Hypertension
Brigham and Womens Hospital
Boston, Massachusetts
Enfermedades metablicas seas
xiv
Colaboradores
Professor
Division of Immunology, Infection and Inflammation
University of Glasgow
Consultant Rheumatologist
Centre for Rheumatic Diseases
Glasgow Royal Infirmary
Glasgow, Scotland, United Kingdom
Citocinas
Professor of Medicine
Professor of Preventive Medicine and Biometrics
University of Colorado Health Sciences Center
Professor of Medicine
Head, Division of Environmental and Occupational
Health Sciences
National Jewish Medical and Research Center
Denver, Colorado
Sarcoidosis
Professor of Medicine
Chief, Section of Rheumatology and Immunology
Vice-Chairman, Department of Internal Medicine
University of Nebraska Medical Center
Omaha, Nebraska
Metotrexato, leflunomida y terapias combinadas
Colaboradores
Assistant Professor
Department of Internal Medicine, Division of
Rheumatology
Washington University School of Medicine
Assistant Professor
Department of Internal Medicine, Division of
Rheumatology
Barnes-Jewish Hospital
St. Louis, Missouri
Anticuerpos antinucleares
Medical Epidemiologist
Health Care and Aging Studies Branch
Centers for Disease Control and Prevention
Adjunct Clinical Associate Professor
Division of Rheumatology
Department of Medicine
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
Terapias alternativas para la artritis y las enfermedades
musculoesquelticas relacionadas
Medecine Interne 2
Hospital Pitie-Salpetriere
Paris, France
Policondritis recidivante
Assistant Professor
Department of Medicine and Pharmacology
New York University School of Medicine
Section Chief, Rheumatology
New York Harbor Veterans Health Care System,
Manhattan Campus
New York, New York
Neutrfilos y eosinfilos
Director
Rheumatology Training Program
C.W. Thomas Associate Professor of Medicine
Virginia Commonwealth University
Medical College of Virginia
Richmond, Virginia
Manejo psicosocial de las enfermedades reumticas
Assistant Professor
Division of Orthopaedic Surgery
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Osteonecrosis
xv
xvi
Colaboradores
Professor of Medicine
University of Pennsylvania School of Medicine
Chief of Rheumatology
VA Medical Center
Philadelphia, PA
Hemoglobinopatas y artritis
Clinical Professor
Departments of Medicine
Department of Pediatrics
Department of Molecular Genetics and Microbiology
University of Medicine and Dentistry of New Jersey
Robert Wood Johnson Medical School
Attending, Rheumatology Service
Robert Wood Johnson University Hospital
New Brunswick, New Jersey
Enfermedad de Lyme
Associate Professor
Department of Orthopaedics
University of Rochester School of Medicine and
Dentistry
Rochester, New York
Transduccin de seal en las enfermedades reumticas
Resident
Department of Medicine
Division of General Internal Medicine
University Medical Center St. Radboud
Nijmegen, The Netherlands
Sndromes autoinflamatorios familiares
Professor of Medicine
Director, Scleroderma Program
University of Medicine and Dentistry of New Jersey
Robert Wood Johnson Medical School Attending
Physician
Internal Medicine andand Rheumatology
Robert Wood Johnson University Hospital
New Brunswick, New Jersey
Esclerodermia
Colaboradores
Professor
Department of Medicine
Boston University School of Medicine
Director, Amyloid Program
Boston Medical Center
Boston, Massachusetts
Amiloidosis
Professor of Medicine
Director, Division of Clinical Immunology and
Rheumatology
Academic Medical Center
University of Amsterdam
The Netherlands
Anlisis del lquido sinovial y biopsia y anatoma
patolgica sinoviales; Marcadores biolgicos
xvii
xviii
Colaboradores
Colaboradores
Professor
Harvard Medical School
Radiology
Brigham and Womens Hospital
Boston, Massachusetts
Tcnicas de imagen
Professor of Medicine
David Geffen School of Medicine
University of California at Los Angeles
Los Angeles, California
Sndrome de Reiter, espondiloartropata indiferenciada
y artritis reactiva
xix
Revisores internacionales
El editor desea dar las gracias a las siguientes personas, que hicieron la revisin previa de los materiales del Kelley
Tratado de Reumatologa, 7. Edicin
Caio Moreira
Rheumatologist,
Hospital das Clnicas,
Federal University of Minas Gerais,
Brazil. President,
Brasilian Society of Rheumatology 2002/2004
Consultant Rheumatologist,
Jaslok Hospital & Research Centre,
Bombay, India.
President,
Asia Pacific League of Associations for Rheumatology.
Past President, Indian Rheumatology Association
xxi
Prefacio
xxiii
ndice
V O L U M E N
13
Condrocitos/207
Mary B. Goldring
S E C C I N
14
15
Colgeno y elastina/36
Leena Ala-Kokko y Darwin J. Prockop
Glucoprotenas de la matriz
y proteoglucanos del cartlago/49
Dick Heinegrd, Pilar Lorenzo y Tore Saxne
4
5
17
18
19
8
9
20
21
11
22
23
Linfocitos T/136
Prostaglandinas, leucotrienos
y compuestos relacionados/360
Robert B. Zurier
24
Sinoviocitos/179
Clulas B/157
12
Inmunocomplejos/336
Urs E. Nydegger
10
Anticuerpos antinucleares/315
Stanford L. Peng y Joe Craft
Inmunidad innata/123
Steven A. Porcelli y Charles A. Janeway, Jr.
Factor reumatoide/305
Helen Tighe y Dennis A. Carson
I I
Transduccin de seal
en las enfermedades reumticas/299
Edward M. Schwarz
Clulas implicadas
en las enfermedades autoinmunitarias
y en la inflamacin
7 Clulas presentadoras de antgenos/104
Biomecnica articular/97
S E C C I N
I I I
Brian L. Kotzin
S E C C I N
Mecanismos efectores
en autoinmunidad e inflamacin
16 Autoinmunidad/265
Neutrfilos y eosinfilos/239
25
Iain B. McInnes
Citocinas/384
26
Apoptosis/396
Keith B. Elkon
xxv
xxvi
ndice
S E C C I N
I V
40
41
29
30
42
43
Dolor en la articulacin
temporomandibular/645
Daniel M. Laskin
Michael M. Ward
44
45
Trastornos musculoesquelticos
ocupacionales y recreativos/466
Richard S. Panush
32
31
reumticas/414
28
S E C C I N
V I
Pruebas y procedimientos
diagnsticos en las enfermedades
reumticas
46 Anlisis del lquido sinovial y biopsia
47
V O L U M E N
Christopher Wise
I I
48
S E C C I N
musculoesqueltico/491
49
Artritis monoarticular/509
W. Joseph McCune y Joseph Golbus
35
36
50
Tcnicas de imagen/746
Leyla Alparslan, Joseph S. Yu y Barbara N. Weissman
S E C C I N
Modalidades teraputicas
en las enfermedades reumticas:
intervenciones no farmacolgicas
52 Educacin de los pacientes/805
Dolor cervical/545
Dolor de hombro/566
Scott David Martin y Thomas S. Thornhill
39
51
John S. Sergent
Kenneth K. Nakano
38
Marcadores biolgicos/735
Artritis poliarticular/522
37
Evaluacin de la inflamacin
en el laboratorio/727
Stanley P. Ballou e Irving Kushner
34
Artroscopia/717
William J. Arnold y Erin L. Arnold
Artrocentesis e infiltraciones
articulares y de partes blandas/699
Kate R. Lorig
53
Manejo psicosocial
de las enfermedades reumticas/810
W. Neal Roberts, Jr.
Dolor lumbar/597
Devin Datta, Sohail K. Mirza y Augustus A. White III
V I I
54
ndice
55
56
58
71
Terapia glucocorticoidea/867
72
Artritis psorisica/1166
Dafna D. Gladman
59
I X
Espondiloartropatas
70 Espondiloartritis anquilosante/1135
Frmacos antiinflamatorios
no esteroideos/846
Leslie J. Crofford
57
S E C C I N
xxvii
73
Artritis enteroptica/1176
Frank A. Wollheim
James R. ODell
60
61
Frmacos inmunorreguladores/928
S E C C I N
C. Michael Stein
Terapias anticitocinas/948
Zuhre Tutuncu y Arthur Kavanaugh
62
sistmico/1186
63
Farmacologa en el anciano/971
75
64
76
77
V O L U M E N
S E C C I N
I I I
V I I I
Artritis reumatoide
65 Etiologa y patogenia de la artritis
reumatoide/1006
Gary S. Firestein
66
67
Sndrome de Felty/1111
Robert S. Pinals
69
S E C C I N
Sndrome de Sjgren/1115
Steve Carsons
X I
79
Esclerodermia/1293
James R. Seibold
68
Michael D. Lockshin
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpido/1261
80
S E C C I N
X I I
Vasculitis
81 Clasificacin y epidemiologa
de las vasculitis sistmicas/1350
John H. Stone
xxviii
82
ndice
95
83
84
85
S E C C I N
James T. Cassidy
97
X I I I
88
Enfermedad de Behet/1410
S E C C I N
X V
86
S E C C I N
X V I
Infeccin y artritis
98 Artritis producida por bacterias
o sus componentes/1632
George Ho, Jr., Sue Joan Jue y Paul Peniston Cook
99
Enfermedad de Lyme/1648
Leonard H. Sigal
100
Infecciones micobacterianas
y fngicas/1660
J. Timothy Harrington
101
Manifestaciones reumticas
de la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana/1675
John D. Reveille
V O L U M E N
I V
102
Stanley J. Naides
103
S E C C I N
X I V
90
91
92
94
105
Policondritis recidivante/1556
Jean-Charles Piette y Philippe Vinceneux
Sarcoidosis/1720
Yasmine Wasfi, Richard Meehan y Lee S. Newman
106
107
Tratamiento de la artrosis/1543
Carlos J. Lozada
X V I I
93
S E C C I N
Patogenia de la artrosis/1508
Paul E. Di Cesare y Steven B. Abramson
Artritis vrica/1688
Artropata hemoflica/1742
Katherine S. Upchurch y Doreen B. Brettler
108
Hemoglobinopatas y artritis/1750
H. Ralph Shumacher, Jr.
ndice
109
110
111
Osteonecrosis/1827
Marco Rizzo y James R. Urbaniak
115
Osteoartropata hipertrfica/1763
Clement B. Sledge
Sndromes musculoesquelticos
en las neoplasias malignas/1769
Eliza F. Chakravarty y Mark C. Genovese
112
114
116
Sndromes autoinflamatorios
familiares/1787
Anna Simon, Jos W.M. van der Meer
y Joost P.H. Drenth
S E C C I N
X V I I I
ndice alfabtico/i
xxix
Lminas a color
CARTLAGO NORMAL
CARTLAGO EN LA ARTROSIS
Fibrilacin de superficie
Fragmento de decorina
Colgeno II/XI
Colgeno IX
Decorina
Colgeno IX
escindido
DS
KS
COMP
Fibromodulina
Fragmento NC4
LMINA A COLOR 1
Esquema de la red de colgeno en el cartlago articular, as como de la aparicin de
tumefaccin y la rotura de superficie en presencia de alteracin de la red de colgeno. En artrosis. Las dimensiones y la
orientacin de la superficie de las fibras de colgeno por la protelisis causa el deterioro de las propiedades tensiles de
la red y tumefaccin de los tejidos artrsicos.
LMINA A COLOR 2
Anlisis TUNEL para DNA mellado (nicked DNA) en timocitos que presentan apoptosis.
Las secciones de timo se tomaron de ratones tipo silvestre (wild), se fijaron y tieron con la tcnica del anlisis TUNEL.
TdT, la enzima que repara el DNA, inserta residuos de dUTP biotinilados en los lugares de rotura de la doble cadena, y
a continuacin se revela mediante la peroxidasa del rbano picante-avidina. Aumento a 100 y 400. Los timocitos en
apoptosis son los que experimentan una seleccin negativa a causa de una seal del receptor de clulas T (TCR) demasiado intensa o bien demasiado dbil.
Tiempo (minutos)
0,5
1,5
10
30
60
200
150
100
50
0
0
10
20 30 40
50 60
Tiempo (minutos)
500
Densidad ICAM-1 (m2)
10 m
5.000
250
4.000
3.000
2.000
1.000
0
0
10
20 30 40
50 60
Tiempo (minutos)
400
300
200
100
0
0
10
20 30 40
Tiempo (minutos)
LMINA A COLOR 3
Formacin de la sinapsis inmunolgica. Clulas T en contacto con una bicapa plana que
contiene el pptido 88-103 del citocromo de ratn (antgeno Ek, verde de Oregn) y Cy5 ICAM-1. Se muestra la formacin secuencial de la sinapsis inmunolgica en el perodo de tiempo indicado. (De: Grakoui et al: Science 285:221-227,
1999.)
50 60
LMINA A COLOR 5
Tincin de inmunoperoxidasa indirecta de
tejido sinovial reumatoide congelado, mostrando en el endotelio (color
pardo) la expresin de la molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM-1)
(696).
LMINA A COLOR 4
Esquema tipo cinta derivado de la estructura cristalina tridimensional del complejo trimolecular de un receptor de
clulas T humano / (arriba, verde), pptido de antgeno de hemaglutinina de la gripe (influenza) (Ha), y la molcula MHC de clase II
DRB1*0401.24. Obsrvese que el pptido est en la hendidura de unin
peptdica de la molcula HLA-DR. Los polimorfismos asociados con el
eptopo compartido estn localizados en un borde helicoidal (cadena
DRB1) de la hendidura de unin al pptido, donde puede interactuar
tanto con el antgeno peptdico unido como con el receptor de la clula T.
LMINA A COLOR 6
nacin.
LMINA A COLOR 8
tobillo.
LMINA A COLOR 7
LMINA A COLOR 9
Tejido sinovial reumatoide, que muestra
hiperplasia de la capa del revestimiento e infiltracin de clulas mononucleadas en el estroma sinovial. (Tincin H-E, 200.)
LMINA A COLOR 12
Tejido sinovial reumatoide. Clulas
plasmticas con expresin de CD38 (rojo-pardo), alrededor de un agregado linfoctico en el estroma sinovial. Esta estructura se denomina tambin
corona. (100.)
LMINA A COLOR 10
Macrfagos activados que expresan CD68
(rojo-pardo) en el revestimiento y estroma de la sinovial reumatoide. ( 100.)
LMINA A COLOR 13
Tejido sinovial reumatoide. Macrfagos
CD163+ en las capas de revestimiento y estroma sinovial. (100.)
LMINA A COLOR 11
Tejido sinovial reumatoide. Clulas T
CD4+ en un agregado linfoctico del estroma (sublining) (400.)
LMINA A COLOR 14
Tejido sinovial. Sinovitis vellonodular pigmentada. (Tincin H-E, 200.)
LMINA A COLOR 15
Artrocentesis de la articulacin del hombro (glenohumeral): va anterior. Con el hombro en rotacin externa, se
introduce la aguja en un punto situado justo por dentro de la cabeza del
hmero, ligeramente inferior y externo a la apfisis coracoides (marcada
en negro), que est exactamente inferior al aspecto lateral de la clavcula
(marcada en negro ms arriba).
LMINA A COLOR 17
Artrocentesis del codo. Con el codo flexionado 90, se introduce la aguja en el receso situado justo por debajo del
epicndilo lateral (crculo negro) y la cabeza del radio (lnea negra), dirigindola luego paralelamente respecto al cuerpo del radio.
LMINA A COLOR 16
Inyeccin en el tendn del manguito de
los rotadores/bolsa subacromial: va lateral. Por encima de la cara lateral
del hombro, se palpa y marca (mancha) el surco existente entre el acromion (marcado en negro) y el hmero. Se introduce la aguja en este punto
y se hace avanzar hacia adentro siguiendo un plano horizontal.
LMINA A COLOR 18
Inyeccin en el epicndilo lateral (codo
del tenista). Con el codo flexionado y en pronacin, se introduce la aguja
en la zona ms sensible sobre la prominencia sea de la cara anterolateral
de la zona externa del hmero, proximal respecto a la cabeza del radio
(lnea negra). A continuacin se inyecta una combinacin de corticoide y
anestsico local en los tejidos subcutneos, en la unin de los msculos
extensores al epicndilo.
LMINA A COLOR 19
Artrocentesis de la mueca (radiocarpiana). Se introduce la aguja distalmente al radio (marcado en negro), en un
punto justo cubital en relacin con la tabaquera anatmica. A continuacin la aguja se dirige perpendicularmente en relacin con la piel y se
avanza 2,5-3,8 cm o bien hasta que sale lquido.
LMINA A COLOR 21
Inyeccin en el sndrome del tnel carpiano. Para realizar una inyeccin en esta zona, el mdico ha de colocar
una marca en la cara palmar de la mueca, a lo largo de los tendones flexores, en la cara cubital del tendn palmar largo y, aproximadamente, a
2,5 cm de la arruga palmar distal de la mueca (negro). Con un ngulo de
30-45, se introduce una aguja de calibre 22-26 y se dirige proximal o distalmente a lo largo del trayecto del tendn. La aguja debe introducirse
unos Z x a 2,5 cm. Si la aguja encuentra una obstruccin o si el paciente
presenta parestesias, ha de retirarse y reorientarse ligeramente para no
inyectarla en el cuerpo de un tendn o en el nervio mediano.
LMINA A COLOR 20
Inyeccin en un paciente con tenosinovitis de De Quervain. La aguja se introduce siguiendo el trayecto de los tendones (lnea negra), proximalmente a la articulacin carpometacarpiana
del pulgar (mancha), en la cara radial de la tabaquera anatmica. La aguja
se dirige casi paralelamente respecto a la piel, proximal o distalmente.
A medida que la aguja avanza, se inyecta en la vaina del tendn una combinacin de corticoide y anestsico local; por regla general, puede palparse una protuberancia a lo largo del tendn. Hay que tener cuidado para no
inyectar el corticoide dentro del cuerpo del tendn.
LMINA A COLOR 22
Inyeccin de la articulacin carpometacarpiana del pulgar. El procedimiento empieza flexionando el pulgar a
travs de la palma y haciendo una marca en la base del metacarpiano del
pulgar, distalmente a los tendones radiales de la tabaquera anatmica
(negro). Se introduce una aguja de calibre 22-25 a unos Z x 2,5 cm de esta
marca, alejndose de la arteria radial; a continuacin pueden inyectarse
0,2-0,5 cm3 del corticoide.
LMINA A COLOR 23
Inyeccin en el sndrome del dolor del
trocnter. Es fcil hacer esta inyeccin tras marcar la zona donde el paciente, tumbado sobre el lado opuesto, presenta molestias, por encima de la
prominencia sea de la regin lateral de la cadera. Se introduce una aguja
unos 2,5-7,5 cm, perpendicularmente a la piel sobre la prominencia sea,
y se inyecta 1 cm3 de corticoide junto con 2-4 cm3 de anestsico local.
(Como referencia se marca la espina ilaca anterosuperior.)
LMINA A COLOR 25
Artrocentesis de la rodilla: va medial.
Con el paciente en decbito supino, se hace una marca en el receso situado por detrs de la rtula (negro), aproximadamente en la lnea media, o
bien donde se aprecie una protuberancia de lquido. La aguja debe avanzarse 3,8 cm o ms hasta obtener lquido (como referencia se marca el tendn rotuliano).
LMINA A COLOR 24
Artrocentesis de la cadera: va lateral. Con
la cadera en rotacin interna, se introduce la aguja justo por delante del
trocnter mayor (negro) y se orienta hacia un punto localizado por debajo del ligamento inguinal (como referencia se marca la espina ilaca anterosuperior). Tal como se afirma en el texto, la precisin de cualquier tcnica de abordaje de la cadera es limitada, por lo que en estos casos es mejor
disponer de una gua radiolgica, a menos que tras la puncin el lquido
sinovial salga muy fcilmente.
LMINA A COLOR 26
Artrocentesis de la rodilla: va lateral. Con
el paciente en decbito supino, se hace una marca en el receso situado por
detrs de la porcin lateral de la rtula (negro), aproximadamente en la
lnea media o bien donde se aprecie una protuberancia de lquido. La
aguja debe avanzarse 3,8 cm o ms hasta obtener lquido (como referencia
se marca el tendn rotuliano).
L M I N A A C O L O R 2 7 Artrocentesis del tobillo: va anterior (articulacin tibioastragalina). Formando un ngulo de 90 respecto a la parte
inferior de la pierna, se introduce la aguja en un punto situado justo por fuera
del malolo interno (negro) y por dentro del tendn tibial anterior. A continuacin se dirige la aguja hacia atrs, perpendicular al cuerpo de la tibia.
LMINA A COLOR 30
Histopatologa de la membrana sinovial
en la artritis reumatoide (AR). Se aprecian hiperplasia de la ntima, angiognesis y un notable infiltrado de clulas mononucleares. Arriba el aumento es 200, y abajo es 400. (Cortesa del Dr. Paul-Peter Tak.)
LMINA A COLOR 31
Membrana sinovial de la artritis reumatoide teida con anticuerpos anti-factor de von Willebrand para delimitar
los vasos sanguneos. Tras iniciarse el proceso reumatoide, en respuesta a
los estmulos angiognicos se han formado prcticamente todos estos vasos
sanguneos. (Cortesa del Dr. Paul-Peter Tak.)
LMINA A COLOR 28
Artrocentesis subastragalina (lateral) del
tobillo. La aguja se introduce en el receso situado justo por debajo del
extremo del malolo externo (negro), y a continuacin se avanza perpendicularmente. Si existe lquido en la articulacin, se palpa fcilmente una
protuberancia a este nivel.
LMINA A COLOR 29
Inyeccin en el neuroma interdigital
(neuroma de Morton). La inyeccin se realiza muy fcilmente desde la
cara dorsal, por regla general entre las cabezas de los metatarsianos del tercer y cuarto dedos. Se marca la zona con molestias, se introduce la aguja
1,2-2,5 cm y se inyectan el corticoide y el anestsico.
LMINA A COLOR 32
Desviacin cubital y subluxacin. Mano
izquierda con las tpicas manifestaciones erosivas en estadio avanzado de
las articulaciones metacarpofalngicas, con luxacin palmar y desviacin
cubital de los dedos. (Copyright A.L. Ladd.)
LMINA A COLOR 33
Deformidad en ojal (boutonnire). Pulgar
derecho que muestra las tpicas manifestaciones de los tejidos blandos en
la artritis reumatoide (AR). Hay hiperflexin de la articulacin metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica. (Copyright A.L. Ladd.)
LMINA A COLOR 36
Artritis destructiva (artritis mutilante) que
afecta todos los dedos, algunos con acortamiento y otros con anquilosis.
LMINA A COLOR 34
Vasculitis en los dedos de un hombre de
65 aos con artritis reumatoide (AR) seropositiva. (Cortesa de Eileen Moynihan, M.D.)
LMINA A COLOR 37
artritis reumatoide (AR).
LMINA A COLOR 35
Histopatologa de una glndula salival en
un paciente con sndrome de Sjgren. La arquitectura glandular normal
est reemplazada por abundantes clulas mononucleares. Pueden verse
restos de estructuras acinares y ductales. Tambin se aprecia la formacin
de un acmulo germinativo de tipo central. (Cortesa del Dr. John Fantasia, Long Island Jewish Medical Center.)
LMINA A COLOR 38
Oligoartritis asimtrica que afecta la tercera articulacin interfalngica proximal; la otra mano es normal.
LMINA A COLOR 39
Dactilitis en el tercer dedo y el pulgar de
un paciente con artritis psorisica.
Activacin
del complemento
Muerte fetal
Trombo
aPL
Plaquetas
2GP-1
PAP-1
ICAM-1
Exterior
Interior
TF
STAT-5
Ncleo
PS PC
IGFBP1
PRL
LMINA A COLOR 40
Mecanismo propuesto para explicar la trombosis y la lesin placentaria. Durante la
activacin o apoptosis de las plaquetas y las clulas endoteliales, el fosfolpido de carga negativa, la fosfatidilserina (PS, crculos de color naranja), migra desde el interior al exterior de la membrana celular; adems, la fosfatidilserina se encuentra normalmente en los trofoblastos. (El fosfolpido sin carga o neutro, la fosfatidilcolina [PC, crculos de color verde],
es el componente principal de la capa externa de las clulas no activadas.) A continuacin, la glucoprotena-I b2 dimrica (b2GPI, b2 glycoprotein I) se une a la PS, y los anticuerpos antifosfolpido (aPL) se unen a b2GPI; ello causa la activacin del complemento y la aparicin de varias seales, lo que, en definitiva, ocasiona la expresin de molculas de adhesin (p. ej., ICAM-1) y factor tisular (TF, tissue factor), agregacin plaquetaria y trombosis. Los efectos placentarios de los
anticuerpos antifosfolpido se indican en rojo. La protena I anticoagulante placentaria (PAP-I, placental anticoagulant
protein I, anexina V) acta normalmente a modo de escudo sobre la PS de los trofoblastos, protegiendo as al feto frente a la activacin de los procesos protrombticos maternos. Este escudo protector es destruido por el complejo b2GPIAPS). Es probable que la activacin del complemento, que causa reclutamiento y estimulacin de las clulas inflamatorias, sea un elemento decisivo en la aparicin de lesiones fetales. La APL tambin regula por disminucin la expresin
del transductor de seal y activador de transcripcin 5 del trofoblasto (STAT-5, signal transducer and activator of transcription 5), lo que disminuye la produccin de prolactina (PRL) por las clulas de la estroma endometrial as como de la
protena 1 de unin del factor de crecimiento insulina (IGFBP-1, insulin growth factor binding protein-1). (De: Rai R,
Roubey R, Rand J, et al. Presentado en la 10.a International Antiphospholipid Antibody Conference, Taormina, Sicilia,
octubre de 2002.)
LMINA A COLOR 41
Microangiopata trombtica en el sndrome de anticuerpos antifosfolpido (APS). A, Biopsia renal de una mujer de 35
aos con sndrome de anticuerpos antifosfolpido primario (PAPS), microhematuria y proteinuria no nefrtica. Obsrvese que el glomrulo contiene
microtrombos que ocluyen la luz capilar, con tumefaccin endotelial. B, Pequea arteria renal de la misma paciente, que contiene un trombo organizado
con recanalizacin y arteriosclerosis (cido peridico de Schiff, 100). C, Muestra de la autopsia de un hombre de 45 aos con sndrome de anticuerpos
antifosfolpido primario. Obsrvese el trombo en diversos estadios de organizacin, la lmina elstica intacta con reduplicacin focal, y el engrosamiento
de la media (tincin de la elstica de Verhoff, 100). D, Arteria perifrica de mediano tamao del mismo paciente. Obsrvese el trombo organizado con
recanalizacin, intenso engrosamiento fibroso de la ntima, hipertrofia de la media y estenosis extrema de la luz (Tincin H-E, 75). (Fotos y pie: Dr. Surya
V. Seshan.)
C-ANCA
LMINA A COLOR 42
La
inmunofluorescencia de anticuerpos
citoplasmticos antineutrfilos, citoplasmticos o difusos (c-ANCA), est
muy relacionada con los anticuerpos
anti-proteinasa 3 (PR-3) y con un
patrn perinuclear menos especfico
(p-ANCA), que en ocasiones indica la
presencia de anticuerpos antimieloperoxidasa (MPO). Aunque histricamente la inmunofluorescencia es la
prueba estndar de determinacin de
ANCA, para PR-3 y MPO los criterios
actuales exigen hacer pruebas de confirmacin especficas de antgeno.
P-ANCA
Citocinas
TNF, IL-1
Infeccin
u otros estmulos
anti-PR3
FCR
anti-PR3
PR3
MPO
Polimorfonucleares
y/o monocitos
activados
PR3
PR3
MPO
FCR
anti-PR3
PR3
IL-8
MCP-1
ELAM
ICAM-1
VCAM
LMINA A COLOR 46
El enfoque (focusing) isoelctrico de
muestras de suero muestra bandas de la protena transtiretina (TTR)
de tipo tanto natural (wild) como variante en un paciente con ATTR (lnea 2),
y una sola banda de TTR tipo natural (wild) en individuos normales
(lneas 1 y 3).
LMINA A COLOR 44
Aspirado de grasa subcutnea teido con
rojo Congo. A, Al microscopio ptico. B, Bajo luz polarizada (200). Es
evidente la tincin y la birrefringencia en las paredes y en el tejido conjuntivo que rodea el adiposo.
LMINA A COLOR 47
paciente con amiloidosis AL.
LMINA A COLOR 45
La muestra bipsica de mdula sea teida con anticuerpos anti-cadena ligera muestra una tincin preferencial
de clulas plasmticas, as como la tincin de un depsito de sustancia amiloide alrededor de un vaso sanguneo (flecha) (400).
LMINA A COLOR 48
Equimosis periorbitaria y alopecia total
en el cuero cabelludo de una paciente con amiloidosis AL.
LMINA A COLOR 49
amiloidosis AL.
LMINA A COLOR 50
A, La histopatologa tpica de la sarcoidosis son los granulomas no necrosantes, que son infiltrados de clulas mononucleares con grados variables de depsito de colgeno adyacente. Aqu se
muestra tejido pulmonar (100, tincin H-E), el rgano afectado con
mayor frecuencia, con infiltracin consistente en mltiples granulomas no
caseosos localizados junto a los vasos sanguneos y los bronquiolos. B, Esta
microfotografa (400) muestra las manifestaciones clsicas, aunque no
patognomnicas, del granuloma no caseoso: clulas gigantes multinucleadas (en el centro), abundantes linfocitos, macrfagos, clulas epiteliales,
mastocitos, clulas plasmticas y fibroblastos. C, Aunque no es frecuente, la
sarcoidosis puede causar una vasculitis granulomatosa no necrotizante en
prcticamente todos los rganos. Aqu se muestra tejido de una arteria pulmonar (200) (tincin de tejido elstico, VVG). La lmina elstica no est
afectada (zona oscura). En el interior de la ntima existe una gran zona de
inflamacin granulomatosa necrosante que causa una estenosis de la luz
del vaso. Hay que hacer todo lo posible para excluir otras posibles causas
de vasculitis (vase el texto). Por regla general, en esta forma de sarcoidosis el pronstico es malo.
a articulacin normal es una estructura integrada, especializada y formada por mltiples elementos del tejido conjuntivo (msculos, tendones, ligamentos, cpsula y membrana sinovial, cartlago y hueso), organizados de
forma que permiten la estabilidad y el movimiento del esqueleto humano. Las estructuras articulares estn colocadas
de modo que distribuyan ptimamente las tensiones mecnicas normales y, as mismo, estn organizadas para que
puedan soportar cargas de bajo grado friccional. En la patogenia de diversas formas de artritis se han implicado alteraciones de la estructura y de la fisiologa normales de los tejidos articulares. La diferenciacin de los tejidos articulares
en la fase embrionaria es la que fija su capacidad de respuesta a las agresiones en etapas posteriores de la vida. Los procesos celulares fisiolgicos que ocurren durante el desarrollo normal de las articulaciones (p. ej., diferenciacin,
angiognesis, reclutamiento de macrfagos y proliferacin
de fibroblastos) pueden reaparecer en la articulacin ya
madura y contribuir a la patogenia de la enfermedad articular. Por lo tanto, es esencial conocer bien el desarrollo, la
estructura y la funcin de los tejidos articulares normales
para poder as entender los mecanismos implicados en la
patogenia de las enfermedades articulares humanas.
GOLDRING
Hueso
Lmite extremo
(tidemark)
Interzona
Interzona
homognea
de 3 capas
Mesnquima Pericondrio
Mesnquima
Blastema
sinovial
Cartlago
Periostio
D
Cpsula
Sinovial
FIGURA 1-1
Seccin sagital de una articulacin interfalngica
humana normal, como ejemplo de articulacin sinovial o diartrosis. El
lmite extremo (tidemark) representa el cartlago calcificado que une el
cartlago articular con la lmina sea subcondral. (De: Sokoloff L, Bland
JH: The Musculoskeletal System. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975.
1975, the Williams & Wilkins Co, Baltimore.)
Cavidades Cpsula
articular
Cavidad
articular
Tejido
sinovial Pliegue
Placa
de crecimiento
Condensacin
y formacin
del primordio
de extremidad
(limb-bud)
migracin
agregacin
condensacin
diferenciacin
PTHrP
Gli
Patch
Invasin vascular
osificacin
VEGF
Cbfa1
Reposo
IGF-1
FGF
Ihh
Pericondrio
FGF-2-4,8
Wnt-3A
Sonic hedgehog
cido retinoico
BMP-2,4,7
Genes homeobox
Wnt-7a
r-FNG
Lmx-1b
Calcificacin
de la matriz
de cartlago
Condrognesis
proliferacin
prehipertrofia
hipertrofia
Proliferacin
COL2A1
Prehipertrofia
COL9A1-3
Hipertrofia
COL11A1,A2
COL10A1
Sox9
IGF-1
FGFs
BMP2,4,6
PTHrP
TGF-
Hedgehog indio
Noggin
Chordin
FIGURA 1-3
Estadios de la formacin
de la articulacin sinovial o diartrosis, y patrn temporal de expresin de los genes que
participan en la regulacin en diferentes
estadios.
exn 2 que se encuentra en los colgenos no cartilaginosos). El inicio de la condensacin se asocia con un incremento de actividad de la hialuronidasa y la aparicin de
molculas de adhesin celular, caderina neural (N-caderina) y la molcula de adhesin de la clula neural (N-CAM,
neural cell adhesion molecule). El factor transformador de crecimiento (TGF-, transforming growth factor) una de las seales que aparecen ms precozmente en la condensacin condrognica, estimula la sntesis de fibronectina, que, a su vez,
regula la N-CAM. Syndecan se une a la fibronectina y a continuacin disminuye la expresin de la N-CAM y ajusta los
lmites de la condensacin. Las molculas de la matriz extracelular que tambin incluyen tenascinas y trombospondinas, interactan con las molculas de adhesin celular y
activan las vas de sealizacin intracelular, en las que intervienen la paxilina y la cinasa de adhesin focal, inicindose la transicin desde unas clulas condroprogenitoras a
condrocitos completamente comprometidos8. En los condrocitos en diferenciacin desaparecen la N-caderina y la
GOLDRING
FGF-2-4,8
Wnt-3A
Sonic hedgehog
cido retinoico
BMP-2,4,7
Genes Hox
Wnt-7a
r-FNG
Lmx-1b
Sox9
IGF-1
FGFs
BMP2,4,6
PTHrP
TGF-b
Hedgehog
indio
Noggin
Chordin
Wnt-14
Cux-1
ERG-3
Noggin
Chordin
GDF-5
BMP-2/4
FGF-2,4
Diferenciacin
del condrocito
Condensacin y formacin
del primordio de extremidad
(limb-bud)
Cpsula
sinovial
C-1-1
Centro
de osificacin
diafisario
Centro
de osificacin
epifisario
Inicio
de la articulacin
cido
hialurnico
CD-44
Cartlago
articular
FIGURA 1-4
Desarrollo de los huesos
largos a partir del primordio o anlaje cartilaginoso.
Maduracin
articular
Cavitacin
Formacin
de interzona
GOLDRING
S
C
FIGURA 1-5
A, Seccin frontal de la mano a 11,7 mm (estadio 17). El blastema muestra un aumento de celularidad y delimita la forma de la
mano. Un ligero esclarecimiento en las regiones del tercer y cuarto metacarpiano indica una condensacin de cartlago muy precoz. La formacin de anlaje cartilaginoso en el radio y el cbito est ms avanzada. (De: O'Rahilly R: The development of joints. Ir J Med Sci 6:456, 1957.) B, Preparacin histoqumica que muestra una intensa localizacin de fosfatasa cida (que representa actividad lisosomal) en la zona de una supuesta formacin de articulacin en
el embrin del ratn. Esta separacin enzimtica de la matriz permite que ocurra la cavitacin, con la separacin de los elementos de la extremidad.
(De: Milaire J: Enzymatic processes in joint cavitation. En: Frantz CH [ed.]: Normal and Abnormal Embryological Development. Washington, DC, National Research Council, 1947, pg. 61.) C, Articulacin en desarrollo entre el fmur y la tibia (estadio 23). El menisco lateral est perfilado por la cavitacin
del lado femoral. Con posterioridad, la cavitacin se extender en direccin medial y aparecer espontneamente en otros focos. (De: Gardner E, O'Rahilly
R: The early development of the knee joint in staged human embryos. J Anat 102:289, 1968. Con autorizacin de Cambridge University Press.) D, En una
mano humana embrionaria, las falanges adyacentes estn separadas por un espacio articular claramente delimitado y que contiene tejido sinovial en formacin. Tambin se aprecia claramente la densa cpsula articular colagenosa (C), situada por fuera de la sinovial (S). (De: Sledge CB: Developmental anatomy of joints. En: Resnick D, Niwayana G (eds.): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 2nd ed., Filadelfia, WB Saunders, 1988, pg. 618.)
homognea a las 6 semanas (estadios 18 y 19), aproximadamente a las 7 semanas (estadio 21) se forma una interzona de
3 capas; la interzona est formada por 2 capas condrognicas
y similares al pericondrio que cubren superficies opuestas
del anlaje cartilaginoso y que estn separadas por una estrecha banda de un blastema celular densamente comprimido
que persiste y da lugar a la interzona (Fig. 1-5B). La cavitacin se inicia a nivel de la interzona central hacia las 8 semanas (estadio 23) (Fig. 1-5C).
Mediante mtodos inmunohistoqumicos, en las articulaciones de roedores y aves en desarrollo se ha descrito la distribucin de los tipos de colgeno y queratn sulfato52-57. Los
colgenos tipos I y III son caractersticos de la matriz producida por las clulas mesenquimales, que en el momento
en que ocurre la condensacin pasan a producir los tipos de
colgeno II, IX y XI tpicos de la matriz de cartlago58. Aunque en este momento pueden expresarse los ARN mensajeros (RNAm) que codifican dos proteoglucanos de bajo peso
molecular (biglucn y decorina), en las regiones destinadas
a convertirse en cartlago articular las protenas no aparecen
hasta despus de la cavitacin59. Las regiones de la interzona estn marcadas por la expresin del colgeno tipo IIA
(por los progenitores de los condrocitos a nivel de las capas
del pericondrio), por los colgenos tipos IIB y XI (por condrocitos a nivel del anlaje cartilaginoso), y por el colgeno
tipo I en la interzona, la cpsula en formacin y el pericondrio (Fig. 1-6)60.
La regin de la interzona contiene unas clulas que estn
programadas para experimentar la cavitacin articular. En
este espacio, se acumulan fluido y macromolculas, que
crean una cavidad sinovial naciente. Antes de separarse las
superficies articulares adyacentes, en la zona del mesnquima capsulosinovial del blastema aparecen vasos sanguneos61,62. Aun cuando primero se supona que estas clulas
de la interzona experimentaban necrosis o una muerte celular programada (apoptosis)61,63, algunos investigadores no
han encontrado signos de fragmentacin del DNA previos a
la cavitacin49,60,64. Tampoco existen evidencias de que en la
regin que experimenta la cavitacin las metaloproteinasas
ocasionen una prdida de la fuerza hstica65. Por el contrario, la cavidad articular real parece estar ms bien formada por las alteraciones mecanoespaciales inducidas por
la sntesis del cido hialurnico a travs de la uridina-difosfoglucosa-deshidrogenasa (UDPGD) y la cido hialurnicosintasa. La interaccin del cido hialurnico con su receptor de superficie, CD44, modula la migracin celular; sin
embargo, se cree que la acumulacin de cido hialurnico
y los efectos mecnicos que ello implica son los principales
GOLDRING
C
C
C
C
FIGURA 1-6
Hibridizacin in situ del dedo medio de un embrin de pollo de 13 das (estadio 39) (articulacin interfalngica proximal, secciones
mediofrontales). A, Imagen con campo brillante que muestra la articulacin y la cpsula (C). B, Seccin de un bloque de parafina de la extremidad opuesta del mismo animal; a los lados se aprecia claramente el inicio de la cavitacin (flecha). C, Expresin del RNAm del colgeno tipo IIA en las clulas de la
superficie articular, el pericondrio y la cpsula. D, El RNAm del colgeno tipo IIB es expresado tan slo en los condrocitos del anlaje cartilaginoso. E, El
RNAm del colgeno tipo XI es expresado en las clulas de superficie, el pericondrio y la cpsula; los niveles en los condrocitos son ms bajos. F, El RNAm
del colgeno tipo I se encuentra en las clulas de la interzona y la cpsula. Las imgenes C-F son en campo oscuro. Barra de calibracin = 1m. (De: Nalin,
AM, Greenlee TK, Jr. Sandell LJ: Collagen gen expression during development of avian synovial joints: transient expression of types II and XI collagen genes
in the joint capsule. Develop Dyn 203:352-362, 1995. Con autorizacin.)
pus81. La reciente observacin de que el gen slit-2, que funciona para la gua de los axones neuronales y las neuronas,
se expresa en el mesnquima adyacente a la AER (estadios 20-22) y tambin en el mesnquima perifrico del primordio de extremidad (estadios 23-28), sugiere que la inervacin constituye una parte integral del desarrollo de una
articulacin sinovial82.
DESARROLLO DE LAS ARTICULACIONES
NO ARTICULARES
En contraste con las articulaciones articulares, la articulacin temporomandibular se desarrolla lentamente (la cavitacin ocurre a una longitud crneo-nalgas de 55-75 mm, es
decir, ya en el estadio fetal)83-85. Ello es, quiz, debido a que
esta articulacin se forma en ausencia de un blastema continuo e implica la insercin entre los extremos seos de un
disco fibrocartilaginoso originado en derivados musculares
y mesenquimales del primer arco farngeo.
El desarrollo de otros tipos de articulaciones, como las sinartrosis, es similar al de las sinoviales o diartrosis, con la excepcin de que no ocurre cavitacin y no se forma mesnquima sinovial. En este sentido, las sinartrosis y las anfiartrosis
se asemejan a las articulaciones perifricas fusionadas al
provocar la parlisis en embriones de pollo86; as, podran
desarrollarse de esta forma porque durante su formacin
existe un movimiento relativamente escaso.
Las vrtebras y los discos intervertebrales humanos se
desarrollan como unidades, y cada uno deriva de un blastema homogneo originado en una somita. Cada disco intervertebral embrionario acta como zona condrognica rostral y caudal respecto a dos cuerpos vertebrales adyacentes
en formacin. La periferia del disco embrionario es sustituida por el anillo fibroso87-89. El disco intervertebral comparte muchas similitudes con una articulacin: el anillo representa la cpsula articular, el ncleo pulposo es la cavidad
articular y las lminas vertebrales corresponden a los extremos seos recubiertos de cartlago que forman la articulacin. Se ha elaborado un mapa de los proteoglucanos y de
los colgenos expresados durante el desarrollo del disco intervertebral90-92; estos mapas reflejan las complejas relaciones de estructura-funcin que proporcionan flexibilidad y
resistencia a la compresin en la columna vertebral.
DESARROLLO DEL CARTLAGO ARTICULAR
Organizacin y fisiologa
de la articulacin madura
Las peculiares propiedades estructurales y los componentes
bioqumicos de las diartrosis hacen que estas articulaciones
puedan soportar cargas durante mucho tiempo98. Una diartrosis madura es una estructura compleja que est influida
tanto por su ambiente como por las demandas mecnicas
(vase Captulo 6). Entre las articulaciones existen diferencias estructurales determinadas por sus diferentes funciones. Por ejemplo, la articulacin del hombro exige un gran
arco de movilidad y se encuentra estabilizada principalmente por msculos; en cambio, la articulacin de la cadera requiere tanto movilidad como estabilidad antigravedad, por
lo que tiene una configuracin intrnseca estable tipo esfera/cavidad (enartrosis). Los componentes de la articulacin sinovial tpica son la membrana sinovial, msculos,
tendones, bursas, meniscos, cartlago articular y hueso subcondral. La anatoma y la fisiologa de los msculos se estudia con detalle en el Captulo 5.
MEMBRANA SINOVIAL
La sinovial, el tejido existente entre la cpsula articular fibrosa y la cavidad sinovial llena de lquido es una membrana
delgada que en la interfase hueso-cartlago se une a los tejidos seos y que, adems, no invade la superficie del cartlago articular. Est dividida en varios compartimientos funcionales: la regin de recubrimiento (ntima de la sinovial),
la estroma subntima y la vasculatura (Fig. 1-7). La capa ntima de la sinovial (denominada tambin capa de revestimiento sinovial, synovial lining) es la capa superficial de la
10
GOLDRING
B
FIGURA 1-7
A, Macrfago en la capa ntima de la sinovial humana
(sinoviocito tipo A) con muchas ondulaciones, un aparato de Golgi prominente, numerosas microvesculas, inclusiones diversas y heterogneas
(cuerpos residuales) y lisosomas. El ncleo contiene una cromatina densa.
Existen abundantes microfilamentos a lo largo del eje longitudinal de la
clula. Esta clula posee capacidad fagoctica y antignicamente se asemeja a los macrfagos maduros ( 11.200). B, Fibroblastos (sinoviocitos tipo
B) en la capa ntima de la sinovial humana, dotados de un retculo endoplasmtico rugoso bien desarrollado as como de escasas prominencias
celulares y vacuolas. La cromatina nuclear es menos densa, y los nuclolos
estn ms desarrollados. Son raras las vesculas y las vacuolas citoplasmticas. Estas caractersticas son compatibles con una funcin de sntesis. Las
clulas sinoviales tipo B contienen la enzima prolil-hidrolasa, que es importante en la sntesis del colgeno, por lo tanto, se parecen a fibroblastos
maduros ( 17.500).
(A y B, cortesa de Donald Gates.)
membrana normal que est en contacto con la cavidad intraarticular78,99. La ntima sinovial est unida laxamente a la
subntima, que contiene vasos sanguneos, linfticos y nervios. Mientras que, por regla general, los capilares y las arteriolas se encuentran directamente por debajo de la ntima sinovial, las vnulas se sitan ms cerca de la cpsula articular.
Entre la cavidad articular y la cpsula el tejido conjuntivo
pasa de ser laxo a denso. La mayor parte de las clulas de la
estroma subntima normal son fibroblastos y macrfagos,
aunque tambin se encuentran adipocitos y algunos mastocitos100. Estos compartimientos no estn delimitados por
membranas basales, pero presentan funciones distintas; as
mismo, estn separados uno de otro por barreras qumicas,
como las peptidasas de membrana, que limitan la difusin
de los factores reguladores entre los compartimientos101.
Adems, en el interior de una articulacin los compartimientos estn distribuidos de modo desigual. Por ejemplo,
Fibroblastos de la ntima
Lquido sinovial
Fibroblasto
de la subntima
Macrfago de
la subntima
Vasos sanguneos
B
F I G U R A 1 - 8 A, Esquema de una membrana sinovial humana normal. La ntima contiene fibroblastos especializados que expresan VCAM-1 y
UDPG, y macrfagos especializados que expresan FcRIIIa. En la subntima,
ms profunda, existen menos elementos especializados. B, El endotelio
microvascular de la membrana sinovial humana contiene receptores para la
sustancia P, un factor vasodilatador/de crecimiento. Los granos plateados
representan la unin especfica de sustancia P marcada con 125I (Bolton
Hunter) a microvasos de la sinovial (flechas). Las puntas de flecha sealan la
superficie de la membrana sinovial. Preparados autorradiogrficos del
receptor in vitro (en emulsin) con tincin de hematoxilina-eosina. Barra de
calibracin = 1 m. (A, de: Edwards JCW: Fibroblast biology. Development
and differentiation of synovial fibroblasts in arthritis. Arthritis Res 2:344-347,
2000. B, de: Kelley's Textbook of Rheumatology, 6.a ed.)
accin. Las clulas del revestimiento sinovial tambin sintetizan proteinasas no ancladas en la membrana e inhibidores
de proteinasas109; adems, pueden regular el recambio metablico o turnover de la matriz, no tan slo en la membrana
sinovial, sino tambin en el cartlago articular, a travs del
lquido sinovial.
Las clulas sinoviales tipo A (similares a macrfagos) contienen vacuolas, un aparato de Golgi prominente y seudpodos, pero no obstante presentan una escasa cantidad de
retculo endoplasmtico rugoso. Estas clulas expresan numerosos marcadores de superficie de la estirpe celular de
los monocitos-macrfagos, como CD11b, CD68, CD14,
CD163 y el receptor IgG Fc, FCRIIIa78,110,111. Los macrfagos de la ntima sinovial son fagocticos y pueden ofrecer un
mecanismo que permite eliminar partculas de una cavidad
articular normal. Al igual que los macrfagos de otros tejidos, estas clulas presentan escasa capacidad de proliferacin y durante el desarrollo es probable que se localicen en
la articulacin. Merece destacarse que en el ratn osteopetrtico op/op, con deficiencia de macrfagos por ausencia
11
de factor estimulador de las colonias de macrfagos, tampoco se encuentran macrfagos sinoviales112. Ello indica que
las clulas sinoviales tipo A tienen una estirpe lineal comn
con otros macrfagos tisulares. Aunque representan solamente un pequeo porcentaje de las clulas de la membrana sinovial normal, los macrfagos son reclutados de la circulacin durante la inflamacin sinovial, en parte de la
medula sea subcondral a travs de canales vasculares cercanos a la entesis.
Las clulas sinoviales tipo B (similares a fibroblastos) tienen menos vacuolas y seudpodos que las clulas tipo A,
pero presentan abundantes organelos de sntesis de protenas. Al revs de los fibroblastos de la estroma, los fibroblastos de la ntima sinovial expresan UDPGD y sintetizan cido
hialurnico, un importante componente del lquido sinovial106,113,114. Adems, expresan tambin CD44, el principal
receptor del cido hialurnico, as como la molcula 1 de
adhesin a las clulas vasculares (VCAM-1, vascular cell adhesion molecule-1)115-117. Han de hacerse ms estudios para averiguar el grado en que estas caractersticas especficas de los
sinoviocitos tipo B contribuyen a la predisposicin de la
membrana sinovial a la inflamacin crnica. En concreto, el
cido hialurnico presenta numerosas funciones biolgicas,
tanto en la cavitacin articular del embrin (vase anteriormente), la regulacin de las interacciones clula-clula y clula-matriz, y la lubricacin de la articulacin madura (vase
ms adelante). En los lquidos sinoviales reumatoides, el
cido hialurnico presenta unas modificaciones estructurales que, a travs de su potencial angiognico, podra participar directamente en la patogenia de la sinovitis118.
Las clulas sinoviales tipo B son responsables de la sntesis de las protenas de la matriz extracelular de la capa ntima de la sinovial, como colgenos, proteoglucanos sulfatados, fibronectina y fibrilina-199,119-122. Las clulas sinoviales B
tambin sintetizan lubricina que, junto con cido hialurnico, en las diartrosis es necesaria para que exista en las
superficies de cartlago una interaccin tipo friccin leve123.
Estas clulas sintetizan, as mismo, el activador del plasmingeno, que puede participar tanto en la degradacin del
fibringeno como en la activacin de las metaloproteinasas
implicadas en la destruccin articular109.
Aunque estos dos tipos de sinoviocitos pueden ser ampliamente definidos morfolgicamente y parecen tener ontogenias distintas, puede existir un cierto grado de superposicin en algunas de sus funciones. Sera excesivamente
simplista considerar los sinoviocitos tipos A y B como puramente fagocticos y sintticos, respectivamente. As, las clulas tipo B pueden mostrar actividad fagoctica124, y las clulas tipo A pueden a su vez sintetizar una amplia variedad de
factores reguladores, as como contribuir con componentes
de la matriz125. Adems, en el revestimiento sinovial puede
ocurrir tambin una interaccin directa entre las clulas tipo A y tipo B, tal como sugiere la presencia de ligandos y receptores expresados por los respectivos tipos celulares. Por
ejemplo, las clulas similares a macrfagos expresan CD97,
un miembro de la superfamilia de secretinas de los receptores transmembrana, y las clulas similares a fibroblastos
expresan CD55 o factor acelerador de la descomposicin,
que es un ligando especfico126 de CD97. Aun cuando no se
conocen las consecuencias funcionales de esta interaccin
ligando-receptor, es posible que CD55 proteja las clulas de
las lesiones mediadas por el complemento, y que CD97
transduzca seales al macrfago.
12
GOLDRING
VASCULATURA SINOVIAL
13
FIGURA 1-9
Capilar sanguneo comunicado
en la membrana sinovial humana. El capilar est
situado justo por debajo del revestimiento sinovial
(lining layer). La flecha indica los poros del endotelio.
En la luz del capilar hay un hemate ( 11.000). (De:
Bassleer R, Lhosest-Gauthiern M-P, Renard A-M, et al:
Histological structure and functions of synovium. En:
Franchimont P [ed.]: Articular Synovium: Anatomy,
Physiology, Pathology, Pharmacology, and Therapy.
Basilea, Karger, 1982, pgs. 1-26.)
14
GOLDRING
lo tanto, la presin de la cavidad sinovial vara segn el grado de flexin de la articulacin161. Durante el ejercicio
(p. ej., al andar), en una rodilla con inflamacin crnica
ocurren oclusiones cclicas del flujo sanguneo sinovial, seguidas de perodos de reperfusin intermitente. Las especies de oxgeno reactivo generadas durante estos ciclos de
hipoxia-reperfusin pueden lesionar an ms las clulas
sinoviales162. En condiciones normales, la interrelacin
coordinada de los sistemas reguladores vasodilatador y vasoconstrictor est diseada para disminuir la hipoxia sinovial y limitar la reperfusin transitoria.
Mantenimiento de la temperatura articular
El sistema vascular de las extremidades acta como un sistema de distribucin contracorriente de la temperatura de los
tejidos; as, normalmente las articulaciones perifricas funcionan con unas temperaturas intraarticulares inferiores a
la temperatura corporal central de 37 C. Sin embargo, las
temperaturas intraarticulares pueden tambin variar mucho
segn la temperatura ambiente. En las pequeas articulaciones perifricas con escaso aislamiento de grasa o msculo, como la articulacin metacarpofalngica, las temperaturas intraarticulares son muy parecidas a las observadas en la
piel entre la temperatura163 en reposo y los 40 C. En cambio, en las grandes articulaciones, como la rodilla, se han
observado amplias variaciones entre la temperatura articular y la de la piel164,165. Los movimientos activos sin soporte de peso aumentan la temperatura intraarticular en hasta
1 C, probablemente incrementando el flujo sanguneo a
los tejidos subsinoviales; sin embargo, a una temperatura
ambiente de unos 20 C, las temperaturas intraarticulares
normales de la rodilla son siempre inferiores a 36 C. En la
rodilla, la aplicacin de fro disminuye las temperaturas intraarticulares y la aplicacin de calor las aumenta166. Un estmulo doloroso como el temor, la alarma y tambin el tabaco disminuyen la temperatura de la piel y aumentan la
temperatura intraarticular, presumiblemente desviando sangre desde la piel a la membrana sinovial. Estas desigualdades entre la temperatura cutnea y la temperatura intraarticular complican la interpretacin de los datos termogrficos
registrados en las grandes articulaciones. Unas temperaturas intraarticulares bajas son importantes, puesto que las
reacciones enzimticas observadas in vitro a 37 C evolucionan lentamente en una articulacin normal, pero pueden
estar potenciadas si est inflamada la membrana sinovial.
Por ejemplo, a 37 C la colagenasa sinovial provoca una significativa destruccin de las fibras de colgeno del cartlago
articular; en cambio, a 32 C la destruccin es imperceptible167. Esto sugiere que la costumbre habitual de
aplicar compresas calientes en las articulaciones inflamadas
podra ser perjudicial a causa del incremento de la actividad
colagenoltica167.
INERVACIN ARTICULAR
Los estudios de diseccin han mostrado que las articulaciones poseen una inervacin doble, formada por unos nervios
articulares especficos que penetran en la cpsula en forma
de ramas independientes de los nervios perifricos adyacentes y, adems, por unas ramas articulares que se originan en
los nervios musculares afines. La definicin de la posicin
articular y la deteccin de la movilidad se monitorizan por
cen ya la aparicin de dolor. Tanto a nivel de la mdula espinal como del cerebro, posteriormente la sensacin dolorosa es aumentada o disminuida en el sistema nervioso
central por sensibilizacin central y gating de las entradas
nociceptivas. Por lo tanto, y aunque una articulacin normal puede responder de un modo predecible ante estmulos dolorosos, en la artritis crnica con frecuencia no existe
una buena correlacin entre la enfermedad articular aparente y el dolor percibido. Los pacientes con inflamacin
crnica de las articulaciones debida a artritis reumatoide
describen como sntoma caracterstico un dolor asociado a
movimientos articulares en un intervalo normal. Sin embargo, las articulaciones con inflamacin crnica pueden no
mostrar dolor en reposo a menos que estn expuestas a una
inflamacin aguda, como una infeccin.
TENDONES
Los tendones son puentes anatmicos y funcionales situados entre el msculo y el hueso178,179. Concentran la fuerza
de una gran masa de msculo en una zona localizada de
hueso y, dividindose para formar numerosas inserciones,
pueden distribuir la fuerza de un solo msculo a diferentes
huesos180. Los tendones estn formados por unas fibrillas
longitudinales de colgeno incluidas en una matriz de proteoglucanos organizada, hidratada y con vasos sanguneos,
linfticos y fibroblastos178,181. Unos enlaces cruzados (crosslinks) derivados de aldehdo entre molculas o cadenas de
colgeno adyacentes contribuyen a la fuerza tensil del
tendn182. La gnesis de las fibrillas de colgeno del tendn
es iniciada ya en las primeras fases del desarrollo por los
fibroblastos183. Numerosos tendones, especialmente los que
tienen un gran intervalo de movilidad, discurren a travs de
unas vainas de colgeno vascularizadas, discontinuas y recubiertas por unas clulas mesenquimales que semejan la
membrana sinovial. El cido hialurnico producido por las
clulas de revestimiento favorece el deslizamiento de los
tendones en sus vainas. El movimiento de los tendones es
esencial para la embriognesis y el mantenimiento de los
tendones y de sus vainas184,185. Cuando la inflamacin o la
incisin quirrgica se siguen de largos perodos de inmovilizacin, en los tendones aparecen lesiones degenerativas y
se forman adherencias fibrosas entre stos y sus vainas185. En
la unin miotendinosa, los espacios existentes entre las prolongaciones de las clulas musculares estn llenos de unas
fibrillas de colgeno que se combinan con el tendn. En su
otro extremo, habitualmente las fibras de colgeno del
tendn se combinan en el fibrocartlago, se mineralizan y
luego se incorporan al hueso184. En algunas inserciones tendinosas, como la insercin en el hmero del tendn del pectoral mayor, no existen hileras intermedias de fibrocartlago186, sino que las fibrillas tendinosas discurren a travs del
periostio y se combinan con las lminas seas externas,
donde reciben la denominacin de fibras de Sharpey.
Los fibroblastos del tendn sintetizan y secretan colgenos, proteoglucanos y otros componentes de la matriz, como
fibronectina, as como metaloproteinasas y sus inhibidores,
que contribuyen a la degradacin y reparacin de los componentes tendinosos187-192. Las fibrillas de colgeno del
tendn estn formadas, principalmente, por colgeno tipo I y tambin por cierta cantidad de colgeno tipo III; no
obstante, existen diferencias regionales en la distribucin de
otros componentes de la matriz193-195. La regin comprimida
15
Los ligamentos proporcionan un puente estabilizador entre los huesos y permiten un limitado margen de movimientos199. Los ligamentos se reconocen a menudo tan slo como
los componentes hipertrficos de la cpsula articular fibrosa, y estructuralmente son similares a los tendones. Aunque
tanto en los ligamentos como en los tendones las fibras
estn orientadas paralelamente al eje longitudinal178, en los
ligamentos las fibrillas de colgeno no son paralelas y, adems, se disponen formando unas fibras ms o menos orientadas a lo largo del eje longitudinal y siguiendo un
patrn ondulado o rizado que puede desaparecer en respuesta a la carga200. Algunos ligamentos presentan una relacin de elastina:colgeno (1:4) superior a la de los tendones180 (1:50), lo que les permite un mayor grado de
alargamiento. Por ejemplo, el alto contenido de elastina del
ligamento amarillo (entre lminas vertebrales adyacentes)
permite su expansin durante la flexin espinal. As mismo,
y en comparacin con los tendones, los ligamentos tienen
una mayor cantidad de enlaces cruzados reducibles, ms colgeno tipo III, un contenido ligeramente menor de colgeno total y ms glucosaminoglucanos178. Al parecer, las clulas
de los ligamentos son metablicamente ms activas que las
clulas de los tendones, puesto que tienen unos ncleos celulares ms grandes y un mayor contenido de DNA178. Durante el crecimiento posnatal, la aparicin de las zonas de
insercin ligamentosa (attachment zones) implica cambios en
las relaciones y la distribucin de los colgenos tipos I, III
y V, y en la sntesis del colgeno tipo II y de los proteoglucanos por los fibrocondrocitos que surgen en estas zonas a
partir de las clulas ligamentosas201,202. Se piensa que las zonas de insercin permiten una transmisin gradual de la
fuerza de tensin entre el ligamento y el hueso186,203.
Junto a la cpsula y a los meniscos (si existen), los ligamentos desempean un rol significativo en la estabilizacin
pasiva de las articulaciones. En la rodilla, los ligamentos colaterales y cruzados ofrecen estabilidad cuando la carga so-
16
GOLDRING
Aunque los meniscos, unas estructuras fibrocartilaginosas cuneiformes, se desarrollan mejor en la rodilla, tambin se encuentran en las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular, cubitocarpiana y temporomandibular207. Hasta
hace poco se crea que los meniscos tenan una escasa capacidad funcional, un metabolismo inactivo y ausencia de capacidad de reparacin. Sin embargo, se ha observado que la
extirpacin de los meniscos de la rodilla se asocia a la aparicin de alteraciones articulares artrsicas prematuras208. Datos recientes procedentes de un estudio mediante artroscopia
de pacientes con insuficiencia del ligamento cruzado anterior
(LCA) sealan que la patologa del menisco interno est relacionada con la del cartlago femoral interno209. Actualmente,
se cree que el menisco es un componente integral de la articulacin de la rodilla que posee importantes funciones relacionadas con la estabilidad articular, la distribucin de las cargas, la absorcin de los impactos y la lubricacin210.
La microanatoma del menisco es compleja y vara con la
edad211. Las formas caractersticas, tanto del menisco externo como del menisco interno, se aprecian ya en las primeras etapas del desarrollo prenatal. En esta fase, los meniscos
estn celularizados y muy vascularizados; sin embargo, con
la maduracin la vascularidad disminuye progresivamente
desde el borde central al perifrico. Tras la madurez del esqueleto, el 10-30% perifrico del menisco se encuentra bien
inervado y, adems, sigue estando altamente vascularizado
por un plexo capilar circunferencial. En esta zona perifrica vascularizada, tras los desgarros pueden ocurrir fenmenos de reparacin y remodelado212. No obstante, la porcin
central del menisco maduro es un fibrocartlago avascular
17
stos son algunos de los componentes de la matriz extracelular sintetizados por los condrocitos: fibrillas muy entrecruzadas de molculas de colgeno tipo II de triple
hlice que interactan con otros colgenos, agrecn, proteoglucanos de bajo peso molecular y otras protenas de
matriz tanto especficas de cartlago como inespecficas
(Tabla 1-1)98,226,227,230,243,244. La importancia de estas protenas
estructurales puede observarse en trastornos hereditarios
(p. ej., condrodisplasias) o en animales transgnicos (en los
que mutaciones en genes de colgeno especficos del cartlago o en genes que afectan la sulfatacin del agrecn provocan la aparicin de anomalas del cartlago)245,246. As mismo, el conocimiento de la matriz de cartlago ha permitido
el desarrollo en el suero y el lquido sinovial de mtodos de
identificacin de marcadores moleculares que pueden uti-
18
GOLDRING
Superficie
articular
Zona
superficial
Superficie articular
Protena de superficie
(tambin denominada
lubricina)
Decorina y biglucn
Regin pericelular
(decorina, colgeno
tipo VI)
Zona
media
Regin territorial
(agrecn ms intacto)
FIGURA 1-10
Estructura del cartlago articular adulto normal, que
muestra las zonas de distribucin celular
y las regiones pericelular, territorial e
interterritorial de organizacin de la
matriz. Los encartes muestran los dimetros relativos y las orientaciones de
las fibrillas de colgeno en las distintas
zonas. Tambin se observan las posiciones del lmite extremo (tidemark) y el
hueso subcondral, as como otras caractersticas especiales de la composicin
de la matriz. (De: Poole AR, Kojima T,
Yasuda T, et al: Composition and structure of articular cartilage. A template for
tissue repair. Clin Ortho-paed Rel Res
391S:S26-S33, 2001. Con autorizacin
de Lippincott Williams & Wilkins.)
Zona profunda
A este nivel la
concentracin
de agrecn
es mxima
y el contenido
de colgeno
es mnimo
Regin interterritorial
(agrecn degradado)
Lmite extremo
(tidemark)
Zona
calcificada
Colgeno tipo X
Condrocito
hipertrfico
Hueso subcondral
Mdula sea del hueso
subcondral
pea un papel de inhibicin por feedback. Aunque el procolgeno tipo IIA que contiene este dominio es expresado
normalmente por clulas condroprogenitoras durante el
desarrollo, puede reaparecer en la zona media del cartlago
artrsico en la matriz pericelular254. La reexpresin del colgeno tipo X, el marcador del condrocito hipertrfico, en la
zona profunda del cartlago artrsico, sugiere tambin
la reversin a un fenotipo embriolgico en un intento de
reparar la matriz lesionada255.
Aun cuando los colgenos tipos VI, IX, XI, XII y XIV son
componentes cuantitativamente menores, pueden tener
tambin importantes propiedades estructurales y funcionales252,256. Mientras los colgenos tipos IX y XI son relativamente especficos del cartlago, los tipos VI, XII y XIV se
encuentran ampliamente distribuidos en otros tejidos conjuntivos. El colgeno tipo VI, presente en el cartlago como
microfibrillas en cantidades muy pequeas y localizadas
alrededor de los condrocitos, puede desempear un rol en
la unin celular; adems, interacta con otras protenas
de la matriz, como cido hialurnico, decorina y biglucn. El
colgeno tipo IX es tanto un proteoglucano como un colgeno, puesto que en uno de los dominios no colgeno contiene un lugar de unin para la cadena de sulfato de condroitina. Los dominios helicoidales de la molcula de colgeno
tipo IX forman enlaces covalentes con telopptidos del
19
La cadena 3 del colgeno tipo XI posee la misma secuencia primaria que la cadena 1(II), y la molcula de colgeno XI tipo heterotrimrico est incluida en la misma
fibrilla que el colgeno tipo II. Por lo tanto, el colgeno tipo
XI puede tener un rol en la regulacin del dimetro de la
fibrilla. Recientemente, se han descubierto unos colgenos
asociados a fibrillas con interrupcin de la triple hlice
(FACIT, fibril-associated collagens with interrupted triple helices),
los colgenos tipos XII y XIV; estos colgenos estn relacionados estructuralmente con el colgeno tipo IX y no forman fibrillas por s mismos, sino que se coagregan con colgenos formadores de fibrillas y modulan la disposicin de
las fibras de colgeno por dominios que se proyectan desde
sus superficies256,257. En el cartlago artrsico, puede estar
tambin inducida o aumentada la expresin de los colgenos tipo III y tipo VI258.
Las deficiencias o roturas de los genes que codifican muchos de estos colgenos (vase Captulo 2) provocan una
disminucin de la integridad del cartlago y, en algunos
casos, artrosis precoz58,259. Las mutaciones genticas del gen
del colgeno tipo II (COL2A1) se asocian, as mismo, a la
aparicin de condrodisplasias caracterizadas por la malformacin del cartlago260-263. La expresin dirigida del antgeno SV40 T (dirigida por el gen promotor COL2A1) produce
un desarrollo anormal de cartlago, probablemente porque
los condrocitos en fase de diferenciacin se mantienen en
estado proliferativo264. Las mutaciones o las deficiencias de
los genes que codifican las distintas cadenas de los colgenos tipo IX265-269, XI270 y X271,272 causan tambin un desarrollo anormal de los huesos, as como la posterior prdida de
la integridad de la matriz del cartlago. Los defectos del colgeno tipo X causan anomalas de la osificacin endocondral y de la formacin de la placa de crecimiento asociadas
con trastornos de la hematopoyesis273,274.
Proteoglucanos del cartlago
FIGURA 1-11
Imagen del microscopio ptico del cartlago humano adulto seccionado verticalmente (cndilo femoral), que muestra su subdivisin en las zonas superficial (S), de transicin (T), radial superior (U),
radial inferior (L) y de cartlago calcificado (M); esta ltima zona limita
con la placa de hueso subcondral (B). Muestra aserrada de 100 m de grosor, teida mediante fuscina bsica, tetracromo de McNeil y azul
de toluidina O. (De: Hunziker EB: Articular cartilage structure in humans
and experimental animals. En: Kuettner KE, Schleyerbach R, Peyron JG,
Hascall VC [eds.]: Articular Cartilage and Osteoarthritis, Nueva York,
1992, pgs. 183-199. Tambin, referencia 229. Con autorizacin.)
El principal proteoglucano del cartlago articular es el denominado agrecn o gran proteoglucano de agregacin,
que est formado por una protena central (core) de 225 a
250 kD unida mediante enlaces covalentes a cadenas laterales de glucosaminoglucanos (GAG) con, aproximadamente,
100 cadenas de sulfato de condroitina (CS), 30 cadenas de
sulfato de queratn (KS) y oligosacridos ms cortos unidos98,226,275,276 a N y O (vase tambin Captulo 3). La protena de unin (link protein) es una glucoprotena de bajo peso
molecular que estabiliza la unin no covalente entre agrecn y cido hialurnico (HA; tambin conocido como hialuronn) para formar finalmente el proteoglucano agregado, que puede contener hasta 100 monmeros de agrecn.
Los dominios globulares G1 y G2 N-terminales del agrecn
y su dominio G3 C-terminal tienen unas propiedades estructurales distintas que funcionan como partes integrales de la
protena central (core) del agrecn y, tambin, como productos de escisin (cleavage) que se acumulan con la edad o
si existe artrosis. El dominio G2 est separado del G1 por un
dominio interglobular lineal y presenta dos repeticiones
tndem de proteoglucano; sin embargo, no se une al cido
hialurnico. El dominio G3 contiene homologas de secuencia respecto al factor de crecimiento epidmico (EGF,
epidermal growth factor), la lectina y la protena reguladora
del complemento; as mismo, participa en la regulacin del
crecimiento, el reconocimiento celular, el trfico intracelu-
20
GOLDRING
TABLA 1-1
Molcula
Estructura y tamao
Funcin y localizacin
Tipo II
Tipo IX
Tipo XI
Tipo VI
[1(VI)2(VI)3(VI)]; microfibrillas
Tipo X
Tipo XII
Colgenos
Tipo XIV
Proteoglucanos
Agrecn
Versicn
Perlecn
Biglucn
Decorina
Fibromodulina
Lumicn
PRELP
Condroadherina
1.000-3.000 kD
38,6 kD
Otras molculas
cido hialurnico (HA
hialuronn)
Protena de unin (link
protein)
Protena de la matriz
oligomrica del cartlago
(COMP, cartilage oligomeric
matrix protein)
Protena de la matriz del
cartlago (CMP, cartilage
matrix protein, o matrilina-1);
matrilina-3
Protena de la capa
intermedia del cartlago
(CILP, cartilage intermediate
layer protein)
Glucoprotena (gp)-39,
o YKL-40
Fibronectina
Tenascina-c
Protena de la zona
superficial (SZP, superficial
zone protein), o lubricina
TABLA 1-1
21
Molcula
Estructura y tamao
Funcin y localizacin
Protenas de membrana
CD44
Sindecn-3
Ancorina CII (o anexina VI)
Integrinas (1, 2, 3,
5, 6, 10; 1, 3, 5)
CRP: protena reguladora del complemento (complement regulatory protein); CS: sulfato de condroitina; DS: sulfato de dermatn; EGF: factor de crecimiento epidmico (epidermal growth factor); FACIT: colgenos asociados a fibrillas con interrupcin de la triple hlice (fibril-associated collagens with interrupted triple helices); FN: fibronectina; HA:
cido hialurnico; HS: sulfato de heparn; KS: sulfato de queratn; LRR: repeticin rica en leucina (leucine-rich repeat); NC: no colgeno; PRELP: protena repetida rica en leucina con extremo abundante en prolina y arginina (proline-and arginine-rich end leucine-rich repeat protein); TGF-: factor de transformacin de crecimiento (transforming
growth factor-); vWFA: factor von Willebrand.
XIV) as como tambin a la fibronectina y la tromboespondina. Biglucn, decorina y fibromodulina unen al TGF- y al
receptor del factor de crecimiento epidrmico, y de este
modo pueden modular el crecimiento, el remodelado y la
reparacin. As mismo, PRELP277 y condroadherina278 pueden regular las interacciones clula-matriz mediante la fijacin al sindecn y a la 21 integrina, respectivamente.
Otras protenas de la matriz extracelular
y de la superficie celular
Otras diversas protenas no colagenosas de la matriz pueden desempear importantes roles en la determinacin de
la integridad de la matriz de cartlago227,257. La protena de
la matriz oligomrica del colgeno (COMP, collagen oligomeric matrix protein) es un miembro de la familia de la tromboespondina de estructura pentamrica, unida por puente
disulfuro, de 550 kD y capacidad de fijacin del calcio; en el
cartlago del adulto normal, constituye, aproximadamente,
el 10% de la protena no correspondiente al colgeno, ni a
los proteoglucanos279. La protena COMP se localiza en la
matriz interterritorial del cartlago articular del adulto, donde se une a los colgenos tipos II y IX, estabilizando as la
red de colgeno; sin embargo, es pericelular a nivel de la regin de proliferacin de la placa de crecimiento, un lugar
donde puede desempear un rol en las interacciones clula-matriz280. La matrilina 1 o protena de la matriz del cartlago (CMP, cartilage matrix protein) y la matrilina-3 se expresan en el cartlago en ciertos estadios del desarrollo y
pueden tambin encontrarse en el cartlago traqueal, pero
no en el cartlago articular adulto sometido a cargas mecnicas, ni en el cartlago del disco intervertebral281,282. La tenascina-c, una glucoprotena regulada durante el desarrollo, es caracterstica del cartlago no osificante283. En los
condrosarcomas se encuentra una variante escindida (splice) del RNAm de la tenascina-c284. La protena de la capa intermedia del cartlago (CILP, cartilage intermediate layer protein) se expresa en las zonas medias profundas del cartlago
articular como una protena precursora que, cuando es escindida durante la secrecin, posee similitudes estructurales con la pirofosfohidrolasa nucletido (aunque carece de
lugar de catlisis) y puede tambin desempear un papel
en el metabolismo del pirofosfato y en la calcificacin285,286.
22
GOLDRING
La asporina es una protena LRR identificada recientemente y relacionada con la decorina y el biglucn; sin embargo,
todava se ignora cul es su funcin en el cartlago287. La glucoprotena-39 (gp39, o YKL-40) se encuentra solamente en
la zona superficial del cartlago normal y estimula la proliferacin de los condrocitos y de las clulas sinoviales288. En
el cartlago sometido a procesos de reparacin o remodelado se observa con frecuencia un aumento de la sntesis o de
la liberacin de estas protenas o fragmentos. As mismo, la
COMP y la gp39 se han investigado como marcadores de lesin del cartlago en la artritis248,289,290.
Otras protenas de la matriz, como la fibronectina y tenascina-c, pueden tambin intervenir en las interacciones clula-matriz del cartlago mediante la unin a integrinas de
superficie o a otras protenas de membrana256. La escisin
(splicing) alternativa de los RNAm de la fibronectina y la
tenascina-c da lugar a diferentes productos proteicos en distintos estadios de la diferenciacin de los condrocitos. Se
observa un incremento de ambas protenas en el cartlago
artrsico, por lo que es posible que tengan funciones especficas en los procesos de remodelado y reparacin. Se ha
demostrado que los fragmentos de fibronectina presentes
en las articulaciones con artrosis estimulan a los condrocitos
para que sinteticen proteinasas de degradacin del cartlago291. En la matriz pericelular, los condrocitos interactan
con las protenas de la matriz por va de integrinas especficas localizadas en la superficie celular, como 51, 21 y
31 y 11, que unen la fibronectina, el colgeno tipo II
y los colgenos tipos I y VI, respectivamente. Otras protenas
de membrana integrales que se encuentran en los condrocitos son los proteoglucanos de superficie CD44 y sindecn-3.
El CD44 es un receptor del cido hialurnico y, adems,
tambin se une al colgeno y la fibronectina292. El sindecn-3
se une a la superficie celular a travs del glucosil-fosfatidilinositol y se fija a la tenascina-c y tambin a factores de crecimiento, proteasas, inhibidores y a otras molculas de la
matriz, a travs de cadenas laterales de sulfato de heparn situadas en el dominio extracelular. La ancorina CII, conocida tambin como anexina-V, es una protena de membrana
integral con un peso de 34 kD que se fija al colgeno tipo II y que comparte una gran homologa con las protenas
fijadoras del calcio calpactina y lipocortina293.
ENVEJECIMIENTO, DEGENERACIN
Y REPARACIN DEL CARTLAGO ARTICULAR
Las diferencias zonales de fuerza tensil y resistencia a la compresin estn relacionadas con diferencias en la composicin de la matriz, y se observa que se modifican durante el
envejecimiento del cartlago articular adulto y tambin en
respuesta a lesiones traumticas98. Con el envejecimiento,
pueden modificarse las caractersticas de la composicin de
la matriz territorial o pericelular y de la matriz interterritorial. Los condrocitos estn rodeados normalmente por una
matriz pericelular de 2 m, formada por una red filamentosa muy ramificada de tetrmeros de colgeno VI; esta red
acta como andamio (scaffold) para la decorina, biglucn,
perlecn y condroadherina, que predominan en esta regin,
as como para el cido hialurnico, fibrilina-1 y PRELP. En
cambio, la regin interterritorial contiene, principalmente,
una red de fibrillas de colgeno II/XI que une la decorina,
fibromodulina, colgeno IX y COMP, as como un gran
nmero de molculas de agrecn ntegras fijadas mediante
protenas de largo tiempo de vida, como el colgeno del cartlago312,313 y el agrecn314, la glicacin no enzimtica causa
la formacin y acumulacin de pentosidina (un producto
metablico final muy glicado). Estas alteraciones bioqumicas pueden tener su origen, en parte, en trastornos de la
funcin de sntesis de los condrocitos relacionados con la
edad y, tambin, en cambios debidos a la degradacin de la
matriz315. En el cartlago de las personas mayores sanas existe a veces una degradacin del colgeno aumentada y ms
extensa; as mismo, y de modo parecido a lo observado en el
cartlago de las primeras fases de la artrosis, la lesin se concentra cerca de la superficie articular y se localiza junto a la
actividad de la metaloproteinasa-13 (MMP-13)316. Hay que
profundizar en el estudio de la importancia de las alteraciones relacionadas con la edad respecto a la predisposicin a
la aparicin de artrosis. (Para un estudio detallado de la artrosis, vase el Captulo 91.)
Marcadores del metabolismo (turnover)
y de la degradacin de la matriz de cartlago
Al conocer cada vez mejor la composicin de la matriz de
cartlago, en los fluidos corporales se han identificado marcadores moleculares para monitorizar los trastornos metablicos del cartlago y para evaluar las lesiones articulares en
la artritis247-250. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales que reconocen productos de la degradacin de proteoglucanos o de colgeno (eptopos catablicos) o bien de la
sntesis de componentes de la matriz acabados de sintetizar
(neoeptopos anablicos), que en ambos casos representan
intentos de reparacin de la matriz lesionada251,317,318. Por
ejemplo, hay distintos anticuerpos monoclonales capaces
de distinguir las leves diferencias bioqumicas de las cadenas de CS o de KS que aparecen a causa de la degradacin o
de la sntesis de proteoglucanos, respectivamente. Estos eptopos pueden detectarse en el lquido sinovial y el suero de
los pacientes con artrosis y artritis reumatoide; as mismo, la
relacin lquido sinovial:suero resulta, en ocasiones, un til
indicador diagnstico. Los anticuerpos contra eptopos sintticos en el agrecn incluyen 846, 3B3() y 7D4319,320. Otros
anticuerpos reconocen una agrecanasa especfica o bien lugares de escisin de metaloproteinasas en la protena central (core) del agrecn321,322 (vase Captulo 4).
De modo similar, la sntesis de colgeno tipo II puede monitorizarse mediante la determinacin en el lquido sinovial
y el suero de los niveles del propptido carboxilo-terminal;
as mismo, la excrecin por la orina de enlaces cruzados de
hidrolisil-piridinolina puede tambin indicar degradacin
del colgeno318,323. Los anticuerpos especficos capaces de
reconocer eptopos en el colgeno tipo II desnaturalizado
en el lugar de escisin de la colagenasa (p. ej., en el fragmento 3/4 del aminoterminal son reactivos diagnsticos
prometedores)323,324. Estos anlisis de biomarcadores se han
utilizado en investigacin; adems, actualmente se estn
tambin desarrollando y validando como pruebas diagnsticas para la monitorizacin de la degradacin del cartlago o
de su reparacin en pacientes con artrosis y artritis reumatoide y, tambin, para valorar el tratamiento realizado (vase
Captulo 50). Aunque a veces no basta con emplear un solo
marcador, mediante una combinacin de marcadores es
posible distinguir distintos estadios de artrosis en poblaciones diferentes de pacientes. Por ejemplo, mediante la determinacin de los niveles sricos de COMP, junto con la ex-
23
El cartlago articular tiene ms escasa capacidad de regeneracin, por lo que el refuerzo farmacolgico de su reparacin tendra muchas posibilidades en el tratamiento de las
fracturas intraarticulares y en las artrtides326. La magnitud
de la reparacin intrnseca de un defecto del cartlago depende de la profundidad de la lesin y de si sta ha penetrado o no la placa sea subcondral327,328. La reparacin de
los defectos superficiales es posible si los condrocitos son
an viables327,329,330; as mismo, la sntesis de componentes de
la matriz especficos del cartlago puede favorecerse mediante factores de crecimiento y de diferenciacin, como
FGF-2 y protenas seas morfognicas (BMP, bone morphogenic proteins)331,332. Dado que el cartlago es avascular, difiere
de la mayora de los tejidos en su respuesta a lesin; as, el
cartlago no dispone de las fases inflamatoria y de reparacin (dependientes de los vasos sanguneos) propias de la
clsica respuesta de cicatrizacin de los tejidos. Por lo tanto,
por regla general los defectos parciales de cartlago no se regeneran, puesto que los condrocitos residentes no pueden
migrar hacia el defecto y, adems, porque no existe acceso
vascular para las clulas progenitoras327,328. Sin embargo, los
defectos profundos del cartlago asociados a rotura de la
placa sea subcondral inician unas respuestas vasculares
(con hemorragia, formacin de cogulo de fibrina e inflamacin) que permiten una invasin celular a partir de la
sangre o de la medula sea subyacente333. La lesin se rellena con tejido de granulacin, que finalmente es sustituido
por fibrocartlago, pero raramente por cartlago hialino verdadero328,333-335. En adultos jvenes con lesiones deportivas,
se ha utilizado con cierto xito el trasplante de condrocitos
autlogos cultivados para reparar pequeas lesiones del
cartlago de la rodilla336. El xito de la reparacin ha sido
demostrado por el turnover y remodelado de la matriz fibrocartilaginosa inicial formada por los condrocitos trasplantados y debida a la degradacin enzimtica y a la nueva sntesis
de colgeno tipo II337. Los principales retos son la restauracin de la estructura tridimensional del colgeno y la integracin en el tejido residente de la matriz recin sintetizada.
Como estrategia para favorecer la sntesis de matriz especfica de cartlago se ha propuesto la transferencia a los condrocitos (antes del trasplante) de genes que codifiquen el
factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I, insulinlike growth factor I), TGF- y la protena BMP-2338-342. La capacidad de los condrocitos trasplantados para expresar
FGFR3, BMP-2 y colgeno tipo 2 es predictiva del xito de la
reparacin y la regeneracin343. Otros mtodos adicionales
de ingeniera del cartlago son la utilizacin de materiales
tipo andamio (scaffolding) biocompatibles y de clulas condroprogenitoras (stem cells) obtenidas de la mdula sea como vehculos de administracin de genes344,345.
INTERACCIONES DEL HUESO SUBCONDRAL
CON EL CARTLAGO ARTICULAR
24
GOLDRING
Relacin
de la
concentracin
LS
0,1
S
FIGURA 1-12
Relacin de la concentracin de protenas en lquido sinovial
respecto al suero, en funcin del peso molecular. Aunque las protenas de alto peso
molecular son excluidas selectivamente del
lquido sinovial normal, esta criba macromolecular es menos efectiva si est afectada
la membrana sinovial. AR: artritis reumatoide; LS: lquido sinovial; S: suero. (De:
Kushner I, Somerville JA: Permeability
of human synovial membrane to plasma
proteins. Arthritis Rheum 14:560, 1971.
Con autorizacin del American College of
Rheumatology.)
Normal
Artrosis
AR clsica
Gota
Probable AR
74
160
2 macroglobulina
820
0,01
1
100
Peso molecular (103)
1.000
En ausencia de una membrana basal que separe la membrana sinovial o el cartlago del lquido sinovial, las determinaciones realizadas en este ltimo pueden reflejar la actividad
de estas estructuras. En el interior de la articulacin pueden
producirse una amplia gama de factores reguladores, as
como productos del metabolismo de los sinoviocitos y de la
degradacin del cartlago, con la consiguiente aparicin de
notables diferencias entre la composicin del lquido sinovial y la del ultrafiltrado plasmtico317,367. Dado que el lquido sinovial tiene escasa capacidad para efectuar una concentracin selectiva de solutos, probablemente los que se
encuentran en concentraciones superiores a las del plasma
son sintetizados localmente. Sin embargo, para averiguar si
los solutos presentes en el lquido sinovial en concentracio-
25
nes ms bajas que en el plasma se han producido o no localmente, hay que conocer la velocidad de eliminacin (clearance) local361. Aunque en las articulaciones inflamadas de la
artritis reumatoide la permeabilidad microvascular a las
protenas es ms del doble de la observada en las articulaciones con artrosis, las concentraciones de protenas en
lquido sinovial varan poco entre estos dos trastornos368.
Esto es as porque el aumento de la entrada de las protenas
a travs de la microvasculatura se ve compensado por el incremento de eliminacin a travs de los linfticos369,370. No
obstante, dado que las velocidades de eliminacin del lquido sinovial pueden ser inferiores a las del plasma, es posible
que los niveles de frmacos o de urato en el lquido sinovial,
por ejemplo, permanezcan elevados aun tras haber disminuido los niveles en plasma358.
Las comparaciones de los componentes del lquido sinovial entre grupos de enfermedades se encuentran con frecuencia limitadas por la escasez de datos obtenidos en un lquido sinovial normal, a causa de las dificultades de su
recogida360. La extrapolacin de las concentraciones del
lquido sinovial a velocidades de sntesis locales se complica
an ms debido a las variaciones de las velocidades de eliminacin y del volumen de lquido sinovial. Las protenas plasmticas son filtradas menos eficazmente en una membrana
sinovial inflamada, quiz a causa del aumento de tamao de
las comunicaciones de las clulas endoteliales o porque los
complejos intersticiales de cido hialurnico-protena son
fragmentados por las enzimas asociadas a los procesos inflamatorios359. Por lo tanto, en el lquido sinovial de las articulaciones inflamadas se observa un aumento de las concentraciones de protenas (p. ej., 2 macroglobulina [la principal
proteinasa inhibidora del plasma], fibringeno e inmunoglobulina M) (vase Fig. 1-12), y tambin de los cationes unidos a estas protenas. Las peptidasas de membrana pueden
disminuir la difusin de los pptidos reguladores desde sus
lugares de liberacin hasta dentro del lquido sinovial. As
mismo, en la artritis inflamatoria los depsitos de fibrina
retrasan el flujo entre los tejidos y la fase lquida.
En las articulaciones inflamadas, la eliminacin del lquido sinovial y de sus componentes puede ser mayor a causa
del incremento del drenaje linftico368, la hiperregulacin
de las peptidasas de membrana101,130 y el aumento del flujo
sanguneo sinovial. Sin embargo, al parecer en la membrana sinovial de la artritis reumatoide existen lesiones o deplecin de vasos linfticos135; as mismo, datos indirectos sugieren que en la inflamacin grave existe una inadecuada
eliminacin de algunos componentes del lquido sinovial.
Por ejemplo, en la artritis reumatoide se acumulan algunos
componentes del complemento y proteinasas derivadas de
leucocitos que contribuyen a las lesiones articulares371,372. No
obstante, y pese a estas reservas, sin duda alguna, la interpretacin prudente de los datos de anlisis del lquido sinovial continuar aportando informacin til sobre la funcin
sinovial (vase Captulo 46).
LUBRICACIN Y NUTRICIN
DEL CARTLAGO ARTICULAR
Lubricacin
El lquido sinovial acta como lubricante del cartlago articular y tambin como fuente de nutricin de los condrocitos que contiene. La lubricacin es esencial para proteger
26
GOLDRING
cin de energa utiliza la gluclisis anaerobia389. En comparacin con unos niveles plasmticos normales, los altos
niveles de lactato observados en el lquido sinovial normal
reflejan, en parte, este metabolismo anaerobio390. Los nutrientes del lquido sinovial proceden de dos fuentes: 1) el lquido sinovial, y 2) los vasos sanguneos subcondrales.
Las principales fuentes de nutrientes del cartlago articular son el lquido sinovial e, indirectamente, el revestimiento
sinovial (a travs del lquido sinovial que produce). El fluido
extracelular del cartlago articular tiene continuidad con el
lquido sinovial; as, no existe una membrana basal intermedia y los solutos circulan fcilmente desde el lquido sinovial
hacia el cartlago. En condiciones in vivo, el cartlago articular no puede sobrevivir sin contacto con el lquido sinovial;
de hecho, en las articulaciones los cuerpos libres de cartlago aumentan de tamao391. En sistemas experimentales, la
simple agitacin del lquido sinovial se asocia a la nutricin
de incluso las capas ms profundas del cartlago articular392.
Los nutrientes pueden entrar en el cartlago desde el lquido
sinovial por difusin o bien por transporte de masas durante los ciclos de compresin-relajacin. A travs de un cartlago articular normal pueden difundir molculas de alto peso
molecular como la hemoglobina (65 kD)392; en cambio, los
solutos necesarios para el metabolismo celular tienen un
peso molecular mucho ms bajo. Merece destacarse que en
las matrices que contienen grandes cantidades de glucosaminoglucanos no est alterada la difusin de los pequeos
solutos sin carga (p. ej., glucosa) y, as mismo, que la capacidad de difusin de las molculas de bajo peso molecular a
travs del cido hialurnico est, de hecho, aumentada393,394.
En el intercambio de solutos del cartlago, la compresin
intermitente puede actuar tambin como un mecanismo de
bombeo. Este concepto tiene su origen en las observaciones
de que la inmovilizacin395 o la luxacin396 articulares se asocian a la aparicin de lesiones degenerativas. En cambio, se
ha comprobado en sistemas experimentales que el ejercicio
aumenta la penetracin de solutos en el cartlago392. Si se
hace presin con papel de filtro en el cartlago, sale un lquido que tiene la misma composicin inica que el fluido extracelular397. McCutchen398 ha sugerido que cuando la articulacin soporta peso, el fluido escapa de la regin con
carga fluyendo a otros lugares del cartlago. Al eliminar la
carga, el cartlago se reexpande y retira el fluido, intercambiando as nutrientes con los materiales de residuo.
En el nio en fase de crecimiento, las capas profundas del
cartlago estn vascularizadas y, en la zona hipertrfica de la
placa de crecimiento, los vasos sanguneos penetran entre las
columnas de condrocitos. Es probable que, desde estos diminutos capilares, los nutrientes difundan a travs de la matriz
hasta llegar a los condrocitos. A causa de la barrera que constituye su capa inferior densamente calcificada (el lmite
extremo o tidemark), no se considera que en el cartlago articular normal del adulto la difusin a partir de vasos sanguneos subcondrales sea una fuente significativa de la nutricin347. Sin embargo, en esta barrera pueden existir
normalmente defectos parciales399; adems, en ciertos estados patolgicos (p. ej., la artritis reumatoide) la neovascularizacin de las capas profundas del cartlago articular puede
tambin contribuir a su nutricin y a la entrada de clulas
inflamatorias y de citocinas400. As mismo, ciertos estudios
experimentales han indicado que, en presencia de trastornos de la irrigacin sangunea subcondral de la rtula, pueden aparecer lesiones cartilaginosas de osteomalacia401.
Resumen y conclusin
Las articulaciones sinoviales humanas normales son estructuras complejas formadas por elementos del tejido conjuntivo que interactan entre s y que permiten el movimiento
obligado y de baja friccin de los huesos adyacentes. En el
embrin, el desarrollo de las articulaciones representa un
proceso altamente organizado en el que unas complejas interacciones clula-clula y clula-matriz ocasionan la formacin del primordio o anlaje cartilaginoso, la interzona y la
cavitacin articular. Datos recientes relativos a las interacciones celulares y los factores moleculares que participan en
la morfognesis del cartlago y el desarrollo de las extremidades han proporcionado pistas para entender mejor las
funciones de la membrana sinovial, el cartlago articular y
las estructuras asociadas de la articulacin madura.
La membrana sinovial est muy bien adaptada para responder a las demandas mecnicas y ambientales. El revestimiento sinovial est formado por dos o tres capas celulares,
sin membrana basal que la separe de las clulas del tejido
conjuntivo subyacente. Esta membrana produce el lquido
sinovial, que aporta nutricin y lubricacin al cartlago articular avascular. El cartlago articular normal contiene un
solo tipo de clula, el condrocito articular, que es responsable de mantener la integridad de la matriz de cartlago extracelular. Esta matriz est formada por una compleja red
de colgenos, proteoglucanos y otras protenas no colagenosas que proporcionan fuerza tensil y resistencia a la
compresin. Estas protenas se hallan distribuidas de modo
diferencial en las regiones pericelular, territorial e interterritorial desde las zonas superficial a profunda.
El mantenimiento de la composicin y de la organizacin
de los componentes de la matriz es fundamental para una
funcin articular normal; as, la funcin puede alterarse en
respuesta a la inflamacin, las lesiones biomecnicas y el
envejecimiento. El conocimiento de las relaciones normales
estructura-funcin intraarticulares es esencial para entender la patogenia y las consecuencias de las enfermedades
articulares.
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localisation of protein tyrosine kinase receptors Tie-1 and Tie-2 in
30
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
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34
GOLDRING
35
Colgeno y elastina
36
go, al mismo tiempo son muy distintas; as, mientras los monmeros de la mayora de los colgenos se autoensamblan
espontneamente y dan lugar a unas estructuras muy organizadas, la elastina forma unas fibrillas amorfas en las que es
difcil encontrar algn atisbo de organizacin.
Colgenos
En diferentes tejidos de vertebrados, se han identificado
ms de 20 tipos distintos de colgeno1-3. La familia de los
colgenos puede dividirse en siete subclases (Tabla 2-1).
Todos los colgenos fibrilares forman unas fibrillas cuyo
aspecto al microscopio electrnico es similar. Aunque varan de dimetro y, probablemente, tambin de longitud,
presentan un caracterstico patrn estriado cruzado (crossstriated) que refleja los huecos existentes entre los extremos
de las molculas localizadas en la superficie de las fibrillas4
(Fig. 2-1A). Las principales protenas fibrilares (tipos I, II y III)
figuran entre las ms abundantes en el organismo. Las fibrillas y los haces de fibrillas o fibras de colgeno tipo I representan el 60-90% del peso en seco de la piel, los ligamentos
y el hueso (desmineralizado).
El colgeno tipo 1 se encuentra tambin en muchos otros
tejidos, como los pulmones, la dentina y la esclertica ocular. Adems, es el principal componente de las cicatrices
maduras.
El colgeno tipo II representa ms del 50% del peso en
seco del cartlago y se encuentra en el humor vtreo del ojo.
Adems, durante el desarrollo embrionario tambin se encuentra transitoriamente en muchos tejidos.
El colgeno tipo III abunda en los vasos sanguneos de
gran calibre y se encuentra tambin en pequeas cantidades
en la mayor parte de los tejidos que contienen colgeno I; no
obstante, no se encuentra en el hueso. Tiene un especial inters un gran porcentaje del colgeno tipo III presente en
algunos tejidos, especialmente en la piel, dado que en esta
localizacin se encuentra en una forma precursora procesada parcialmente que retiene los propptidos N (vase ms
adelante). Esta forma procesada parcialmente, conocida como pN-colgeno tipo III se une a la superficie de las fibrillas
de colgeno tipo I, limitando su crecimiento lateral5. El colgeno fibrilar menos abundante, conocido como colgeno
tipo V, se encuentra formando delgadas fibrillas en las membranas sinoviales, el pulmn, la piel y algunos otros tejidos.
El colgeno tipo XI, otro colgeno formador de fibrillas, se
encuentra distribuido de modo uniforme por el cartlago articular, donde representa, aproximadamente, el 5% del colgeno total. Las fibrillas formadas por los colgenos tipos V y
XI parecen similares a las de los principales colgenos formadores de fibrillas, pero no han sido estudiadas tan ampliamente3.
TABLA 2-1
37
Clases
Cadenas
1(I), 2(I)
1(II)
1(III)
Tipo V
Tipo XI
Membranas basales
Colgenos FACIT
Tipo IX
Tipo XII
Tipo XIV
Tipo XVI
Tipo XIX
1(VII)
Tipo XV
1(XV)
Tipo XVIII
1(XVIII)
Tipo XIII
Tipo XVII
38
ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
Fibrilla
Zona de superposicin
Microfibrillas
0,4 D
Zona del orificio 0,6 D
B
Empaquetado
de las molculas
C
Molcula
de colgeno
D
3.000 (4,4 D)
15 dimetro
D
Triple
hlice
2
1
1
E
Secuencia
tpica de las
cadenas
1 y 2
17,4
Glicina
Hidroxiprolina
HO
X
Prolina
8,7
FIGURA 2-1
A-E, Esquema de la estructura de una fibrilla del
colgeno tipo I. (De: Prockop DJ, Guzman NA: Collagen diseases and the
biosynthesis of collagen. Hosp Pract 12:61-68, 1977. 1977, The McGrawHill Companies, Inc. Dibujo: Bunji Tagawa.)
El colgeno tipo VII es el denominado colgeno de las fibrillas de anclaje (collagen of anchoring fibrils), y en ciertos lugares
(p. ej., la piel) une las membranas basales con las placas del
colgeno tipo VI y la laminina de la matriz subyacente. El
dominio de triple hlice del colgeno tipo VII es el ms largo de todos los dominios triple hlice de los colgenos conocidos. La protena se ensambla primero formando unos
dmeros antiparalelos constituidos por una pequea superposicin a nivel de los dominios globulares C-terminales.
A continuacin los dmeros se asocian lateralmente y se
convierten en los principales componentes de las fibrillas
de anclaje.
Los genes del colgeno tienen varias caractersticas inusuales. Cada uno de los genes de los principales colgenos fibrilares (tipos I, II y III) posee ms de 40 exones que codifican
el gran dominio de triple hlice de la protena1-3,8. El
tamao ms frecuente del exn es de 54 pares de bases
(pb); algunos exones tienen 108 pb (dos veces 54), y uno
tiene 162 pb (tres veces 54). Hay, as mismo, otros exones
con variaciones del tema de 54 pb: 99 pb (54 ms 45). Con
una excepcin, los tamaos de exones especficos son idnticos en los dos genes del procolgeno tipo I (COL1A1 y
COL1A2), el gen del procolgeno tipo II (COL2A1), y el gen
del procolgeno tipo III (COL3A1). Adems, los mismos
exones muestran tamaos idnticos en los genes del hombre, los roedores y el pollo. El infrecuentre tema (motif) de
54 pb de los genes de los colgenos fibrilares puede indicar
que se originaron por duplicacin de un exn de 54 pb o
bien que los mecanismos moleculares para la replicacin de
los genes perpetan especficamente siguiendo este tema.
Se observa tambin el mismo tema de 54 pb en partes de
las estructuras de los colgenos no fibrilares. Sin embargo,
algunos de los exones de los genes de estos otros colgenos
39
presentan estructuras variables; adems, muchos de los exones empiezan con la segunda base para el codn de glicina,
y no con un codn completo para este aminocido (como
ocurre en los exones de los colgenos fibrilares).
BIOSNTESIS
Dominio NC1
0n
80
Dominio 7S
FIGURA 2-2
Esquema de las estructuras
similares a redes formadas por el ensamblaje del
colgeno tipo IV en las membranas basales. Los
dominios NC1 son las extensiones globulares en la terminacin C de la molcula. Los dominios 7S son
dominios no colagenosos en la terminacin N de la
protena.
40
ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
Gal-O
OH OH O-Gal-Glc
OH OH
OH OH OH
FIGURA 2-3
A-B, Esquema del ensamblaje de las fibrillas de colgeno por el fibroblasto. A, Modificaciones intracelulares postranslacin de las cadenas pro-, asociacin de
los dominios del propptido C y plegado hasta
adoptar una conformacin de triple hlice. B, Escisin enzimtica del procolgeno a colgeno,
autoensamblaje de los monmeros de colgeno
en fibrillas, y entrecruzamiento de las fibrillas
hasta formar fibras. (De: Prockop DJ, Kivirikko
KI: Heritable diseases of collagen. N Engl J Med
311:376-386, 1984. Con autorizacin de New England Journal of Medicine.)
Glc
(Man)n
Gal
Glc Nac
OH
O
OH
OH
OH
OH
OH
OH
O
Gal
Los colgenos de los tejidos adultos son estructuras muy estables. No obstante, durante el desarrollo embrionario los
tejidos cambian de forma y aumentan de tamao, por lo
que las fibrillas de colgeno experimentan importantes fenmenos de degradacin y resntesis1. Durante toda la fase
de crecimiento del organismo el colgeno experimenta un
significativo turnover metablico. Una vez que ha madurado
el esqueleto, las fibrillas y las fibras de colgeno de la mayor
parte de los tejidos se estabilizan metablicamente (presentan semividas de muchas semanas o hasta meses). Sin embargo, en el hueso el colgeno sigue presentando fenmenos de degradacin y resntesis, puesto que el remodelado
seo persiste a lo largo de toda la vida. As mismo, durante
perodos de malnutricin o inanicin pueden perderse
grandes cantidades de colgeno de la piel y otros tejidos
conjuntivos.
Por consiguiente, el colgeno de muchos tejidos constituye una fuente recargable de aminocidos para la gluconeognesis. Adems, las enfermedades del tejido conjuntivo causan tambin acusados incrementos del turnover del
41
Una de las caractersticas inusuales de la biosntesis del colgeno es que emplea un principio de crecimiento nucleado
en el que primero unas pocas molculas se ensamblan formando una estructura conocida como ncleo; despus, la estructura de este ncleo es reproducida mediante la adicin
rpida y ordenada de miles de las mismas molculas9. En la
naturaleza, el principio del crecimiento nucleado es muy
utilizado por muchos materiales inorgnicos para la formacin de cristales (p. ej., formacin de copos de nieve por
agua). En la biosntesis del colgeno, el principio del crecimiento nucleado se emplea en el plegado de la protena, en
que se forma un ncleo de triple hlice cerca de la terminacin C de la molcula de procolgeno que a continuacin se
propaga rpidamente a la terminacin N (vase Fig. 2-3).
Adems, el principio del crecimiento nucleado se emplea
tambin en el ensamblaje de fibrillas; en primer lugar, unas
pocas molculas de la protena forman un ncleo de una fibrilla, que posteriormente crece gracias a una adicin rpida y ordenada de muchas molculas de colgeno.
El crecimiento nucleado constituye un mecanismo muy
eficiente de ensamblaje de grandes estructuras con una arquitectura perfectamente definida; sin embargo, el mecanismo requiere que todas las molculas o subunidades del
sistema tengan la misma estructura. Tal como demuestra el
crecimiento de cristales inorgnicos, la existencia de unas
pocas molculas de estructura defectuosa impiden la propa-
42
ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
Las mutaciones de los genes del colgeno producen diversos tipos de fenotipos de enfermedad (Tabla 2-2). Estas mutaciones se identificaron por vez primera en estudios sobre
osteognesis imperfecta, un trastorno hereditario caracterizado por fragilidad sea y que se asocia a menudo con alteraciones en otros tejidos ricos en colgeno. Ms del 90% de
FIGURA 2-4
A-B, Esquema del modo en que
las mutaciones que cambian la estructura del colgeno tipo I pueden interferir con el ensamblaje
intercelular de la protena o bien con el ensamblaje posterior de las fibrillas de colgeno. Tal como se
describe en el texto, una mutacin que convierta un
codn para un residuo de glicina en un codn para un
aminocido ms voluminoso puede impedir que la
protena se pliegue y adopte una conformacin en triple hlice. Si se impide el plegado de la protena, tanto
las cadenas pro- normales como las cadenas pro-
con mutaciones son degradadas en un proceso conocido como suicidio del procolgeno. Alternativamente,
una sustitucin de glicina o alguna otra mutacin
puede permitir el plegado y la conformacin en triple
hlice, aunque introduciendo ligeros cambios en la
conformacin de la protena (p. ej., un ensortijamiento). Los monmeros con una conformacin alterada
pueden interferir en el ensamblaje de la fibrilla, con lo
que se forman fibrillas muy anormales. (De: Prockop
DJ, Kivirikko KI: Heritable diseases of collagen. N Engl
J Med 311:376-386, 1984. Con la autorizacin de New
England Journal of Medicine.)
OH OH O-Gal-Glc
OH OH
Gal-O
OH OH OH
Glc
(Man)n
Gal
Glc Nac
OH
O
OH
OH
OH
OH
OH
OH
O
Gal
Suicidio
del procolgeno
Fibrillas
dendrticas
43
FIGURA 2-6
Fibrillas de colgeno ensambladas a partir de un
colgeno tipo I humano normal (A) y a partir del colgeno de un
paciente que presentaba una mutacin heterocigtica que convirti
un codn de la glicina en la posicin a1-748 en un codn de la cistena (B). Aproximadamente, el 10% de la protena de las fibrillas corresponde al colgeno tipo I mutado; el 90% es colgeno tipo I normal. Tal
como se ha explicado, la presencia de la protena mutada produce unas
fibrillas anormalmente ramificadas. (De: Kadler KE, Torre-Blanco A, Adachi E, et al: A type I collagen with subtitution of a cysteine-748 in the 1[I]
chain copolimerizes with normal type I collagen and can generate fractallike structures. Biochemistry 30:5081-5088, 1991. Con autorizacin de Biochemistry. 1991, American Chemical Society.)
FIGURA 2-5
Microscopia electrnica (sombreado rotatorio) de
las molculas de procolgeno tipo I con mutaciones. Se muestra un
conjunto de molculas individuales. Es posible identificar la terminacin C
de la protena, dado que el propptido globular C es mayor que el propptido globular N. Las molculas muestran la presencia de un ensortijamiento flexible en el lugar de una mutacin que ha convertido el codn de la
glicina en la posicin 1-748 en un codn de la cistena. (De: Vogel BE,
Doelz R, Kadler KE, y cols.: A substitution of cysteine for glycine 748 of the
1 chain produces a kink at this site in the procollagen I molecule and an
altered N-proteinase cleavage site over 225 nm away. J Biol Chem 263:
19249-19255, 1988.)
Colgeno
Enfermedad humana
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
Tipo VII
Tipo IX
Tipo X
Tipo XI
Tipo XVII
44
ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
FIGURA 2-7
Localizaciones aproximadas de las mutaciones
que alteran la estructura primaria del procolgeno tipo I. Nmeros sobre
la molcula: localizaciones aproximadas de las mutaciones de la cadena pro1(I). Nmeros por debajo de la molcula: localizaciones aproximadas de las
mutaciones de la cadena pro-2(I). En la Tabla 2-3 se resumen los efectos
de las mutaciones.
TABLA 2-3 EJEMPLOS DE MUTACIONES DE LOS PROCOLGENOS TIPO I, SUS EFECTOS SOBRE LA PROTENA
Y LOS FENOTIPOS QUE PRODUCEN*
Mecanismo molecular
Mutacin
Cadena pro-1
Splicing del exn 6
Gly175 Cys
Gly244 Cys
Gly391 Arg
Gly598 Ser
Gly748 Cys
Gly832 Cys
Gly988 Cys
Cadena pro-2
Splicing del exn 6
Delecin parcial de IVS 10/exn 11
Gly646 Cys
Gly661 Ser
Gly907 Asp
Fibrillas anormales
+
+
+
+
(+)
(+)
+
(+)
+
0
+
+
+
(+)
(+)
(?)
Fenotipo de la enfermedad
Articulaciones laxas (EDS VIIA)**
IO moderada
IO letal
IO letal
IO letal
IO moderada
IO moderada
IO letal
Articulaciones laxas (EDS VIIA)**
Articulaciones laxas o huesos frgiles
IO moderada
Osteoporosis
IO letal
*Para resmenes de las mutaciones y sus efectos, vanse Kuivaniemi y cols.22 y Byers21.
**Mutaciones que impiden la escisin del propptido N.
+: mecanismo demostrado; : mecanismo secundario; (+): mecanismo probable. Los superndices indican la posicin de aminocido en las cadenas 1(I) o 2(I).
EDS: sndrome de Ehlers-Danlos; IO: osteognesis imperfecta.
45
F I G U R A 2 - 8 Radiografas de un
miembro afectado de la familia con artrosis generalizada primaria asociada a condrodisplasia leve. A, Radiografa que muestra artrosis en ambas caderas, pero sin
displasia aparente. B, Radiografa del mismo
paciente 3 aos despus. Existe un aumento
progresivo de las lesiones de artrosis (ms
intensas en el lado derecho). (De: Knowlton
RG, Katzenstein PL, Moskowitz RW, y cols.:
Genetic linkage of a polymorphism in the
type II procollagen gen [COL2A1] to primary osteoarthris associated with mild
chondrodysplasia. N Engl J Med 322:526,
1990. Con autorizacin de New England
Journal of Medicine.)
TABLA 2-4
Mutacin
Colgeno tipo II, cadena pro-1(II)
Gly943 Ser
Gly997 Ser
Skipping del exn 12
STOP prematuro
Gly519 Cys
Colgeno tipo IX, cadena 2(IX)
Skipping del exn 3
Gln326 Trp
Colgeno tipo IX, cadena 3(IX)
Skipping del exn 3
Arg103 Trp
Colgeno tipo XI, cadena 1(XI)
Skipping del exn 50
Gly148 Arg
Colgeno tipo XI, cadena 2(XI)
STOP prematuro (recesivo)
Skipping del exn 60
Elastina
Las propiedades elsticas de los tejidos (p. ej., piel, vasos
sanguneos de gran calibre, pulmn y ligamentos grandes)
dependen de la presencia de fibras elsticas tipo goma41-43.
En contraste con las fibrillas y fibras de colgeno, las fibras
elsticas son estructuras amorfas; adems, sus componentes
moleculares no se hallan ensamblados y formando un patrn regular que pueda detectarse mediante examen con
el microscopio electrnico o por difraccin de rayos X. El
principal componente de las fibras elsticas es la elastina,
una protena atpica formada por una sola cadena polipeptdica de 72 kD. La protena posee grandes dominios de
aminocidos hidrfobos, unidos por unas secuencias ms
cortas y ricas en alanina y lisina. Las secuencias de aminocidos de los dominios hidrfobos se asemejan a las cadenas
del colgeno en que con frecuencia presentan secuencias
Gly-X-Y. Aunque algunas de las prolinas en posicin Y de las
secuencias son hidroxiladas a hidroxiprolina, al parecer la
presencia de hidroxiprolina en la elastina no tiene importancia funcional. Las regiones ricas en alanina y lisina son
lugares donde existen enlaces covalentes entre diferentes
regiones de la misma cadena y tambin entre distintas cade-
Fenotipo de la enfermedad
Letal (acondrogenesia II)
Moderado (displasia espondiloepifisaria)
Moderado (displasia de Kniest)
Leve (sndrome de Stickler)
Leve (artrosis con condrodisplasia leve)
Leve (displasia epifisaria mltiple)
Leve (enfermedad de los discos intervertebrales)
Leve (displasia epifisaria mltiple)
Leve (enfermedad de los discos intervertebrales)
Leve (sndrome de Marshall)
Leve (sndrome de Stickler)
Moderado (displasia otoespondilomegaepifisaria)
Leve (sndrome de Stickler no ocular)
46
ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
DESMOSINA
Tal como cabe esperar del rol de la elastina en el mantenimiento de la elasticidad de la piel, las mutaciones del gen de
la elastina causan cutis laxa, un raro grupo heterogneo de
trastornos caracterizados por la existencia de una piel laxa y
rgida56,57. En tres familias no relacionadas que presentaban
formas dominantes de la enfermedad se demostraron tres
distintas mutaciones (frame-shift mutations). Sorprendentemente, otras mutaciones del gen de la elastina causan unos
fenotipos en los que se afecta sobre todo la aorta (cuya elasticidad depende tambin de la presencia de elastina). Las
mutaciones del gen de la elastina (p. ej., translocaciones
cromosmicas, deleciones intragnicas y mutaciones puntuales) causan estenosis artica supravalvular, una estenosis
congnita de la aorta ascendente58-60. Al igual que ocurre
con otras mutaciones de genes de protenas estructurales
(p. ej., colgeno), por el momento no est claro por qu algunas mutaciones del gen de la elastina afectan principalmente a la piel, mientras otras afectan a la aorta. En el sndrome de Williams, la situacin es ms complicada58-60. En
estos pacientes, una gran delecin que comprende el gen
de la elastina junto con otros genes adicionales del mismo
locus, causa un fenotipo caracterizado por estenosis artica
supravalvular, retraso del crecimiento y facies caracterstica,
as como un fenotipo mental atpico (bajo cociente de inteligencia y alto grado de sociabilidad).
Las mutaciones del gen de la fibrilina-1 constituyen una
causa primaria de sndrome de Marfan47,48,61-63. Las mutaciones causantes de este sndrome son los codones de terminacin prematura, las deleciones genticas parciales y las
sustituciones de una sola base, incluidas las que probablemente alteran la fijacin del calcio a los dominios similares
a los del factor de crecimiento epidrmico. Las mutaciones
del gen de la fibrilina-2 causan una forma ms rara de sndrome de Marfan caracterizada por aracnodactilia contractural61. Otras mutaciones del gen de la fibrilina-1 producen
diversos fenotipos clnicos63. En un principio, el sndrome
de Marfan se defini por una trada de sntomas: ectopia
del cristalino, aneurismas de la aorta torcica ascendente y
alteraciones esquelticas (con extremidades largas, laxitud
articular y aracnodactilia). Sin embargo, pronto se apreci
que algunos familiares afectados presentaban un fenotipo
caracterizado por la afectacin de uno solo de estos tejidos.
Por lo tanto, algunas mutaciones del gen de la fibrilina-1
47
producen tan slo una ectopia del cristalino63, otras mutaciones causan aneurismas aislados de la aorta descendente,
y otros producen trastornos seos tambin aislados. Una
mutacin rara causa dilatacin artica y aracnodactilia con
craneosinostosis y retraso mental (sndrome de ShprintzenGoldberg). Se dispone actualmente de una prueba de DNA
que identifica las mutaciones del gen de la fibrilina-1 causantes del sndrome de Marfan64.
B I B L I O G R A F A
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ALA-KOKKO
Colgeno y elastina
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Glucoprotenas de la matriz
y proteoglucanos del cartlago
redes de colgeno formadas por fibrillas que le proporcionan fuerza tensil. Las glucoprotenas y los proteoglucanos
unidos a la superficie de estas fibrillas modifican sus propiedades y proporcionan oportunidades para que ocurran
interacciones con otros elementos estructurales de los tejidos. Ello incluye el enlace cruzado (cross-linking) de una fibrilla de colgeno con las fibrillas adyacentes de modo que
aumente la estabilidad mecnica de la red colgena. As
mismo, al parecer el papel de otras protenas fijadas en la
superficie de la fibrilla de colgeno consiste en impedir la
fusin de las fibrillas adyacentes como un factor complementario en la regulacin de las propiedades del colgeno.
Otro importante componente del cartlago articular son
los grandes complejos de proteoglucanos, que tienen altas
cargas negativas y ofrecen una presin de hinchazn (swelling pressure) contrarrestada por la red de fibrillas de colgeno (vase Captulo 5). En conjunto, estos componentes
forman un tejido muy bien adaptado para captar y distribuir las cargas con una deformacin mnima. Aun cuando
estas organizaciones complejas se ensamblan fuera de los
condrocitos, en el medio extracelular, estas clulas controlan estrechamente tanto sus propiedades como el proceso
de ensamblaje. As, regulan que el ensamblaje de la matriz
en el medio ms cercano, la zona pericelular y territorial,
sea distinto al que ocurre en la matriz ms alejada de las
clulas, la matriz interterritorial (Fig. 3-1).
La biologa del cartlago est influida por el hueso subyacente. ste, cuyas principales funciones dependen de una
estructura rgida, contiene un componente orgnico principal de colgeno y una matriz inorgnica dominante de
hidroxiapatita. Los cristales del mineral se depositan utilizando las fibras de colgeno a modo de armazn. La interfase entre el cartlago y el hueso proporciona un fuerte
anclaje y separa los procesos de cualquiera de estos dos tejidos tan distintos. Aunque se sabe poco acerca de esta interfase, en esta localizacin abundan diversas protenas, lo
que indica la existencia de roles especficos. Entre estas protenas figuran la sialoprotena sea (BSP, bone sialoprotein) y
la osteoadherina1,2.
El cartlago puede considerarse un compuesto que contiene agrecn y que posee ms de 100 cadenas laterales de
sulfato de condroitina, cada una con unos 50 grupos carboxilo y unos 50 grupos sulfato. El otro componente principal
es la red de fibrillas, formada por colgeno unido a protenas de la matriz colagenosas y no colagenosas. Diversas protenas presentan roles relacionados con la unin a las clulas y tambin a elementos de la matriz. As mismo, estas
protenas, en ocasiones, producen seales en respuesta a
trastornos de la matriz. Las agresiones mecnicas o la inflamacin pueden ocasionar la degradacin de uno o ms componentes de este tejido altamente especializado. La poste49
50
HEINEGRD
Fibronectina
TERRITORIAL
INTERTERRITORIAL
Procolgeno II
Colgeno II/XI
Colgeno II/XI
COMP
Decorina
Colgeno VI
PRELP
Biglucn
HS-PG
Matrilina 1,3
Colgeno IX
NC4
CONDROCITO
Agrecn
KS
CS
Fibromodulina
CILP
Fibulina
HA
Molculas
de colgeno II
Integ
rina
Protena
de unin
(link protein)
CD44
CHAD
HA
Colgeno XIII
FIGURA 3-1
Esquema ilustrativo de los ensamblajes moleculares de la matriz de cartlago. Obsrvese la diferente composicin macromolecular y organizacin de la matriz territorial (cercana a las clulas) y de la matriz interterritorial (a distancia). Tambin se indican diversas interacciones,
posibles y demostradas, entre clulas y componentes de la matriz, as como entre varios componentes de la matriz. Estas interacciones son importantes para
el mecanismo de ensamblaje y mantenimiento de las redes. Obsrvense las dos redes de colgeno VI y II, y cmo se enlazan con otros componentes de la
matriz mediante unas molculas puente (cross-bridging molecules) que tienen al menos dos dominios funcionales.
CHAD: condroadherina; CILP: protena de la capa intermedia del cartlago (cartilage intermediate layer protein); COMP: protena de la matriz oligomrica
del cartlago (tromboespondina-5) (collagen oligomeric matrix protein); CS: sulfato de condroitina; DS: sulfato de dermatn; KS: sulfato de queratn; HA: cido
hialurnico (hialuronn); HS-PG: proteoglucano de sulfato de heparn (heparan sulfate proteoglycan) (p. ej., sindecn); PRELP: protena repetida rica en
leucina con extremo abundante en prolina y arginina (proline and arginine-rich end leucine-rich repeat protein); NC-4: dominio globular N-terminal no colagenoso del colgeno IX.
Proteoglucanos de agregacin
CARACTERIZACIN DEL AGRECN
El agrecn, un gran proteoglucano de agregacin del cartlago, tiene un papel principal en la provisin de grupos de
carga fija que atraen iones de carga opuesta, lo que crea en
el cartlago una presin osmtica con retencin de agua y limitacin de su flujo3-6. En el cartlago, el proteoglucano ejerce una presin de hinchazn (swelling pressure), a la que se
resiste la red de colgenos fibrilares, cuyas propiedades son
moduladas por las protenas colagenosas y no colagenosas
de la matriz. Una consecuencia de esta retencin de agua es
que cuando el tejido soporta una carga se contrarrestan y re-
51
52
HEINEGRD
Fragmento de decorina
Colgeno II/XI
Fragmento nuclear
de decorina
Colgeno IX
Colgeno IX
escindido
Decorina
DS
KS
COMP
Fibromodulina
Fragmento NC4
FIGURA 3-2
Esquema de la red de colgeno en el cartlago articular y de la aparicin de edema y rotura de la superficie tras su alteracin
en la artrosis. En la artrosis, las dimensiones y la orientacin de las fibras de colgeno aparecidas por protelisis ocasionan los trastornos de las propiedades tensiles de la red, as como el edema de los tejidos. (Vase Lmina a color 1.)
53
lidad de ensamblaje de las fibrillas de colgeno es por difusin a travs de regiones de la matriz que estn menos
ocupadas por otros componentes. Una tal posible regin
hueca (hole) de ese tipo (vase Fig. 3-1) es la que forma el
dominio central del agrecn, donde existe una estructura
ms abierta y carente de grandes cadenas de glucosaminoglucanos. Este dominio de sulfato de queratn puede unirse
al colgeno47. Es posible que los agregados de proteoglucanos y su dominio central, especialmente en la zona ms cercana a las clulas, acten a modo de plantilla para el ensamblaje de la fibrilla de colgeno. Sin embargo, son necesarios
ms estudios para confirmar esta hiptesis aunque los datos
disponibles muestran que, en el ambiente territorial pericelular, pasan al parecer, a travs del centro del agrecn una
gran proporcin de las fibrillas de colgeno47.
MOLCULAS ASOCIADAS AL COLGENO
Oligosacrido de unin N
Fibromodulina
Biglucn
Decorina
Lumicn
Oligosacrido de unin O
Asporina
Keratocn
Epificn
Osteoglucina
mimecn
Opticina
PRELP
Osteoadherina
Condroadherina
FIGURA 3-3
Esquema de las protenas con repeticin ricas en leucina (leucine-rich repeat protein) en las matrices extracelulares. Se indica cada repeticin (repeat) as como los enlaces disulfuro que hay alrededor de estas regiones. El dominio que contiene la repeticin constituye un elemento
clave en numerosas interacciones, incluyendo aquellas con el colgeno. Obsrvese que los dominios N-terminal y C-terminal son variables y poseen diferentes implicaciones funcionales. El biglucn y la decorina se unen estrechamente al colgeno VI y a las matrilinas, con la consiguiente formacin de un
enlace (cross-link). La decorina, la fibromodulina y, probablemente, el lumicn se unen en la superficie de la fibra de colgeno II y aportan interacciones
con otros componentes de la matriz, incluidos colgenos. La protena con repeticin rica en leucina con extremo abundante en prolina y arginina
(PRELP, proline and arginine-rich end leucine-rich repeat protein) puede unirse a los colgenos I y II y, al mismo tiempo, a las cadenas laterales de sulfato de heparn de los proteoglucanos como el perlecn). La condroadherina (CHAD) se une con fuerza a las molculas de colgeno y puede, as mismo, unirse a la
integrina 21 de la superficie celular. La osteoadherina puede fijarse a la integrina V3.
54
HEINEGRD
das, las localizadas en la matriz extracelular contienen, principalmente, 10-11 de tales repeticiones. Hay tambin una familia de estas protenas extracelulares que tiene tan slo seis
repeticiones (vase Fig. 3-3). La regin repetida est flanqueada por enlaces disulfuro; as mismo, en la terminacin N
la mayor parte de las molculas tienen un dominio peptdico
con sustitutos de cadenas de glucosaminoglucano (decorina
y biglucn) o de sulfato de tirosina (fibromodulina, lumicn,
osteoadherina y queratocn)55. Aunque la asporina no tiene
sustituyentes en este dominio, se forma a partir de una larga
regin continua de residuos de cido asprtico que le proporcionan un carcter aninico54. La protena PRELP posee
un dominio N-terminal bsico con unos grupos de residuos
de arginina para unirse al sulfato de heparn56; en cambio, la
condroadherina carece de este tipo de extensin53. Las molculas de la familia con repeticiones cortas comparten similitudes con las molculas ms grandes55.
Se ha demostrado que muchas de estas molculas se
unen al colgeno con una alta afinidad y unas constantes de
disociacin del orden de nanomoles. Estas protenas incluyen la decorina57,58, biglucn59, fibromodulina60, lumicn61,
PRELP62 y condroadherina63. As mismo, parece que tambin presentan esta capacidad para unirse al colgeno la asporina54 y, muy probablemente, la osteoadherina y el queratocn.
Las molculas asociadas al colgeno que han sido ms estudiadas son la decorina, fibromodulina, lumicn, PRELP y
condroadherina (vase Fig. 3-3). Estas molculas pueden
fijarse a la superficie fibrilar del colgeno II, principalmente a travs de su protena central (core). En la decorina, al
parecer, el principal lugar de fijacin se localiza en las repeticiones cuatro y cinco58,64. En conjunto, y tal como se ha observado en estudios con un inhibidor de la ribonucleasa
estructuralmente relacionado65, es probable que en las interacciones participe una superficie de las molculas en que
las repeticiones ricas en leucina formen una estructura laminar especialmente adecuada para ellas.
As mismo, parecen existir diferencias respecto a la especificidad de la unin. El biglucn presenta una especial afinidad para el colgeno59 VI, mientras que no parece unirse
al colgeno I ni II en la forma de fibra58. La decorina se fija
a ambos tipos de colgeno; as mismo, el lugar de fijacin en
el colgeno VI, que es idntico al del biglucn, se localiza en
la estructura globular de la terminacin N del colgeno59.
La fibromodulina se fija a ambos colgenos, aunque en los
colgenos I y II lo hace en una localizacin diferente a la de
la decorina57. La condroadherina tambin se fija a los colgenos I y II; adems, ha sido aislada en tejido de condrosarcoma cartilaginoso fijado al colgeno II. Los lugares de
unin parecen ser nicos para esta molcula, lo mismo que
los lugares sobre el colgeno VI, en que la condroadherina
se encuentra en las estructuras globulares correspondientes
tanto a la terminacin N como a la terminacin66 C. La protena PRELP se fija a los colgenos I y II en lo que al parecer
constituyen unas localizaciones exclusivas de esta molcula62. Todas estas interacciones se hallan mediadas por la
protena nuclear (core protein); y parece que estn implicadas algunas de las repeticiones de las protenas55 LRR. La
unin es intensa en todos los casos, por regla general con
una constante de disociacin de, aproximadamente, 109 M.
Los datos disponibles indican que estas molculas sirven
para establecer puentes con las estructuras que las rodean,
incluidas otras molculas de colgeno, unindose a una fi-
brilla de colgeno a travs de su protena nuclear y utilizando su dominio funcional N-terminal para unirse a otras
estructuras. Se ha demostrado que la cadena lateral de glucosaminoglucano de la decorina se une a la fibra de colgeno a lo largo de unos lugares especficos, aunque al parecer no se trata de la que tiene la protena nuclear de unin
de la misma molcula (vanse Figs. 3-1 y 3-2). Los lugares de
unin del colgeno pueden ser representados por los dominios catinicos existentes a lo largo de la fibra. Adems, al
parecer las cadenas laterales de sulfato de dermatn, ejemplificadas por las que se observan en la decorina del cartlago, tienen la capacidad de interactuar entre s (vanse
Figs. 3-1 y 3-2)67. Otros posibles lugares de fijacin estn representados por el dominio 4 bsico no colagenoso (NC)
del colgeno IX que se extiende a partir de la superficie de
la fibra de colgeno II (vase Fig. 3-1) 35. Tanto biglucn
como decorina utilizan la protena nuclear para unirse al
colgeno VI, y las cadenas laterales para organizar el posterior ensamblaje de este colgeno66. Al mismo tiempo que se
fijan al colgeno VI, estas molculas pueden unirse a alguno
de los diversos miembros de la familia proteica de las matrilinas42. Se trata de trmeros o tetrmeros y, tal como se ha
estudiado anteriormente, emplean a las otras subunidades
para unirse a las estructuras matriz que las rodean, incluido
el colgeno42 como se describi previamente (vase Fig. 3-1).
La protena PRELP puede unirse al colgeno I, y ms probablemente al colgeno II, por su regin LRR, al mismo
tiempo que la protena une por su dominio de heparn sulfato N-terminal a proteoglucanos como Perlecn62, que est
unido en otras estructuras de los tejidos, habitualmente en
las membranas basales.
Una consecuencia del gran nmero de interacciones que
ocurren entre las fibrillas vecinas es el entrecruzado de las
fibrillas para formar una red fuerte. Las molculas asociadas
al colgeno pueden tener un papel importante en el mantenimiento del volumen de los tejidos ya que refuerzan la capacidad de las fibrillas de colgeno para resistir la presin
de hinchazn ejercida por el agrecn.
Red de fibrillas de colgeno en la enfermedad
Aunque se tienen pocos datos acerca de cules son las primeras alteraciones de la matriz en las enfermedades, una de las
observaciones ms precoces de las enfermedades articulares,
observada inicialmente en modelos animales de artrosis, es el
edema del cartlago junto con irregularidades en su superficie, como la fibrilacin. Este trastorno podra aparecer tan
slo si la red de colgeno ha perdido su capacidad para resistir la presin de carga osmtica de las molculas de agrecn,
que podra resultar de la degradacin de las molculas asociadas al colgeno y que produce la separacin de sus dos o
ms lugares de fijacin (vase Fig. 3-2). En esta situacin,
desapareceran las fuerzas que mantienen juntas las fibrillas
de colgeno adyacentes. En este estadio, a causa de su relativa resistencia a las enzimas proteolticas inespecficas es menos probable que se degraden las fibrillas de colgeno68.
Modelos de degradacin del cartlago en cultivo
de tejidos y animales
Para comprobar que las molculas de unin del colgeno se
degradan es preciso hacer estudios sobre sucesos bastante
alejados en el tiempo en relacin con la aparicin de los pri-
55
56
HEINEGRD
fibras de colgeno II, la COMP puede formar enlaces cruzados (cross-bridge) con las fibras vecinas88 (vase Fig. 3-1).
En el cartlago del adulto, la COMP se localiza preferentemente en la matriz interterritorial, donde son ms abundantes las fibras de colgeno93.
MATRILINAS
dos viejos y no funcionales. En este proceso, las clulas pueden secretar y activar enzimas catablicas que ocasionan degradacin (breakdown) de los tejidos, seguido de la secrecin de molculas sintetizadas de novo para llevar a cabo la
reparacin. Por desgracia, el proceso puede fracasar y causar la destruccin del cartlago, como ocurre en enfermedades como la artritis reumatoide y la artrosis. No se conoce
el modo de regulacin del catabolismo y del anabolismo, ni
por qu puede fallar el proceso. Sin embargo, un aspecto
fundamental para entender la regulacin en el proceso de
remodelado de estos procesos tan bien coordinados y equilibrados de reparacin y degradacin comprende una
mejor descripcin de las funciones de las clulas, en especial por lo que respecta a los factores que desencadenan sus
respuestas. Es probable que las interacciones de la clula
con su ambiente tenga un papel fundamental. Por regla
general, estas interacciones estn relacionadas con protenas de la matriz que se unen a receptores especficos (p. ej.,
integrinas) localizados en la superficie celular. Las integrinas estn formadas por una cadena y una cadena . Se
han identificado ms de 10 tipos de cadenas ; la cadena
10 es especialmente propia del cartlago. En cambio, las
integrinas con otras cadenas no muestran una distribucin restringida a este tejido.
Un dmero de integrina est formado por una de estas cadenas junto con una cadena (sobre todo 1 o 3) de
modo que el nmero total de integrinas sea superior a 20.
Las diversas combinaciones de subunidades poseen distintas especificidades respecto a la fijacin de ligandos especficos. Por ejemplo, existen integrinas que se unen principalmente al colgeno, y otras que se unen, sobre todo, a la
fibronectina.
Cuando las integrinas se unen a una protena de matriz
especfica, aparecen respuestas con seales al citoesqueleto
que provocan la propagacin (spreading), el movimiento o
la divisin celulares. Otras respuestas, asociadas a una cascada de reacciones de fosforilacin de la tirosina, producen
la activacin de factores de transcripcin, as como la posterior sntesis modulada de macromolculas de la matriz, factores de crecimiento y proteinasas.
COLGENO
La condroadherina es un miembro de la familia de protenas con repeticin rica en leucina (leucine-rich repeat protein)
ya descritas (vase Fig. 3-3). La condroadherina difiere de
los otros miembros de la familia en que no contiene una extensin N-terminal y en que posee una corta regin peptdica C-terminal localizada por fuera de las estructuras de
puentes disulfuro53. La protena es algo bsica y, un hecho
peculiar para las protenas de la matriz extracelular, al parecer no contiene estructuras carbohidrato, ni tampoco presenta lugar de unin para los oligosacridos con enlaces
N-glucosdicos.
La condroadherina puede favorecer la unin celular (attachment) mediada por la integrina 21107, que normalmente es considerada como un receptor de unin del colgeno. Sin embargo, cuando las clulas se colocan junto a la
condroadherina se unen a sta pero no difunden, lo que
contrasta con su comportamiento ms comn en la unin
de integrinas, como la unin al colgeno a travs del mismo
receptor107. Este aspecto reviste un inters especial, puesto
que la propagacin celular es un suceso precoz en el proceso de divisin celular y, adems, porque normalmente los
condrocitos no se dividen. Parece que protenas de la matriz diferentes provocan respuestas as mismo distintas, aun
cuando estn relacionadas con una misma integrina. Posiblemente ello es el resultado de una unin por diferentes tipos de interacciones. Sin embargo, no est todava claro si
las clulas tambin responden mediante la activacin de diferentes sucesos catablicos o de reparacin.
Adems, la condroadherina tambin se une a los colgenos II de triple hlice en dos lugares distintos63. Esta fijacin
intensa (constante de disociacin 109 M) ocurre in vivo; la
extraccin de las molculas de colgeno con condroadherina unida procede del uso de la activacin de las metaloproteinasas endgenas del cartlago63. La presencia en los
tejidos de un complejo de este tipo entre la molcula de colgeno monomrico y la condroadherina indica que esta
protena tiene un papel en la fibrilognesis del colgeno. La
condroadherina tambin existe en las zonas del tendn
sometidas a presin que tiene una estructura similar a la del
cartlago76.
57
58
HEINEGRD
RESUMEN
La protena CILP inicialmente se aisl del cartlago articular y se demostr que tambin se encontraba en otros tipos
de cartlago, pero no en otros tejidos124. La clonacin y la
determinacin de la secuencia de la protena ha revelado
un gen inusual125, que codifica una protena precursora
que, en la porcin N-terminal, presenta una protena CILP
de, aproximadamente, 82 kD y, en su porcin C-terminal,
un homlogo de la nucletido-pirofosfohidrolasa (NTPPHasa). En el momento de su secrecin, la protena precursora es escindida eficientemente por lo que parece ser una
proteasa tipo furina. En el ambiente extracelular tan slo se
encuentran las dos protenas separadas. Aunque en las fases
iniciales de la artrosis se observa una hiperregulacin de la
protena CILP, sta no tiene ninguna funcin conocida. Su
secuencia de aminocidos presenta una protena completamente nueva y carente de indicios funcionales125. Un dato
de potencial importancia es que la protena no est distribuida por todo el cartlago articular, sino que es mucho ms
abundante en la regin media e inferior del tejido. Ello indica que esta zona podra tener alguna funcin especial en
la que la protena CILP ejerciera un papel determinado. Si
est activa, la parte homloga de la enzima NTPPHasa del
producto gentico tambin puede tener un papel en la produccin de pirofosfato. As, es posible que este componente participe en la formacin de precipitados de pirofosfato
clcico o, por otro lado, que inhiba el crecimiento de los
cristales de hidroxiapatita. As mismo, la hiperregulacin de
esta molcula en la artrosis puede tener un papel particular
en la regulacin de la homeostasis y, quiz, tambin en la
formacin de depsitos de cristales.
Existen pocos ejemplos en que un gen codifique dos protenas; adems, el gen de la CILP-NTPPHasa es tambin
raro en el sentido de que el borde entre las dos protenas126
se encuentra dentro del ltimo exn 9.
Aunque actualmente todava no conocemos bien los papeles funcionales de la protena CILP, sin duda, estudios
posteriores revelarn ms datos acerca de las implicaciones
funcionales de esta protena en la enfermedad.
OTRAS GLUCOPROTENAS
La informacin obtenida sobre los componentes de la matriz y algunos de sus papeles funcionales ha proporcionado
pistas sobre los mecanismos de lesin de los tejidos ocasionados por enfermedades. Los primeros estadios de lesin
del cartlago se han definido por una lesin superficial sencilla de fibrilacin o por la rugosidad superficial del cartlago de la rodilla. El marcaje metablico de las muestras obtenidas al hacer amputaciones de extremidades inferiores a
causa de un tumor han aportado tambin datos significativos sobre alteraciones especficas de las actividades celulares
(P. Lorenzo, M. Bayliss y D. Heinegrd, datos no publicados). Los estudios han demostrado un aumento especialmente acusado de la sntesis de COMP, CILP y fibronectina;
esta ltima observacin la hicieron ya Lust y colaboradores
en estudios sobre la artrosis canina114. Otra protena de 40 kD
que constituye un nuevo miembro de la familia de protenas
PRELP (protenas con repeticin rica en leucina [leucinerich repeat protein]) es la asporina, que tiene una terminacin
N-terminal de poliaspartato54,133 (vase Fig. 3-3). Este patrn
alterado de la sntesis de protenas proporciona un tipo de
huella dactilar caracterstica de las primeras fases de la
artrosis. Los estudios de hibridacin in situ han demostrado
que, en comparacin con el tejido sano, en las lesiones precoces de los tejidos se observan diferencias en la distribucin de las clulas del cartlago que expresan mayores cantidades de las protenas COMP y CILP (K. King, P. Lorenzo
M. Bayliss y D. Heinegrd, datos no publicados).
Un signo muy caracterstico de las primeras fases de la
artrosis es que las protenas CILP y COMP, que en condiciones normales se depositan en la matriz interterritorial a
distancia de las clulas, son particularmente ricas en las regiones ms profundas del cartlago, donde se depositan siguiendo una distribucin anular muy cerca del condrocito.
Al mismo tiempo, prcticamente las protenas han desaparecido de la matriz interterritorial (K. King, P. Lorenzo
M. Bayliss y D. Heinegrd, datos no publicados). Este patrn
debe ser una consecuencia del aumento tanto del turnover
metablico como de un alto nivel de sntesis. La localizacin anmala de estas dos protenas representa el signo ms
precoz del proceso que puede conducir a la aparicin de artrosis; y es corroborado por una similar apariencia en la enfermedad tarda. Teniendo en cuenta el supuesto papel de
la COMP en la fibrilognesis de colgeno, una baja produccin de colgeno con una produccin muy elevada de esta
protena puede alterar la formacin de las fibrillas de colgeno. Ello ocurre cuando cada lugar de unin del colgeno
est ocupado por una molcula de COMP, con lo que no se
forman enlaces cruzados con otras molculas de colgeno.
En estudios del lquido sinovial pueden conseguirse ms
datos que confirman las alteraciones del cartlago observadas en los estados patolgicos. Algunos de los fragmentos
producidos en los tejidos como resultado de la alteracin
del turnover de los componentes de la matriz son liberados
inicialmente al lquido sinovial y, ms adelante, en la circulacin sistmica. Los estudios de estos fragmentos moleculares conforman la denominada tecnologa de determinacin de los marcadores moleculares (vase Captulo 1).
DETERMINACIN DE LOS MARCADORES
MOLECULARES EN EL DIAGNSTICO
Y LA MONITORIZACIN DE LAS ENFERMEDADES
Cavidad sinovial
Degradacin local?
Vaso linftico
Ganglio linftico
Captacin
y degradacin local
Circulacin sistmica
Cartlago
no articular
Rin
Hgado
FIGURA 3-4
Liberacin del cartlago articular y flujo de macromolculas fragmentadas entre los fluidos del organismo. Los componentes macromoleculares del cartlago son fragmentados por proteasas y
liberados luego al lquido sinovial. A continuacin, son vertidos a la sangre
gracias al drenaje linftico, y eliminados por degradacin heptica o por
excrecin renal. Obsrvese que algunos de los fragmentos (p. ej., agrecn)
son eliminados por los ganglios linfticos y as mismo, el flujo de entrada
de fragmentos a partir del cartlago extraarticular.
59
60
HEINEGRD
bre artritis experimental es ms amplia y, adems, ha proporcionado los datos bsicos para hacer estudios en el hombre149,150. Por ejemplo, en modelos de artritis experimental
se ha demostrado que los niveles sricos de la protena
COMP reflejan bien la afectacin del cartlago147,148,151. As
mismo, tambin se demostr que las distintas modalidades
de tratamiento, en las que por examen histopatolgico se
comprob que tenan efectos distintos sobre el cartlago
articular, diferan en sus efectos sobre los niveles sricos de
la protena COMP. Finalmente, la prevencin de las lesiones del cartlago se asoci a la normalizacin de los niveles
sricos de la COMP148,152.
Dado que las diversas capas y compartimientos del cartlago poseen una estructura muy distinta, las consecuencias
de un proceso patolgico varan mucho segn la localizacin. Por ejemplo, es ms probable que se corrija un trastorno que ocurra cerca del condrocito que si ocurre en la matriz interterritorial, en la que la mayor distancia a la clula
es probable que entorpezca el ensamblaje de los elementos
estructurales y, por lo tanto, la eficiencia de la reparacin.
El turnover del agrecn, normalmente y, en algunos casos,
cuando est acelerado, produce, al parecer, una prdida de
fragmentos que son reemplazados sin que ello tenga efectos
a largo plazo sobre la estructura o la funcin. Este proceso
se evidencia en la intensa liberacin de fragmentos de
agrecn en el lquido sinovial de los pacientes con artritis
reactiva153. Si ocurre un trastorno estructural ms amplio, es
probable que la destruccin articular progresiva afecte gradualmente a nuevas estructuras de la matriz. El patrn de
macromolculas fragmentadas que se observa en los primeros estadios de la enfermedad cambia a un patrn distinto
en estadios posteriores de sta.
En diversos estudios sobre la artritis reumatoide y la artrosis se ha respaldado la evaluacin del estadio y de la lesin a nivel molecular. Por ejemplo, en las primeras fases de
la artritis reumatoide en el lquido sinovial aumenta el contenido de fragmentos derivados de la regin del agrecn
rica en sulfato de condroitina; en cambio, el dominio G1
del agrecn permanece unido al cido hialurnico y, en el
complejo ternario, est protegido con esta molcula y con
la protena de unin (link protein). Este dominio es liberado
en estadios posteriores y su liberacin indica una lesin ms
avanzada de los tejidos, quiz incluso irreversible154.
La determinacin de los marcadores moleculares permite evaluar los diferentes procesos patolgicos que afectan a
las articulaciones. As, se ha comprobado que en la artrosis
es posible monitorizar el proceso inflamatorio con un anlisis de la protena C reactiva (CRP); este anlisis de notable
sensibilidad muestra un aumento de los niveles de la protena C e indica as que la inflamacin es un componente de
los estadios finales de la artrosis139. En estudios prospectivos
hechos en pacientes que presentaron artrosis, en comparacin con pacientes que no la desarrollaron durante el
mismo perodo de tiempo, se observ que los niveles sricos
de CRP estaban elevados tan slo en los que presentaron
despus manifestaciones clnicas. As mismo, ello ocurri
antes de que se encontrasen en el cartlago signos de un
proceso caracterizado por un incremento de los niveles sricos de la protena COMP, un hallazgo que, as mismo, se observ solamente en el grupo que desarroll manifestaciones clnicas140. Por lo tanto, parece que la inflamacin es un
suceso de aparicin muy precoz en la patogenia de la artrosis y que, de hecho, puede alterar la sensibilidad del cartla-
61
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78. DiCesare P, Mrgelin M, Mann K, Paulsson M: Cartilage oligomeric matrix protein and thrombospondin 1. Purification from arti-
63
64
HEINEGRD
146. Larsson E, Mussener A, Heinegrd D, et al: Increased serum levels of cartilage oligomeric matrix protein and bone sialoprotein
in rats with collagen arthritis. Br J Rheumatol 36:1258-1261, 1997.
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proteoglycan epitopes distinguishes early and late cartilage
lesions. Arthritis Rheum 35:385-390, 1992.
YA S U N O R I O K A D A
a matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) interacta con las clulas y tejidos de sostn, por lo que
desempea unos roles crticos en el desarrollo y funcin normales de los organismos. Las funciones celulares
reguladas in vivo por la interaccin clula-ECM son la proliferacin, la diferenciacin, la apoptosis y la motilidad. Bajo
condiciones patolgicas, el recambio (turnover) proteoltico
y el remodelado de la ECM es transitorio y est muy controlado; la excesiva degradacin por las proteinasas de los componentes de la ECM causa la destruccin de los tejidos en
muchos procesos patolgicos. En la artritis reumatoide y la
artrosis, existe una elevacin de las proteinasas que degradan la EMC no acompaada de una cantidad suficiente de
inhibidores endgenos; se cree que estas articulaciones proteinasas desempean funciones significativas en la destruccin del cartlago y el hueso articulares a causa de un desequilibrio local entre las proteinasas y los inhibidores. En
este captulo se ofrecen datos recientes acerca de las proteinasas de degradacin de la EMC y de sus inhibidores. El captulo analiza los avances en el conocimiento de las proteinasas y la degradacin de la matriz desde la sexta edicin de
este texto. Okada1 ofrece una cobertura ms exhaustiva
de la bibliografa ms antigua.
Proteinasas de degradacin
de la matriz extracelular
La ECM es degradada por endopeptidasas (es decir, proteinasas) que actan internamente sobre cadenas de polipptidos; se dispone de escasos datos sobre el papel de las exopeptidasas que escinden uno o ms aminocidos de la
terminacin N o de la terminacin C. Las proteinasas comprenden los siguientes tipos: proteinasas del cido asprtico, proteinasas de la cistena, proteinasas de la serina y metaloproteinasas; se clasifican segn su mecanismo cataltico.
Estas cuatro clases de proteinasas participan en la degradacin de las macromolculas de la ECM.
PROTEINASAS DEL CIDO ASPRTICO
La mayora de las proteinasas asprticas poseen dos residuos de cido asprtico en su centro cataltico, en los que el
nuclefilo que ataca el enlace peptdico a escindir es una
molcula de agua activada. Entre las proteinasas pertenecientes a este grupo, la principal proteinasa asprtica que
participa en la degradacin de la ECM es la catepsina D
(Tabla 4-1). La catepsina D es una proteinasa lisosomal sintetizada como una preproenzima y procesada luego a procatepsina D, que experimenta una escisin autocataltica
para formar una enzima activa madura en los lisosomas.
Muestra actividad proteoltica frente a la mayora de los sus-
66
OKADA
TABLA 4-1
locitos de la mdula sea y que, posteriormente, se almacenan como enzimas activas en los grnulos azurfilos de los
leucocitos polimorfonucleares. Aunque los leucocitos maduros no sintetizan elastasa, movilizan los grnulos azurfilos a la superficie de la clula y liberan las proteinasas en
respuesta a diversos estmulos. Los monocitos presentan
unos bajos niveles de elastasa, pero pierden la enzima durante la fase de diferenciacin a macrfagos. La elastasa de
neutrfilos y la catepsina G son glucoprotenas bsicas con
unos puntos isoelctricos algo superiores a 9 y cerca de 12,
Enzima
Peso molecular
(kD)
Fuente
Inhibidor
Lisosoma
Pepstatina
Lisosoma
Lisosoma
Lisosoma
Lisosoma
Citosol
Cistatinas
Cistatinas
Cistatinas
Cistatinas
Calpastatina
30
30
29
94
88/85
46
67-72
Neutrfilos
Neutrfilos
Neutrfilos
Plasma
Plasma
Tejidos glandulares
Clulas endoteliales, condrocitos
1-PI
1-Antiquimotripsina
1-PI, elafina
Aprotinina
Aprotinina
Aprotinina, calistatina
PAI-1, PAI-2
54/33
Fibroblastos, condrocitos
30-35
26
Mastocitos
Mastocitos
Tripstatina
1-PI
52/56*
TIMP
TIMP, RECK
57/59*
56
TIMP
TIMP
28
TIMP
28
58
56
TIMP
TIMP
Macrfagos
Clulas sinoviales, ovario
Enameloblasto
Desconocida
Desconocida
TIMP
TIMP
TIMP
Desconocido
Desconocido
34
Proteinasas de la cistena
Catepsina B
Catepsina L
Catepsina S
Catepsina K
Calpana
25
24
24
29
110 (80 + 30)
Proteinasas de la serina
Elastasa de neutrfilos
Catepsina G
Proteinasa 3
Plasmina
Calicrena plasmtica
Calicrena tisular
Activador del plasmingeno de tipo tisular
(tPA)
Activador del plasmingeno de tipo
urocinasa (uPA)
Triptasa
Quimasa
Metaloproteinasas
Metaloproteinasas secretadas
Colagenasas
Colagenasa intersticial (MMP-1)
Colagenasa de neutrfilos (MMP-8)
Colagenasa-3 (MMP-13)
Gelatinasas
Gelatinasa A (MMP-2)
Gelatinasa B (MMP-9)
Estromelisinas
Estromelisina-1 (MMP-3)
Estromelisina-2 (MMP-10)
Matrilisinas
Matrilisina-1 (MMP-7)
Matrilisina-2 (MMP-26)
Metaloproteinasas activadas por furina
Estromelisina-3 (MMP-11)
Epilisina (MMP-28)
Otras metaloproteinasas secretadas
Metaloelastasa (MMP-12)
RASI-1 (MMP-19)
Enamelisina (MMP-20)
MMP-21
MMP-27
75*
65
72
92*
54
57
54
Desconocida
Desconocida
TIMP
TIMP
TIMP
TIMP
TABLA 4-1
67
Enzima
Peso molecular
(kD)
Fuente
Inhibidor
68
MT3-MMP (MMP-16)
64
Clulas de glioma
63
TIMP, a excepcin de
TIMP-1, RECK
TIMP, a excepcin de
TIMP-1
TIMP, a excepcin de
TIMP-1
Desconocido
Desconocida
Desconocida
Desconocida
Clulas de leucemia
Desconocido
Desconocido
Desconocida
Desconocido
90
135
135
69
74
Rin, corazn
Piel, tendn
Cerebro
Cerebro, corazn, condrocitos, clulas sinoviales
tero, placenta, condrocitos
Desconocido
Desconocido
Desconocido
TIMP-3
TIMP-3
MT5-MMP (MMP-24)
Metaloproteinasas asociadas con GPI
MT4-MMP (MMP-17)
MT6-MMP (MMP-25)
Metaloproteinasas tipo transmembrana tipo II
MMP-23
66
ADAMTS
ADAMTS1
ADAMTS2
ADAMTS3
ADAMTS4
ADAMTS5
*Forma glucosilada.
MMP-4, MMP-5 y MMP-6 son metaloproteinasas que faltan.
MMP-18 (Xenopus collagenase 4; de: Stolow et al: Identification and characterization of a novel collagenase in Xenopus laevis: possible roles during frog development. Mol
Biol Cell 7:1471, 1996); MMP-22 (metaloproteinasa del pollo; de: Yang y Kurkinen: Cloning and characterization of a novel matrix metalloproteinase [MMP], CMP, from chicken embryo fibroblasts. MMP, Xenopus, XMMP and human MMP19 have a conserved unique cysteine in the catalytic domain. J Biol Chem 273: 17893, 1998). MMP-18 y
MMP-22 no proceden de mamferos, por lo que no se incluyen en esta lista.
PI: inhibidor de proteinasa; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno; PN: proteinasa nexina; TIMP: inhibidor tisular de metaloproteinasa; RECK: protena rica en cistena
inductora de reversin, con motivos Kazal.
respectivamente. Por lo tanto, pueden quedar atrapadas fcilmente en la matriz del cartlago con carga negativa.
La elastasa de neutrfilos y la catepsina G escinden los
siguientes elementos: la elastina; la regin telopeptdica de
los colgenos fibrilares I, II y III; otros tipos de colgeno IV,
VI, VIII, IX, X y XI; y otros componentes de la ECM (p. ej.,
fibronectina, laminina y agrecn a pH neutro). Estas proteinasas de la serina pueden tambin participar indirectamente en la degradacin de la ECM por activacin del cimgeno
de las prometaloproteinasas de la matriz (proMMP)5 as
como por inactivacin de inhibidores de proteinasas endgenas, como 2-antiplasmina, 1-antiquimotripsina e inhibidor tisular de metaloproteinasas.
Quimasa y triptasa de mastocitos
La quimasa y la triptasa se almacenan en grnulos secretorios, junto a la histamina y otros mediadores, de los mastocitos que infiltran la membrana sinovial reumatoide. La quimasa es una proteinasa similar a la quimotripsina que
presenta un amplio espectro de actividad contra los componentes de la ECM, como colgeno6 tipo VI y agrecn. Tambin activa las prometaloproteinasas de la matriz, como
proMMP-1, proMMP-3 y proMMP-95. Aunque la proquimasa es activada a nivel intracelular y almacenada en los grnulos, a un pH bajo la actividad en stos es limitada y pasa a
ser completamente activa tan slo cuando ha sido liberada
a nivel extracelular. La triptasa es una proteinasa similar a la
tripsina que degrada el colgeno6 tipo VI y la fibronectina5;
adems, tambin activa la proMMP-3. La triptasa activa se
encuentra en forma de tetrmero de un peso molecular
aproximado de 135 kD, que es estabilizado por un proteoglucano unido fuertemente a la heparina. Para la actividad
de la triptasa es esencial la presencia de heparina o del proteoglucano-heparina, puesto que en ausencia de heparina
el tetrmero se convierte en un monmero inactivo.
Plasmina y activadores del plasmingeno
El plasmingeno es sintetizado en el hgado y secretado al
plasma. Puede fijarse a la fibrina y a las clulas, y tras ser activado por los activadores del plasmingeno, la plasmina digiere fcilmente la fibrina. La plasmina unida a la membrana tambin degrada diversos componentes de la ECM,
como proteoglucanos, fibronectina, colgeno tipo VI y laminina7. Otra funcin importante de la plasmina es iniciar
la activacin de las proMMP, activar el factor transformador
del crecimiento (TGF, transforming growth factor) 1 latente
asociado a las clulas, y actuar como convertasa de proenzima5. La plasmina es producida a travs de la activacin del
plasmingeno principalmente por activadores del plasmingeno siendo los ms importantes dos proteinasas de la
serina: el activador del plasmingeno de tipo tisular (tPA,
tissue-type plasminogen activator) y el activador del plasmingeno de tipo urocinasa o urinario (uPA, urokinase-type plasminogen activator).
El tPA se sintetiza como una proenzima de 70 kD y es secretado en la sangre principalmente por clulas endoteliales
y otras como fibroblastos, condrocitos y clulas tumorales7.
Adems de ser un activador principal del plasmingeno en
la fibrinlisis, el tPA tiene tambin un papel fundamental en
la eliminacin de la fibrina de la circulacin.
68
OKADA
Lo mismo que las proteinasas asprticas, las metaloproteinasas son endopeptidasas en las que el ataque nucleoflico
sobre un enlace peptdico est mediado por una molcula
de agua. La molcula de agua es activada por un catin metlico divalente, por regla general cinc. Entre los distintos
grupos de metaloproteinasas, las metaloproteinasas de la
matriz (MMP), denominadas tambin matrixinas (una subfamilia de la superfamilia de la metzincina), son endopeptidasas dependientes del cinc claves en la degradacin de la
MEC (vase Tabla 4-1). Sin embargo, datos recientes indican
que algunos miembros de la familia de la desintegrina a y
metaloproteinasa (familia ADAM, a disintegrin and metalloproteinase), una familia de genes relacionados con MMP, participan tambin en la degradacin de la ECM (Tabla 4-1).
Metaloproteinasas de la matriz
En el hombre, la familia de las MMP comprende 23 miembros que poseen tanto una designacin MMP (numerada segn un sistema secuencial) como nombres comunes acuados por los autores de los estudios (vanse Tablas 4-1 y 4-2).
Los miembros de la familia de MMP se clasificaron, en un
principio, en varios grupos segn la especificidad de sustrato de los componentes de la ECM (p. ej., colagenasas, gelatinasas y estromelisinas). Sin embargo, al aumentar los
datos relativos a las propiedades bioqumicas proporcionadas por las estructuras de los dominios y tambin sobre la
especificidad de sustrato, estos miembros de la familia de
MMP se clasifican actualmente en dos principales subgru-
Las colagenasas comprenden la MMP-1 (colagenasa intersticial; colagenasa-1), la MMP-8 (colagenasa de neutrfilos,
colagenasa-2), y la MMP-13 (colagenasa-3). Estas MMP atacan regiones de triple hlice del colgeno intersticial tipos I,
II y III, en un solo sitio especfico tras un residuo de glicina
Gly (Ile o Leu)-(Ala o Leu) localizado a tres cuartos de la
distancia del N-terminal. Por lo tanto, la escisin genera
fragmentos de un tamao aproximado de tres cuartos y un
cuarto de las molculas de colgeno. MMP-13 es nica en el
sentido de que escinde las cadenas del colgeno tipo II en
dos lugares de los enlaces8 Gly906-Leu907 y Gly909-Gln910. Aunque todas estas colagenasas degradan colgenos intersticiales, sus actividades especficas contra los colgenos son
distintas; as, MMP-1, MMP-8 y MMP-13 digieren con preferencia los colgenos tipos III, I y II, respectivamente8,9. Si
TABLA 4-2
69
Enzimas
Sustratos de la ECM
Sustratos no de la ECM
Gelatinas; colgenos IV, V, VII y XI; Ln; Fn; elastina; agrecn; protena
de unin (link protein)
MMP secretadas
Colagenasas
Colagenasa intersticial (MMP-1)
Colagenasa de neutrfilos
(MMP-8)
Colagenasa-3 (MMP-13)
Gelatinasas
Gelatinasa A (MMP-2)
Gelatinasa B (MMP-9)
Estromelisinas
Estromelisina-1 (MMP-3)
Estromelisina-2 (MMP-10)
Matrilisinas
Matrilisina-1 (MMP-7)
Matrilisina-2 (MMP-26)
MMP activadas por furina
Estromelisina-3 (MMP-11)
Epilisina (MMP-28)
Otras MMP secretadas
Metaloelastasa (MMP-12)
RASI-I (MMP-19)
Enamelisina (MMP-20)
MMP-21
MMP-27
Plasmingeno; apolipoprotena-a
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Gelatina; fibringeno
Gelatina; colgeno IV; fibrina; Fn; Ln
Desconocido
Desconocido
Gelatina
Desconocido
Fn: fibronectina; Ln: laminina; COMP: protena de la matriz oligomrica del cartlago (collagen oligomeric matrix protein); PG: proteoglucano; 2-M: 2-macroglobulina; 1-PI:
inhibidor de la 1-proteinasa; IGF-BP: protena de unin del factor de crecimiento similar a la insulina (insulin-like growth factor binding protein); CTGF: factor de crecimiento
del tejido conjuntivo (connective tissue growth factor); IL-1: interleucina-1; TGF: factor transformador del crecimiento (transforming growth factor); MCP-3: protena quimioatrayente de los monocitos (monocyte chemoattractant protein); HB-EGF: factor de crecimiento epidrmico con unin a la heparina (heparin-binding epidermal growth factor);
uPA: activador del plasmingeno de tipo urocinasa (urokinase-type plasminogen activator).
70
OKADA
FIGURA 4-1
Estructuras del dominio
de los dos tipos de MMP (MMP secretadas y
MMP con anclaje a la membrana) y de los
dos tipos de ADAM (ADAMTS y ADAM tipo
membrana). La estructura tpica del dominio
de la mayor parte de las MMP secretadas (colagenasas, estromelisinas y otras MMP) consta de
un prodominio, un dominio cataltico, una regin bisagra (hinge) y un dominio similar a hemopexina. En el dominio cataltico, las gelatinasas (MMP-2 y MMP-9) poseen inserciones
adicionales de repeticiones de unin al colgeno tipo II de fibronectina; en cambio, las matrilisinas (MMP-7 y MMP-26) carecen de un dominio similar a hemopexina. Las MMP activadas
por furina (MMP-11 y MMP-28) contienen una
secuencia RKRR (sitio de reconocimiento de la
furina = F) al final del propptido. Las MMP
con anclaje a la membrana estn formadas por
MMP tipo transmembrana tipo I (MT1-MMP,
MT2-MMP, MT3-MMP y MT5-MMP), MMP asociadas con GPI (MT4-MMP y MT6-MMP), y
MMP tipo transmembrana tipo II (MMP-23).
Todas estas MMP poseen sitios de reconocimiento de la furina. La ADAMTS posee un prodominio, un sitio de reconocimiento de la furina (F), un dominio cataltico, una regin
bisagra, un dominio de desintegrina (D), motivos de tromboespondina (Ts) y un dominio
espaciador (spacer). La ADAM tipo membrana
(membrane-type ADAM) posee, as mismo, un
prodominio, un sitio de reconocimiento de la
furina (F), un dominio cataltico, una regin bisagra, un dominio de desintegrina (D), un dominio rico en cistena (C), un dominio similar a
EGF (E), y un dominio transmembrana (Tm).
MMP secretadas
N
Colagenasas
C Estromelisinas
Otras MMP
Zn
Tm
F
Tipo I
Zn
N
C
Zn
Gelatinasas
N
C
GPI
Zn
F
N
Zn
Matrilisinas
N
F
Tm
Zn
C
MMP activadas
por furina
Tipo II
Zn
C
MMP-23
ADAMTS
N
F
Zn
Ts S
Zn
C E
Tm
71
La molcula de 2-macroglobulina es una gran glucoprotena plasmtica de 725 kD, formada por cuatro subunidades
72
OKADA
TABLA 4-3
Inhibidor
Peso
molecular (kD)
2-Macroglobulina
725
Fuente
Enzima inhibida
52
Plasma, macrfagos
1-Antiquimotripsina
58
Plasma
2-Antiplasmina
Proteinasa nexina-1
67
45
Plasma
Fibroblastos
PAI-1
45
PAI-2
Inhibidor de la protena C
47
57
Inhibidor de C1
Calistatina
96
92
Kuninas
Aprotinina
Tripstatina
Proteinasa nexina-2 (precursor
de la protena -amiloide)
Otros
Inhibidor de la proteinasa de los
leucocitos secretores (SLPI, secretory
leukocyte proteinase inhibitor)
Elafina
7
6
100
Plasma
Plasma, hgado, estmago, rin,
pncreas
uPA, tPA
Protena C activa, tPA, uPA, calicrena
tisular
Calicrena plasmtica, C1-esterasa
Calicrena tisular
Mastocitos
Mastocitos
Fibroblastos
Plasmina, calicrena
Triptasa
Protena de unin del EGF, NGF-,
tripsina, quimotripsina, factor XIa
11
11
13
13
50-78/108-120
120
Citosol
Citosol
Fluidos corporales
Plasma seminal, lgrimas, saliva
Plasma
Citosol
Proteinasas de cistena
Proteinasas de cistena
Proteinasas de cistena
Proteinasas de cistena
Proteinasas de cistena
Calpanas
28
22
21/24*
21
Desconocido
MMP
MMP
MMP, ADAM, ADAMTS
MMP
MMP-2,MT1-MMP
15
7
Inhidores de la metaloproteinasa
TIMP-1
TIMP-2
TIMP-3
TIMP-4
RECK
*Forma glucosilada.
PA: activador del plasmingeno; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno; EGF: factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor); NGF: factor de crecimiento
nervioso (nerve growth factor); TIMP: inhibidor tisular de metaloproteinasa (tissue inhibitor of metalloproteinases); RECK: protena rica en cistena inductora de reversin, con
motivos Kazal (reversion-inducing, cysteine-rich protein with Kazal motifs).
actuar como protena portadora, puesto que se une a diversos factores de crecimiento y a citocinas, como el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF, platelet-derived
growth factor), bFGF, TGF-, insulina e IL-1.
La molcula de 2-macroglobulina se sintetiza principalmente en el hgado, pero tambin pueden sintetizarla localmente los macrfagos, los fibroblastos y las clulas de la corteza suprarrenal. La concentracin del inhibidor en plasma
es de 250 mg/dl. A causa de su elevado peso molecular, no
est presente en el lquido sinovial no inflamatorio. Durante la inflamacin sinovial, la 2-macroglobulina penetra en
la cavidad articular. En la artritis reumatoide, por ejemplo, la concentracin del inhibidor en el lquido sinovial es,
aproximadamente, la misma que en el plasma.
73
MT1-MMP
Los miembros de la superfamilia de la cistatina y la calpastatina pertenecen a la familia de inhibidores de las proteinasas de cistena que degradan la EMC (vase Tabla 4-3).
Las cistatinas capaces de inhibir las proteinasas de la cistena lisosomal comprenden tres grupos: el subgrupo 1 incluye las estefinas A y B, con un peso molecular de 11 kD, localizadas a nivel intracelular, el subgrupo 2 comprende las
cistatinas C y S, con un peso molecular de 13 kD, que se
encuentran a concentraciones relativamente elevadas en el
lquido cefalorraqudeo y la saliva, el subgrupo 3 lo forman
los ciningenos, que participan en la coagulacin sangunea y en la inflamacin, y tambin inhiben las proteinasas
de la cistena. Las calpanas no son inhibidas por las cistatinas, sino por la calpastatina (120 kD), un inhibidor de la
calpana especfico del citosol.
B
C
E
D
TIMP-2
h1
h3
h4
H
F
J
I
h2
FIGURA 4-2
Esquema del complejo del TIMP-2 y el dominio
cataltico de MT1-MMP. Los iones de cinc cataltico y estructural y los tres
iones de calcio se muestran en forma de esferas cerradas y esferas abiertas,
respectivamente. Las hebras y las hlices de TIMP-2 estn marcadas como
A-J y h1-h4, respectivamente. Tambin se muestran los enlaces disulfuro de
TIMP-2. El TIMP-2 cuneiforme se une por su borde, hecho por seis segmentos, en la hendidura activa de la MT1-MMP. Se observa la interaccin
entre una larga asa en horquilla de TIMP-2, hecha con los segmentos A y B,
y un asa situada sobre el borde de la hendidura activa de la MT1-MMP. Imagen preparada a partir de la base de datos Brookhaven Protein Data Bank
utilizando el programa Ras Mol V.2.6.
INHIBIDORES TISULARES
DE LAS METALOPROTEINASAS
Los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP, tissue inhibitor of metalloproteinases) son una familia de genes formada por cuatro miembros diferentes con una identidad de
secuencia de, aproximadamente, el 40-50% (p. ej., TIMP-1,
TIMP-2, TIMP-3 y TIMP-4) y un peso molecular58-61 que en el
hombre oscila entre 21 y 28 kD. Prcticamente todos los
TIMP inhiben las actividades de las MMP mediante la unin
en una relacin molar 1:1 para formar unos complejos firmes
no covalentes58; una excepcin sera el TIMP-1, que no inhibe eficientemente las MT-MMP39,40,62. Los TIMP contienen
12 residuos de cistena conservados que forman seis enlaces
disulfuro intracadena y que son esenciales para mantener la
correcta estructura ternaria de la molcula60,63, as como una
actividad inhibidora estable58. Las molculas TIMP poseen
74
OKADA
Regulacin de la actividad
de las proteinasas
Las actividades en los tejidos de las proteinasas que degradan la ECM estn reguladas por el equilibrio existente entre
stas y sus inhibidores. A nivel de los tejidos locales, el equilibrio depende de varios factores, como las velocidades de
produccin de las proteinasas y de sus inhibidores, su secrecin, la activacin de proenzimas y los sistemas de anclaje
de las proteinasas activadas en las superficies de las clulas.
Los niveles de produccin de las proteinasas y de los inhibidores dentro de las clulas estn controlados, principalmente, por su expresin gentica. Los procesos de activacin de
las proMMP y el anclaje a la membrana de sus actividades
ha sido establecidos recientemente por extensos trabajos
experimentales.
EXPRESIN GNICA DE LAS PROTEINASAS
Y SUS INHIBIDORES
TABLA 4-4
Enzima
o TIMP
MMP-1
MMP-2
MMP-3
MMP-7
MMP-8
MMP-9
MMP-10
MMP-11
MMP-13
MT1-MMP
TIMP-1
TIMP-2
TIMP-3
75
Factor de estimulacin*
Factor de supresin
Citocinas y factores de crecimiento: IL-1, TNF-, EGF, PDGF, bFGF, VEGF, NGF, TGF-,
IFN-, IFN- e IFN-, leucorregulina, relaxina
Factores con accin en la superficie celular: ionforo de calcio A23187, fusin celular,
colgeno, concanavalina A, anticuerpos antirreceptor de integrina, cristales de urato,
hidroxiapatita y pirofosfato clcico, SPARC (osteonectina/BM 40), hierro, inductor de
metaloproteinasa de la matriz extracelular (EMMPRIN/CD147/basigina/ antgeno M6),
fagocitosis
Agentes qumicos: cAMP, colchicina, citocalasinas B y D, LPS, pentoxifilina, TPA,
inhibidores de la calmodulina, serotonina, 1,25(OH)2-vitamina D3, factor de activacin
de las plaquetas, sustancia amiloide A del suero, -microglobulina
Factores fsicos: shock de calor, irradiacin ultravioleta
Otros: transformacin viral, oncogenes, agentes autocrinos, envejecimiento de los
fibroblastos
TGF-, concanavalina A, transformacin H-ras, inductor de metaloproteinasa de la matriz
extracelular (EMMPRIN/CD147/basigina/antgeno M6)
IL-1, TNF-, EGF, concanavalina A, SPARC (osteonectina/BM 40), LPS, TPA, inductor de
metaloproteinasa de la matriz extracelular (EMMPRIN/CD147/basigina/ antgeno M6),
transformacin viral, oncogenes, anticuerpos antirreceptor de integrina, shock de calor,
ionforo de calcio A23187, citocalasina B
IL-1, TNF-, EGF, TPA, LPS
TNF-, TPA, IL-1
IL-1, TNF-, EGF, TGF-, TPA, H-ras, v-Src, SPARC (osteonectina/BM40)
TPA, A23187, TGF-, EGF
cidos retinoicos
bFGF, TNF-, TGF-
Concanavalina A, TPA, bFGF, TNF-, IL-1
IL-1, IL-6, IL-11, TPA, TGF-, TNF-, cidos retinoicos, LPS, progesterona, estrgenos,
transformacin oncognica, infeccin vrica
Progesterona
EGF, TGF-, TPA, TNF-, glucocorticoides, oncostatina M
Adenovirus E1A
cidos retinoicos, glucocorticoides,
estrgenos, progesterona, TGF-,
adenovirus E1A
Desconocido
Desconocido
cidos retinoicos, adenovirus E1A
Desconocido
bFGF
Desconocido
Glucocorticoides
Matriz extracelular, citocalasinas
TGF-, LPS
Desconocido
*En la tabla no se incluyen los factores que regulan la expresin gnica de otras MMP; no se conocen los factores que regulan la expresin gnica de TIMP-4.
AMP: adenosina 5-monofosfato; EGF: factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor); FGF: factor de crecimiento de los fibroblastos (fibroblast growth factor);
INF: interfern; IL: interleucina; LPS: lipopolisacrido; NGF: factor de crecimiento neuronal (nerve growth factor); PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet-derived growth factor); TGF: factor transformador del crecimiento (transforming growth factor); TNF: factor de necrosis tumoral; TPA: 12-O-teradecanoilforbol 13-acetato; VEFG: factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endotelial growth factor).
76
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cativamente de los genes TIMP-1 y TIMP-3. La regin promotora de TIMP-2 posee un elemento similar al box TATA,
varios sitios de unin SP-1, un sitio AP-1, dos sitios AP-2 y
tres sitios PEA76. Pese a la presencia de un consenso AP-1
completo y de una isla CpG tpica, el promotor no responde al tratamiento con TPA ni a la metilacin de esta isla.
TIMP-4 es el gen que no contiene el box TATA, pero s motivos de consenso para Sp1 y un box CCAAT invertido, implicados ambos en la expresin gnica77. No se conocen bien
los factores que controlan la expresin gnica de TIMP-4.
Proteinasas sricas y sus inhibidores
La elastasa de neutrfilos, catepsina G, quimasa y triptasa se
almacenan en el interior de grnulos secretores y, tras la ac tivacin de neutrfilos y mastocitos, son secretadas al medio
extracelular. La expresin de estas proteinasas de la serina
est controlada, principalmente, por la diferenciacin celular. Los precursores de la plasmina y de la calicrena plasmtica son sintetizados de forma constitutiva predominantemente en el hgado. Estos precursores circulan por la sangre
como formas cimgenas (p. ej., plasmingeno y precalicrena) y llegan a los tejidos inflamados tras ser liberadas de los
vasos sanguneos. Por lo tanto, en los tejidos las actividades
de las proteinasas estn controladas principalmente por activadores a travs de la activacin de las proenzimas. Las molculas uPA y tPA (activadoras del plasmingeno) son sintetizadas por las clulas de los tejidos y su expresin gnica est
regulada por numerosos factores (Tabla 4-5). La sntesis de
uPA est suprarregulada en diversos tipos de clulas normales y en clulas transformadas por agentes que aumentan los
niveles intracelulares de monofosfato de adenosina cclico
(cAMP) (p. ej., calcitonina, vasopresina, toxina del clera,
anlogos del cAMP), factores de crecimiento (p. ej., EGF,
PDGF, VEGF), citocinas (IL-1; TNF-), y steres de forbol. En
cambio, los glucocorticoides disminuyen la expresin de
uPA7. La expresin de tPA est tambin regulada por factores
similares (vase Tabla 4-5). En las clulas endoteliales, las proteinasas son favorecedoras, la trombina y la plasmina estimulan la produccin de tPA7. PAI-1 y PAI-2 estn, as mismo, regulados por factores comunes, muchos de los cuales tambin
favorecen la produccin de uPA y de tPA (vase Tabla 4-5).
Por otro lado, la mayor parte de las serpinas son producidas
constitutivamente en el hgado y secretadas al plasma.
TABLA 4-5 FACTORES QUE REGULAN LA EXPRESIN DE LOS ACTIVADORES DEL PLASMINGENO
Y DE SUS INHIBIDORES
Enzima
o inhibidor
uPA
tPA
PAI-1
PAI-2
PN-1
Factor de estimulacin
Factor de supresin
TPA, IL-1, INF-, EGF, PDGF, bFGF, TGF-, toxina del clera, cAMP, estrgenos, calcitonina,
vasopresina, alteracin de la adhesin clula-clula dependiente de E-cadherina
TPA, EGF, bFGF, VEGF, cidos retinoicos, glucocorticoides, cAMP, trombina, plasmina, hormona
estimuladora de los folculos, hormona luteinizante, hormona liberadora de gonadotropinas
IL-1, TNF-, TGF-, bFGF, VEGF, TPA, glucocorticoides
TPA, LPS, TNF-, factor estimulador de colonias, toxina del clera, virus del dengue
TPA, EGF, trombina
Glucocorticoides, TGF-
TNF-
cAMP
Glucocorticoides
Desconocido
AMP: adenosina 5-monofosfato; EGF: factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor); FGF: factor de crecimiento de los fibroblastos (fibroblast growth factor);
IL: interleucina; INF: interfern; LPS: lipopolisacrido; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno (plasminogen activator inhibitor); PDGF: factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (platelet-derived growth factor); PN: proteinasa nexina (proteinase nexine); TGF: factor transformador del crecimiento (transforming growth factor); TNF: factor
de necrosis tumoral (tumor necrosis factor); TPA: 12-O-teradecanoilforbol 13-acetato; tPA: activador del plasmingeno de tipo hstico (tissue-type plasminogen activator); uPA:
activador del plasmingeno de tipo urocinasa (urokinase-type plasminogen activator); VEFG: factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endotelial growth factor).
77
MMP-2 activa
Zn
Zn
MMP-11 activa
Zn
Ct
Zn
Zn
Zn
Ct
TIMP-2
Activacin
pericelular
MT1-MMP activa
Zn
Zn
Zn
ProMMP-2
ProMMP-3
Activacin
intracelular
Zn
Zn
ProMT1-MMP
ProMMP-11
FIGURA 4-3
Mecanismos de activacin de las proMMP. La mayor parte de las proMMP secretadas, como proMMP-3, son activadas a nivel extracelular por numerosas proteinasas (activacin extracelular). Las proMMP secretadas activadas por furina, como la proMMP-11 y las proMT-MMP, como
proMT1-MMP son activadas a nivel intracelular mediante la separacin de los propptidos (puntas de flecha) gracias a la accin de convertasas de proprotenas como la furina (activacin intracelular). Pro-MMP-2 es activada en la membrana celular por MT1-MMP; esta activacin requiere la presencia del complejo trimolecular MT1-MMP/TIMP-2/proMMP-2 y la dimerizacin de MT1-MMP (activacin pericelular). Ct: dominio C-terminal del TIMP-2; F: sitio de
reconocimiento de la furina.
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TABLA 4-6
ProMMP
Activador
ProMMP-1
ProMMP-2
ProMMP-3
ProMMP-7
ProMMP-8
ProMMP-9
ProMMP-10
ProMMP-11
ProMMP-13
ProMT1-MMP
Tripsina (parcial), plasmina (parcial), calicrena plasmtica (parcial), quimasa (parcial), MMP-3, MMP-7, MMP-10, MMP-11
MT1-MMP, MT2-MMP, MT3-MMP, MT5-MMP
Plasmina, calicrena plasmtica, tripsina, triptasa, quimasa, catepsina G, quimotripsina, elastasa de neutrfilos, termolisina
MMP-3, MMP-10 (parcial), tripsina, plasmina (parcial), elastasa de neutrfilos (parcial)
MMP-3, MMP-10, calicrena tisular, elastasa de neutrfilos, catepsina G, tripsina
MMP-3, MMP-2, MMP-7, MMP-10 (parcial), MMP-13, tripsina, quimotripsina, catepsina G, calicrena tisular
Plasmina, tripsina, quimotripsina
Furina
MMP-2, MMP-3, MT1-MMP, plasmina
Furina
(a) Proteinasas en
el lquido sinovial
(b) Membrana
sinovial proteoltica
y pannus
Membrana sinovial
II
(c) Proteinasas de los
condrocitos
III
Pannus
IV
glucanos se desprenden del sitio de unin al cido hialurnico (dominio G1) y son liberados de la matriz de cartlago.
En el lquido sinovial de los pacientes con artrosis o artritis
inflamatorias se detectan los dos principales fragmentos de
agrecn con secuencias N-terminales que se inician en las
posiciones Phe342 o Ala374 de la regin nuclear de la protena91. Numerosas MMP, incluidas MMP-1, MMP-2, MMP-3,
MMP-7, MMP-8, MMP-9, MMP-13 y MT1-MMP, escinden
preferentemente el enlace Asn341-Phe342 (el sitio MMP)19.
Por otro lado, y adems de otros sitios de los dominios
G2-G3, ADAMTS152, ADAMTS453 y ADAMTS554 sujetan el
enlace Glu373-Ala374 (el sitio agrecanasa). Por lo tanto, las proteinasas tanto MMP como ADAMTS pueden desempear
papeles centrales en la degradacin del agrecn en las artrtides. La decorina, un proteoglucano con secuencias repetidas ricas en leucina, tambin es digerida92 por MMP-2, MMP3 y MMP-7. Sin embargo, se tiene an poca informacin
acerca de las proteinasas responsables de la degradacin de
otros proteoglucanos presentes en el cartlago articular,
como fibromodulina, lumicn, biglucn, protena con repeticiones ricas en leucina con extremo abundante en prolina
y arginina (PRELP, proline and arginine-rich end leucine-rich
repeat protein), condroadherina y sindecn.
A causa de la estructura de triple hlice, los colgenos del
intersticio fibrilar (p. ej., tipos I, II y III) son muy resistentes
a la mayor parte de las proteinasas. En general, estos colgenos son degradados por las colagenasas clsicas, incluidas
MMP-1, MMP-8 y MMP-13. Entre ellas, por lo que respecta a
la degradacin del colgeno del cartlago quiz la ms
importante es MMP-13, ya que digiere preferentemente el
colgeno9 tipo II. MT1-MMP degrada los colgenos38 tipos I,
II y III. El colgeno tipo III tambin es susceptible de la
degradacin12,40,78 por MMP-3, MMP-9, MT3-MMP y elastasa
de neutrfilos. Para la despolimerizacin de los colgenos
con enlaces cruzados es importante la escisin de los telopptidos por la actividad telopeptidasa12,17 de MMP-3,
MMP-9, elastasa de neutrfilos, catepsina G y catepsinas de
79
F I G U R A 4 - 4 Estructura del cartlago articular normal y su destruccin por proteinasas en la artritis reumatoide. El cartlago articular normal se
divide en cuatro zonas (I, II, III y IV). En
la zona superficial, las fibrillas de colgeno se alinean paralelamente respecto a la
superficie articular; a este nivel, se mezclan con fibras radiales y forman unas
placas o lminas que discurren verticalmente a travs de la zona media, mostrando las estructuras en arcada que se
originan en la zona calcificada (IV). En
la artritis reumatoide, las clulas del tejido sinovial y las clulas inflamatorias producen diversos tipos de proteinasas, la
mayor parte de las cuales son secretadas
en el lquido sinovial. En el lquido sinovial, estas proteinasas atacan la superficie
del cartlago articular desde el mismo
lquido (a). En la periferia de la superficie articular, la membrana sinovial proteoltica degrada el cartlago por contacto
directo, y el pannus recubre e invade el
cartlago (b). As mismo, en la destruccin del cartlago tambin participan
condrocitos, que secretan proteinasas al
ser estimulados por diversas citocinas y
factores de crecimiento.
En la artritis reumatoide, las proteinasas destruyen el cartlago articular de tres formas: desde las superficies del cartlago por proteinasas presentes en el lquido sinovial; por
contacto directo de la membrana sinovial proteoltica, el
pannus o ambos al cartlago articular, y por proteinasas procedentes de los condrocitos (vase Fig. 4-4).
La artritis reumatoide se caracteriza por una sinovitis proliferativa crnica que cursa con hiperplasia de las clulas del
80
OKADA
MMP-9 presenta una actividad telopeptidasa contra el colgeno tipo I soluble e insoluble, y tambin una intensa actividad gelatinoltica12,99. ProMMP-9 se activa tras exposicin
a cidos; una vez activada, proMMP-9 es proteolticamente
activa bajo condiciones cidas y de hipercalcemia99. Los ratones con deficiencia de MMP-9 presentan un trastorno
transitorio del desarrollo de la placa de crecimiento. En
consecuencia, en la resorcin sea de la artritis reumatoide
pueden participar tanto la catepsina K como MMP-9. Aunque se ha publicado que MT1-MMP se expresa en los osteoclastos de pacientes con artritis reumatoide100, existen escasas pruebas de afectacin directa en la resorcin sea
osteoclstica.
DESTRUCCIN DEL CARTLAGO POR PROTEINASAS
EN LA ARTROSIS
En la artrosis, no se observan alteraciones inflamatorias acusadas en la membrana sinovial durante los primeros estadios de la enfermedad; sin embargo, el aumento de produccin de enzimas por los condrocitos contribuye ya a
la degradacin del cartlago. En el cartlago de la artrosis
se expresan numerosas MMP como MMP-1101, MMP-269,102,
MMP-3103, MMP-7104, MMP-8101, MMP-9102, MMP-138,101 y
MT1-MMP69. MMP-3, MMP-7 y MT1-MMP se inmunolocalizan en los condrocitos de la zona del cartlago artrsico con
deplecin de proteoglucanos; adems, los niveles de su tincin estn en relacin directa con la puntuacin (score) histolgica de Mankin69,103,104. Entre las MMP colagenolticas clsicas, como MMP-1, MMP-8 y MMP-13, quiz la ms
importante en la degradacin del colgeno articular sea
MMP-13 ya que muestra mayor predileccin para digerir el
colgeno tipo II que los colgenos tipos I y III8,9. Dado que
en el cartlago artrsico MT1-MMP activa bien proMMP-269
y como puede tambin activar proMMP-1383, es posible que
MT1-MMP desempee un papel significativo en la degradacin del cartlago, a travs de la activacin de proMMP-2 y
proMMP-13, as como de su propia actividad proteoltica
contra la matriz extracelular cartilaginosa. Teniendo en
cuenta la cascada de activacin intermolecular de las proMMP por las MMP activas, otra MMP clave en el cartlago
artrsico es MMP-3, que es capaz de activar a proMMP-1,
proMMP-7, proMMP-8, proMMP-9 y proMMP-13. MMP-3
no slo digiere muchos componentes de la matriz extracelular, como agrecn, colgeno tipo IX y protena de unin o
link protein), sino que tambin activa a las proMMP.
Otras proteinasas implicadas en la destruccin del cartlago artrsico son miembros de la familia ADAMTS. Se
sabe que los condrocitos expresan ADAMTS1, ADAMTS4 y
ADAMTS5. Sin embargo, se tienen an pocos datos sobre
su expresin y la regulacin de las actividades en el cartlago artrsico. Las proteinasas de la familia ADAM tipo membrana (p. ej., ADAM10, ADAM12, ADAM15 y ADAM17) se
expresan tambin en el cartlago artrsico, pero se ignoran
sus funciones a ese nivel.
3.
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YA L E E . G O L D M A N J O D Y A . D A N T Z I G
Desarrollo muscular
EMBRIOGNESIS
MIOFIBRILOGNESIS
Cuando las clulas mesenquimales del mitomo de los somitas se comprometen en la lnea celular miognica, en el
interior del embrin los presuntos mioblastos proliferan y
migran a los lugares donde tiene lugar el desarrollo muscular. Esta induccin y modelacin estn controladas por unos
mensajeros difusibles, como el sonic hedgehog, las protenas
morfogenticas seas (BMP, bone morphogenetic proteins) y las
protenas Wnt, que son secretadas en estructuras cercanas,
incluido el tubo neural, notocorda, ectodermo dorsal y
mesodermo lateral12. Los presuntos mioblastos dejan el ciclo celular, se diferencian en mioblastos fusiformes y empiezan a sintetizar isoformas embrionarias de protenas especficas del msculo13. Los mioblastos se alinean en columnas,
se fusionan y producen unos miotubos primarios multinucleados (Fig. 5-1). El organelo contrctil, la miofibrilla, est
formado por unas largas columnas de sarcmeros (vase
Fig. 5-4) que se ensamblan entre ellas sobre un andamio de
citoesqueleto. Se ha descrito la secuencia de eventos moleculares que ocurren durante el mecanismo de ensamblaje de estas elaboradas estructuras14,15. En primer lugar, aparecen las miofibrillas cerca de la periferia de los miotubos, y
a continuacin van llenando el espacio hacia el centro de
las fibras musculares recin formadas (clulas del msculo
esqueltico). La miofibrilognesis contina hasta que el citoplasma est lleno de sarcmeros paralelos y alineados
lateralmente. Posteriormente, los ncleos migran desde el
centro a la periferia, donde permanecen, incluso en las fibras musculares multinucleadas ya maduras. Por lo tanto, la
observacin de ncleos centrales en las biopsias de msculo adulto es diagnstica de trastornos del recambio (turnover) de la clula muscular (vase tambin Captulo 80).
Los miotubos secretan una matriz extracelular (vase
Captulos 2 y 3) de colgeno tipo IV, proteoglucanos, fibronectina y laminina, para formar una lmina basal que,
con la excepcin de la unin neuromuscular, recubre completamente la membrana de fibras (sarcolema)16. Los mioblastos siguen proliferando, y sus generaciones posteriores
se alargan, fusionan y diferencian en el interior de las lminas basales de los miotubos primarios, formando as unos
miotubos secundarios independientes17. Ambas clases
de miotubos se desarrollan en unos tipos de fibras musculares fenotpicamente distintos, mediante la expresin
secuencial de una serie de isoformas embrionarias, neonatales y maduras de las protenas contrctiles18. Algunas de
las isoformas del desarrollo y maduras de las protenas
contrctiles (Tabla 5-1) que aparecen en las fibras musculares rpidas, lentas o cardacas son codificadas por familias
de multigenes; en cambio, otras isoformas son expresadas
de modo diferencial por una escisin alternativa de RNA
mensajero.
85
E
FIGURA 5-1
Progresin del desarrollo de los mioblastos durante la fusin en los miotubos. A, Mioblastos unicelulares. B, Fusin inicial de
los mioblastos. C, Miotubos multinucleados. D, Microfotografa a bajo aumento de miotubos multinucleados que muestra la extensin de la fusin celular.
E, Miotubo multinucleado con estriaciones cruzadas. A-D, Barra de calibracin = 100 m; E, barra de calibracin = 10 m. (A-E, De: Buckley PA, Konigsberg
IR: myogenic fusion and the duration of the post-mitotic gap [G1]. Dev Biol 37:198, 1974.)
Bajo condiciones normales, el nmero de fibras musculares de un msculo esqueltico es prcticamente constante durante toda la vida. Las clulas madre miognicas (clulas satlite) permanecen entre los sarcolemas
y las lminas ba sales de msculos maduros, proporcionando as un reservorio para la reparacin y el crecimiento del msculo19,20. Cuando una fibra muscular se lesiona
o se necrosa, unos factores mitognicos y reguladores
peptdicos liberados por las clulas lesionadas18,20,21 estimulan las clulas satlite para que proliferen y, guiados
por la lmina basal, migren hacia la zona afectada. Las clulas satlite se diferencian en mioblastos, se fusionan y
forman nuevas fibras musculares. Sin embargo, el aporte
de estas clulas madre es limitado, lo que en caso de trastornos degenerativos graves afecta las posibilidades de
reparacin.
Estructura
TEJIDO MUSCULAR
Los haces alineados y paralelos de fibras musculares esquelticas representan, aproximadamente, el 85% del tejido muscular. El volumen restante corresponde a los nervios, los
vasos sanguneos y las estructuras del tejido conjuntivo que
proporcionan al esqueleto soporte, elasticidad y transmisin
de las fuerzas (vase ms adelante). La longitud de las fibras
musculares es muy variable, de unos pocos milmetros a muchos centmetros, y su dimetro es de 10-150 m. Esta forma
alargada viene determinada por la organizacin de las protenas contrctiles que ocupan la mayor parte del sarcoplasma.
Cada msculo posee un intervalo de acortamiento limitado,
pero amplificado a movimientos mayores por los sistemas
86
GOLDMAN
TABLA 5-1
Protena
Peso molecular
(kDa)
Subunidades
(kDa)
Receptor de acetilcolina
~ 250
5 ~ 50
Receptor de dihidropiridina
~ 380
Receptor de rianodina
Ca2+-ATPasa
Calsecuestrina
1.800
110
63
1 ~ 160
1 ~ 130
1 ~ 60
1 ~ 30
4 450
Localizacin
Funcin
Membrana postsinptica
de la unin neuromuscular
Membrana del tbulo T
Filamento delgado
Filamento grueso
Regulacin de la contraccin
Transduccin de la energa
quimiomecnica
Transduccin de la energa
quimiomecnica
Tamponamiento de ATP, protena
estructural
Protena estructural
Protena estructural
Protena estructural
Integridad estructural del sarcolema
70
500
1 18
1 21
1 31
2 35
2 220
Actina
42
2 15
2 20
Filamento delgado
Creatinfosfocinasa MM
40
Lnea M
2 95
Lnea Z
De la lnea Z a la lnea M
Filamentos delgados, en la banda I
Subsarcolema
Troponina
Tropomiosina
Miosina
-Actinina
Titina
Nebulina
Distrofina
78
190
3.000
600
400
Sensor de voltaje
Regulacin de la contraccin
tipo palanca del esqueleto que generalmente operan en desventaja mecnica. Las propiedades mecnicas de los msculos son debidas, en parte, a las variaciones en la disposicin
geomtrica de las fibras: paralelas, en abanico, fusiformes (en
forma de huso) o peniciladas (en forma de pluma). Por
ejemplo, en comparacin con un msculo de tamao similar
y con las fibras alineadas paralelamente a los tendones, la inclinacin de las fibras de un msculo penicilado aumenta la
magnitud de la fuerza generada a costa de la velocidad y del
arco de movilidad22. Mientras los msculos diseados para
hacer fuerza (p. ej., gemelos) suelen ser penicilados, los diseados para la velocidad (p. ej., bceps) tienden a poseer
fibras paralelas. En las articulaciones, para facilitar los movimientos en dos direcciones, los msculos suelen estar dispuestos por parejas de antagonistas. Cuando un msculo (el
agonista) se contrae, el otro msculo (su antagonista) se relaja y se extiende pasivamente. Para realizar el movimiento
opuesto se invierten sus papeles a menos que este movimiento se realice pasivamente por la accin de la gravedad.
Cada fibra muscular est rodeada por una amplia red de
tejido conjuntivo, el endomisio. En esta capa penetran delgadas ramificaciones nerviosas y los capilares pequeos
necesarios para el intercambio metablico de los nutrientes
y los productos residuales. El endomisio se contina con el
perimisio, una red de tejido conjuntivo que envuelve los pequeos haces paralelos de fibras musculares denominados
fascculos, fibras intrafusales, nervios de mayor tamao y
vasos sanguneos. El epimisio engloba todo el msculo. Las
tres capas de tejido conjuntivo contienen colgeno, principalmente los tipos I, III, IV y V (los dos ltimos predominan
en las membranas basales que rodean cada fibra de msculo
esqueltico). La composicin ms frecuente de la isoforma
colgeno IV es la cadena-122 y proporciona la estabilidad
mecnica y flexibilidad a la lmina basal23,24 (vase Captulo 2). El perimisio y el endomisio se fusionan en el lugar de
unin de las fibras musculares y los tendones, las aponeurosis y las fascias. Estas capas dan a los lugares de unin una
gran fuerza tensil y distribuyen las fuerzas axiales en fuerzas
de cizallamiento sobre una mayor rea superficial.
TIPOS DE FIBRAS
Los msculos se adaptan a sus funciones especficas. Las fibras pueden clasificarse segn el tamao, la duracin de la
contraccin, la velocidad de contraccin, el equilibrio entre
el metabolismo aerobio y anaerobio, y la resistencia a la fatiga (Tabla 5-2). Adems, para diferenciar las propiedades
funcionales de los distintos tipos de fibras son tambin fundamentales las isoenzimas de las protenas de seal, reguladoras y contrctiles y el rea superficial de las membranas
del retculo sarcoplasmtico. Por ejemplo, la duracin de la
contraccin muscular est influida por las tasas de liberacin
y recaptacin de calcio por el retculo sarcoplasmtico. La
velocidad de acortamiento est determinada por la composicin de la isoenzima miosina. Las fibras tipo IIB (rpidas)
son menos rojas que los otros tipos de fibras, puesto que
contienen una menor cantidad de las protenas con hierrogrupo hemo, as como de mioglobina y citocromos mitocondriales. A pesar de todo, los esquemas de clasificacin no
son en modo alguno absolutos, dado que algunos grupos de
fibras poseen unas caractersticas funcionales, ultraestructurales e histoqumicas compuestas o intermedias.
Durante el desarrollo, la especificidad tipo fibra puede
estar determinada parcialmente antes de la inervacin25.
Aunque no se conocen an del todo los sucesos biolgicos y
las seales responsables de la especializacin funcional de
TABLA 5-2
87
IIA
IIB
IIC
Moderado
Numerosas
Extensa
Escasa
Amplia
Pequeo
Intermedio
Escasa
Extensa
Amplia
Grande
Pocas
Escasa
Extensa
Estrecha
Pequeo
Intermedio
Escasa
Extensa
Estrecha
MHCI
ELC1s
RLC2s
Lenta
MHCIIA
ELC1f, ELC3f
RLC2f
Rpida
MHCIIB
ELC1f, ELC3f
RLC2f
Rpida
MHCI y MHCIIA
ELC1f, ELC3f y ELC1s
RLC2f y RLC2s
Rpida
Lenta y sostenida
Baja
Baja
Lenta
Alta
Contraccin rpida
Alta
Alta
Rpida
Moderada
Contraccin rpida
Alta
Alta
Rpida
Baja
Contraccin moderada
Alta
Moderada
Moderada
Moderada
Alta
Moderada
Alta
Baja
Baja
Alta
Intermedia
Alta
Moderada
Media
Alta
Media
Baja
Alta
Baja
Alta
Alta
Baja
Alta
Alta
Moderada
Moderada
Variable
Alta
Caractersticas generales
Tamao
Mitocondrias
Irrigacin sangunea capilar
Membrana de SR
Lnea Z
Isoformas de protenas
Cadena pesada de miosina
Cadena ligera esencial de miosina
Cadena ligera reguladora de miosina
Protenas reguladoras
Propiedades mecnicas
Tiempo de contraccin
Tasa de ATPasa del calcio del SR
Tasa de ATPasa de actomiosina
Velocidad de acortamiento
Resistencia a la fatiga
Perfil metablico
Capacidad oxidativa
Capacidad glucoltica
NADH-TR/SDH/MDH
LDH y fosforilasa
Glucgeno
Mioglobina
ELC: cadena ligera esencial de miosina; f: rpida (fast); LDH: lactato-deshidrogenasa; MDH: malato-deshidrogenasa; MHC: cadena pesada de miosina; NADH-TR: nicotinamida-adenina-dinucletido-tetrazolio-reductasa; RLC: cadena ligera reguladora de miosina; s: lenta (slow); SDH: succinato-deshidrogenasa; SR: retculo sarcoplsmico.
las fibras musculares, los experimentos clsicos de inervacin cruzada han demostrado que la inervacin es capaz de
especificar y modificar dinmicamente el tipo de fibra muscular26. Despus de la inervacin cruzada, las propiedades
funcionales e histolgicas de la Tabla 5-2 pasaron a ser las de
la fibra diana en pocas semanas, lo que seala la capacidad
de los msculos para adaptarse y remodelarse segn el patrn de actividad neuronal.
88
GOLDMAN
Fibra muscular
Nervio
Placa terminal
motora
10 m
A
Miofibrilla
Hendidura
sinptica
Membrana
postsinptica
Vesculas
sinpticas
FIGURA 5-2
Unin neuromuscular. A, Microfotografa electrnica de barrido de una motoneurona
que inerva varias fibras musculares en su unidad motora.
Barra de calibracin = 10 m. (De: Bloom W, Fawcett
DW: A Textbook of Histology, 10. ed., Filadelfia, WB
Saunders, 1975.) B, Microfotografa electrnica de transmisin. Barra de calibracin = 1 m. (Cortesa de la Dra.
Clara Franzini-Armstrong, University of Pennsylvania,
Filadelfia.)
Terminacin
presinptica
1 m
Las invaginaciones del sarcolema a intervalos regulares constituyen la denominada red del tbulo transverso (tbulo T),
que se extiende por la fibra y rodea el aparato contrctil
con unos segmentos conectados lateral y longitudinalmente
(Fig. 5-3). La luz de esta red se abre al espacio extracelular y
contiene las altas concentraciones de sodio y las bajas concentraciones de potasio propias del fluido intersticial28. En la
membrana de superficie, los potenciales de accin invaden
todo el sistema tubular T. Un tipo especializado de retculo
endoplasmtico forma todo un sistema de membranas intracelulares conocido como retculo sarcoplasmtico (SR). Las estructuras prevalentes que contienen un tbulo T flanqueado
por dos cisternas terminales del SR y forman complejos de
unin son denominadas tradas. A su vez, las cisternas terminales contienen los oligmeros de la protena de unin de
calcio, calsecuestrina, que proporciona a la fibra un reservorio interno de iones de calcio. Los canales de calcio, denominados receptores de dihidropiridina (DHPR), estn localizados en las membranas del tbulo T, yuxtapuestos a un
dominio citoplasmtico de los canales de liberacin de calcio
del SR (los llamados receptores de rianodina [RyRs] o foot proteins) situados en las membranas de las cisternas terminales29.
Estas protenas de membrana se analizan en la Tabla 5-1.
Cuando un potencial de accin despolariza la membrana
tubular T, los DHPR, que actan principalmente como sen-
89
Miofibrilla
Canales de
liberacin de calcio
Tbulos transversos (T)
formados a partir
de invaginaciones
de la membrana plasmtica
Retculo
sarcoplasmtico
0,5 m
FIGURA 5-3 Sistemas de membrana que transmiten la seal de excitacin desde el sarcolema al interior de la clula. En la microfotografa electrnica se observan dos tbulos T seccionados transversalmente. Las densidades electrnicas que abarcan el hueco comprendido entre los tbulos
T y las membranas del retculo sarcoplasmtico son los receptores de rianodina, los canales que liberan calcio en el mioplasma. (De: Alberts B, Bray D,
Lewish J, et al: Molecular Biology of the Cell, 2nd ed., Nueva York, Garland Publishers, 1989. Microfotografa por cortesa de la Dra. Clara Franzini-Armstrong, University of Pennsylvania, Filadelfia.)
En la Tabla 5-1 se muestran las localizaciones y funciones especficas de las protenas contrctiles. Las miofibrillas (Fig. 5-4D)
son unos organelos cilndricos largos y de 1 m de dimetro
que contienen el sistema de protenas contrctiles responsable de la produccin de trabajo, la generacin de fuerza y
el acortamiento de los msculos. Cada miofibrilla es una
columna de sarcmeros, que son las unidades contrctiles
bsicas, miden, aproximadamente, 2,5 m de largo y estn
delimitados por las lneas Z (vase Fig. 5-4D y E); los sarcmeros contienen la -actinina, una protena estructural
densamente comprimida. En el seno de cada sarcmero, las
90
GOLDMAN
A
Msculo
Fascculo muscular
Fibra muscular
Banda Lnea Banda Banda
H
Z
A
I
Lnea M
Z Sarcmero Z
Miofibrilla
I
H
Actina
Tropomiosina
Sarcmero
Subfragmento 1
Cola
Filamento de miosina
K
Bolsillo ATP
(ATP Pocket)
Sitio
de unin
de la actina
Dominio motor
RLC
era
lig
a
en
ELC cad
a
l
e
od
ini
m
Do
S2
S1
Subfragmento 1 de la miosina
Meromiosina ligera
Molcula de miosina
FIGURA 5-4
Componentes del aparato contrctil a aumentos progresivamente mayores, desde el msculo completo (A) al nivel molecular (I-L). En
la miofibrilla (D) se aprecia el patrn en bandas creado por el alineamiento lateral de los miofilamentos (I, J) en los sarcmeros (D, E). En F-H se muestra
la estructura transversal del entramado de filamentos en diversos puntos del sarcmero. La miosina se muestra al nivel molecular aislado de dos cabezas
(K); tambin se muestra la estructura cristalina del dominio motor globular (L, S-1), con las cadenas ligeras reguladoras y esenciales. (De: Juanqueira LC,
Carneiro J, Long JA: Basic Histology, 5th ed., Norwalk, Conn, Appleton-Lange, 1986. Modificado de: Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology, 10th
ed., Filadelfia, WB Saunders, 1975; y de: Rayment I, Rypniewski WR, Schmidt-Base K, et al: Three-dimensional structure of myosin subfragment-1: a molecular motor. Science 261:50, 1993.)
gado, por cada grupo sucesivo de siete monmeros de actina hay un complejo regulador que contiene una molcula
de tropomiosina y tres subunidades de troponina (TncC,
TnT y TnI) (vase Fig. 5-4J)38. En la regin en que se superponen los filamentos gruesos y los filamentos delgados, en
el seno del entramado hexagonal, estos ltimos equidistan
91
En reposo, la troponina y la tropomiosina, protenas reguladoras de filamento delgado, inhiben la contraccin (vase
Fig. 5-4I). Durante una contraccin, el calcio liberado del
RS se une a la subunidad TnC, con lo desaparece esta inhibicin y se permite que los puentes se unan a la actina.
A causa de una interaccin cclica entre la actina y la miosina (cross-bridge cycle), ocurre una contraccin que produce
una relativa fuerza de deslizamiento entre el filamento del-
RELAJACIN
Lnea M
Pi
ADP
Pi
ADP
ADP
(c)
(b)
Lnea Z
FIGURA 5-5
Ciclo de la actina-miosina. Aunque normalmente
las molculas de miosina tienen dos
regiones de cabezas globulares (puentes o cross-bridges), para mayor claridad
tan slo se muestra una. Cada cabeza
se une con dos monmeros de actina.
La secuencia de las reacciones es la siguiente: adherencia (A); liberacin
de Pi y transicin a la generacin de la
fuerza (B); liberacin de ADP (C);
unin de ATP y desprendimiento (D);
e hidrlisis de ATP (E). Las cabezas situadas cerca de las cabezas de miosina
desprendidas y generadoras de fuerza
indican la alta movilidad de los puentes en estos estados. ADP: difosfato de
adenosina; Pi: fosfato inorgnico.
Generacin de fuerza y
deslizamiento del filamento
Adherido
Rigidez
ATP
(a)
(d)
ADP
Pi
ATP
Filamento
grueso de
miosina
Filamento
delgado de actina
Hidrlisis
(e)
Cebado (primed)
Desprendido
92
GOLDMAN
Colgeno
Lmina basal
Laminina
Laminina
Distroglucanos
Sarcospan
Integrinas
nNOS
Sarcolema
Vinculina
Sarcoglucanos
N
Talina
Sintrofinas
N
Distrofina
-Distrobrevina
C
Citoplasma
Actina
Sincoilina
FIGURA 5-6
Conexiones entre el citoesqueleto muscular y la matriz extracelular. Al igual que en muchos tipos de clulas, la actina est unida
a la matriz por integrinas. La distrofina forma una unin extra a travs del complejo distroglucano-sarcoglucano de las protenas glucosiladas. La seccin
helicoidal de la distrofina es homloga a la espectrina y puede formar homodmeros u oligmeros. Este esquema se elabor tras consultar con Thomas
Krag y Tejvir Khurana, University of Pennsylvania, Filadelfia.
La fuerza de la contraccin muscular es transmitida al esqueleto por los tendones, formados por colgenos tipos I y
III, vasos sanguneos, conductos linfticos y fibroblastos. En
los extremos de las fibras musculares, las miofibrillas estn
separadas por invaginaciones del sarcolema llenas de largos
haces de colgeno originados en el tendn. Los pliegues de
la membrana aumentan, aproximadamente, 30 veces la
superficie destinada a soportar cargas mecnicas. En lugar
de terminar en los discos Z, los filamentos de actina se insertan en una matriz subsarcolmica que contiene -actinina,
vinculina, talina e integrina. A travs de la laminina, la fuerza es transmitida al colgeno del tendn.
Energtica
En las clulas musculares, las vas metablicas estn especializadas respecto a las tasas variables, y a veces extremas, con
que ocurre la escisin del ATP en el aparato contrctil y las
bombas de membrana. Puesto que el compartimento de
tejido muscular es grande y se expresan isoformas de protenas especficas, para el diagnstico de las alteraciones del
sarcolema es til la determinacin de los niveles circulantes
de algunas enzimas metablicas (p. ej., lactato-deshidrogenasa y creatinfosfocinasa). Aqu tan slo se mencionan las
enzimas ms importantes en relacin con la funcin del
msculo normal.
TAMPONAMIENTO DE LA CONCENTRACIN
DE TRIFOSFATO DE ADENOSINA
93
Cuando es posible, los msculos utilizan glucosa como combustible; en caso contrario, utilizan cidos grasos y cuerpos
cetnicos (acetoacetato y 3-hidroxibutirato). En el compartimento muscular se encuentra la mayor parte del glucgeno
almacenado en el organismo; este glucgeno es convertido
en glucosa-6-fosfato para uso local. Las fibras musculares
carecen de glucosa-6-fosfatasa y, por lo tanto, no pueden exportar glucosa. Durante una actividad intensa, especialmente en condiciones anaerobias, la tasa de la gluclisis y la produccin de piruvato exceden la tasa de consumo de piruvato
por el ciclo del cido ctrico. El exceso de piruvato es reducido a lactato por la lactato-deshidrogenasa, que tiene
isoformas especficas de tejido. La reaccin de la lactato-deshidrogenasa produce tambin dinucletido adenina-nicotinamida (NAD+), que es necesario para la gluclisis; por el
contrario, el lactato carece de utilidad en el msculo. El lactato es del todo permeable a travs del sarcolema; el aumento local de la concentracin de lactato extracelular o la acidificacin causan dolor durante el ejercicio (pinchazos).
El lactato es transportado por la sangre al hgado, donde es
convertido de nuevo en piruvato y despus en glucosa, que
se elimina a la sangre para ser utilizada en otros tejidos
(p. ej., msculo y cerebro). Esta secuencia de pasos, denominada ciclo de Cori, transfiere parte de la alta carga metablica al hgado, y de este modo gana tiempo hasta que el
organismo dispone de un metabolismo oxidativo.
FOSFORILACIN OXIDATIVA
En condiciones aerobias, el piruvato entra en las mitocondrias, donde es oxidado a CO2 y H2O, generndose NAD
reducido (NADH). La cadena de transporte de electrones
genera un gradiente de H+ a travs de la membrana mitocondrial y, finalmente, el ADP es fosforilado a ATP por la
ATP-sintasa mitocondrial. Este notable motor-generador
rotatorio ha sido estudiado ampliamente mediante tcnicas
de biofsica de molcula nica67. Combinando la gluclisis y
la fosforilacin oxidativa, la oxidacin de una molcula de
glucosa puede producir hasta 38 molculas de ATP. Aunque
energticamente este proceso es mucho ms favorable que
la produccin de lactato, puede ocurrir tan slo cuando se
dispone de oxgeno molecular. La mioglobina es una protena del complejo hierro-hemo que facilita el transporte de
oxgeno en el interior de las clulas musculares. En un
msculo en contraccin, la presin tisular es a menudo
superior a la presin de perfusin arterial, de modo que las
contracciones ms intensas son anaerobias. El contenido de
enzimas oxidativas, miogloblina y mitocondrias determina el
tipo predominante de metabolismo energtico, que, como
94
GOLDMAN
Durante una actividad intensa o prolongada, la fatiga muscular est causada por unas alteraciones de niveles de metabolitos que suprimen la generacin de fuerza en el aparato
contrctil68, en el acoplamiento excitacin-contraccin, o
en ambos69. Mediante resonancia magntica (RM) espectroscpica se han detectado concentraciones mioplsmicas
muy altas de Pi y de H+, as como una disminucin de los
niveles de fosfato de creatina70. Cuando el nivel de fosfato
de creatina disminuye, el mantenimiento de la actividad depende de la glucogenlisis hasta que se deplecionan los
depsitos de glucgeno. Durante la actividad intensa prolongada, los sistemas circulatorio y respiratorio son incapaces de satisfacer las demandas de oxgeno de los tejidos. La
produccin de fuerza se reduce mucho antes de que se
comprometa la concentracin de ATP.
La relacin quimiomecnica existente entre la liberacin
de Pi y la generacin de fuerza (vase Fig. 5-5) implica que,
en el msculo fatigado, el aumento de Pi mioplsmico reduce la magnitud de la fuerza simplemente por un efecto de accin de masas56. Contribuyen tambin a la reduccin
de la produccin de trabajo, tanto la disminucin del pH
muscular, debida en parte a la acumulacin de lactato, como la disponibilidad insuficiente de acetilcolina en la unin
neuromuscular, causante de un fracaso de la transmisin
sinptica. Dado que durante una actividad intensa los sistemas circulatorio y respiratorio no proporcionan el oxgeno
suficiente para mantener el metabolismo, ocurre un dbito
de oxgeno. Tras el perodo de ejercicio, para reclamar esta
energa, el flujo sanguneo y la captacin de oxgeno persisten a un nivel incrementado. La refosforilacin de la creatina puede ocurrir en pocos minutos, pero la resntesis de
glucgeno tarda varias horas. Los procesos de recuperacin
tambin implican una restauracin de los gradientes inicos a travs de los compartimentos unidos a la membrana,
lo que incrementa, as mismo, el consumo de energa.
Plasticidad
La fuerza y la resistencia de un msculo se alteran de modo
espectacular a las pocas semanas de ocurrir cambios en las
demandas de su uso, de su movilidad o del medio hormonal
o metablico. Los efectos de esta respuesta de adaptacin
deben tenerse en cuenta en cualquier situacin clnica que
cause un cambio significativo de estos factores y en relacin
al estilo de vida a largo plazo, el grado de satisfaccin y la independencia del paciente.
ADAPTACIN AL EJERCICIO FSICO
Resumen
La compleja capacidad funcional del msculo para producir unos movimientos finamente sincronizados y coordinados se expresa finalmente como una conversin de energa
qumica en energa mecnica por la actomiosina. Una contraccin muscular es iniciada por un potencial de accin
propagado desde el sistema nervioso central a lo largo de
una motoneurona , transmisin qumica neuromuscular,
comunicacin directa protena-protena en la unin tbulo
T-retculo sarcoplsmico, difusin de calcio en el mioplasma, y unin del calcio a las protenas reguladoras del filamento delgado. Puesto que el sistema nervioso central controla la actividad a travs del reclutamiento de unidades
motoras, la gradacin y la coordinacin del movimiento depende, fundamentalmente, del patrn de conexiones entre
las motoneuronas y las fibras musculares, as como de las
variaciones de las propiedades entre distintas unidades motoras. El desarrollo, mantenimiento y envejecimiento del
sistema muscular implican una compleja serie de programas genticos y de interacciones celulares que tan slo se
empiezan a conocer a nivel molecular. La adaptacin de las
propiedades de la unidad motora es evidente, no tan slo
en las pautas de entrenamiento, sino tambin en los trastornos con reduccin de la actividad muscular debidos a dolor o a inmovilizacin articular, as como en los trastornos
metablicos, hormonales y nutricionales. Por lo tanto, la
plasticidad del msculo influye sobre la evolucin clnica de
numerosas enfermedades. Adems de su importancia en
fisiopatologa, el msculo constituye tambin un sustrato
excelente para entender las bases moleculares del desarrollo celular, las relaciones estructura-funcin de las protenas, la sealizacin celular y los procesos de transduccin
de energa.
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Biomecnica articular
Estructura articular
La funcin normal de cualquier articulacin requiere que
todas las estructuras (cartlago, hueso, ligamentos, membrana
sinovial, cpsula, msculo, nervios y centros de control superior) acten de modo combinado para conseguir un movimiento uniforme, firme y estable. Durante la realizacin de las
actividades de la vida cotidiana se estima que las articulaciones
de las extremidades inferiores de una persona experimentan
al menos dos millones de ciclos oscilatorios anuales. No obstante y aun bajo estas condiciones de sobrecarga extrema, la
mayora de nuestras articulaciones no se desgastan durante 80
aos1. El lubricante articular (lquido sinovial), las superficies
que soportan las cargas y el cartlago articular estn hechos
para soportar las fuerzas de friccin que se generan en el interior de las articulaciones. La composicin bioqumica y la distribucin geomtrica del agua y la matriz orgnica en el seno
del cartlago articular proporcionan algunas conformaciones
para soportar cargas. Aunque el cartlago es flexible, tambin
lo es el lecho de trabculas seas subcondrales en las que ste
se asienta; adems, al adaptarse a la carga que recibe el cartlago absorbe cierta parte de la fuerza de choque del impulso2.
Respecto al movimiento de las articulaciones, los ligamentos
lo limitan pasivamente y los msculos (junto con el sistema
nervioso central [SNC]) lo controlan de modo activo. As
mismo, el movimiento intermitente de los tejidos refuerza
tanto la irrigacin sangunea del hueso como la circulacin
del lquido intersticial del cartlago. Todos los aspectos de la
estructura articular estn optimizados para permitir que el
movimiento de las articulaciones tenga lugar, reducir las fuerzas mecnicas que deben soportar y proporcionar nutricin y
proteccin. La alteracin de cualquiera de estos componentes
individuales afecta el delicado equilibrio y puede causar el fracaso mecnico de la articulacin. Aunque son muchos los factores capaces de iniciar la lesin del cartlago, los factores
mecnicos causan una disfuncin articular progresiva conocida como artrosis (vanse Captulos 91 y 92).
primaria de las extremidades superiores es llevar y manipular objetos, y la funcin primaria de las extremidades inferiores es la locomocin.
Para proporcionar la amplia gama de funciones que una
extremidad puede realizar, las articulaciones ms proximales
han de poseer un arco de movilidad lo ms extenso posible.
En el hombro, la configuracin articular que mejor se corresponde con estas demandas es la de una bola (la cabeza del
hmero) sobre una superficie relativamente plana (la cavidad
glenoidea)3. Un gran arco de movilidad asociado a una mnima restriccin sea y ligamentosa exige la existencia de una
importante estabilidad muscular. La cadera, que utiliza un
arco de movilidad de rotacin slo algo ms pequeo, funciona para equilibrar la masa corporal y necesita mayor estabilidad. La cadera consigue gran parte de su estabilidad en los
contornos seos encapsulados; la cabeza y el cuello del fmur,
actuando como un pirul en el alvolo del acetbulo, consiguen grandes movimientos de rotacin. Los msculos desempean an un significativo papel de estabilizacin4, lo que se
demuestra por el hecho de que los pacientes con parlisis presentan mayores probabilidades de luxacin de la cadera que
las personas con una musculatura funcional a ese nivel.
Para que una extremidad funcione en todos los puntos
de su arco de movilidad, se ofrece un medio para modificar
su longitud. As, al doblar las articulaciones del codo y de la
rodilla y rotando las extremidades correspondientes, sobre
todo en un solo plano, pueden conseguirse cambios efectivos de su longitud5,6 (Fig. 6-1).
Las interacciones con el ambiente ocurren sobre todo en
los extremos de la extremidad. Tanto si se trata de la mano
B
A
FIGURA 6-1
A, Si el fmur est inmvil, los movimientos de la rodilla
solos no constituyen un medio efectivo para acortar el miembro. En estos
casos, el pie tan slo puede moverse formando un arco fijo de 180 por detrs
de la rodilla. B, No obstante, si al mismo tiempo se permite que el muslo se
desplace haciendo movimientos de rotacin alrededor de la cadera, el miembro puede acortarse o situarse en el interior de un amplio volumen esfrico.
Movimientos articulares
Los tipos y los grados permitidos de movimientos son distintos en cada articulacin. En el ser humano, la funcin
97
98
SIMON
Biomecnica articular
Fuerzas articulares
La fuerza que causa la rotacin de una articulacin sobre
un eje es una fuerza o momento de torsin. No corresponde
simplemente a su magnitud, sino al producto de esta fuerza
por la distancia existente entre el centro de rotacin de la
articulacin y el punto de aplicacin de la fuerza. La mayor
parte de las fuerzas externas que actan sobre una extremidad se ejercen a distancia de una articulacin, causando as
unas grandes fuerzas de torsin rotacionales y desestabilizadoras. Estas fuerzas de torsin rotacionales externas son
contrarrestadas por una contraccin muscular (Fig. 6-2).
Los tendones situados en la periferia de la articulacin proporcionan al msculo una ventaja mecnica; y este efecto de
palanca consigue fuerza de torsin mxima con el mnimo
esfuerzo. Sin embargo, las distancias sobre las que actan
los msculos son muy inferiores a las de las fuerzas externas;
las fuerzas musculares creadas para equilibrar o vencer las
fuerzas de torsin externas han de ser varias veces superiores. Cuando se camina normalmente, debido a las fuerzas
producidas para contrarrestar el peso corporal, en la mayora de las articulaciones de las extremidades inferiores que
soportan peso las fuerzas intraarticulares son unas tres o
cuatro veces mayores que el peso corporal.
FIGURA 6-2
Cuando se requiere el soporte sobre una sola pierna, los
msculos abductores se contraen para producir alrededor de la cadera una
fuerza de rotacin opuesta a la producida por el peso corporal. Cuanto ms
lejos est el complejo msculo-tendn del centro de la articulacin, menor
ser la fuerza muscular necesaria para crear la misma fuerza de rotacin. En
la mayora de los casos, la distancia del centro de la articulacin al complejo
msculo-tendn es inferior a la del peso que debe contrarrestarse, y ello ocasiona la aparicin de una fuerza muscular mayor que el peso a equilibrar. Por
lo tanto, durante la realizacin de las actividades funcionales de la vida cotidiana los principales msculos de la cadera producen normalmente unas
fuerzas entre dos y cuatro veces mayores que las del peso corporal.
MINIMIZACIN ARTICULAR
DE LAS FUERZAS FRICCIONALES
FIGURA 6-3
La facilidad con que una superficie puede deslizarse
sobre otra depende de la carga compresiva, las caractersticas de los dos
materiales en oposicin y sus superficies, y de la naturaleza del material
interpuesto entre las dos superficies.
lquido autopresurizado que se exprime del cartlago embebido, y las molculas lubricantes del lquido sinovial son las
caractersticas principales que disminuyen la fuerza friccional,
y lo hacen de un modo tan efectivo que las superficies articulares presentan una escasa tensin de cizallamiento8.
El modo de interaccin de los diversos mecanismos de
lubricacin para producir bajos niveles de resistencia friccional es un tema an controvertido. Se han propuesto
muchas teoras; todas ellas tienen un aspecto comn, el
movimiento del lquido hacia el interior y el exterior del cartlago poroso. McCutchen9 postul que, cuando se comprime el cartlago, el lquido se filtra hacia el exterior y forma
una capa autopresurizada que separa las dos superficies.
Tanto evidencias tericas como resultados de pruebas in
vitro10 sugieren que, mientras que el lquido sale al exterior
por el borde anterior, justo donde se crea la compresin, en
las zonas ms posteriores el lquido embebe las superficies
articulares (Fig. 6-4). En las articulaciones, los mecanismos
de lubricacin son tan eficientes que, al parecer, las fuerzas
friccionales no causan el fracaso del cartlago articular.
FIGURA 6-4
Para minimizar la resistencia del movimiento de una
superficie de cartlago sobre otra, la superficie del cartlago poroso est
cubierta con macromolculas viscosas y filtra dializado de lquido sinovial
en el borde anterior; a continuacin el cartlago absorbe el lquido en la
zona ms posterior y la zona de contacto se deforma, lo que permite
mantener separadas las dos superficies cartilaginosas.
99
100
SIMON
Biomecnica articular
sea subcondral. sta se halla sostenida por el hueso trabecular subcondral, que se dispone formando un entramado
que sigue las principales trayectorias de tensin de la carga
transmitida (Fig. 6-5). La densidad del hueso trabecular est
relacionada con la cantidad de carga transmitida habitualmente. Cuando han de soportar una carga, los extremos
articulares de las articulaciones se expanden para aumentar
as su rea de contacto potencial y disminuir la tensin articular. El hueso trabecular es 10 veces ms distensible que el
hueso cortical; la micromovilidad de la placa subcondral y
del hueso trabecular ayudan a la conformacin de la articulacin cuando soporta una carga14; adems, probablemente
tambin ayuda a absorber las cargas impulsivas si no se aplican demasiado rpidamente12.
Estabilidad articular
FIGURA 6-5
En la cadera, el hueso trabecular de la cabeza del fmur se concentra a lo largo de un eje de 160 respecto a la vertical, donde
ocurre la mxima concentracin de fuerzas. En cambio, en el lado del
acetbulo, el hueso trabecular se ensancha y ocupa un rea mayor que la
superficie de contacto articular; de este modo, las mismas fuerzas se distribuyen por una zona ms amplia, con lo que se reducen las tensiones y algunas pueden incluso ser absorbidas por la deformacin del hueso.
En la cadera, bajo la accin de cargas pequeas el acetbulo cncavo contacta con la cabeza del fmur en su periferia. A medida que la carga aumenta, la superficie tiende a
ensancharse para que exista una mxima acomodacin articular bajo la carga14. El movimiento de la mdula y una ligera flexin de las trabculas del acetbulo y de la cabeza del
fmur permiten que el hueso subcondral se deforme sin
que ello se asocie a lesin de la matriz. Bajo carga, la concavidad del acetbulo se abre y la cabeza del fmur se aplana
para que aumente as la zona de contacto con la cadera14.
Bajo carga, la compresin del cartlago incrementa la
superficie; as mismo, a causa de la deformacin del hueso
subcondral, las articulaciones se acomodan tambin mejor
Las articulaciones necesitan mantener su integridad; si ocurre una luxacin o subluxacin, desaparece la eficiencia articular y aparece una artrosis precoz19. Para mantener la estabilidad articular, el movimiento de la articulacin ha de ser,
sobre todo, de tipo rotacional (es decir, de flexin y extensin) y mnimamente de tipo traslacional (deslizamiento de
un lado a otro). La estabilidad articular es debida a la configuracin de los huesos y a los ligamentos y los msculos. Las
diferentes formas anatmicas de las articulaciones destacan
las distintas combinaciones posibles de estas construcciones3.
Aunque cada articulacin tiene su perfil peculiar, por regla
general un lado es cncavo y el otro es convexo20. Puesto que
el hueso es la estructura anatmica de mayor rigidez, cuanto
mayor es el arco de movilidad acotado por el hueso, mayor
ser la estabilidad inherente de la articulacin, pero menor
su grado de movimiento. Tal como se ha mencionado previamente, el hombro posee una cavidad pequea y relativamente plana junto con una cabeza humeral mnimamente incluida en este hueco, por lo que la luxacin o la subluxacin del
hombro es ms probable que la de la cadera, en la que la esfrica cabeza femoral est casi completamente rodeada por un
arco seo hemisfrico de acetbulo21,22 (Fig. 6-6).
Los ligamentos son unos elementos pasivos que poseen
unas propiedades fijas para resistirse a las fuerzas de traccin. Los que estn situados a lo largo de las articulaciones
para resistir las fuerzas de rotacin o de traslacin, limitan
los movimientos articulares. As mismo, proporcionan una
FIGURA 6-6
Las articulaciones de la cadera y del hombro no tienen
restricciones de rotacin; as mismo, ambas muestran una forma similar
(forma de bola y cavidad). La cavidad glenoidea no estabiliza la cabeza del
hmero tan bien como el acetbulo estabiliza la cabeza del fmur.
101
na vertebral. Esta configuracin crea unas fuerzas que inclinan y deslizan una unidad vertebral sobre la situada por
debajo y, por lo tanto, comprime el disco intervertebral y
tiende al colapso de la columna. Las articulaciones facetarias
intervertebrales posterolaterales impiden los movimientos
de deslizamiento y de rotacin. Los ligamentos y los msculos limitan la extensin del movimiento dentro de las restricciones del disco intervertebral y el cuerpo vertebral, controlan el grado y la velocidad de los movimientos y actan
como el principal estabilizador en la rotacin (Fig. 6-7). En
ltimo trmino, el control de la posicin de la columna en
carga depende de los msculos paraespinales29.
FIGURA 6-7
La unidad intervertebral de la columna posee mltiples estructuras que contribuyen a su estabilidad. A, El disco impide los
movimientos de traslacin vertical (p. ej., una pelota en una lata de caf).
B, Las articulaciones tipo faceta impiden la traslacin antergrada y permiten
que las vrtebras ms proximales tan slo roten sobre la ms distal formando
un arco predeterminado. C, Dentro del arco de movilidad articular, mltiples
ligamentos y msculos paraespinales controlan la velocidad y la extensin del
movimiento, gracias a su efecto de sujecin de los elementos posteriores.
Los discos intervertebrales se rompen a causa de una combinacin de compresin y rotacin. En ausencia de rotacin,
las cargas compresivas intensas no causan la rotura de los discos intervertebrales. Es ms probable que sta ocurra cuando uno se agacha para atarse el cordn del zapato que al
levantar un objeto pesado situado enfrente. La rotura del
disco intervertebral de origen mecnico puede estar relacionada con una debilidad interna del espacio intervertebral,
tal como una asimetra anatmica o alteraciones del remodelado29. As mismo, al parecer muchos discos se rompen
ms desde el exterior que desde el interior30.
Control articular
Puesto que los ligamentos y el hueso son tan slo estabilizadores pasivos, el movimiento de las articulaciones est controlado por la actividad de los msculos. Por ejemplo, al caminar cuando el taln golpea el suelo (al inicio de la fase
postural), la rodilla se flexiona solamente unos 15-20. Al
final de la fase de oscilacin (swing phase), cuando la pierna
est desacelerando, el msculo cudriceps intenta impedir
que la pierna se colapse bajo el peso del cuerpo. En esta fase,
la mayor parte de la fuerza ejercida sobre las articulaciones es
de tipo compresivo. Si la persona camina ms rpido, es necesaria una mayor actividad muscular para la desaceleracin, lo
que crea la aparicin de unas mayores cargas compresivas a
travs de la articulacin. La actividad del cudriceps aumenta an ms al correr, cuando para la aceleracin tambin se
necesita la accin muscular. En cambio, durante la fase de
oscilacin de la deambulacin lenta, en que los principales
102
SIMON
Biomecnica articular
B I B L I O G R A F A
A
FIGURA 6-8
A, Los msculos de la pantorrilla se originan por encima de la cadera y se insertan por debajo de la rodilla. Estando la cadera
recta, para doblar la rodilla hay que hacer una considerable contraccin
de estos msculos. B, Sin embargo, cuando la cadera est flexionada los
msculos se estiran por detrs de la cadera y, en este caso, para doblar la
rodilla basta con una contraccin relativamente ligera.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
103
II
R A N J E N Y T H O M A S W I L L I A M P. A R E N D
104
En Mesina, Sicilia, en 1882, Metchnikoff llev a cabo un experimento histrico colocando una espina debajo de la piel de
una larva de estrella de mar. A la maana siguiente observ
que unas clulas errantes se haban acumulado en la punta
TABLA 7-1
105
En el Captulo 24 se puede encontrar una descripcin detallada de las molculas de adhesin en las clulas fagocticas
y sus papeles en la funcin celular. En la Tabla 7-1 se resumen las principales molculas de adhesin en las clulas del
sistema fagoctico mononuclear5,6. Estas molculas, en general, median la migracin de los monocitos hacia los tejidos inflamatorios y pueden iniciar el proceso de activacin
celular. La L-selectina (CD62-L) se halla presente en todos
los leucocitos circulantes y se une a las clulas endoteliales,
Molcula de adhesin
Funcin
Selectina
L-selectina (LAM-1, Mel-14, CD62L)
Integrinas
41 (VLA-4, CD49a/CD29)
51 (VLA-5, CD49e/CD29)
L2 (LFA-1; CD11a/CD18)
X2 (p150/95, CD11c/CD18)
v3 (VNR, CD51/CD61)
v5
Otras
CD34
CD44
LFA-1: antgeno asociado a la funcin leucocitaria tipo 1; LAM-1: molcula de adhesin del leucocito, tipo 1; ICAM: molcula de adhesin intercelular; PECAM: molcula de
adhesin de plaqueta/clula endotelial; VCAM: molcula de adhesin de la clula vascular; VLA: antgeno de activacin muy tarda; VNR: receptor para la vitronectina.
106
THOMAS
Receptor
Ligandos quimiocinas
CCR1
CCR2
CCR5
CCR7
CCR8
CXCR1
CXCR2
CXCR4
CX3CR1
XCR1
ENA: atractante de neutrfilo derivado de clulas epiteliales; GCP-2: protena-2 quimioatractante de granulocitos; GRO: oncogn relacionado con el crecimiento; MCP:
protena quimioatractante de monocitos; MPIF-1: factor-1 inhibidor de progenitores
mieloides; MIP: protena inflamatoria de macrfagos; NAP: pptido activador de
neutrfilos; RANTES: quimiotctico expresado y secretado por las clulas T normales y regulado por activacin; SDF: factor derivado de clulas de la estroma; SLC:
quimiocina de tejido linfoide secundario; TARC: quimiocina del timo y regulada por
activacin.
De [Hoczarenko M, Campbell JJ, Silberstein LE: Chemokines and Chemokine
Receptors. En Rich R, Fleisher T, Kotzin B, Schroeder Jr H [eds.]: Clinical Immunology: Principles and Practice, 2nd ed., St. Louis, Mosby, 2001, 13.1].
Adems de los receptores de quimiocinas, se hallan presentes en la superficie de monocitos y de macrfagos varios
otros receptores (Tabla 7-3). Los receptores para las inmunoglobulinas y sus componentes del complemento son muy
importantes para el reconocimiento del material opsonizado soluble o particulado en la fagocitosis y en la estimulacin celular. Los receptores Fc multicatenarios activadores
FcRI y FcRIIIa se unen a Fc a travs de cadenas nicas
que poseen motivos de activacin de inmunorreceptores
basados en tirosina (ITAM) en sus dominios intracelulares8
(Fig. 7-1). Estos ITAM interactan con cadenas homodimricas para transducir seales. El FcRIIa posee tambin
ITAM en sus dominios intracelulares, pero stos no interactan con las cadenas . El FcRIIIb no contiene un ITAM, ni
siquiera un dominio intracelular, pero se halla anclado en la
parte exterior de la membrana plasmtica por un anclaje de
glucosilfosfatidilinositol (GPI); este receptor se encuentra
solamente en los neutrfilos y puede mediar la fagocitosis.
Las respuestas estimuladoras por clulas dependen ms
de la propia clula que del tipo de FcR presente. En los macrfagos, tanto FcRI, como FcRIIa y FcRIIIa inician el
mismo grupo de respuestas, que incluye la internalizacin
de materiales solubles o particulados unidos, estimulacin
de la bomba respiratoria, y secrecin de citocinas inflamatorias y otras molculas. En contraste, los FcR que contienen ITAM en las DC median la internalizacin y transporte
endoctico de inmunocomplejos, lo que conduce al procesamiento y presentacin de antgenos. El FcRIIb inhibidor,
cuando est coagregado con receptores que expresan ITAM
por un ligando multivalente, lleva al bloqueo de la fagocitosis y de otras respuestas celulares. El entrecruzamiento de
FcR estimulador lleva a la fosforilizacin de tirosinas en los
ITAM por Src cinasas, reclutamiento de la tirosincinasa Syk
del dominio SH2, y activacin de la va de transduccin de
seales de la fosfatidilinositol-3 cinasa (PI3K) con entrada
de Ca++ (vase Fig. 7-1). En contraste, la coagregacin de
FcRIIb inhibidor produce la fosforilizacin de tirosinas en
motivos inhibidores en el dominio intracelular, reclutamiento de inositol 5-fosfato que contiene SH2 (SHIP), e hidrlisis
de fosfatidilinositol (3,4,5)-difosfato (PIP3) a fosfatidilinositol
(4,5)-trifosfato (PIP2). Esta respuesta bloquea el flujo de Ca++
con inhibicin de los posteriores acontecimientos en la va
estimuladora PI3k. En las clulas que poseen tanto FcRII
estimulador como inhibidor, la respuesta celular ltima
depende del equilibrio entre los dos tipos de FcR.
Hay polimorfismos allicos en FcRIIa y FcRIIIa, y pueden ser factores predisponentes para enfermedades por inmunocomplejos8. El FcRIIa tiene dos alelos expresados codominantemente: H131, que se une vidamente a IgG2, y
R131, que se une dbilmente a IgG2. Un individuo portador del alelo H131 puede no depurar bien inmunocomplejos que contengan IgG2 y puede ser tambin proclive a infecciones por bacterias encapsuladas tales como Neisseria,
Haemophilus y Streptococcus. El FcRIIIa tiene tambin dos
alelos expresados codominantemente: V176, que se unen
vidamente a IgG1 e IgG3, y F176, que se une dbilmente a
estas subclases de IgG. Ser portador del FcRIIa-R131 se asocia con lupus eritematoso sistmico (LES) en afroamericanos, y ser portador de FcRIIIa-F176 se asocia con LES en
individuos de raza blanca y otros grupos tnicos. La observacin de que las subclases IgG2 e IgG3 pueden predomi-
TABLA 7-3
107
Receptor
Funcin
Inmunoglobulina
FcRI (CD64)
FcRIIa (CD32)
FcRIIb2 (CD32)
FcRIIIa (CD16)
FcRIIIb (CD16)
FcRIIa y b (CD23)
FcR (CD89)
Complemento
CR1 (CD35)
CR2 (CD21)
CR3 (CD11b y CD18)
Receptores para C1q
C3a y C5a
Carroero (scavenger)
SR-A, B, C, D y E
Lectinas de tipo C
Une manosa o frucosa
Citocinas
Citoplsmico-TM-Extracelular
FIGURA 7-1
Miembros de la familia del receptor Fc (FcR) humano. Las cadenas del FcR contienen dos o tres dominios extracelulares semejantes a inmunoglobulinas unidos por puentes disulfuros que median la unin a la IgG. Los dominios citoplsmicos del FcR o de sus subunidades asociadas son responsables de la transduccin de seales. El FcRIIIb es el nico FcR que carece de una cola citoplsmica. Los FcRI y FcRIIIa son receptores
multicatenarios que se asocian con el motivo de activacin basado en el inmunorreceptor de tirosina (ITAM; cilindros negros) que portan dmeros de cadena o para mediar en la sealizacin positiva. Los FcRIIa y FcRIIc son receptores monocatenarios estimuladores que contienen ITAM en sus colas citoplsmicas. Los FcRIIb1 y FcRIIb2 son receptores monocatenarios inhibidores que contienen motivos inhibidores de inmunorreceptores basados en tirosina (ITIM; cilindros blancos) en sus colas citoplsmicas. TM: transmembrana; GPI: glucosil fosfatidilinositol. (De [Salmon JE, Pricop L: Human receptors
for immunoglobulin G: Key elements in the pathogenesis of rheumatic disease. Arthritis Rheum 44:739, 2001].)
gado en respuesta a la IL-1 e IL-6 durante la respuesta inmunitaria innata a la infeccin y a la lesin tisular. La CRP se
une a las bacterias encapsuladas y favorece su depuracin.
El FcRIIa es el receptor primario para la CRP en los monocitos, y este receptor demuestra unas afinidades de fijacin
recprocas para IgG2 y la CRP9. El alelo FcRIIa R131, que
se une dbilmente a la IgG2, se une con fuerza a la CRP y
108
THOMAS
Las superficies de los agentes microbianos expresan estructuras moleculares repetidas especficas (PAMP) que son reconocidas por los receptores (PRR) en los DC y macrfagos,
lo que lleva a la fagocitosis del patgeno y a la iniciacin de
la respuesta inmunitaria innata19. El recubrimiento del material extrao con componentes del complemento y anticuerpos facilita la fagocitosis. Los receptores del FC y del
complemento aumentan la unin de partculas recubiertas
e inducen reordenamientos en los filamentos de actina, lo
que lleva a la internalizacin y formacin de vacuolas
citoplsmicas. Adems, los fagocitos mononucleares pueden ingerir material por otros mecanismos, como la pinocitosis y la endocitosis mediada por receptores.
Los mecanismos de internalizacin y las respuestas intracelulares difieren entre el Fc y los receptores del C. Los
FcR son constitutivamente activos y emplean un mecanismo de cremallera durante la fagocitosis con seudpodos
que envuelven las partculas recubiertas de IgG y las arrastran al interior del cuerpo del macrfago con microfilamentos de actina20. En contraste, los receptores del C en los macrfagos unen, pero no internalizan, partculas recubiertas
en ausencia de estimulacin adicional proporcionada por
citocinas o la unin a molculas de la matriz, tales como la
laminina o la fibronectina. Las partculas recubiertas de
complemento no estn rodeadas por seudpodos pero parece que se sumergen suavemente en el interior de la clula a travs de microtbulos. La fagocitosis inducida por FcR
se acopla ajustadamente a la estimulacin de la transcripcin y liberacin de mediadores proinflamatorios, mientras
que la internalizacin mediada por el C no se acompaa de
estas respuestas. La fagocitosis por el receptor de manosa
lleva tambin a la produccin de citocinas proinflamatorias
y otras molculas. Despus de la internalizacin mediada
por el FcR, el fagosoma se funde gradualmente con los endosomas tardos y lisosomas, formando un fagolisosoma
que se mueve a travs de la clula sobre los microtbulos.
Hay hidrolasas cidas en estas vacuolas que producen la degradacin enzimtica de la partcula ingerida.
Muchas bacterias son internalizadas por medio de un
proceso diferente, denominado macropinocitosis, que difiere de la fagocitosis mediada por FcR o CR. La adicin de
factores de crecimiento o algunas bacterias a los macrfagos
da lugar a un extenso encrespamiento de la superficie con
extensin al azar de seudpodos. A continuacin se desencadena la ingestin mediada por actina, lo que lleva a la formacin de grandes macropinosomas que pueden contener
otros materiales circunstantes presentes alrededor de la clula. Estas vesculas pueden no fusionarse con lisosomas,
pero las bacterias pueden multiplicarse en el interior de la
vacuola. Otras bacterias, como Mycobacteria, son ingeridas
empleando una variedad de receptores, pero los fagosomas
109
de modo inespecfico estimulan las clulas del sistema inmunitario adaptativo. Como clulas efectoras, los macrfagos secretan una variedad de productos que inducen la inflamacin crnica y la reparacin tisular, en gran parte por
medio de la estimulacin de otras clulas cercanas. As, estas clulas multifacticas desempean importantes papeles
en el mantenimiento de la homeostasis interna pero pueden contribuir a enfermedades cuando son estimuladas de
modo inapropiado y crnico.
PROCESAMIENTO Y PRESENTACIN
DE ANTGENOS EN LOS MACRFAGOS
110
THOMAS
FIGURA 7-2
Procesamiento
de antgenos para la presentacin
por el MHC de clase I. Dos vas principales para el procesamiento de antgenos interactan con el citosol. 1: La
mayora de los antgenos endgenos
son sintetizados en los ribosomas citoslicos, procesados por proteasomas y
penetran en el retculo endoplsmico
(ER) por medio del transporte asociado con el transportador de procesamiento de antgenos (TAP). Un cojunto menor de antgenos es procesado
en el ER a partir de protenas secretadas en el ER. 2: Las clulas presentadoras de antgenos profesionales
(APC) transfieren antgenos interiorizados por endocitosis al citosol para su
procesamiento. Obsrvese que puede
no disponerse de pptido para difundir libremente en el ER, como se ilustra, pero puede siempre formar complejos con una protena portadora de
pptidos (no mostrada). (De [Rodgers
JR, Rich R: Antigens and antigen presentation. En Rich R, Fleisher T, Kotzin
B, Schroeder Jr H [eds.]: Clinical
Immunology: Principles and Practice,
2nd ed. St. Louis, Mosby, 2001, 7.1].)
Circulacin al
aparato de Golgi
y la superficie
Retculo endoplsmico
Endosomas
Pptidos de protenas
secretadas independientes
de TAP
Antgenos
interiorizados
por endocitosis
Complejo de carga
calnexina/calreticulina/
tapasina
Protena madura
el pptido unido son liberadas del complejo de carga y circulan hasta el aparato de Golgi, y despus a la superficie
celular. Las molculas de MHC de clase I que no tienen pptido unido son degradadas en el ER. La hendidura de unin
de las molculas de MHC de clase I une pptidos que contienen residuos de 8 a 10 aminocidos con los extremos carboxlicos y aminados incluidos en la hendidura. El anclaje
del pptido en la hendidura de MHC de clase I est mediado por los residuos terminales, el esqueleto peptdico y por
las cadenas laterales. As, los requerimientos estructurales
para la unin de pptidos a las molculas de MHC de clase
I son muy estrictos. En la superficie celular, los pptidos unidos por molculas de MHC de clase I son reconocidos por
TCR en las clulas T CD8+, estimulando la generacin de
linfocitos T citotxicos (CTL).
El mecanismo del procesamiento y presentacin de antgenos por las molculas de MHC de clase II es muy diferente (Fig. 7-3). Los mecanismos de entrada en la clula para el
material destinado a la va de MHC de la clase II incluyen la
pinocitosis de antgenos solubles, la captacin de inmunocomplejos mediada por receptores, el reciclaje a travs de
huecos recubiertos de clatrina, y fagocitosis de agentes microbianos o cuerpos apoptticos25. Las sustancias antignicas
son degradadas enzimticamente en el endolisosoma. Las
molculas de MHC de clase II se ensamblan en el ER, en
donde una cadena invariante ocupa la hendidura de unin
al antgeno. Los dmeros ensamblados de MHC de clase II con la cadena invariante se dirigen a travs del aparato
de Golgi a los endosomas tardos ricos en MHC de clase II
(MIIC) que contienen pptidos procesados. Despus de la
posterior protelisis, un pequeo pptido de la cadena invariante (CLIP, o pptido de cadena invariante asociado a la
clase II) permanece en la hendidura y las molculas HLA-DM
Citosol
TAP
Pptidos
dependientes
de TAP
Desnaturalizacin
y
ubicuitinacin
Proteasoma
Protena
desplegada
catalizan su intercambio por un pptido antignico procesado. La unin inicial a las molculas de MHC de clase II es
por medio de grandes protenas no plegadas o fragmentos
de protenas que posteriormente son recortados por exopeptidasas a medida que se mueve el complejo a la superficie
celular. Los pptidos finales presentes en las molculas de
MHC de clase II tienen una longitud de 15 a 20 aminocidos, con los extremos de la hendidura de unin a los antgenos abiertos y el pptido colgando. As, los mecanismos de
unin y presentacin de pptidos por las molculas de MHC
de clase II no son tan rgidos como en la clase I. Los pptidos
unidos por las molculas de clase II del MHC son reconocidos por TCR en las clulas T CD4+, lo que lleva a la generacin de respuestas inmunitarias humorales y celulares.
Debe observarse que la mayora de las molculas de MHC
de clases I y II en la superficie de las APC en reposo contienen autopptidos. La ausencia de sealizacin estimuladora de TCR por estos autopptidos puede deberse a la baja
densidad de las molculas coestimuladoras. Dos molculas
coestimuladoras importantes en las APC son CD80 (B7.1) y
CD86 (B7.2), que interactan con el ligando CD28 en las
clulas T. La expresin de las molculas coestimuladoras en
las APC se ve aumentada por la exposicin a LPS de agentes
microbianos, por citocinas del sistema inmunitario innato
como IL-1 y TNF-, y por la ligadura de CD40 como resultado de la activacin de las clulas T. Una clula T nave (no
sometida previamente a ninguna manipulacin ni tratamiento) puede ser convertida en anrgica por interaccin
con molculas del MHC que contienen pptido ligado en
ausencia de una expresin acompaante de niveles adecuados de molculas coestimuladoras. As, la generacin de respuestas inmunitarias adaptativas primarias depende del nivel
de expresin de las molculas coestimuladoras, as como de
111
Endocitosis
mediada por
el receptor
F I G U R A 7 - 3 Procesamiento
de antgeno para la presentacin
del MHC de Clase II. La va ms prominente utilizada por una clula presentadora de antgeno (APC) profesional es la endocitosis: pinocitosis
de antgenos solubles; endocitosis de
ligandos mediada por el receptor
(p. ej., captacin de complejos antgeno-anticuerpo por medio de receptores Fc); reciclamiento por medio de
huecos recubiertos de clatrina de protenas de superficie como la gp120 del
virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV), y fagocitosis de microbios y de
cuerpos apoptticos. Las vas menores
comprenden la transferencia desde el
aparato de Golgi a los endosomas y la
autofagia. Unos pocos pptidos se
unen a molculas de clase II en el retculo endoplsmico (ER) antes de ser
transferidos a los endosomas a partir
del aparato de Golgi (no mostrado).
(De [Rodgers JR, Rich R: Antigens and
antigen presentation En Rich R, Fleisher T, Kotzin B, Schroeder Jr H (eds.):
Clinical Immunology. Principles and
Practice, 2nd ed. St. Louis, Mosby,
2001, 7.1].)
Pinocitosis
Fagocitosis
Superficie celular
Transferencia desde
el aparato de Golgi
Endosoma
Autofagia
Lisosoma
112
THOMAS
de la partcula y de la posterior activacin por IFN-. Las respuestas antimicrobianas de los macrfagos pueden tener
tambin efectos ms amplios. El radical txico xido ntrico
(NO) es producido por muchas clulas, adems de los
macrfagos, como las clulas endoteliales y las neuronas. El
NO influye en la produccin de una amplia variedad de
citocinas por otras clulas y tambin puede inhibir la proliferacin de linfocitos.
Los macrfagos pueden desempear tambin importantes papeles en la resolucin de la inflamacin aguda y en la
reparacin de las heridas. La liberacin de TGF- por los
macrfagos tisulares en sitios de lesin tisular lleva a la quimiotaxis de monocitos y neutrfilos y a la produccin de IL-1,
TNF-, IL-6 e IL-12. Los macrfagos engullen restos tisulares y contribuyen tambin a la angiognesis, a la formacin
de tejido de granulacin y a la reepitelizacin de la herida.
La liberacin de factores de crecimiento, como PDGF, factor
de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) y TGF-, estimula la proliferacin de fibroblastos y la produccin de protenas de la
matriz. La liberacin de protenas antiinflamatorias como
IL-1Ra induce tambin la reparacin tisular.
MACRFAGOS SINOVIALES
Los macrfagos se hallan presentes en el revestimiento sinovial normal como clulas de tipo A y tienen un papel destacado en la sinovitis proliferativa de la artritis reumatoide
(AR)27,28 (vase Captulo 65). Los monocitos de sangre
perifrica penetran en la sinovial normal e inflamada con la
posterior diferenciacin en clulas maduras influidas por el
TNF- y el GM-CSF. La liberacin por los macrfagos de
mltiples citocinas, en especial TNF- e IL-1, desempea un
papel central en los mecanismos de lesin tisular en la sinovial reumatoide. Los efectos inflamatorios de estas citocinas
incluyen el aumento de la expresin de las molculas de adhesin en las clulas endoteliales, el aumento de la migracin de una mayor cantidad de clulas a la articulacin, y la
estimulacin de la liberacin de MMP por fibroblastos y
condrocitos. Tambin pueden diferenciarse los monocitos
y macrfagos en la sinovial reumtica en DC y osteoclastos, y estas ltimas clulas son las responsables de la erosin
del hueso marginal. Se desconoce el papel de los macrfagos en la iniciacin de la patologa articular inflamatoria de
la AR y en las espondiloartropatas seronegativas, pero podran albergar patgenos intracelulares o sus restos o estar
implicados en la generacin de citocinas proinflamatorias y
otros productos en respuesta a antgeno de inmunocomplejos. Ciertamente, los macrfagos son importantes en la
sinovitis crnica, en donde pueden ser activados tanto por
contacto directo con clulas T como por mecanismos independientes de las clulas29 T. Los macrfagos pueden adquirir una funcin relativamente autnoma en este proceso
patolgico, no precisando la estimulacin continua de las
clulas T. Los planteamientos teraputicos en la AR dirigidos a los macrfagos incluyen el bloqueo de su entrada en
la articulacin, la inhibicin de su activacin, la neutralizacin de sus productos inflamatorios y la destruccin celular.
DIFERENCIACIN DE LOS OSTEOCLASTOS
Clulas dendrticas
Las clulas dendrticas (DC) fueron descubiertas por Steinman en 1973 como grandes clulas estrelladas en el bazo
de ratones32. Las DC derivan de clulas madre hematopoyticas33. Comprenden una poblacin heterognea de clulas
con morfologa dendrtica que expresan niveles altos de
molculas de MHC de clase II y coestimuladoras y que poseen vas endocticas caractersticas para la captacin y procesamiento de antgenos. En ensayos con antgenos especficos o reacciones de linfocitos mixtos, las DC inducen
mayores niveles de proliferacin de clulas T que cualquier
otra APC y son capaces de sensibilizar las clulas T en reposo a antgeno in vitro. In vivo, las DC se hallan especializadas
en su capacidad para sensibilizar la respuesta inmunitaria a
antgenos nuevos34.
En la periferia, las DC muestrean antgenos, incluidos
autoantgenos, a travs de la endocitosis de antgenos particulados y solubles. Las DC inmaduras poseen una elevada
capacidad para capturar antgenos con moderados niveles
de expresin de molcula coestimuladora (CD80/86). En
sitios perifricos, las citocinas inflamatorias, productos bacterianos o molculas expuestas en tejidos daados, tales
como proteoglucanos, inducen la diferenciacin o maduracin de las DC a travs de PRR, lo que lleva a una mayor expresin de molculas coestimuladoras, alteracin de la expresin de receptores de quimiocinas, y produccin35-37 de
IL-12. Como consecuencia, las DC migran a rganos linfoides secundarios en donde completan su maduracin por
medio de la interaccin con CD154 (ligando de CD40) expresada por las clulas37 T. Como consecuencia de estas propiedades de presentacin de antgeno, las DC han sido denominadas adyuvantes de la naturaleza, propiedad que ha
sido aplicada a protocolos clnicos para la inmunoterapia de
tumores38.
ORIGEN DE LAS DC
Ikaros
113
Citocina
M-CSF
CD14
CD11c+
CD123+
CD11c
GM-CSF TGFb
TNF/IL-4
IL-3
Macrfago
DC intersticial
Clula DC plasmacitoide
de LN
de Langerhans
de LN
FIGURA 7-5
Subgrupos de clulas dendrticas (DC) en humanos. Dos subgrupos de precursores de clulas dendrticas circulan por la
sangre perifrica: DC mieloide CD11c+ y DC plasmacitoide CD11cCD123+.
Los precursores CD11c+ pueden originarse a partir de monocitos y pueden
dar lugar a clulas de Langerhans, DC intersticiales (encontradas en el
rea de clulas T de los ganglios linfticos y del bazo), o macrfagos. Las
DC plasmacitoides CD11cCD123+ dependen de IL-3 y CD154 para su
supervivencia y maduracin y se encuentran tambin en las reas de las
clulas T de los rganos linfoides. (De [Lotze MT, Thomson AW (eds.):
Dendritic Cells, 2nd ed. London, Academic Press, 2001].)
DC
tmicas
Timo
F I G U R A 7 - 4 Esquema propuesto para el desarrollo de la clula dendrtica a partir de las clulas
madre hematopoyticas y el papel de los factores de
transcripcin en la diferenciacin de subpoblaciones. Las clulas madre hematopoyticas (HSC) se
diferencian en clulas progenitoras multipotenciales (MP) con capacidad para generar megacariocitos (Meg), hemates (E), granulocitos (G), monocitos (M), linfocitos (L) y DC. Las DC pueden derivar
en estrecha asociacin con estirpes mieloides o linfoides. Ikaros es esencial para la formacin de linfocitos y de algunas DC. RelB es esencial para el
desarrollo de las DC relacionadas con la estirpe mieloide. PU-1 es esencial para el desarrollo de las clulas B, monocitos y DC mieloides putativas. (De [Lotze MT, Thomson AW (eds.): Dendritic Cells, 2nd ed.
London, Academic Press, 2001].)
DC relacionadas
con la estirpe
linfoide
DC
mieloide
HSC
MP
Meg
E
G
M
L
114
THOMAS
Bazo
Zona marginal
Vaina linfoide
periarteriolar
(PALS)
Pulpa roja
CD8DC
CD11c+ CD8 CD11bbrillante
DEC205
LPS, extracto
de toxoplasma
Arteriola central
DC activada
CD11c+ CD8 CD11bbrillante
DEC205+/
Centro
germinal
CD11c+
CD8+ DC
CD8+ CD11bmate/
DEC205+
Placa de Peyer
Clulas M
en la cpula epitelial
Ganglio linftico
Linfticos
aferentes
Seno subcapsular
CD8 DC
CD11c+ CD8 CD11bbrillante
DEC205
CD8+ DC
CD11c+ CD8+
CD11bmate/ DEC205+
DC derivada de la clula
de Langerhans
CD11c+ CD8+/ CD40brillante
DEC205+
rea de clulas T
Folculos
de clulas B
FIGURA 7-6
Subgrupos de clulas dendrticas (DC) en los rganos linfoides de los ratones. En el bazo pueden identificarse DC CD8+ y
CD8. Las DC CD8+ se localizan en la vaina linfoide periarteriolar (PALS), y los subgrupos de CD8, en las zonas marginales. Ciertos productos microbianos, como el LPS, pueden inducir una rpida migracin de DC CD8 de la zona marginal a la PALS. En los ganglios linfticos se encuentran DC CD8+
y CD8 y clulas de Langerhans. Estas DC expresan el receptor DEC205 y elevados niveles de CD40. En las placas de Peyer se encuentran DC CD8+ y
CD8. (De [Lotze MT, Thomson AW (eds.): Dendritic Cells, 2nd ed. London, Academic Press, 2001].)
DC CD40 en la rata, despus de la canulacin de los linfticos aferentes y el aislamiento de DC, migrando constitutivamente desde la periferia al LN de drenaje en ausencia de
sensibilizacin57.
En contraste con las DC CD8, que producen bajos niveles de IL-12, las DC CD8+ producen elevados niveles de
IL-12 en respuesta a seales microbianas58 y de CD 154.
Puede inducirse la IL-12 por estmulos microbianos que
sealan por medio de TLR, o a travs de la sealizacin59
CD154 de CD40. La va microbiana puede ser importante
para la estimulacin de la produccin rpida de IL-12, y la
va dependiente de CD40 puede aumentar en importancia
durante los estadios ms tardos de la infeccin como resultado de una sealizacin sostenida de clulas T a DC en los
LN. As, es improbable que estas dos vas sean mutuamente
excluyentes60. En humanos, los precursores de DC circulantes expresan CD11c y los marcadores de estirpe mieloide
CD13 y CD33, pero se distinguen de los monocitos por su
falta de altos niveles de CD14. Se diferencian espontneamente en DC maduras in vitro40,61.
DC plasmacitoides
Las DC plasmacitoides (PDC) circulan en la sangre perifrica humana como precursores CD11c de MHC clase II+
que expresan de modo uniforme altos niveles62 de IL-3R
(CD123) y CD62L. IL-3 y CD154 promueven su supervivencia y diferenciacin en APC in vitro63. Esta poblacin discreta de DC, presente en ratones y humanos, se cree que desempea un papel uniendo la respuesta innata frente a
patgenos y la respuesta inmunitaria adaptativa como APC.
Las PDC son la fuente principal del IFN de tipo I, y producen grandes cantidades de IFN en respuesta a la infeccin
vrica, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)64.
Clulas de Langerhans
Las DC epiteliales o clulas de Langerhans (LC) fueron descubiertas por el estudiante de medicina Paul Langerhans en
1868. Pueden identificarse por la expresin de langerina, posesin de vesculas intracelulares especializadas conocidas como grnulos de Birbeck, y, despus de la migracin a los LN
perifricos (drenaje epitelial), como clulas CD11c+CD40alta
(vase Fig. 7-6B). De acuerdo con la anatoma de sensibilizar
en los LN, las DC CD40alta slo se encuentran en los LN perifricos y no en el bazo, timo, placas de Peyer o LN mesentricos. Las DC derivadas de monocitos se desarrollan en clulas
parecidas a LC en presencia de TGF-165 (vase Fig. 7-5). El
TGF- es esencial para el desarrollo de las LC epiteliales,
como se demuestra por su ausencia en ratones66 deficientes
en TGF-.
115
1. Receptores tipo Toll (TLR): componentes de la pared bacteriana tales como LPS, motivos CpG no metilados y RNA
de doble cadena son reconocidos por una gran familia de
receptores de superficie denominados TLR. La familia de
TLR consta de protenas transmembrana filogenticamente conservadas que son esenciales para la inmunidad
innata. Hasta la fecha, se ha observado que los mamferos
expresan ms de 10 miembros de la familia TLR. Las DC
expresan algunas de estas molculas70, incluidas TLR2,
TLR3 y TLR4. Desencadenan la maduracin de las DC
funcional en respuesta a peptidoglucanos, lipopptidos,
LPS y lipoprotenas micoplsmicas. Las PDC expresan de
modo especfico TLR9 y, por consiguiente, responden a
La viabilidad de las DC se relaciona inversamente con el nivel de maduracin. Puede favorecerse la supervivencia por
CD154 y RANKL, que se expresan en clulas T. Ambas seales inhiben la apoptosis de las DC y mejoran la capacidad de
stas para sensibilizar76 las clulas T. El IFN- aumenta la sensibilidad de las DC a la apoptosis inducida por la activacin.
Vas que sealan la maduracin de las DC
Va de NF-B
La familia de molculas NF-B es esencial para la diferenciacin, viabilidad y activacin celulares. Esta va es, por consi-
Epidermis/epitelio
Dermis/subepitelio
Linfticos aferentes
B
Migracin de DC
DC madura
MHC de clase II
CD80/CD86
CD40
CCR7
FIGURA 7-7
Distribucin de las
clulas dendrticas (DC) en el epitelio y
migracin al ganglio linftico de drenaje. Las DC inmaduras del epitelio escamoso
estratificado y de la dermis examinan y capturan antgenos y circulan por los linfticos
drmicos hasta el seno subcapsular y reas
de clulas T de los ganglios linfticos de
drenaje. En el contexto de seales inflamatorias, las DC maduran e inducen inmunidad especfica de antgeno en el ganglio
linftico. (De [Lotze MT, Thomson AW
(eds.): Dendritic Cells, 2nd ed. London,
Academic Press, 2001].)
DC
inmadura
Tejido linfoide
de drenaje
116
THOMAS
guiente, de la mxima importancia en la inflamacin. La familia NF-B es un transductor clave de las seales inflamatorias
para el programa de maduracin de las DC. El complejo
NF-B comprende homodmeros y heterodmeros de las protenas relacionadas estructuralmente p50, p52, RelA (p65),
c-Rel y RelB. Las protenas NF-B se hallan presentes de forma
inactiva en el citosol, unidas a protenas inhibidoras denominadas IB. La sealizacin por medio de la cinasa inductora
de NF-B y otras cinasas induce la fosforilizacin de IB y la
translocacin nuclear de NF-B77,78. El bloqueo de todas las
subunidades de NF-B por una variedad de modalidades previene la maduracin de las DC y la secrecin de IL-12.
Va MAPK p38
De modo similar a NF-B, las tres vas de proteincinasas activadas por mitgeno (MAPK) (ERK, JNK, y p38) son activadas por la estimulacin79 con CD40 de las DC. Sin embargo,
mientras que MAPK p38 regula la produccin de IL-12 por
las DC, ERK regula la supervivencia79,80 de las DC. Adems
de desempear un papel importante en la produccin de
IL-12, MAPK p38 es tambin crtica para la induccin de la
expresin de molculas coestimuladoras por las DC despus de la exposicin microbiana81,82. Ni CD86 ni CD40
aumenta su expresin cuando se aade un inhibidor de
MAPK p38 en el momento de la exposicin microbiana a las
DC in vitro82. La importancia de las vas MAPK p38 y NF-B
para la produccin de IL-12 por DC sugiere una sinergia entre las dos vas. La va MAPK p38 favorece la accesibilidad de
los sitios de unin de NF-B en el promotor IL-12. En contraste con CD154, la estimulacin con TNF- de las DC slo
induce la actividad de MAPK p38 marginalmente, de modo
similar a la dbil induccin de NF-B en las DC en respuesta al TNF comparado con CD15483,84.
La va NF-B en las DC se activa por la ligadura de CD40,
y regula la expresin85-87 de CD40. Aunque se ha demostrado que RelA se une al promotor de CD40, tambin puede
precisarse RelB para la transcripcin de CD40; las DC generadas a partir de ratones deficientes en RelB no expresan
CD40. Adems, la expresin aumentada de CD40 por DC
activadas o clulas B puede ser sealizada directamente como consecuencia de la translocacin88,89 nuclear de RelB.
Existe una segunda va independiente de NF-B para la activacin de las DC, que implica la sealizacin a travs del receptor desencadenante expresado en las clulas mieloides (TREM2)/DAP12. La activacin de MDDC por mAb
antiTREM2 induce tambin la expresin de CD40 por
las DC, favoreciendo as la susceptibilidad al programa
CD40/RelB de activacin de las DC90.
El IFN- sensibiliza las DC para producir unos niveles elevados de IL-12 y aumenta tambin la expresin de CD40
por las DC91. La IL-10 tiene funciones supresoras sobre las
DC y puede retrasar el aumento de la expresin de la superficie celular de CD40. Cuando se aade a cultivos de DC,
IL-10 altera la capacidad de las DC para sealar a las clulas
T, de tal modo que la poblacin de clulas T reguladoras se
expande92-94. El hallazgo de que IL-10 puede prevenir la
degradacin de IB explica la potente capacidad supresora95 de IL-10 sobre CD40.
Funcin presentadora de antgeno de las DC
Varias molculas se hallan implicadas en las interacciones
DC-clulas T. La unin del receptor de las clulas T con el
complejo MHC-pptido de DC sola es insuficiente para desencadenar la proliferacin de clulas T y requiere la ayuda
de molculas coestimuladoras y de adhesin para estabilizar
el enlace y aumentar an ms la sealizacin entre las DC y
las clulas T96. Slo despus de 6 a 30 horas de contacto continuo se induce a las clulas T nave a la expansin clonal. El
tipo de respuesta de la clula T depende de las seales derivadas de las DC, incluido el tipo de molcula del MHC, densidad de antgenos, nivel de expresin de molculas coestimuladoras y citocinas97.
Las DC son capaces de inducir el pleno repertorio de las
respuestas efectoras de las clulas T, incluida Th0, Th1, Th2
y clulas T reguladoras96. Las DC activan tambin CTL CD8+
nave por medio de la presentacin de antgeno en el contexto de las molculas98 del MHC de clase I. Las respuestas
Th1 despus de la estimulacin de las DC requieren la citocina99 IL-12p70. Es menos comprendido el mecanismo del
desarrollo de Th2, y la ausencia o prdida de IL-12, ms que
la presencia de IL-4, parece ser el mecanismo predominante100. Sin embargo, la sealizacin CD86 de CD28 puede desempear tambin un papel en el desarrollo de Th2.
Las clulas T CD4+ colaboradoras de tipo 1 son cruciales
para el desarrollo101 de CTL. Se han sugerido dos mecanismos para esta respuesta. En la actualidad el modelo de interaccin tricelular ha sustituido a la hiptesis del modelo de
secrecin de citocinas inespecfico. En este modelo, las DC se
hallan parcialmente maduradas por seales inflamatorias en
la periferia. Sin embargo, el nivel de MHC y la expresin de
molculas coestimuladoras es insuficiente para la induccin
de CTL, y DC plenamente maduras (acondicionadas) pueden obtenerse slo por medio de la interaccin con clulas T
CD4+. Es importante que en los rganos linfoides secundarios la interaccin entre las clulas T CD4+ y las DC con exposicin a la IL-12 derivadas de DC induce la expresin de
CD154 en las clulas T CD4+ activadas102,103. La sealizacin
de CD40 de las DC induce unos niveles mayores de secrecin
de IL-12 y una mayor expresin102 de MHC y de CD86. Tanto
CD86 como IL-12, despus de la ocupacin de CD40, son factores crticos para la induccin de CTL (Fig. 7-8).
CARGA DE ANTGENOS
Las DC inmaduras captan antgeno de modo eficiente a travs de varios mecanismos, entre los que figuran la endocitosis
mediada por receptores, la macropinocitosis y la fagocitosis
de partculas. Los antgenos104,105 pueden ser procesados y
presentados por las vas del MHC de clases I o II. Las molculas de MHC de clases I y II son protenas de membrana muy
polimrficas que unen y transportan fragmentos peptdicos
de protenas intactas a la superficie de la APC y proporcionan
una presentacin de fragmentos peptdicos de protenas intracelulares y medioambientales para su escrutinio por las
clulas T. Las molculas de clase II presentan predominantemente antgenos derivados por el procesamiento de protenas exgenas solubles o dominios extracelulares de las protenas transmembranarias106,107. En contraste, las molculas
de clase I presentan predominantemente antgenos derivados de protenas endgenas o codificadas por virus108. En
ciertas circunstancias, las molculas de clase II presentan pptidos derivados de protenas endgenas109, y las molculas de
clase I presentan antgenos derivados de protenas solubles o
de dominios extracelulares de protenas transmembrana, fenmeno conocido como presentacin cruzada110.
117
Clula necrtica
TLR
DC
NFB
DC
IL-12
HSP-pptido
Periferia
Ganglio linftico
MHC
CD80/86
Baja CD40
DC
Baja IL-12
Seal dbil de clula T
Clula T
CD40L
MHC
CD80/86
Alta CD40
Alta IL-12
IL-12
NFB
DC
Asa de
retroalimentacin
positiva
Seal fuerte de clula T
IL-10
Anergia de clula T o induccin de T reg
FIGURA 7-8
Activacin de las
clulas T por las clulas dendrticas
(DC). En ausencia de inflamacin, las
DC expresan bajos niveles de CD40 de
superficie y secretan bajos niveles de
IL-12. Estas DC anergizan la clula T o
inducen clulas T reguladoras productoras de IL-10. Las seales microbianas
activan los receptores semejantes a
Toll (TLR) e inducen en las DC la
expresin de altos niveles de CD40 de
superficie y la secrecin de altos niveles de IL-12. sta aumenta la expresin de superficie de CD40L por
las clulas T, que seala a DC para que
active NF-B. La va NF-B activada
lleva a una mayor diferenciacin de las
DC y a la secrecin de IL-12, promoviendo las CTL y las clulas T Th1.
Fc, o la membrana plasmtica de clulas apoptticas por receptores scavenger se inicia la fagocitosis115. El MMR media en
la captura de antgenos, su transporte a los endosomas y lisosomas y en la eficiente presentacin de antgenos116. Se expresa por las DC pero no por las LC116. La protena DEC-205
pertenece a la misma familia de receptores que el MMR. Se
halla implicada en la captacin de antgenos, as como en
funciones posteriores a dicha captacin, pero se desconoce
en gran medida su especificidad para los antgenos117. No
obstante, dirigir el antgeno frente al receptor de DEC-205 in
vivo puede inducir una tolerancia especfica de antgeno118.
Las DC inmaduras expresan los receptores119 para los
complementos CR3 y CR4, pero no para CR1 y CR2. Las DC
drmicas, pero no las LC, expresan CD88, el receptor para
C5a, permitiendo de este modo la captacin de antgeno recubierto con complemento. La molcula de adhesin
especfica de las clulas dendrticas (DC-SIGN) y la langerina son dos lectinas de tipo II con especificidad para la
manosa, expresada por las DC intersticiales y las LC, respectivamente120,121. La funcin normal de DC-SIGN es adhesiva,
en el sentido de que se une a ICAM-2 y 3, que es expresada
por clulas T o clulas endoteliales. Por lo tanto, DC-SIGN
desempea un papel en las interacciones DC-clulas T y en
la migracin de las DC desde la sangre o linfa. La langerina
induce la formacin de un compartimiento endoctico
nico de las LC, los grnulos de Birbeck120.
La disminucin de la internalizacin de antgenos por las
DC maduras restringe la especificidad de la estimulacin de
clulas T a aquellos antgenos encontrados en la periferia,
en donde es captado el antgeno. Se han propuesto dos mecanismos. El primero, la mayora de los receptores para antgenos, incluidos FcR, MMR, DEC-205, y receptores para
las HSP y cuerpos apoptticos, disminuyen su expresin
despus de la induccin de la maduracin de las DC. Esta
menor expresin de los receptores para antgenos por las
DC maduras representa un primer nivel de control de la
118
THOMAS
el tejido sinovial reumatoide135. En contraste, las DC inmaduras de las capas de revestimiento (lining) y estroma (sublining) sinovial se caracterizan por la expresin de CCR6 y se
asocian con clulas134 que expresan CCL20.
En pacientes con SLE, las PDC se hallan reducidas en la
sangre y los monocitos activados por IFN- son APC efectivas in vitro136. Se ha propuesto que estas DC derivadas
de monocitos podran capturar de modo eficiente clulas
apoptticas y nucleosomas presentes en la sangre y tejido de
pacientes con SLE137. El IFN- activa no slo las clulas mieloides, incluidos monocitos y DC mieloides, sino tambin
las propias PDC, que se enriquecen en el sitio inflamatorio
de las lesiones cutneas del SLE138.
B
Proliferacin
Diferenciacin
Clulas
plasmticas
Anticuerpos
Inmunocomplejos
DC
Progenie proclive
a la apoptosis
B T
Proliferacin
Hipermutacin
Diferenciacin
B Muerte
FDC
B
celular
Zona del manto
B
Centro germinal
Clulas de memoria
Antgeno
RelB, el mismo factor de transcripcin crtico para la diferenciacin de las DC, desempea tambin un papel de
transcripcin importante en las FDC. Se halla presente en
el ncleo de una proporcin de FDC, tanto en ganglios
linfticos normales como en tejido linfoide ectpico, incluida la sinovial reumatoide. En lnea con este papel central en
el desarrollo de la estructura de los ganglios linfticos, los
ratones deficientes en RelB carecen por completo de ganglios linfticos. RelB es capaz de heterodimerizar en el
ncleo slo con p50 o p52. Es interesante sealar que tanto
los ratones deficientes en RelB como los deficientes en p52
tienen un trastorno de la formacin folicular, y las redes de
FDC son defectuosas despus de la exposicin antignica.
Aunque la expresin de TNF/LT se ve slo levemente afectada, la expresin de CXCL-13 se ve muy reducida en el bazo deficiente en RelB. As, se requiere la activacin de heterodmeros de p52-RelB corriente abajo de TNF/LT para la
expresin normal de las quimiocinas de asentamiento (homing)y el desarrollo apropiado de los rganos linfoides. Existe una considerable plasticidad para la red de FDC, ya que
las redes de FDC desaparecen despus de la administracin
de LTR soluble, pero se restablecen despus de cesar el tratamiento. De modo similar, los pacientes sometidos a tratamiento antirretroviral por infeccin HIV pueden regenerar
la red de FDC incluso despus de una intensa disfuncin y
de la involucin folicular en la enfermedad avanzada145.
Las FDC humanas tienen similitudes con los fibroblastos.
Adems, hay datos de que las FDC desarrollan rganos linfoides secundarios exteriores en sitios de inflamacin crnica, como en la glndula tiroides en la tiroiditis de Hashimoto, en las glndulas salivales en el sndrome de Sjgren,
y en el tejido sinovial reumatoide. En la RA, estas FDC expresan la forma larga de CD21 y atraen a clulas B por quimiotaxis por medio de la secrecin de CXCL-13. Es probable que los niveles locales altos de TNF- y LT hayan
contribuido a la diferenciacin de las FDC, ya sea a partir de
fibroblastos o de precursores procedentes de sangre perifrica in situ. Es importante sealar que se pueden inducir
lneas celulares de fibroblastos sinoviales para diferenciarse
en clulas con caractersticas y funcin semejantes a las de
las FDC, incluida la inhibicin de la apoptosis de las clulas B146-148. Se pueden inducir marcadores caractersticos de
FDC en algunas lneas en presencia de TNF- o de IL-1 in
vitro149. En conjunto, los datos sugieren que los productos y
los mecanismos de contacto derivados de los linfocitos en
119
FIGURA 7-9
Papel de las clulas
dendrticas foliculares (FDC) en el centro germinal. La activacin de la clula B
especfica de antgeno comienza en el rea
de las clulas T, cuando las clulas dendrticas (DC) presentan antgeno a las clulas
T e interactan con las clulas B. Algunas
clulas B se diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos. Los
inmunocomplejos resultantes son eliminados en el hgado o atrapados en la superficie de las FDC. En el centro germinal hay
proliferacin e hipermutacin somtica
de las clulas B. Slo las clulas B con IgR
de alta afinidad se unen al Ag presentado
por las FDC, previniendo de este modo la
apoptosis.
Comentarios finales
Desde las DC de los rganos linfoides a los osteoclastos, microglia cerebral y clulas de Kupffer, el sistema fagoctico
mononuclear, antiguo desde el punto de vista de la evolucin, ilustra la acusada diversidad de fenotipo y funcin resultante de la diferenciacin de precursores mieloides y de
monocitos en respuesta a seales ambientales. Estas clulas
no slo son elementos clave para el mantenimiento del
autorreconocimiento y de la defensa del husped, sino que
desempean tambin un papel crtico en la patologa de las
enfermedades inflamatorias.
B I B L I O G R A F A
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Inmunidad innata
S T E V E N A . P O R C E L L I C H A R L E S A . J A N E W A Y, J r .
Orgenes evolutivos
de la inmunidad innata
A pesar de su clara importancia para la mayora de los organismos vertebrados, el sistema inmunitario adaptativo es un
desarrollo evolutivo relativamente reciente (Fig. 8-1). En
Reconocimientos de patgenos
124
PORCELLI
TABLA 8-1
Inmunidad innata
Propiedad
Receptores
Distribucin
Objetivos
*Adaptada, con ligeras modificaciones, de Medzhitov R, Janeway, CA Jr: Innate immune recognition. Annu Rev Immunol 20:197-216, 2002.
0
Mamferos
Reptiles
Aves
250
Condrictios
(tiburones, rayas)
Agnatha (pez
sin mandbulas)
450
Artrpodos (insectos)
Protocordados
(Ascidians)
Anlidos
(gusano de tierra)
750
Moluscos
Equinodermos
(erizo de mar)
mos
Deuterosto
Proto
sto
m
o
Anfibios
Osteictios
(pez seo)
Anticuerpos, clulas T
MHC
Timo, bazo
Complemento (CCP, ACP, LCP, C3, MAC)
Lectinas y otros PRR
Pptidos antimicrobianos
No anticuerpos o rechazo
de aloinjerto de clulas T (MHC?)
Lectinas y otros PRR
Pptidos antimicrobianos
Complemento en algunos (todos?)
Celomados
900
Porferos
(esponjas)
Acelomados
FIGURA 8-1
Origen evolutivo antiguo del sistema inmunitario innato. Los estudios de los sistemas inmunitarios de una amplia gama de vertebrados e invertebrados han puesto de manifiesto que incluso los invertebrados ms primitivos poseen muchos componentes de inmunidad innata (p. ej.,
receptores de reconocimiento de patrones de las familias de lectina y semejantes a Toll, pptidos antimicrobianos y protenas del complemento). As, el sistema inmunitario innato es extraordinariamente antiguo, y ha surgido en una fase temprana de la evolucin de la vida multicelular. Por contraste, el sistema inmunitario adaptativo es un desarrollo mucho ms reciente, que no surgi hasta la aparicin de los ancestros de los tiburones y rayas actuales, hace
aproximadamente 400 millones de aos. Las primeras especies en adquirir un sistema inmunitario adaptativo han debido de surgir despus de la aparicin
de los ancestros directos del pez sin mandbulas de la actualidad (lampreas y lamprea glutinosa), que son las especies vivientes ms evolucionadas que
parecen carecer de todos los elementos de la inmunidad adaptativa (flecha). ACP: va alternativa del complemento; CCP: va clsica del complemento;
MAC: complejo de ataque de membrana; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; LCP: va del complemento activada por lectinas. (Adaptada de
Sunyer JO, Zarkadis IK, Lambris JD: Complement diversity: a mechanism for generating immune diversity? Immunol Today 19:519, 1998.)
El nombre general dado a las dianas del reconocimiento inmunitario innato es el de patrones moleculares asociados con patgenos (PAMP). Son stos unas caractersticas estructurales
o componentes distintivos de los microorganismos y que no
se encuentran normalmente en el husped animal. El ejemplo mejor conocido de un PAMP es el lipopolisacrido bacteriano (LPS), un glucolpido ubicuo constituyente de las
membranas externas de las bacterias gramnegativas. Otro
ejemplo importante es la estructura del peptidoglucano,
presente como estructura bsica de la pared celular en casi
todas las bacterias. Estas estructuras pueden variar parcialmente de una a otra bacteria, pero los elementos bsicos se
hallan conservados, y proporcionan la posibilidad de reconocimiento de un amplio conjunto de patgenos al percibir
un nmero nico o relativamente pequeo de PAMP. Se
sabe, en la actualidad, que muchos PAMP que sirven como
dianas de reconocimiento para la respuesta inmunitaria innata se asocian con bacterias, hongos o virus.
Receptores de reconocimiento de patrones
El reconocimiento de PAMP est mediado por una coleccin de molculas codificadas en la lnea germinal conocidas de modo colectivo como receptores de reconocimiento de patrones (PRR) (Tabla 8-2). Estos receptores son protenas del
husped que han evolucionado durante muchos millones
TABLA 8-2
Ejemplos
PRR secretados
Colectinas
Lectina que une manano
Ficolinas
Protenas surfactantes
(SP-A, SP-B)
Pentraxinas cortas (CRP, SAP)
Pentraxinas largas
Receptores de la familia de lectinas
Receptor de la manosa
de macrfagos
DEC-205
Dectina-1
Receptor scavenger A
MARCO
Receptores del complemento
CD11b/CD18 (CR3)
CD21/35 (CR2/1)
Receptores semejantes a Toll
Protenas NOD
PRR sealizadores
de aos de seleccin natural, para tener especificidades definidas para PAMP particulares expresados por microorganismos. Se calcula que el nmero total de PRR presentes en
los vertebrados complejos como los humanos es de varios
centenares, nmero limitado por el tamao del genoma de
cualquier animal y por el nmero de genes que puede dedicar a la proteccin inmunitaria. Se calcula, por ejemplo, que
el genoma humano contiene, aproximadamente, 30.000 genes, la mayora de los cuales no se relacionan directamente
con el sistema inmunitario. Esto demuestra una de las grandes diferencias entre los sistemas inmunitarios innato y
adaptativo, porque ste puede poseer del orden de 1014 o
ms de diferentes receptores generados somticamente para
antgenos extraos en forma de anticuerpos y de receptores
de clulas T. Con su conjunto de receptores mucho ms limitado, el sistema inmunitario innato emplea la estrategia de
tomar como objetivos PAPM muy conservados, compartidos
ampliamente por grandes clases de microorganismos. Dado
que la mayora de los patgenos contienen PAMP, esta estrategia permite la generacin de al menos una inmunidad parcial frente a la mayora de las infecciones.
Los PRR son expresados por muchos tipos celulares, algunos de los cuales son clulas efectoras especializadas del sistema inmunitario (p. ej., neutrfilos, macrfagos, clulas
dendrticas, linfocitos) y algunos que no son considerados
generalmente como parte del sistema inmunitario (p. ej., clulas epiteliales y endoteliales). A diferencia de los receptores de las clulas T y B empleados para el reconocimiento
inmunitario adaptativo, la expresin de los PRR no es clonal, lo que significa que todos los receptores exhibidos por
un tipo celular dado (p. ej., macrfagos) tienen una estructura y especificidad idnticas. Cuando los PRR reconocen y
Clase de receptores
PRR endocticos
125
Sitios de expresin
prominentes
Plasma
Macrfagos, clulas
dendrticas, algunos
endotelios, epitelios,
y clulas musculares
lisas
Macrfagos, clulas
dendrticas, epitelios
Ligandos principales
Funcin
Conjuntos de
carbohidratos tpicos de
las cpsulas bacterianas,
hongos y otros microbios
Clulas apoptticas y
restos celulares, incluida
la cromatina
Polisacridos de la pared
celular (mananos y
glucanos), LPS, LTA
y clulas y partculas
opsonizadas
Mltiples patrones
moleculares asociados
con patgenos
conservados
(LPS, LTA, dsRNA,
lipoprotenas, flagelina,
DNA bacteriano, otros)
Captacin de patgenos
por los fagocitos
Liberacin de ligandos
a los compartimentos
procesadores de antgenos
Eliminacin de restos
celulares y extracelulares
Activacin de la inmunidad
innata inducible (pptidos
antimicrobianos, citocinas,
especies reactivas de
oxgeno y nitrgeno)
Instruccin de la respuesta
inmunitaria adaptativa
CR2/1: receptores del complemento 2 y 1; CR3: receptor del complemento 3; CRP: protena C reactiva; DEC-205: clulas dendrticas y epiteliales, 205 kdaltons; dsRNA: RNA
de doble cadena; LPS: lipopolisacrido; LTA: cido lipoteicoico; MARCO: receptor de macrfagos con estructura colagenosa; NOD: dominio de oligomerizacin de unin de
nucletidos; SAP: protena P de amiloide srica; SP-A: protena surfactante A; SP-B: protena surfactante B.
126
PORCELLI
Inmunidad innata
Los dominios de lectinas dependientes de calcio son mdulos comunes de protenas secretadas y protenas a la membrana implicadas en la unin de estructuras carbohidratadas. Un PRR bien caracterizado que pertenece a esta clase
es la lectina que une manano (MBL), conocida tambin como protena que une manosa soluble, que representa un
PRR segregado que funciona en la iniciacin de la cascada
del complemento6,7 (Fig. 8-2). Esta protena es sintetizada
principalmente en el hgado de modo constitutivo, aunque
su produccin puede verse aumentada como un reactante
de fase aguda por muchos tipos de infeccin. La MBL se une
a carbohidratos de las membranas externas y cpsulas de
muchas bacterias8-10, as como hongos11 y algunos virus12,13 y
parsitos14. Aunque los azcares manosa y fucosa unidos por
la MBL pueden hallarse tambin en las superficies de las
clulas de los mamferos normales, stos se hallan presentes
con una densidad muy baja o con orientacin errnea para
unirse de modo eficiente a los dominios de lectina de la
MBL. Por el contrario, los revestimientos de muchos microorganismos contienen un conjunto de estos azcares que
permite una fuerte unin de la MBL. As, en este caso, el espaciamiento y orientacin de residuos de carbohidratos especficos comprende el PAMP que desencadena la activacin de la inmunidad innata por la MBL. sta funciona
como uno de un pequeo nmero de PRR secretados que
pueden iniciar la va lectnica de activacin del complemento. Al menos otras dos protenas solubles con actividad
lectnica en el plasma humano, conocidas como ficolinas
(ficolina/P35 y ficolina H), pueden activar tambin esta va
despus de su interaccin con polisacridos bacterianos15.
Se sabe tambin que varios de los PRR del tipo de lectina
soluble desempean un papel importante en la opsonizacin de microbios al unirse a sus superficies y dirigirlos a los
receptores de las clulas fagocticas. Entre stos se encuentran las protenas surfactantes del pulmn (SP), SP-A y SP-D,
que de modo similar reconocen y se unen a los cdigos de
azcares de superficie de los microbios en el aparato respiratorio16-18. Estas molculas tienen una estructura similar a
la MBL, y ambas tienen dominios semejantes al colgeno y
la lectina, y en conjunto comprenden una familia de PRR
solubles conocida como colectinas17. Otra familia de PRR
solubles que lleva a cabo una funcin similar en el plasma es
la de las pentraxinas, as denominada porque est formada
por la asociacin de cinco subunidades proteicas idnticas19. Esta familia incluye los reactantes de fase aguda, protena C reactiva (CRP) y la protena P amiloide srica19,20
(SAP), y tambin varias de las denominadas pentraxinas largas, que tienen una estructura polipeptdica extendida con
homologa con las clsicas pentraxinas cortas (p. ej., CRP y
SAP) slo en sus dominios carboxiterminales21,22. Las pentraxinas largas son expresadas en una variedad de tejidos y
clulas diferentes, y sus funciones son, en su mayor parte,
desconocidas. Sin embargo, se ha demostrado que la pentraxina larga PTX3 desempea un papel importante no
redundante en la resistencia a la infeccin fngica en ratones, lo que indica que al menos algunas de estas protenas
se hallan implicadas en la inmunidad innata23.
MBL
Carbohidratos
Dominio
Dominio
semejante de reconocimiento
Regin al colgeno de carbohidratos
rica
en cistena
Superficie bacteriana
FIGURA 8-2
Estructura y funcin de la lectina que une manano (MBL), ejemplo de un receptor soluble de reconocimiento de patrones.
Izquierda: MBL es una estructura proteica multimrica con mltiples dominios de lectina que une carbohidratos. Tres polipptidos idnticos de 32 kDa se
asocian para formar una subunidad, que a continuacin oligomeriza para formar complejos funcionales (se ilustra la forma trimrica que consta de tres
subunidades, que es uno de los diferentes tamaos oligomricos que se han observado en la MBL). Cada polipptido de la subunidad contiene un dominio N-terminal rico en cistena, un dominio semejante al colgeno, una regin cervical, y un dominio C-terminal de reconocimiento de carbohidratos. Derecha: Iniciacin de la va de la lectina para la activacin del complemento por MBL. Los dominios de reconocimiento de carbohidratos de MBL se unen a
los carbohidratos que son caractersticos de las superficies bacterianas. Este hecho lleva al reclutamiento de otras varias protenas sricas, como la protena pequea asociada a MBL (sMAP), y las tres serinproteasas asociadas a MBL (MASP1, MASP2, MASP3). La actividad protesica de MASP2 escinde las
subunidades C4 y C2 del complemento, generando la C3 convertasa (C4bC2a). La MASP1 es capaz de escindir C3 directamente. El depsito de los productos de escisin de C3 en la superficie bacteriana da lugar a la opsonizacin y fagocitosis de la clula bacteriana.
127
Extracelular
Citoplsmico
N N N
N N N
N N N
SR-A I
SR-A II
MARCO
C
MMR
C
DEC-205
Familia de lectinas
FIGURA 8-3
Receptores de reconocimiento de patrones endocticos de las familias de receptores scavenger y de la lectina. A la izquierda
se muestran ilustraciones esquemticas de tres miembros de la familia de receptores scavenger. Son complejos trimricos de los polipptidos transmembrana de tipo II que tienen sus posiciones N-terminales en el citoplasma y sus posiciones C-terminales en el espacio extracelular. Se indican tres dominios
estructurales extracelulares distintos: (a) el dominio rico en cistena del receptor scavenger (SRCR) (ausente en SR-A II), que no tiene en la actualidad una
funcin conocida; (b) dominio semejante al colgeno que se halla implicado en la unin de ligandos polianinicos; (c) dominio -helicoidal superenrollado (ausente en MARCO) que se cree ayuda a la trimerizacin del receptor. A la derecha figuran dos ejemplos de receptores de reconocimiento de patrones endocticos del dominio multilectnico, el receptor para la manosa de los macrfagos (MMR) y DEC-205. Los distintos dominios extracelulares en estos
receptores incluyen: (d) un dominio N-terminal rico en cistena; (e) un dominio semejante a la fibronectina, y (f) mltiples dominios de lectina dependientes del calcio (tipo C) que une diversos ligandos de carbohidratos. (Reproducida, en parte, de Peiser L, Mukhopadhyay S, Gordon S: Scavenger receptors in innate immunity. Curr Op Immunol 14:123-128, 2002.)
128
PORCELLI
Inmunidad innata
Los dominios repetidos ricos en leucina (LRR) son mdulos estructurales que se encuentran en muchas protenas,
como los PRR implicados en la sealizacin de la activacin
de la inmunidad innata. Las molculas de esta clase incluyen muy notablemente la familia recientemente descubierta de receptores semejantes a Toll (TLR) de los mamferos,
que son molculas de transduccin de seales unidas a la
membrana que desempean un papel central en el reconocimiento de patgenos extracelulares y vacuolares. Las protenas del dominio de oligomerizacin de unin de nucletidos (NOD) del citoplasma son otro grupo de receptores
El primer miembro de la familia Toll descubierto fue la protena Toll de Drosophila, que se identific como componente de una va de sealizacin que controlaba la polaridad dorsoventral durante el desarrollo del embrin de
mosca45. La secuencia de Toll demostr que se trataba de
una protena transmembranaria con un gran dominio extracelular que contena LRR repetidos con distribucin en
tndem en el extremo N-terminal, seguido de un dominio
rico en cistena y un dominio de sealizacin intracelular
(Fig. 8-4). Se sugiri un papel para Toll en las respuestas in-
MD-2
Ligando
LPS
CD14
CD14
c
PKR
IRAK-2
PI3
Cinasa
p110
TLR6
Tollip
MyD88
IRAK
MyD88
p85
TLR2
Rac1
Tollip
IRAK
TLR4
TLR4
TIRAP/MAL
Membrana
plasmtica
Akt
MAPK
NF-B
MAPK
NF-B
FIGURA 8-4
Receptores semejantes a Toll y protenas asociadas. Izquierda: TLR4 es un polipptido transmembrana presente en la membrana
plasmtica como homodmero. El polipptido de TLR4 tiene tres regiones extracelulares distintas: (a) un dominio N-terminal en el flanco; (b) la regin
repetida rica en leucina (LRR), que contiene 21 motivos ricos en leucina y se cree que se halla directamente implicada en la unin al LPS y otros ligandos,
y (c) un dominio C-terminal en el flanco rico en cistena. Los dominios citoplsmicos de TLR4 y de todos los otros TLR tienen homologa con el receptor
para IL-1 humano y reciben la denominacin de dominios de receptores Toll-IL-1 (TIR). La porcin extracelular de TLR4 se asocia con, al menos, otras
dos protenas, CD14 y MD-2, que se hallan implicadas en el reconocimiento de ligandos. Los dominios TIR intracelulares se asocian con mltiples protenas adaptadoras (MyD88, TIRAP/MAL, Tollip), que une el complejo receptor a cinasas que activan las cascadas de sealizacin. En relacin con TLR4, y
probablemente con la mayora de los otros TLR, la activacin de la cinasa asociada con el receptor de IL-1 (IRAK) es una etapa importante que lleva a la
liberacin de la forma activa del factor de transcripcin NF-kB. Adems, la sealizacin por medio de TLR4 lleva tambin a la transduccin de seales por
medio de proteincinasas activadas por mitgenos (MAPK), proteincinasa que une RNA de doble cadena (PKR) y otros miembros de la familia IRAK, como
IRAK-2. Derecha: TLR2 reconoce un conjunto diferente de ligandos, que funciona como parte de un complejo heterodimrico con otros TLR, como TLR6.
El complejo TLR2/6 comparte muchas caractersticas con el complejo TLR4 en trminos de sus protenas asociadas. Sin embargo, el dominio TIR de TLR2
parece tambin que recluta fosfatidil-3-OH cinasa (PI3 cinasa, subunidades p85 y p110) y la GTPasa Rac1 asociada a la membrana, lo que permite la activacin de otras molculas de sealizacin, como la serina/treonina cinasa Akt. As, aunque las principales vas de sealizacin activadas por diferentes TLR
son similares o idnticas (es decir, activacin de NF-kB y MAPK), parece probable que cada complejo TLR pueda mostrar sutiles diferencias en sus vas
secundarias de transduccin de seales. Estas diferencias pueden llevar a un solapamiento parcial pero a distintos desenlaces en respuesta a ligandos reconocidos por diferentes complejos TLR. (Adaptada de Underhill DM, Ozinsky A: Toll-like receptors: key mediators of microbe detection. Curr Opin Immunol 14:103-110, 2002.)
munitarias por la observacin de que su dominio intracelular muestra homologa con el dominio citoplsmico del
receptor de interleucina-1 (IL-1R)46 de los mamferos. Posteriormente, se confirm esta asociacin en estudios que
mostraron que Toll era crtico para la respuesta antifngica
en la mosca, ligando esta va por primera vez con la inmunidad innata47. La identificacin de Toll en Drosophila llev
finalmente a la bsqueda de protenas similares en mamferos, y este esfuerzo se ha visto recompensado, proporcionando al menos 10 TLR, tanto en ratones como en humanos48,49. Todas estas molculas contienen grandes dominios
extracelulares con mltiples LRR, as como dominios de
sealizacin intracelular conocidos como dominios Toll/
IL-1R o TLR. Muchos de estos TLR se han asociado en la
actualidad con respuestas inmunitarias innatas frente a
diversos PAMP de diferentes microorganismos.
TLR4 y respuesta al LPS. El primer TLR humano identificado fue la molcula ahora designada como TLR4, que es un
componente fundamental en la respuesta a uno de los PAMP
ms comunes, el LPS bacteriano50. Estudios anteriores sobre
la respuesta al LPS haban identificado dos protenas, CD14 y
la protena de unin del LPS (LBP), como molculas implicadas en la unin del LPS a la superficie de las clulas que responden al LPS. Sin embargo, estas molculas no posean
potencial alguno para la transduccin de seales al interior
de la clula, de modo que no estaba claro cmo la unin del
LPS conducira a la activacin de respuestas celulares asociadas con la infeccin por bacterias gramnegativas. La respuesta a este acertijo fue proporcionada por estudios de
clonacin posicional del gen lps en el ratn C3H/HeJ hiporresponsivo al LPS51,52. Se puso de manifiesto la sustitucin de
un nico aminocido en el dominio de sealizacin del
TLR4. La posterior supresin especfica del gen TLR4 por
desestructuracin gnica dirigida en ratones confirm el
papel esencial de esta molcula en la respuesta al LPS porque
estos ratones con gen TLR4 desactivado no tienen casi respuesta al LPS y son muy resistentes al choque endotxico53-55.
Los estudios bioqumicos proporcionan un apoyo adicional
para la identificacin del TLR4 como un componente del
receptor para el LPS. Estos estudios muestran que el LPS
unido a la superficie de las clulas se halla en ntimo contacto con CD14 y con TLR4, as como con otra protena denominada MD-2, que parece llevar a cabo una funcin accesoria
en la unin del LPS al complejo receptor56. Posteriores estudios han aclarado muchos de los elementos corriente abajo
en las vas de sealizacin que conectan TLR4 con la activacin de genes asociados con la inmunidad innata inducible57-61 (vase Fig. 8-4). Estudios de las vas de sealizacin de
Toll en Drosophila identificaron el factor nuclear de transcripcin kB (NF-kB) como uno de los efectores clave de la activacin gnica despus de la unin efectiva de Toll, y esta va
bsica en la mosca parece hallarse muy conservada en animales superiores, incluidos los mamferos62.
Otros PAMP reconocidos por TLRS. La bsqueda de ligandos que llevan a la sealizacin a travs de varios TLR ha
demostrado que esta familia de PRR es responsable colectivamente de respuestas inmunitarias innatas a un conjunto
extraordinario de PAMP. Adems de su papel central en la
sealizacin de respuestas al LPS, se ha demostrado que
TLR4 se halla implicado en respuestas a mltiples ligandos
diferentes, tanto propios como extraos. Se ha demostrado
que el agente antimittico Taxol simula la sealizacin inducida por el LPS en clulas de ratn63-65 por medio de una
129
inmunitarias innatas
La capacidad para reconocer patgenos por medio de los
PRR permite que se activen numerosos mecanismos antimicrobianos efectores por la respuesta inmunitaria innata.
Estas respuestas llevan a la destruccin de patgenos a
travs de la produccin de molculas efectoras con actividades microbicidas directas, incluido el complejo de ataque a
la membrana del complemento, una variedad de pptidos
antimicrobianos y las especies reactivas de oxgeno y nitrgeno generadas en el interior de las clulas fagocticas.
En los invertebrados, estos mecanismos representan virtualmente la totalidad de la respuesta protectora frente a los
invasores microbianos. Sin embargo, en la mayora de
los vertebrados, incluidos los mamferos, el reconocimiento
130
PORCELLI
Inmunidad innata
Algunos subgrupos de linfocitos distintos desempean tambin un papel importante en las respuestas inmunitarias innatas. Un grupo de tales linfocitos, las clulas asesinas naturales (NK), parecen ser miembros verdaderos del sistema
inmunitario innato. Estos linfocitos no expresan receptores
generados por recombinacin somtica y de este modo dependen de los receptores codificados por la lnea germinal
para sealizar sus respuestas frente a las clulas infectadas
por patgenos83. Las clulas NK participan en la respuesta
innata temprana frente a clulas infectadas por virus y, probablemente, tambin por bacterias, por medio de la expresin de actividad citotxica y la secrecin de citocinas84.
Se han identificado otros varios subgrupos de linfocitos
que pertenecen a las estirpes de las clulas T y B como participantes en la respuesta rpida frente a los patgenos a los
que el husped no ha estado previamente expuesto. Aunque
estas clulas expresan receptores para antgenos clonalmente
variables y somticamente reordenados (as, receptores para
antgeno de clulas T o inmunoglobulinas de membrana), y
de este modo podran ser clasificados como componentes del
sistema inmunitario adaptativo, su modo de funcionamiento
es mucho ms caracterstico de la inmunidad innata que de
la adaptativa. Estos linfocitos semejantes a innatos (ILL) pueden representar los vestigios de los sistemas inmunitarios
adaptativos primitivos, y parece que han sido conservados
hasta grados diversos porque continan realizando contribuciones especializadas a la inmunidad del husped85.
Entre los ILL reconocidos en la actualidad hay dos poblaciones de clulas B, conocidas como los subgrupos B1 y de
PAMP
(p. ej., LPS)
131
PRR sealizador
(p. ej., TLR4)
Citocinas
(IL-1, 6, 12, etc.)
Patgeno
PRR endoctico
(p. ej., MR)
Endo/Lyss
Procesamiento
de antgeno
Clula T
FIGURA 8-5
Instruccin de la respuesta inmunitaria adaptativa
por el sistema inmunitario innato. Cuando una clula presentadora de
antgeno (APC) se pone en contacto con un patgeno portador de patrones moleculares asociados con patgenos (PAMP), se desencadenan las
respuestas por medio de mecanismos inmunitarios innatos que de modo
espectacular alteran la capacidad de las APC para estimular una respuesta
inmunitaria adaptativa (mediada por las clulas T). Por ejemplo, las seales generadas por contacto con PAMP tales como el lipopolisacrido (LPS)
con TLR4 llevan a la activacin del factor de transcripcin NF-kB, que
entra en el ncleo de la APC y estimula la transcripcin de genes para citocinas (p. ej., IL-1, IL-6, IL-12 y varias quimiocinas) y molculas coestimuladoras (p. ej., los miembros CD80 y CD86 de la familia B7). Adems, la
unin del patgeno a los receptores de reconocimiento de patrones (PRR)
endocticos como el receptor de la manosa conduce a la liberacin del
patgeno a los endosomas (Endo) y lisosomas (Lys). All, los antgenos
proteicos del patgeno son degradados parcialmente para generar pptidos antignicos que pueden ser presentados por las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de Clase II para su reconocimiento por los receptores de antgeno de las clulas T (TCR) de clulas T
especficas. Estos efectos del reconocimiento de patrones por el sistema
inmunitario innato resultan en la expresin de las seales requeridas para
la activacin de clulas T especficas de antgeno quiescentes y a la posterior generacin de anticuerpos especficos. (Adaptada de Medzhitov R,
Janeway C Jr: Innate Immunity. New Engl J Med 343:338-344, 2000.)
132
PORCELLI
Inmunidad innata
a la inmunidad innata
Dado el claro papel de la respuesta inmunitaria innata en
virtualmente todos los tipos de enfermedades infecciosas, se
podra esperar que los defectos en los mecanismos de la inmunidad innata se deberan producir de modo relativamente raro y en asociacin con inmunodeficiencia clnica.
En efecto, cada vez se dispone de ms datos de que las mutaciones que inactivan varias vas de la inmunidad innata
pueden conducir a una mayor sensibilidad a los patgenos,
tanto en ratones de laboratorio como en humanos9,37,97,108.
Dado que muchas de las vas que llevan a la inmunidad innata se ven amplificadas durante la activacin recurrente o
prolongada del sistema inmunitario, stas deben participar
tambin en la mediacin del dao tisular en las enfermedades inflamatorias crnicas. Adems, ciertas molculas propias producidas o liberadas a niveles mayores como resultado de la inflamacin, como las protenas del choque
trmico y los complejos DNA-nucleoprotena, pueden
actuar de modo anlogo a los PAMP. stos pueden emitir
seales a travs de TLR u otros PRR para estimular efectos
similares a adyuvantes que aumentan el potencial para que
sean activados los linfocitos autorreactivos70,109.
Quiz un hallazgo ms sorprendente ha sido que ciertos
defectos en la inmunidad innata se asocian con una predis-
posicin acusadamente aumentada a la enfermedad autoinmunitaria. Se han propuesto varios mecanismos diferentes
para explicar esta asociacin paradjica. Los mecanismos
de la respuesta inmunitaria innata desempean un papel
importante en la eliminacin de autoantgenos liberados de
las clulas necrticas o apoptticas, lo que da lugar a una
eliminacin no inflamatoria de autoantgenos que tiende a
favorecer la tolerancia ms que la estimulacin de las respuestas inmunitarias110. Un fracaso en dicha eliminacin
puede conducir a una exposicin excesiva a autoantgenos
con el desencadenamiento de clones de linfocitos autorreactivos normalmente silentes para expandirse y diferenciarse en clulas efectoras. Esto puede explicar el desarrollo
de autoinmunidad semejante al lupus en ratones con supresin dirigida del gen para el SAP de pentraxina corto, que,
junto con otros componentes del sistema inmunitario innato, parece desempear un papel significativo en la eliminacin de complejos de DNA-cromatina111.
Las deficiencias de los componentes tempranos de la va
clsica de activacin del complemento se han asociado firmemente con autoinmunidad semejante al lupus, tanto en
humanos como en modelos de ratones112-116. Tambin puede ser el resultado de alteraciones en la eliminacin de clulas apoptticas o de otras fuentes de autoantgenos, que dan
lugar a una mayor estimulacin de linfocitos autorreactivos
normalmente silentes117-119. Un mecanismo alternativo,
pero no excluyente, se relaciona con la afectacin del sistema del complemento, en especial de los componentes tempranos C1 y C4, en la facilitacin de la induccin de la autotolerancia por el sistema inmunitario adaptativo al
aumentar la localizacin de autoantgenos, tales como
dsDNA y nucleoprotenas en el interior del compartimento
linfoide primario113,120,121. De este modo, una deficiencia de
C1 o C4 parece dar lugar a un fracaso en suprimir o inactivar funcionalmente clones de clulas B autorreactivas a
medida que se originan durante la linfopoyesis en la mdula sea120,122. En estudios llevados a cabo en modelos de
ratn se sugiere que este mecanismo de induccin de tolerancia se ve parcialmente desestructurado en animales deficientes en varios otros componentes de la inmunidad innata, incluido el componente SAP y los receptores para el
complemento CD21/CD35111,120.
Tambin han empezado a surgir en estudios recientes
otros defectos en los mecanismos de la inmunidad innata
que predisponen a autoinmunidad. Deficiencias en, al menos, dos poblaciones de linfocitos semejantes a innatos, clulas NK y clulas T NK, se han asociado con sndromes
autoinmunitarios mltiples, tanto en humanos como en ratones91,92,123-126. Se cree que refleja un papel significativo
para estos ILL en la regulacin de las respuestas inmunitarias adaptativas, aunque an no se conocen los mecanismos
precisos por los que actan127. Otro ejemplo de un defecto
en la inmunidad innata que lleva a la prdida de la autotolerancia normal lo proporcionan los estudios de mapeo gentico que identificaron el locus IBD1 que confiere sus ceptibilidad a la enfermedad de Crohn, como el gen para
NOD2, un miembro de la familia de protenas del dominio
de oligomerizacin de unin de nucletidos (NOD), que es
un PRR citoplsmico de la familia LRR128-131. Esta protena
seala normalmente para inducir la produccin de citocinas en respuesta al LPS bacteriano, pero los alelos mutantes
asociados con un mayor riesgo de enfermedad de Crohn
son defectuosos en esta funcin128. En este caso, puede ser
133
134
PORCELLI
Inmunidad innata
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NOD2 associated with susceptibility to Crohns disease. Nature
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15) genotype with clinical course of Crohns disease: a cohort
study. Lancet 359:1661, 2002.
Linfocitos T
l sistema inmunitario es, ante todo, un rgano de defensa frente a la infeccin. Las presiones evolutivas
que han moldeado las estructuras particulares de la
respuesta inmunitaria y promueven un repertorio muy
diverso derivan, claramente, de los agentes infecciosos. Hay
dos estrategias muy diferentes. La respuesta inmunitaria
innata, ms primitiva (vase Captulo 8), emplea un repertorio limitado de receptores no polimrficos que reconocen motivos estructurales comunes a muchos microorganismos. Comprenden pequeos glucolpidos y lipopptidos.
La estrategia alternativa de la respuesta inmunitaria adaptativa, evolutivamente ms moderna, se basa en la generacin
de miradas de receptores que podran reconocer el amplio conjunto de compuestos extraos procedentes de
agentes infecciosos. Mientras que la respuesta inmunitaria
innata permite una respuesta rpida, la adaptativa permite
un conjunto de respuestas ms amplio, as como la memoria inmunitaria.
El desarrollo del linfocito T confronta constantemente el
dilema de combatir la infeccin sin causar una respuesta del
husped. El precio por generar una poblacin cada vez ms
variada de receptores de antgenos necesarios para reconocer un amplio espectro de patgenos es el riesgo progresivo
de producir linfocitos autorreactivos que puedan causar enfermedad autoinmunitaria. Para reducir al mnimo la posibilidad de clulas autorreactivas, los linfocitos T se hallan
sujetos a un proceso de seleccin riguroso durante el desarrollo del timo. Adems, se previene la activacin prematura de las clulas T maduras por requerir dos seales para la
activacin. Por ltimo, la enorme expansin de las clulas T
que se produce durante la respuesta a una infeccin se resuelve por la induccin activa de la muerte celular. En quiz
ningn otro rgano del organismo se muestran ms dinmicamente los procesos de proliferacin y muerte celulares
que en los linfocitos durante una respuesta inmunitaria. Las
consecuencias de la eliminacin ineficiente de linfocitos en
cualquiera de estas coyunturas pueden ser devastadoras
para la salud del organismo. Se muestra de modo vvido este
hecho tanto en humanos como en ratones en donde las mutaciones que se originan de modo natural en los receptores
de muerte, como Fas, dan lugar a una acumulacin masiva de linfocitos y a secuelas autoinmunitarias. stas se comentan con ms detalle en el Captulo 26 sobre la apoptosis.
La activacin de los linfocitos T da lugar a una variedad
de funciones efectoras cruciales para la detencin de los
procesos infecciosos. Las clulas T citolticas pueden destruir clulas infectadas por medio de la expresin de perforina, que produce agujeros en las membranas celulares, o
ligandos para receptores celulares apoptticos, como Fas o
el receptor del factor alfa de necrosis tumoral (TNF-). La
produccin de citocinas de clulas T tales como interfern-
136
137
138
BUDD
Linfocitos T
F I G U R A 9 - 1 Secuencia del desarrollo del timocito. A, Los precursores ms tempranos del timocito carecen
de la expresin de CD4 y CD8 (CD4
CD8). A continuacin pueden subdividirse en cuatro subpoblaciones a tenor
de la expresin secuencial de CD44 y
CD25. En el estadio CD44-CD25+ se
reordena la cadena del receptor de la
clula T (TCR). La mutacin de la inmunodeficiencia combinada severa
(SCID) o deficiencias de los genes activadores de recombinacin, Rag-1 y Rag-2,
dan lugar a incapacidad para reordenar
la cadena y la detencin de la maduracin en este estadio. Los timocitos
que de modo satisfactorio reordenan
la cadena la expresan asociada con
una cadena sustituta conocida como
pre-T . Simultneamente con un
brote proliferativo, el desarrollo puede
progresar a continuacin al estadio
CD4+CD8+ en la corteza en la que se
reordena la cadena del TCR y se
empareja con la cadena para expresar
un complejo TCR maduro. A continuacin estas clulas sufren una seleccin tmica positiva y negativa (vase
Fig. 9-3B). La consumacin satisfactoria
de este proceso de seleccin rigurosa da
lugar a clulas T CD4+ o CD8+ maduras
en la mdula, que en ltimo trmino
emigran a los sitios linfoides perifricos.
B, La citometra de flujo esquemtica
en dos colores muestra subpoblaciones de timocitos definidos por la expresin de CD4 y de CD8 en sus proporciones relativas.
TCR-
scid
Rag1&2
TCR-
+ pre-T
TCR-
CD4CD8
CD4CD8+
CD4+CD8+
CD4CD8
CD4+CD8
CD8
CD44+CD25CD44+CD25+CD44CD25+CD44CD25
CD4+CD8+
CD4+
o CD8+
CD4
Mdula
Corteza
Timo
Regin corticosubcapsular
FIGURA 9-2
Secuencia del
desarrollo de clulas T en el
timo. Los precursores ms tempranos del timocito carecen de la expresin de CD4 y CD8 (CD14CD8).
Pueden subdividirse en cuatro subpoblaciones a tenor de la expresin
secuencial de CD25 y CD44. En el
estadio CD25+CD44, la cadena
del receptor de la clula T (TCR) se
reordena y se asocia con una cadena
sustituta conocida como pre-T .
Simultneamente con un brote proliferativo, los timocitos progresan al
estadio CD4+CD8+, se reordenan en
la cadena y expresan un complejo
TCR maduro. Estas clulas sufren a
continuacin una seleccin tmica
positiva y negativa. Los timocitos que
sobreviven a este proceso de seleccin rigurosa se diferencian en clulas T CD4+ o CD8+. Se muestran
tambin las diversas molculas sealizadoras implicadas en los estadios
especficos del desarrollo tmico.
CD4CD8
Precursor
de linfocitos
CD25
CD44+
CD25+
CD44+
(5-8%)
CD25+
CD44
Reordenamiento
de la cadena del TCR
CD25
CD44
CD8
+
CD4+
CD8+
CD4
(65-85%)
CD8+
(5-10%)
Reordenamiento
de la cadena del TCR
Ikaros, Notch-1
IL-7R, IL-7, c-kit/c
RAG, Ku-80, Lck/Fyn, ZAP-70/Syk
Jak 3, SLP-76, LAT-1, p38
Lck
CD45, ZAP-70, Vav
Clula T
pptido
Superantgeno
MHC
APC
Densidad de TCR
Seleccin negativa
(apoptosis)
Seleccin
positiva
Seleccin nula
(apoptosis)
139
140
BUDD
Linfocitos T
T humanas
FIGURA 9-4
Tcnica del marcaje trmino-terminal de fragmentos rotos de DNA con nucletidos marcados mediante la deoxinucleotidil transferasa terminal (TUNEL) en timocitos que sufren apoptosis. Se realizaron secciones del timo a partir de ratones silvestres, fijadas y
teidas con la tcnica TUNEL. La enzima de reparacin de DNA, desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT), inserta residuos biotinilados de
dUTP en sitios de roturas de doble cadena, y a continuacin se revela por
peroxidasa de rbano conjugada con avidina. Se muestran secciones a 100
y 400 . Los timocitos apoptticos son los que sufren una seleccin
negativa, ya sea a partir de una seal demasiado intensa o demasiado dbil
del receptor de la clula T (TCR). (Vase Lmina a color 2.)
141
142
BUDD
Linfocitos T
TCR
Nck
Raf-1
Rac
Rho
DAG
P76
Itk
Gads
Citoesqueleto
de actina
IP3
Ciclosporina
FK506
NF-B
IB /
p50/p65
MEK1
MKK4 MKK7
PKC
MKKK
FIGURA 9-5
Vas de sealizacin
del receptor de la clula T (TCR). El esquema muestra las principales vas de seales consecuencia de la activacin del
TCR y del modo en como hace efecto en la
regin reguladora del gen de interleucina-2 (IL-2). Vase el texto para detalles.
PIP2
PLC
SL
Lck
LAT
Grb2
Vav
ZAP-70
76
PSL
SOS
CD4
1
PLC
Itk
Gads
Ras
LAT
CD3
Calcineurina
JNK
ERK
Fos
NFAT
Ca2+
NFAT
c-Jun
AP-1
NF-B
Oct
IL-2
TCR. Al igual que las PTK de la familia Src, ZAP-70 est regulada positiva y negativamente por su fosforilacin. La fosforilacin de la tirosina 493 por Lck activa la actividad cinasa
de ZAP-70. En los timocitos murinos y en clulas T ex vivo,
ZAP-70 no fosforilada e inactiva est constitutivamente asociada con la cadena TCR que, en condiciones basales, est
fosforilada por medio del dominio52 SH2 de ZAP-70. Se requiere la estimulacin de TCR para la fosforilacin y activacin de ZAP-70. El reclutamiento de ZAP-70 para el complejo
TCR facilita la fosforilacin y activacin de tirosina de ZAP-70
por Lck. Estos datos sugieren que el complejo de sealizacin
del receptor en estas clulas est sensibilizado, pero se requiere an un fenmeno iniciador para activar ZAP-70. ZAP-70
puede unirse a otras protenas por su dominio SH2 y tirosinas
fosforiladas. ZAP-70 interacta con Lck, Ras-GAP, Vav, la fosfatasa SHP-1, y Cb1, y estas protenas pueden regular la actividad ZAP-70 o servir como sustratos. ZAP-70 fosforila residuos de tirosina en varias molculas, como la fosfolipasa C1
y las protenas adaptadoras SLP-76 y LAT.
PROTENAS ADAPTADORAS
143
une la tirosina cinasa lo que da lugar a su ubicuinacin y degradacin por el complejo proteasmico. Syk y ZAP-70 se
asocian con c-CBl, mientras que Vav, ZAP-70, LCK, PLC y la
subunidad p85 de PI3K se asocian con Cbl-b.
FACTORES DE TRANSCRIPCIN CORRIENTE ABAJO
144
BUDD
Linfocitos T
200
150
100
50
0
Tiempo (minutos)
Densidad ICAM-1 (m 2)
5.000
250
MHC-pep (molec.) total
Tiempo (minutos)
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Tiempo (minutos)
500
400
300
200
100
0
Tiempo (minutos)
FIGURA 9-6
Formacin de la sinapsis inmunolgica. Las clulas T en contacto con una bicapa planar que contiene el conjugado del pptido
antignico 88-103 del citocromo de ratn, con verde Oregn EK y Cy5 ICAM-1. Se muestra la formacin secuencial de la sinapsis inmunolgica durante el
perodo de tiempo indicado. (De Grakoui A, Bromley SK, Sumen C, y cols.: The immunological synapse: A molecular machine controlling T cell activation.
Science 285:221-227, 1999.) (Vase Lmina a color 3.)
autorreactivas
El sistema inmunitario se halla constantemente confrontado
por el problema de cmo asegurar que las clulas T sean activadas slo bajo condiciones en las que haya una verdadera
necesidad de una respuesta a un patgeno extrao y no simplemente a un componente propio. No es un aspecto trivial
ya que, al igual que todos los filtros biolgicos, el timo no
tiene una eficiencia del 100% y no todas las clulas T autorreactivas son eliminadas. De aqu que sean varios los mecanismos autoprotectores comprometidos en la supresin de
la capacidad de estas clulas T errantes a partir de la expansin clonal prematura. Parte de la solucin de la naturaleza
a este dilema fue el diseo ingenioso de requerir dos seales distintas a partir de molculas distintas para producir un
desencadenamiento coordinado con el fin de que prosiga la
activacin y la proliferacin de las clulas T. Si slo se recibe
una de estas seales, la clula T no prolifera y entra en un estado de insensibilidad conocido como tolerancia o anergia.
145
La anergia que resulta de la ausencia de una seal coestimuladora CD28 se manifiesta a nivel de seal por un fracaso
al acoplar plenamente la seal de TCR a la va de Ras/MAP
cinasa y la consiguiente actividad transcripcional AP-1. Otro
mtodo de provocar una seal TCR incompleta e insensibilidad es hacer sustituciones de aminocidos en el antgeno
peptdico reconocido. Estos denominados ligandos peptdicos alterados (APL) causan una fosforilacin subptima de
TCR y un posterior reclutamiento79 ineficiente de ZAP-70.
Despus del descubrimiento de CD28 como molcula coestimuladora, se observ que una estructura relacionada conocida como antgeno-4 asociado al linfocito citotxico
(CTLA-4) se une tambin a CD80 y CD86 con una afinidad
20 veces mayor que CD28. A diferencia de CD28, CTL-4 se
expresa slo de modo transitorio despus de la activacin
de las clulas T y confiere una seal inhibidora para la proliferacin de las clulas T80. No est claramente definido el
mecanismo por el cual sucede este hecho, aunque dos trabajos77,81 han sugerido que la fosfatasa SHP-2 puede asociarse con la cola citoplsmica de CTL-4. Un trabajo ms reciente demostr que la sealizacin de CTLA-4 mantiene CD3
fuera de la sinapsis inmunolgica y disminuye de este modo
la densidad de TCR de superficie y su consiguiente sealizacin82. En este papel, CTLA-4 funciona para limitar la
expansin clonal de las clulas T inducida por CD28. Son
sorprendentes las consecuencias de la prdida de esta regulacin negativa. La supresin gentica del gen CTLA-4 en
ratones da lugar a una enorme expansin de clulas T no
controlada y a ditesis autoinmunitaria83,84.
La exposicin crnica a ciertas citocinas inflamatorias,
ms notablemente TNF-, puede inducir tambin anergia.
Se ha apreciado durante algn tiempo que las clulas T de
la sinovial reumatoide manifiestan profundas deficiencias
de proliferacin y de produccin de citocinas85,86. Dado que
el TNF- es una de las principales citocinas detectables en el
lquido sinovial reumatoide, pronto se observ87 que la exposicin crnica de los clones de clulas T al TNF- durante 10 a 12 das suprima las respuestas proliferativa y citocnica al antgeno en hasta el 70%. Adems, una nica
administracin de anticuerpo monoclonal frente al receptor del TNF- a pacientes con artritis reumatoide (RA) restableca rpidamente la respuesta de las clulas T a los mitgenos y antgenos de recuerdo87. Ha habido observaciones
similares en ratones TCR transgnicos despus de la exposicin crnica88 al TNF-. La observacin de que la exposicin crnica al TNF- inhiba las respuestas del calcio despus de la ligadura de TCR88 apoya la opinin de que el
TNF- puede desacoplar la sealizacin de TCR. Es concebible que otros miembros de la familia del TNF- puedan
invocar una anergia similar de las clulas T.
Otra capa de regulacin ha sido el concepto terico mantenido durante mucho tiempo de que podra haber un subgrupo de clulas T que suprimira activamente la respuesta
inmunitaria. En el pasado, no se encontraba una clara demostracin de estas clulas como lo era su aceptacin por la
comunidad de la inmunologa. Sin embargo, ms recientemente se ha identificado una subpoblacin definida fenotpicamente de clulas T reguladoras CD4+CD25+ con capacidad para inhibir la proliferacin inducida por antgeno89.
Este subgrupo se expresa en la periferia a baja frecuencia y
parece ser dependiente del timo. Este ltimo aspecto puede
ser de inters ya que sugiere que la ausencia de clulas T reguladoras despus de la timectoma al tercer da puede estar
146
BUDD
Linfocitos T
implicada en el posterior desarrollo de enfermedad autoinmunitaria en estos animales90. En efecto, se han observado
reducidos niveles de clulas T reguladoras CD4+CD25+ en
otros sndromes autoinmunitarios, y la transferencia de clulas T reguladoras a ratones autoinmunes ha mostrado cierto
alivio de los sntomas. En el momento presente, la estirpe de
clulas CD4+CD25+ es bastante poco clara, al igual que su
mecanismo de supresin exacto. Recientemente se ha observado que las clulas CD4+CD25+ expresan de modo selectivo Foxp3, un gen regulador que con la transfeccin a clulas T nave era capaz de conferir caractersticas funcionales de
las clulas T reguladoras91. Es sta un rea de investigacin
muy activa debido a las potenciales implicaciones teraputicas en relacin con las enfermedades autoinmunitarias.
perifricas
CLULAS T CD4 COLABORADORAS Y CD8 CITOLTICAS
147
derivados de un animal infectado reaccionan con el organismo causal. En infecciones humanas, las clulas T de
lesiones cutneas de pacientes con lepra responden a M. leprae115, y las clulas del lquido sinovial de la artritis de
Lyme responden a la espiroqueta causal, Borrelia burgdorferi116. Esta respuesta por las clulas del lquido sinovial
requiere hexapptidos lipidados de las protenas de la
superficie externa de B. burgdorferi, y el grupo tripalmitato
es tan importante para la activacin de las clulas T como
la porcin hexapeptdica.
Las clulas T se acumulan en los sitios inflamatorios en
trastornos autoinmunitarios117 como RA, enfermedad celaca118 y sarcoidosis119. Sigue siendo un enigma la razn de
este hecho. Sin embargo, hay datos de que las clulas
pueden ser muy citolticas hacia una variedad de tejidos120,
como las clulas T CD4+, debido, en parte, a su expresin
elevada y mantenida de FasL de superficie121. Su presencia
puede producir un gran sesgo en los perfiles citocnicos de
las clulas CD4+ infiltrantes, en algunos casos122 hacia perfiles de Th1 y en otros123, hacia Th2.
CLULAS T ASESINAS
Una subpoblacin menor de clulas T portadoras del determinante NK manifiestan, quiz, los repertorios de TCR ms
restringidos y determinantes de reconocimiento. Las clulas T NK se encuentran en los subgrupos de CD4+ y CD4-8
de las clulas T y, tanto en el ratn como en el humano,
expresan un nmero muy limitado de cadenas TCR-V y
una cadena invariante124. Adems, las clulas T NK tienen
una respuesta restringida a la molcula monomrfica de
MHC semejante a la clase I, CD1. Un reciente anlisis cristalogrfico de CD1 ha demostrado que contiene un surco
ms profundo que las molculas de MHC tradicionales y es
muy hidrofbico, lo que sugiere que puede unir grupos lipdicos99. Puede representar otro tipo de respuesta innata de
clulas T por la que los lpidos o lipopptidos bacterianos
pueden ser presentados a las clulas T NK para provocar
una rpida respuesta inmunitaria.
La importancia potencial de las clulas T NK en la enfermedad autoinmunitaria tiene su origen en la produccin de
elevados niveles de ciertas citocinas124, particularmente IL-4
e IFN-. En este papel, la respuesta de IL-4 puede ser importante para la modulacin de las respuestas inflamatorias
dominadas por infiltrados de Th1. Se ha observado este hecho en el modelo de diabetes del ratn obeso no diabtico
(NOD), que carece de clulas125 T NK. La transferencia
adoptiva de las clulas T NK a ratones NOD bloquea el
comienzo de la diabetes126. Un reciente estudio extendi
esta observacin a la diabetes de tipo I humana. Las clulas
T NK de individuos diabticos producan ms IFN- y menos IL-4 que sus hermanos no afectados127. As, esta poblacin menor de clulas T puede desempear un papel central en las respuestas innatas tempranas a ciertas infecciones
y tambin en la regulacin de las lesiones inflamatorias.
CLULAS NAVE Y CLULAS DE MEMORIA
148
BUDD
Linfocitos T
TABLA 9-1
citos de la sangre perifrica (PBL) de un individuo previamente vacunado frente a un antgeno como el toxoide tetnico. A finales de la dcada de 1980, se identific una serie
de marcadores de la superficie celular de clulas T de memoria. El primero de stos fue CD44, el receptor del hialuronato129. El CD44 de superficie es bajo en las clulas T
maduras a medida que van surgiendo del timo, pero su expresin se ve aumentada cuando se produce el primer encuentro con la estimulacin antignica en la periferia. Se ha
demostrado que otros varios marcadores cambian con la estimulacin antignica primaria. El ejemplo ms llamativo en
las clulas T humanas es CD45, en que una isoforma conocida como CD45RA se expresa en las clulas T nave, mientras que la expresin de CD45RO caracteriza las clulas T de
memoria (vase Tabla 9-1). Con el empleo de estos marcadores se han podido identificar varias diferencias entre las
clulas T nave y de memoria. La activacin de las clulas T
de memoria parece que es ms eficiente que la de las clulas T nave y que no es absolutamente dependiente de la coestimulacin. Las clulas T de memoria son tambin capaces de migrar a tejidos no linfoides como el pulmn, piel,
hgado y articulaciones130.
CLULAS T COLABORADORAS DE TIPO 1 FRENTE
A CLULAS T COLABORADORAS DE TIPO 2
Molcula
Otra denominacin
Caracterstica
CD58
CD2
CD11a/CD18
CD29
CD45RO
CD45RA
CD44
CD54
CD26
CD7
CD3
LFA-3
T11
LFA-1
45-66
50
180-195
130
220
80-95
90
120
40
Complejo multicatenario
Pgp-1
ICAM-1
Memoria
++
+++
+++
++++
++++
+++
+
+
+/
+
Nave
+
++
++
+
++++
++
++
+
CD: grupo (cluster) de diferenciacin; ICAM: molcula de adhesin intercelular; LFA: antgeno asociado a la funcin del leucocito; TCR: receptor de antgeno de la clula T;
VLA: antgeno de activacin muy tardo.
IL-1
IL-2
IL-3
IL-4
IL-5
IL-6
Interleucina-1
Interleucina-2
Interleucina-3
Interleucina-4
Interleucina-5
Interleucina-6
Otros nombres
Abreviatura
Citocina
TABLA 9-2
26
45
15-20
14-30
15-20
17,5
Mr de
protena
natural (kD)
183
115
129
133
133
159
Aminocidos
de protena
madura
Cromosoma
(Contina)
Promueve el crecimiento
de clulas citotxicas
y la diferenciacin
de las clulas B
Promueve el crecimiento y
diferenciacin de las clulas T,
clulas B; favorece la actividad
tumoricida de los macrfagos,
pero inhibe la produccin de
IL-1 y del TNF-
Estimula la proliferacin
y diferenciacin de
precursores de todas
las estirpes de clulas
hematopoyticas
Coestimula la activacin de
las clulas T y B y la
secrecin de citocinas (IL-2,
IFN-) y anticuerpo; aumenta
la destruccin por las clulas
NK; mirada de efectos sobre
las clulas no linfoides
Promueve el crecimiento
y diferenciacin de las clulas
T y B activadas; activa las
clulas NK, macrfagos
Actividad
Receptor
149
32-39
35-40
Murina P600
Ninguna
IL-9
IL-10
IL-12
IL-13
IL-14
IL-15
Interleucina-9
Interleucina 10
Interleucina-12
Interleucina-13
Interleucina-14
Interleucina-15
14-15
60
10-17
35-44
30-33
6-8
IL-8
Interleucina-8
Mr de
protena
natural (kD)
Otros nombres
114
196/306
160
483
126
77
112
Cromosoma
Aminocidos
de protena
madura
Actividad
Receptor
Abreviatura
BUDD
Citocina
TABLA 9-2
150
Linfocitos T
LT
Linfotoxina
Factor- de
TNF-
necrosis
tumoral
Factor- de
TGF
crecimiento
transformador
IFN-
Interfern-
GM-CSF
Factor
estimulante
de colonias de
granulocitosmacrfagos
52
25
Ninguna
25
Caquectina
20-25
22
6
19/14
2 112
12
157
171
143
127
Igual que LT
Inhibe el crecimiento de la
clula T y la secrecin de
citocinas; inhibe el
crecimiento y diferenciacin
de la clula B; contrarresta
los efectos del IFN- sobre
las clulas no inmunitarias
Favorece la diferenciacin de
las clulas T y B; contrarresta
los efectos de IL-4; favorece
la destruccin por las clulas
NK; activa los macrfagos;
induce las molculas de MHC
de clase II en muchas clulas
no inmunitarias
LT y TNF- tienen las mismas
actividades; favorecen la
proliferacin de las clulas T y
B; favorecen la diferenciacin
de la clula B; aumentan la
destruccin por las clulas
NK
Igual que LT
151
152
BUDD
Linfocitos T
Quiz el concepto ms antiguo en los mecanismos autoinmunitarios es el del mimetismo molecular: la nocin de que
la respuesta del sistema inmunitario a una sustancia extraa
puede causar reactividad cruzada frente a una autoprotena. Este hecho est mejor establecido en la cardiopata reumtica, en la que una respuesta de anticuerpos de clulas B
a un componente de la pared celular del estreptococo del
grupo A puede precipitar una reactividad cruzada a la miosina cardaca. De modo similar a las clulas T, los investigadores emplearon la secuencia peptdica de la protena bsi-
sin de su ligando (FasL) se restringe, principalmente, a clulas T y clulas B activadas. En consecuencia, la regulacin
de la apoptosis mediada por Fas se halla, en gran medida,
bajo el gobierno del sistema inmunitario. Tambin se ha
descrito la expresin de FasL en relacin con ciertos componentes del ojo, las clulas de Sertoli del testculo y, quizs,
algunos tumores153. Se cree que la expresin de FasL por
estas clulas no linfoides previene las respuestas inmunitarias en los sitios en donde tal inflamacin podra causar
dao tisular. Durante aos los inmunlogos han sido conscientes de los denominados sitios con privilegio inmunitario en los que las respuestas inmunitarias son difciles de
iniciar.
Durante la activacin de las clulas T, la expresin de
FasL en el RNA se induce rpidamente, y se demuestra fcilmente la capacidad para destruir las clulas diana sensibles
Fas. Sin embargo, ha sido difcil demostrar la expresin de
la protena de superficie FasL, lo cual puede ser debido a la
sensibilidad de FasL de superficie a ciertas proteinasas. Esto
da lugar a su rpido desdoblamiento y liberacin de la clula de modo similar a la liberacin de otro miembro de la familia Fas, TNF-. Las clulas T en reposo no son sensibles a
la muerte inducida por Fas; deben entrar en primer lugar
en el ciclo celular durante, aproximadamente, 3 das. Durante este perodo, el nivel celular de un inhibidor endgeno de Fas, conocido como c-FLIP (protena inhibidora
FLICE [caspasa-8]) disminuye y as presumiblemente permite la progresin de la sealizacin de Fas154. As, c-FLIP
puede funcionar para proteger las clulas T en reposo de
una muerte innecesaria y restringir la apoptosis a las clulas
T activadas para limitar su expansin. La importancia de
c-FLIP como inhibidor de la muerte celular se ve reforzada
por el descubrimiento de que ciertos virus herpes expresan
un homlogo de FLIP de mamfero, denominado E8, que
puede prevenir la muerte de las clulas husped155. La expresin de E8 puede alterar el potencial tumorgeno de los
virus herpes156. Aunque generalmente est bien aceptado
que Fas es un regulador mayor de AICD in vitro, est menos
claro que Fas desempee un gran papel en la muerte y eliminacin de las clulas T despus de la activacin in vivo.
La secuencia de la activacin de las clulas T seguida de
la muerte celular se expresa grficamente despus de la administracin a ratones de compuestos derivados de bacterias o de virus denominados superantgenos. stos activan
las clulas T directamente por entrecruzamiento de molculas de MHC de clase II con familias V de cadena particular del TCR (vase Fig. 9-3A). El superantgeno enterotoxina B estafiloccica (SEB) activa157 fuertemente las clulas T
V8+ e inicia una rpida expansin de estas clulas durante
2 a 3 das, seguido de una prdida igualmente rpida de
estas clulas, de modo que en el sptimo da permanecen
muy pocas clulas T V8+. Se produce un proceso de activacin similar de las clulas T en la enfermedad humana
del sndrome del choque txico en el que una toxina estafiloccica relacionada (TSST) estimula la expansin de las
clulas158 T V2+. La enfermedad devastadora que resulta
de esta profunda activacin de una gran proporcin de
clulas T subraya la necesidad de eliminar rpidamente las
clulas T activadas. Al menos parte del dao en el sndrome
del choque txico es el resultado, probablemente, de la extensa expresin de FasL y TNF- por las clulas T, particularmente en ciertos tejidos como el hgado. Los hepatocitos
son exquisitamente sensibles al dao causado por estos
153
ligandos159. La activacin de los linfocitos T lleva a asentamiento en el hgado, y la administracin de antgeno a ratones transgnicos TCR puede dar un sndrome que se asemeja a la hepatitis autoinmunitaria160. As, ciertos trastornos
autoinmunitarios pueden ser consecuencia de la muerte o
dao de clulas expectadoras inocentes como consecuencia de la migracin de clulas T activadas a un rgano
y de dao inespecfico debido a la expresin de miembros
de la familia FasL.
Aunque, inicialmente, se supuso que Fas regulara en
gran medida este proceso, los ratones deficientes en Fas eliminan las clulas T activadas por antgenos tradicionales o
superantgenos casi de modo tan eficiente como los ratones
de tipo silvestre. Ms bien, parece que una familia de compuestos identificada ms recientemente, conocidos como
Bim, Bad, y Bax, regulan AICD in vivo161. Estas molculas se
hallan relacionadas con la molcula de supervivencia celular, Bcl-2, pero estn ms truncadas, y contienen slo el dominio BH3 de Bcl-2, de ah su designacin de familia BH3only (familia BH3 sola). Funcionan como centinelas en el
interior de la clula en el sentido de que se hallan fijadas a
varias protenas citoesquelticas y organelos y perciben el
dao celular. Si se produce dao tisular, son liberadas a partir de estas reas secuestradas y migran a las mitocondrias
para inhibir la funcin de supervivencia de Bcl-2.
154
BUDD
Linfocitos T
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155
156
BUDD
Linfocitos T
10
Clulas B
Estructura y funcin
de las inmunoglobulinas
El principal papel de los linfocitos B en el sistema inmunitario es la sntesis de inmunoglobulinas (tambin denominadas anticuerpos), que son protenas globulares que unen
sustancias extraas conocidas como antgenos. Las inmunoglobulinas existen como protenas secretadas, que circulan por el organismo, o como receptores asociados a la
membrana celular que ayudan a mediar en la activacin y
maduracin de las clulas B. La estructura terciaria de una
molcula de anticuerpo adopta una forma en Y que contiene dos grupos funcionales: dos regiones variables idnticas
y la regin constante (Fig. 10-1). Cada regin variable de
una molcula de anticuerpo contiene un bolsillo de unin
al antgeno; la regin constante dirige las funciones efectoras de la inmunoglobulina que median en la destruccin y
eliminacin de los organismos invasivos. La composicin en
aminocidos de la regin variable de la inmunoglobulina
muestra una gran diversidad, lo que facilita el reconocimiento de un amplio conjunto de antgenos. Como su nombre implica, la regin constante muestra una diversidad
muy inferior y puede subdividirse en unas pocas clases distintas conocidas como isotipos.
Las unidades fundamentales de una inmunoglobulina
son el polipptido de la cadena ligera (L), que tiene una
masa molecular aparente de 25 kD, y el polipptido de la
cadena pesada (H), que tiene una masa molecular aparente de 50 a 65 kD. Un monmero de inmunoglobulina consta de dos molculas de cadena L idnticas unidas covalentemente por uniones disulfuro a dos molculas de cadena H
idnticas, que tambin se hallan unidas por uniones disulfuro (vase Fig. 10-1). Los estudios iniciales que analizaron
los fragmentos proteolticos de las molculas demostraron
componentes funcionales distintos1. La escisin proteoltica
con papana genera el fragmento de unin al antgeno
(Fab), cualquiera de dos fragmentos idnticos que retienen
la capacidad de reconocer el antgeno. La porcin Fab est
compuesta de los dominios de la regin variable de las cadenas H y L, el primer dominio de la regin constante de la cadena H (CH1) y el dominio de la regin constante de la
cadena L (CL). La escisin proteoltica con pepsina se produce por debajo de la unin de disulfuro de las dos cadenas H y genera una molcula que contiene dos fragmentos
Fab con uniones disulfuro denominada F(ab)2. La presencia de dos regiones Fab en un nico monmero de inmunoglobulina crea una capacidad de unin bivalente para
interaccionar con determinantes repetidos presentes en
antgenos multivalentes (p. ej., polisacrido) o dos molculas antignicas distintas que contienen el mismo determinante antignico. El componente restante, denominado
fragmento cristalizable (Fc) a tenor de su capacidad para cristalizar, es incapaz de interaccionar con el antgeno pero
contiene los dominios CH2 y CH3 de la cadena H que median en las funciones inmunoefectoras.
Dentro de la regin variable de la molcula de inmunoglobulina se encuentran regiones discretas, conocidas como
regiones determinantes de la complementariedad, que establecen contacto directo con el antgeno. Las secuencias de
aminocidos de las regiones determinantes de complementariedad son muy variables y se hallan flanqueadas por
secuencias de aminocidos ms conservadas denominadas
regiones marco. Cada una de las molculas de la cadena H
y L contienen tres regiones determinantes de complementariedad y cuatro regiones marco (vase Fig. 10-1). El determinante antignico mnimo reconocido por las regiones
determinantes de complementariedad H y L se conoce
como un eptopo, que puede ser una regin continua o discontinua en una protena, carbohidrato, lpido o cido
nucleico.
REGIN CONSTANTE DE LAS INMUNOGLOBULINAS
Las interacciones de unin especficas que se producen entre la regin variable de la inmunoglobulina y el antgeno
pueden ser suficientes para bloquear la infectividad microbiana o neutralizar toxinas. Sin embargo, la capacidad para
eliminar patgenos se halla mediada por la porcin Fc de la
molcula. Las regiones Fc de los complejos antgeno-anticuerpo son accesibles a factores sricos o a clulas citotxicas o fagocticas que median en la destruccin y eliminacin del patgeno. Las vas por las que la regin Fc dirige la
destruccin de los patgenos son: 1) activacin de la cascada del complemento, y 2) unin a receptores especficos de
Fc en las clulas efectoras, como monocitos, macrfagos,
neutrfilos y clulas NK (natural killer). En ratones y humanos hay cinco tipos diferentes de regiones constantes de la
cadena H, o isotipos, denominados IgM (), IgD (), IgG
(), IgA (), e IgE (), cada uno de ellos codificado por un
segmento gnico distinto de la regin constante presente
en el locus de la cadena H. Cada molcula de inmunoglobulina es capaz de ejercer funciones efectoras especficas,
dependiendo de su regin constante de la cadena H. El
nmero de dominios CH, la presencia de una regin bisagra
para aumentar la flexibilidad de la regin Fab, la semivida
srica, la capacidad para formar polmeros, la activacin del
complemento y la unin a receptores Fc varan entre los isotipos. En la Tabla 10-1 se presentan las caractersticas de los
isotipos diferentes de la cadena H de inmunoglobulinas2-4.
stos pueden diferir tambin en la sealizacin intracelular
que inician cuando se encuentran unidos por antgeno en
su forma asociada a la membrana.
157
158
DIAMOND
Clulas B
F(ab)2
FWR
VH
VL
CDR
CH1
FAB
CL
Bisagra
CH2
Fc
CH3
FIGURA 10-1
Representacin esquemtica de la molcula de
anticuerpo. Un monmero de anticuerpo consta de dos molculas de
cadena pesada (H) unidas covalentemente a dos molculas de cadena ligera (L). La regin variable est compuesta por los dominios VH y VL de las
cadenas H y L, respectivamente. En el interior de los dominios VH y VL se
hallan cuatro regiones marco (FWR) y tres regiones determinantes de
complementariedad (CDR), que conjuntamente componen el bolsillo de
unin al antgeno. La digestin con papana genera la porcin Fab, que
consta de los dominios VH, CH1, VL y CL, y la digestin con pepsina genera
dos Fabs unidos covalentemente conocidos como F(ab)2. La regin Fc de
la regin constante de la cadena H, que media en las funciones inmunoefectoras, consta del dominio bisagra (slo en IgG, IgA e IgD), que promueve la flexibilidad, y los dominios CH2 y CH3.
Cadenas H
Inmunoglobulina M
La IgM es el primer isotipo generado en las clulas B en desarrollo y el primer anticuerpo secretado durante una respuesta inmunitaria primaria. La forma de IgM secretada
existe, principalmente, como pentmero, y tambin como
hexmero, que representa, aproximadamente, el 5% del total de la IgM srica5. La IgM pentamrica se halla unida por
una molcula denominada cadena J, mientras que la forma
hexamrica no lo est. Los anticuerpos IgM suelen exhibir
una baja afinidad por el antgeno porque an no se ha iniciado el proceso que aumenta la afinidad del anticuerpo
TABLA 10-1
por un antgeno particular (maduracin de la afinidad) durante los estadios tempranos de una respuesta inmunitaria
primaria. Sin embargo, la IgM exhibe una elevada avidez
por el antgeno. La presencia de mltiples regiones Fab
hace que la molcula de IgM sea adecuada para fijar grandes antgenos multimricos. La IgM se encuentra, predominantemente, en el suero, pero tambin en las secreciones
mucosas y en la leche materna.
La regin Fc de la IgM (as como algunos de los isotipos
de IgG) es un potente activador de la va clsica del complemento3. La cascada del complemento est compuesta
por una serie de enzimas que, con la activacin, median en
la eliminacin y lisis de los organismos invasivos. En general, las molculas de anticuerpos unidas a antgeno pueden
activar la va clsica de complemento. El depsito de molculas de anticuerpos o de componentes del complemento
sobre la superficie del antgeno facilita la fagocitosis. Las
protenas, como anticuerpo y complemento, que favorecen
la fagocitosis reciben la denominacin de opsoninas. Una
vez que se ha activado la cascada del complemento, los monocitos, macrfagos o neutrfilos engullen partculas opsonizadas por medio de receptores especficos presentes en
las clulas fagocticas (CD21) que reconocen fragmentos
del componente C3 del complemento. La activacin de la
va del complemento da lugar, tambin, a la generacin del
complejo de ataque a la membrana, que est formado por
los componentes tardos del complemento y directamente
lisa los patgenos opsonizados con C3.
Inmunoglobulina G
La inmunoglobulina G es el isotipo ms comn que se encuentra en el suero. Los anticuerpos IgG suelen tener una
mayor afinidad que los anticuerpos IgM y predominan en
una respuesta inmunitaria secundaria, o de memoria. Hay
cuatro subclases de IgG en los humanos: IgG1, IgG2, IgG3 e
IgG4; todas ellas existen como monmeros. Parece que
cada una de las cuatro subclases predomina en diferentes
respuestas inmunitarias. Se observan anticuerpos IgG1 e
IgG2 en respuesta a antgenos polisacardicos; IgG1, IgG3 e
IgG4 participan en las respuestas inmunitarias a los antgenos vricos y proteicos, y la IgG4 participa en respuestas
frente a los nematodos6.
La IgG1 y la IgG3 son activadores ms potentes que la
IgG2 e IgG4 de la va clsica del complemento. Varios isoti-
Caractersticas
IgM
IgG
IgA
IgE
IgD
Valencia
pentmero, hexmero
monmero
monmero
monmero
Dominios CH
Valores sricos (mg/ml)
Semivida srica (das)
Activacin del complemento (clsica)
Activacin del complemento (alternativa)
Unin FcR
Fagocitosis mediada por FcR
ADCC
Transferencia placentaria
Presencia en las secreciones mucosas
4
0,7-1,7
5
s
no
no
no
no
no
s
3
9,5-12,5
23
s
s
s
s
s
s
no
dmero (IgA2),
monmero (IgA1)
3
1,5-2,6
6
no
s
s
s
no
no
s
4
0,0003
2,5
no
no
s
no
no
no
no
3
0,04
3
no
s
no
no
no
no
no
ADCC: citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos; FcR: receptor Fc.
159
Para que se produzca el reconocimiento de un nmero virtualmente ilimitado de antgenos, se deben generar mol-
160
DIAMOND
Clulas B
culas de inmunoglobulina que posean diferentes especificidades antignicas. En la actualidad, es bien conocida la base
molecular de la diversidad inmunoglobulnica. Los genes
de las cadenas H y L de la inmunoglobulina se hallan codificados por distintos segmentos gnicos que residen en cromosomas distintos; el locus de la cadena H se encuentra en
el cromosoma 14 humano, el locus de la cadena , en el cromosoma 2, y el locus de la cadena , en el cromosoma 22.
Las regiones variable y constante de una molcula de inmunoglobulina las codifican genes individuales. Un nmero
limitado de segmentos gnicos distintos de la regin variable
de las cadenas H y L sufren un reordenamiento somtico
para generar una multitud de molculas de inmunoglobulina portadoras de diferentes especificidades antignicas18.
La regin variable de la cadena H est compuesta de un gen
variable (VH), un gen de diversidad (DH) y un gen de unin
(JH). La cadena L est compuesta de genes V y J o V y J y
no contiene genes D. Los genes de inmunoglobulina pueden existir como segmentos gnicos funcionales, que son
capaces de ser expresados como polipptidos de cadena H
o L, o como seudogenes, que son incapaces de ser expresados. El locus de la cadena H humana contiene, aproximadamente, 51 VH, 30 DH y 6 JH genes funcionales. El locus de
la cadena contiene, aproximadamente, 32 genes V y 5 genes funcionales J, el locus de la cadena contiene 29 genes
V y 4 J genes funcionales19.
Reordenamientos gnicos de la regin variable
Durante los reordenamientos variable/diversidad/unin
(VDJ), los diferentes segmentos gnicos VH, DH, y JH, o VL y JL
se combinan aleatoriamente para generar una gran cifra de
D H3
JH 2
D H3
JH2
3 1 1 2 4 2
3 1 1 2 4 2
JH3
transcrito VDJ-C
VH3 DH2 JH3
DH2 JH3
DH2 JH3
FIGURA 10-2
Recombinacin V(D)J en el locus del gen (cadena H) de la inmunoglobulina. Un nico segmento gnico VH se recombina aleatoriamente con un segmento gnico DH y JH que residen en el mismo cromosoma. Despus de la recombinacin VHDHJH se genera un transcrito que contiene el gen de la regin constante de cadena H de la inmunoglobulina (C). El recuadro representa un ejemplo de recombinacin VDJ que se produce
entre un segmento gnico nico DH y JH. Los cuadrados blancos representan el heptmero, y los cuadrados negros, las secuencias de reconocimiento de recombinacin del nonmero (RSS). Despus del reconocimiento y escisin de estas secuencias, se ligan las uniones de codificacin de los segmentos gnicos
reordenados DH y JH. A continuacin se recombina un segmento gnico VH con el segmento DHJH reordenado. El reordenamiento de la cadena L est
mediado por el mismo mecanismo.
TABLA 10-2
161
Hay dos subpoblaciones de linfocitos B que reciben la denominacin de clulas B B1 y B B2. La subpoblacin B1 est
producida ms tempranamente en la ontogenia que las clulas B B2; la subpoblacin B2 incluye clulas B convencionales que son respuestas a partir de clulas precursoras
en la mdula sea. Estos subgrupos se distinguen por marcadores de superficie conocidos como grupos de diferenciacin (CD).
Clulas B B1
Las clulas B B1 pueden distinguirse de las clulas B2 atendiendo a su expresin de las molculas de superficie celular
especficas y a los tipos de respuestas inmunitarias humorales
en las que participan (Tabla 10-2). Las clulas B B1 se subdividen en clulas B1a y B1b. Uno de los marcadores caractersticos expresados en las clulas B B1a es la expresin constitutiva de la molcula de superficie CD5, que se halla ausente
en B1b y puede ser inducida en las clulas B B2. La molcula
CD5 es un marcador comn de la leucemia linfoctica crnica, un tumor de clulas B derivado de clulas B B1a24.
An queda por resolver el origen y mantenimiento de las
poblaciones de clulas B B1. Hay dos teoras: una supone
que las clulas B B1 son una estirpe distinta que se origina
durante la gestacin en el saco vitelino y en el hgado fetal y
tienen la propiedad infrecuente de autorrenovacin25; la
otra propugna que las clulas B B1 derivan de una estirpe
celular B comn con clulas B B2 y son repuestas por pre-
IgM de superficie
IgD de superficie
CD5
CD21
CD23
*CD11b/CD18
Progenitores en mdula sea
Capacidad de autorrenovacin
Respuesta a antgenos TI
Respuesta a antgenos TD
Isotipo predominante
Localizaciones anatmicas
B 1a
B 1b
Folicular
Zona marginal
Alta
Baja
+
_
_
+
_
+
+
+/
IgM
Peritoneo, pleura,
bazo
Alta
Baja
_
_
_
+
+
+
+
+/
IgM
Peritoneo,
pleura, bazo
Baja
Alta
_
+
+
_
+
_
+/
+
IgG
Bazo, ganglios linfticos,
placas de Peyer, amgdalas,
sangre perifrica
Alta
Baja
_
++
_
_
+
_
+
+/
IgM
Bazo y amgdalas
162
DIAMOND
Clulas B
cursores derivados de la mdula sea despus del nacimiento26. La desoxinucleotidil transferasa terminal no se
expresa durante el desarrollo de las clulas B B1, lo que es
consistente con la ausencia de adiciones de nucletido N en
las uniones VHDH y JHDH observadas en los genes de la cadena H de estas clulas B. El papel de las clulas B B1 puede
ser la formacin de una primera lnea de defensa frente a
bacterias, produciendo anticuerpos que muestran una reactividad cruzada amplia con antgenos bacterianos, y que son
activadas antes de que la respuesta adaptativa del sistema inmunitario tenga tiempo para responder a estos antgenos27.
Clulas B B2 y microambiente de la mdula sea
En humanos y ratones, las clulas B B2 se producen a partir
de clulas madre hematopoyticas de la mdula sea. Las clulas precursoras hematopoyticas son clulas madre con capacidad de autorrenovacin y pluripotentes que dan lugar a
todos los tipos celulares de la sangre. El entorno requerido
para la autorrenovacin y hematopoyesis de las clulas madre se halla localizado en la mdula sea. El microambiente
de la estroma de la mdula sea consta de varios tipos celulares diferentes, como clulas endoteliales, macrfagos y tejido adiposo rodeados por los componentes de la matriz
extracelular.
Las clulas madre hematopoyticas no logran diferenciarse in vitro en ausencia de clulas de la estroma cultivadas. La reconstitucin de la diferenciacin de las clulas B
in vitro empleando lneas de clulas estromales ha llevado al
descubrimiento de cierto nmero de molculas de superficie celular y de factores solubles requeridos para la linfopoyesis de las clulas B. Durante los estadios tempranos de la
linfopoyesis, los precursores de las clulas B dependen de
interacciones directas con las clulas estromales. Algunas
de estas interacciones clula-superficie incluyen la molcula de adhesin vascular 1 expresada en las clulas endoteliales y macrfagos con el antgeno muy tardo (VLA) 4 expresado en los progenitores de clulas B, la molcula de
Marcadores
CD34
CD19
CD10
CD20
CD21
CD22
CD23
CD38
CD40
CD45RB
RAG-1
RAG-2
Tdt
Ig
Ig
Cadena H
Pre-BCR
IgM de superficie
IgD de superficie
Cadena L
Clula madre
Clula Pro-B
(DH-JH)
Clula Pre-B
(VH-DH-JH)
(V-J, V-J)
Clula B inmadura
BCR: receptor de la clula B; CD: grupos de diferenciacin; H: pesada; L: ligera; RAG: gen activador de recombinacin; Tdt: desoxinucleotidil transferasa terminal.
163
164
DIAMOND
Clulas B
expresin de la molcula antiapopttica Bcl-XL en la edicin del receptor34. Esta molcula puede prevenir la apoptosis de las clulas B autorreactivas al extender la ventana
para que se produzca la edicin del receptor. Posteriormente, se comenta con mayor detalle el mecanismo de la edicin del receptor y su papel en la regulacin de la autorreactividad (vase posteriormente la seccin Seleccin
negativa).
Clulas B transicionales
Disponemos de datos recientes que indican que los estadios
tardos de la maduracin de las clulas B se producen fuera
de la mdula sea. Estudios realizados en roedores proporcionan ahora pruebas de que las clulas B inmaduras se diferencian en una poblacin fenotpicamente distinta conocida como clulas B transicionales de tipo 1 (T1) y se
localizan en el bazo antes de convertirse en clulas B maduras35. La poblacin transicional T1 es similar a la poblacin
de clulas B inmaduras y parece tambin que se halla sujeta
a la seleccin negativa despus de la exposicin al autoantgeno (vase, posteriormente, la seccin Seleccin negativa). Las clulas B transicionales T1 que sobreviven al proceso de seleccin se diferencian en clulas B transicionales
de tipo 2 (T2), que son las precursoras de los subgrupos de
clulas B maduras. El factor de supervivencia de la clula B,
recientemente descrito, conocido como factor activador de
la clula B de la familia del factor de necrosis tumoral
(BAFF; conocido tambin como Blys), que es secretado por
las clulas mieloides, parece desempear un papel importante en el desarrollo de la clula T2 porque el bloqueo de
la unin de BAFF lleva a la detencin del desarrollo en el
estadio T236. Durante el estadio de clula B transicional, se
coexpresa una cadena H de IgD (C) junto con la cadena H
de C que porta la misma regin variable y se asocia con la
misma cadena L. El cambio se produce desde IgM+, IgD a
IgM+, IgD+ a nivel de la transcripcin durante la fase final de
la maduracin en la mdula sea. Un transcrito largo que
contiene los genes de C y C sufre un splicing alternativo
para generar cadenas H de IgM y de IgD.
Estadio de la clula B madura
Las clulas B T2 transicionales dan origen a las poblaciones
de clulas B B2 maduras, clulas B foliculares y de la zona
marginal. Estas subpoblaciones de clulas maduras son fenotpica y funcionalmente distintas entre s y, por lo tanto,
responden a diferentes tipos de antgenos (vase, posteriormente, la seccin Activacin de las clulas B). La molcula Bcl-2 aumenta su expresin en ambas poblaciones. Las
clulas B foliculares son IgM+, IgD+, CD23+ y exhiben una
expresin intermedia de CD21, mientras que las clulas B
de la zona marginal son IgM+, IgD, CD23 y exhiben una alta expresin de CD21. A diferencia de las clulas B foliculares, las clulas B de la zona marginal se hallan ausentes en
los humanos menores de 2 aos de edad; por lo tanto, los
nios menores de 2 aos de edad son incapaces de generar
respuestas inmunitarias frente a ciertos antgenos.
SALIDA A LA PERIFERIA
las mucosas (como las placas de Peyer, apndice y amgdalas). Los tejidos linfoides secundarios se hallan bien adaptados para atrapar antgeno circulante. Los antgenos extraos en la linfa son drenados a los ganglios linfticos,
mientras que los antgenos de la circulacin quedan atrapados en el bazo. El tejido linfoide perifrico contiene clulas
presentadoras de antgeno especializadas, conocidas como
clulas dendrticas (vase tambin Captulo 7). Las placas de
Peyer de los intestinos recogen antgeno extrao en clulas
epiteliales especializadas conocidas como clulas M. Aunque
los tejidos linfoides perifricos varan en estructura y organizacin celular, poseen todos ellos clulas presentadoras de
antgeno y folculos que contienen clulas B rodeados por
zonas ricas en clulas T. Como se pondr de manifiesto ms
claramente en la siguiente seccin, se requiere antgeno,
clulas T y clulas dendrticas para la activacin de las clulas B y la diferenciacin en clulas plasmticas secretoras de
inmunoglobulina o clulas B de memoria.
Las clulas B B1 se asientan tpicamente en las cavidades
peritoneal y pleural, y tambin en el bazo. Las clulas B foliculares ingresan en la circulacin perifrica atravesando el
revestimiento endotelial de los sinusoides del tejido linfoide
secundario y recirculan a travs de los folculos de los tejidos linfoides secundarios. Dado que las clulas B foliculares
requieren la ayuda de las clulas T especficas de antgeno
para su activacin, la localizacin de esta subpoblacin en la
zona de las clulas T de los folculos de las clulas B facilita
la probabilidad de encuentro entre clulas B especficas de
antgeno y clulas T anlogas. A la inversa, las clulas B de la
zona marginal responden al antgeno sin la necesidad de
ayuda de las clulas T anlogas. Se encuentran de modo
exclusivo en el bazo de ratones y en el bazo y amgdalas
de humanos, debido a interacciones entre las molculas de
adhesin y los receptores de quimiocinas que secuestran
clulas B de la zona marginal en los senos marginales. La
localizacin de las clulas B de la zona marginal las hace muy
idneas para capturar antgenos vehiculados por la sangre.
165
Antgeno
BCR
CD40
CD40L
CD4
Clula B nave
MHCII
B7
Clula B activada
Pptido
TCR
CD28
Citocinas
IL-2
IL-3
IL-4
IL-5
IL-10
IFN-
TH activada
FIGURA 10-3
Clulas B como clulas presentadoras
de antgeno. El antgeno unido a la inmunoglobulina de
superficie en las clulas B nave desencadena la endocitosis y el
procesamiento intracelular en fragmentos peptdicos. Las clulas B interaccionan con las clulas T colaboradoras especficas
de antgeno (TH) a travs del reconocimiento de pptido extrao por el receptor de las clulas T (TCR) y de la unin de
una regin conservada de las molculas del complejo principal
de histocompatibilidad (MHC) de clase II con CD4. La coligadura de CD40 y B7 expresada en las clulas B con CD40L y
CD28 en las clulas T proporciona seales coestimuladoras crticas y secrecin de citocinas requeridas para la activacin de
las clulas B.
166
DIAMOND
Clulas B
compuesta de clulas que se dividen rpidamente, denominadas centroblastos, que evolucionan a clulas conocidas
como centrocitos. stos migran a la zona clara, en donde se
encuentran con una densa malla de clulas dendrticas foliculares (FDC) y clulas Th. Las clulas B que no expresan
BCR de moderada a alta afinidad quedan excluidas de la zona
clara; las clulas B que reciben seales de supervivencia vitales
se diferencian en clulas plasmticas o de memoria. Cada estadio de maduracin se caracteriza por la expresin diferencial
de marcadores de superficie de clulas B (Tabla 10-4).
Los centroblastos de la zona oscura son clulas que proliferan rpidamente derivadas de una cifra relativamente pequea de clulas B activadas por antgeno. La expresin de
la protena antiapopttica Bcl-2 es baja en estas clulas,
mientras que la expresin de la protena proapopttica Fas
est aumentada41. Unos bajos niveles de expresin de Bcl-2
hacen que las clulas B en desarrollo sean sensibles a la
apoptosis, pero estas clulas pueden ser rescatadas por antgeno y por interacciones CD40-CD40L proporcionadas por
clulas Th especficas de antgeno.
El proceso de la mutacin somtica se activa durante el
estadio de centroblasto. Como se ha comentado con ante-
Los centros germinales pueden subdividirse en regiones separadas en donde tienen lugar los diferentes estadios de la
maduracin de las clulas B (Fig. 10-4). La zona oscura est
Clula B
en reposo
Clula B
en reposo
Clula B
en reposo
Clula B
en reposo
Centrocito
Centrocito
TH
Clula de
memoria
FDC
Zona apical
clara
o
Clula
plasmtica
Centrocito
Centrocito
Centrocito
FDC
TH
Centroblasto
Centroblasto
Zona
oscura
Centroblasto
Centroblasto
Zona basal
clara
Centroblasto
Centroblasto
Centroblasto
FIGURA 10-4
Maduracin de la clula B en los centros germinales. Despus de la exposicin al antgeno, las clulas B de los folculos primarios forman centros germinales o migran a centros germinales formados previamente. Los centroblastos localizados en la zona oscura sufren proliferacin
y adquieren mutaciones somticas. Un pequeo nmero de centroblastos proliferantes puede dar lugar a un mayor nmero de centrocitos presentes en la
zona clara basal. A medida que estas clulas pasan a travs de una densa red de clulas dendrticas foliculares (FDC) y de clulas T colaboradoras, los centrocitos portadores de receptores de inmunoglobulina de superficie con alta afinidad por antgeno sufren una seleccin positiva. Los centrocitos de la zona
apical clara son clulas que no se dividen y que sufren diferenciacin en clulas B de memoria o clulas plasmticas. Se ha sugerido que los centrocitos pueden retornar a la zona oscura en donde pueden adquirir otras mutaciones somticas. Las clulas B en reposo que no son activadas por antgeno son empujadas a un lado para formar la zona del manto folicular.
167
TABLA 10-4
IgD de superficie
IgM de superficie IgG, IgA, o IgE
CD10
CD20
CD38
CD77
Presencia de mutacin somtica
Cambio de clase de isotipo
Bcl-2
Fas
AID
BLIMP-1
Nave
Centroblasto
Centrocito
Memoria
Plasmticas
+
+
+
+
+
+
+
*/
*Bcl-2 se expresa solamente en los centrocitos despus de la interaccin con las clulas dendrticas foliculares.
AID: citidindesaminasa inducida por activacin; BLIMP: protena de maduracin inducida por el linfocito; CD: grupos de diferenciacin.
Clula B
GC
CD21
BCR
CD21L
(fragmentos C3)
Complejo
antgenoanticuerpo
FcR
CD21
FDC
FIGURA 10-5
Interacciones de las clulas B con las clulas
dendrticas foliculares (FDC). La interaccin entre las FDC y las clulas B
da lugar a seales que median en la seleccin positiva de las clulas B en los
centros germinales. Los complejos antgeno-anticuerpo atrapados en la
superficie de las FDC liberan una seal al receptor de la clula B (BCR). Se
libera una segunda seal por la unin de CD21 sobre las clulas B a los
componente C3 del complemento en la superficie de las FDC.
168
DIAMOND
Clulas B
Inhibicin
BCR
CD21
169
CD45
PIRB
CD72
PD-1
FcR
HB-1
CD5
I
T
I
M
I
T
I
M
I
T
I
M
I
T
I
M
I
T
I
M
SHP-1
SHP-1
SHP-2
SHIP
SHP-1
SHP-2
SHP-1
SHP-2
SHP-1
SHP-2
SHIP
CD22
I
T
A
M
Ig
Blk
Fyn
Lyn
I
T
A
M
Syk
y
Btk
Vav
Fyn
Lyn
I
T
A
M
Lyn
BLNK
PLC/PKC/Ras
MAPK
Ncleo
Expresin gnica
= P Tyr
= Tyr
FIGURA 10-6
Molculas que regulan el estado de activacin de las clulas B. La coligadura de la inmunoglobulina de superficie da lugar a la
fosforilacin de tirosina en residuos de tirosina especficos presentes en el motivo de activacin del inmunorreceptor basado en tirosina (ITAM) de los
dominios citoplsmicos Ig e Ig. Esto ocurre despus de la eliminacin de los residuos de tirosina inhibidores de las cinasas citoplsmicas asociadas al
receptor de la clula B (BCR), como Blk, Fyn, y Lyn, que estn mediados por CD45. Los ITAM fosforilados reclutan y activan las cinasas Syk y Btk, las cuales, a su vez, activan una serie de vas de segundos mensajeros (fosfolipasa C [PLC], proteincinasa C [PKC] y Ras) que dan lugar a la regulacin por aumento de los genes requeridos para la activacin y supervivencia de las clulas B. La coligadura del complejo pre-BCR (CD19, CD21, CD81 y Leu-13) da lugar a
la fosforilacin de residuos de tirosina que residen en el dominio citoplsmico de CD19. Las cinasas citoplsmicas, incluidas Vav, Fyn y Lyn, resultan activadas y favorecen la sealizacin mediada por el BCR. Despus de la activacin de PLC, PKC y Ras, las molculas de la va de la proteincinasa activada por mitgenos (MAPK) resultan activadas y se translocan al ncleo para regular la expresin gnica. Las seales liberadas mediadas por CD22, el receptor PIR-B semejante a inmunoglobulina pareado, CD72, PD-1, FcRIIB1 y CD5 liberan seales negativas que bloquean la activacin de BCR por las fosfatasas SH2 que
contienen tirosinfosfatasa-1 (SHP-1), SH2, que contiene tirosinfosfatasa-2 (SHP-2) y SH2, que contiene inositol 5-fosfatasa (SHIP) al motivo inhibidor del
inmunorreceptor basado en tirosina (ITIM).
170
DIAMOND
Clulas B
La SHP-1, otra tirosinfosfatasa, es un potente regulador negativo de la sealizacin del BCR. Es una protena citoslica
que se encuentra en asociacin con protenas transmembranarias, como CD22, FcRIIB1, CD5, CD72 y PIR-B (vase
la siguiente seccin). SHP-1 antagoniza la sealizacin de
BCR al inactivar las tirosincinasas asociadas con la sealizacin. Los candidatos posibles para la defosforilacin de
SHP-1 incluyen Ig-, Ig-, CD19, y Syk56. Se ha estudiado
extensamente la funcin de SHP-1 en ratones portadores
de una mutacin natural en el gen SHP-1. Los ratones con
este defecto gentico son conocidos como ratones comidos por la polilla debido al aspecto de su pelaje. Estos ratones tienen un menor nmero de clulas B convencionales y
un aumento de clulas B B1, que se acompaa por ttulos altos de anticuerpos IgM autorreactivos57. Este defecto en la
regulacin de las clulas B subraya la importancia de SHP-1
en la limitacin de la cuanta de la sealizacin de BCR.
SHP-2
papel en el desarrollo embrionario58. Estudios en ratones quimricos sugieren que SHP-2 desempea un papel en la hematopoyesis y que SHP-1 y SHP-2 actan de modo antagonista59.
SHIP
CD72 es un receptor transmembranario que se expresa como homodmero. La cola citoplsmica de CD72 contiene varios ITIM, y se ha demostrado en experimentos que CD72
recluta SHP-1. Los ratones con una desestructuracin dirigida del gen CD72 ponen de manifiesto que CD72 desempea
un papel negativo en la activacin de las clulas B. Estas clulas B de ratones deficientes en CD72 son similares al fenotipo viable de ratn apolillado y tienen una expansin de
clulas B B1, son hiperrespondedores al enlace cruzado de
BCR, y ms resistentes a la apoptosis mediada68 por BCR.
Hay varios posibles ligandos para CD72, como CD5 y CD100.
RECEPTORES SEMEJANTES
A INMUNOGLOBULINA EMPAREJADOS
PD-1 es una molcula inhibidora expresada predominantemente en las clulas B y T activadas. El dominio de unin al
ligando une PD-1L, y la cola citoplsmica de PD-1 contiene
varios ITIM que reclutan SHP-2 para atenuar las seales de
BCR. Cuando se expresan en ciertos backgrounds genticos,
los ratones deficientes en PD-1 muestran un fenotipo autoinmunitario70. Las clulas B de los ratones deficientes en
PD-1 responden de modo hiperreactivo a la sealizacin de
BCR, y estos ratones exhiben una mayor respuesta a los antgenos de tipo II independientes de las clulas T.
Seleccin negativa
Una caracterstica importante del sistema inmunitario es la
discriminacin entre los antgenos extraos y los propios.
Los autoantgenos son molculas derivadas de componentes intracelulares o extracelulares del husped. Las clulas B
con receptores de inmunoglobulina de superficie que reconocen componentes propios se hallan sujetos a un proceso
conocido como seleccin negativa, o induccin a la tolerancia, para evitar autorreactividad. El sistema inmunitario ha
171
172
DIAMOND
Clulas B
to gnico, como la supresin intracromosmica acompaada de sustitucin de VH o VL, reordenamiento intracromosmico nuevo de los genes VL corriente arriba y de los genes JL
corriente abajo, o reordenamiento de los genes de la cadena H y L en un locus no reordenado71.
Los estudios realizados con ratones transgnicos sugieren
que la edicin del receptor se produce tanto en clulas B inmaduras como transicionales y, posiblemente, en clulas B de
los centros germinales. Las clulas B autorreactivas en ratones
transgnicos que expresan especificidades autorreactivas,
como anti-DNA de doble cadena72 o anti-haplotipo73 del MHC
de clase I, encuentran autoantgeno en la mdula sea. Continan expresando RAG-1 y RAG-2 y generan productos de
escisin de DNA resultantes de eventos secundarios del reordenamiento del gen de inmunoglobulina. En estos modelos,
la supervivencia de las clulas B editadas depende de la expresin de una segunda molcula de cadena L que es capaz de
asociarse con la cadena H codificada transgnicamente y desplazar la cadena L inicial. Hay datos de que puede producirse
tambin la edicin del receptor de la cadena H en la mdula
sea74,75. Queda an por aclarar si las clulas B maduras de la
periferia pueden sufrir tambin edicin del receptor.
ANERGIA
Algunas clulas B autorreactivas entran en un estado de hiporreactividad conocido como anergia. Se cree que sta se
induce en las clulas B inmaduras cuando sufren un modesto grado de enlaces cruzados del BCR. Las clulas B anrgicas regulan por disminucin los receptores de inmunoglobulina de superficie y exhiben una desensibilizacin del
BCR, bloqueando la activacin de los mediadores corriente
abajo de la sealizacin. Adems, las clulas B tienen una
corta vida. Goodnow y colaboradores76 han llevado a cabo
estudios clsicos sobre la induccin de la tolerancia de las
clulas B en ratones sometidos a ingeniera gentica para
expresar un anticuerpo frente a la lisozima de huevo de gallina (HEL), junto con HEL soluble, que acta como autoantgeno. En el modelo de ratn transgnico anti-HEL, las
clulas B que encuentran HEL soluble monovalente son
anergizadas. Estas clulas B pueblan el tejido linfoide secundario pero no secretan anticuerpos anti-HEL y no pueden ser reclutadas para una respuesta del centro germinal.
Este fenmeno es conocido como exclusin folicular77.
Parece que puede invertirse la anergia bajo ciertas condiciones. Experimentalmente, la anergia se rompe in vitro por
tratamiento con lipopolisacrido o anticuerpos anti-CD40 e
IL-4. La exposicin de clulas B anrgicas in vivo a antgeno
multivalente en presencia de clulas Th activadas puede llevar tambin a su activacin78. Se ha sugerido que las clulas
B anrgicas sirven como fuente potencial de autoanticuerpo
y que pueden ser activadas en condiciones inflamatorias76b.
SUPRESIN
Un enlace cruzado extenso del BCR en ausencia de coestimulacin de Th lleva a un tipo de induccin de la tolerancia conocido como supresin. En el modelo transgnico
previamente descrito, cuando las clulas B anti-HEL encuentran autoantgeno HEL multivalente unido a la membrana en la mdula sea, quedan suprimidas79. Estos resultados sugieren que cuando la fijacin de antgeno excede el
umbral para la induccin de la anergia, se desencadena la
Una de las cuestiones fundamentales acerca de la autoinmunidad de las clulas B es el origen de las clulas B autorreactivas. Hay datos de que los dos grupos celulares B B1 y
B2 contribuyen a la autoinmunidad87. Se ha sugerido que las
clulas B B1 son una fuente de autoanticuerpos porque se
sabe que este subgrupo secreta elevados niveles de anticuerpo polirreactivo y puede ser activado directamente por el
enlace cruzado del BCR con antgenos multivalentes en
ausencia de ayuda de la clula T especfica de antgeno88.
A pesar de la produccin de anticuerpos autorreactivos por
esta poblacin, no est claro si estos anticuerpos contribuyen a la enfermedad. Las clulas B B1 en individuos no
autoinmunes producen autoanticuerpos de baja afinidad
que no son patognicos. Se ha propuesto que estos autoanticuerpos pueden realmente desempear un papel protector frente al dao tisular derivado de autoanticuerpos ms
patognicos88b. Hay tambin algunos datos de que las clulas B de la zona marginal pueden secretar autoanticuerpos;
sin embargo, tampoco hay datos directos de que estos anticuerpos sean patognicos. Adems, no est claro si las clulas B B1 y las clulas B de la zona marginal pueden secretar
tambin autoanticuerpos de alta afinidad en individuos
autoinmunes. Sin embargo, se ha descrito que numerosos
ratones sometidos a ingeniera gentica tienen un aumento de las cifras de clulas B de la zona marginal, producen
autoanticuerpos y presentan dao tisular mediado por autoanticuerpos.
La produccin de anticuerpos por la subpoblacin folicular requiere la implicacin de las clulas T. Estas clulas B
sufren un cambio de clase de cadena H y mutacin somtica en los centros germinales. El anlisis de los autoanticuerpos producidos tanto en ratones F1 Nueva Zelanda negros
(NZB) como de ratones F1 Nueva Zelanda blancos (NZW)
y ratones MRL/lpr que espontneamente padecen lupus
eritematoso sistmico demuestra una extensa mutacin somtica y cambio de clase a isotipos IgG, lo que sugiere que se
originan de clulas B foliculares89,90. Se est an debatiendo
la importancia relativa de cada subpoblacin de clulas B en
la generacin de las clulas B autorreactivas.
INICIACIN Y PROPAGACIN DE LA AUTOINMUNIDAD
Hay varias teoras imperantes que intentan explicar la activacin y expansin de las clulas B que deben normalmente ser silenciadas. Se cree que la autoinmunidad se origina
por una combinacin de factores ambientales, como agentes infecciosos que inician una respuesta autoinmunitaria, y
defectos genticos que alteran la regulacin de las clulas B.
Los modelos propuestos para la autoinmunidad incluyen:
1) reactividad cruzada de antgeno extrao con autoantge-
173
Un modelo propuesto para la iniciacin de la autorreactividad es que clulas B antiantgeno extrao, que reaccionan cruzadamente ante lo propio, escapan a la tolerancia
central porque el autoantgeno se halla presente en una
concentracin demasiado baja como para desencadenar la
induccin de la tolerancia o porque la afinidad del anticuerpo por el autoantgeno est por debajo del umbral de
sealizacin. Estas clulas B resultan activadas en la periferia por patgenos extraos semejantes al autoantgeno y
producen anticuerpos que unen tanto antgeno extrao
como propio. Esta reactividad cruzada se conoce con el
nombre de mimetismo molecular. El mimetismo molecular
sigue siendo un modelo popular para explicar la induccin
de muchos trastornos autoinmunitarios91. Una vez eliminado el patgeno, termina la respuesta de autoanticuerpos
porque la ayuda de la clula T especfica de antgeno ya no
est presente. En el caso de los individuos proclives a la
autoinmunidad, es posible que defectos intrnsecos de las
clulas B prevengan la regulacin por disminucin de la
produccin de autoanticuerpos, incluso despus de que
desaparezca el antgeno extrao.
Los datos que apoyan el mimetismo molecular como desencadenante de la autoinmunidad mediada por las clulas B son circunstanciales; se han identificado antgenos de
agentes infecciosos que reaccionan de modo cruzado con
automolculas asociadas con enfermedades autoinmunitarias especficas91-95 (Tabla 10-5). El hecho ms convincente
sobre el mimetismo molecular como desencadenante de la
enfermedad autoinmunitaria es la reactividad cruzada observada entre la protena M del estreptococo del grupo A y
la miosina cardaca en la cardiopata reumtica. Hay tambin datos experimentales de que la fosforilcolina, componente de la pared celular encontrada en muchas cepas bacterianas, mimetiza la estructura del DNA de doble cadena.
La inmunizacin de una cepa de ratn no autoinmunitaria
con fosforilcolina acoplada a un portador proteico genera
sistemticamente anticuerpos anti-DNA de doble cadena en
las clulas B de los centros germinales96. No obstante, estas
clulas B se hallan normalmente reguladas por disminucin
antes de contribuir a la respuesta srica.
En general, se genera una respuesta inmunitaria inicial
frente a un conjunto de eptopos dominantes, seguida de
una respuesta posterior a eptopos secundarios o crpticos, proceso conocido con el nombre de dispersin de eptopos97. La dispersin de eptopos es un aspecto importante
de la respuesta inmunitaria protectora porque la capacidad
de reconocer mltiples determinantes antignicos aumen-
174
DIAMOND
TABLA 10-5
Clulas B
Antgeno extrao
Autoantgeno
DNA
ribonucleoprotena SmD
miosina cardaca
miosina cardaca
HLA B27
receptor de tirotropina
componentes mitocondriales
receptor de acetilcolina
receptor de acetilcolina
Trastornos autoinmunitarios que exhiben anticuerpos de reaccin cruzada: alupus eritematoso sistmico (LES); bfiebre reumtica; cmiocarditis; despondiloartritis anquilosante;
e
enfermedad de Graves; fcirrosis biliar primaria, y gmiastenia grave.
cin de autoanticuerpos especficos frente al antgeno reconocido por la clula T. Despus de la internalizacin del
autoantgeno por la clula B autorreactiva, el autoantgeno
es procesado y se presentan nuevos eptopos crpticos del
autoantgeno a las clulas T. Una clula B que se une al
autoantgeno internalizar no slo el autoantgeno, sino
tambin cualquier complejo de molculas que lo incluyan.
Por consiguiente, la clula B puede presentar eptopos crpticos de muchos autoantgenos y activar las clulas T autorreactivas con mltiples autoespecificidades. Hay clulas T
en la periferia que no han sido tolerizadas a estos eptopos
y, por lo tanto, son activadas por el autopptido. Estas clu-
I.
APC
Complejo
de autoantgeno
Anticuerpo n. 1 especfico
para el autoantgeno
II.
MHCII
Pptido
extrao
TCR
Autopptido
MHCII
Clula B
(propio)
Anticuerpo n. 2 frente
al eptopo crptico
TCR
MHCII
III.
TCR
Clula T
(pptido crptico)
P
pt
id
os
cr
MHCII
p
tic
os
II
MHCII
TCR
Clula T
(extrao/propio)
Clula B
(eptopo crptico)
IV.
FIGURA 10-7A
Dispersin de eptopos por activacin de clulas T con reactividad cruzada. I. Despus de la presentacin de antgeno de un
pptido extrao que es reconocido por una clula T de reactividad cruzada, se liberan seales coestimuladoras a las clulas B con receptores de inmunoglobulina de superficie que reconocen un eptopo que es parte de un complejo de autoantgeno. II. El complejo es internalizado por la clula B autorreactiva y se generan anticuerpos especficos frente al autoantgeno. III. Las clulas B autorreactivas procesan las automolculas y presentan complejos crpticos pptido-complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II en la superficie celular. IV. Si son reconocidos estos pptidos crpticos por clulas T autorreactivas no tolerizadas, se activan las clulas B especficas para estos eptopos crpticos, y la respuesta del anticuerpo se extiende a otros componentes del complejo del autoantgeno.
las T activadas, a su vez, ayudan a proporcionar coestimulacin y activan otras clulas B autorreactivas.
Por otra parte, las clulas B de reaccin cruzada pueden
ser activadas, primero, despus de la exposicin a antgeno
extrao y a la colaboracin de la clula T (vase Fig. 10-7B).
Estas clulas B internalizan autoantgenos y presentan pptidos crpticos a las clulas T que no han sido tolerizadas, tal
como se ha descrito anteriormente, lo que lleva a la activacin de clulas T autorreactivas y a la iniciacin de la cascada. As, el mimetismo molecular y la dispersin de eptopos
pueden conducir a la activacin de clulas T y B especficas
para mltiples autoantgenos con tal de que los autoantgenos formen un complejo in vivo.
Tanto los individuos no autoinmunes como los proclives
a la autoinmunidad tienen la capacidad de generar autoanticuerpos. Por consiguiente, no es probable que la reactividad cruzada entre antgenos extraos y propios sea el nico
responsable del fracaso de la tolerancia que lleva a la autoinmunidad. Una explicacin probable es que el antgeno extrao acte como desencadenante molecular para iniciar
una respuesta autoinmunitaria frente a las molculas propias, y un defecto en el mecanismo que regula la activacin
de la clula B lleve a la propagacin de la respuesta autoinmunitaria.
COESTIMULACIN
Complejo
de autoantgeno
II
Anticuerpo n. 2 especfico
del eptopo crptico
os
p
tic
cr
os
id
pt
MHCII
TCR
Clula T
(pptido crptico)
F I G U R A 1 0 - 7 B Dispersin de eptopos por activacin de clulas B autorreactivas. I. Un antgeno extrao que mimetiza un autoantgeno puede mediar en la
endocitosis de un complejo de autoantgeno. Las automolculas del complejo son procesadas y expresadas en la superficie celular de la clula B como complejos pptido crptico-MHC de clase II. II. Si los pptidos crpticos son
reconocidos por clulas T autorreactivas no tolerizadas, III.
Estas clulas T proporcionan coestimulacin a las clulas B
que reconocen eptopos crpticos, lo que da lugar a la produccin de anticuerpos autorreactivos adicionales.
TCR
II.
Anticuerpo n. 1 especfico
de autoantgeno
MHCII
MHCII
Clula B
(extrao/
propio)
175
Clula B
(eptopo crptico)
III.
176
DIAMOND
Clulas B
Resumen
La generacin de un repertorio diverso de molculas de anticuerpos proporciona una importante lnea de defensa
frente a las infecciones microbianas. El sistema inmunitario
se halla exquisitamente controlado en mltiples niveles
para permitir la maduracin de clulas B que producen anticuerpos protectores, mientras intenta evitar la produccin
de autoanticuerpos. Slo un pequeo porcentaje de precursores de clulas B que son generados completan las fases
de maduracin. Durante los estadios del desarrollo de clulas pro-B y pre-B, quedan eliminadas las clulas B con genes
de cadena H o L reordenados de modo aberrante. A medida que las clulas precursoras remanentes van transitando
al estadio de clula B inmadura, quedan sometidas a la seleccin negativa; las clulas B inmaduras portadoras de
autoespecificidad quedan suprimidas o inactivadas, y las clulas B que potencialmente pueden unir antgeno extrao
son liberadas a la periferia. Las clulas B estimuladas por antgeno extrao se expanden selectivamente y sufren una
posterior diversificacin gnica de inmunoglobulinas en el
tejido linfoide perifrico. Durante este estadio del desarrollo, las clulas B que expresan receptores de inmunoglobulina de elevada afinidad sufren una seleccin positiva, mientras que las clulas B con una menor afinidad, o las que han
adquirido autorreactividad, son eliminadas. Las clulas B
que pasan a travs de estos puntos de control crticos en el
desarrollo se diferencian en clulas B de memoria de larga
vida o en clulas plasmticas. No se comprenden del todo
las causas de base de la autoinmunidad asociada a las clulas B, pero parece probable que mltiples defectos en los
mecanismos reguladores que controlan la maduracin y diferenciacin de las clulas B contribuyen a la enfermedad
autoinmunitaria.
B I B L I O G R A F A
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94.
95.
DIAMOND
Clulas B
11
Sinoviocitos
D A V I D M . L E E H A N S P. K I E N E R M I C H A E L B . B R E N N E R
Golgi bien desarrollado y un nmero de vacuolas muy inferior. Los cientficos emitieron de modo preciso la hiptesis
de que estas diferencias morfolgicas se correspondan con
diferencias funcionales aisladas: las clulas de tipo A parecen fagocticas y las clulas de tipo B parecen tener, en gran
medida, una funcin sinttica y secretora (Fig. 11-1). Los
anlisis inmunohistoqumicos han delimitado an ms las
dos poblaciones celulares predominantes dentro del revestimiento sinovial. Los sinoviocitos de tipo A (denominados
tambin sinoviocitos semejantes a macrfagos) expresan
marcadores de origen hematopoytico muy acordes con la
estirpe monocito/macrfago; su perfil de receptores de superficie es similar al de otras poblaciones de macrfagos residentes en otros tejidos7 (vase Fig. 11-1). Los marcadores
de expresin caractersticos de los sinoviocitos de tipo A
incluyen CD14, CD16 y CD68. En modelos animales se
confirm el origen en la mdula sea de esta estirpe posnatalmente en experimentos mixtos de radiacin en ratn. La
mdula sea de ratones beige (bg), que contiene grnulos citoplsmicos de gran tamao caractersticos, fue trasplantada a ratones receptores irradiados. El anlisis de la membrana sinovial del ratn receptor puso de manifiesto la
contribucin de la mdula sea donante que se hallaba exclusivamente presente en la poblacin de sinoviocitos8 de
tipo A. stos y otros estudios sugieren que los sinoviocitos
de tipo A son macrfagos tisulares que se recambian y son
sustituidos por reclutamiento y maduracin a partir de las
reservas de monocitos de la sangre perifrica9,10. Los sinoviocitos de tipo B (tambin denominados sinoviocitos semejantes a fibroblastos) expresan marcadores comunes a las
clulas mesenquimatosas (fibroblastos) en otras localizaciones anatmicas, como colgeno, vimentina, y CD90 (vase
Fig. 11-1). Sin embargo, en contraste con otras muchas poblaciones de fibroblastos, expresan uridindifosfoglucosa
deshidrogenasa (UDPDG), CD55 (factor de aceleracin de
cada [DAF, delay acceleration factor], mAb67), y CD106 (molcula de adhesin a la clula vascular 1 [VCAM-1, vascular
cell adhesin molecule-1])11,12. Las poblaciones semejantes a
fibroblastos de la membrana sinovial demuestran acusadas
diferencias en las capas de revestimiento y subrevestimiento. Los fibroblastos de la capa de revestimiento de la sinovial
estn ms compactos que los del subrevestimiento. Adems,
las clulas semejantes a fibroblastos del subrevestimiento de
la membrana sinovial carecen de la expresin de CD55,
CD106 y UDPDG. Estos estudios de expresin inmunohistolgica implican diferencias funcionales entre las subpoblaciones de sinoviocitos semejantes a los fibroblastos (FLS,
fibroblast-like synoviocyte) en el revestimiento y subrevestimiento sinovial13-17.
El mantenimiento posnatal y el abastecimiento de los FLS
del revestimiento sinovial puede producirse por sustitucin
por proliferacin de clulas residentes, reclutamiento de
179
180
LEE
Sinoviocitos
V
Ncleo
FIGURA 11-1
Microfotografas
de transmisin electrnica de sinoviocitos semejantes a macrfagos (tipo A)
y semejantes a fibroblastos (tipo B).
Obsrvense las vacuolas y vesculas (V)
citoplsmicas prominentes caractersticas de macrfagos tisulares evidentes
en el sinoviocito de tipo A. En el sinoviocito de tipo B se observa un retculo endoplsmico rugoso (RER, rough
endoplasmic reticulum) prominente y un
gran aparato de Golgi (G). El ncleo
demuestra un patrn de cromatina
abierta. En la Tabla 11-1 figura una
lista de marcadores seleccionados expresados por los sinoviocitos semejantes a macrfagos y a fibroblastos.
(Adaptada por Advanced Medical
Graphics de Henderson B, Edwards
JCW: The Synovial Lining in Health
and Disease. London, Chapman and
Hall, 1987.)
G
Ncleo
Marcador
CD16/CD64
CD45
CD14
CD68
CD11b/CD18
MHC de clase II
RER
tos y clulas semejantes a fibroblastos. As, el subrevestimiento sinovial proporciona un medio para la comunicacin de elementos moleculares y celulares desde la sangre
circulante hasta el revestimiento sinovial y el espacio del
lquido sinovial. Adems, proporciona una poblacin celular inmunolgica residente para la vigilancia infecciosa y un
posible reservorio de FLS para la repoblacin continua del
revestimiento sinovial.
Revestimiento sinovial
Lquido sinovial
La mayora de las superficies corporales y estructuras orgnicas se hallan revestidas de epitelios o endotelios cuya integridad estructural est mantenida por uniones intercelulares hermticas y con un mayor apoyo estructuralmente por
medio de una membrana basal subyacente. Las uniones que
conectan las clulas entre s son, tpicamente, complejos
multiproteicos compuestos de molculas de adhesin transmembranarias (cadherinas clsicas) y protenas citoplsmicas (cateninas, vinculina y otras) que unen las molculas de
adhesin de superficie al citoesqueleto (filamentos de actina). Estos complejos multiproteicos proporcionan tanto
una funcin de adhesin intercelular regulada como un
mecanismo para transducir seales iniciadas por interacciones celulares que regulan la organizacin citoesqueltica, la migracin, la proliferacin y la diferenciacin celulares21. Se ha demostrado in vivo la importancia crtica de las
interacciones intercelulares de adhesin basadas en cadherina para la formacin de epitelios. En ratones hbridos, las
clulas epiteliales que carecen de expresin de E-cadherina
debido a una cadherina negativa dominante demuestran
aberraciones en la diferenciacin celular, polaridad de las
clulas epiteliales e integridad del epitelio22.
181
Por debajo del revestimiento epitelial, una membrana basal acelular, compuesta predominantemente de las protenas
estructurales de matriz extracelular fibronectina, lamininas y colgenos, contribuye a la estructura epitelial proporcionando un andamiaje de tejido duradero, as como un sitio para la insercin de las clulas epiteliales. La membrana
basal contribuye tambin a la funcin epitelial al proporcionar una barrera semipermeable para el paso de lquido y de
pequeos solutos.
En contraste con los epitelios muy organizados, la estructura del revestimiento sinovial carece de uniones hermticas, desmosomas, y una membrana basal aislada5. Ms bien
se halla compuesta de una red de clulas en el interior de
un retculo de matriz extracelular. Esta combinacin de clulas y de componentes de la matriz forma una membrana
basal celular entre el compartimento especializado del lquido sinovial y la regin del subrevestimiento con muy rica
inervacin y vascularizacin (Fig. 11-2).
Estn comenzando a aparecer los mecanismos que contribuyen a la integridad estructural del revestimiento sinovial. Aunque los anlisis por microscopa electrnica han
demostrado discontinuidad en el revestimiento sinovial con
evidencia de espacio significativo de la matriz intercelular,
tambin han demostrado un grado de contacto intercelular
con interdigitacin de prolongaciones celulares5. Las interacciones moleculares que median en las interacciones celulares de los sinoviocitos difieren de modo significativo de
las habidas en los epitelios tradicionales. Se expresan pares
de receptores de molculas de adhesin heteroflica-ligandos, como CD55-CD97 y VLA4-CD106 (VCAM-1) por las
FLS y macrfagos sinoviales13,23, que proporcionan una
mediacin en las interacciones celulares heterotpicas u homotpicas. La reciente identificacin de la expresin sino-
Hialuronano
Laminina
Revestimiento
CD44
Fibronectina
Cadherina-11
51
CD97
Tipo-A
CD55
FLS
FLS
21
Colgeno
21
Subrevestimiento
VCAM-1
FIGURA 11-2
Microambiente del revestimiento sinovial normal. Los sinoviocitos forman contactos localizados entre clulas (denotados por las lneas oscuras) mientras se hallan incluidos en una matriz extracelular fibrilar. Las interacciones moleculares intercelulares comprenden la adhesin homoflica por la cadherina 11 (sinoviocito semejante a fibroblasto [FLS]-FLS) y la adhesin heteroflica por la molcula de adhesin celular vascular [VCAM-1]:41
(FLS-FLS y FLS-tipo A). La adhesin clula-matriz comprende las especies de integrinas celulares (p. ej., 21, 31, 61, 41, 51) y CD44, que pueden unirse a constituyentes de la matriz (p. ej., colgenos, laminina, fibronectina, condroitinas y hialuronano). Otras interacciones intercelulares comprenden las mediadas por los pares receptor-ligando, como CD55-CD97. En conjunto, estas conexiones intercelulares y las habidas entre las clulas y la
matriz proporcionan integridad estructural y organizacin anatmica del revestimiento, y permiten tambin la permeabilidad de solutos. (Advanced Medical Graphics.)
182
LEE
Sinoviocitos
El revestimiento sinovial duradero proporciona una arquitectura tisular deformable a la cavidad articular que permite el
movimiento. Es importante sealar que el revestimiento sinovial es, en gran medida, responsable de la homeostasis de la
articulacin. La organizacin porosa del revestimiento sinovial permite el paso de pequeos solutos desde el ultrafiltrado
srico en estrecha proximidad a la superficie del cartlago,
proceso probablemente importante para el aporte de nutrientes a la poblacin avascular de condrocitos25. De modo
simultneo, al aportar una funcin de barrera selectivamente
permeable, el revestimiento de la matriz celular sinovial
media en la produccin y depuracin del lquido sinovial26.
Los propios sinoviocitos producen y captan tambin componentes del lquido sinovial (vase a continuacin).
Sinoviocitos semejantes a macrfagos
(sinoviocitos de tipo A)
Los estudios de microscopa electrnica de los macrfagos
sinoviales (clulas de tipo A) documentan que contienen
numerosas vacuolas acordes con una actividad fagoctica
activa5. La inyeccin de materia particulada en animales de
experimentacin da lugar a la captacin y depuracin por
esta poblacin27. Una hiptesis imperante es que estas clulas fagocticas participan en la depuracin de la materia particulada a partir del espacio articular. En el estado de inflamacin, los macrfagos sinoviales se convierten en
sustitutos principales de la capa de revestimiento sinovial y
producen un gran nmero de mediadores inflamatorios.
Sinoviocitos semejantes a fibroblastos
(sinoviocitos de tipo B)
Lquido sinovial
Tanto la extensa red de organelas implicadas en la produccin y ensamblaje de protenas (aparato de Golgi y retculo
endoplsmico rugoso) observada en el anlisis estructural
por microscopa electrnica como la determinacin in vitro
de la funcin sinttica indican que los FLS son productores
clave de los constituyentes moleculares del lquido y matriz
sinoviales. Se ha demostrado la necesidad de actividad sinttica por estudios del lquido y del metabolismo del hialuronano. El volumen del lquido sinovial se intercambia, aproximadamente, cada 60 minutos, y el cido hialurnico se
recambia diariamente26. El cido hialurnico, presente
tanto en el lquido como en la matriz sinoviales, se fabrica
en la membrana sinovial28. Aunque no se ha demostrado
formalmente la produccin del cido hialurnico por los
FLS, stos, y no otras poblaciones celulares sinoviales, ex-
La matriz extracelular se halla en contacto con el compartimento del lquido sinovial y est presente en el espacio intercelular en toda la membrana sinovial. Los constituyentes
de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) incluyen
las especies de colgeno (tipos I, III, IV, V y VI), glucoprotenas estructurales (fibronectina, vitronectina, laminina),
proteoglucanos (hialuronano, sulfato de heparn, sulfato
de queratn, sulfato de condroitina) y elastina3,34-47. Estos
constituyentes no se hallan presentes de modo difuso en el
interior de la matriz; ms bien, su inclusin parece ser consecuencia de un proceso ordenado con subgrupos de molculas de la matriz presentes en regiones aisladas de la sinovial.
Los colgenos se hallan presentes en cifras relativamente
bajas en el revestimiento en comparacin con la matriz del
subrevestimiento, mientras que la matriz del revestimiento
se halla relativamente enriquecida en fibronectina, laminina
y cido hialurnico. El colgeno de tipo IV, laminina y fibronectina, constituyentes importantes de la membrana basal
por debajo de las clulas en otros sitios anatmicos, se hallan
presentes de modo especfico en la matriz intercelular de la
regin de revestimiento sinovial17,48,49. La ausencia de enlaces
cruzados de la entactina, componente de la ECM, puede explicar, en parte, las diferencias estructurales entre la matriz
del revestimiento sinovial organizada laxamente y la arquitectura muy organizada de la membrana basal de los tejidos
epiteliales.
Los FLS son participantes principales en todos los aspectos del proceso activo y continuo del mantenimiento de la
ECM sinovial. Los estudios histoqumicos muestran la produccin de los componentes de la matriz (fibronectina, colgenos, laminina, tenascina y proteoglucanos) por los
FLS40,43,46,49-52. Adems de producir constituyentes moleculares de la ECM, los FLS dirigen tambin el ensamblaje de los
componentes de la matriz a travs de la expresin en la superficie celular de especies de integrina, como 51 y V3,
con fibrilognesis directa de componentes de la matriz como la fibronectina53. Los FLS sintetizan tambin enzimas
degradativas necesarias para el remodelamiento de la matriz y del movimiento celular. Las catepsinas, serinproteasas,
metaloproteinasas (MMP) y las metaloproteinasas del tipo
de membrana (MT-MMP, membrana-type metalloproteinases)
son componentes expresados todos ellos por los FLS. En
combinacin, estas proteasas contienen actividades capaces
de digerir los contenidos proteicos de la matriz sinovial54-57.
Estas proteasas permiten tambin la activacin cruzada de
proformas de zimgeno entre s, proporcionando un medio
para la amplificacin del proceso de degradacin de la matriz. Adems, muchos de los productos de escisin generados por estas proteasas tienen actividades biolgicas aparte
de la escisin de las protenas. Por ejemplo, pueden regular
la migracin, proliferacin, apoptosis celulares y la angiognesis58. La actividad de las MMP est regulada, en parte, por
protenas endgenas inhibidoras, muchas de las cuales son
expresadas por FLS. Estas protenas inhibidoras incluyen
macroglobulina-2 y una familia de protenas denominadas
Sinovitis
En el contexto de la artritis inflamatoria, la membrana sinovial sufre profundos cambios en el contenido celular y en la
fisiologa. Histolgicamente, hay hiperplasia de la capa del
revestimiento sinovial compuesta de macrfagos (tipo A) y
FLS (tipo B), en donde el sinoviocito macrfago (tipo A) se
convierte en la poblacin mayoritaria7,31,66,67. Ultraestructuralmente, y acorde con su fenotipo activado, estos macrfagos tisulares exhiben un aumento en la cifra de lisosomas y
dilatacin cisternal del retculo endoplsmico rugoso31,68.
De modo similar, la poblacin de FLS (tipo B) demuestra
expansin, engrosamiento y dilatacin del retculo
endoplsmico rugoso, con gran cantidad de polirribosomas
asociados, numerosas vesculas que contienen material granular, centrolos prominentes y cambios en la organizacin
citoesqueltica69 acordes con un estado celular secretor metablicamente activo y estimulado.
Adems de los cambios observados en las poblaciones celulares residentes del revestimiento sinovial, el subrevestimiento sinovial que normalmente se halla poco poblado
sufre una infiltracin masiva de clulas inflamatorias, compuesta de linfocitos T, linfocitos B, macrfagos, clulas
plasmticas, mastocitos y neutrfilos. Aunque estos infiltrados inflamatorios pueden variar en composicin, las poblaciones linfoides predominan, por lo general, con formacin
de folculos linfoides que se producen en ocasiones en la
sinovitis crnica70. En el subrevestimiento son notables los
cambios vasculares, que incluyen la formacin de vasos nuevos (angiognesis)71 y la generacin de vnulas de endotelio
183
Los sinoviocitos de tipo A (semejantes a macrfagos) abundan en el revestimiento y subrevestimiento sinoviales inflamados, as como en el pannus erosivo. Tanto su alto nivel de
expresin del complejo principal de histocompatibilidad
(MHC, major histocompatibility complex) de clase II como su
prominente expresin de citocinas demuestran que estas
clulas se activan en el contexto de la artritis inflamatoria.
Esta activacin se produce en respuesta al contacto intercelular, as como a factores solubles73-75. La estimulacin de los
macrfagos mediada por el contacto celular se halla mediada, en parte, por los linfocitos y puede implicar a contrarreceptores de linfocitos que interactan con CD40, antgeno
asociado a la funcin del linfocito-1 (LFA-1, lymphocyte function-associated antigen-1) y CD69 expresado en los macrfagos75-78. Los macrfagos pueden ser estimulados tambin
por factores solubles que incluyen citocinas (p. ej., interfern- e interleucina-17 [IL-17]), componentes de organismos infecciosos (por medio de CD14, receptores Toll-like,
y otros receptores de reconocimiento de patrones) y hormonas sexuales79. Los macrfagos sinoviales participan en la
artritis inflamatoria predominantemente por medio de la
secrecin de molculas efectoras, como citocinas, MMP y
xido ntrico. En efecto, las poblaciones de macrfagos sinoviales son los principales productores de IL-1 y del factor
de necrosis tumoral alfa(TNF-)80,81. Estos mediadores aumentan, a su vez, la expresin de las molculas de adhesin
endoteliales y pueden reclutar y estimular leucocitos infiltrantes, inducir la angiognesis y estimular respuestas observadas en los sinoviocitos de tipo B (semejantes a fibroblastos).
Sinoviocitos semejantes a fibroblastos
184
LEE
Sinoviocitos
Tanto las poblaciones de macrfagos como de FLS contribuyen a la hiperplasia del revestimiento sinovial. El aumento significativo de los macrfagos de la sinovial7 se lleva a
cabo por el reclutamiento de los progenitores monocticos
circulantes. En estudios llevados a cabo con animales, se
reclutan sinoviocitos semejantes a macrfagos a partir de
han observado una cierta reactividad con el antgeno nuclear de las clulas proliferantes (PcNA) pero slo raras clulas positivas al antgeno Ki-67115,116. Tomados en conjunto,
estos hallazgos sugieren que se produce proliferacin de
FLS pero que una rpida proliferacin celular, por s misma, no explica la impresionante hiperplasia sinovial observada en la artritis inflamatoria.
Apoptosis
Las vas que alteran la apoptosis en los FLS pueden contribuir a la hiperplasia. La ligadura del receptor de Fas es un
medio potente, pero regulado, de inducir la apoptosis. Los
FLS expresan el antgeno Fas tanto in vivo como in vitro. Bajo
circunstancias especficas, la ligadura de Fas in vivo en modelos animales e in vitro en FLS cultivados induce potentemente la muerte celular programada. Sin embargo, la exposicin
de FLS a citocinas presentes en la sinovial inflamada, como
IL-1, los hace resistentes a la muerte por la ligadura de Fas.
Adems, FLIP (protena inhibidora de FLICE [Fas associated
death domain-like Ii-1 converting enzyme]), un inhibidor de la
apoptosis mediada por Fas, se expresa tanto en los FLS del
revestimiento como del subrevestimiento en mayores niveles en la AR que en la sinovial de la artrosis117. De modo
similar, puede demostrarse en los FLS sinoviales la expresin de Bcl-2 y de sentrina, otros inhibidores de la apoptosis mediada por Fas118,119. Es interesante sealar que la demostracin de mutaciones frecuentes en el gen supresor de
tumores p53 en los FLS sinoviales inflamados puede afectar
tambin a la apoptosis120,121. Estudios experimentales en FLS
cultivados han demostrado un aumento tanto de la divisin
celular como de la inhibicin de la apoptosis mediada por
Fas con inhibicin de p53 in vitro122 y aumento de la invasividad de los FLS in vivo123. El anlisis morfolgico de los tejidos AR ha puesto de manifiesto muy pocas clulas apoptticas, lo que sugiere que la menor muerte celular puede
contribuir a la hiperplasia sinovial. Sin embargo, la apoptosis tal como se valora por el ensayo de la tcnica TUNEL (terminal dUTP nuclear end labeling) y la fragmentacin de DNA
son demostrables en el tejido sinovial normal, artrosis y
AR124,125, con las mayores tasas de dao del DNA en los tejidos AR. Esta aparente discrepancia puede quedar resuelta
ya sea por una rpida depuracin de las clulas apoptticas
por los macrfagos sinoviales, lo que hace difcil su deteccin por criterios morfolgicos126, o por un mayor dao del
DNA sin progresin a la apoptosis. Globalmente, las contribuciones respectivas de la mayor proliferacin y menor
apoptosis parecen contribuir a la hiperplasia de los FLS sinoviales en la AR y, sin embargo, no se puede confirmar que
cualquiera de estos mecanismos sea el dominante en la patogenia de la AR.
Reclutamiento y maduracin
185
liferacin de las clulas residentes del revestimiento y recuerda el proceso de un rpido reclutamiento de leucocitos
infiltrantes en los sitios de inflamacin. Ms an, los trabajos en modelos experimentales han demostrado que las clulas progenitoras mesenquimatosas (o incluso clulas madre multipotentes menos diferenciadas) se hallan presentes
en el sistema circulatorio y pueden ser reclutadas para una
contribucin funcional en mltiples sitios anatmicos129. Se
sugiere la presencia de progenitores mesenquimatosos en la
membrana sinovial inflamada por la identificacin de clulas que expresan marcadores de superficie de clulas progenitoras mesenquimatosas (p. ej., receptor de la protena
morfogentica sea [BMPR, bone morphogenetic protein receptor], CD44, colgeno de tipo I, vimentina) por citometra de
flujo y anlisis inmunohistolgico del lquido sinovial inflamatorio y de los tejidos de biopsia sinovial20. Se puede conseguir el crecimiento de estas clulas de estirpe mesenquimatosa con capacidad de diferenciacin multipotencial a
partir de cultivos de lquido y tejido sinoviales20,130. Se ha demostrado la presencia de clulas progenitoras mesenquimatosas multipotentes que comparten inmunofenotipo con
poblaciones sinoviales (BMPR, CD44, colgeno de tipo I,
vimentina) en la sangre perifrica de voluntarios humanos
normales, lo que proporciona un reservorio circulante potencial de clulas observadas en la sinovial inflamatoria131.
Adems, cada vez es ms claro que continan muchas de las
vas moleculares y celulares empleadas durante el desarrollo de los miembros y de las articulaciones y son relevantes
en estos procesos posnatales. Estudios in vitro de la expresin de miembros de la familia wnt en la membrana sinovial
sana y enferma han implicado a esta familia en la produccin de fibronectina, MMP y citocinas inflamatorias por los
sinoviocitos en la AR132-133. Se ha demostrado la expresin
de los genes de TGF-, FGF, BMP y Hox en los sinoviocitos de la AR134-139. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que el aumento celular de FLS observado en la membrana sinovial hiperplsica inflamada puede implicar tambin el reclutamiento y maduracin de clulas progenitoras
mesenquimatosas residentes del tejido o circulantes.
SINOVIOCITOS SEMEJANTES A FIBROBLASTOS
COMO CLULAS INFLAMATORIAS EN LA SINOVITIS
186
LEE
Sinoviocitos
Formacin de pannus
En la sinovitis reumatoide, una reaccin mesenquimatosa distinta proporciona la formacin de una masa condensada de
clulas que engloba e invade el cartlago desde la periferia de
la articulacin. Este tejido invasivo se asemeja a una tela que
se extiende sobre el cartlago y que se ha denominado pannus
(palabra latina para velo o pao). El tipo celular predominante encontrado en el pannus presenta caractersticas semejantes a los fibroblastos y deriva, presumiblemente, de los FLS
sinoviales. De modo similar a los FLS activados, estas clulas
del pannus presentan una forma romboidal, expresan elevados niveles de VCAM-1, producen colgeno de tipo 1 y contienen vimentina intracelular. La prueba ms directa de que
los FLS contribuyen a la formacin del pannus procede de
estudios in vivo. La coimplantacin de FLS reumatoides
humanos cultivados y de cartlago por debajo de la cpsula
renal de ratones con inmunodeficiencia combinada grave
(SCID, severe combined immunodeficiency) lleva a la formacin
espontnea de pannus con invasin de FLS y destruccin del
cartlago adyacente, incluso en ausencia de un infiltrado
inflamatorio160.
A pesar de la conexin con los FLS, sigue habiendo debate sobre el origen y complejidad de las clulas en el interior
187
Sinoviocito de tipo A
Sinoviocito de tipo B
ST
VE
RE
M
TI
ES
EV
NT
IE
BR
IM
SU
CARTLAGO
NT
IE
Activacin de la sinovial,
hiperplasia y formacin de pannus
MMP
HUESO
U
PANN
A
Reclutamiento
de leucocitos
B
Mediadores inflamatorios
solubles
MMP
RANK-L
Molculas de adhesin
Osteoclastos
STEVE MOSKOWITZ
Destruccin de hueso
y cartlago
FIGURA 11-3
Sinoviocitos en el contexto de la artritis inflamatoria. Se pueden agrupar los elementos de la artritis en cuatro grandes categoras:
1) reclutamiento y acumulacin de leucocitos; 2) produccin de mediadores solubles (citocinas, quimiocinas, seales angiognicas y otras molculas inflamatorias solubles); 3) activacin de los sinoviocitos semejantes a fibroblastos (FLS), hiperplasia y formacin de pannus, y 4) destruccin sea y cartilaginosa (digestin, invasin y erosin). A, Las seales iniciadoras instigan la infiltracin de los leucocitos inflamatorios en el subrevestimiento sinovial por medio
del reclutamiento mediado por quimiocinas y coordinan la suprarregulacin de molculas de adhesin en el endotelio vascular. B, Estos leucocitos infiltrantes contribuyen a la sinovitis inflamatoria al generar citocinas y otras molculas inflamatorias solubles. C, Una respuesta prominente de los FLS en la
artritis inflamatoria comprende una hiperplasia extensa en el revestimiento sinovial y la formacin de pannus sinovial. D, En el revestimiento sinovial hiperplsico y el pannus, los FLS producen enzimas que degradan los tejidos, citocinas inflamatorias y prostaglandinas. Este proceso da lugar a erosin cartilaginosa y sea mediadas por FLS activados y osteoclastos que producen resorcin sea que responden a los estmulos de RANKL, factor estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF) y otros estmulos para destruir el hueso de modo patolgico. (Advanced Medical Graphics.)
188
LEE
Sinoviocitos
Erosiones seas
Aunque, principalmente, se implic a los osteoclastos en el
proceso de erosin sea en la artritis inflamatoria172-174, tambin se encuentran FLS en sitios de erosin sea. Los FLS
producen enzimas degradativas, las MMP, que son capaces
de degradar los componentes orgnicos del hueso54. Tambin
se ha demostrado que los FLS producen M-CSF y RANKL,
ambos potentes inductores de la diferenciacin y funcin
de los osteoclastos65,149,175,176. Se cree que la elaboracin de
estos factores osteoclastognicos177 por los FLS es el principal sistema por el que los FLS orquestan las erosiones seas
en la artritis inflamatoria. Aunque no se ha demostrado que
los FLS posean mecanismos para solubilizar la matriz
inorgnica de hidroxiapatita presente en el hueso, recientes
estudios han demostrado la capacidad de FLS de la AR cultivados para erosionar en rodajas seas en ausencia de osteoclastos, lo que sugiere que los FLS pueden tener la capacidad para degradar hueso directamente in vivo178. As,
los FLS participan en la destruccin sea a travs de la elaboracin de enzimas proteolticas y de la secrecin de factores estimulantes de la funcin osteoclstica.
ESTADO SEMEJANTE AL TRANSFORMADO
DE SINOVIOCITOS SEMEJANTES A FIBROBLASTOS
EN LA SINOVITIS
Resumen
Los sinoviocitos en estado normal capacitan la funcin de la
articulacin diartrodial. Mantienen un revestimiento articular deformable y elstico compuesto de una membrana
basal celular capaz de resistir el movimiento articular y las
fuerzas hidrulicas del lquido sinovial. Sintetizan y regulan
el lquido lubrificante sinovial muy especializado y proporcionan una funcin fagoctica para la eliminacin de los restos articulares. Permiten tambin la trasudacin del aporte
nutricional a las clulas del cartlago avascular.
El principal tejido patolgico en la artritis inflamatoria es
la membrana sinovial. Los leucocitos infiltrantes, que incluyen linfocitos (clulas T y B), macrfagos, neutrfilos y mastocitos, en gran parte en el subrevestimiento, son abundantes y producen mediadores inflamatorios que contribuyen a
la artritis. Entre stos destacan las citocinas inflamatorias (p.
ej., TNF-, IL-1 e IL-6) y quimiocinas. Sin embargo, la sinovitis es mucho ms que la inflamacin de la membrana sinovial. Es la respuesta de los tejidos sinoviales, incluidos los
FLS y el pannus que median, en gran parte, de la patogenia
del dao tisular en la sinovitis inflamatoria. Los paralelismos entre la reaccin de los FLS sinoviales en la sinovitis y en el crecimiento tumoral son llamativos; se han
demostrado mecanismos comunes que regulan la angiognesis, la proliferacin celular, la migracin celular, la
condensacin tisular, el remodelamiento de la ECM y
la invasin. Los FLS pueden responder a la estimulacin mitognica continua proveniente de clulas de estirpe hematopoytico o sufrir cambios fisiolgicos o genticos
fundamentales despus de la estimulacin inflamatoria,
permitiendo la participacin autnoma en los cambios
sinoviales. En la Figura 11-3 se resumen los mecanismos de
participacin de los FLS en la artritis inflamatoria.
B I B L I O G R A F A
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l fibroblasto desempea un papel crtico en la reparacin tisular, es decir, en la cimentacin del colgeno y
otras protenas de la matriz en respuesta a la lesin.
Esta funcin reparadora puede ser una respuesta a la lesin
fsica una incisin quirrgica, por ejemplo o a la destruccin tisular por otras causas. En ambos casos, el fibroblasto
responde a conjuntos de seales procedentes de su microambiente (Fig. 12-1). Estas seales comprenden mediadores, citocinas y factores de crecimiento liberados por clulas
inmunitarias e inflamatorias, plaquetas, clulas endoteliales
y clulas musculares lisas, as como seales procedentes del
ambiente no celular. Las seales no celulares comprenden
factores plasmticos y sricos, tensin de oxgeno, pH y protenas de la matriz.
Una estimulacin excesiva del fibroblasto puede llevar a
una activacin persistente, con fibrosis como consecuencia1,2. Este hecho puede ser el resultado de un mayor
depsito de matriz, especialmente colgeno, con o sin un
aumento en el nmero de fibroblastos. El proceso de reparacin implica tambin remodelacin tisular, que necesita la degradacin de las protenas de la matriz. Los fibroblastos liberan varios tipos de enzimas que pueden
degradar los proteoglucanos del colgeno y otros componentes de la matriz. En algunos casos, como por ejemplo en
la sinovitis reumatoide, puede producirse una destruccin
neta de la matriz ms que fibrosis, debido a la activacin de
fibroblastos sinoviales con liberacin de enzimas que degradan la matriz (Fig. 12-2).
Varias reas de la biologa de los fibroblastos han recibido
mayor atencin en los ltimos aos y tienen un protagonismo significativo en los procesos de inflamacin y reparacin. Ha quedado definido un amplio repertorio de citocinas que influyen en la funcin de los fibroblastos3-5. La
delimitacin de las citocinas y de sus mecanismos de accin
ha arrojado una considerable luz sobre el proceso de la fibrosis. Tambin ha quedado claro que el fibroblasto es una
clula implicada en la inflamacin por acciones distintas a
la sntesis y degradacin de la matriz. El concepto original
era que el fibroblasto era slo un respondedor a las seales
ambientales que gobernaban su nivel de actividad metablica. Sin embargo, el fibroblasto es capaz de interactuar con
el sistema inmunitario, con los precursores de las clulas hematopoyticas y con otros tipos celulares en vas ms complejas e interdependientes (Fig. 12-3). Puede producirse
esta interactuacin por medio de la liberacin por fibroblastos de mediadores solubles, incluidas citocinas que, en
un principio, se pensaba que derivaban slo de clulas inmunitarias, o por medio de interacciones intercelulares mediadas por ligandos de adhesin. Estas interacciones pueden dar lugar a profundas alteraciones de la localizacin y
funcin de las clulas inmunitarias, que a su vez pueden alterar el metabolismo del fibroblasto.
En estado inalterado, in vivo, los fibroblastos se hallan relativamente quiescentes, con escaso recambio celular y bajos niveles de sntesis de matriz. En respuesta a la lesin, se observa un aumento en el nmero de fibroblastos y de la actividad
metablica. Los fibroblastos sintetizan colgenos, fibronectina, proteoglucanos, elastina y varias otras glucoprotenas.
Adems de los tipos I y III de colgeno, los tipos predominantes sintetizados por los fibroblastos cutneos e intersticiales, los fibroblastos sintetizan otros colgenos que son im193
194
KORN
Factores de crecimiento
(PDGF, TGF-, etc.)
Citocinas (IL-1,
IL-4, IL-6, TNF-)
Interferones
Linfocitos
Monocitos
Neutrfilos
Herida quirrgica
Prostaglandinas
Matriz extracelular
Colgeno
Fibronectina
Endotelio vascular
Tensin de oxgeno
FIGURA 12-1
Caractersticas del microambiente que influye
sobre el crecimiento y metabolismo de los fibroblastos. Las clulas,
matriz, factores nutritivos y la orientacin espacial proporcionan seales
que regulan la actividad fibroblstica. Estos factores pueden, individualmente o en combinacin, transmitir seales por medio de mensajeros intracelulares, iniciando o inhibiendo la transcripcin gnica.
Clulas
inmunitarias
Citocinas
Factores de
crecimiento
Endotelio
Matriz
pH, PO2
FIBROBLASTO
Fibrosis
Inflamacin
Metaloproteinasas
Prostaglandinas
FIGURA 12-2
Productos fibroblsticos que alteran el microambiente. Las respuestas fibroblsticas a las seales en el microambiente
incluyen no solamente la proliferacin, sino tambin la expresin de nuevas protenas de superficie, protenas de la matriz, enzimas que degradan
la matriz, y molculas solubles que pueden influir sobre la actividad metablica de otras clulas.
Protenas de la matriz
Adhesin
Prostanoides
Proliferacin
quimiotaxia
Metaloproteinasas
Citocinas
Factores de crecimiento
FIGURA 12-3
Vas alternativas de la activacin de los fibroblastos. La mezcla de seales a las que est expuesto el fibroblasto y el tipo
de fibroblasto que responde determinan si las respuestas son, principalmente, fibrticas y reparadoras o de degradativas e inflamatorias. Ambos
tipos de procesos coexisten en la mayora de las situaciones, y la inflamacin seguida de reparacin es una secuencia comn y normal.
ECM
Integrina
no activada
Agrupamiento
de integrinas
195
Fibronectina
Fibrilognesis
Integrina
activada
PDGF
Ligadura
de integrinas
PDGFr
Cdc42
Adhesin
focal
Filopodios
Pi3-K
Grb2-SOS
Rac
Activacin
FAK
PLC
DAG ITP
Ras
Lamelipodios
LPA
Rho
Raf
Fibras de estrs
Shc
MEK1, MEK2
ERK1, ERK2
FIGURA 12-4
Seales intracelulares que median en la proliferacin celular inducida por factores de crecimiento. El factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF) y otros factores de crecimiento (factor de crecimiento fibroblstico [FGF] y factor de crecimiento epidrmico [EGF]) estimulan la autofosforilacin de receptores. La tirosina fosforilada en estos receptores une y activa las protenas de sealizacin corriente abajo (Grb2-SOS,
fosfatidilinositol 3-cinasa y fosfolipasa C). Los factores de intercambio de guanina (como SOS) activan Ras y los miembros de la familia Ras, estimulando
las cascadas de proteincinasas activadas por mitgeno (MAP) corriente abajo.
Los fibroblastos migran hacia la herida a partir de sitios adyacentes en respuesta a estmulos quimiotcticos, que comprenden el PDGF y el TGF- de las plaquetas, trombina, y
pptidos de colgeno, fibronectina, y elastina, que pueden
ser liberados en el curso de la lesin17-22. Las clulas se mueven al unirse a las protenas de la ECM, que comprenden
colgeno, fibronectina, lamininas y vitronectina. Los receptores de la superficie celular conocidos de modo colectivo
como integrinas median en la unin celular a la ECM. Las
estructuras citoesquelticas intracelulares se unen tambin
a las integrinas, formando complejos de adhesin focales.
As, las integrinas hacen las veces de punto focal en la membrana celular entre el citoesqueleto intracelular y la ECM.
Receptores de integrinas
Los receptores de integrinas comprenden un conjunto de
dmeros de protenas formados por la combinacin en pa-
196
KORN
Familia de
integrinas
1
Subunidad
asociada
1
2
3
4
5
1
3
5
6
Ligando de la matriz
extracelular
Colgenos, lamininas
Colgenos, lamininas
Colgenos, fibronectina, epiligrina
(laminina 5)
Fibronectina (CS-1)
Fibronectina (RGD)
Vitronectina, fibronectina
Vitronectina, fibronectina, colgeno
(otros)
Vitronectina
Fibronectina
cimiento celulares29,30. La FAK estimula varias vas de sealizacin intracelulares, como la MAP cinasa, la cinasa regulada
por seales extracelulares (ERK, extracellular signal-regulated
kinase)27,29. Tambin se ha descrito la sealizacin de la MAP
cinasa independiente de FAK, por medio de Shc, una protena adaptadora31. La ILK es una serintreonincinasa activada
por integrinas. Se une a cadenas de integrinas, promueve la
supervivencia celular, fija los filamentos de actina a integrinas, y activa Akt32-34. Siguen siendo objeto de intensa investigacin los papeles de stas y de otras molculas de sealizacin en las diversas funciones biolgicas de las integrinas.
El PDGF puede existir como homodmero o como heterodmero de cadenas PDGF-A y PDGF-B40. Algunas clulas
liberan una isoforma de PDGF preferencialmente; otras, como las plaquetas, liberan mltiples isoformas. El receptor
de PDGF funciona tambin ptimamente como dmero,
constituido como homodmero o como heterodmero de
cadenas y , y las diferentes clulas tienen distintas formas
de receptores41. La isoforma PDGF BB se une a todos los
dmeros de receptores posibles (, y ) con gran afinidad, mientras que PDGF-AA se une con gran afinidad slo
al receptor 42. La unin del PDGF a los receptores
especficos de la superficie celular de los fibroblastos es
seguida por la activacin de los receptores, autofosforilacin e iniciacin de la proliferacin fibroblstica43.
Sealizacin intracelular
Cdc42
Filopodios
PDGF
Rac
Lamelipodios
LPA
Rho
Fibras de estrs
El movimiento celular puede ser coordinado intracelularmente por la activacin secuencial de las guanosintrifosfatasas
FIGURA 12-5
Activacin por la guanosintrifosfatasa (GTPasa) de la
familia Ras de las estructuras citoesquelticas intracelulares. La cascada de
Cdc42 a Rac a Rho de la activacin de GTPasa contribuye al movimiento
celular.
197
PDGF
PDGFr
Grb2
P13-K
Akt
PLC
SOS
DAG
ITP
Ras GTP
GDP
Raf
MEK PO4
ERK PO4
de la superficie celular depende con frecuencia de la actividad cinasa: las cinasas fosforilan protenas en residuos de
aminocidos especficos, lo que lleva a su activacin. Estas
protenas fosforiladas y activadas pueden tener tambin actividad cinasa y pueden fosforilar y activar otras protenas. Los
receptores tirosincinasa de membrana para el factor de crecimiento fibroblstico (FGF, fibroblast growth factor) y para el
factor de crecimiento epidrmico (EGF, epidermal growth factor), aunque no dimerizados, son activados de modo similar
al PDGF45. Los residuos de tirosina fosforilada sirven como
sitios de acoplamiento para protenas con dominios Src de
homologa 2 (SH2), que incluyen la Src, la protena activadora de GTPasa, Grb2, fosfolipasa C y fosfatidilinositol 3
cinasa. La unin de cada protena que contiene dominios
SH2 genera seales secundarias, y al menos algunas de ellas
son crticas para la proliferacin celular. Los aminocidos
que rodean las tirosinas fosforiladas determinan la especificidad de unin de los dominios SH2, lo que permite diferentes respuestas a los diferentes factores de crecimiento.
Los receptores tirosincinasas controlan Ras y las GTPasas
de la familia Ras por medio de las protenas de sealizacin
de dominio SH2 (vase Fig. 12-6). Las GTPasas de la familia
Ras son activas cuando se hallan unidas a GTP e inactivas
cuando se hallan unidas a guanosindifosfato (GDP, guanosine diphosphate). Los factores de intercambio de guanina activan los miembros de la familia Ras al catalizar la liberacin de GDP de Ras, que entonces une GTP intracelular. El
PDGF activa Ras al unirse a Grb2, protena adaptadora de
dominio SH2, que se une constitutivamente a SOS, un factor de intercambio de guanina. As, SOS activa Ras4. Otros
factores de intercambio de guanina con especificidades superpuestas pueden activar Ras y GTPasas relacionadas. La
activacin de Ras estimula la proliferacin celular por medio de MAP cinasas46.
FIGURA 12-6
Las protenas de la matriz extracelular (ECM) sealizan por medio de la ligadura y agrupamiento de los receptores de integrinas. Las integrinas estimulan la fosforilacin de las cinasas de adhesin focal
(FAK). La ligadura del cido lisofosfatdico (LPA) y de
integrinas activa Rho, lo que lleva a la formacin de fibras
de estrs. La polimerizacin de fibronectina requiere la
activacin de receptores de integrina y la formacin de
fibras de estrs.
198
KORN
muerte celular tambin. En estudios realizados con fibroblastos se ha demostrado que las clulas normales tienen un
perodo vital finito y, por consiguiente, se hallan programadas para morir48. El proceso de muerte celular programada, o apoptosis, es universal, y su regulacin molecular
fue apreciada por primera vez en estudios de genes de
muerte especficos en el gusano Caenorhabditis elegans. En la
apoptosis hay fragmentacin del DNA, condensacin nuclear y formacin de bullas, y a continuacin muerte celular, un proceso diferente al de la necrosis celular o lesin en
las membranas celulares. En los humanos, como en C. elegans, un grupo especfico de protenas de la superficie celular e intracelulares son importantes en la va apopttica
(vase Captulo 26). Fas es una protena de la superficie celular, parte de la familia del receptor de factor de necrosis
tumoral (TNF-R), cuya ligadura desencadena la apoptosis
en linfocitos y fibroblastos49. Hay tambin otros genes de
muerte celular y protenas, entre ellos c-Myc y p53, cuya
accin lleva en ltimo trmino a la activacin de caspasas
celulares (enzimas relacionadas con la enzima convertidora
de la interleucina-1 [IL-1]) que inician la escisin del DNA
y la muerte celular. C-Myc es tambin clave en la proliferacin celular y es evidente que la proliferacin y la apoptosis
son puntos de ramificacin alternativos despus de la activacin celular50.
Adems de las molculas proapoptticas, hay tambin
molculas como Bcl-2 que suprimen la apoptosis. Otro
miembro de la familia TNF-R, CD40, media una seal antiapopttica. Los contrarreceptores naturales para Fas y
CD40, el ligando de Fas y el ligando de CD40, se expresan
en los linfocitos activados51. Las seales antiapoptticas
podran ser mediadas por CD40. En los linfocitos, en los
que se emplea el trmino muerte celular inducida por activacin, la apoptosis es un fenmeno importante en la regulacin de la respuesta inmunitaria y en la eliminacin
de las clulas autorreactivas. Aparte del mecanismo de eliminacin de las clulas senescentes, el papel de la apoptosis en los fibroblastos es menos claro. Sin embargo, la apoptosis puede llevar a la eliminacin de subpoblaciones
fibroblsticas particulares y a alteraciones de la expresin
fenotpica.
199
TGF-
TRIITRI
Smad2/3
Smad6/7
Smad4
de los fibroblastos
Asentamiento
(homing)
Linfocitos
RECLUTAMIENTO Y LOCALIZACIN
DE LOS LINFOCITOS
Los linfocitos residen normalmente en tejidos linfoides especializados (p. ej., ganglios linfticos y bazo) y en la circulacin. Pueden conseguir entrar en la circulacin a partir
de rganos linfoides u otros tejidos, y pueden dejarla para
recircular a travs del sistema linftico. El establecimiento
de un foco inflamatorio crnico se caracteriza por un
aumento de la emigracin de linfocitos y de monocitos
desde los vasos y la localizacin de estas clulas en el tejido
(Fig. 12-8). La recirculacin, el asentamiento y la localizacin de las clulas inmunitarias se hallan controlados rigurosamente por la expresin y ligadura de los receptores de
la superficie celular65.
Clulas
endoteliales
Localizacin
Fibroblastos
Matriz
FIGURA 12-8
Asentamiento (homing) y localizacin de las clulas mononucleares en el tejido conjuntivo. La localizacin de los linfocitos y monocitos requiere la activacin celular, salida de los vasos sanguneos y unin a elementos celulares y de la matriz del tejido conjuntivo.
Estos procesos se hallan regulados de modo muy ajustado por la expresin
de ligandos de adhesin especficos.
200
KORN
Fibroblastos in vivo
Los fibroblastos in vivo existen bajo condiciones ambientales acusadamente diferentes a las empleadas para estudiar
los factores de crecimiento in vitro. Tales condiciones, incluida la presencia de una ECM circundante y diferente tensin de oxgeno, influyen profundamente sobre la conducta de los fibroblastos en general, as como en las respuestas
a los factores de crecimiento. Por ejemplo, las respuestas in
vitro al PDGF, as como al EGF, se ven alteradas por la presencia de una ECM79-81; la sealizacin del PDGF se ve disminuida cuando se hace que las clulas crezcan en una matriz
in vitro82. Hay datos de que otras citocinas y otros factores de
crecimiento que estimulan la proliferacin de fibroblastos
pueden mediar su efecto por medio de la accin del PDGF.
La IL-1 y el TNF- estimulan la sntesis y liberacin del
PDGF-AA endgeno del fibroblasto83. Parece que el TGF-1
aumenta la expresin de los receptores del PDGF-
fibroblstico84. Algunos factores de crecimiento, como el
factor de crecimiento semejante a insulina85, no son mitognicos por s mismos, sino que potencian la accin mitognica de otras sustancias. A una baja tensin de oxgeno, que
puede producirse despus de una lesin vascular, hay una
menor unin de TGF- y EGF, mientras que pueden verse
aumentadas las respuestas proliferativas al EGF86.
Las citocinas de las clulas inmunitarias regulan
las funciones de los fibroblastos
FIGURA 12-9
Los linfocitos T humanos purificados se hallan
unidos a los cultivos de fibroblastos drmicos humanos en crecimiento. Los fibroblastos fueron activados por interfern- (IFN-) antes
del proceso de unin; tienen un aspecto fusiforme. Los linfocitos son clulas pequeas, redondas y oscuras, muy adherentes y aplanadas, o brillantes
y redondas con adherencia ms laxa y redondeadas. (Vistas bajo microscopio de contraste de fases; aumento original 400.)
TABLA 12-2
201
Proliferacin
Biosntesis de la matriz
PDGF
FGF
IL-1 por medio de PDGF
IL-4
CTAP
Endotelina
TNF-
TGF-
IL-1
IL-4
PDGF
FGF
Endotelina
IL-6 (proteoglucano)
IL-13
Metaloproteinasas
TNF-
IL-1
IL-10
IFN-
TNF-
IL-1
IL-4
Quimiotaxis
TGF-
PDGF
IL-4
IFN-
TNF-
Fibronectina
Pptidos del colgeno
EGF
C3a/C5
Endotelina
Leucotrieno B4
C3a/C5: componentes del complemento C3a, C5; CTAP: pptidos activadores del tejido conjuntivo; EGF: factor de crecimiento epidrmico; FGF: factor de crecimiento de los
fibroblastos; IFN-: interfern ; IL: interleucina; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF-: factor transformador del crecimiento- transformante; TNF-: factor de necrosis tumoral .
bro de la familia profibrtica de las citocinas. Estimula la expresin gnica de la matriz en los fibroblastos, as como la
expresin de las molculas de adhesin91,92. El TNF- aumenta la proliferacin de los fibroblastos al estimular el
PDGF-AA fibroblstico endgeno. Tiene efectos variables
sobre la sntesis de colgeno, estimula los proteoglucanos y
suprime la produccin de fibronectina93-95. El IFN-, IFN- e
IL-10 suprimen la sntesis de colgeno96. Las endotelinas
son una familia de polipptidos con potentes efectos sobre
las clulas endoteliales, clulas musculares lisas y metabolismo de los fibroblastos97. En los fibroblastos estimulan la proliferacin y biosntesis de la matriz98. El efecto global sobre
la sntesis del colgeno depende as del equilibrio de citocinas y de factores de crecimiento, del tipo de fibroblasto respondiente y de otros factores ambientales.
Los fibroblastos elaboran enzimas que degradan
la matriz y sus inhibidores
La cantidad neta del colgeno acumulado y de otros componentes de la matriz depende no slo de la sntesis, sino de la
degradacin. Los fibroblastos, as como otros tipos celulares,
elaboran enzimas que degradan la matriz del tejido conjuntivo, denominadas MMP de la matriz, debido a su dependencia de los iones metlicos para su actividad. Siete de estas enzimas se hallan estructural y genticamente relacionadas, y
su prototipo es la colagenasa intersticial99 (vase Captulo 4).
Estas enzimas son secretadas como enzimas latentes y son
activadas extracelularmente. La colagenasa fibroblstica
(tambin llamada intersticial) (MMP-1) y la colagenasa de
los neutrfilos (MMP-8) pueden escindir colgeno nativo
(no desnaturalizado)100. Una vez escindido, el colgeno
resulta desnaturalizado (gelatina = colgeno desnaturalizado) y es susceptible de una posterior degradacin por gelatinasas. La MMP-2 (tambin denominada gelatinasa de 72-kD
debido a su peso molecular) y la MMP-3 (estromelisina) son
gelatinasas producidas de modo constitutivo por los fibroblastos; la MMP-9, estromelisina-2 y bomba (pump)-1 (MMP
uterina) son gelatinasas inducibles. La MMP-3, o estromelisina, degrada tambin proteoglucanos, fibronectina, laminina y la protena de unin del cartlago, y activa la procolagenasa latente (vase Captulo 4). Los fibroblastos producen
tambin elastasas, catepsinas y otras enzimas, algunas de las
Las citocinas pueden tener efectos concordantes o discordantes sobre la sntesis del colgeno y las enzimas que degradan el colgeno y otras macromolculas de la matriz. La
IL-1, que estimula la produccin del colgeno, y tambin la
produccin de colagenasa (MMP-1) y estromelisina103-105. El
TNF- es un potente estimulador de la MMP-9 y estimula
tambin la produccin de colagenasa y estromelisina106.
Tanto la IL-1 como el TNF- inducen el factor de transcripcin c-jun de los fibroblastos, y el aumento en c-jun desempea, probablemente, un papel directo en la activacin de
la transcripcin del gen de la colagenasa107,108. La IL-1 y el
TNF- estimulan individual y sinrgicamente la sntesis
fibroblstica de prostaglandina E2, y la prostaglandina E2
suprime la produccin de colagenasa52,109-111. En contraste
directo con la IL-1, el IFN- suprime tanto la sntesis del
colgeno como la sntesis de la colagenasa y de la estromelisina112,113. El TGF-, quizs el estmulo ms potente para la
sntesis del colgeno, suprime tambin la sntesis de la colagenasa y de la estromelisina112,113. Los glucocorticoides, en
general, suprimen la produccin de las MMP. Por ltimo, los
fibroblastos sintetizan autocinas (citocinas autoestimulantes), que aumentan la produccin de colagenasa114.
Adems de elaborar la matriz y enzimas que degradan la
matriz, los fibroblastos sintetizan inhibidores de las MMP.
El inhibidor tisular de las MMP (TIMP, tissue inhibitor of
MMP) inhibe la accin de la familia completa de las MMP
de los mamferos99. El TIMP es inducido en los fibroblastos115-117 por IL-1, IL-6 e IL-11. Tanto la IL-6 como la IL-11
son productos fibroblsticos, o autocinas, cuya produccin
en los fibroblastos es estimulada, a su vez, por la IL-1 y el
TNF-118,119. La produccin de IL-11 puede ser estimulada120 tambin por el TGF-120. As, el TGF- tiene un efecto
global de promocin de la matriz, aumentando la produccin de colgeno y del inhibidor de la colagenasa, suprimiendo la produccin de colagenasas y desempeando
202
KORN
Citocinas fibroblsticas
QUIMIOCINAS Y OTROS FACTORES QUIMIOTCTICOS
LEUCOCITARIOS
Tal como se acaba de observar, la estimulacin de los fibroblastos por IL-1, TNF- y otras citocinas lleva a actividades
proinflamatorias de los fibroblastos al estimular la degradacin de la matriz. Los pptidos del colgeno degradado
y la fibronectina pueden estimular ms an el reclutamiento de linfocitos y de monocitos por sus propiedades quimiotcticas. Los fibroblastos pueden tener tambin efectos
ms directos sobre el reclutamiento y activacin de los leucocitos. La estimulacin de los fibroblastos por el TNF-
lleva a la sntesis de la quimiotaxina IL-8 y del factor inhibidor de la leucemia, que son quimiotcticos para los leucocitos y los activan78,121. Los fibroblastos elaboran tambin
los factores quimiotcticos linfocitarios protenas quimiotcticas de los monocitos 1, 2 y 3 y la protena inflamatoria monoctica 166,122. La IL-16 es fabricada por los fibroblastos y acta como quimioatractante de los linfocitos123.
El TNF- estimula tambin la produccin de la IL-1 asociada a la membrana en los fibroblastos; la IL-1 tiene mltiples influencias estimuladoras sobre los linfocitos y monocitos. Tanto la IL-1 como el TNF- estimulan la produccin
de IL-6 por los fibroblastos118,119; la IL-6 es un inductor principal de las protenas de fase aguda en los hepatocitos y un
promotor importante de la proliferacin de las clulas
plasmticas124-126.
LOS FIBROBLASTOS DE LA MDULA SEA
PRODUCEN CITOCINAS QUE CONDUCEN
A LA DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS
HEMATOPOYTICAS
Los fibroblastos son tambin una fuente importante de citocinas que regulan el desarrollo de los precursores hematopoyticos. A este respecto, los fibroblastos de la mdula sea
realizan funciones nutritivas y diferenciadoras clave; fabrican el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF,
granulocyte colony-stimulating factor), el factor estimulante de
colonias de granulocitos-monocitos (GM-CSF, granulocytemonocyce colony l-stimulating factor), e IL-11, la ltima en respuesta120,127,128 a IL-1, TNF- y TGF-. Por ltimo, los fibroblastos fabrican factores de crecimiento que incluyen TGF-
y PDGF, que no slo sirven como autocinas, sino que actan
tambin sobre otras clulas83,129. As, las citocinas derivadas
de los fibroblastos afectan a una variedad de clulas que
incluyen clulas inmunitarias, mesenquimatosas y las clulas
madre de la mdula sea.
203
Resumen
El fibroblasto es la clula ms implicada en las funciones de
reparacin, tanto en los tejidos cutneos como viscerales.
Los procesos reparadores dan comienzo en respuesta a estmulos lesionales o inflamatorios. El fibroblasto responde a
las citocinas y a los factores de crecimiento liberados en
estas circunstancias iniciando la proliferacin celular y la
biosntesis de la matriz. Adems, el fibroblasto es capaz de
degradar y de remodelar la matriz, un proceso que normalmente acompaa a la reparacin. Con una actividad excesiva del sistema inmunitario, los procesos reparadores pueden no cesar, debido a las seales estimuladoras persistentes
o al fracaso de las seales inhibidoras para retrasar la actividad fibroblstica. En el ltimo caso, puede producirse como consecuencia una fibrosis excesiva y patolgica.
Adems, el fibroblasto elabora una variedad de citocinas
reguladoras que modulan la proliferacin y la actividad biosinttica de otros tipos celulares.
B I B L I O G R A F A
204
KORN
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P G I N A S
W E B
13
Condrocitos
MARY B. GOLDRING
de los condrocitos
MORFOLOGA
208
GOLDRING
Condrocitos
El condrocito se origina en el embrin a partir del mesnquima. Tal como se describe en detalle en el Captulo 1, se
produce la condrognesis como consecuencia de condensaciones celulares en sitios en los que se van a formar elementos esquelticos14,15. Las clulas mesenquimatosas precondrocticas producen matriz extracelular (ECM) rica en
hialuronano y colgeno de tipo I, as como colgeno de tipo
IIA que contiene el aminopropptido codificado en el exn 2
que se encuentra en los colgenos no cartilaginosos. Inician
la condensacin al aumentar la actividad hialuronidsica y
la sntesis de las molculas de adhesin celular, N-cadherina
y la molcula de adhesin de la clula neural (N-CAM), que
desaparecen en los condrocitos en diferenciacin y son
detectables despus slo en las clulas pericondriales. Tambin se expresan la fibronectina, sindecn, tenascina y
trombospondina, as como las molculas de sealizacin intracelulares, cinasa de adhesin focal y paxilina, en la transicin de las clulas condroprogenitoras al condrocito plenamente comprometido. El factor de transcripcin, Sox9,
junto con otros dos miembros de la familia del grupo de
movilidad alta del tipo Sry (SOX), L-Sox5 y Sox6, son marcadores tempranos del condrocito en diferenciacin y se
requieren para el comienzo de la expresin del colgeno de
tipo II (B), agrecn, y otras protenas de matriz especficas
del cartlago, como el colgeno de tipo IX. Sistemas comunes de factores de crecimiento, molculas de sealizacin y
factores de transcripcin median en las respuestas en diferentes estadios de la diferenciacin condroctica, aunque
las relaciones espaciales y temporales pueden variar de un
estadio a otro. As, el destino de un condrocito depende de
su origen y localizacin (Fig. 13-1).
El cartlago articular persiste despus de la cavitacin articular. Los condrocitos que comprenden las placas de crecimiento epifisarias continan un programa de diferenciacin
que lleva a la hipertrofia del condrocito estado diferenciado
terminalmente marcado por el colgeno de tipo X y la apop-
Se han cartografiado los patrones de expresin de las protenas de la matriz por los condrocitos en el interior del car-
Clula precursora
mesenquimatosa
209
Colgeno I
Hialuronano
FGF-2,4,8,10
Wnt-3A, 7A
Sonic Hh
TGF-
Colgeno IIA
Tenascina
Condroprogenitor
BMP-2,4,7
IGF-I
FGF
Wnt-14
GDF-5 (BMP-14)
Condrocito
proliferador
BMP-2,4,7,13
IGF-I
Condrocito
hipertrfico
Condrocito
diferenciado
Colgeno X
Osteocalcina
Fosfatasa
alcalina
MMP-13
cido retinoico
Suero
FGF-2
In vitro
IL-1
Colgeno I, III
Condrocito
desdiferenciado
tlago de fuentes humanas y animales por inmunohistoqumica e hibridacin in situ para localizar los niveles de
protenas y de mRNA, respectivamente (vase Captulo 1,
Tabla 1-1 para una lista completa de los constituyentes de la
matriz cartilaginosa). Los marcadores de los condrocitos articulares maduros son el colgeno de tipo II (COL2A1), otros
colgenos especficos del cartlago, como el IX (COL9) y el
XI (COL11), el gran proteoglucano agregador agrecn, y la
protena de unin (Tabla 13-1). Se ha examinado tanto in
vivo como in vitro la sntesis de los pequeos proteoglucanos, como el biglucano y la decorina y otras protenas de
matriz especficas e inespecficas. En el cartlago articular
adulto normal, los condrocitos sintetizan muy lentamente
componentes de la matriz. Se ha calculado que el recambio de colgeno se produce con una semivida de ms de
100 aos26,27, mientras que los constituyentes del glucosami-
F I G U R A 1 3 - 1 Representacin
esquemtica de los fenotipos celulares
asociados con los destinos del desarrollo
durante la diferenciacin condroctica.
Algunos de los factores reguladores activos en diferentes estadios figuran listados al lado de las flechas. Los principales genes de la matriz extracelular se
hallan listados a la derecha de cada tipo
celular en los que se hallan expresados
diferencialmente.
noglucano en la protena central del agrecn son reemplazados ms prontamente, y se ha calculado que la semivida
de las subfracciones del agrecn se halla en la gama de 3 a
24 aos28. El condrocito mantiene un metabolismo en estado de equilibrio como consecuencia del equilibrio entre los
procesos anablicos y catablicos que dan lugar al recambio
normal de las molculas de la matriz. Si se produce un dao
intenso en la red de colgeno, es ms difcil que el condrocito replique la composicin compleja de la matriz del cartlago articular. No obstante, los condrocitos in vivo responden a los cambios estructurales en la matriz del cartlago
circundante como se produce durante los estadios iniciales
de la artrosis, en los que se observa un aumento de la proliferacin de los condrocitos y de la sntesis de las protenas
de la matriz, proteinasas y citocinas. Tambin queda indicado el potencial metablico de estas clulas por su capacidad
210
GOLDRING
Condrocitos
Colgenos
Tipo II
Tipo IX
Tipo XI
Tipo VI
Tipos XII, XIV
Tipo X (condrocito hipertrfico)
Proteoglucanos
Agrecn
Versicn
Protena de unin
Biglucano (DS-PGI)
Decorina (DS-PGII)
Epificn (DS-PGIII)
Fibromodulina
Lumicn
Protena rica en repeticiones de prolina/arginina y de leucina (PRELP)
Condroadherina
Perlecn
Lubricina (SZP)
Otras protenas no colagenosas (estructurales)
Protena de matriz oligomrica del cartlago (COMP),
o trombospondina-5
Trombospondina-1 y 3
Protena de la matriz del cartlago (matrilina-1); matrilina-3
Fibronectina
Tenascina-c
Protena de la capa intermedia del cartlago (CILP)
Fibrilina
Elastina
Otras protenas no colagenosas (reguladoras)
Glucoprotena (gp)-39, YKL-40
Protena Gla de la matriz (MGP)
Condromodulina-I (SCGP) y II
Protena sensible al cido retinoico derivada del cartlago (CD-RAP)
Factores de crecimiento
Protenas asociadas a la membrana
Integrinas (11, 21, 31, 51, 61, 101, v3, v5)
Ancorina CII (anexina V)
Determinante celular 44 (CD44)
Sindecn-3
*Los colgenos, proteoglucanos y otras protenas no colagenosas de la matriz del
cartlago son sintetizadas por los condrocitos en diferentes estadios del desarrollo y
crecimiento del cartlago, y el condrocito articular maduro puede tener una capacidad limitada para mantener y reparar algunos de los componentes de la matriz, particularmente proteoglucanos. Tambin figuran en la lista las protenas asociadas con
las membranas celulares del condrocito porque permiten interacciones especficas
con las protenas de la matriz extracelular. En el Captulo 1 se describen las relaciones especficas entre la estructura y las funciones y se enumeran en la Tabla 1-1.
DS-PG: dermatn sulfato proteoglucano; SCGP: glucoprotena pequea derivada del
cartlago; SZP: protena de la zona superficial; YKL-40: glucoprotena semejante a la
quitinasa 3 de 40 KD.
desarrollo esqueltico fetal en las zonas profunda y calcificada, en donde se expresa el colgeno de tipo X especfico de
los condrocitos hipertrficos; y en la zona media superior en
donde se detecta la expresin del colgeno de tipo III31. El
aumento en las microfibrillas pericelulares de colgeno de
tipo VI indica tambin que el condrocito es capaz de responder a los cambios en su microambiente32. La respuesta
temprana de los condrocitos en la lesin de la artrosis es
aumentar la sntesis de colgeno de tipo II y de agrecn33.
Sin embargo, la capacidad del condrocito articular adulto
para regenerar arquitectura de la matriz del cartlago normal es limitada, y el dao se convierte en irreversible a
menos que se interrumpa el proceso de degradacin.
B
FIGURA 13-2
Morfologa de los condrocitos articulares humanos en cultivo en monocapa sobre plstico. Los condrocitos fueron aislados del cartlago articular y cultivados en medio de crecimiento con 10%
de suero fetal de ternera hasta lograr confluencia. Se cambiaron los cultivos a medio definido sin suero, se aadi interleucina-1 (IL-1) el da
siguiente, y se continu la incubacin durante 24 horas. A, Los condrocitos
no tratados muestran una morfologa en empedrado caracterstica. B, Los
cultivos tratados con IL-1 responden con un cambio espectacular en su
morfologa.
211
212
GOLDRING
Condrocitos
Se ha generalizado el empleo de tejidos o clulas de embriones de animales o de animales jvenes, en estadios del desarrollo especficos o con diferentes destinos del desarrollo,
para recapitular in vitro los estadios transicionales de la condrognesis, hipertrofia condroctica y osificacin endocondral62,63,94-98. Una caracterstica comn de estos modelos es el
requerimiento del depsito de una matriz de colgeno por
un nmero suficiente de clulas despus del cese de la proliferacin de las clulas condrognicas en cultivos de alta densidad en monocapa o su atrapamiento en un cultivo en gel o
en suspensin. Los condrocitos epifisarios aislados de huesos
largos de ratas y conejos posnatales inmaduros y cultivados a
gran densidad progresan por una va de diferenciacin que
simula la transicin desde el fenotipo de condrocito productor de colgeno de tipo II y proliferante hasta el fenotipo
hipertrfico productor de colgeno X diferenciado terminalmente con formacin de la placa de crecimiento y osificacin endocondral. Tambin se han empleado como marcadores de la diferenciacin terminal la fosfatasa alcalina,
osteocalcina y osteopontina99. Se ha empleado ampliamente
el sistema de cultivo en sedimento celular para estudiar la
diferenciacin terminal e hipertrofia, porque remeda la distribucin de las clulas en el interior de la placa de crecimiento y est suficientemente organizado para permitir la
calcificacin in situ89,100-103. La parada de la proliferacin celular y la activacin de la expresin del colgeno de tipo X se
produce cuando se reduce la concentracin de suero del
10 al 2% o menos. Parece que el factor de crecimiento semejante a insulina-I (IGF-I) o insulina aadida en medio sin
suero o como constituyente del suero es un requerimiento
basal universal en estos sistemas de cultivo69,104-106. Se ha empleado el cido ascrbico107-109 y el cido retinoico110,111 para
promover la diferenciacin terminal in vitro. Los condrocitos no entran en el ltimo estadio hipertrfico observado in
vivo, que se caracteriza por la sntesis de colgeno X, el cese
de la sntesis de colgeno de tipo II y la mineralizacin de la
matriz, a menos que se aada al medio una hormona esteroide, como la tiroxina, un metabolito de la vitamina D3, o
dexametasona105,106,112,113. La mineralizacin de la matriz
ectpica puede requerir un donante de fosfato como el
-glicerofosfato (BGP)103. Sin embargo, en presencia de tiroxina, cido retinoico, o 1,25(OH)2, la vitamina D3 puede inhibir la hipertrofia del condrocito114. En contraste, ciertas
protenas morfogenticas seas (BMP) (vase a continuacin), solas o en presencia de cido ascrbico, pueden inducir la hipertrofia en ausencia de otros aditivos, si se emplea la
poblacin apropiada de clulas progenitoras115.
LNEAS CELULARES DE CONDROCITOS
INMORTALIZADOS
po del condrocito. La inmortalizacin de condrocitos aviarios, de conejo, ratn y rata con oncogenes vricos ha generado lneas celulares con elevadas capacidades proliferativas
y al menos algunas propiedades del condrocito diferenciado116-120. Las lneas celulares condrocticas han surgido tambin de modo espontneo a partir de calvarias de rata fetal98,121 o derivadas de ratones transgnicos que albergan la
mutante termosensible del gran antgeno T (TAg) del virus
simio 40 (SV40)122,123. Las lneas celulares de condrosarcoma humano expresan algunos aspectos del fenotipo condroctico pero son tumorgenas124,125.
La expresin estable de SV40-TAg con el empleo de plsmidos o vectores retrovricos ha sido un mtodo popular
para inmortalizar condrocitos humanos. Sin embargo, la
expansin clonal suele dar lugar a lneas celulares negativas
para el colgeno de tipo II que expresan colgenos de tipos I
y III en cultivo en monocapa126,127, mientras que la prdida
del fenotipo puede ser reversible si se mantienen los cultivos en monocapa estabilizados como poblaciones no clonales y seleccionadas por medio de pases a travs de cultivos
en suspensin128,129. Tambin se han establecido lneas celulares de condrocitos articulares humanos con el empleo de
los genes de funcin temprana E6 y E7 del tipo 16 del virus
del papiloma humano (HPV-16) y de telomerasa131. Una observacin general es que se pierde la estabilidad fenotpica
de los condrocitos inmortalizados durante el subcultivo seriado en monocapa pero puede restablecerse por transferencia a cultivo 3D en alginato129 o hialuronano130 o a un
cultivo en suspensin en placas recubiertas de poli-(2-hidroxietil metacrilato) (polyHEMA)131.
213
nias de granulocito-macrfago (GM-CSF)156,157. Se han demostrado sinergias en condrocitos entre FN/51 y la accin o produccin de IL-1158,159. Los condrocitos normales
emplean la 51 como mecanorreceptor y, con posterioridad a la activacin de la cascada de sealizacin de integrinas por estimulacin mecnica, se produce secrecin de IL-4,
que acta de modo autocrino por medio de la va de la cinasa activadora de janus (JAK)/transductor de seales y activador de la transcripcin (STAT) para aumentar los niveles de
mRNA de agrecn y disminuir el de la MMP-3143. Sin embargo, parece que los condrocitos de la artrosis responden a la
ligadura de 51 con la produccin de IL-1 y otros mediadores proinflamatorios, mientras que la ligadura de la integrina v3 atena estas respuestas159. Un trabajo reciente
indica que fragmentos de FN o anticuerpos bloqueantes
para las integrinas 21 y 51 puede estimular directamente la sealizacin por medio de la cinasa regulada por
seales extracelulares (Erk) 1 o 2, la cinasa c-Jun N-terminal
(JNK), y la p38 MAP cinasa (MAPK) en los condrocitos, y
aumentar la produccin de MMP-13 con independencia de
la produccin autocrina de IL-1150. La unin del colgeno a
las integrinas 11 y 21 da lugar tambin a la activacin
de vas de sealizacin distintas y puede llevar a respuestas
celulares opuestas160. As, la especificidad de la respuesta
puede depender de la expresin relativa de subunidades de
integrina sobre la superficie celular del condrocito.
ANEXINAS
Otro receptor de superficie celular expresado en los condrocitos es el determinante celular 44 (CD44), la protena
de unin al hialuronano170,171. Por medio de interacciones
especficas con el hialuronano, el CD44 desempea un papel en el ensamblaje, organizacin y mantenimiento de la
matriz pericelular del condrocito172-175. En cultivos de condrocitos puede prevenirse o invertirse el ensamblaje de la
matriz pericelular de sntesis reciente por incubacin con
hexasacridos de hialuronano o con anticuerpo monoclonal anti-CD44174,175. Aunque el bloqueo del CD44 no tiene
214
GOLDRING
Condrocitos
Factores angiognicos
Condrognesis
y antiangiognicos
El cartlago articular adulto se halla entre los pocos tejidos
avasculares de los mamferos, y esta propiedad lo hace resistente a la angiognesis vascular y a la invasin por clulas inflamatorias y neoplsicas178,179. Se han purificado inhibidores
angiognicos a partir de cartlago normal180,181. No obstante,
en condiciones en donde existe una extensa remodelacin
de la ECM, como en la artritis y durante el desarrollo, el cartlago se vuelve susceptible a la invasin por clulas mesenquimatosas vasculares. En la artrosis, los factores angiognicos pueden contribuir a la activacin de los condrocitos182 y
mineralizacin, y en la artritis reumatoide (AR) la penetracin de los vasos sanguneos y del pannus sinovial hacia el
interior del cartlago contribuye a la degradacin de la matriz cartilaginosa183. Se han propuesto la troponina I, inhibidores de MMP y la condromodulina-I como inhibidores angiognicos derivados del cartlago184,185. Un reciente estudio
ha demostrado que la endostatina, un fragmento proteoltico de 20 kD del colgeno de tipo XVIII que es un potente inhibidor de la angiognesis186, se expresa en el cartlago y fibrocartlago humano187. El factor de crecimiento celular
endotelial vascular (VEGF), que es un mediador esencial de
la angiognesis durante la osificacin endocondral188,189
(vase Captulo 1), se expresa en el cartlago artrsico190,191 y
se induce por IL-1, TNF- y la hipoxia192. As, en la artrosis,
en la que una biomecnica anormal y derrames articulares
causan una intensa hipoxia, los condrocitos pueden producir VEGF, con lo que se induce la angiognesis en la unin
osteocondral y se contribuye a la destruccin del cartlago.
FGF-2, 4, 8, 10
Wnt-3A, Wnt-7A
Sonic hedgehog
TGF-
BMP-2, 4, 7
IGF-I
FGF
Wnt-14
GDF-5 (CDMP-1, BMP-14)
FGF
BMP-6
PTHrP
TGF-
Indian hedgehog
Noggina
Cordina
VEGF
BMP-2, 7, 13
IGF-I
El IGF-I, tambin conocido como somatomedina C, fue descubierto como factor srico que controlaba la incorporacin de sulfato por el cartlago articular in vitro198 y con
posterioridad se vio que tena capacidad de estimular o
mantener de modo especfico el fenotipo del condrocito in
vitro al promover la sntesis del colgeno de tipo II y del
agrecn48,50,199-204. El IGF-I queda categorizado ms apropiadamente como factor de diferenciacin, ya que parece que
su limitada actividad mitognica es dependiente de la presencia de otros factores de crecimiento como bFGF205. IGF-I
puede servir tambin como factor de supervivencia para los
condrocitos206. Tanto el IGF-I como la insulina pueden activar el receptor de la tirosincinasa de IGF-I de la superficie
celular o el receptor de insulina de tipo I en concentraciones proporcionales a sus afinidades de unin. Se proporciona una mayor regulacin de la actividad de IGF-I por protenas que unen IGF especficas (IGFBP) que no reconocen
la insulina. Los condrocitos en diferentes estadios de diferenciacin expresan los receptores de IGF-I e IGF, as como
diferentes grupos de IGFBP207-212 proporcionando de este
modo un sistema nico por el cual el IGF-I puede ejercer
diferentes efectos reguladores sobre estas clulas. Por ejemplo, parece que el IGFBP-2 es un regulador positivo en los
condrocitos porque su induccin por el TGF- o estrgeno
se asocia con un aumento en la sntesis de proteoglucano212,213. Se piensa que la unin de IGFBP-3 a IGF-I regula
negativamente las funciones anablicas de IGF-I206, aunque
IGFBP-3 puede inhibir directamente la proliferacin condroctica de modo independiente del IGF214.
En el cartlago de la artrosis puede verse desestructurada
la funcin anablica normal del IGF-I porque los condrocitos de animales con artritis experimental y de pacientes con
artrosis son hiporreactivos al IGF-I, a pesar de unos niveles
normales o aumentados del receptor de IGF-I. Se ha atri-
Protena
morfogentica
sea
Otros nombres
Funcin potencial
BMP-2
BMP-2A
BMP-3
Osteogenina,
GDF-10
BMP-2B
Morfognesis cartilaginosa
y sea
Formacin sea
BMP-4
BMP-5
BMP-6
BMP-7
Las actividades de la superfamilia TGF-/BMP en el esqueleto fueron descubiertas como constituyentes del hueso desmineralizado que inducan la formacin de hueso nuevo
cuando se implantaba en sitios extraesquelticos en roedores242. Con posterioridad, estos morfgenos bioactivos fueron extrados, purificados y clonados243-250 y se observ que
regulaban el compromiso profesional temprano de las clulas mesenquimatosas a las estirpes condrognica y osteognica durante el desarrollo cartilaginoso y la formacin del
hueso endocondral193 (Tabla 13-3). Adems de las BMP, la
superfamilia TGF- incluye activinas, inhibinas, sustancia
inhibidora del conducto mlleriano, factor neurotrfico
nodal derivado de la neuroglia, y factores de diferenciacin
215
BMP-8
BMP-9
BMP-10
BMP-11
BMP-12
BMP-13
BMP-14
Relacionada con
vegetales-1
(Vgr-1)
Protena
osteognica-1
(OP-1)
Protena
osteognica-2
(OP-2)
GDF-2
GDF-11
GDF-7, CDMP-3
GDF-6, CDMP-2
GDF-5, CDMP-1
Morfognesis cartilaginosa
y sea
Morfognesis sea
Hipertrofia cartilaginosa
Morfognesis cartilaginosa
y sea
Morfognesis sea
Morfognesis cartilaginosa
Desconocida
Desconocida
Morfognesis cartilaginosa
Morfognesis cartilaginosa
Morfognesis cartilaginosa
del crecimiento (GDF)251-253 incluidas las protenas morfogenticas derivadas del cartlago (CDMP)254. Adems de
regular la condensacin del cartlago y la diferenciacin
condroctica, los miembros de esta superfamilia desempean tambin papeles clave en la especificacin del sitio y
en la cavitacin de las articulaciones sinoviales225,226 (vase
Captulo 1) y pueden participar tambin en el desarrollo de
otros sistemas de rganos257.
Muchos de estos factores, incluidas las BMP-2, 6, 7 y 9,
TGF- y CDMP-1, son capaces de inducir la diferenciacin
condrognica de las clulas mesenquimatosas progenitoras
in vitro258-269. Pueden tener tambin efectos directos sobre
los condrocitos articulares maduros in vivo e in vitro270-275.
Factor transformador del crecimiento
El TGF- fue denominado as atendiendo a su descubrimiento como factor que poda transformar clulas para crecer en agar blando. Sin embargo, no es un potente inductor
de la proliferacin condroctica; ms bien, promueve la diferenciacin de los condroprogenitores en diferentes estadios (vase Captulo 1). In vitro se ha observado tanto la inhibicin como la estimulacin de la sntesis de agrecn y de
colgeno de tipo II por el TGF-50,272,276-280. Sin embargo, el
TGF-, por s mismo, no puede rescatar el fenotipo de colgeno de tipo II una vez que las clulas han sufrido desdiferenciacin durante los pases seriados281.
Aunque los estudios iniciales identificaron al TGF- como
inhibidor de la liberacin de proteasas e inductor de la expresin de inhibidores tisulares de MMP (TIMP), un trabajo
ms reciente ha demostrado que es un potente inductor de
la expresin de MMP-13282. Los niveles de TGF- determinados en los lquidos sinoviales de pacientes con artrosis y
216
GOLDRING
Condrocitos
clulas C3H10T1/2303. Puede inducirse la lnea celular condrognica, ATDC5, por las BMP-2, 4, 7, o 14 (GDF-5) para
sufrir condrognesis secuencial, que puede continuar a
travs de los estadios de hipertrofia y de mineralizacin de
la matriz260,264,304,305. Las lneas celulares que ya se hallan comprometidas como osteoprogenitoras, como las clulas
ROS17/2.8306, ROB-C26307,308, MC3T-E1309 y C2C12310,311, no
pueden ser inducidas para expresar el fenotipo condrognico con tratamiento con BMP.
Protenas morfogenticas derivadas del cartlago
El aislamiento y clonacin de los primeros miembros de la
familia de BMP a partir del hueso motiv una investigacin
de las protenas morfogenticas cartilaginosas producidas
por el cartlago articular. Se han identificado y clonado254
tres nuevas CDMP, la CDMP-1, 2, y 3 y se han clasificado
como GDF-5, 6, y 7. La CDMP-2 se encuentra en el cartlago articular, msculo esqueltico y placenta. La CDMP-2 se
localiza tambin en los condrocitos hipertrficos de la placa de crecimiento epifisaria. La CDMP-1 es un estimulador
potente de la condrognesis in vivo255,312. La CDMP-1 y la
CDMP-2 mantienen la sntesis de colgeno de tipo II y de
agrecn en los condrocitos articulares maduros274,304,313 aunque son iniciadores menos efectivos de la condrognesis
que otras BMP en las poblaciones celulares progenitoras
tempranas in vitro268,314,315.
Receptores, molculas de sealizacin
y antagonistas que median en las respuestas
condrocticas a los miembros de la familia
del factor transformador del crecimiento-/
protenas morfogenticas seas
Los miembros de la familia TGF-/BMP, incluidas las CDMP,
transducen seales desde la membrana al ncleo por medio
de dos tipos de receptores cinasas de serintreonina unidos
a la membrana, tipo I y II, y ambos son necesarios para la
transduccin de seales316-319 (Fig. 13-3). Se han identificado en mamferos siete tipos de receptores de tipo I, denominados cinasas del receptor-similar al de la activina (ALK) y
tienen estructuras similares. El TGF- interacta con el receptor de tipo II (TRII), el cual, a su vez, recluta un receptor de tipo I del TGF- (principalmente TRI) para formar
un complejo receptor heterotrimrico. La TRII cinasa
constitucionalmente activa fosforila el TRI en los residuos
serina y treonina. Tres tipos de receptores de tipo I, BMP de
tipo IA (BMPR-IA o ALK-3), BMPR-IB (ALK-6) y ALK-2
median en la sealizacin de las BMP320. Aunque los receptores de tipo I de BMP son capaces de unir ligando en ausencia de receptores de tipo II de BMP, se ha demostrado
cooperatividad en los ensayos de unin. Con la unin a ligandos, anlogos a TRI y TRII, los receptores de tipo I de
BMP son fosforilados por los receptores de tipo II de BMP,
que incluyen activina (Act) RII, ActRIIB, y T-ALK. As, las diferencias espaciales y temporales en la distribucin de estos
receptores en diferentes tejidos pueden gobernar los patrones de respuesta a los diferentes miembros de la familia
TGF-/BMP.
La especificidad de las posteriores seales est determinada, principalmente, por receptores de tipo I. Los receptores tipo I de BMP o TGF- fosforilados fosforilan a su vez
las protenas aceptores transductoras de seales, SMAD,
BMP
Noggina
Cordina
Dan
Matriz extracelular
Colgenos I y IV
Heparn sulfato
Citoplasma BMPR-1A
BMPR-1B
SMAD-6
P
P
SMAD-7
BMPR-II
SMAD-1
SMAD-5
P
SMAD-1
P
SMAD-5
SMAD-4
SMAD-4
P
SMAD-1
P
SMAD-5
SMAD-4
SMAD-4
Ncleo
217
descubiertas en Xenopus, actan como antagonistas al determinar la biodisponibilidad de las BMP para unirse a los receptores de BMP324,325. Parece que los papeles de la noggina
y de la cordina son crticos para determinar los lmites durante la morfognesis articular. Exhiben diferentes patrones de expresin espaciales y temporales, afinidades de
unin, y susceptibilidad a proteinasas que liberan BMP326-328.
Las BMP se unen a la cordina y noggina por medio de dominios ricos en cistena que son similares a los dominios de los
propptidos N-terminales de los procolgenos fibrilares I,
II, III, y V que tambin unen BMP y son susceptibles a la escisin por enzimas MMP329,330. La BMP puede ser liberada
de la cordina por escisin con MMP o BMP-1/toloide, mientras que la noggina une BMP con gran afinidad y no puede
ser escindida para liberar BMP. As, hay varios mecanismos
por los que se puede controlar la biodisponibilidad de las
BMP durante la condrognesis. Son temas de investigacin
actuales si las interacciones entre las BMP y los antagonistas
de las BMP tienen papeles en el cartlago maduro o en la regeneracin del cartlago195.
SMAD-7
Genes de respuesta
de las BMP
FIGURA 13-3
Receptores de protenas morfogenticas seas
(BMP) y cascada de sealizacin. Las BMP son ligandos dimricos con
un nico enlace disulfuro intercatenario. Las BMP interactan con los
receptores de tipo I y II de BMP (BMP-RI y BMP-RII). El BMP-RII fosforila
el BMP-RI y activa el receptor de la serina/treonina cinasa. La protena
serina/treonina del BMP-RI fosforila los sustratos de sealizacin citoplsmicos Smad 1 o Smad 5. Esta fosforilacin est modulada e inhibida por
las Smad 6 y 7 inhibidoras. Las Smad 1 y 5 fosforiladas interactan con un
co-Smad 4 comn y son translocadas al ncleo para iniciar la transcripcin
de los genes de respuesta de las BMP. Una protena interactuante Smad
(SIP) modula la unin del complejo Smad 1/4 al DNA. La biodisponibilidad de la BMP para su interaccin con receptores afines depende crticamente de las protenas de unin a BMP y de los antagonistas, como noggina y cordina, y tambin de los componentes de la matriz extracelular,
como colgenos I y IV y heparn sulfato. (Reimpresa, con permiso, de
Reddi AH: Role of morphogenetic proteins in skeletal tissue engineering
and regeneration. Nature Biotech 16:247-252, 1998.)
cartilaginosa
El condrocito, el nico tipo celular en el cartlago maduro,
mantiene un equilibrio estable entre la sntesis y la degradacin de los componentes de la matriz. Durante el envejecimiento y las artropatas, tales como AR y artrosis, este
equilibrio se ve alterado y la tasa de prdida de colgenos y
de proteoglucanos de la matriz supera la tasa de depsito de
molculas nuevamente sintetizadas. La destruccin del cartlago en la AR se produce, principalmente, en reas contiguas al pannus sinovial proliferante debido a la liberacin y
activacin de proteasas de las clulas sinoviales y, en cierto
modo, en la superficie del cartlago expuesta a las enzimas
degradantes de la matriz a partir de los leucocitos polimorfonucleares en los lquidos sinoviales. Adems de la accin
directa de las proteinasas, los tejidos sinoviales de la AR contribuyen de modo indirecto a la prdida del cartlago por liberacin de citocinas y de otros mediadores que actan sobre los condrocitos para producir una disregulacin de la
funcin condroctica331. Est bien establecido el papel de las
citocinas en la destruccin del cartlago en la AR a tenor de
estudios en modelos animales332. Hay datos de que los propios condrocitos pueden participar no slo respondiendo,
sino tambin produciendo varias citocinas proinflamatorias, inhibidoras y anablicas. Se cree que la destruccin del
cartlago en la artrosis est mediada por los condrocitos en
respuesta a un insulto biomecnico, que puede producirse
de modo directo o indirecto por medio de la generacin de
citocinas que estimulan la produccin de proteasas que degradan la matriz cartilaginosa. Ha sido revisada en extenso
la repercusin de las citocinas sobre la funcin condroctica, sobre todo con respecto a sus diferentes papeles en la
destruccin del cartlago35,36,333-337 (Fig. 13-4).
PROTEASAS QUE DEGRADAN LA MATRIZ
DEL CARTLAGO
Numerosas investigaciones han establecido que la degradacin del cartlago est mediada por enzimas MMP, agrecanasas y otras proteasas producidas por los propios condro-
218
GOLDRING
Condrocitos
CARTLAGO
Factores
genticos,
mecnicos,
bioqumicos
IL-1
Condrocitos
FIGURA 13-4
Papel de las proteasas derivadas del condrocito en
la destruccin del cartlago en la artrosis. Aunque en estudios in vitro e in
vivo se ha demostrado que el condrocito puede responder directamente a la
carga mecnica, a las citocinas catablicas tales como la interleucina-1 (IL-1) y
al factor de necrosis tumoral- (TNF-),
y a los productos de degradacin del
cartlago, no se han definido claramente las seales iniciadoras y su importancia relativa. (Reimpresa con permiso de
Goldring MB: Osteoarthritis and cartilage: the role of cytokines. Curr Rheumatol Rep 2:459-465, 2000.)
Agrecanasas
activas
Fibroblastos
sinoviales
IL-1
TNF-
MMP
activas
()
MEMBRANA
SINOVIAL
Macrfagos
sinoviales
TIMP
MMP latentes
MMP-14
Productos
de degradacin
del cartlago
Plasmina
uPA
(-)
Plasmingeno
Inhibidores de PA
y entre la clula y la matriz369. Con posterioridad se clonaron y caracterizaron la agrecanasa-1 y 2 como ADAM, con
dominios trombospondina-1 (ADAMTS)-4 y 5370-372. Posteriormente se observ tambin que la ADAMTS-1, originalmente caracterizada como protena asociada a la inflamacin373, era expresada por condrocitos en el cartlago como
una agrecanasa374,375. TIMP-3, pero no TIMP-1, 2 ni 4, es un
inhibidor potente de ADAMTS-4 y 5 in vitro376,377.
Otras proteasas que pueden desempear papeles en la
degradacin de varios componentes de la matriz o participar en la cascada de activacin de proteasas incluyen las gelatinasas, MMP-2 y 9, las catepsinas, y el activador del plasmingeno. Las proteasas con cistena, catepsinas B y L y la
proteasa asprtica, catepsina D, son enzimas lisosmicas
que probablemente desempean un papel secundario en la
degradacin del cartlago, por medio de la digestin intracelular de productos liberados por otras proteasas378-381. La
catepsina B puede tener tambin un papel en la degradacin extracelular de los telopptidos del colgeno, colgenos IX y XI, y agrecn382,383. Los condrocitos sintetizan y
segregan MMP en formas latentes, activadas fuera de las clulas por medio de las cascadas de activacin384-386. Una cascada importante en el cartlago se inicia por la plasmina, el
producto de la actividad del activador del plasmingeno,
que puede ser producida por el condrocito; la plasmina, a
su vez, activa la estromelisina latente (MMP-3), un activador
de las colagenasas latentes. La MT1-MMP (MMP-14) puede
servir tambin como activador de otras MMP producidas
por los condrocitos339,387.
La identificacin de los papeles precisos de estas proteasas y de sus inhibidores endgenos en la degradacin cartilaginosa mediada por el condrocito ha proporcionado la
oportunidad de elaborar tratamientos dirigidos que interfieren con las actividades de las agrecanasas388 o MMP389-392
sin alterar la homeostasis fisiolgica.
EQUILIBRIO DE LAS CITOCINAS
EN LA DESTRUCCIN DEL CARTLAGO
TABLA 13-4
219
Clase de proteasas
Actividad
Colgeno II
Metaloproteasas de la matriz
Colagenasas-1, 2, 3 (MMP-1, 8, 13)
Estromelisinas-1 (MMP-3)
Gelatinasas (MMP-2, 9)
MT-MMP-1, 2, 3, 4 (MMP-14, 15, 16, 17)
Matrilisina (MMP-7)
Enamelisina (MMP-20)
Agrecanasas
(ADAM-TS1, 4, 5)
Glu373-Ala374
Glu1545-Gly1546, Glu1714-Gly1715
Glu1819-Ala1820, Glu1919-Leu1920
Colgenos IX, XI
Protena de unin, agrecn
Serina
Activadores del plasmingeno (tPA, uPA)
Catepsina G
Cistena
Catepsinas B, L, S
Aspartato
Catepsina D
ADAM-TS1: una disintegrina y metaloproteinasa con dominios de trombospondina-1; COMP: protena oligomrica de la matriz del cartlago; ECM: matriz extracelular; FN: fibronectina; IGD: dominio interglobular; MMP: metaloproteasa de la matriz; MT-MMP: MMP de tipo membranario; proMMP: forma proenzimtica de MMP; TNF: factor de necrosis tumoral.
citocinas individuales. Por ejemplo, se han caracterizado como citocinas catablicas con respecto a sus capacidades para
estimular los condrocitos para que sinteticen proteasas degradantes de la matriz cartilaginosa la IL-1, el TNF-, IL-17 e
IL-18 (Tabla 13-5). Otras citocinas que se dan de modo natural pueden tener efectos moduladores o inhibidores sobre
las respuestas condrocticas a las citocinas catablicas. Investigaciones in vitro e in vivo han comenzado a clasificar las
complejidades de las redes citocnicas y a determinar cmo
puede restablecerse la homeostasis normal una vez alterada
(Fig. 13-5). El examen de la artritis inducida por colgeno de
tipo II (CIA) y otros tipos de artritis inducida en animales
transgnicos con genes expresados en exceso o suprimidos
que codifican citocinas, sus receptores, o activadores, ha proporcionado nuevos conocimientos sobre el papel de estos
factores en la destruccin del cartlago393-396.
Interleucina-1 y factor de necrosis tumoral-
Extensos estudios in vitro e in vivo han establecido que la
IL-1 y el TNF- son los principales productos de los monocitos-macrfagos responsables de la induccin de los condrocitos para que sinteticen protenas catablicas e inflamatorias. La primera descripcin de la IL-1 como reguladora de
la funcin condroctica se origina, en gran medida, del trabajo temprano de Fell y colaboradores quienes identificaron
un factor soluble que denominaron catabolina, en sobrena-
220
GOLDRING
Condrocitos
Catablicas
Interleucina-1 (IL-1)
Factor de necrosis tumoral- (TNF-)
Interleucina-17
Interleucina-18
Interleucina-6
Factor inhibidor de la leucemia (LIF)
Oncostatina M
Interleucina-11
Interleucina-4
Interleucina-10
Interleucina-13
Antagonista del receptor de interleucina-1 (IL-1Ra)
Moduladoras
Inhibidoras
dantes de cultivos de fragmentos sinoviales porcinos normales no inflamados que estimulaban a los condrocitos para
degradar la matriz cartilaginosa circundante397,398. Con posterioridad se atribuyeron actividades similares en sobrenadantes de cultivos de clulas mononucleares y de membrana
sinovial399,400 a la IL-1401-403. Posteriormente se identificaron
las isoformas de catabolina como IL-1 e IL-1404. Desde dichos estudios iniciales se ha establecido la capacidad de la
IL-1 para estimular la produccin de la mayora, si no todas,
las proteasas implicadas en la destruccin del cartlago
en muchos estudios in vitro e in vivo. Los condrocitos pueden
producir IL-1 a concentraciones que inducen la expresin de MMP y de otros genes proinflamatorios y catablicos405-407. IL-1 y TNF- se colocalizan con las MMP en las
regiones superficiales del cartlago de la artrosis340. Sin embargo, no han sido identificados los inductores iniciales del
catabolismo del cartlago en la artrosis. Los estmulos potenciales incluyen estrs mecnico408 y productos de degradacin de los componentes de la ECM, incluidos fragmentos
de FN, que estimulan la produccin de proteasas que degradan la matriz en los condrocitos por mecanismos dependientes e independientes de la IL-1149,156.
Originalmente conocido como caquectina, el TNF- tiene efectos in vitro similares a los de la IL-1 sobre las funciones de los condrocitos, como la estimulacin de la produccin de proteasas que degradan la matriz409-413. Aunque la
IL-1 tiene una potencia de 100 a 1.000 veces superior al
TNF- sobre una base molecular, se pueden demostrar fuertes sinergias tanto in vitro como in vivo336,414. As, la inyeccin
intraarticular de IL-1 recombinante sola en las articulaF I G U R A 1 3 - 5 Equilibrio de citocinas en el metabolismo del cartlago. Los
mediadores solubles hacia la izquierda de
la balanza promueven la prdida de matriz
cartilaginosa. Los mediadores del lado derecho previenen la sntesis o acciones de las
citocinas catablicas y de ese modo previenen la prdida de la matriz cartilaginosa.
Los factores anablicos, incluidos el factor
de crecimiento semejante a la insulina-1
(IGF-I) y las protenas morfogenticas
seas (BMP), as como la prostaglandina E2
(PGE2) mantienen o promueven la sntesis
de la matriz del cartlago. (Adaptada, con
permiso, de Goldring MB: Osteoarthritis
and cartilage: the role of cytokines. Curr
Rheumatol Rep 2:459-465, 2000.)
IL-1
TNF-
Degradacin
de la matriz
del cartlago
IL-17
IL-18
LIF
OSM
IL-6
IL-8
IL-4
IL-10
IL-13
IL-1ra
sTNF-R
IGF-I
BMP
PGE2
Sntesis
de la matriz
del cartlago
221
Condrocitos
Nombre
funcional
Nombre
sistemtico
Receptor
quimiocnico
Gro
IL-8
MCP-1
MIP-1
MIP-1
RANTES
SDF-1
CXCL1
CXCL8
CCL2
CCL3
CCL4
CCL5
CXCL12
CXCR1, CXCR2
CXCR1, CXCR2
CCR2
CCR1, CCR5
CCR5
CCR1, CCR3, CCR5
CXCR4
Gro: oncogn relacionado con el crecimiento; IL-8: interleucina-8; MCP-1: protena quimiotaxina monocito-1; MIP-1: protena inhibidora de macrfagos-1; RANTES:
quimiotctico expresado y segregado por las clulas T normales y regulado por activacin; SDF-1: factor de crecimiento derivado del estroma-1. Las quimiocinas se clasifican de acuerdo con las posiciones de las dos primeras cistenas (C) de las 4 cistenas N-terminales conservadas: ligando de quimiocina CC (CCL), las dos primeras
cistenas se hallan adyacentes; ligando de quimiocina CXC (CXCL), las dos primeras cistenas estn separadas por el aminocido X, que es distinto a la cistena.
CXCR: receptor de quimiocina CXC; CCR: receptor de quimiocina CC.
Aunque los receptores de IL-1 y TNF- y molculas adaptadoras asociadas son distintos, comparten la capacidad de activar algunas de las mismas vas de sealizacin (Fig. 13-6).
Estas vas incluyen la va de la proteincinasa activada por estrs (SAPK), tambin denominada C-jun N-terminal cinasa (JNK) y la proteincinasa activada por mitgenos p38
IL-1
IL-1RAcP
gp130
IL-1R1
TIR
JAK
JAK
PI3K
TIR
MYD88
MYD88
St
DD
IRAK
3
at
DD
IRAK2
TRAF 6
RIP
MEKKI
MKK3/6
MKK4/7
NIK
p38 MAPK
SAPK/JNK
IKK1/2
AKT
IB
IB
P
Fos
P
ATF-2
P
P ET S
P
Jun
P
NFB
P
P
Stat3
FIGURA 13-6
Vas de sealizacin intracelulares activadas por la interleucina-1 (IL-1) en los condrocitos. La unin de IL-1 al receptor de tipo I de IL-1
(IL-1R1) lleva al reclutamiento de la protena IL-1R accesoria (IL-1RacP). Los dominios del receptor citoplsmico
Toll/IL-1 (TIR) reclutan a continuacin MyD88 por medio de TIR, y el dominio de muerte (DD) MyD88 recluta,
a su vez, las cinasas asociadas al receptor de IL-1 (IRAK e
IRAK2) al complejo del receptor antes de ser rpidamente fosforilado y degradado. Las IRAK median la oligomerizacin del factor asociado al receptor TNF 6 (TRAF)-6,
iniciando varias cascadas de proteincinasas, y las principales de ellas implican: 1) las proteincinasas activadas por estrs, p38 proteincinasa activada por mitgenos (MAPK), y
c-Jun N-terminal cinasa (JNK), que lleva a la activacin de
los factores protena activadora-1 (AP-1) (c-Fos/c-Jun),
factor activador de la transcripcin-1 (ATF-2) y factor E
Twenty Six (ETS), entre otros factores de transcripcin, y
2) inhibidor de las cinasas de kappa b (IB) (IKK)-1 y 2,
que llevan a la activacin del factor nuclear kappa B
(NFB). El factor de necrosis tumoral estimula tambin
estas vas, pero por medio de TRAF2 y 5. Otras vas de
sealizacin pueden influir tambin sobre las respuestas
de los genes diana, como la fosfatidilinositol 3-cinasa
inducida por el factor de crecimiento o por quimiocina
(PI3K) por medio de la serina/treonina cinasa, Akt/proteincinasa B, y la cinasa activadora de janus inducido por
citocinas gp130 (JAK)/transductor de seales y activador
de la va de transcripcin (STAT). Las respuestas de los
genes diana dependen de la presencia de secuencias de
DNA en los promotores respectivos que se unen a los
diversos factores de transcripcin.
at
3
St
GOLDRING
Stat3
222
Translocacin nuclear
Sp1 B
Transcripcin basal
Unin de DNA
CBP
B
Transactivacin del gen diana
223
NFB
Familia AP-1 (c-Fos/c-Jun)
C/EBP, C/EBP
ETS (Ets-1, PEA-3, ESE-1)
Egr-1
(RAR/RXR)
STAT
224
GOLDRING
Condrocitos
del cartlago
CONDROCITO EN PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Los factores de crecimiento y diferenciacin son herramientas obvias para favorecer la reparacin del cartlago567.
Por ejemplo, la inyeccin de BMP-2 en las articulaciones de
la rodilla murinas estimula la sntesis de proteoglucano sin
contrarrestar los efectos perjudiciales de IL-1 sobre la sntesis y contenido de proteoglucanos300. De modo similar, el
IGF-1 es un inductor efectivo de la reparacin del cartlago
en un modelo de artrosis canino si se administra con el inhibidor catablico polisulfato de pentosn568. Aunque la inyeccin de TGF- libre o la liberacin mediada por adenovirus de TGF- en las cavidades articulares puede tener
efectos perjudiciales286,569, la introduccin de TGF- encapsulado en liposomas en una matriz de fibrina directamente
en defectos de grosor parcial produce cicatrizacin en el
cartlago articular adulto570.
Se ha empleado el trasplante autlogo de condrocitos con
un cierto xito para reparar lesiones cartilaginosas pequeas
en adultos jvenes con lesiones de causa deportiva571. Sin embargo, la intervencin quirrgica requerida para retirar el
cartlago puede producir un mayor dao, y la expansin de
los condrocitos aislados causa desdiferenciacin. As, se ha
propuesto la transferencia gnica ex vivo como estrategia
para favorecer este procedimiento. Se han desarrollado planteamientos para la liberacin de BMP y otros factores en armazones sintticos o de portadores naturales572-574. La BMP-2
implantada en un portador de colgeno promueve la reparacin de defectos de grosor total del cartlago articular en un
modelo animal575. Se ha propuesto la transferencia de genes
que codifican factores anablicos para los condrocitos antes
del trasplante como estrategia adicional para promover la sntesis de matriz especfica del cartlago576. En efecto, la induccin de la sntesis de IGF-I, TGF-, BMP-2 y BMP-7 por transferencia gnica aumenta la sntesis de proteoglucanos del
cartlago y de colgenos en condrocitos cultivados281,574,577-579.
Se han seleccionado como dianas la IL-1 y el TNF- para el
tratamiento gnico en la AR. Los ensayos clnicos iniciales
probaron la liberacin ex vivo de IL-1Ra empleando vectores retrovricos580,581. Sin embargo, la liberacin ex vivo por
medio de sinoviocitos selecciona como diana los sinoviocitos de tipo B, mientras que la liberacin ex vivo por medio
de los condrocitos da lugar a una expresin gnica transitoria. La liberacin gnica in vivo es una estrategia ms prometedora para inhibir la destruccin del cartlago582. Se han
obtenido resultados prometedores por medio de la liberacin intraarticular de vectores adenovricos que expresan
receptores solubles de IL-1, TNF-, IL-4 e IL-10, solos o en
combinacin477,583-587. La transferencia gnica de combinaciones de factores anablicos y de citocinas inhibidoras en
combinacin con planteamientos de ingeniera gentica
del cartlago pueden posibilitar la reparacin de defectos
importantes en pacientes con AR o artrosis avanzada y prevenir igualmente un dao posterior573,582. El empleo de clulas condroprogenitoras derivadas de la mdula sea como
vehculos de liberacin gnica en el sitio del dao cartilaginoso es una estrategia prometedora para el futuro588.
Resumen y conclusin
Los condrocitos, que constituyen el componente celular
nico en el cartlago articular adulto, son responsables del
mantenimiento de los componentes de la ECM en un estado de bajo recambio. La composicin y la organizacin de
las macromolculas de la matriz, que son exclusivas de este
tejido, son determinadas durante la diferenciacin condroctica en el desarrollo embrionario y posnatal del cartlago.
Los condrocitos adultos existen en un ambiente hipxico
en el interior del cartlago articular, son relativamente inactivos metablicamente (debido, en parte, a la ausencia de
vasos sanguneos y de nervios), y exhiben una morfologa
redondeada que refleja su estado quiescente. Se han desarrollado modelos de cultivo de condrocitos con la finalidad
de mantener fenotipos diferenciados, caracterizados por los
constituyentes principales de colgeno y proteoglucano,
colgeno de tipo II y agrecn. Los condrocitos interactan
con componentes especficos de la ECM por medio de integrinas, anexinas y CD44 en la superficie celular. Los estudios in vitro e in vivo han demostrado que los condrocitos articulares adultos son capaces de responder a los estmulos
biolgicos y mecnicos, ya sean anablicos o catablicos.
Los factores anablicos incluyen miembros de la familia
TGF-/BMP e IGF-I. Los factores catablicos incluyen citocinas proinflamatorias, como IL-1, TNF-, IL-17 e IL-18,
que estimulan la sntesis de proteasas que degradan la matriz, como las MMP y agrecanasas, e inhiben la sntesis de
protenas de la matriz. Miembros de la familia de citocinas
IL-6, como la propia IL-6, OSM y LIF, y quimiocinas, incluida la IL-8, actan sinrgicamente con las citocinas catablicas o modulan las respuestas condrocticas. Las citocinas
inhibidoras, como IL-4, IL-10, IL-13 e IL1Ra, atenan las acciones de las citocinas catablicas. Se han aclarado muchas
de las vas de sealizacin y de los factores de transcripcin
que median en las respuestas de los condrocitos a estas citocinas, pero el modo en que se orquestan las funciones condrocticas especficas es complejo y an no est plenamente
comprendido. Aunque los condrocitos in situ son capaces
de responder tanto a los factores catablicos como anablicos, no son capaces de mediar en una reparacin efectiva de
las lesiones extensas del cartlago. As, una mejor comprensin del modo de funcionamiento del condrocito articular
adulto dentro de su ambiente nico servir de ayuda para el
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14
Neutrfilos y eosinfilos
N AT H A L I E B U R G M I C H A E L H . P I L L I N G E R S T E V E N B . A B R A M S O N
os leucocitos polimorfonucleares constituyen una familia de clulas de origen hematopoytico que comparten la caracterstica de un ncleo multilobulado.
Tambin comparten la propiedad de poseer poblaciones
muy desarrolladas de grnulos intracitoplsmicos, que son
divisibles en subgrupos y distintos entre los tipos celulares.
La presencia de estos grnulos permite la posterior designacin de leucocitos polimorfonucleares como granulocitos. A tenor de las propiedades de tincin histocitoqumica
de sus respectivos grnulos, se han identificado tres clases
de leucocitos polimorfonucleares: neutrfilos, eosinfilos y
basfilos. Mientras que los grnulos del neutrfilo, conocido tambin como neutrfilo polimorfonuclear (PMN), se
tien con colorantes neutros, los grnulos de los eosinfilos
se tien de modo ms efectivo con colorantes cidos, como
la eosina, y los basfilos con colorantes bsicos. En una tincin policromtica estndar de Wright de una extensin de
sangre perifrica, el citoplasma de los neutrfilos, eosinfilos y basfilos se muestra de color azul-rosa, rosa y azul, respectivamente. Estas clases de leucocitos polimorfonucleares
difieren no slo con respecto a su aspecto, sino tambin a su
bioqumica y funcin. Los leucocitos polimorfonucleares
comprenden una parte importante del sistema de la inmunidad innata del organismo: sus respuestas a organismos extraos, antgenos, o ambos, se hallan preprogramadas y no
dependen de una exposicin previa a la partcula. Este captulo revisa las caractersticas ms destacadas de los neutrfilos y eosinfilos.
Neutrfilos
Los neutrfilos son la primera lnea de defensa del cuerpo
frente a los invasores extraos y constituyen el principal tipo
celular implicado en la enfermedad inflamatoria aguda, as
como en algunas formas de la enfermedad inflamatoria crnica. La importancia de los neutrfilos en la defensa bacteriana se demuestra por los pacientes que tienen defectos hereditarios en la funcin neutrfila y se muestran proclives a
infecciones repetidas y con frecuencia graves. Los neutrfilos son los leucocitos ms prevalentes en el torrente circulatorio, y constituyen tpicamente ms del 50% de todos los
leucocitos de la sangre. Durante la infeccin bacteriana, el
porcentaje de neutrfilos puede aumentar hasta el 80% o
ms. Por el contrario, las concentraciones tisulares de
neutrfilos en reposo (inactivos) parecen ser bastante bajas.
As, se puede pensar que los neutrfilos son clulas de vigilancia, que barren por la sangre y escudrian en busca de
infecciones u otros fenmenos inflamatorios. Sin embargo,
la capacidad de los neutrfilos para destruir organismos
extraos va acompaada, en algunas circunstancias, por
una capacidad para la destruccin del tejido del husped.
MIELOPOYESIS Y ELIMINACIN
DE LOS NEUTRFILOS
La mayora de neutrfilos en la sangre se halla tambin presente en la mdula sea, en donde hasta el 60% de la capacidad hematopoytica puede estar dedicada a la produccin
de neutrfilos. Hasta 1011 neutrfilos por da pueden ser
liberados al torrente sanguneo. El desarrollo de los neutrfilos en la mdula sea requiere unos 14 das, y toma su origen en la clula madre hematopoytica. Las clulas madre
destinadas a convertirse en neutrfilos se diferencian, primero, en mieloblastos, que retienen la capacidad para convertirse en eosinfilos y basfilos, as como neutrfilos. La
posterior diferenciacin lleva al promielocito neutroflico,
precursor dedicado del neutrfilo, y contina por los estadios de los mielocitos neutrfilos, metamielocito, clula en
cayado, y neutrfilo maduro. En el estadio de metamielocito
cesa la mitosis del neutrfilo, mientras que contina el desarrollo del neutrfilo y la organizacin de los grnulos. Los
neutrfilos se hallan diferenciados terminalmente; ni se dividen, ni maduran despus de su liberacin de la mdula.
Dado el origen de los neutrfilos en una clula madre
pluripotente y las fases precisas de su desarrollo, los mecanismos que regulan la diferenciacin del neutrfilo son de
considerable inters. Aunque incompletamente comprendido, los estudios han subrayado el papel de un complemento particular de citocinas que parece dirigir las clulas
iniciales hacia el desarrollo del neutrfilo. Entre los descritos hasta la fecha, los principales son el factor estimulante
de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocito-macrfago (GM-CSF)1.
Los neutrfilos liberados de la mdula tienen una semivida en la sangre de, aproximadamente, 6 horas, con una semivida tisular slo marginalmente algo mayor. La elevada
produccin y corta semivida de los neutrfilos implica que
deben existir mecanismos de eliminacin de los neutrfilos.
stos, cuando se hallan expuestos a estmulos apropiados,
como el factor de necrosis tumoral (TNF-) y ligando de
Fas (CD95), sufren apoptosis, o muerte celular programada2,3. Los neutrfilos senescentes o apoptticos son eliminados en gran medida por los macrfagos del hgado y del
bazo (sistema reticuloendotelial). Sigue siendo materia de
especulacin si los neutrfilos tisulares son eliminados principalmente por medio de macrfagos locales.
MORFOLOGA Y CONTENIDO DE LOS NEUTRFILOS
Los ncleos de los neutrfilos tienden a tener un mayor nmero de lbulos que los de otros polimorfos, tpicamente
de tres a cinco. La naturaleza multilobulada de este ncleo
refleja una condensacin de cromatina, que sugiere que los
neutrfilos podran ser incapaces de transcripcin. Sin embargo, hoy da se sabe que los neutrfilos retienen la capa239
240
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
cidad para una sntesis constitutiva y estimulada de protenas, aunque a una velocidad limitada.
Los grnulos de los neutrfilos identificables por las tinciones histoqumicas clsicas constituyen dos clases. Los grnulos primarios de los neutrfilos se forman primero y, en
virtud de sus tendencias tintoriales, son denominados tambin grnulos azurfilos. Estos grnulos son ovales o redondos y varan en tamao. Son similares, y funcionalmente
equivalentes, a los lisosomas de otras clulas. Por el contrario, los grnulos secundarios de los neutrfilos constituyen
una poblacin nica de los neutrfilos, hecho reflejado en
la nomenclatura alternativa de grnulos especficos empleada
con frecuencia para describir estas estructuras. Es caracterstica de los grnulos azurfilos la presencia de mieloperoxidasa, enzima que cataliza la formacin de cido hipocloroso a partir de cloruro en presencia del anin superxido
(O2)4. En efecto, la presencia de grandes cantidades de esta
enzima en los grnulos azurfilos presta a las colecciones de
neutrfilos (pus) su tpico color amarillo-verdoso. En lnea
con su papel como lisosomas, los grnulos azurfilos contienen tambin una variedad de proteasas y de otras enzimas,
como elastasa, lisozima, fosfatasa cida y catepsinas, as como enzimas dirigidas a los cidos nucleicos y azcares. Una
familia de proteasas particularmente importante que se encuentra en los neutrfilos es la de las metaloproteasas de la
matriz (MMP), que incluye la colagenasa-2 de neutrfilos
(MMP-8), gelatinasa-B (MMP-9) y estromelisina (MMP-3).
En contraste con los grnulos azurfilos, los grnulos
especficos poseen un conjunto amplio de protenas asociadas a la membrana que incluyen citocromos, molculas de
sealizacin y receptores. As, los grnulos especficos constituyen un reservorio de protenas destinadas a las superficies topolgicamente externas, tanto de las propias vacuolas
fagocticas como de la membrana plasmtica4.
Un estudio posterior ha confirmado la existencia de dos
clases adicionales de vesculas5. Los grnulos de gelatinasa
son casi idnticos en tamao a los grnulos especficos y
comparten algunas protenas en comn con ellos. Como su
nombre implica, no obstante, los grnulos de gelatinasa son
notables por sus elevadas concentraciones de gelatinasa,
una enzima latente con capacidad para la destruccin tisular6. Las vesculas secretorias son ms pequeas y ms ligeras
que las de otras clases y no parece que contengan enzimas
proteolticas4. Ms bien, son notables por una extensa serie
de protenas asociadas a la membrana, que incluyen receptores por lo dems identificados en la membrana plasmtica7. stos y otros datos sugieren que la vescula secretoria es
un reservorio de protenas de la membrana plasmtica de
los neutrfilos.
Tanto los grnulos azurfilos como los especficos contienen tambin protenas y pptidos antimicrobianos que son
la piedra angular de la inmunidad innata. Queda fuera del
mbito de esta revisin realizar una descripcin detallada
del arsenal del neutrfilo frente a los invasores extraos,
pero merecen mencin algunos de los mecanismos de accin aclarados ms recientemente. La elastasa, mencionada
previamente, ayuda a la destruccin de las bacterias gramnegativas por medio de la degradacin de la protena A de
la membrana externa (OMP-A), como han demostrado Belaaouaj y colaboradores8. Los ratones deficientes en elastasa
son ms susceptibles a la infeccin por organismos gramnegativos (pero no grampositivos) que los ratones de tipo
natural. Las defensinas, normalmente localizadas en los gr-
nulos azurfilos, se encuentran en concentraciones de miligramos por mililitro en la vacuola fagoctica (vase a continuacin) y permeabilizan las membranas celulares diana.
La protena bactericida inductora de permeabilidad (BPI),
tambin localizada en los grnulos azurfilos, acta de modo concertado con las defensinas; neutraliza potentemente
la endotoxina y es citotxica a las bacterias gramnegativas9.
La BPI favorece tambin la actividad de la fosfolipasa A2 secretora (sPLA2), que tiene actividad frente a las bacterias
gramnegativas y grampositivas. La lactoferrina (que se encuentra en los grnulos especficos) priva a los microorganismos de hierro y tiene efectos antivricos y antibacterianos.
Las proteasas de los neutrfilos desempean papeles
importantes que van ms all de sus efectos antimicrobianos:
pueden tambin amplificar o amortiguar la respuesta inmunitaria innata, as como la adaptativa. Por ejemplo, la lactoferrina liberada durante la fagocitosis puede inhibir la proliferacin de los cultivos linfocticos mixtos al disminuir la
liberacin de interleucina-2 (IL-2), as como del TNF- y de
la IL-19a. Se ha observado que la proteinasa 3 (PR3) aumenta la liberacin de TNF- activo y de IL-1 en cocultivos de
monocitos/neutrfilos al liberar las formas unidas a la membrana de estas citocinas10. Se ha demostrado que la gelatinasa B convierte la IL-1 latente en su forma activa11, y que
potencia la actividad de IL-8 al truncar este quimioatractante y aumentar su liberacin, amplificando de este modo la
afluencia de neutrfilos12. En una serie de estudios interesantes y elocuentes, Fadok y colaboradores han propuesto
recientemente que la elastasa de los neutrfilos puede
desempear un papel proinflamatorio en virtud de su capacidad para escindir y desestructurar los receptores de fosfatidilserina de los macrfagos. Las clulas apoptticas sufren
alteraciones en la membrana que llevan a la expresin de
fosfatidilserina en la superficie externa de la membrana, y la
interaccin de la fosfatidilserina con su receptor lleva a respuestas de los macrfagos que disminuyen por regulacin la
inflamacin por medio de la generacin de TGF-13. Al alterar estas interacciones, la presencia de la elastasa de los
neutrfilos puede permitir que contine la inflamacin14.
ACTIVACIN Y FUNCIN DE LOS NEUTRFILOS
plaquetas, y protenas/pptidos, como los pptidos formilados, el producto de degradacin del complemento C5a, e
IL-8. Los quimioatractantes in vivo se forman en sitios de inflamacin; son producidos bien en el sitio por clulas inflamatorias (LTB4, IL-8) o liberados a partir de protenas ya
sintetizadas, como en el caso de C5a. La capacidad de los
pptidos formilados, como la formil-metionil-leucil-fenilalanina (FMLP) para estimular los neutrfilos representa,
probablemente, una rama particularmente antigua de la
respuesta inmunitaria innata, porque las clulas procariticas, pero no las eucariticas, sintetizan protenas cuyo
primer aminocido es una metionina formilada. Los quimioatractantes tienen tambin la capacidad de estimular
muchos otros aspectos de la activacin de los neutrfilos.
No obstante, sus potencias individuales para unas respuestas particulares pueden diferir, lo que sugiere que pueden
realizar distintas funciones, superpuestas, en la activacin
de los neutrfilos17.
La activacin de los neutrfilos del torrente circulatorio
depende de la presencia de receptores de superficie especficos. Los receptores de los quimioatractantes pertenecen a
la clase conocida como receptores de siete dominios transmembranarios, o receptores serpentine seven, que estn
compuestos de una cadena proteica cuyos siete dominios
hidrofbicos se extienden sobre la membrana plasmtica.
La unin de un quimioatractante particular se produce en
un bolsillo de la cara citoplsmica, prximo o por debajo
del nivel de la membrana plasmtica.
Tambin se han identificado en los neutrfilos receptores para ligandos solubles distintos a los quimioatractantes,
como son receptores para los factores de crecimiento, factores estimulantes de colonias y citocinas. Estos receptores
se clasifican en siete familias distintas a los siete dominios de
la estructura en serpentina. Por ejemplo, los receptores de
factores de crecimiento son miembros de la familia del receptor de la protein-tirosincinasa (PTKR), en la que la interaccin del ligando con dos receptores idnticos o relacionados los pone en proximidad, lo que causa su fosforilacin
y activacin. Algunos ligandos no quimioatractantes no activan directamente los neutrfilos, sino que pueden modular
su funcin. Por ejemplo, el pretratamiento de los neutrfilos con insulina o con GM-CSF da lugar a la amplificacin
de las posteriores respuestas neutrfilas a los quimioatractantes, proceso que recibe la denominacin de sensibilizacin (priming).
Protenas de unin al guanosn-trifosfato
La ligadura de los receptores de los siete dominios transmembranarios da lugar a la interaccin de elementos citoplsmicos del receptor con una clase de efectores conocidos
como protenas heterotrimricas de unin al guanosn-trifosfato (GTP) (protenas G). Las protenas G estn compuestas de subunidades , y , y los tipos de protena G
individuales se distinguen por sus combinaciones particulares de subunidades. En los neutrfilos, las protenas G predominantes son de la familia Gi15. Las subunidades g de la
protena G son modificadas por la adicin de prenilo (poliisopreno) y grupos metilo carboxiterminales, que sirven
para anclarlos a la membrana plasmtica. Todas las protenas G comparten la capacidad, localizada en sus subunidades , de unir GTP y, posteriormente, hidrolizarlo a guanina-difosfato (GDP). Las protenas G son activas cuando se
241
242
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
Rodamiento
Diapdesis
Selectina
Adhesin firme
Selectina
Integrina
(inactiva)
Glucoprotena
sialilada
Membrana
basal
Citocinas
Integrina
(activa)
Clula
endotelial
ICAM
Quimioatrayentes
FIGURA 14-1
Modelo de la adhesin y diapdesis del neutrfilo.
Izquierda, rodamiento. Un neutrfilo no estimulado se adhiere con baja afinidad al endotelio no estimulado de una vnula poscapilar, proceso mediado por la interaccin de selectinas (tanto en el neutrfilo como en el endotelio) con glucoprotenas sialiladas, lo que da lugar al rodamiento de los
neutrfilos a lo largo de la pared vascular. Centro, adhesin firme. La exposicin de los neutrfilos a los quimioatrayentes da lugar a la activacin de
integrinas (CD11a/CD18, CD11b/CD18); la exposicin del endotelio a las
citocinas da lugar a la expresin de molculas de ICAM. Estas molculas interaccionan a continuacin, lo que da lugar a una adhesin firme. Derecha,
diapdesis. Un neutrfilo sufre un proceso de diapdesis, pasando a travs
del endotelio y labrndose su camino a travs de la membrana basal. As,
los neutrfilos del torrente circulatorio tienen la capacidad de adherirse a
los vasos y de salir de ellos en respuesta a seales de inflamacin tisulares.
plemento iC3b, adems de a ICAM, y se halla muy fuertemente implicado en las interacciones neutrfilo-endotelio y neutrfilo-neutrfilo. Al contrario que las selectinas, el
CD11b/CD18 del neutrfilo se halla constitutivamente expresado pero es inactivo; la estimulacin de los neutrfilos
por quimioatrayentes y otros agentes da lugar a cambios en
el estado de activacin de CD11b/CD18, y aumenta su afinidad por las ICAM y otros ligandos. Por otra parte, la estimulacin del endotelio con citocinas tales como IL-1 da lugar a un aumento de la expresin de ICAM-1 e ICAM-2,
proporcionando un mecanismo coordinado para la regulacin de la adhesin. En contraste con la adhesin mediada
por selectinas, las interacciones integrina-ICAM son de alta
afinidad y persistentes. As, la estimulacin de los neutrfilos rodantes da lugar a su firme adhesin a las paredes vasculares y constituye la primera etapa en el movimiento de
los neutrfilos hacia el interior de los tejidos. Adems, el
acoplamiento de las integrinas con sus contraligandos enva
seales a la clula (sealizacin centrpeta [outside-in]),
regulando las respuestas celulares selectivas, como la reorganizacin citoesqueltica, la produccin de oxidantes y la
desgranulacin. La sealizacin centrpeta por medio de
CD11b/CD18 se coordina tambin con la sealizacin por
medio del FcRIII (vase a continuacin) para mediar en la
fagocitosis de partculas opsonizadas por la inmunoglobulina G (IgG) y el componente iC3b del complemento. Tambin se ha demostrado que la intercomunicacin entre
neutrfilos y clulas endoteliales es un fenmeno que
depende de CD11b/CD18: el enlace cruzado de CD18
sobre los neutrfilos lleva a una mayor permeabilidad de las
clulas endoteliales, probablemente por liberacin de proteasas de los neutrfilos31.
Aunque ha sido ms controvertida la funcin de CD11a/
CD18 en los neutrfilos, algunos estudios sugieren que esta
molcula puede ser necesaria y suficiente en la mediacin
de la emigracin de los neutrfilos32,33. Otros autores indican que tanto CD11b/CD18 como CD11a/CD18 son importantes en la adhesin de los neutrfilos, y CD11a/CD18
desempea un papel ms temprano pero ms transitorio34.
Adems, CD11b/CD18 puede ser crtico para la destruccin bacteriana. La funcin de CD11c/CD18 sigue siendo
oscura, aunque puede contribuir a la activacin de los
neutrfilos por medio de la sealizacin centrpeta.
243
Diapdesis y quimiotaxis
El mecanismo por el cual los neutrfilos atraviesan la barrera endotelial no est del todo claro. Un trabajo apoya un
modelo en el cual los neutrfilos pasan directamente a travs de poros generados en el interior de las propias clulas
endoteliales, ms que alrededor de stas por desestructuracin de las uniones intercelulares35. Otros estudios han mostrado claramente que se produce diapdesis por medio de
interacciones homotpicas entre molculas de adhesin que
se encuentran en los neutrfilos y en las clulas endoteliales, conocidas como molculas de adhesin plaqueta-clula
endotelial (PECAM). Estas molculas se hallan concentradas en las uniones de las clulas endoteliales, y los anticuerpos que bloquean las PECAM inhiben la transmigracin in
vitro al limitar los neutrfilos a la superficie apical del endotelio. Los neutrfilos transmigrantes sufren un aumento
por regulacin de 61, integrina que media en la unin a la
laminina (componente clave de la membrana basal peri-
La fagocitosis por los neutrfilos de una bacteria encontrada o de otra partcula requiere un contacto directo. Los
neutrfilos son poco efectivos en la fagocitosis de dianas no
modificadas, sobre todo bacterias encapsuladas. La fagocitosis ptima depende de la opsonizacin (del griego, que
significa preparar para la mesa), la modificacin de una
diana por medio de su recubrimiento con inmunoglobulina, componentes del complemento, o ambos. Los neutrfilos expresan dos familias de receptores para la porcin cristalizable (Fc) de la IgG en complejo o agregada: FcRIIa de
baja afinidad y FcRIIIb de alta afinidad. Durante algunas
infecciones, o despus de la estimulacin in vitro con interfern o G-CSF, los neutrfilos expresan tambin el receptor
FcRI de alta afinidad, que une IgG monomrica.
El FcRIIa une subclases de IgG con una eficiencia variable, dependiendo de un polimorfismo en la posicin del
aminocido 131. De modo confuso, el alotipo bajo respondedor (as denominado debido a su dbil interaccin con
244
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
FIGURA 14-2
Esta microfotografa
muestra la adhesin y la diapdesis de neutrfilos en una vnula despus de la exposicin del tejido a un pptido formilado. Se
pueden observar los neutrfilos en diversos estadios de extravasacin. El neutrfilo
indicado por una flecha larga se ha adherido a una clula endotelial subyacente y ha
comenzado a proyectar una extensin citoplsmica hacia el interior de dicha clula.
Las flechas juntas indican un neutrfilo que
ha atravesado en parte el endotelio pero se
halla simultneamente adherido a un segundo neutrfilo an en el interior de la
luz vascular, L (es decir, agregacin homotpica de dos neutrfilos). Las puntas de flecha indican mltiples neutrfilos que han
atravesado el endotelio pero an no han
penetrado la membrana basal. La flecha en
blanco indica un neutrfilo que ha atravesado el endotelio y se halla extendiendo
una proyeccin hacia la membrana basal.
Hay an ms neutrfilos (marcados con la
letra n con flechas) que se han movido
completamente a travs de la membrana
basal y han alcanzado los tejidos conjuntivos circundantes. Por ltimo, un eosinfilo
(marcado con las letras eos) ha atravesado
el endotelio pero no an la membrana
basal. P: pericito. (De Feng D, Nagy JA,
Pyne K, et al: Neutrophils emigrate from
venules by a transendothelial cell pathway
in response to FMLP. J Exp Med 187:903915, 1998.)
IgG1 de ratn), une IgG2 humana de modo eficiente, y el alotipo alto respondedor (que une de modo eficiente IgG1
de ratn) no lo hace. Los polimorfismos del FcRIIIb de los
antgenos neutroflicos (NA)1 y NA2 determinan tambin
la unin a subclases de IgG. Los individuos monocigotos
para el alelo NA2 tienen una menor capacidad para mediar
en la fagocitosis que los homocigotos para el NA1. Estas diferencias tienen importantes implicaciones en las enfermedades reumticas, en las que los inmunocomplejos desempean un papel importante (vase a continuacin).
La fagocitosis es un proceso activo que implica tanto la
extensin de la membrana del neutrfilo (filopodios y formacin de pliegues) como la invaginacin del neutrfilo en
el locus de la diana. El acoplamiento del FcR y de los receptores del complemento da lugar a la activacin de diversas
vas de sealizacin. Unos elegantes estudios llevados a cabo
por Caron y Hall indican que el FcR y los receptores del
complemento desempean papeles distintos en la fagocitosis40a. Mientras que el acoplamiento de CR3 (CD11b/CD18)
da lugar a la formacin de fibras por estrs de actina e invaginacin, el acoplamiento de FcRII da lugar, principalmente, a la extensin de membranas hacia fuera y alrededor de la
diana (formacin de filopodios y lamelipodios). La sealizacin por estos receptores depende de la activacin de
miembros distintos de la familia Rho de las LMW-GBP. Sin
embargo, estas observaciones quedan por ser confirmadas
especficamente en relacin con los neutrfilos.
eos
n
n
p22phox
245
gp91phox
GDP
p21rac
p67phox
p47phox
p40phox
rho
GDI
Activacin
_
2O2
p22phox
p21rac
GTP
p67phox
gp91phox
p47phox
p40phox
2O2
+
NADPH
NADP+ + H+
rho
GDI
F I G U R A 1 4 - 3 Ensamblaje del sistema NADPH oxidasa del
neutrfilo. Arriba, componentes bsicos de la NADPH oxidasa tal como se
hallan distribuidos en un estado de reposo. Las dos subunidades del citocromo-b558, gp91phox y p22phox, se hallan asociadas a la membrana, mientras
que p47phox, p67phox y la recientemente identificada p40phox existen como
complejo en el citoplasma. p21rac en una forma inactiva unida a GDP reside
tambin en el citoplasma, en asociacin con una chaperona (Rho-GDI) que
envaina su cola hidrofbica para permitir la solubilidad. Fondo, la activacin
del neutrfilo lleva a la translocacin de los componentes citoslicos de la
oxidasa a la membrana del neutrfilo, en donde forman un complejo activo con el citocromo, lo que da lugar a la generacin de O2. As, el sistema
oxidasa potencialmente lesionante se halla regulado cuidadosamente por
medio de la segregacin y ensamblaje de sus partes componentes.
El aumento resultante en la ionicidad libera proteasas catinicas de la matriz proteoglucnica aninica, liberndolas
para destruir bacterias. As, en este nuevo modelo, los oxidantes no destruyen directamente los microbios pero son
necesarios para facilitar el dao proteoltico47. En apoyo de
este modelo figura el hecho de que la deficiencia en MPO es
comn (1 por cada 2.000), y sorprendentemente benigna.
PRODUCCIN DE MEDIADORES
PROINFLAMATORIOS POR LOS NEUTRFILOS
246
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
Una amplia variedad de afecciones adquiridas dan lugar a disfuncin, agotamiento, o ambos fenmenos, de los neutrfilos,
TABLA 14-1
247
Trastorno
Defecto
Herencia
Forma de presentacin
Tratamiento
Pronstico tpico
Parada de la maduracin
(< 0,5 109 PMN/l)
AR
RhG-CSF
?
?
Infecciones bacterianas
(onfalitis, abscesos,
gingivitis, UTI)
Infecciones leves
Infeccin durante
los nadires
Ninguno
RhG-CSF
Bueno
Mejora con tratamiento
CD18 ausente
o anormal; defectos
de la adhesin del
PMN/eosinfilo
Ausencia de sialil Lewisx
AR
Leucocitosis; infecciones
recurrentes (piel,
membranas mucosas,
aparato gastrointestinal)
Neutrofilia; infeccin;
retraso mental; estatura
corta
Trasplante de
mdula sea
Bueno-malo
Transporte lisosmico
defectuoso
Grnulos especficos
y azurfilos
anormales/reducidos
Ausencia de
mieloperoxidasa
AR
Albinismo, infeccin
Malo
AR?
Infeccin cutnea,
membranas mucosas,
pulmones
Ninguna
Trasplante de
mdula sea
Antibiticos
Ninguno
Excelente
Ausencia de gp91phox
Ausencia de p22phox
Ausencia de p47phox
Ausencia de p67phox
Ligado a X
(50%)
AR (5%)
AR (35%)
AR (5%)
Interfern-
Neutropenia
Neutropenia congnita
grave (sndrome
de Kostmann)
Neutropenia benigna crnica
Neutropenia cclica
Deficiencia en la adhesin
Deficiencia de la adhesin
leucocitaria tipo 1
Deficiencia de la adhesin
leucocitaria tipo 2
AR
Malo
Bueno-malo
Defectos en la oxidasa
Enfermedad granulomatosa
crnica (mltiples tipos)
Infecciones en la infancia
temprana, especialmente
en piel y membranas
mucosas, abscesos
AR: autosmica recesiva; PMN: neutrfilo polimorfonuclear; RhG-CSF: factor estimulante de colonias de granulocito humano recombinante; UTI: infeccin del tracto urinario.
248
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
249
Vasculitis
En las lesiones de virtualmente todos los tipos de vasculitis
se pueden identificar neutrfilos en mayor o menor grado.
Los mecanismos de la acumulacin de neutrfilos pueden
variar, no obstante, con los diferentes mecanismos que predominan en las diferentes afecciones. La temprana observacin de que las infusiones de suero de aloespecies
produca inflamacin aguda en la piel y articulaciones (enfermedad del suero), junto con el reconocimiento de que la
reestimulacin subcutnea con antgeno administrado previamente lleva a inflamacin local intensa (reaccin de Arthus), llev al desarrollo de un modelo en el que el depsito
de inmunocomplejos en los vasos sanguneos da lugar a la
activacin del complemento y a la afluencia de neutrfilos
al sitio afectado. Dado que la formacin de inmunocomplejos constituye un sello distintivo de numerosas vascultides
reumticas primarias (crioglobulinemia mixta esencial,
vasculitis por hipersensibilidad, prpura de Henoch-Schnlein, y otras), es probable que el depsito de inmunocomplejos sea determinante en la gnesis de estas enfermedades. En varias de estas vascultides, la desestructuracin y
fragmentacin clasis de los neutrfilos es un hallazgo anatomopatolgico prominente, lo que lleva a su designacin
bajo la rbrica de vasculitis leucocitoclstica. En algunas enfermedades reumticas en las que la vasculitis es un fenmeno secundario, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico, queda tambin implcito el papel del
depsito de inmunocomplejos. Los pacientes con lupus
pueden experimentar acumulaciones de neutrfilos transitorias (leucoagregacin) en los pequeos vasos de los pulmones y de otros tejidos, como consecuencia de la activa-
El sndrome de Sweet, en honor del mdico que lo describi por primera vez en 1964, se caracteriza por fiebre, neutrofilia y ppulas, ndulos y placas eritematosas dolorosas.
Puede subdividirse en cinco grupos: idioptico, parainflamatorio (asociado con enfermedad inflamatoria intestinal
o infeccin), paraneoplsico (ms comnmente en el marco de leucemia), relacionado con el embarazo, y asociado
con frmacos (por lo general despus del tratamiento con
G-CSF). El sndrome de Sweet es, principalmente, un
diagnstico de exclusin. Aparece frecuentemente despus
de una infeccin de las vas altas respiratorias y tiene propensin a afectar a la cara, cuello y extremidades superiores. Cuando se encuentra en las piernas, las lesiones pueden
ser confundidas con las del eritema nudoso. La histopatologa se caracteriza por un denso infiltrado de neutrfilos
en la dermis superficial y edema de las papilas drmicas y
dermis papilar. La leucocitoclasia puede sugerir vasculitis
leucocitoclstica, aunque el dao vascular est ausente. Es
tpico que se acompae de neutrofilia perifrica. El tratamiento con corticosteroides sistmicos suele inducir una
resolucin espectacular de las lesiones y de los sntomas
sistmicos. Aunque no est clara la etiologa de la enfermedad, muchos creen que el sndrome de Sweet puede representar una forma de reaccin de hipersensibilidad a antgenos microbianos o tumorales. Merece la pena mencionar
que los antibiticos no influyen en el curso de la enfermedad en la mayora de los pacientes.
El pioderma gangrenoso se caracteriza por lesiones cutneas ulceradas dolorosas sobre las extremidades inferiores,
por lo general en pacientes con una enfermedad inflamatoria de base. La enfermedad inflamatoria intestinal, artritis
250
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
Aunque las investigaciones recientes en el tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor han tendido a subrayar las
intervenciones sobre las clulas T o las citocinas, se ha descrito que muchos tratamientos antirreumticos actualmente empleados actan, al menos en parte, sobre el neutrfilo.
La clase de agentes antirreumticos empleada ms frecuentemente es la de los frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). En virtud de su capacidad para inhibir la actividad de la COX y la produccin de prostaglandinas, las dosis
moderadas de AINE tienen diversos efectos sobre la inflamacin, incluida la inhibicin de la permeabilidad vascular
y la modulacin del dolor. A concentraciones ms elevadas,
clnicamente antiinflamatorias, los AINE inhiben la adhesin del neutrfilo dependiente de CD11b/CD18 estimulada por quimioatrayentes, as como la desgranulacin y la
actividad NADPH oxidasa18,90,91. Sin embargo, es improbable que estos efectos se deban slo a la inhibicin de la COX
porque: 1) tal como se ha mencionado anteriormente, los
neutrfilos exhiben escasa actividad COX en circunstancias
normales, y 2) las concentraciones de AINE requeridas para
inhibir la funcin de los neutrfilos superan la dosis requerida para inhibir la COX. Adems, parece que los AINE a
dosis elevadas tienen otros efectos pleotrpicos sobre la
sealizacin de los neutrfilos. Se ha demostrado recientemente que tanto el cido acetilsaliclico como el salicilato
de sodio, con escasa actividad inhibidora sobre la COX, bloquean la activacin ERK en un modo acorde con la inhibicin de la adhesin. Queda por determinar si se observarn
efectos similares con los inhibidores selectivos de la COX-2
que actualmente estn llegando al empleo clnico.
Al igual que los AINE, los glucocorticoides ejercen tambin efectos potentes sobre los neutrfilos, incluida la inhibicin de la actividad fagoctica y la funcin de adhesin de
los neutrfilos. La capacidad de los esteroides para aumentar los recuentos de neutrfilos en la sangre perifrica de
modo agudo efecto conocido como desmarginacin puede ser atribuible directamente a la liberacin de neutrfilos
adherentes a las paredes vasculares. Adems, los glucocorticoides inhiben la fosfolipasa A2 y, por consiguiente, la produccin de leucotrienos y de prostaglandinas. Los glucocorticoides pueden regular tambin la expresin de la
COX-2 y estimular la liberacin de lipocortinas, que son
compuestos con efectos antiinflamatorios sobre los neutrfilos. Aunque es improbable que la capacidad de los glucocorticoides para interactuar con receptores citoslicos y regular la transcripcin sea directamente relevante a la
funcin de los neutrfilos, estos efectos a ms largo plazo
pueden tener relevancia indirecta en el sentido de que los
esteroides poseen la capacidad de reducir la produccin de
IL-1 y otras citocinas en sitios inflamatorios.
Otros agentes antiinflamatorios/inmunomoduladores
tienen tambin efectos bien establecidos sobre los neutrfilos. El metotrexato, ampliamente utilizado en la artritis reumatoide, no tiene un efecto directo sobre el neutrfilo,
pero es capaz de producir efectos indirectos, posiblemente
en virtud de su capacidad para estimular la liberacin de
adenosina de las clulas circundantes. La liberacin de adenosina inducida por metotrexato puede inhibir la fagocitosis y la produccin de O2 y la adhesin, y el tratamiento de
pacientes con metotrexato inhibe la capacidad de los
neutrfilos de generar LTB4.
La colchicina, agente estndar en el tratamiento de la gota,
inhibe la formacin de microtbulos y tiene efectos pleotrpicos sobre los neutrfilos, como la inhibicin de la adhesin
por medio de decrementos en la expresin de selectinas92. Es
interesante sealar que la colchicina estimula tambin la
expresin de pirina en los neutrfilos. Dado que la pirina es
la protena cuyas anomalas se hallan implicadas en la fiebre
mediterrnea familiar, y porque se presume que tiene efectos
antiinflamatorios sobre los neutrfilos, esta observacin
sugiere que la colchicina podra tener un mecanismo de
accin singular en casos de enfermedad neutroflica93.
La sulfasalazina inhibe tambin la reactividad de los
neutrfilos a los quimioatrayentes y suprime la quimiotaxia,
la desgranulacin y la produccin de O2 y de LTB4. Al igual
que la sulfasalazina, las sales de oro pueden limpiar los metabolitos txicos. Las sales de oro disminuyen tambin la
actividad colagensica de los neutrfilos y la expresin de
E-selectina sobre el endotelio18.
La era actual de tratamientos biolgicos ha sido anunciada por la introduccin de agentes diseados para bloquear
los efectos de la IL-1 o del TNF-. Tal como se ha observado
anteriormente, tanto la IL-1 como el TNF- afectan directamente a la funcin neutroflica, incluida la sensibilizacin
para las respuestas inducidas por estmulos, como la produccin de O2, la destruccin del cartlago y la produccin
de citocinas94 como IL-8 y LTB4. No obstante, un estudio no
ha mostrado diferencias en la funcin neutroflica estimulada probada ex vivo en pacientes tratados con el agente
anti-TNF etanercept durante 6 meses en comparacin con
los controles95. As, el tratamiento con bloqueo citocnico
puede reducir la estimulacin, la proliferacin, o ambos
fenmenos, de los neutrfilos in vivo, ms que alterar intrnsecamente los propios neutrfilos. De modo acorde con
esta sugerencia, los pacientes que reciben infliximab, anticuerpo anti-TNF, muestran disminuciones en los neutrfilos de la sangre perifrica, pero no de otras poblaciones
leucocitarias96.
Eosinfilos
La lnea de eosinfilos comparte muchas caractersticas con
las otras familias de granulocitos polimorfonucleares. En
contraste con el neutrfilo, no obstante, el eosinfilo es,
251
252
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
Aunque la presencia de eosinofilia en la sangre y en los pulmones en el asma ha sido reconocida desde hace un siglo97,
el papel de los eosinfilos en la patogenia de esta enfermedad sigue siendo materia de intenso estudio. La eosinofilia
asmtica se ve presumiblemente estimulada por unos niveles elevados de IL-5 y por la produccin de otras citocinas, y
la capacidad de los eosinfilos de unir IgE casi con toda seguridad contribuye a su especificidad en esta enfermedad.
Adems, los eosinfilos poseen mltiples mecanismos por
los cuales pueden, al menos potencialmente, realzar la respuesta asmtica. Al igual que los neutrfilos, los eosinfilos
estimulados sintetizan LTA4, leucotrieno A4 a partir del cido araquidnico. En contraste con los neutrfilos, no obstante, el metabolismo por los eosinfilos del LTA4 lleva a la
produccin, no de LTB4, sino de LTC4 y LTD4, ambos potentes broncoconstrictores105. Los propios eosinfilos son exquisitamente sensibles a los efectos de estos cisteinil leucotrienos que, como se ha demostrado, estimulan la adhesin,
migracin y desgranulacin del eosinfilo, as como la proliferacin de las clulas progenitoras del eosinfilo106-108. Los
antagonistas del receptor de leucotrieno, recientemente
desarrollados (lukasts), son efectivos en el tratamiento del
asma y se ha demostrado que tienen efectos directos sobre
los eosinfilos in vivo e in vitro, incluida una reduccin de la
transmigracin eosinfila y una reduccin de la eosinofilia
pulmonar y perifrica109-111. En efecto, parece que los lukasts
tienen efectos beneficiosos sobre otras enfermedades caracterizadas por eosinfila, como son la fibrosis qustica, gastroenteritis eosinoflica y la dermatitis atrfica112-114.
El factor activador de plaquetas est tambin producido
por los eosinfilos estimulados y tiene actividades broncoconstrictoras. La liberacin de protenas de los grnulos especficos per se tiene mltiples efectos proasmticos, como es
el dao epitelial debido a perturbaciones de la membrana
similares a las observadas en las infecciones por parsitos y
activacin de mastocitos con la posterior produccin de histamina y leucotrienos97. Es interesante sealar que la MBP
puede actuar tambin de modo especfico como antagonista de los receptores muscarnicos M2, lo que da lugar a un
aumento del tono vagal y al aumento del broncoespasmo115.
Aunque ocasionalmente puede observarse hipereosinofilia en la prctica totalidad de las enfermedades reumticas,
es caracterstica de solamente unas pocas. En la vasculitis de
Churg-Strauss, la hipereosinofilia es la clsica anomala de
laboratorio que acompaa a una constelacin de vasculitis
pulmonar y renal y asma. En algunos casos, los recuentos de
eosinfilos en el sndrome de Churg-Strauss superan el 50%
del total de leucocitos. El conjunto de asma y eosinofilia que
acompaa a la vasculitis de Churg-Strauss sugiere que este
sndrome puede representar una respuesta atpica a un antgeno extrao. No obstante, la respuesta de la IgE es variable, y el asma puede preceder al resto de la enfermedad en
aos. Adems, la presencia de anticuerpos antimieloperoxidasa (pANCA) anticuerpos de clase IgG es comn, lo que
sugiere una respuesta inmunitaria ms amplia.
El sndrome mialgia-eosinofilia (EMS) fue observado por
vez primera en 1989 en Nuevo Mxico y fue definido por los
Centers for Disease Control (CDC) para fines de vigilancia
253
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BURG
Neutrfilos y eosinfilos
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255
256
BURG
Neutrfilos y eosinfilos
15
A2, un potente vasoconstrictor y agente agregante de plaquetas, y leucotrienos, que pueden amplificar la respuesta inflamatoria. Las GP de la superficie plaquetaria son receptores
que median en la adhesin al tejido subendotelial y en la posterior agregacin para formar el trombo hemostsico4-6. La
GP de mayor tamao recibe la denominacin de GP I y la de
menor tamao, GP IX. Las letras a y b distinguen entre dos
bandas electroforticas separadas que, inicialmente, fueron
consideradas una (p. ej., GP I se convirti en GP Ia y Ib). La
GPIb-IX-V plaquetaria es un importante receptor que se une
al factor de von Willebrand (vWf) expuesto en la matriz
subendotelial, y causante de la unin de las plaquetas7. La
deficiencia de los componentes del complejo GPIb-IX-V o del
vWf lleva al trastorno hemorrgico congnito de la enfermedad de Bernard-Soulier6 y a la enfermedad de von Willebrand8, respectivamente. La ADAMTS-13 es una proteasa
plasmtica que escinde el vWf en multmeros ms pequeos,
reduciendo de este modo su potencia hemostsica9. La deficiencia de la A-Disintegrin-like and Metalloprotease with Thrombo
Spoudin type I motif (ADAMTS-13) o anticuerpos dirigidos contra ste llevan a la agregacin plaquetaria intravascular y, de
este modo, al sndrome de prpura trombocitopnica
trombtica10. Otras interacciones que contribuyen a la adhesin plaquetaria inicial se hallan mediadas por los receptores
de colgeno GPIa-IIa (integrina 2 1) y GPVI, que se une al
colgeno en la matriz subendotelial11. El receptor de superficie ms abundante, GPIIb-IIIa (integrina IIb3), se activa
por adhesin al colgeno o al vWf, o por agonistas solubles
como la trombina. Despus de la activacin, GPIIb-IIIa une
fibringeno, lo que lleva a la agregacin plaquetaria4. La deficiencia de esta GP da lugar a la trombastenia de Glanzmann,
trastorno que se caracteriza por hemorragias petequiales y la
ausencia de agregacin plaquetaria y retraccin del cogulo12.
El citoplasma de las plaquetas es rico en actina y miosina,
que proporcionan a las plaquetas la capacidad para cambiar
de forma y retraer los cogulos. El citoplasma plaquetario
contiene mitocondrias, lisosomas, depsitos de glucgeno y
tres tipos de grnulos que contienen una gran cantidad de
molculas biolgicamente activas (Tabla 15-1). Estos grnulos se clasifican de acuerdo con su ultraestuctura, densidad
y contenido en grnulos- (alfa), lisosomas y grnulos densos. Aunque la mayor parte del contenido de estos grnulos
est fabricado en los megacariocitos, algunos de ellos son
captados a partir del plasma, tanto por los megacariocitos
como por las plaquetas.
Los grnulos- contienen numerosas protenas y factores
de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), factor transformador del crecimiento-
(TGF-), factor plaquetario-4 y vWf, que son sintetizados en el
megacariocito13. Sin embargo, otras protenas, como el fibringeno, ingresan en los grnulos-alfa a partir del plasma por
medio de una endocitosis mediada por el receptor de GPIIb257
258
DAZ-GONZLEZ
Grnulos plaquetarios
Acciones
Contenidos
Grnulos densos
Grnulos alfa
Factores proagregantes
Glucoprotenas adhesivas
Factores de crecimiento
Lisosoma
ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PF4: factor plaquetario-4; TGF-: factor transformador del crecimiento-; vWf: factor de von Willebrand.
Modificada de Rendu F, Brohard-Bohn B: The platelet release reaction: granules, secretion and functions. Platelets 12:261, 2001.
259
HEMOSTASIA
Cuando se lesiona un vaso sanguneo, tiene lugar un proceso complejo que implica reacciones bioqumicas e interacciones clula-clula y clula-matriz, que se conoce con el
nombre de hemostasia. La respuesta hemostsica inicial
est mediada por las plaquetas que forman el trombo plaquetario (Fig. 15-1).
En condiciones fisiolgicas, el endotelio no daado previene la adherencia de las plaquetas por varios mecanismos.
Comprenden stos una ecto-ADPasa asociada a las clulas
(CD39) y la produccin de xido ntrico y de prostaciclina33.
Cuando se altera la integridad del vaso sanguneo, la primera
reaccin es la vasoconstriccin, que reduce la prdida de sangre. Simultneamente, los elementos de la matriz subendotelial quedan expuestos, y las plaquetas se transforman rpidamente en elementos celulares pegajosos capaces de adherirse
a la superficie subyacente. La adhesin plaquetaria se ve
mediada inicialmente por la interaccin del complejo receptor de GPIb-IX-V al vWf en la matriz subendotelial7. Esta interaccin transduce seales por medio del complejo GPIb-IXV que activa las integrinas plaquetarias34,35. La activacin de
las integrinas GPIa-IIa y GPIIb-IIIa permite la unin al colgeno y al vWf, respectivamente, mediando en la adhesin
estable de las plaquetas a la superficie subendotelial. Adems
del vWf, la forma activa de GPIIb-IIIa une fibringeno36. La
asociacin de fibringeno soluble con GPIIb-IIIa crea puentes entre las plaquetas, lo que da lugar a la agregacin plaquetaria y al crecimiento del trombo. En concierto con la
agregacin, las plaquetas liberan sus grnulos intracelulares,
amplificando la respuesta hemostsica37,38 (vase Tabla 15-1).
El desenlace final es la formacin de un trombo plaquetario
y el desencadenamiento de la cascada de la coagulacin, que
lleva a la activacin de trombina y a la formacin del cogulo
de fibrina (Fig. 15-2).
Una respuesta de las plaquetas a la activacin por estmulos tales como el estrs por cizallamiento o el colgeno es el
vertido de micropartculas, fragmentos de 0,1 a 0,2 m de
dimetro, que portan algunos antgenos presentes en las
plaquetas intactas. Estas micropartculas derivadas de las
plaquetas pueden desempear un papel en la hemostasia
P
F
P
EC
P
FIGURA 15-2
Anatoma del trombo plaquetario. Imagen al
microscopio electrnico de un grupo de plaquetas (P) fijadas a una clula
endotelial (EC) en la formacin inicial del trombo plaquetario. Resultan
visibles varios grnulos densos (d) y grnulos-. La plaqueta central muestra una larga extensin dendrtica, o filopodio (F).
Amplificacin
FIGURA 15-1
Formacin del trombo plaquetario.
Puede comenzar la activacin plaquetaria por diversos estmulos mecnicos (lesin de la pared vascular, desestructuracin
de las placas aterosclerticas) o qumicos (adenosindifosfato
[ADP], epinefrina, tromboxano A2, trombina). En respuesta a
la lesin de la pared vascular, las plaquetas se fijan a la matriz
subendotelial (adhesin), que se sigue de interaccin plaqueta-plaqueta mediada por el fibringeno (agregacin). Simultneamente, las plaquetas liberan los contenidos de sus grnulos intracelulares (secrecin), lo que lleva al reclutamiento de
plaquetas circulantes adicionales (amplificacin).
Adhesin
Agregacin
Secrecin
260
DAZ-GONZLEZ
TABLA 15-2
Molculas de superficie
Factores solubles
Componente plaquetario
Acciones
GPI: glucosilfosfatidilinositol; PAF: factor activador de plaquetas; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PECAM: molcula de adhesin de la plaqueta a la
clula endotelial; PF4: factor de las plaquetas-4; TGF-: factor transformador del crecimiento-.
261
262
DAZ-GONZLEZ
A G R A D E C I M I E N T O S
sta es la publicacin 15953-CB del The Scripps Research Institute, subvencionada por las becas AR27214, HL48728, y FIS
01/1024 del Instituto de Salud Carlos III de Espaa.
Los autores se hallan en deuda con el Dr. Juan C. Quevedo por
su trabajo artstico y con el Dr. Lucio Daz-Flores por la microfotografa electrnica de la plaqueta.
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III
16
Autoinmunidad
BRIAN L. KOTZIN
la valvulopata reumtica, pueden ser inicialmente desencadenadas por la respuesta inmunitaria a un microorganismo
infeccioso, pero la respuesta patolgica es de naturaleza
autoinmunitaria. En otras situaciones, no est claro si el
proceso de la enfermedad es autoinmunitaria. En la artritis
de Lyme crnica, por ejemplo, la progresin de la enfermedad puede ser resistente a los antibiticos y los antgenos de
Borrelia burgdorferi pueden ser indetectables, pero las clulas
T aisladas de las articulaciones continan mostrando reactividad a los antgenos de la protena A de la superficie externa de esta bacteria1. Un subgrupo de estos linfocitos T
puede tener una reaccin cruzada con una protena linfocitaria normal, la protena 1 asociada a la funcin linfocitaria2. Todava no se ha determinado si la artritis de Lyme crnica depende de linfocitos T dirigidos contra antgenos
bacterianos indetectables, aunque presentes, o si depende
de respuestas autoinmunitarias. La artritis reumatoide
(AR), la esclerosis sistmica, el sndrome de Sjgren y la
polimiositis se caracterizan por la produccin de distintos
autoanticuerpos. No obstante, los antgenos reconocidos
por las clulas T en los lugares patolgicos no se han definido claramente todava como propios o extraos.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNITARIAS: LAS ORGANOESPECFICAS
FRENTE A LAS SISTMICAS Y LAS MEDIADAS
POR AUTOANTICUERPOS FRENTE
A LAS MEDIADAS POR LINFOCITOS T
266
KOTZIN
TABLA 16-1
Autoinmunidad
rganos
Enfermedades
Autoantgeno (ejemplo)
Clulas adrenales
Cerebro/mdula espinal
Enfermedad de Addison
Esclerosis mltiple
Autoanticuerpos
Clulas T
Ojo
Tracto gastrointestinal
Estmago
Uvetis
Autoanticuerpos/clulas T
Desconocido
Clulas T
Autoanticuerpos/clulas T
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos/clulas T
Desconocidos/mltiples
Antgenos de la clula tiroidea
(p. ej., tiroglobulina)
Receptor de la hormona tiroidea estimulante
Autoanticuerpos
Clulas T/autoanticuerpos
Intestino delgado
Intestino grueso
Corazn
Sistema hematopoytico
Plaquetas
Hemates
Neutrfilos
Rin/pulmn
Anemia perniciosa
Enfermedad celaca (enteropata por
gluten)
Colitis ulcerosa o enfermedad
de Crohn
Miocarditis
Fiebre reumtica (afectacin cardaca)
Prpura trombocitopnica
idioptica
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Neutropenia autoinmune
Enfermedad de Goodpasture
Hgado
Clulas del conducto biliar Cirrosis biliar primaria
Hepatocitos
Hepatitis autoinmunitaria
Msculo
Islotes pancreticos
Miastenia gravis
Diabetes tipo 1
Piel
Pnfigo/otras enfermedades
bullosas
Orquitis/ooforitis
Tiroiditis de Hashimoto
Testculos/ovarios
Tiroides
Enfermedad de Graves
Clulas T
Autoanticuerpos/clulas T
Clulas T/autoanticuerpos
Autoanticuerpos
Clulas T (existen
autoanticuerpos)
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos
PREDISPOSICIN GENTICA
Genes del MHC de clase II
Otros genes del MHC
Mltiples genes no pertenecientes al MHC
Factores
ambientales
Clulas T
CD8+
Fuerza conductora
de las clulas T CD4+
(autorreactiva)
Clulas efectoras
distintas a las clulas T
Dao orgnico
mediado por clulas
Clulas B
autorreactivas
Autoanticuerpos
IgG
FIGURA 16-1
Etapas implicadas en la patognesis de la enfermedad autoinmunitaria. Aunque no se muestra aqu, la contribucin de
los genes de susceptibilidad se puede producir a varios niveles, desde la
rotura de la tolerancia hasta el dao orgnico final por mecanismo inmune.
Los linfocitos autorreactivos T y B son componentes del sistema inmunitario normal. Un subgrupo de estas clulas son potencialmente patgenas, y se deben eliminar o mantener en
un estado inactivado para impedir una respuesta patolgica
contra los propios tejidos. Otras clulas autorreactivas pue-
267
den funcionar efectivamente como parte de la respuesta inmunitaria normal. En los modelos animales experimentales,
existen evidencias de que los linfocitos T CD4+ (especialmente CD4+CD25+), CD8+ y pueden estar implicados en la regulacin, por disminucin, de determinadas respuestas
inmunes, y su ausencia se puede asociar con respuestas autoinmunitarias patolgicas. Aunque la especificidad de la mayor
parte de las poblaciones de linfocitos T reguladores no se ha
definido, se ha demostrado que algunas clulas reguladoras
CD4+ CD25+ son especficas de autoantgenos, y que algunas
clulas reguladoras T CD8+ reconocen pptidos derivados
de TCR6-9. Estas clulas T autorreactivas protectoras no se
deben confundir con las que desencadenan la respuesta autoinmunitaria.
Se pueden formular incluso argumentos ms fuertes sobre
la presencia de linfocitos B autorreactivos no patognicos en
el sistema inmunitario normal, ya que se pueden identificar
ms fcilmente por los anticuerpos que secretan. Una fraccin relativamente grande de Ig sricas en animales y en humanos sanos se une a autoantgenos, y un subgrupo importante de estos autoanticuerpos se ha considerado como
autoanticuerpos naturales10,11 (vase Captulo 10). La mayor
parte de estos autoanticuerpos son IgM, se unen a autoantgenos con una afinidad relativamente baja, reaccionan con
frecuencia con mltiples antgenos, y son independientes de
la ayuda de las clulas T para su produccin. Los autoanticuerpos naturales parecen ser un componente importante del
sistema inmunitario normal, y las clulas B con estas autoespecificidades son seleccionadas positivamente durante el
desarrollo11. Su reactividad cruzada con glucoprotenas y glucolpidos bacterianos puede formar parte de la respuesta
inmunitaria precoz a los patgenos. Los autoanticuerpos naturales funcionan tambin para ayudar en la eliminacin de
las clulas viejas o de los constituyentes celulares tras la muerte celular, o en la eliminacin de inmunocomplejos12. Los
estudios en humanos y en ratones tambin sugieren que una
proporcin importante de estos autoanticuerpos es secretada
por la estirpe celular B B-1, incluyendo linfocitos10,11 B CD5+
(vase Captulo 10). El origen gentico y las caractersticas de
los autoanticuerpos patognicos, como ocurre en el LES, son
muy diferentes de los autoanticuerpos naturales. Las clulas B
que producen autoanticuerpos naturales se deben considerar
como otro componente del sistema inmunitario normal y distinguirse de los linfocitos B potencialmente patolgicos.
268
KOTZIN
Autoinmunidad
Los modelos animales ms parecidos a la enfermedad autoinmunitaria humana son las cepas que desarrollan una elevada incidencia de la enfermedad espontneamente. Ejemplos de los mismos son el ratn diabtico no obeso (NOD)13,
que desarrolla una enfermedad similar a la diabetes tipo I,
y varios modelos de enfermedad parecida al lupus14-17. Las
cepas con tendencia a padecer lupus mejor caracterizadas
son los ratones hbridos de Nueva Zelanda, en los que cruces o endocrecimientos recombinantes de ratones de Nueva
Zelanda negros (NZB) y ratones de Nueva Zelanda blancos
(NZW) desarrollan una enfermedad parecida al lupus; la
cepa MRL, y la cepa BXSB. Los ratones MRL-lpr/lpr (tambin conocidos como MRL-Faslpr, que son homocigotos para
la mutacin de la linfoproliferacin (lpr) en el gen que codifica Fas, muestran una forma acelerada de la enfermedad en
comparacin con las camadas no-lpr18. Lpr y las mutaciones
relacionadas que afectan a la apoptosis se discuten en el Captulo 26. Todos estos modelos murinos de lupus desarrollan una glomerulonefritis inmune progresiva mediada por
complejos y asociada con niveles elevados de autoanticuerpos IgG frente a antgenos nucleares, incluyendo el DNA de
doble cadena (dsDNA, double-stranded DNA). Las manifestaciones extrarrenales se producen de forma variable en estos
modelos, e incluyen linfoproliferacin con esplenomegalia
y linfadenopatas, anemia hemoltica, trombopenia autoinmune, vasculitis y trombosis. Un subgrupo de ratones
MRL-lpr/lpr desarrollan tambin una artritis asociada con la
produccin de factor reumatoide. Todas estas cepas con
predisposicin a padecer lupus muestran una atrofia tmica
prematura, cuyo significado se desconoce. Distintas cepas
autoinmunes (NOD, NZB, MRL-lpr/lpr) muestran tambin
patologa de las glndulas salivales y lagrimales que es caracterstica del sndrome de Sjgren.
Los modelos animales espontneos de enfermedad autoinmune humana han proporcionado sistemas para diseccionar las contribuciones genticas a la enfermedad15,16,19,20.
La capacidad para estudiar a muchos de los descendientes
relacionados, con manifestaciones similares de la enfermedad, tras la cra dirigida de cepas autoinmunes y no autoinmunes, es una gran ventaja en comparacin con los estudios genticos de la enfermedad humana. Los estudios en
estos modelos animales, a diferencia de lo que ocurre con
los pacientes, ofrecen tambin la oportunidad de controlar
las exposiciones ambientales. La expresin de la enfermedad en los cruces experimentales se puede hacer para ser
solamente un reflejo de los genes heredados, su penetrancia, y cmo interaccionan los productos de dichos genes.
Los modelos animales espontneos tambin permiten la caracterizacin de los cambios inmunolgicos antes, durante
y despus del desarrollo de la enfermedad. Las alteraciones
inmunolgicas precoces, que son fundamentales en el desarrollo de la enfermedad, se pueden distinguir de los defectos tardos que son secundarios a la enfermedad.
MODELOS ANIMALES EN LOS QUE LA ENFERMEDAD
EST INDUCIDA MEDIANTE MANIPULACIN
INMUNOLGICA
Una segunda categora de modelos experimentales depende de la induccin de la enfermedad en cepas susceptibles,
como tras la inmunizacin con un autoantgeno. Aunque la
mayor parte de estos modelos de inmunizacin usan antgenos organoespecficos (p. ej., protena bsica de la mielina, receptor de la acetilcolina, tiroglobulina, antgenos retinianos, colgeno tipo II), algunos modelos han usado
antgenos nucleares ubicuos para inducir autoanticuerpos
de tipo lupus y enfermedad21-23. Uno de los modelos organoespecficos mejor caracterizado es la encefalomielitis
autoinmune experimental (EAE), en la que la desmielinizacin del sistema nervioso central y la parlisis se inducen
en animales tras la inmunizacin con protenas de la mielina (p. ej., protena bsica de la mielina) o con pptidos derivados de estos antgenos24,25. La EAE se estudia como un
modelo de esclerosis mltiple. Una inmunizacin efectiva
requiere con frecuencia que el antgeno se administre en
presencia de adyuvante, generalmente el adyuvante de
Freund, que es una mezcla de aceite vegetal y de protena
de micobacteria. La EAE ha proporcionado importantes revelaciones sobre los mecanismos por los que las clulas T especficas de la mielina, los macrfagos reclutados y sus diferentes citocinas median la destruccin de la mielina. Los
estudios en pacientes con esclerosis mltiple han indicado
tambin que los antgenos usados para inducir la EAE son
probables dianas en la enfermedad humana25. Sin embargo,
no est claro si representan una respuesta inmunitaria iniciales o una reaccin inmune tarda en la respuesta a la liberacin de los antgenos de la mielina. Un modelo bien
estudiado y, probablemente, relevante para la artritis inflamatoria en humanos es la artritis inducida por colgeno, en
la que los ratones o las ratas son generalmente inmunizados
con colgeno tipo II aislado de cartlago bovino, humano o
de pollo26,27. En las cepas murinas susceptibles, la reactividad cruzada de las respuestas inmunitarias al colgeno murino tipo II, que implica linfocitos T autorreactivos y autoanticuerpos, resulta en el desarrollo de artritis perifrica.
Este modelo ha proporcionado conocimientos sobre los
mecanismos efectores que llevan a la inflamacin en los pacientes con artritis28. Se pueden usar tambin otras protenas del cartlago en la induccin de artritis en ratones susceptibles29. A pesar de la similitud de la patologa sinovial,
no est claro si estos modelos de artritis inducida en roedores reflejan las respuestas inmunes especficas de la AR. Ninguno de ellos resulta en la produccin de factor reumatoide. Una modificacin en los estudios de la artritis inducida
por colgeno implic el uso de ratones que expresaban
transgenes que codificaban molculas del MHC clase II
relevantes para la AR humana, incluyendo HLA-DRB1*
0401 y *010127. Si estos ratones transgnicos proporcionarn una mejor comprensin del reconocimiento de la clula T en la AR depender de si los eptopos del colgeno son
verdaderamente reconocidos por los linfocitos T CD4+ sinoviales en la AR, lo que sigue siendo un tema sin resolver30.
Se han desarrollado otros diversos modelos de enfermedad inducidos. Varios de ellos implican la transferencia de
poblaciones de linfocitos T CD4+ en roedores. Por ejemplo,
la induccin de enfermedad del injerto contra el husped
crnica en roedores se ha empleado para estudiar la poblacin de autoanticuerpos de tipo lupus y la glomerulonefritis
por inmunocomplejos31. Otro ejemplo de autoinmunidad
inducida es el desarrollo de autoinmunidad multiorgnica
(p. ej., gastritis, ooforitis/orquitis y tiroiditis) cuando se practica una timectoma en los primeros das de vida. Los estudios han indicado que la timectoma elimina una poblacin
de linfocitos T reguladores CD4+ CD25+ que previenen nor-
Una tercera categora de modelo de enfermedad experimental implica la induccin mediante ingeniera gentica
del dficit de un solo gen (gen knockout) o de la sobreexpresin de un nico gen (por transgn). Es importante destacar
cuntas alteraciones genticas han resultado en el desarrollo
de un sndrome autoinmune. Por ejemplo, la enfermedad
de tipo lupus se ha producido por deficiencias genticas que
ocasionan defectos en la apoptosis de los linfocitos, la activacin no regulada de los linfocitos T y B, los defectos en la eliminacin de las clulas apoptticas o de los restos celulares,
y la produccin alterada de citocinas5. Se ha demostrado que
la eliminacin (knockout) de los genes de interleucina 2 (IL2), del receptor de la interleucina 2 (IL-2R) de la IL-10, de
distintos subgrupos de linfocitos T, y de determinados complejos gnicos del TCR causa una colitis inflamatoria5,32. En
algunos casos, el origen de la cepa en la que se induce la eliminacin del gen (knockout) puede alterar mucho la for-ma
de la inmunopatologa. Por ejemplo, la eliminacin del gen
de la IL-2 puede producir una colitis inflamatoria o una anemia hemoltica autoinmune, dependiendo del origen (background) gentico de la cepa en que se produce la mutacin32.
La eliminacin de un gen que codifica el receptor de tipo
IIB de baja afinidad para la IgG (FcRIIB) produce un sndrome de tipo lupus grave cuando se lleva a cabo en un tipo
de cepa de background (C57BL/6) no autoinmune, pero casi
no provoca patologa en una cepa de BALB/c no autoinmune distinto33. Esta deficiencia gentica produce una activacin no regulada de la clula B, y la razn para la expresin
diferente en los dos background genticos no est clara en el
momento actual. Los modelos de gen nico no reflejan la
complejidad gentica de la enfermedad autoinmunitaria humana, pero son tiles para reconocer genes o mecanismos
relevantes para el estudio de la enfermedad humana. Por
ejemplo, los ratones knockout han proporcionado al menos
una base parcial para los estudios genticos en humanos que
han identificado a pacientes con LES con deficientes genes
DNAsa I34,35, y con variantes allicas del gen que codifica la
muerte programada-1 (PD-1), que regula negativamente a
las clulas T y B tras la activacin36,37.
Las manipulaciones genticas han producido sistemas sorprendentes para el estudio del desarrollo de la enfermedad
autoinmune, incluyendo la artritis. Por ejemplo, un modelo
que ha generado gran inters (conocido como el modelo
K/B N)38,39, implica a ratones con transgenes que codifican
un TCR que reconoce un antgeno extrao (ribonucleasa
269
autoinmunitaria
Numerosas evidencias indican que todas las enfermedades
autoinmunitarias frecuentes (p. ej., LES, AR, diabetes tipo
I, esclerosis mltiple) tienen una fuerte predisposicin
gentica5,15-16,19-20,43-45. La mayor parte de estas evidencias proceden de estudios epidemiolgicos genticos que determi-
270
KOTZIN
Autoinmunidad
fica bien en el paciente con LES o con miositis cuyos familiares tienen otras enfermedades reumticas sistmicas o
enfermedades autoinmunitarias organoespecficas. Es cierto
tambin que la diabetes autoinmunitaria tipo I, la tiroiditis
autoinmunitaria, la enfermedad de Addison, los sndromes
poliendocrinos autoinmunitarios, el vitligo y la enfermedad
celaca son ms frecuentes en algunas familias. Estas observaciones han dado lugar a la pregunta de si existen genes
de autoinmunidad que pueden contribuir a enfermedades
autoinmunitarias diferentes en distintas personas. Un polimorfismo del gen regulador autoinmunitario (AIRE) produce un sndrome autoinmune poliendocrino (APS-1), en el
que los pacientes pueden mostrar enfermedades autoinmunitarias que afectan a distintos rganos endocrinos48. Adems, los estudios sugieren que una variacin allica del gen
que codifica al antgeno-4 asociado al linfocito T citotxico
(CTLA-4) contribuye a la diabetes tipo I, la enfermedad de
Graves, y la tiroiditis autoinmunitaria49. La idea de que la
variacin de un gen pueda producir distintas enfermedades
autoinmunitarias se ha visto apoyada tambin por los estudios en modelos animales5,50.
ASOCIACIN DE LOS GENES DEL COMPLEJO
PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD
CON LA ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA
Las molculas codificadas por los genes del MHC tienen una
poderosa influencia sobre la respuesta inmunitaria, y la asociacin entre determinados haplotipos del MHC y las distintas enfermedades autoinmunitarias se ha confirmado en
repetidas ocasiones (vase Captulo 17). En humanos, la regin del antgeno leucocitario humano (HLA) incluye alrededor de unas 3,6 megabases y tiene ms de 200 genes. El
estrecho ligamiento de los genes de esta regin ha dificultado la identificacin de los genes especficos del HLA (y de los
alelos) que explican la asociacin de un haplotipo particular
(generalmente identificado por sus genes HLA-DR y DQ) con
la enfermedad autoinmunitaria. Dentro de un determinado
grupo tnico, ciertos alelos HLA-DR se heredan con frecuencia junto a un grupo similar de alelos DQ. Una enfermedad
asociada con un DR puede estar relacionada con el gen DRB1
que codifica la cadena DR o con otros genes MHC heredados con l. En los blancos, por ejemplo, la diabetes tipo 1 y la
AR se han asociado con DR4, pero la base molecular de esta
asociacin es diferente en cada enfermedad.
Aunque la diabetes tipo I es claramente polignica en su
herencia, se ha estimado que las molculas MHC de clase II
(p. ej., HLA-DR y DQ) contribuyen a ms del 50% de esta
herencia3. Alrededor del 95% de los pacientes diabticos
poseen el HLA-DR3 o el DR4, en comparacin con el 45 al
55% de la poblacin normal. El aumento de riesgo de enfermedad en relacin con cada uno de estos DR es de unas
cinco veces. Las personas que poseen tanto DR3 como DR4
son las que tienen un mayor riesgo (riesgo relativo mayor
de 20), mientras que las personas con DR2 estn protegidas
para desarrollar esta enfermedad. Los estudios que investigan las asociaciones de la enfermedad mostraron que
slo aquellos individuos con DR4 con un alelo asociado
DQB1*0302 (HLA-DQ8) estn predispuestos a desarrollar
la enfermedad. Otros estudios, incluyendo los realizados en
distintos grupos tnicos, han apoyado la conclusin de que
las asociaciones positivas y negativas de los tipos de DR con
la enfermedad se explican fundamentalmente por el alelo
271
Las posiciones cromosmicas de varios loci de susceptibilidad se han mapeado en los anlisis de backcross o intercross de
272
KOTZIN
Autoinmunidad
los ratones NOD, los modelos murinos de LES, y los modelos inducidos de enfermedad autoinmunitaria (p. ej.,
artritis inducida por colgeno y EAE)5,15-16,19-20,26. Los anlisis
de ligamiento de familias con hermanos afectados tambin
se han descrito en humanos, en la diabetes tipo I, los sndromes poliendocrinos autoinmunitarios, las enfermedades
tiroideas autoinmunitarias, la esclerosis mltiple, el LES y la
AR5,15-16,19-20,43-49. Aunque los genes de susceptibilidad subyacen a la mayora de loci mapeados no se han identificado,
los estudios recientes sugieren que variantes interesantes de
molculas implicadas en la funcin inmune sern la base
de la contribucin de determinados loci, y que la identificacin de estos alelos proporcionar un nuevo conocimiento
del funcionamiento inmune normal y del desarrollo de
enfermedad autoinmunitaria. Por ejemplo, el locus cromosmico en 2q33 mapeado en familias humanas con diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune ha llevado a
la identificacin de una variante del alelo del gen que codifica CTLA-4, y seala un importante papel para las formas
generadas por splicing alternativo de este gen49,50. Adems, los
estudios de un locus de susceptibilidad en los ratones NOD,
mapeado a la regin anloga en el genoma del ratn (cromosoma-1 proximal), han conducido al descubrimiento de
una nueva forma de la molcula CTLA-449. Los estudios del
gen AIRE, que es responsable de la enfermedad autoinmunitaria de distintos rganos endocrinos, sugieren que los defectos en este gen pueden producir autoinmunidad al afectar a
la tolerancia central de los antgenos organoespecficos48,56,57.
En la diabetes tipo 1, otros genes de susceptibilidad identificados segn los anlisis de ligamiento incluyen el gen de la
insulina en la enfermedad humana y probablemente el gen
que codifica IL-2 en el modelo murino de NOD5.
La identificacin del gen que sigue a los estudios de ligamiento en el LES humano y en los modelos animales de lupus
tambin ha comenzado a proporcionar nuevos conocimientos de la inmunopatognesis de la enfermedad. Por ejemplo,
un estudio de familias humanas ha sugerido que un locus del
cromosoma 2 est relacionado con un polimorfismo en el gen
que codifica PD-1 (gen PDCD1), que proporciona seal de
regulacin a la baja tras la activacin de la clula T37. En el
lupus murino, el gen inducible por interfern Ifi202 se ha
propuesto como el principal gen candidato para un locus de
susceptibilidad al lupus en NZB en el cromosoma 1 distal del
ratn58. Los estudios sugieren que el aumento de la expresin
de este factor de transcripcin produce un lupus a travs de la
inhibicin de la apoptosis de los linfocitos B (vase ms adelante). La identificacin de un gen inducible por interfern
en la susceptibilidad al lupus puede tener tambin relacin
con estudios recientes en LES humano y modelos animales de
lupus que han destacado el papel potencial de los interferones tipo 1 (IFN-/) en la patognesis de la enfermedad59,60.
Un importante paso adelante en la comprensin de las
contribuciones genticas en el lupus tambin tiene relacin
con la identificacin de lpr y de gld en los estudios murinos
como mutaciones en Fas y Fas ligando, respectivamente. Estos genes estn implicados en la muerte celular programada
(es decir, apoptosis), y los rasgos resultantes de estas mutaciones se han descrito extensamente (vase Captulo 26).
La homocigosidad para estas mutaciones resulta en la acelaracin de la autoinmunidad tipo lupus y en la acumulacin masiva de clulas T CD4 y CD8 (doblemente negativas)18. Aunque el mecanismo por el que las mutaciones en
Fas llevan a una autoinmunidad acelerada no se conoce, la
Desencadenantes e influencias
ambientales
Parece probable que los desencadenantes o influencias ambientales interaccionen con los genes de la susceptibilidad
para producir una enfermedad autoinmunitaria (vase
Fig. 16-1). No obstante, el efecto del ambiente en la enfermedad autoinmunitaria ha sido muy difcil de definir. En
algunas enfermedades, esto puede reflejar el hecho de que
no exista dicho desencadenante o que sea ubicuo en distintas
poblaciones. Importante en relacin a las enfermedades
reumticas, un ejemplo de esto ltimo puede ser la infeccin
por el virus de Epstein-Barr (VEB), que es muy prevalente en
la mayora de poblaciones de adultos de todo el mundo.
Los agrupamientos geogrficos no explicados por la variacin gentica son muy sugestivos de un efecto ambiental.
Los agrupamientos se han documentado en la esclerosis
mltiple y en la diabetes tipo 1, pero no en el LES o en la
AR3,5,25,63. Los casos publicados y los estudios epidemiolgicos sugieren que la infeccin con determinados virus tales
como la rubola congnita o enterovirus se asocia con un
aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo I en personas susceptibles.
Los estudios en modelos animales han puesto tambin de
manifiesto que los acontecimientos azarosos son importantes en el desarrollo de la autoinmunidad y en la expresin
de la enfermedad autoinmunitaria. El hecho de que alrededor del 75% de los gemelos monocigotos sean discordantes
para el LES se ha usado como evidencia para apoyar la exis-
tencia de un desencadenante ambiental en esta enfermedad. No obstante, tambin se pueden crear cepas de
ratones que muestran un 25% de reproducibilidad en el desarrollo de la enfermedad o en la produccin de unos
determinados autoanticuerpos, y el examen cuidadoso de
los ratones positivos ha excluido los efectos ambientales
como el principal factor de la expresin variable5,15. En estos
ratones, la probabilidad de la enfermedad parece estar
totalmente determinada genticamente, y unos hechos desconocidos que se han producido al azar parecen determinar qu ratones desarrollarn la enfermedad. El mecanismo de esta expresin estocstica de la enfermedad sigue
siendo desconocido.
Los agentes ambientales ms importantes que se consideran desencadenantes en las enfermedades autoinmunitarias son los microorganismos infecciosos5. Las infecciones
de los tejidos diana pueden dar lugar a la liberacin o a la
expresin de los antgenos normalmente secuestrados o a
la capacidad de presentar a los autoantgenos que normalmente no son presentados al sistema inmunitario64. Estrechamente ligado con este efecto puede estar la liberacin
de citocinas en el lugar infectado y en los tejidos linfoides
que le rodean, lo que moviliza y activa a las clulas inflamatorias para permitirles una presentacin efectiva tanto del
antgeno extrao como del autoantgeno. La liberacin de
IL-12, IFN- e IFN-/, por ejemplo, puede favorecer el
desarrollo de una respuesta patolgica del linfocito T colaborador tipo 1 (Th1) con el consiguiente dao tisular (vase ms adelante). Las infecciones pueden inducir tambin
una respuesta inmunitaria al patgeno que produzca una
reaccin cruzada con algn antgeno del husped5. Ejemplos de este mimetismo molecular que provoca enfermedades autoinmunitarias en humanos se describen ms adelante. Es posible tambin que una respuesta inmunitaria a un
patgeno infeccioso pueda afectar al sistema inmunitario
de una forma general, inclinando la balanza hacia la autoinmunidad patgena. Esto puede implicar la liberacin sistmica de distintas citocinas inflamatorias, un desplazamiento de la respuesta celular de Th2 a Th1 (vase Captulo 9),
o la interferencia con las vas reguladoras normales.
La posible causa viral de la AR y del LES se ha estudiado
con insistencia. Sin embargo, no se han hallado datos consistentes que demuestren la presencia de un agente etiolgico viral en las articulaciones de los pacientes. Un agente
que sigue despertando inters en la AR y en el LES es el
VEB65,66. Los estudios han puesto de manifiesto que los pacientes con AR generan unas respuestas de autoanticuerpos
aumentadas y cualitativamente diferentes, as como unas
respuestas diferentes de las clulas T al virus y sus efectos.
Diversos estudios han demostrado tambin que un subgrupo de clulas T CD8+ clonalmente expandidas en las articulaciones de los pacientes se dirigen contra las protenas del
VEB. Un estudio demostr que los nios con LES tienen
una mayor prevalencia de infeccin por el VEB que los grupos controles67. Todava no se ha aclarado qu situacin
predispone a la otra.
Tambin se han visto influencias ambientales sobre la expresin de las manifestaciones de la enfermedad. En el LES,
por ejemplo, la exacerbacin del exantema o de los sntomas
sistmicos tras la exposicin al sol, y las exacerbaciones de la
enfermedad tras las infecciones vricas y bacterianas, se pueden observar en los pacientes. Es posible que estas ltimas
asociaciones tengan relacin con la influencia exacerbante
273
autoinmunitaria
ENFERMEDAD DEPENDIENTE DE LA CLULA T
274
KOTZIN
Autoinmunidad
se pensaba que eran organoespecficos y que estaban secuestrados por los rganos, estn en realidad expresados y
presentados en el timo, presumiblemente con el propsito
de la autotolerancia56,57.
Un nmero de antgenos secuestrados por los rganos
no se presentan nunca secuestrados adecuadamente en el
timo, y la tolerancia intratmica es inadecuada para los antgenos modificados en los rganos perifricos. Las clulas T
especficas para dichos autoantgenos pueden alcanzar las
adenopatas perifricas y el bazo, y los mecanismos perifricos de autotolerancia deben evitar la activacin de estas
clulas T autorreactivas. Cualquier autoantgeno necesita
ser procesado y presentado con molculas del MHC para
permitir la seleccin negativa en el timo. Los determinantes
dominantes de un antgeno se presentan de forma eficaz.
Por el contrario, otros determinantes no son reconocidos
de forma adecuada, y las clulas capaces de reconocer estos
pptidos pueden escapar a la tolerancia central y ser parte
del repertorio normal de clulas T perifricas. Esto incluira
los determinantes que son creados slo en la periferia por
protelisis durante la inflamacin y tambin por las modificaciones postraduccin de los pptidos, como la glucosilacin o la citrulinacin71,72. Varios estudios han puesto de
manifiesto que las clulas T con TCR autorreactivos estn
presentes en los rganos linfoides perifricos y en la circulacin de personas sanas, pero que no son suficientes como
para desarrollar una enfermedad autoinmunitaria. Como
se discuti previamente, se han generado varios modelos
animales mediante la inmunizacin de los animales con
antgenos de rganos perifricos, como el colgeno tipo II
en la artritis inducida por colgeno y las protenas de la mielina en la EAE. Adems, la inmunizacin de ratones normales con antgenos nucleares ha provocado una produccin
de autoanticuerpos de tipo lupus21-23,73-75.
Distintos mecanismos parecen ayudar a prevenir que los
linfocitos T perifricos autorreactivos intervengan en las
respuestas autoinmunes42 (Tabla 16-3). Quizs el ms importante es el mantenimiento de las clulas T autorreactivas en un estado de ignorancia. Este proceso de autotolerancia parece evitar que las clulas T reconozcan a sus
autoantgenos o que los autoantgenos sean presentados de
una forma eficaz a las clulas T autorreactivas. Por ejemplo, las clulas T en reposo con potencial de autorreactividad pueden no ser capaces de migrar a determinados tejidos o de encontrar sus antgenos diana presentados por el
tipo de clulas presentadoras de antgenos necesarias para
la activacin de las clulas T. Las clulas T infiltrantes tambin pueden ser silenciadas o inducidas a morir en un lugar de privilegio inmune, como el ojo. Cuando se eluden
estos mecanismos protectores se puede producir una enfermedad autoinmunitaria. Ejemplos de ello pueden ser la
liberacin de antgenos secuestrados por rganos, la expresin aberrante de antgenos de clase II, y la activacin de
clulas T autorreactivas desencadenadas por un agente
infeccioso. En este ltimo caso, las clulas T autorreactivas
pueden ser capaces de migrar a los tejidos y ser activadas de
forma inapropiada por autoantgenos presentados por
macrfagos o clulas B.
Distintos mecanismos participan en el proceso de tolerancia perifrica (vase Tabla 16-3). Para presentar de forma eficaz pptidos antignicos, las clulas presentadoras de
antgenos deben ser capaces de realizar al menos dos funciones: procesar y presentar pptidos junto con molculas
Tolerancia
Activacin
Ignorancia inmune
Delecin
Anergia (inactivacin
funcional)
Falta de coestimulacin
Clulas T reguladoras
Patrn de citocinas
reguladoras
(desviacin inmune)
Regulacin a la baja
del TCR o de los
correceptores
275
276
KOTZIN
Autoinmunidad
Sera improbable que el mimetismo molecular desencadenara una respuesta autoinmunitaria a no ser que una respuesta
inicial a un determinante propio (un pptido) se pudiera
expandir para implicar a determinantes adicionales en la
misma molcula y a protenas propias adicionales85. Este proceso de diseminacin de eptopos ha sido bien estudiado en
modelos animales inducidos, como la EAE85,86. Se ha demostrado que la inmunizacin inicial a un pptido de la prote-
La formacin del repertorio de las clulas B en el hgado fetal y en la mdula sea adulta se produce al azar, y se generan clulas B con autorreactividad. La seleccin negativa de
algunas clulas B autorreactivas, implicando tanto delecin
como anergia, es una parte normal del desarrollo de las clulas B (vase Captulo 10). Se ha descrito un mecanismo separado en el que las clulas B inmaduras con especificidad
para autoantgenos pueden modificar sus receptores a
travs de un proceso llamado edicin del receptor88. Al contrario de lo que ocurre con las clulas T, las clulas B maduras tambin tienen la capacidad de modificar sus BRC en los
tejidos linfoides perifricos a travs de un proceso de mutacin somtica (vase Captulo 10). Esto permite una respuesta inmunitaria secundaria que genere autoanticuerpos
con una mayor afinidad por los antgenos estimulantes,
pero ofrece una oportunidad adicional para la generacin
de linfocitos B autorreactivos. Numerosos pasos de control
estn implicados en la prevencin de la activacin de las
clulas B autorreactivas en los tejidos linfoides perifricos61.
Las clulas B autorreactivas son parte del repertorio normal de clulas B perifricas, y no parecen necesarios defectos en la tolerancia central de las clulas B para permitir la
produccin patolgica de autoanticuerpos68. Por ejemplo,
el escape de las clulas T autorreactivas secundario a la deficiencia intratmica de Aire es suficiente para el posterior desarrollo de autoanticuerpos frente a numerosos rganos56.
La transferencia de clulas T CD4+ alorreactivas y la generacin de una enfermedad del injerto contra el husped crnica produce autoanticuerpos patognicos de tipo lupus en
animales receptores normales31. La capacidad de los animales normales para generar respuestas diseminadas de autoanticuerpos antinucleares tras la inmunizacin con un pptido apoya an ms esta conclusin21-23,73-75,87. De forma
similar a lo que ocurre con la regulacin de las clulas T
autorreactivas, los estudios sugieren que la regulacin de las
clulas B en los tejidos linfoides perifricos puede ser importante para la prevencin de la autoinmunidad de las
clulas B.
Las clulas B, no obstante, parecen ser ms importantes
en el desarrollo de la enfermedad autoinmunitaria que slo
como fuente de autoanticuerpos89. Los estudios en el lupus
murino han indicado que la activacin de clulas T CD4+
depende probablemente de la presencia de clulas B. Esto
puede ser uno de los mecanismos por los que las clulas B
277
son importantes para la persistencia de la actividad de la enfermedad en la AR. El proceso de la diseminacin de los
eptopos parece depender tambin de las clulas B87. Una
vez que han sido activadas las clulas T en reposo, lo que requiere con frecuencia clulas presentadoras de antgenos
especializadas como clulas dendrticas, las clulas B especficas de antgeno pueden ser las presentadoras ms eficaces
de los determinantes de estos antgenos. Los estudios en
lupus murino han sugerido tambin que, incluso aunque la
produccin de autoanticuerpos es especfica para determinados autoantgenos, la activacin de clulas B policlonales
puede predisponer al desarrollo de la enfermedad.
IMPORTANCIA DE LA COESTIMULACIN
278
KOTZIN
Autoinmunidad
Las citocinas producidas por los subgrupos Th1 y Th2 regulan de forma cruzada el desarrollo y la funcin del otro
subgrupo. Por ejemplo, el IFN- producido por las clulas
Th1 inhibe el desarrollo de las clulas Th2, as como determinadas respuestas humorales. De una forma similar, aunque contraria, la IL-4 y la IL-10 producidas por las clulas
Th2 inhiben el desarrollo y la activacin de Th1, as como la
activacin de los macrfagos por las citocinas Th1. Estas
consideraciones son la base de cmo el cambio de un patrn de produccin de citocinas de Th1 a Th2, especialmente al inicio de la respuesta inmunitaria, puede alterar
una respuesta autoinmunitaria Th1 daina. El cambio en el
patrn de citocinas, que puede implicar clulas T reguladoras, se conoce como desviacin inmune.
CLULAS REGULADORAS
Conclusiones
El desarrollo de una enfermedad autoinmunitaria es un
proceso complejo. Aunque nuestro conocimiento en lo que
respecta a los distintos aspectos de la inmunopatognesis de
la enfermedad, especialmente en relacin con los estudios
en modelos animales, parece mucho mayor de lo que era
hace unos pocos aos, persisten muchos puntos oscuros.
Quiz lo que se comprende menos son los mecanismos
implicados en la rotura inicial de la autotolerancia. Las alteraciones inmunolgicas celulares implicadas en el inicio y
en la perpetuacin de la enfermedad tambin necesitan
definirse mejor. La identificacin y la comprensin de los
genes de susceptibilidad y de los desencadenantes etiolgicos deberan proporcionar conocimientos sobre estas cuestiones. La comprensin de estos procesos proporcionar
tambin nuevas direcciones para la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad.
Mucho mejor comprendidos son los acontecimientos
tardos de la patognesis de las enfermedades autoinmunitarias, tales como el dao por el sistema inmunitario celular
o producido por los autoanticuepos que provoca las manifestaciones de la enfermedad. Otros captulos de este libro
tratan estos aspectos de la enfermedad de una forma mucho
ms detallada, pero muchos de los aspectos crticos siguen
siendo desconocidos. Cul es el papel de las clulas T CD4+
o de los autoanticuerpos en la AR establecida, y qu produce las exacerbaciones de la enfermedad en el LES o en la
esclerosis mltiple? Considerando el importante aumento
en la informacin sobre el sistema inmunitario normal, la
inmunidad y la base gentica de rasgos complejos, parece
probable que nuestro conocimiento de la autoinmunidad
aumentar de forma significativa en el futuro inmediato.
B I B L I O G R A F A
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279
280
KOTZIN
Autoinmunidad
17
PETER K. GREGERSEN
concordancia en otras enfermedades autoinmunitarias, como la esclerosis mltiple y la diabetes tipo I (juvenil)4,5. Los
estudios iniciales de concordancia de gemelos en la artritis
reumatoide (AR) sugeran tambin que alrededor del 30%
de los gemelos MZ eran concordantes para la AR6. Sin embargo, grandes estudios de gemelos en poblaciones britnicas y finlandesas han mostrado unas tasas de concordancia
del 12 al 15%7,8. En la mayor parte de los casos, slo un
miembro de una pareja de gemelos MZ est afectado por
estas enfermedades reumticas, a pesar de una herencia gentica idntica. Otros factores deben desempear un papel
en el desarrollo de la autoinmunidad. Estos factores se pueden atribuir a otras dos fuentes generales de variacin entre
las personas: las diferencias en la exposicin a factores ambientales relacionados con la enfermedad9 y diferencias derivadas de los procesos de desarrollo, muchos de los cuales
tienen un componente de azar10,11.
La enfermedad es un fenmeno que se produce en poblaciones, as como en individuos, y los factores histricos y
evolutivos que han modelado dichas poblaciones se deberan tener en cuenta cuando se trata de comprender la causa final de la enfermedad. La expresin clnica de la enfermedad es el resultado de un complejo proceso interactivo
que se produce a lo largo del tiempo en individuos y poblaciones. Cuando se buscan factores genticos que puedan
predisponer a las enfermedades autoinmunitarias, se debe
tener en cuenta que estos efectos pueden verse enmascarados por la naturaleza multifactorial de la etiologa de la
enfermedad.
Naturaleza multifactorial
Predisposicin gentica
Las influencias genticas sobre las enfermedades reumticas
se suelen describir en trminos de que confieren una predisposicin gentica a, o un riesgo para la enfermedad. El
grado de riesgo que confiere un determinado polimorfismo
gentico se puede calcular como el riesgo relativo estimado,
que se describe en una seccin posterior. El patrn que confiere una predisposicin gentica de la enfermedad es tpico
de las asociaciones entre los genes HLA y la enfermedad
reumtica, y se muestra por una frecuencia ms elevada de
tales genes en las poblaciones de pacientes en comparacin
con las de sujetos normales. No obstante, la concordancia
relativamente baja en gemelos MZ sugiere que incluso los
genes directamente implicados en producir autoinmunidad se
encontrarn en un nmero importante de personas normales que nunca desarrollarn la enfermedad.
A primera vista, la relacin relativamente dbil entre herencia y autoinmunidad parece tener una utilidad limitada.
No obstante, el anlisis de las asociaciones HLA con enfermedades autoinmunitarias ha puesto de manifiesto el poder
281
282
GREGERSEN
de los estudios genticos detallados para sugerir nuevas hiptesis sobre las causas de la autoinmunidad. Incluso si
determinados factores genticos desempean un papel solamente en un pequeo grupo de pacientes, o slo en determinadas circunstancias ambientales, estos estudios pueden proporcionar importantes conocimientos sobre la
patogenia de la enfermedad y aportar especificidad diagnstica y teraputica. Esto es una razn fundamental para continuar con la bsqueda de factores genticos adicionales responsables de la autoinmunidad.
Complejo principal
de histocompatibilidad
La regin cromosmica que contiene el MHC se identific
inicialmente por la capacidad de los genes de esta regin de
regular el rechazo del trasplante12 y de controlar las respuestas inmunitarias de los ratones y de los cobayas a los antgenos sencillos13, una serie de observaciones que merecieron el premio Nobel de 1980. El MHC codifica los HLA.
Posteriormente, se vio que las molculas del HLA y de sus
equivalentes en ratones eran las responsables directas de las
diferencias en la respuesta inmunitaria entre individuos, y
las responsables en la determinacin de la probabilidad de
rechazo del injerto12-15. Un gran nmero de estudios indican que las variantes genticas de las molculas del HLA se
asocian con una gran variedad de trastornos, muchos de los
cuales parecen tener un origen autoinmunitario16.
Se ha obtenido la secuencia de la regin completa de
MHC en el cromosoma 6, que ha mostrado la presencia de
muchos nuevos genes en esta regin17. Esta informacin ha
promovido una revaluacin del significado de las asociaciones del HLA con la enfermedad. Aunque las molculas clsicas del MHC tienen, sin duda, una gran importancia en
la regulacin de la respuesta inmunitaria, otros genes dentro de MHC son tambin importantes en la funcin inmunitaria y es probable que tambin lo sean en la predisposicin a la enfermedad.
MOLCULAS DEL ANTGENO LEUCOCITARIO
HUMANO Y RECONOCIMIENTO DE CLULAS T
ESPECFICO DE ANTGENO
La funcin fundamental de las molculas de HLA es la presentacin de pptidos antignicos a las clulas T. En el caso
de los linfocitos T /, la mayor parte de los acontecimientos del reconocimiento de los antgenos implica la formacin de un complejo trimolecular que consiste en la molcula de HLA, su pptido unido, y el receptor de la clula T
/ (vanse Captulos 7 y 9). Cuando este reconocimiento
se produce en el contexto adecuado, puede resultar en una
transduccin de seal y en la activacin de la clula T. La necesidad de molculas de MHC para presentar pptidos antignicos a las clulas T se conoce con frecuencia como
reconocimiento de clulas T restringido al MHC. En cada
persona, las clulas T suelen estar restringidas para reconocer determinados antgenos presentados por las molculas
de HLA de la propia persona. Las diferencias allicas entre
las distintas molculas HLA pueden provocar diferencias en
los tipos de pptidos antignicos a los que una persona responde o en los tipos de clulas T que se usan en la respuesta inmunitaria.
Los estudios originales serolgicos y bioqumicos de las molculas del HLA mostraron la presencia de dos isotipos fundamentales: HLA de clase I y HLA de clase II. Las caractersticas estructurales bsicas de estas molculas clsicas del HLA
se resumen en la Figura 17-1. Las molculas HLA de clase I
consisten en una cadena de 45 kD codificada dentro del
MHC, que se asocia de forma no covalente con una cadena de
2-microglobulina (codificada en el cromosoma 15). Las
molculas HLA de clase II consisten en la asociacin no covalente de cadenas -(32 kD) y -(28 kD), que estn codificadas
en el MHC. Las molculas del HLA de clase I y II son glucoprotenas de superficie celular, ancladas a la membrana por
segmentos transmembrana hidrofbicos.
MHC
clase I
2
3
MHC
clase II
1
S
S
S S
S S
2m 2
1
S
S
S S
S S
Membrana
Membrane
Citoplasma
FIGURA 17-1
Comparacin de las caractersticas estructurales
de las molculas de clase I y II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Las molculas de clase I estn ancladas en la membrana por un nico segmento transmembrana contenido en la cadena de
45 kD. La cadena de clase I del MHC se asocia de forma no covalente con
la microglobulina 2. Hay cuatro dominios externos, tres de los cuales contienen enlaces disulfuro intramoleculares, como se indica. Por el contrario, las molculas de clase II del MHC consisten en cadenas (32 kD) y
(28 kD) no asociadas covalentemente, estando ambas ancladas dentro de
la membrana por un segmento transmembrana. No obstante, la organizacin global del dominio de las dos molculas es muy similar. Se indican los
lugares de glucosilacin de las dos molculas ().
En 1987 se produjo un avance decisivo en la comprensin de las molculas del HLA, cuando Bjorkman y colaboradores describieron la estructura cristalina de la molcula
del HLA de clase I, HLA-A218,19. Este trabajo fue seguido del
conocimiento de las estructuras de otras molculas HLA clase I y II importantes para las enfermedades reumticas20,21.
En la Figura 17-2A se muestra una visin lateral de la molcula de clase I tomada del artculo original de Bjorkman.
La base de la molcula (directamente adyacente a la membrana celular) est formada por 2-microglobulina y por el dominio de tipo inmunoglobulina 3. Los dominios 1 y 2 forman
una hendidura o un surco en la parte superior de la molcula. La funcin de esta hendidura es unir pptidos antignicos
para su presentacin a las clulas T. Una vista desde arriba de
esta hendidura se puede ver en la Figura 17-2B. El suelo de
la hendidura de unin de los pptidos lo forman lminas ,
mientras que las paredes de la hendidura estn rodeadas
por regiones extensas de estructura helicoidal. El tamao
283
FIGURA 17-2
Estructura tridimensional de una molcula del
HLA de clase I, segn el anlisis cristalogrfico por rayos X de Bjorkman19. A, Vista lateral. Se forma una hendidura para la unin de pptidos
por los dominios 1 y 2 en la parte superior de la molcula. Los dominios
3 y 2 microglobulina son similares en estructura a los dominios de las
inmunoglobulinas; esencialmente, actan como plataforma sobre la que
descansa la hendidura de unin de los pptidos, a la vez que proporcionan
lugares de contacto para la molcula de CD8 durante el reconocimiento
de la clula T CD8+. B, Vista superior de la hendidura para la unin de
pptidos vaca. Esta vista de la clula T de la molcula del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) debera normalmente incluir un pptido unido en la hendidura.
Las molculas HLA de clase II tienen una distribucin tisular restringida, generalmente limitada a las clulas presentadoras de antgenos del sistema inmunitario, como las clulas B, los macrfagos, las clulas dendrticas y algunos
subgrupos de clulas T. Esto refleja el hecho de que las molculas de clase II estn, fundamentalmente, implicadas en
la presentacin de antgenos extraos a los linfocitos T
CD4+ durante el inicio y la propagacin de la respuesta inmunitaria. No obstante, la expresin de las molculas de
clase II del HLA puede verse inducida tambin en otros tipos celulares por citocinas inflamatorias como el interfern , haciendo que estas clulas sean capaces de participar
en la presentacin a las clulas T CD4+. Por el contrario, las
molculas de clase I estn ampliamente distribuidas en
todas las clulas somticas, con la excepcin de los hemates. Esta distribucin refleja su papel predominante en la
presentacin de antgenos a las clulas T CD8+ efectoras o
clulas T citotxicas.
Otra importante diferencia funcional entre las molculas
de clase I y II est en relacin con el origen de los antgenos
peptdicos encontrados en la hendidura de unin de los antgenos. En general, las molculas de clase I presenta antgenos peptdicos derivados de protenas que se sintetizan
activamente en el retculo endoplsmico, mientras que las
molculas HLA de clase II presentan antgenos que son captados fuera de la clula por endocitosis. Estas diferencias se
reflejan en la maquinaria del procesamiento de antgenos y
en los diferentes patrones de trfico de las molculas HLA
de clase I y II dentro de la clula. Este complejo proceso se
describe en detalle en el Captulo 7.
284
GREGERSEN
FIGURA 17-3
Diagrama de cintas derivado de la estructura cristalina en tres dimensiones del complejo trimolecular de un receptor de clula T / (arriba, verde), el pptido antignico de la hemaglutinina de la
gripe (Ha), y la molcula de clase II de MHC, DRB1*040124. Ntese que el
pptido est contenido en la hendidura de unin del pptido de la molcula HLA-DR. Los polimorfismos asociados con el eptopo compartido
se localizan en el borde de la hlice (cadena DRB1) de la hendidura de
unin del pptido, donde pueden interaccionar con el antgeno peptdico
unido o con el receptor de la clula T. (Vase Lmina a color 4.)
DP
285
DQ DR
Telmero
Hsp70
B C
A GF
TNF /
C4A C4B
DPB2 DPB1
fB C2
DQB2 DQB1
DPA2 DPA1
DRA
DR1, 10
DMA/DMB
DR15, 16
DR3, 5
DR4, 7, 9
LMP 2
LMP 7
DRB1 DRB
DRB1 DRB
DRB5
DR8
FIGURA 17-4
Mapa del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Las molculas HLA de clase I y II estn codificadas en distintas regiones del MHC. La regin HLA de clase II contiene tres subregiones, DR, DQ y DP. Cada una de ellas contiene un nmero variable de genes de cadena y .
Los loci de clase II con productos de protenas funcionales conocidos estn resaltados. En el caso de DR, existen distintos nmeros de genes DRB en distintos haplotipos. Un resumen de los ms frecuentes se encuentra en el recuadro. Las subregiones DQ y DP contienen cada una un par de genes funcionales de cadena y . Varios genes implicados en el procesamiento de antgenos y en la presentacin de stos por molculas de clase I estn situados entre
las subregiones DP y DQ. La regin HLA de clase I contiene los tres genes clsicos (HLA-A, HLA-B y HLA-C) as como otras molculas relacionadas de
clase I (vase el texto). El MHC central contiene tambin distintos genes relacionados con la funcin inmunitaria, incluyendo componentes del complemento (C4A, C4B, C2 y el factor B), factores de necrosis tumoral (TNF)- y TNF- y distintas protenas del choque por calor, como HSP70.
El MHC central est localizado entre las regiones de clase I y II del MHC. Contiene varios genes implicados en la funcin inmunitaria, incluyendo los del factor de necrosis tumoral (TNF) y el TNF, as como los de los componentes
del complemento C4A, C4B, C2 y el factor B. Esta regin contiene tambin otros genes con potencial importancia en la
funcin inmunitaria y la predisposicin a la enfermedad29.
NATURALEZA POLIMRFICA DE LAS MOLCULAS
DEL ANTGENO LEUCOCITARIO HUMANO
mos del HLA. Originalmente, los alelos de clase I se detectaban mediante el uso de aloantisueros (vase Tabla 17-1);
el prefijo alo se refiere a las diferencias genticas que existen entre individuos de la misma especie. Los aloantisueros
dirigidos contra las molculas del HLA se observan con frecuencia en el embarazo, en el que la madre desarrolla una
respuesta inmunitaria frente a molculas del HLA extraas que porta el feto (derivadas del padre). Las respuestas
anti-HLA se ven tambin tras una transfusin de sangre porque las molculas HLA de las clulas del donante son muy
inmunognicas. En el caso de los alelos de HLA clase II, las
diferencias se detectaron originalmente usando respuestas
linfocticas mixtas. Cuando las clulas T de un respondedor
se mezclan con los linfocitos de otra persona, las diferencias
en los alelos de HLA de clase II hacen que las clulas T del
respondedor proliferen. Los datos de los cultivos de linfocitos mixtos (MLC) dominaron las primeras referencias en la
bibliografa del HLA, y fue el primer mtodo que se us
para detectar las asociaciones de HLA de clase II con la
AR30. Posteriormente, se emplearon tambin mtodos
serolgicos para determinar los polimorfismos de clase II.
Los nombres actuales de los alelos de HLA de clase I y II
estn ligados a la secuencia especfica de DNA y al locus de
cada alelo, y son definitivos27. No obstante, muchas publicaciones antiguas han usado los nombres derivados serolgicamente para los alelos. Es, por tanto, importante conocer
la relacin entre las distintas convenciones de nomenclatura. Los nombres modernos y definitivos de los alelos (basa-
286
GREGERSEN
TABLA 17-1
GLOSARIO DE TRMINOS
Alelo
Aloantisuero
Haplotipo
Heterocigoto
Heterocigosidad
Ligamiento
Desequilibrio
de ligamiento (LD)
Polimorfismo
Penetrancia
nes blancas (hasta el 10% en algunas poblaciones), y a menudo se denomina, simplemente, DR3, por su denominacin
serolgica original. Hay, al menos, 16 alelos distintos detectados por este aloantisuero DR3 y, por lo tanto, el trmino DR3
es impreciso. No obstante, cuando se usa en el contexto de
una exposicin sobre la poblacin blanca, se asume que el
DR3 se refiere al alelo predominante DRB1*03011.
DESEQUILIBRIO DE LIGAMIENTO DE LOS ALELOS
DEL ANTGENO LEUCOCITARIO HUMANO
TABLA 17-2 COMPARACIN ENTRE LA NOMENCLATURA MODERNA BASADA EN LAS SECUENCIAS DE DNA
Y LAS CONVENCIONES DE NOMENCLATURA ANTIGUAS DE LOS ALELOS DE CLASE I Y II QUE PERTENECEN
A LOS GRUPOS SEROLGICOS HLA-B27 Y HLA-DR4
HLA-DRB1 Locus
HLA-DRB4 Alelosa
HLA-B Locus
HLA-B27 Alelosa
Nomenclatura definitiva
basada en la secuencia
del DNA
B*2701
B*2702
B*2703
B*2704
B*2705
a
Denominacin
serolgica (definida
por los aloantisueros)
Nomenclatura definitiva
basada en la secuencia
del DNA
Denominacin
serolgica (definida
por los aloantisueros)
Tipificacin celular
(basada en el MLC)
B27
B27
B27
B27
B27
DRB1*0401
DRB1*0402
DRB1*0403
DRB1*0404
DRB1*0405
DR4
DR4
DR4
DR4
DR4
Dw4
Dw10
Dw13
Dw14
Dw15
Esta lista de alelos es incompleta. La familia de alelos B27 contiene al menos 17 miembros, y la familia de alelos HLA-DR4 contiene al menos 35 miembros. Consulte la pgina http://www.ebi.ac.uk/imgt/hla/ para un lista completa de los alelos HLA.
HLA: antgeno leucocitario humano; MLC: cultivo linfocitario mixto.
287
con frecuencia como el haplotipo A1-B8-DR3. Este haplotipo est presente en alrededor del 9% de la poblacin danesa, un tpico grupo caucasiano del norte de Europa. Para
comprender por qu esto refleja la presencia de LD, se
debe considerar el hecho de que el alelo A1 est presente
en el 17% de los daneses, y que el alelo B8 lo est en el
12,7% . Estadsticamente, se podra esperar encontrar
un 12,7% 17%: 2,1% de las veces, que es muy inferior a
lo que se ha observado (9%). Una forma sencilla de expresar la extensin del LD es el valor :
= 0,09 (valor observado) 0,021 (valor esperado) = 0,069
Hay tres explicaciones posibles para el LD. En primer
lugar, la poblacin se puede haber originado de una mezcla
de dos poblaciones, una de las cuales tena una frecuencia
muy elevada de un determinado haplotipo (en este caso,
A1-B8-DR3). Si esto se ha producido recientemente, no habra habido tiempo (es decir, suficiente nmero de generaciones) para distribuir aleatoriamente los alelos de unos locus estrechamente ligados por recombinacin en la meiosis.
Dado que la historia de la humanidad est marcada por
grandes migraciones poblacionales32, es probable que la
mezcla de poblaciones explique muchos ejemplos de LD.
Una segunda explicacin, relacionada con la primera, se
apoya en la observacin de que determinadas regiones del
genoma tienden a mostrar niveles relativamente bajos de recombinacin meitica. Por lo tanto, las variantes genticas
de estas regiones tienden a permanecer juntas en el mismo
haplotipo durante muchas generaciones, incluso si los haplotipos fueron introducidos en la poblacin en el pasado
lejano. La importancia de este concepto para la comprensin del LD est todava en debate en la comunidad gentica y se trata en una seccin posterior.
La tercera explicacin para el LD afirma que los alelos en
LD se pueden mantener juntos por una ventaja selectiva. Por
ejemplo, A1 y B8 (y otros genes ligados estrechamente a
ellos), podran conferir una ventaja para la defensa inmunitaria cuando se presentan juntos en la misma persona. Aunque plausible, esta hiptesis es difcil de probar en un determinado haplotipo, y no existen pruebas directas de ello.
La forma cientficamente ideal de establecer si un gen (alelo) confiere riesgo para una enfermedad es llevar a cabo un
estudio prospectivo de cohortes. En esta clase de estudio,
un grupo de personas que portan el alelo (expuestas a) se
comparan con un grupo control equivalente que no posee
este alelo. Los dos grupos son seguidos a lo largo del tiempo
(preferiblemente, durante toda la vida) para ver si la enfermedad se desarrolla con ms frecuencia en el grupo expuesto. Los resultados pueden exponerse en una tabla de contingencia (Tabla 17-3). Al examinar la parte superior de esta
tabla, es evidente que la fraccin de personas expuestas que
padecen la enfermedad es a (ab), mientras que la fraccin de las personas no expuestas que desarrollan la enfermedad es c (c + d). La razn de estas dos fracciones se conoce como el riesgo relativo (RR).
Expuestos
No expuestos
Enfermedad
No enfermedad
a
c
b
d
Expuestos
Enfermedad
No enfermedad
No expuestos
a
c
b
d
Una de las asociaciones ms fuertes y ms precozmente descritas del HLA33 con las enfermedades reumticas es la asociacin de HLA-B27 con espondilitis anquilosante (AS). En
la poblacin blanca, ms del 90% de los pacientes con AS
son portadores del HLA-B27, en contraste con el 8% de individuos normales, lo que da un RR estimado de 50 a 100 o
superior. La consistencia de este hallazgo en la mayor parte
de los grupos tnicos apoya el argumento de que los alelos
HLA-B27 estn directamente implicados en la patognesis
de la AS34. El HLA-B27 se asocia tambin con artritis reactivas, incluyendo el sndrome de Reiter, y con la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal. Como se muestra
288
GREGERSEN
Enfermedad
Espondilitis anquilosante
Sndrome de Reiter
Enpondilitis asociada a la enfermedad
inflamatoria intestinal
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis mltiple
Diabetes juvenil (tipo 1)
Alelo HLA
(definido
serolgicamente)
Frecuencia aproximada
del alelo en pacientes
caucsicos (%)
Frecuencia aproximada
del alelo en controles
caucsicos (%)
Riesgo
relativo
aproximado
B27
B27
B27
90
70
50
8
8
8
90
40
10
DR4
DR3
DR2
DR4
70
45
60
75
30
20
20
30
6
3
4
6
Las primeras asociaciones de la AR con los HLA las describi Stastny30 en la dcada de 1970 usando reactivos celulares36 y anticuerpos37 que no se siguen usando de forma habitual en la tipificacin; sin embargo, como se describi
previamente, la nomenclatura de los alelos HLA sigue derivando de estos mtodos de tipificacin iniciales. El alelo
DRB1*0401 (que se corresponde con el tipo Dw4 en la
descripcin original de Stastny36), fue el primer polimorfismo HLA que se asoci con la AR. Numerosos estudios han
confirmado que este alelo es el que se asocia con ms fuerza con la AR, al menos en poblaciones caucsicas38-40. No
obstante, otros alelos distintos al HLA-DRB1 tambin se han
asociado con la AR, aunque la fuerza de esta asociacin vara39,41,42. En algunos grupos tnicos, la AR no se asocia con
los alelos HLA-DR4, sino que lo hace con HLA-DR143 o
HLA-DR1044. Se acepta ahora de forma unnime que los siguientes alelos son los principales contribuyentes al riesgo
de AR en el locus DRB1: DRB1*0401, DRB1*0404, DRB1*
0405, DRB1*0101 y DRB1*1001. Adems, variantes menores de estos alelos, as como otros alelos (DRB1*1402)45,
pueden contribuir tambin a la susceptibilidad. Todos estos
alelos de riesgo comparten una secuencia de aminocidos
comn como se muestra en la Tabla 17-5. Esta secuencia
previsible de aminocidos70. Q-K o R-R-A-A74, se ha denomi-
289
Posicin de aminocidos
Alelos
70
71
72
73
74
0101
0401
0404
0405
0408
1402
1001
Gln
Arg
Arg
Lys
Arg
Ala
Ala
Ms recientemente, la propia hiptesis del SE ha sido nuevamente valorada, y algunos investigadores han propuesto
un papel directo de los polimorfismos del HLA-DQ55,56, en
parte basados en estudios con ratones transgnicos57. Como
se puede ver en la Figura 17-4, las cadenas y del HLA-DQ
estn codificadas justo centromricas a DRB1, y los alelos de
este locus estn en un fuerte LD con los alelos DRB1. El gran
LD entre los loci DR y DQ hace difcil separar los efectos de
DR frente a DQ, basndonos solamente en los estudios de
poblaciones genticas; los argumentos para un efecto DQ
dependen, en general, de mostrar un enriquecimiento de
genotipos relativamente raros en el grupo de pacientes con
AR en comparacin con los controles. En resumen, que
grandes estudios de asociaciones de HLA que han examinado este tema58 no han podido demostrar de forma concluyente un papel fundamental de los alelos DQ.
Independientemente de si los alelos de HLA-DQ estn implicados en la susceptibilidad a la AR, est bastante claro que
la hiptesis del SE no proporciona una explicacin completa de las asociaciones del HLA con la AR. Esto se ha demostrado mediante un anlisis formal59, pero tambin por el hecho de que no todos los alelos SE+ comportan el mismo
riesgo gentico, y la fuerza de la asociacin vara en distintas
poblaciones. En general, los alelos DRB1*0101 comportan menores niveles de RR para la AR que DRB1*0401 o
DRB1*040440, e incluso el DRB1*0101 es el principal alelo
de riesgo en algunos grupos tnicos60,61. Por el contrario, el
SE en s mismo no parece asociarse con la AR en los afroamericanos y en algunas poblaciones hispanas62,63. Adems,
algunas combinaciones de alelos DRB1 tienen un riesgo
especialmente elevado, como observaron inicialmente Nepom y colaboradores64. Por lo tanto, la combinacin de
DRB1*0401 con DRB*0401 conlleva un riesgo relativo de
ms de 30 en las poblaciones blancas40. Esto se compara con
los valores de RR en el rango de 4 o de 5 para cada alelo por
separado. Algunas de estas relaciones se resumen en la Tabla 17-6. No est claro si estos efectos interactivos estn mediados por las mismas molculas HLA-DR o si reflejan la
accin de otros genes sobre los haplotipos.
DRB1 Genotipo
Riesgo relativo
Valor de P
0101/DRX
0401/DRX
0404/DRX
0101/0401
0401/0404
2,3
4,7
5,0
6,4
31,3
103
1012
109
104
1033
De Hall FC, Weeks DE, Camilleri JP et al: Influence of the HLA-DRB1 locus on susceptibility and severity in rheumatoid arthritis. QJM 89: 821-829, 1996.
ASOCIACIONES DE HLA-DQ
CON ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS
290
GREGERSEN
FIGURA 17-5
Diversidad combinatoria de las
molculas HLA-DQ. La molcula DQ2 serolgicamente
definida puede contener la misma cadena DQ emparejada con distintos alelos de la cadena DQ. Esto es distinto de las molculas HLA-DR, en las que la cadena DR no
vara entre los distintos haplotipos del MHC.
dan un haplotipo DR2-DQ1 y un haplotipo DR3-DQ2 tienden a tener unos ttulos muy elevados de anti-Ro en el marco
del lupus o del sndrome de Sjgren68. Las asociaciones ms
fuertes implican un haplotipo DQA1*0501DQB1*0201 (frecuentemente observado en desequilibrio de ligamiento con
DR3) y el haplotipo DQA1*06-DQB1*06 (que se encuentra
con frecuencia en desequilibrio de ligamiento con DR2).
Reveille y colaboradores69 intentaron definir mejor estas
asociaciones estudiando alelos de DQ en los pacientes con
anticuerpos positivos para Ro que no heredan uno de estos
dos haplotipos asociados. Estos datos llevaron a la hiptesis
de que sustituciones de determinados aminocidos en la
cadena de DQ (glutamina en la posicin 34) y en la cadena de DQ (leucina en la posicin 26) pueden estar implicadas en el riesgo de desarrollar una respuesta de anticuerpos anti-Ro. Es improbable que la verificacin de esta
hiptesis proceda slo de estudios genticos adicionales,
sino que tambin deba proceder de experimentos que examinen directamente la influencia de estos polimorfismos
DQ en la respuesta inmunitaria a autoantgenos especficos70,71. Las asociaciones HLA-DQ se han descrito tambin
para otros sistemas de autoanticuerpos, como los anticuerpos antifosfolpidos72 y las respuestas anti-Sm73. El patrn
global de las asociaciones de HLA-DQ con estas respuestas
de anticuerpos es parecida a la que se observa en las respuestas anti-Ro, aunque los alelos implicados son bastante
diferentes.
ESTUDIOS DE ASOCIACIONES DE POBLACIN:
QU SIGNIFICAN?
Casi todos los estudios de HLA y enfermedad implican asociaciones de poblacin que se detectan mediante estudios
retrospectivos de casos y controles. Es fundamental comprender los puntos fuertes y los puntos dbiles de este abordaje del anlisis gentico para juzgar el significado de estas
asociaciones del HLA. En general, hay tres posibles razones
para detectar una asociacin entre un alelo determinado y
una enfermedad.
En primer lugar, los alelos que estn siendo investigados
pueden estar directamente implicados en la patognesis de
la enfermedad. Esta suposicin est detrs de la mayor parte
de las siguientes descripciones sobre el HLA y las enfermedades reumticas. Los estudios descritos reflejan la bsqueda de unas definiciones cada vez ms precisas de determinadas sustituciones de aminocidos o de las caractersticas
estructurales de los alelos asociados con la enfermedad.
Este esfuerzo deriva de la creencia de que los alelos del HLA
predisponen directamente a la enfermedad por su capa-
DR2
DR4
291
DR3
DR5
DR3
DR4
FIGURA 17-6
Estructura familiar utilizada para la determinacin del riesgo relativo de un haplotipo. El nio afecto es portador de
los alelos DR3 y DR4. Un individuo control ficticio se podra construir
con los alelos no heredados DR2 y DR5 y usarse para el clculo del riesgo
relativo (RR). Estas familias se pueden usar tambin para las pruebas de
desequilibrio de transmisin (TDT), como se describe en el texto.
haplotipos DR de cada padre no es heredado por un determinado hijo, en este ejemplo, DR2 en el padre y DR5 en la
madre. Se puede pensar que estos dos haplotipos no heredados forman un genotipo para un individuo control. De
esta manera, los problemas de la estratificacin de la poblacin se eliminan porque los pacientes y los controles son
ejemplos de un grupo de genes idnticos (de los padres).
Este abordaje de la asociacin de la enfermedad fue propuesto inicialmente por Falk y Rubinstein74, y se denomin
mtodo del riesgo relativo de haplotipo. Su validez depende de asumir varias premisas, incluyendo que el marcador gentico en estudio no influye en la preferencia de un
miembro de la pareja o en la produccin de gametos.
Una extensin popular de este abordaje se denomina la
prueba del desequilibrio de transmisin (TDT)75. Usando la
familia de la Figura 17-6, para un determinado progenitor heterocigoto (como el padre, que tiene DR2 y DR4), hay una
probabilidad del 0,5 de que un determinado alelo, como
DR4, se transmita al hijo. Si el alelo DR4 no est asociado a
dicha enfermedad, la probabilidad de transmisin (T) a un
nio afecto es igual a la probabilidad de no transmisin (NT).
Esto se puede escribir, simplemente, como P (T/D) = P
(NT/D), en la que D indica la presencia de la enfermedad (disease) en el hijo. No obstante, si el alelo que se examina est
asociado con el riesgo de enfermedad, entonces P (T/D) > P
(NT/D). Si se examina a un nmero mayor de padres heterocigotos con hijos afectos, la TDT puede establecer una asociacin entre la enfermedad y el alelo, en comparacin con los
alelos controles (no heredados).
La TDT se ha usado para confirmar las asociaciones del
HLA y para investigar el papel de otros genes ligados con el
MHC, como el TNF, en las enfermedades reumticas76. Las
ventajas de este abordaje al evitar el problema de la estratificacin de la poblacin son atractivas. No obstante, se necesita de la disponibilidad de los padres, y los estudios de casos
y controles todava siguen teniendo un papel importante en
los anlisis genticos77.
292
GREGERSEN
Enfermedad
MZ
Diabetes tipo 1
Artritis reumatoide
Esclerosis mltiple
Lupus eritematoso sistmico
Espondilitis anquilosante
15
3-10
20
20
54
60
20-60
250
250
500
De Vyse TJ, Todd JA: Genetic analysis of autoimmune disease. Cell 85: 311-318,
1996.
Los estudios de asociacin de poblacin han sido los principales medios de detectar la implicacin del HLA o de otros
locus genticos en las enfermedades reumticas. Otros dos
mtodos de anlisis genticos ofrecen alternativas poderosas a este abordaje: los anlisis de ligamiento clsico de mltiples familias y los anlisis de los alelos compartidos entre
los individuos afectos (generalmente, hermanos) de una
D
M
25%
25%
25%
D
M
45%
25%
D
m
5%
d
m
d
M
d
m
5%
45%
Recombinantes ( = 0,1)
Recombinantes ( = 0,5)
293
F I G U R A 1 7 - 7 La segregacin de los alelos en los locus M y D depende de sus localizaciones relativas. A, Los locus M y D estn muy alejados
entre s en el mismo cromosoma; por lo tanto, la recombinacin durante la primera divisin meitica dar lugar a una distribucin igual de los cuatro productos meiticos. B, Los locus M y D estn localizados muy cerca uno del otro en la misma regin cromosmica, lo que hace que la recombinacin entre ellos
tenga lugar infrecuentemente durante la meiosis. La frecuencia de recombinacin, en este caso del 10%, se expresa como fraccin de recombinacin = 0,1.
294
GREGERSEN
Familia A
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
d d
| |
mm
D d
| |
Mm
D d
| |
Mm
d d
| |
mm
FIGURA 17-8
Se muestran dos familias en las que un alelo marcador (M) y el alelo de la enfermedad (D) se heredan del padre en un haplotipo derivado de la abuela paterna. En ambas familias, la enfermedad se segrega siempre con el alelo M en los nios. En la familia A, la probabilidad de que esto se
produzca por azar es de 1/16 si los locus M y D no estn ligados ( = 0,5). No obstante, cuando se dispone de ms meiosis para la inspeccin (p. ej., hermanos de fenotipo conocido), como en la familia B, la probabilidad de que este patrn de segregacin se produzca por azar (en ausencia de ligamiento)
es mucho menor, con una probabilidad estimada de 1/1.024 (vase el texto).
ble que se pudiera explicar por el azar. En este caso, la probabilidad sera de (1/2)10 = 1/1.024, y el ligamiento entre M
y la enfermedad sera muy probable, aunque no seguro.
En la prctica, el clculo de la relacin de probabilidades
se usa para extraer conclusiones de los datos de dicha familia. En el caso de la familia B (vase Fig. 17-8), la mejor
comprobacin de los datos es que el locus de la enfermedad y el marcador M estn muy cerca o son idnticos el uno
y el otro ( = 0). Si ste es el caso, la probabilidad de observar el resultado que se muestra en la familia B es de 1. Si el
gen de la enfermedad y el alelo marcador M no estn cerca
el uno del otro ( = 0,5), la probabilidad de observar el patrn de segregacin en la familia B es de 1/1.024. La razn
de estas dos probabilidades se llama relacin de probabilidades, Z ( ).
Z ( ) = L ( ) L(1/2) = probabilidad de los datos si = 0
probabilidad de los datos si = 0,5
= 1/ (1/1.024) = 1.024
El log decimal de esta relacin se conoce como la puntuacin (score) LOD. En este caso, la puntuacin LOD es ligeramente superior a 3. Para el propsito del anlisis de ligamiento, la puntuacin de LOD de 3 se considera estadsticamente
significativa y se usa como punto de corte. La familia B proporciona suficiente informacin para concluir que el locus
marcador est muy cerca del locus de la enfermedad.
Cuando se realizan estudios de ligamiento, un marcador
gentico candidato suele estar cerca pero no inmediatamente pegado al gen de la enfermedad (0 < < 0,5). Suponga, por ejemplo, que uno de los 10 hijos de la familia B
estaba afectado en ausencia del alelo marcador M. Asumiendo que los locus M y D estn ligados, esto implicara
que la recombinacin entre el locus marcador y el locus de
la enfermedad se produce en el 10% de los casos. En este
caso, la mxima puntuacin LOD se calculara sobre la base
de utilizar la probabilidad de los datos si = 0,1 en el numerador de la razn de probabilidad, Z (). En la prctica, los
clculos para una gran cantidad de datos de familias se hacen con varios valores de para determinar que se adapta
mejor a los datos y, por tanto, a la puntuacin de LOD ms
alta. Excede al propsito de este captulo una descripcin
Marcadores
en el locus X
1, 2
3, 4
#1
#2
1, 3
1, 3
1, 4
2, 3
2, 4
Haplotipos compartidos
por los hermanos:
Frecuencia esperada:
0
25%
Posibles
combinaciones
de alelos heredados
de ambos padres
1
50%
2
25%
FIGURA 17-9
Una familia nuclear con dos hijos afectos (par de
hermanos afectos). Se muestra la posible distribucin de los alelos en un
locus autosmico, X, para el hermano 2, as como la frecuencia prevista de
haplotipos compartidos entre los hermanos. Estas familias se pueden usar
para detectar ligamiento empleando un anlisis de pares de hermanos
afectos (vase el texto).
Un anlisis de los marcadores genticos no estara completo sin algunos detalles sobre stos. Los marcadores pueden
seleccionarse por distintas razones. Pueden constituir poli-
295
296
GREGERSEN
Repeticin de dinucletido
(VNTR)
Primer de PCR
Primer de PCR
(CA)n
Primer de PCR
A/T
FIGURA 17-10
Comparaciones de marcadores de microsatlites y de marcadores SNP. A, Los marcadores de microsatlites consisten en
nmeros variables de repeticiones en tndem (VNTR), conocidas tambin como repeticiones cortas en tndem (STR) en este caso una repeticin de un
dinucletido (CA)n. Las secuencia de DNA que lo flanquean son nicas para una localizacin especfica en el genoma, y estas secuencias se pueden usar
para analizar mediante la PCR el nmero de repeticiones de un determinado individuo. B, Los polimorfismos de un nico nucletido (SNP) consisten en
cambios de un nico par de bases en posiciones determinadas de pares de bases. En este caso, puede estar presente A o T. Parecida a la situacin de los
VNTR, el polimorfismo SNP est flanqueado por secuencias nicas que pueden ser amplificadas mediante PCR.
Futuro de la gentica
297
298
GREGERSEN
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18
Transduccin de seal
en las enfermedades reumticas
E D WA R D M . S C H WA R Z
os procesos biolgicos de activacin, supresin, replicacin, diferenciacin y apoptosis se producen en respuesta a seales extracelulares. Los acontecimientos bioqumicos por los que la clula internaliza estas seales para
orquestar la respuesta adecuada se conocen como transduccin de seal. En la ltima dcada, investigaciones
exhaustivas han aclarado muchas de las vas de transduccin
de seal crticas en las enfermedades reumticas1. Es importante destacar que esta informacin se ha traducido en intervenciones teraputicas, tanto en pequeas molculas, como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2),
como en terapias biolgicas, como los antagonistas del factor
de necrosis tumoral (TNF), que han transformado completamente la reumatologa y nuestra capacidad de tratar la artritis
de forma eficaz. Este captulo revisar las bases fundamentales de la transduccin de seal usando las vas de sealizacin
del TNF, interleucina (IL), interfern (IFN), el receptor de
clula T (TCR) y los esteroides y el factor transformador
de crecimiento beta (TGF-) como ejemplos (Tabla 18-1).
El objetivo de la transduccin de seal es la alteracin de
la expresin gnica que permite a la clula responder a las
seales del ambiente. Hay cinco componentes fundamentales de cada va de transduccin de seal, que las clulas usan
para modular los cambios tanto inmediatos como a largo
plazo que se producen en la expresin de los genes. Son los
siguientes: 1) el ligando, 2) el receptor, 3) la o las molculas
de transduccin citoplsmica, 4) el/los factor/es de transcripcin, y 5) el/los regulador/es negativos. Estas protenas
pueden ser enzimas (p. ej., cinasas, fosfatasas, ligasas de la
ubiquitina), o pueden funcionar slo por asociacin fsica
para activar un factor de transcripcin de forma que se una
a su secuencia especfica de reconocimiento del DNA en el
promotor del gen diana y facilite la transcripcin por la polimerasa II del RNA. En las respuestas inflamatorias, estos
genes diana incluyen las citocinas, las molculas de adhesin, las oxigenasas y las proteasas que precipitan la destruccin tisular. Por lo tanto, otro gen diana crtico es el regulador negativo, que funciona para autorregular la va que
inhibe la activacin constitucional y la respuesta crnica.
Debido a que un paradigma cada vez ms importante para
explicar enfermedades crnicas como la artritis reumatoide
(AR) afirma que el mecanismo etiolgico central es la incapacidad de infrarregulacin de las vas de transduccin de
seal proinflamatorias, este captulo prestar una atencin
especial a estos reguladores negativos.
de necrosis tumoral
Aunque el xito clnico del tratamiento anti-TNF ha llamado notablemente la atencin desde su aparicin en 1995,
haca mucho tiempo que se haba reconocido la importancia de esta va en las respuestas inflamatorias e inmunitarias2. La importancia de esta va en la inmunidad innata
viene destacada tambin por su extraordinaria conservacin durante la evolucin, ya que se han identificado homlogos de los cinco componentes, desde drosfila hasta los
humanos. Es importante tambin mencionar la resolucin
de nuestro conocimiento sobre las seales del TNF, en que
se han definido tanto la estructura tridimensional como la
funcin in vivo de la mayor parte de las molculas de esta va
mediante cristalografa radiogrfica y alteracin del gen
diana (knockout) en ratones, respectivamente.
El TNF se descubri, originalmente, por su actividad anticancerosa en 19693. Ahora se sabe que hay una gran familia
de ligandos del TNF, que se caracterizan por unos dominios
C terminales homlogos. Los receptores del TNF son protenas de membrana tipo I que se caracterizan por dominios
extracelulares ricos en cistena. Tres rasgos caractersticos
distinguen la sealizacin de los receptores del TNF de todas las otras vas. En primer lugar, la unin del ligando media la activacin por oligomerizacin de tres receptores
idnticos para que formen un homotrmero. En segundo
lugar, los receptores del TNF carecen de actividad cataltica.
La seal de transduccin del TNF se produce a travs del reclutamiento de protenas adaptadoras, llamadas factores
asociados al receptor del TNF (TRAF), que se unen a sitios
en los receptores del TNF creados mediante homotrimerizacin4. La unin del TRAF permite el reclutamiento y la
activacin de las cinasas activadas por mitgenos (MAPK),
que desencadenan la transcripcin mediada por el factor
nuclear kappa B (NFB) y la protena activadora-1 (AP-1)5.
Por ltimo, la sealizacin del TNF es la nica va mediada
por receptor que se sabe que desencadena una muerte celular programada, conocida como apoptosis. Este rasgo de
la sealizacin del TNF es el ms dominante y se ha demostrado que tiene un papel fundamental en la patogenia
de la enfermedad en muchos sistemas orgnicos diferentes
(Tabla 18-2).
300
SCHWARZ
TABLA 18-1
Va de sealizacin
Factores de transcripcin
Reguladores negativos
TNF
DR
IL IFN
TCR
SR
TGF- BMP
TRAF, MAPK
TRADD, FADD, caspasa
JAK, STAT
PKC, calmodulina, calcineurina
SR
Smads comunes
NFB, AP-1
Ninguno
STAT
NF-AT, AP-1
SR
Smads especficos de receptores
AP-1: protena 1 activadora; BMP: protena morfogentica sea; DR: receptor de muerte; FADD: dominio de muerte asociado a Fas; Fra-1: antgeno 1 relacionado con Fos;
Fra-2: antgeno 2 relacionado con Fos; IAP: inhibidores de la apoptosis; IFN: interfern; IB: inhibidor de NFB; IL: interleucina; JAK: cinasas Janus; JNK: cinasa Jun; MAPK:
proteincinasas activadas por mitgenos; NF-AT: factor nuclear de clulas T activadas; NFB: factor nuclear kappa B; PIAS: inhibidores de protenas de STAT activados;
PKC: proteincinasa C; SOCS: supresores de la sealizacin de las citocinas; SR: receptor de los esteroides; STAT: transductor de seal y activador de la transcripcin; TGF-:
factor transformador del crecimiento ; TCR: receptor de la clula T; TNF: factor de necrosis tumoral; TRADD: dominio de muerte asociado con el receptor del TNF; TRAF: factores asociados con el receptor TNF.
Receptor
del TNF
Sistema orgnico
Proceso de enfermedad
TNFRI
FAS
CD30
CD40
Linfocitos T CD8+
Linfocitos T CD4+
Timocitos
Linfocitos B
RANK
NGFR
NOD2
Osteoclastos
Neuronas
Mucosa intestinal
Autoinmunidad30
Autoinmunidad30
Autoinmunidad31
Sndrome de hiper-IgM
ligado al cromosoma X32
Osteopetrosis33
Neuropata34
Enfermedad de Crohn35,36
tal como Ras, directamente o mediante una cinasa intermedia, como consecuencia directa de la activacin del receptor
de membrana (Fig. 18-1).
Un rea de investigacin activa es el esfuerzo para comprender cmo idnticas seales MAPK en la misma clula,
derivadas de diferentes receptores, pueden producir resultados biolgicos opuestos7. Un ejemplo es la respuesta de clulas neuroendocrinas al factor de crecimiento epidrmico
(EGF) y al factor de crecimiento nervioso (NGF)7. Aunque
ambas seales necesitan Raf (MAPKKK), MEK (MAPKK) y la
cinasa regulada por seal extracelular (ERK) (MAPK), el
EGF sealiza para la proliferacin, mientras NGF sealiza
para la diferenciacin. Hay dos teoras para explicar este
Estmulo inflamatorio
MAPKKK
NIK
MAPKK1/2
MAPKK4/7
MAPKK3/6
IKK1,2
ERK-1,2
JNK-1,2,3
p38 ,,
IB
Elk1, Ets1
Jun
ATF-2
NFB
AP-1
Cox-2, iNOS,
IAP, IL-6, IL-8
MMP
TNF, MMP,
IL-2
Hsp27, CREB
Estabilizacin
del mRNA
FIGURA 18-1
Representacin esquemtica de la va de transduccin de seal de la proteincinasa activada por mitgeno (MAPK), responsable de la transduccin de la mayora de las seales inflamatorias que conducen finalmente a la transcripcin mediada por NF-B, AP-1. y STAT. Se
trata de una cascada de fosforilacin que se indica con un estmulo inflamatorio extracelular, y consiste en tres o cuatro mdulos de sealizacin
dispuestos en pisos en los que MAPK es activada por una cinasa cinasa de
MAPK, que a su vez es activada por una cinasa cinasa cinasa de MAPK. Adems de intervenir sobre los genes proinflamatorios, el NF-B interviene en
la transcripcin de su regulador negativo (IB).
301
para la asociacin eficiente con el coactivador transcripcional CBP/p300 y la actividad transcripcional elevada.
La sealizacin del NFB est negativamente autorregulada por la induccin de tres genes diana diferentes del
NFB, IB, IAP y A20. Uno de los primeros genes transcritos por NFB tras la translocacin nuclear es el IB12. Este
IB resintetizado entra en el ncleo, se une al NFB, y lo
recoloca nuevamente en el citoplasma, extinguiendo as la
actividad NFB13. Como se describi previamente, la transcripcin mediada por NFB de los genes IAP es necesaria
para proteger las clulas de la apoptosis inducida por el
TNF a travs de la inhibicin de las caspasas14. De manera
similar, la transcripcin de A20 mediada por el NFB tambin es necesaria para la infrarregulacin de las respuestas
del TNF, incluyendo la apoptosis15. Aunque el mecanismo
de la actividad A20 no est claro, existen datos de que
desempea un papel en la inactivacin del complejo IKK.
La prdida in vivo de estas vas de retroalimentacin negativas tiene consecuencias graves, como se observa en el fenotipo embrionario letal de los ratones knockout ReIA16 y de
IKK-217 y del enanismo y la emaciacin posnatal observada
en los ratones knockout RIP18 y A2015. Se ha observado tambin que la inflamacin crnica de la sinovial de la AR se
asocia con una actividad del NFB constitucional19.
302
SCHWARZ
de la clula T activada
El descubrimiento de la va de sealizacin del factor nuclear
de la clula T activada (NF-AT) fue la culminacin de una
intensa investigacin para comprender el mecanismo molecular de la actividad de la ciclosporina/FK506 y las seales
derivadas del receptor de la clula T independientes del
Ca2+ y de la proteincinasa C (PKC)21. Estos estudios revelaron que la activacin de PKC lleva a la expresin de c-Fos y
a la actividad AP-1 inducible. La movilizacin de Ca2+ activa
la fosfatasa de la calcineurina dependiente de calmodulina,
que funciona para desfosforilar NF-AT en el citoplasma de las
clulas en reposo. Este paso sensible a ciclosporina/FK506
permite al factor de transcripcin activo translocarse al ncleo, donde se une con su sitio de unin afn del DNA, que
suele estar adyacente a un sitio de unin de AP-1. Como un
complejo, NF-AT y AP-1 cooperan para mediar la transcripcin de una gran cantidad de genes diana que son crticos
para la respuesta mediada por el antgeno y el receptor de
los fragmentos cristalizables (Fc). Esta activacin est autorregulada por la protelisis de c-Fos, como se describi previamente, y la actividad nuclear de JNK, que fosforila
NF-AT, recolocndolo de nuevo en el citoplasma22.
Estudios posteriores han observado que NF-AT es una familia de factores de transcripcin que estn codificados al
menos por cuatro genes (NF-AT 1-4). Aunque hay isoformas especficas de clulas inmunitarias, NF-AT se expresa
tambin de forma ubicua para activar un gran grupo de
genes. Es interesante destacar que tambin se ha visto que
NF-AT es un represor del crecimiento del cartlago celular y
de su diferenciacin, y que puede ser un regulador crtico
de los cambios que se observan en la artrosis23.
nas de sealizacin del receptor de citocinas y cataliza la fosforilacin inducida por un ligando de stas y del receptor,
generando los lugares de unin de STAT. Depus, la fosforilacin de STAT sobre los residuos de tirosina activadores
lleva a la formacin de homo y heterodmeros de STAT, que
rpidamente se translocan al ncleo para intervenir en la
transcripcin de los genes diana.
La regulacin negativa de la va de STAT est mediada
por mecanismos comunes, como internalizacin y desfosforilacin del receptor. Tambin est regulada por disminucin de forma especfica mediante la sntesis de novo de inhibidores de la va: supresores de las seales de las citocinas
(SOCS) e inhibidores de las protenas de los STAT activados
(PIAS). La familia SOCS consiste en ocho protenas: SOCS1
a SOCS7 y CIS, cada una de las cuales contiene un dominio
SH2 central y una caja C-terminal SOCS25. Los SOCS son genes diana de STAT que funcionan en una asa de retroalimentacin negativa al ocupar un sitio de unin de STAT en
el receptor de la citocina y evitar que contine la activacin.
Las protenas SOCS funcionan tambin para dirigir una respuesta a una citocina particular cuando la clula est en
presencia de otras citocinas. Por ejemplo, las respuestas T
colaboradoras tipo 1 (Th1) estn mediadas, en parte, por la
induccin del IFN- de SOCS-1 mediante la va de STAT-1,
que se une al receptor de IL-4 inhibiendo la seal a travs
de STAT-6 y evitando las respuestas Th226. Los PIAS funcionan mediante la asociacin con los dmeros STAT fosforilados y evitan la unin del DNA24.
de esteroides
La familia de los factores de transcripcin del receptor de
esteroides, que incluye a los receptores de las hormonas sexuales (p. ej., estrgenos y andrgenos) y los receptores de
los glucocorticoides (las dianas del tratamiento esteroideo),
media una seal de transduccin muy sencilla que carece
completamente de molculas intermedias. Debido a que los
esteroides son hidrofbicos y pueden difundir con facilidad
a travs de las membranas, el ligamiento del receptor se puede producir en el ncleo, lo que desencadena una unin inmediata al DNA y la transactivacin. En el caso de las enfermedades inflamatorias, las funciones inhibitorias de los
receptores de esteroides quizs son ms importantes que su
actividad transcripcional. Esta inhibicin se produce a
travs de dos mecanismos. En primer lugar, tras la unin del
ligando, los receptores de esteroides pueden inhibir otros
factores de transcripcin (p. ej., NFB) a travs de una interaccin directa27. Inhiben tambin la transcripcin a travs
de un proceso conocido como aplastamiento, por el que
los receptores de esteroides ocupan una gran proporcin
de los coactivadores disponibles, los complejos CBP/p300 y
RNA polII, creando as una escasez para otros factores de
transcripcin.
La seal de los receptores de esteroides est regulada por
disminucin fundamentalmente, por la protelisis de los
receptores y por la sntesis de novo de receptores de los esteroides con un potencial de transactivacin limitado. Como
ejemplo, los efectos de los estrgenos se manifiestan casi
completamente por el receptor alfa de los estrgenos
(ER). Un gen diana de ER es ER, que acta como un
inhibidor dominante eficiente de la actividad transcripcio-
nal de ER en las clulas en las que se expresan ambos receptores28. Por lo tanto, esta va est tambin estrechamente controlada en un bucle autorregulador.
Transduccin de seal
303
Conclusiones
El conocimiento de las vas de transduccin de seal implicadas en la inflamacin y en la inmunidad ha proporcionado una base bioqumica para la etiologa de las enfermedades reumticas. Con esta informacin comprendemos ahora
cmo se produce la sobreactivacin o la inhibicin defectuosa de receptores selectivos, cinasas, y de factores de transcripcin que pueden convertir una respuesta inmunitaria o
inflamatoria normal en un estado de enfermedad crnica.
Adems, se han identificado las dianas de intervencin, y la
promesa de un diseo racional de frmacos ha dado sus frutos. Conforme se sigan llenado las lagunas en nuestro conocimiento de la transduccin de seales, y se hagan nuevos
avances en el desarrollo de frmacos, es probable que nuestra capacidad para tratar a los pacientes tambin mejore de
forma significativa. Desde este abordaje podremos ver tambin el desarrollo de los primeros tratamientos diseados
para la reparacin y la regeneracin tisular.
B I B L I O G R A F A
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19
Factor reumatoide
os factores reumatoides (RF) son autoanticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos sobre el fragmento cristalizable (Fc) de las molculas de inmunoglobulinas G (IgG) (Fig. 19-1). Aunque los RF, generalmente, se
han asociado con la artritis reumatoide (AR), pueden estar
presentes en personas normales (especialmente, tras una
exposicin antignica) y estn elevados en una proporcin
de pacientes con otras enfermedades, incluyendo enfermedades reumticas, infecciones virales, enfermedades
inflamatorias agudas y crnicas, y enfermedades linfoproliferativas, como la leucemia linfoctica crnica, la macroglobulinemia de Waldenstrm y la crioglobulinemia mixta1-7.
Muchas de estas patologas se asocian tambin con hipergammaglobulinemia, lo que es indicativo de una activacin
policlonal de los linfocitos B, o de la presencia de inmunocomplejos circulantes. Los RF asociados con AR son, generalmente, especficos para la IgG humana y son de mayor afinidad. Incluyen no slo RF IgM, sino tambin RF IgG, IgA e
IgE. Por el contrario, los RF asociados con otras enfermedades son, con frecuencia, de menor afinidad, generalmente
del isotipo IgM, y son poliespecficos (Tabla 19-1).
306
TIGHE
Factor reumatoide
Propiedad
5
104-106
Fuerte
Marcada
19S-22S
No
Disminuida
Disminuida
2
104-106
Dbil
Moderada
10S-18S
S
Igual
Igual o aumentada
TABLA 19-2
Enfermedades reumticas
Infecciones virales
Infecciones parasitarias
Infecciones bacterianas crnicas
Neoplasias
Otros estados hiperglobulinmicos
Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo,
sndrome de Sjgren
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), mononucleosis, hepatitis, gripe, y muchos otros; tras
la vacunacin (puede producir ttulos falsamente elevados de anticuerpos antivirales)
Tripanosomiasis, kala-azar, malaria, esquistosomiasis, filariasis, etc.
Tuberculosis, lepra, frambesia, sfilis, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, salmonelosis
Enfermedades linfoproliferativas
Prpura hipergammaglobulinmica, crioglobulinemia, enfermedad heptica crnica, sarcoidosis, otras
enfermedades pulmonares crnicas
Propiedades inmunoqumicas
H+3N
+H3N
Fc
ESPECIFICIDAD ANTIGNICA
Fab
VH
C
CH1
CH2
CH3
Cadena H
COO
COO
Pepsina
Papana
+H3N
+H3N
FIGURA 19-1
Estructura de una molcula de la inmunoglobulina G (IgG) de la subclase G1 conteniendo cadenas ligeras . Los antgenos
que reaccionan con el factor reumatoide (RF) estn en la regin del fragmento cristalizable (Fc).
co30. No obstante, en distintos casos, las diferencias de glucosilacin en las IgG no han tenido efecto en la unin de los
RF IgM, pueden aumentar la unin de los RF (especialmente los de alta afinidad), o reducir la solubilidad del complejo
inmunitario31-33. Los pacientes con AR se diferencian de forma significativa de los controles en lo que respecta a la galactosilacin de los anticuerpos IgG2, menos en los anticuerpos
IgG1 e IgG4, y en nada en los IgG334. El defecto en las subclases IgG1/2/4 es intrigante, ya que la especificidad an-
tignica Ga para el RF se asocia tambin con las mismas subclases35. Debido a que algunos RF secretados por las clulas
sinoviales reaccionan preferentemente con IgG37,36, es posible que la IgG3 deficiente en galactosa sea producida por los
pacientes con AR, pero eliminada de forma preferente de la
circulacin en complejos con el RF. Los RF IgG del lquido
sinovial muestran una unin elevada a los fragmentos Fc desgalactosidados37. Por el contrario, se ha descrito que los RF
IgG sricos y determinados RF IgG monoclonales necesitan
hidratos de carbono intactos para la unin37,38.
CINTICA DE LA INTERACCIN DEL FACTOR
REUMATOIDE CON IgG
307
308
TIGHE
Factor reumatoide
Base gentica
La pregunta de qu genes particulares heredados de la
regin variable de la inmunoglobulina (V) codifican los
anticuerpos en situaciones de enfermedad y en personas
normales, y de si tienen una configuracin de lnea germinal o si estn somticamente mutados, ha preocupado a los
investigadores durante un gran nmero de aos. Se ha asumido que una relativa escasez de mutaciones puntuales
somticas es el reflejo de la activacin no especfica de los
linfocitos B policlonales, mientras que las mutaciones somticas suelen indicar la seccin por el antgeno.
Hasta hace poco, nuestro conocimiento sobre la estructura y las especificidades de los RF se basaban, fundamentalmente, en los RF IgM monoclonales aislados de pacientes
con MC o con otras enfermedades linfoproliferativas descritas previamente6,69-75. Casi el 10% de la IgM monoclonal
de pacientes no emparentados con MC o con macroglobulinemia de Waldenstrm tienen actividad de anticuerpos
anti-IgG76. Estos RF suelen estar codificados por un grupo
restringido de genes de la regin V en la lnea germinal o
cerca de la configuracin de sta, y como tales, tienen especificidades idiotpicas restringidas con un alto porcentaje
que expresa bien los idiotipos 17.109 o 6B6.6, que son marcadores del subgrupo de genes humanos V325 o V328,
respectivamente40,76-78. Los genes de cadena ligera se asocian
preferentemente con los miembros de las familias de los
genes de cadena pesada VH1 y de VH4, respectivamente76,78a.
Estos autoanticuerpos naturales tienen una baja afinidad
por la IgG humana (kD = 10-4 a 10-5 M)39,40, tienden a ser
producidos por una subpoblacin de linfocitos B CD5+, que
generalmente son poliespecficos, y que reaccionan con
una gran variedad tanto de autoantgenos como de antgenos extraos39,40,79-81.
reumatoides
La mayora de los linfocitos B de RF en los tejidos linfoides
normales estn en las regiones del manto103. En los animales
de experimentacin, los complejos antgeno-anticuerpo que
alcanzan los tejidos linfoides a travs de los vasos linfticos
aferentes se localizan con frecuencia en la zona del manto y
en la zona marginal104. Los estudios de ratones transgnicos
que expresan RF de baja afinidad han mostrado que dichas
clulas B de RF permanecen ignorantes de la presencia de la
IgG monomrica en circunstancias normales105. Pueden, no
obstante, servir como excelentes clulas presentadoras de
antgenos para el antgeno formando inmunocomplejos, lo
que provoca la expansin de clulas T antgeno-reactivas57,58.
Es probable que al inicio de la respuesta inmunitaria secundaria, cuando se dispone de muy pequeas cantidades de
antgeno, la mayor parte del antgeno llegue a la adenopata
de drenaje en forma de inmunocomplejo. Los niveles bajos de antgeno formando inmunocomplejos pueden no
unirse de forma eficiente a las clulas convencionales presentadoras de antgenos. Adems, la interaccin de la IgG
con los receptores Fc sobre las clulas B puede inhibir la presentacin de antgenos106. En estas circunstancias, las clulas
B que expresan RF IgM pueden actuar como clulas presentadoras de antgeno muy eficientes para el antgeno en
forma de inmunocomplejo, capaz de potenciar una expansin de clulas T especfica de antgeno en las fases tempranas de una respuesta inmunitaria secundaria. Uno esperara
que esto llevase, a su vez, a una expansin, mutacin somtica y maduracin de afinidad del receptor Ig de la clula B del
RF de forma que ahora fuera capaz de unirse tanto al IgG
soluble como al que forma parte del inmunocomplejo. De
hecho, este aumento de clulas B precursoras de RF acompaa, normalmente, a una respuesta inmunitaria secundaria83.
No obstante, los derivados de voluntarios sanos inmunizados
309
en la artritis reumatoide
En los pacientes con AR, sndrome de Sjgren y MC, los RF
persisten en la circulacin en ausencia de estmulos exgenos conocidos. La comprensin de la regulacin de la pro-
310
TIGHE
Factor reumatoide
Linfoproliferativas:
Autoinmunitarias:
1.
2.
3.
4.
Estos procesos estn controlados por linfocitos T colaboradores. Por el contrario, la sntesis del RF en las enfermedades linfoproliferativas puede ser consecuencia de una
proliferacin incontrolada de clones de linfocitos B inmaduros. En este marco, estudios clnicos han mostrado que
una fraccin significativa de pacientes con MC desarrollan
finalmente un linfoma116. La transformacin neoplsica de
los linfocitos B es una complicacin conocida del sndrome
de Sjgren117. El posible papel del HCV en la patogenia de
algunos casos de sndrome de Sjgren54,117a, y en el desarrollo del linfoma no hodgkiniano, es un tema de investigacin
en la actualidad66-68.
Los RF en el suero de los pacientes con AR son heterogneos79,93,115. Los autoanticuerpos contienen cadenas ligeras
y pesadas distribuidas entre todos los subgrupos de regin
variable y entre las clases de IgM, IgG e IgA. Los anlisis de
secuencia indican que estos RF son los productos de nume-
rosos clones de linfocitos B, cuyos genes de inmunoglobulinas contienen mutaciones somticas41-43,78,87-91,93,96,100. Los RF
asociados con la AR pueden derivar de los genes de las
inmunoglobulinas que codifican los RF de baja afinidad, as
como otros genes de Ig. Es posible que el proceso normal
de mutacin somtica en los genes adicionales de las inmunoglobulinas pueda generar anticuerpos, que tengan una
reactividad cruzada con la IgG humana. La interpretacin
ms simple de estos resultados, no obstante, es que la produccin de RF en la AR es parte de una respuesta especfica
de antgeno, y est conducida por linfocitos T colaboradores reactivos con un antgeno extrao atrapado en un inmunocomplejo. No obstante, los inmunocomplejos que contienen antgenos exgenos nunca se han detectado en la
AR. Adems, aunque algunos pacientes han demostrado
tener reactividad de la clula T a la IgG, ste no suele ser el
caso118. Los estudios de ratones transgnicos que expresan
RF de alta afinidad han mostrado que el encuentro con la
IgG soluble da lugar a la delecin de la clula B autorreactiva en ausencia de ayuda de las clulas T107-110. Sin embargo,
en presencia de ayuda de clulas T aloespecficas, las clulas
B de alta afinidad se diferencian y secretan RF en respuesta
a la IgG soluble, y no necesitan de un antgeno formando
inmunocomplejos108. La presencia de dos lugares de unin
para el RF sobre la porcin Fc de la IgG probablemente es
suficiente para el entrecruzamiento del RF27. En consecuencia, es interesante que se describiese hace unos aos
que los pacientes con AR tenan clulas T respondedoras a
los macrfagos autlogos y a otras clulas presentadoras de
antgenos119-121. Potencialmente, esta dbil capacidad de respuesta de las clulas T puede ser suficiente para favorecer la
supervivencia de la clula B del RF dentro del ambiente de
la articulacin reumatoide, donde las molculas de adhesin son abundantes y la sedimentacin de clulas retrasa la
migracin.
Adems, en el ambiente confinado de la articulacin reumatoide, la proporcin relativa de IgG en complejo frente a
soluble est aumentada. En esta situacin nica, la clula T
colaboradora puede verse ampliamente proporcionada por
una reaccin localizada dbil de injerto contra husped. De
forma alternativa, se ha observado que el CD40L (CD154) o
los anticuerpos anti-CD40 sustituyen a las clulas T colaboradoras en la induccin de la sntesis de RF en ratones transgnicos. Las citocinas de las clulas T no son necesarias. El
CD40L est expresado de forma no especfica por los linfocitos T de la sinovial, as como por las plaquetas activadas y
el endotelio122-124. De hecho, la sinovial reumatoide inflamada contiene todos los requisitos previos para la sntesis mantenida de RF, y no es sorprendente que sta se produzca,
fundamentalmente, en las articulaciones. El dato reciente
de que las clulas B del RF pueden ser activadas para proliferar mediante una unin dual tanto a la Ig de superficie
como a los receptores tipo Toll por los inmunocomplejos de
la cromatina-IgG proporciona una va alternativa para la expansin de la clula B del RF125,126. El receptor tipo Toll 9
(TLR9) reconoce, fundamentalmente, las secuencias CpG
no metiladas, frecuentes en el DNA patgeno127. Sin embargo, estas secuencias se pueden producir tambin en determinadas regiones del DNA de mamferos. En consecuencia,
la necesidad de ayuda de la clula T se evita y se sustituye
por la estimulacin del TLR9 y por la activacin simultnea
del RF de superficie por los complejos IgG-DNA. Estos datos
pueden proporcionar tambin una explicacin alternativa
311
minares de estudios clnicos tanto en AR como en lupus eritematoso sistmico (LES) usando anticuerpos anti-CD20
para disminuir el nmero de clulas B apoya esta afirmacin136-139. Adems, proporcionan un argumento para
estrategias futuras ms dirigidas. Los estudios clnicos que
se dirigen hacia la interaccin de CD40-CD40 L han fallado
por la presencia de efectos secundarios, pero existen otras
potenciales dianas para futuros estudios, BAFF-R, TACI y
BCMA.
B I B L I O G R A F A
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20
Anticuerpos antinucleares
S TA N F O R D L . P E N G J O E C R A F T
Evolucin
En las pasadas seis dcadas, los ANA han cultivado una cada
vez mayor colaboracin entre la inmunologa clnica y la biologa molecular. En 1948, se vio que las muestras de concentrado de mdula sea de pacientes con LES contenan clulas del lupus eritematoso (LE), la primera descripcin
formal de un fenmeno relacionado con los ANA4,5. La
clula LE se us posteriormente como herramienta complementaria en el diagnstico del LES y del lupus inducido
por frmacos, as como del SS y de la artritis reumatoide
(AR)6. Se descubri pronto que las clulas LE se deban a un
factor del plasma7,8, un autoanticuerpo contra la desoxirribonucleoprotena9, que opsonizado, induca la apoptosis, o
ambos fenmenos en los ncleos libres de clulas, que
entonces eran sensibilizados a los anticuerpos y posteriormente fagocitados por los neutrfilos polimorfonucleares10.
En 1957, la nueva tcnica de inmunofluorescencia indirecta
permiti el desarrollo de la FANA, que ofreca una prueba
Mtodos de deteccin
INMUNOFLUORESCENCIA
316
PENG
Anticuerpos antinucleares
Patologa
99-100
97
40-80
48-96
100
100
100
20-50
40-50
20-60
5-25
15-25
30-50
5-25
25
10-30
30-50
15-25
Muy variable
Muy variable
Personas sanas
1:40
1:80
1:160
1:320
20-30
10-12
5
3
LES: lupus eritematoso sistmico; MCTD: enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Adaptada de Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J et al: Guidelines for clinical use of
antinuclear antiboy test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens.
American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 124; 71, 2000.
La tcnica de doble inmunodifusin de Ouchterlony proporciona un mtodo bruto para la deteccin, la confirmacin, o ambos, de la especificidad srica autoinmunitaria a
TABLA 20-2
317
Especificidad
Patrn(es) de ANA
Otras pruebas
En anillo, homogneo
En anillo, homogneo
Indetectable
Nuclear
Antgenos asociados a la cromatina
ds-DNA
ss, ds-DNA
ss-DNA
Histonas
H1, H2A, H2B, H3, H4
H3
Cinetocoro (centrmero)
CENP-A
CENP-B
CENP-C
CENP-D
Ku
PCNA/Ga/LE-4
Componentes spliceosomales
del aparato de splicing
Sm
U1 snRNP
U2 snRNP
U4/U6 snRNP
U5 snRNP
U7 snRNP
U11 snRNP
SR
Otras ribonucleoprotenas
Ro/SS-A
La/SS-B/Ha
Mi-2
p80-coilin
MA-I
Homogneo, en anillo
Moteado grande
LES
LES
LES , DIL, AR
LES , DIL, AR, PBC, Scl
LES , UCTD
Scl, LES, SS
Moteado*
IF, ELISA
ID, IPP, IB
ELISA, ID, IB, IPP
ID, ELISA, IB, IPP
Moteado o negativo**
Moteado
Homogneo
Moteado
Moteado*
Punteado
Nucleolar
Nuclear/nucleolar***
Nuclear/nucleolar***
Nucleolar, citoplsmico
Difuso, nuclear/nucleolar granulado
?
En acmulos
Difuso con nuclear escaso
10-20 manchas discretas, nuclear*
Homogneo nuclear/nucleolar
?
IPP, IB
Scl
Scl, LES, mixtos
Scl
LES
Scl
Scl
Scl
Scl
Scl
PM, DM, Scl, mixtos
Scl, LES, PM/DM
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso
Difuso subplasmalemal
?
PM, DM
PM, DM
PM, DM
PM, DM
PM, DM
UCTD, ?
SS
PM
?
?
?
ID, IB
IPP
IPP
Miositis
Miositis
Miositis
Nucleolares
Polimerasas del RNA
RNAP I
RNAP II
RNAP III
RNP ribosomal
Topoisomerasa I (Scl-70)
Topoisomerasa II
U3 snoRNP (fribrilarina)
Th snoRNP (RNAsa MRP)
NOR 90 (hUBF)
PM-Scl (PM-1)
Nucleobindina-2
Citoplsmicas
tRNA sintetasas
tRNAHis (Jo-1)
tRNAThr (PL-7)
tRNAAla (PL-12)
tRNAGly (EJ)
tRNAIIe (OJ)
tRNAAsn (KS)
Fodrin
Partcula de reconocimiento
de seal (SRP)
KJ
Factor de alargamiento 1 (Fer)
tRNASer (Mas)
318
PENG
Anticuerpos antinucleares
FIGURA 20-1
La prueba del anticuerpo antinuclear fluorescente: especificidades del lupus eritematoso sistmico. A, Patrn nuclear
moteado de anticuerpos anti-Sm. B, Patrn en halo de anticuerpos antiDNA. C, Patrn nuclear homogneo de anticuerpos anti-DNA. D, Patrn
discreto citoplsmico y nucleolar de anticuerpos antirribosoma.
319
POSITIVO
TTULO BAJO
Baja sospecha clnica
LES
Considerar:
Lupus
inducido
por frmacos
Anti-Ro/SS-A
Anti-tRNA sintetasas
(anti-Jo, etc.)
Anti-ds-DNA
Anti-U1 snRNP
Anti-Sm
Anti-Ro/SS-A
Antihistonas
Afectacin de
piel articular
Exposicin a frmacos
Esclerosis
sistmica
MCTD
Antifosfolpido
Anti-scl 70
Anti-polimerasa del RNA
Anticentrmero
Anti-U1 snRNP
Anti-tRNA sintetasa
(anti-Jo, etc.)
Polimiositis/
dermatomiositis
Sndrome
de Sjgren
anti-Ro/SS-A
anti-La/SS-B
Esclerodactilia
de Raynaud
Miositis
Telangiectasias
Disfuncin
esofgica
Enfermedad
pulmonar
Sndrome seco
Estado de
hipercoagulabilidad
Detectable
Indetectable
SnRNP
Ro
La
Ku
PCNA
Ribosomas
Topoisomerasa I
PM/Scl
tRNA sintetasas
Ki/SL
Mi-2
Ma
hUBF: factor de unin humano en direccin 5'; NOR: regin del organizador nucleolar; PCNA: antgeno nuclear de proliferacin celular; snoRNP: ribonucleoprotena
nucleolar pequea; snRNP: ribonucleoprotenas nucleares pequeas; tRNA: RNA de
transferencia.
sitan de un antgeno con un alto nivel de pureza, muchos laboratorios clnicos han comenzado a utilizar ensayos ELISA
para la determinacin sistemtica de la especificidad de los
ANA tras un resultado positivo de FANA. De hecho, su popularidad ha aumentado por los equipos comerciales de
ELISA disponibles para la deteccin de autoanticuerpos especficos, as como con la clonacin y la sobreexpresin
bacteriana de autoantgenos recombinantes, como Sm, U1,
snRNP, Ro, La, tRNA sintetasas y topoisomerasa I, lo que
FIGURA 20-3
Algoritmo para
el uso de los anticuerpos antinucleares (ANA) en el diagnstico de las
conectivopatas. Vase el texto para
los detalles. (Modificada de Craft J,
Hardin JA: Antinuclear antibodies.
En Kelly WN, Harris ED, Ruddy S,
Sledge CB [eds.]: Textbook of Rheumatology, 4th ed., Filadelfia, WB
Saunders, 1993, p. 164).
hace ms fcil el desarrollo de ensayos ELISA determinantes de varias especificidades. Por desgracia, los ELISA tienden a producir algunos resultados falsos positivos, y la confirmacin requiere a veces de otras pruebas. An as,
continan desempeando un papel importante en la identificacin de los ANA.
INMUNOPRECIPITACIN
320
PENG
Anticuerpos antinucleares
tante para determinar o confirmar la especificidad del suero que no se define con otras pruebas.
INMUNOTRANSFERENCIA
Las tcnicas de inmunotransferencia proporcionan una informacin especialmente eficaz en lo que respecta a la especificidad de los anticuerpos. Estos ensayos usan suero
autoinmunitario como sonda contra las membranas que
contienen antgenos purificados o en bruto resueltos electroforticamente. Los antgenos ligados se detectan a travs
de un anticuerpo antiinmunoglobulina humana ligado a
enzima y del desarrollo de color dependiente del sustrato.
La resolucin de varios autoantgenos permite la determinacin de todos los polipptidos relevantes que son diana
para un determinado suero. Por desgracia, las tcnicas de
inmunotransferencia siguen siendo menos sensibles que el
ELISA, y ms laboriosas. Adems, algunos autoantgenos
poseen eptopos conformacionales alterados por la electroforesis en gel, como es el caso del autoantgeno Ro32. Por lo
tanto, al igual que las pruebas de inmunoprecipitacin, las
tcnicas de inmunotransferencia siguen estando confinadas, fundamentalmente, al marco de la investigacin, pero
algunas veces son tiles para determinar o confirmar la especificidad de los sueros difciles.
ENSAYOS DE INHIBICIN DE ENZIMAS
Los ensayos de inhibicin enzimtica son bastante especficos para la caracterizacin de los ANA individuales. Al contrario que la mayora de las otras pruebas de autoanticuerpos, stas requieren que el autoanticuerpo estudiado
inhiba la funcin de la protena nativa, frente al reconocimiento del simple autoantgeno desnaturalizado, como en
el caso de la placa de ELISA o de la inmunotransferencia.
Por ejemplo, la actividad antitopoisomerasa I (Scl-70) en la
esclerosis sistmica puede inhibir espectacularmente la
relajacin del DNA in vitro, proporcionando probablemente un predictor clnico ms especfico que los que se obtienen con ELISA o inmunotransferencia33,34. De forma similar, los anticuerpos antisintetasa en la miositis pueden
inhibir la actividad tRNA sintetasa35, y los anticuerpos antisnRNP en el lupus pueden inhibir el splicing in vitro36. No
obstante, al igual que las tcnicas de inmunotransferencia
y de inmunoprecipitacin, los mtodos de inhibicin enzimtica necesitan de un aprendizaje especializado, de
forma que con frecuencia se limitan a laboratorios de investigacin con intereses bioqumicos especficos en los
autoantgenos.
antinuclerares
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Prevalencia (%)
73
50-70
88
20-40
3-6
9-14
6
Ribonucleoprotenas
snRNP
Sm core
U1 snRNP
U2 snRNP
U5 snRNP
U7 snRNP
Ro/SS-A
La/SS-B
20-30
30-40
15
?
?
40
10-15
Ribosomas
PO, P1, P2 protena
28S rRNA
S10 protena
L5 protena
L12 protena
Proteasoma
10-20
?
?
?
?
58
321
Los anticuerpos anti-DNA incluyen anticuerpos anti-ssDNA, que se dirigen contra las bases de purina y pirimidina
del DNA desnaturalizado; anticuerpos anti-ds-DNA, que se
dirigen contra la columna de ribosa fosfato del DNA original; los anticuerpos anti-Z-DNA, que se dirigen contra la
forma Z helicoidal levgira del DNA. Es interesante destacar que estos anticuerpos se unen de forma preferente a las
regiones de unin de la matriz41 o a los telmeros42 de los
cromosomas, o a los otros anticuerpos anti-DNA mismos
(antiidiotipo)43. La deteccin de los anticuerpos anti-dsDNA suele implicar a FANA, en la que estos anticuerpos
producen una tincin nuclear en un patrn homogneo o
anular, seguido de la confirmacin mediante ELISA, inmunofluorescencia con C. luciliae, radioinmunoensayo Farr o
alguna combinacin de estas pruebas. Los anticuerpos antiss-DNA, por otra parte, no producen un FANA positivo y,
por lo tanto, necesitan unas pruebas separadas para la deteccin, como es el ELISA27,29.
Aunque distintas enfermedades producen actividad antiss-DNA, slo los sueros del LES poseen un ttulo elevado de
actividad anti-ds-DNA, actividad anti-Z-DNA, o ambas. Los
anticuerpos anti-ds-DNA aparecen en alrededor del 73% de
los pacientes con LES, mientras que ttulos bajos aparecen
con mucha menor frecuencia en pacientes con SS, AR u
otras patologas, o en personas normales. En el LES, los anticuerpos anti-DNA se relacionan estrechamente con la nefritis y con la actividad de la enfermedad, en contraposicin
con las especificidades de todos los otros autoanticuerpos
antinucleares estudiados en la actualidad; parecen contribuir a la patologa de la enfermedad a travs de una gran
avidez por el DNA, la formacin de inmunocomplejos, la
fijacin del complemento, la reactividad cruzada de los antgenos renales, la toxicidad celular directa sobre la penetracin intracelular, o alguna combinacin de stas37. Es interesante destacar que algunos anticuerpos anti-DNA pueden
tener una reactividad cruzada con antgenos no renales,
como el receptor neuronal N-metil-D-aspartato (NMDA) o
los antgenos ribosmicos P, que potencialmente intervienen en efectos patolgicos, como ocurre en el sistema
nervioso central44,45. Al mismo tiempo, varias publicaciones
322
PENG
Anticuerpos antinucleares
describen nefritis lpica en ausencia de anticuerpos antiDNA, y otros describen una persistencia de ttulos elevados
de anticuerpos anti-DNA en ausencia de lesin renal, lo que
sugiere que otras especificidades de autoanticuepos pueden
contribuir al dao final del rgano. De hecho, algunos estudios sugieren que las actividades anti-DNA de estos anticuerpos son artefactos experimentales, y que estos anticuerpos reconocen a antgenos distintos al DNA46. Adems,
otros investigadores han visto que estos anticuerpos tienen
reactividad cruzada con otros antgenos, como snRNP, o
con protenas extraas, lo que sugiere que el antgeno inmunolgicamente relevante para el anticuerpo anti-DNA no es,
de hecho, el DNA47. Por tanto, aunque la mayor parte de los
clnicos y de los investigadores estn de acuerdo en que
los anticuerpos reactivos con el DNA se relacionan con frecuencia con la nefritis lpica, no coinciden en su ontogenia
o en su filogenia37.
ANTIHISTONA (NUCLEOSOMA)
Los anticuerpos antihistona se dirigen contra los componentes proteicos de los nucleosomas, los complejos de
DNA-protena que forman la subestructura de la cromatina
transcripcional inactiva. Cada nucleosoma consiste en alrededor de 200 bp de DNA de la cromatina, envueltas alrededor de un ncleo central de protenas de histona H2A,
H2B, H3 y H4, en asociacin con el linker histona H148. Estos
anticuerpos se pueden detectar por FANA, ELISA o inmunotransferencia; los anticuerpos antihistona no H3 producen un patrn de anticuerpos nuclear homogneo o anular por FANA, mientras que los anticuerpos antihistona H3
producen patrn moteado, de gran tamao23. En el 50 al
70% de los pacientes con LES con anticuerpos antihistona,
stos se dirigen predominantemente contra las protenas
H1 y H2B, seguidas de H2A, H3 y H4, generalmente asociadas con anti-ds-DNA. Estos anticuerpos aparecen en el
lupus inducido por frmacos, donde se asocian con anticuerpos anti-ss-DNA, y con una frecuencia menor en otras
enfermedades como AR o artritis juvenil, cirrosis biliar primaria49, miositis inflamatoria50, hepatitis autoinmunitaria51,
esclerodermia52-54, infeccin por el virus de Epstein-Barr55,
enfermedad de Chagas56, esquizofrenia57, neuropata sensitiva58, gammapatas monoclonales59 y cncer60. Algunos consideran que los autoanticuerpos antihistonas son marcadores sensibles para la deteccin del lupus inducido por
frmacos y que los autoanticuerpos frente a las estructuras
nativas de cromatina son especficos del LES; sin embargo,
debido al amplio espectro clnico en el que se producen los
anticuerpos antihistonas, los estudios no han logrado unas
correlaciones clnicas significativas de los anticuerpos antihistonas, como por ejemplo con la actividad de la enfermedad61, en contraposicin con lo que ocurre con los anticuerpos anti-DNA.
Anti-Ku
Los anticuerpos frente al antgeno Ku se dirigen contra un
heterodmero asociado a la cromatina que incluye la subunidad cataltica de una proteincinasa dependiente de
DNA de 470 kD implicada en la reparacin del DNA y en la
recombinacin de V(D)J. Ku controla estos procesos a
travs del reconocimiento y de la proteccin de las terminaciones del ds-DNA, los telmeros, nicks, hairpins y gaps, qui-
zs reclutando, activando, o ambos, otras protenas de reparacin, incluyendo la regulacin dependiente de cinasa de
los factores de transcripcin y de las polimerasas del RNA I
y II62. Incluye dos subunidades, p70 y p80, que cada una es
la diana de varias enfermedades. En FANA, los anticuerpos
anti-Ku demuestran una tincin nuclear difusa dependiente del ciclo celular, una tincin nucleolar, o ambas, lo que
refleja su actividad biolgica63. Originalmente descrito en el
sndrome de solapamiento esclerodermia-polimiositis64, anti-Ku se ha encontrado en un porcentaje variable (entre el 0
y el 40%) de los sueros del LES (quizs en asociacin con
anticuerpos anti-RNA polimerasa II65),66, en ms del 20% de
los sueros de pacientes con hipertensin pulmonar primaria67, y en ms del 50% de los sueros de enfermedad de
Graves49, as como en otras conectivopatas como la AR68. La
significacin de estos anticuerpos sigue sin haber sido investigada en profundidad, aunque un estudio sugiere una
asociacin con el fenmeno de Raynaud, las artralgias, el
engrosamiento de la piel y el reflujo esofgico68, mientras
que otros sugieren que los anticuerpos anti-p70 se relacionan con caractersticas del sndrome de solapamiento esclerodermia-polimiositis, y los anticuerpos anti-p80, con caractersticas de la esclerodermia o del LES69.
Antiantgeno nuclear de la clula proliferante
El antgeno nuclear de la clula proliferante (PCNA) es una
protena de cepo deslizante en forma de anillo de 36 kD
que participa en un armazn DNA para facilitar la unin de
las nucleasas del DNA, las polimerasas, las ligasas y otras
protenas implicadas en la replicacin, recombinacin, y reparacin, regulando as no slo la replicacin del DNA, sino
tambin la progresin del ciclo celular, la reparacin del
DNA, y la apoptosis celular70. Los autoanticuerpos antiPCNA aparecen en alrededor el 3 al 6% de los pacientes con
LES71. stos se han considerado especficos de esta enfermedad hasta que investigaciones recientes han demostrado que
tambin existen en otras patologas, como la hepatitis vrica72. Estos anticuerpos se pueden detectar mediante FANA,
que muestra unos patrones nucleoplsmicos y nucleolares
moteados variables, dependiendo del estado del ciclo celular
de la clula teida, lo que refleja su expresin en masa durante el final de G1 y el inicio de la fase S del ciclo celular,
justo antes de la sntesis de DNA73. La significacin clnica de
estos anticuerpos sigue sin aclarar en este momento.
Anti-RNA polimerasa
Los anticuerpos anti-RNA polimerasa (RNAP) se dirigen
contra las polimerasas del RNA eucariotas, que consisten en
tres clases de enzimas sintticas que contienen dos polipptidos distintos de alto peso molecular, as como al menos
seis subunidades ms pequeas. La polimerasa I del RNA
sintetiza los precursores ribosomales del RNA en el nucleolo; la RNA polimerasa II transcribe algunos genes pequeos
del RNA nuclear, as como los que codifican las protenas; y
la RNA polimerasa III sintetiza algunos RNA nucleares de
pequeo tamao, as como los 5S rRNA y los tRNA. Mediante FANA, estos anticuerpos producen una tincin nucleolar
punteada en las clulas en reposo, y puntos en zonas de cromosomas condensados en clulas en metafase74. Aunque los
anticuerpos anti-RNA polimerasa I se describieron originalmente en el LES, la MCTD y la AR, estudios posteriores su-
gieren que estos anticuerpos son ms especficos de la esclerodermia75. Los anticuerpos anti-RNAP II, no obstante, aparecen entre el 9 y el 14% de los pacientes con LES y sndromes de solapamiento, donde suelen ir acompaados de
anticuerpos anti-Ku o antirribonucleoprotena65. Debido a
la escasez de informacin en lo que respecta a estos anticuerpos, su significado en el LES sigue siendo puramente
observacional.
Ribonucleoprotenas
Antirribonucleoprotenas nucleares pequeas
En el LES, los autoanticuerpos contra las snRNP generalmente se dirigen contra los RNA o las protenas del splicesoma, un complejo de partculas de RNP implicadas en la escisin (splicing) del premensajero del RNA. Estas partculas
incluyen snRNP U1, U2, U4/U6, U5, U7, U11 y U12, cada
uno de ellos formado por su respectivo RNA nuclear
pequeo rico en uridina (y por tanto, U), y un grupo de polipptidos, incluyendo un ncleo comn de polipptidos
Sm (B/B; D1, D2, D3, E, F y G), as como polipptidos especficos de partculas76. Todos los anticuerpos snRNP
producen un patrn nuclear moteado caracterstico en el
FANA, lo que refleja la distribucin focal de las snRNP splicesomales en el nucleoplasma77; los eptopos de las protenas
o las partculas individuales se pueden determinar mediante
inmunoprecipitacin o inmunotransferencia76. Los anticuerpos anti-Sm se dirigen contra las protenas del core Sm,
el B/By uno de los polipptidos D, as como frente a la protena de tipo Sm LSm478; se consideran anticuerpos especficos en el diagnstico del LES, aunque aparecen en slo el
20 al 30% de los pacientes. Su presencia se ha asociado con
una enfermedad renal o del sistema nervioso central ms
leve, o con ambas, un sndrome cerebral orgnico, brotes de
la enfermedad o, paradjicamente, una enfermedad ms
activa, pero otros estudios no han respaldado estos hallazgos
por la falta de correlacin con las manifestaciones clnicas76.
Otros anticuerpos anti-snRNP especficos se dirigen contra polipptidos o contra RNA particulares de sus respectivos U snRNP. El anti-U1 snRNP (anti-nRNP [RNP nuclear]
o anti-U1 RNP, histricamente), por ejemplo, se dirige contra los polipptidos 70 K, A o C especficos para el U1 snRNP.
Estos anticuerpos se producen en el 30 al 40% de los pacientes con LES y se asocian con actividad de la enfermedad, miositis, hipomotilidad esofgica, fenmeno de
Raynaud, ausencia de nefritis, artralgias o artritis, esclerodactilia y cambios intersticiales en las placas de trax79.
Otros anticuerpos anti-snRNP, que se dirigen contra las protenas especficas U2-, U5- o U7- snRNP, tambin se han descrito en el LES, pero con una frecuencia menor y a menudo
en los sndromes de solapamiento76. Del mismo modo, algunos estudios han sugerido asociaciones de enfermedades
no reumticas con los anticuerpos anti-snRNP, como las
gammapatas monoclonales80, o las enfermedades psiquitricas81, pero estos hallazgos estn pendientes de confirmacin. Adems, varios investigadores han descrito una importante reactividad cruzada de algunos anticuerpos
anti-snRNP con otras especificidades, como anti-DNA o antirribosoma P47,82. Por lo tanto, aunque anti-Sm se han considerado generalmente como un marcador especfico de
LES, y anti-U1 snRNP mantiene una fuerte asociacin con
el LES, muchos estudios siguen describiendo asociaciones
323
324
PENG
Anticuerpos antinucleares
sin establecerse. Entre stos se incluyen especificidades como Ki-67, una protena escindida alternativamente, asociada
a la proliferacin celular de 395 kD y de 320 kD, cuyos autoanticuerpos se asocian con lupus y sndrome seco121,122, la
matriz nuclear123, el cinetocoro124, las protenas del shock
por calor de 90 y 70 kD125-127, p-ANCA, c-ANCA128,129, anhidrasa carbnica130, proteasoma131,132, ciclofilina133, hn-RNP A1134,
fimbrina135, microfilamentos136, lmina nuclear137, factor de
transcripcin TFIIF138, el supresor tumoral p53139, protenas
de reparacin de la rotura de la doble hlice del DNA no-Ku
como XRCC4 y DNA ligasa IV140, topoisomerasa I141, y Su142.
ESCLERODERMIA O ESCLEROSIS SISTMICA
Los anticuerpos antinucleares contra los antgenos nucleolares caracterizan la respuesta de autoanticuerpos en la esclerosis sistmica. Los FANA positivos, algunas veces de
aspecto moteado, se ven en hasta el 97% de los sueros143,
aunque los porcentajes varan dependiendo del sustrato
que se use para la deteccin. Al contrario que los sueros del
LES, no obstante, los sueros de la esclerosis sistmica suelen
contener especificidades de autoanticuerpos monoespecficos, que se dirigen a estructuras como el cinetocore, la topoisomerasa I, o las polimerasas del RNA144,145 (Tabla 20-5).
Prevalencia %
22-36
22-40
22
33
4-23
6-8
4-11
3
?
hUBF: factor humano de unin en direccin 5'; NOR: regin del organizador nucleolar; snoRNP: ribonucleoprotena nucleolar pequea.
Anticinetocoro (centrmero)
Los anticuerpos anticinetocoro se dirigen contra los componentes integrales del huso mittico, que promueve la separacin de los cromosomas durante la mitosis. Aunque
estas especificidades se denominaron inicialmente anticuerpos anticentrmero (ACA)146, los estudios ultraestructurales
ms finos han definido al centrmero como la principal
constriccin de los cromosomas mitticos que contiene el
locus gentico para la particin, y definieron el cinetocoro,
cuyos componentes son el objetivo de estos anticuerpos,
como la estructura trilaminar especializada a la que se unen
los microtbulos del huso147. Estos autoanticuerpos se dirigen contra, al menos, cuatro antgenos constitutivos del centrmero (cinetocoro) (CENP): CENP-B (el autoantgeno
del cinetocoro predominante reconocido por todos los sueros de ACA), CENP-A, CENP-C y CENP-D, que desempean
papeles fundamentales en el empaquetamiento del DNA del
centrmero a travs de varias interacciones protena-protena y protena-cido nucleico75,144,147. Estos autoanticuerpos
325
Antitopoisomerasa I
Los autoanticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) se dirigen, predominantemente, contra la regin cataltica carboxiterminal de la topoisomerasa I del DNA, una helicasa de
100 kD que relaja una cadena superhelicoidal durante la
transcripcin o la replicacin del DNA155. Aunque los estudios para mostrar su verdadero peso molecular han producido muchas disputas en el pasado, la mayor parte de los investigadores estn ahora de acuerdo en que la protena
inicial de 70 kD reconocida por los sueros representa un producto proteoltico de la helicasa intacta1. Esta especificidad
produce un patrn de tincin nuclear y nucleoplsmico en
granulado difuso en FANA; las pruebas tpicas de seguimiento incluyen inmunofijacin, inmunotransferencia o
ELISA156. Los anticuerpos antitopoisomerasa I aparecen
entre el 22 y el 40% de los pacientes con esclerodermia y, generalmente, predicen una enfermedad cutnea difusa y una
afectacin cutnea proximal75,144,157, una mayor duracin de
la enfermedad, asociacin con cncer, o ambas151, fibrosis
pulmonar, cicatrices digitales en piqueteado y afectacin
cardaca158. En unin con los anticuerpos anticinetocoro, los
anticuerpos antitopoisomerasa constituyen un arma
diagnstica fundamental en la subclasificacin de la esclerodermia difusa frente a la limitada; no obstante, alrededor del
40% de todos los pacientes con esclerosis sistmica pueden
no tener este anticuerpo151, y una minora (menos del 1%)
de los pacientes con SC pueden tener ambos anticuerpos159.
Por ltimo, como los ACA, los anticuerpos antitopoisomerasa pueden verse en ocasiones en otras conectivopatas.
Anti-RNA polimerasas
Los anticuerpos anti-RNA polimerasa (RNAP) se dirigen
contra las polimerasas del RNA eucariotas (vase seccin del
La DNA topoisomerasa II, tanto enzima como componente estructural de la matriz nuclear, regula los estados
topolgicos del DNA, as como la replicacin del DNA165.
Los anticuerpos antitopoisomerasa II se ven en alrededor del 22% de los pacientes con SSc, donde se asocian con
hipertensin pulmonar, en contraposicin con la fibrosis
pulmonar166.
Anti-Wa
Los anticuerpos anti-Wa se unen a la nucleobindina-2, una
protena que une calcio implicada en la apoptosis, la
homeostasis del calcio, y la funcin del aparato de Golgi.
Los estudios preliminares indican que estas especificidades
se producen en el 33% de los pacientes con SSC y en una
menor proporcin de pacientes con LES, polimiositis/dermatomiositis(PM/DM), y AR, asociado con hipocomplementemia e hipergammaglobulinemia167.
Anti-ribonucleoprotena nucleolar pequea Th
Los anticuerpos anti-Th se unen a la Th snoRNP, que ahora
se sabe que es idntica a la RNAsa procesadora del RNA
mitocondrial (MRP), que contiene el RNA 7-2168. Esta RNP
se encuentra, fundamentalmente, en el ncleo y est implicada en el procesamiento de los tRNA precursores, as como en la biognesis del ribosoma y de la replicacin del
DNA mitocondrial144. Esta especificidad, que aparece en el
4 al 16% de los pacientes con esclerodermia, puede predecir una enfermedad cutnea limitada, dedos hinchados,
afectacin del intestino delgado, hipotiroidismo, y reduccin de artritis o de artralgias, o quizs una enfermedad diseminada similar a la esclerosis sistmica con anticuerpos
anticentrmero positivos169-171.
326
PENG
Anticuerpos antinucleares
Prevalencia (%)
Antipolimiositis-esclerodermia (PM-Scl)
Anti-tRNA sintetasas
Histidil (Jo-1)
Treonil (PL-7)
Alanil (PL-12)
Glicil (EJ)
Isoleucil (OJ)
Mi-2
Partcula de reconocimiento de seal
KJ
Otros autoanticuerpos
Otros autoanticuerpos que a veces se encuentran en la
esclerodermia son los antihistona51,182, antinucleolar B23183,
antianhidrasa carbnica130, antiantgenos del grupo de
alta motilidad184, antilaminina185, anti-hsp90126, anti-Ku144,
anti-Ro186, anti-centriolo187, anti-Ki-67122, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)188, anti-tRNA189, antimicrofilamento136, antilmina nuclear137, antitrimetilguanosina190, anti-U1 snRNP191-193, anti-U4/U6 snRNP
(anti-Mas)194, anti-U11 snRNP195, anti-Su142, y anti-NuMA196.
El activador de la transcripcin S1 de RNAP II se ha descrito recientemente como un autoantgeno. Su presencia
parece correlacionarse con el fenmeno de Raynaud y con
otros signos de enfermedad indiferenciada del tejido
conectivo197.
20-30
1-5
1-5
1-5
1-5
8 (15-20% de DM)
4
<1
62
17
12
3
10
8
1
1-2
?
?
DM: dermatomiositis; snoRNP: ribonucleoprotena nucleolar pequea; snRNP: ribonucleoprotena nuclear pequea; tRNA: transferencia de RNA.
Anti-tRNA sintetasa
Los MSA antisintetasa comprenden un grupo de reactividades asociadas con la enfermedad con una gran especificidad
antignica que producen FANA citoplsmico. Al menos
cinco actividades antisintetasa diferentes se dirigen contra
distintas sintetasas aminoacil-tRNA, que son enzimas citoplsmicas que catalizan la unin de los aminocidos con sus
respectivos tRNA. stos incluyen anti-Jo-1, PL7, PL-12, EJ y
OJ, que se dirigen contra las sintetasas de la histidina, treonina, alanina, glicina e isoleucina, respectivamente, y producen unos patrones de inmunoprecipitacin del tRNA caractersticos202. Anti-OJ representa la nica especificidad
que se dirige contra una sintetasa de tRNA clase I (isoleucil); los otros anticuerpos antisintetasa se dirigen contra las
sintetasas del tRNA de clase II203. Algunos de estos anticuerpos se dirigen contra el bucle del anticodn del tRNA, lo
que explica su habilidad para inhibir de forma especfica la
actividad enzimtica sintetasa; pero otros eptopos pueden
ser conformacionales. Estos anticuerpos pueden, de hecho,
identificarse mediante FANA, ELISA, inmunoprecipitacin,
inmunotransferencia y tambin mediante inhibicin de la
aminoacialin in vitro200.
Aunque las prevalencias individuales de estos anticuerpos
varan, las asociaciones clnicas siguen siendo similales. Anti-Jo-1, el ms frecuente, aparece en el 20 al 30% de los pacientes con PM/DM, mientras que los anticuerpos no Jo-1
varan en prevalencias de hasta un 5%, dependiendo de la
localizacin geogrfica198,200. La PM aparece con ms frecuencia con anti-Jo-1, y la DM lo hace con otras sintetasas,
pero estas especificidades juntas se correlacionan con el
sndrome antisintetasa, que incluye enfermedad pulmonar intersticial, artriris, fenmeno de Raynaud, manos de
mecnico, lneas hiperqueratsicas, esclerodactilia, telangiectasias faciales, calcinosis y sndrome seco. Un estudio ha
asociado los anticuerpos antitreonil-tRNA sintetasa con las
prdidas fetales, la miositis grave recidivante y el embarazo204, y una actividad rara y recientemente descubierta, la
actividad antisintetasas anti-KS, que se ha descrito contra
la sintetasa asparagimil-tRNA en algunos pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial y artritis inflamatoria o
conectivopata indiferenciada205. A pesar de estas frecuentes
asociaciones, no se ha observado que distintos anticuerpos
antisintetasa coexistan en un mismo paciente. De hecho,
las antisintetasas presentan un fenmeno inmunolgico
nico: sus autoantgenos se asocian cada uno de ellos con el
mismo sndrome y llevan a cabo funciones celulares similares, si bien estas especificidades nunca tienen reactividad
cruzada o aparecen simultneamente en el mismo paciente.
Antipartcula de reconocimiento de seal
Los MSA antipartcula de reconocimiento de seal (SRP) se
dirigen contra el SRP, que es una ribonucleoprotena citoplsmica implicada en la translocacin de las protenas que
se estn formando a lo largo del retculo endoplsmico206.
Se producen en un 4% de los pacientes con miositis, en ausencia de otras MSA, y se asocian con enfermedad de inicio
agudo, grave, resistente al tratamiento, con afectacin
cardaca, y una mayor mortalidad, pero con una menor frecuencia de enfermedad pulmonar intersticial y de artritis198.
Anti-Mi-2
Los MSA anti-Mi-2 se dirigen contra un componente nuclear de 240 kD de un complejo responsable del control de
la proliferacin celular a travs de la remodelacin de la
cromatina207. Mi-2 puede desempear un papel crtico en
este complejo, porque se asocia funcionalmente con los
miembros de la familia de genes Ikaros, que son protenas
de dedos de cinc esenciales para la determinacin y la proliferacin de la estirpe linfoide208, as como protenas transformadoras como el virus del papiloma humano E7209.
Otras protenas de 150, 72, 65, 63, 50 y 34 kD, que se describieron inicialmente como parte del autoantgeno, pueden
ser miembros de este complejo de multisubunidades210.
FANA muestra una fluorescencia nuclear homognea. El
327
328
PENG
Anticuerpos antinucleares
Prevalencia (%)
Ro/SS-A
La/SS-B
Fodrina
Proteasoma
MA-I
pp75 (protena asociada a Ro)
Cinetocoro
P80-coilina
40-95
87
64-100
39
8
6
4
4
Anti-Ro y anti-La
Estos dos anticuerpos se dirigen contra dos RNP nucleares
implicados en el metabolismo del RNA (vase LES: antiRo/SS-A y anti-La/SS-B). Los anticuerpos anti-Ro se encuentran en el 40 al 95% de los pacientes con SS y se asocian
que rara vez se ve en el SS154,243; los anticuerpos perinucleares anticitoplasma de neutrfilo (p-ANCA), clsicamente
asociados con la poliarteritis nudosa pero que se encuentran en el 11 al 40% de los pacientes con SS244-246; los anticuerpos antimitocondriales y antipiruvato deshidrogenasa,
tpicamente asociados con la cirrosis biliar primaria pero
que se observan en el 6,6 al 27% de los pacientes con SS,
respectivamente247; anti-U4/U6 snRNP, descritos en un
nico paciente con SS248; antimicrofilamento236; antianhidrasa carbnica130; antilmina nuclear137; antifactor de
transcripcin TFIIF138; anti- aparato de Golgi249; antiproteasoma132,250, y anticuerpo antiprotena pp 75 asociada a Ro251.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Y SNDROMES DE SOLAPAMIENTO
Aunque los sndromes de solapamiento de las conectivopatas han sido tema de debate nosolgico durante dcadas,
casi todos los investigadores estn de acuerdo en que la presencia de anticuerpos antinucleares es universal en estas patologas252,253. De hecho, desde la descripcin formal inicial
de la MCTD en 1972, la presencia de anticuerpos anti-U1
snRNP se ha considerado necesaria para su clasificacin,
diagnstico o ambos, y los ttulos de ANA suelen ser superiores al 1:1.000 y a menudo superiores a 1:10.000252,253.
Sin embargo, varias investigaciones han observado que
una proporcin significativa de estos pacientes desarrollan
manifestaciones que permiten el diagnstico de conectivopatas definidas, como LES, AR, SSc o PM/DM254,255 y, por lo
tanto, la precisin de las asociaciones clnicas especficas
de ANA especficos en este contexto estn dificultadas por
asuntos de clasificacin de la enfermedad. Como consecuencia, en la MCTD y en los sndromes de solapamiento,
los clnicos suelen basar la importancia de las especificidades individuales de los anticuerpos en su asociacin con la
enfermedad primaria (p. ej., antitopoisomerasa I como predictor de una enfermedad cutnea de tipo esclerodermia
difusa o de una fibrosis pulmonar, o los anti-ds-DNA como
predictores de una glomerulonefritis de tipo lpico, a pesar
de la falta de pruebas definitivas y bien codificadas).
OTRAS ENFERMEDADES
329
tis intersticial270, y enfermedad tiroidea271; enfermedades infecciosas, como hepatitis vrica272,273 o lepra274; enfermedades psiquitricas, como esquizofrenia275, sndrome de Tourette276, o demencia277; enfermedades dermatolgicas,
como erupcin polimorfa278, liquen plano279 y dermatitis
atpica280; y muchas patologas miscelneas, como hepatopata281, ateroesclerosis coronaria grave282, epilepsia283, neutropenia crnica284, implantes de gel de silicona285, intoxicacin por mercurio286, sndrome de eosinofilia-mialgia287, y
embarazo288. Incluso con el gran nmero de comunicaciones tan diversas de anticuerpos antinucleares en situaciones
inesperadas, estos estudios carecen de anlisis completos en
lo que se refiere al significado de estos anticuerpos en estas
situaciones clnicas. El papel de cada ANA en la valoracin
clnica de estos pacientes sigue estando sin estudiar.
antinucleares
La Figura 20-3 describe un algoritmo para la valoracin reumatolgica de un paciente con ANA. En general, el FANA
sirve como prueba de deteccin sistemtica, con la posterior prueba del autoantgeno especfico que depende de la
situacin clnica. Un FANA negativo, o un ttulo bajo de
FANA, en el marco de una baja sospecha clnica de enfermedad reumtica suele indicar la ausencia de ANA y va en
contra el diagnstico de una de las enfermedades asociadas
a ANA (vase Tabla 20-1). Si el cuadro clnico es muy sugestivo de conectivopata, investigaciones posteriores deben incluir pruebas especficas para autoantgenos que suelen ser
negativos en los FANA, como Ro, Jo-1 o fosfolpidos. Por
otra parte, debido a que algunos ANA especficos tienen significacin diagnstica, el FANA positivo suele necesitar de
posteriores pruebas especializadas. Por lo tanto, si se sospecha un LES, se deben hacer pruebas para anti-DNA, antiSm, Anti-U1 snRNP y anti-Ro. De la misma forma, si se sospecha una MCTD, SS, esclerodermia, o polimiositis, el
suero se debe estudiar, respectivamente, para anti-U1
snRNP, anti-Ro o anti-La, antitopoisomerasa I, anticentrmero o antinucleolo, o sintetasas anti-RNA. Los resultados
positivos de estas pruebas ms especializadas no significan
por s solas el diagnstico de la enfermedad, sino que aaden peso al diagnstico que se debe hacer mediante una
valoracin cuidadosa que se apoye en otras informaciones
clnicas289.
Conclusin
Los ANA siguen formando un rango cada vez mayor de especificidades de autoantgenos nucleares, nucleolares y
citoplsmicos. Entre las enfermedades con ANA, incluyendo
LES, SSc, PM/DM, SS y MCTD, cada autoanticuerpo posee
sus propias asociaciones reumatolgicas, pero la especificidad
de estas asociaciones ha disminuido conforme la sensibilidad de los estudios clnicos ha aumentado en la deteccin
de estas especificidades. En consecuencia, las pruebas de
los ANA pueden ser de ayuda en la valoracin clnica de los
pacientes en el marco de determinadas asociaciones de su
enfermedad, pero estos estudios desempean slo un papel
complementario en el diagnstico reumatolgico. Estudios
futuros aclararn mejor los matices clnicos y bioqumicos
330
PENG
Anticuerpos antinucleares
331
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21
Inmunocomplejos
URS E. NYDEGGER
Propiedades fisicoqumicas
La unin de cualquier antgeno a los anticuerpos se basa en
fuerzas electrostticas que excluyen los cationes del sitio de
la interfase. En el antgeno, este sitio es el eptopo, y en el
anticuerpo, la hendidura del extremo N-terminal de las porciones variables de las cadenas ligeras y pesadas. Las atracciones intermoleculares de naturaleza elctrica (fuerzas de
van der Waals) hacen que los dos se mantengan juntos, y la
ausencia de enlaces covalentes hace que la unin del ant336
[AbAg]
[Ab] [Ag]
donde Ab representa los sitios de anticuerpo libres, Ag el antgeno libre, y AbAg el complejo antgeno-anticuerpo. La
temperatura, las concentraciones de Ab y Ag, y el pH influyen en la afinidad global. Una constante de asociacin se
puede medir usando dos cmaras a cada lado de una membrana semipermeable con un antgeno marcado en una concentracin conocida en un lado y el anticuerpo con una concentracin conocida en el otro, permitindoles interaccionar
en unas determinadas condiciones. Un abordaje tan simple
no es adecuado para el estudio de la reaccin entre un anticuerpo y un antgeno multivalente. Una molcula de anticuerpo monoclonal, inmunoglobulina G (IgG), tiene dos
sitios de combinacin idnticos y se puede combinar con dos
molculas de hapteno homlogas separadas (Fig. 21-1). Procedimientos recientes incluyen sistemas flujo-enzimticos
con antgenos biotinilados inmovilizados sobre chips con
sensores recubiertos de estreptavidina3. La cantidad de complejo sobre la superficie de la clula de flujo se monitoriza
mediante la medicin de la intensidad de la quimioluminiscencia. Este abordaje es atractivo, con el potencial de estimar
de forma ms precisa la interaccin del anticuerpo de la superficie celular especfico con el antgeno en las clulas
transportadoras. Otros abordajes se centran en la multivalencia de las reacciones de unin usando electroforesis
de inmunoafinidad, lo que permite el estudio de la valencia4. El tamao del complejo va desde un punto de partida
de150 kD a complejos de macromolculas que se disponen
en una retcula tridimensional y que casi son visibles a simple
vista. La estructura tridimensional de este entramado o retcula depende del antgeno, el istopo del anticuerpo, de la
proporcin antgeno/anticuerpo, y de la clonalidad de
la respuesta inmunitaria, y puede representarse como un patrn de repeticin de tipo fractal, como se ha propuesto recientemente en el contexto de la teora del caos5. Con frecuencia, la valencia del antgeno es tan grande que varios
miles de eptopos se unen en un nico transportador celular, bacteria o virus. Estos complejos adquieren entonces la
dimensin de aglutininas/conglomerados multicelulares
visibles in vivo o in vitro durante las pruebas analticas. En el
sistema de hemaglutinacin, este fenmeno se conoce como
fenmeno y poszona. Igualmente importante, el tamao del
complejo viene determinado por la proporcin de antgeno/anticuerpo (Fig. 21-2). Para cada sistema antgeno/anticuerpo, esta proporcin determina tambin la capacidad de
activacin del complemento y las propiedades de eliminacin de los inmunocomplejos circulantes. En cualquier caso,
la adicin in vitro de anticuerpo a una cantidad fija de ant-
337
Precipitacin
Exceso
de antgeno
Equivalencia
Exceso
de anticuerpo
Proporcin antgeno/anticuerpo
SISTEMAS EXPERIMENTALES AG/AB
Anticuerpos monoclonales teraputicos
F I G U R A 2 1 - 1 La interaccin antgeno-anticuerpo a nivel molecular. La interaccin de los anticuerpos monoclonales (1-4) y policlonales
(5) con los haptenos o los eptopos. 1, Ambas porciones Fab del anticuerpo
monoclonal se unen a un pequeo antgeno soluble con una relacin
Ag2Ab. 2, El mismo tipo de anticuerpo se une a un antgeno homopolimrico (un transportador de antgeno que lleva mltiples eptopos idnticos). 3,
La cooperacin de dos sitios de unin de mAb divalente se muestra con los
ejemplos de una forma no ocupada (Ab), ocupada en un sitio (AgAb) o
doblemente ocupada (Ag2Ab). La asuncin de unas tasas de disociacin rpida Koff se hace, en parte, de4, con extensiones. Ab: anticuerpo; Ag: antgeno.
temperaturas ms fras en el suero y en el plasma almacenado entre 2 y 6 C. La propiedad fisicoqumica que est detrs de este fenmeno sigue sin comprenderse bien. Una
situacin similar se produce tambin con el criofibringeno, pero parte de la pregunta se puede contestar al conocerse mejor la composicin de hidratos de carbono de las
protenas implicadas; ahora se sabe que la glucosilacin de
las molculas de anticuerpo influye decisivamente en su
comportamiento fisicoqumico. Los factores reumatoides
muestran una glucosilacin atpica, una propiedad que determina de forma decisiva algunas propiedades funcionales
de las molculas de anticuerpos8,9.
ACTIVIDAD ANTICUERPO DE LAS SUBCLASES
IgG EN LOS INMUNOCOMPLEJOS
La distribucin de subclases IgG en las respuestas de anticuerpos especficos se ha visto que vara con la estructura del
antgeno (naturaleza del transportador, nmero y composicin de los eptopos, propiedades fisicoqumicas), la dosis y
la ruta de entrada y con la constitucin gentica del husped. En contraposicin con los antgenos independientes de
las clulas T (independientes del timo), los antgenos dependientes de la clula T necesitan de la interaccin con los
linfocitos T colaboradores para estimular los linfocitos B
para la produccin de anticuerpos. La estimulacin de las
respuestas de anticuerpos hacia determinados antgenos
puede dar lugar al aumento selectivo de anticuerpos IgG de
determinadas subclases. Los IgG1 e IgG3 son los isotipos prevalentes contra antgenos proteicos vricos y bacterianos,
como el toxoide tetnico o los componentes externos de la
membrana (p. ej., el antgeno dependiente de la clula T);
los anticuerpos de la subclase IgG2 con frecuencia tienen
slo una contribucin marginal. Por el contrario, los anticuerpos IgG frente a antgenos polisacridos, generalmente
independientes de la clula T, muestran una distribucin de
subclase mucho ms pronunciada. La inmunizacin con
varias bacterias encapsuladas (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae), lleva a una pro-
338
NYDEGGER
Inmunocomplejos
duccin casi exclusiva de IgG2 antipolisacrido. Una excepcin a esto se observa en nios menores de 2 a 3 aos, en los
que se ha visto que los anticuerpos antipolisacrido son de la
subclase IgG1. Los pacientes con hemofilia que se tratan de
forma habitual con factor VIII de la coagulacin desarrollan
anticuerpos contra las protenas administradas, que generalmente son de la subclase IgG4. En general, los anticuerpos
IgG antivirales estn muy restringidos a IgG1 e IgG3, apareciendo primero los IgG3 durante el curso de la infeccin.
Mientras que la capacidad de unin antignica de las cuatro
subclases es bsicamente la misma, sus capacidades de activacin del complemento difieren, de forma que la IgG3, con
escasa capacidad para activar el complemento, formar retculas de inmunocomplejos ms grandes debido a que el
complemento los solubilizar poco.
Necesidad fisiolgica
INTERACCIN DE LOS INMUNOCOMPLEJOS
CON LA RED DE RECEPTORES CELULARES
TABLA 21-1
Clula
efectora
portadora
Caractersticas del
cluster de la molcula
de diferenciacin
Consecuencia
funcional de la unin
del ligando
FcRIIIa, gp50-65
16
NK, G, Mac
FcRII, gp40
32
M, G, B, Eo
64
M, G act
Desencadena la
fagocitosis y la ADCC
Favorece o inhibe
FcRI, gp75
FcR, gp55-70
89
G, M, DC,
clulas
musculares
lisas
Importante en la
respuesta inmunitaria
de las mucosas
Las redes de
inmunocomplejos que
decoran C3b se unen de
forma laxa y breve
(alrededor de 2 minutos)
Transporta
inmunocomplejos,
principalmente en los
hemates
Aumenta la motilidad en
la membrana lo que
facilita la neutralizacin
(targeting) apical
Especificidad
del ligando
Papel en el manejo de
los inmunocomplejos
I. Receptores Fc
Seal fagoctica
35
G, M, B,
algunos
T/NK
11b/18
CR4
11c/18
75
M, G, NK, T
sub
M, G, NK,
B sub, T sub
Extenso
Miembro de la
integrina-2
Miembro de la
integrina-2
Evita la activacin del
complemento sobre la
superficie celular
Act: activada; ADCC: citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos; B: clulas B; Eo: eosinfilos; G: granulocitos: ITAM: motivo de activacin basado en tirosina del inmunorreceptor; ITIM: motivo de inhibicin basado en tirosina del inmunorreceptor; M: monocitos; Mac: macrfago; NK: natural killer.
339
ald
RF
S S
Ag
C1q
SIgG
FcR
ITIM
C4b
FcR
ITAM
bp
C3b
Fn
FIGURA 21-4
Decoracin de los inmunocomplejos con testigos humorales. Una vez que se combinan el antgeno (Ag) y el anticuerpo, se ensamblan una serie de testigos humorales sobre la estructura y pueden invalidar las propiedades fisicoqumicas que se basan simplemente en
la proporcin de antgeno/anticuerpo, la temperatura, la molaridad, y el
pH. El ligamiento covalente de C4b y C3b con la porcin Fab de las cadenas pesadas, el ensamblaje de C1q (una de las seis cabezas de la macromolcula se muestra aqu), el factor reumatoide, y la IgG antiidiotipo son
modificadores importantes de las propiedades de los inmunocomplejos.
La fibronectina y la glucoprotena rica en histidina (que no se muestran)
son otros contendientes.
FIGURA 21-3
Coligamiento del receptor de la clula B por
inmunocomplejos. Cuando los inmunocomplejos se ensamblan con las
clulas portadoras de receptores Fc (RcR) que expresan simultneamente
IgG de superficie, una porcin del antgeno se une con la IgG (SIgG, en
negrita). El ligamiento de las porciones de IgG Fc entrecruzadas dentro de
los inmunocomplejos con el receptor inhibitorio FcRBII (motivo inhibitorio basado en tirosina del inmunorreceptor [ITIM]) va seguida de la
reduccin del flujo de calcio y de la proliferacin celular. Cuando el ligamiento se produce con una FcR (motivo activador basado en tirosina del
inmunorreceptor) se produce lo contrario. En muchos clones celulares se
expresan ambos tipos de receptores y el efecto del que prevalece es objeto
de investigacin en la actualidad.
tes de clulas T, libres de suero y pueden desempear un papel en la regulacin de la activacin de los fagocitos y de las
plaquetas mediada por inmunocomplejos. Esto se hace evidente cuando una inyeccin intradrmica de sFcRII mezclada con anticuerpos antiovalbmina de conejo (OVA)
tras una inyeccin intravenosa de OVA inhibe la extravasacin vascular en ratas12.
Los receptores relacionados con los inmunocomplejos
que se recogen en la Tabla 21-1 estn ampliamente distribuidos. El entramado o retcula de inmunocomplejos expresa diferentes ligandos posibles (Fig. 21-4), para numerosos receptores de distintos tipos celulares, que se unen el
uno al otro cuando la proximidad, concentracin, pH, molaridad y constantes de afinidad son las ptimas. Se pueden
determinar las constantes de afinidad de estos receptores in
vitro mediante las rectas de Scatchard13, que relacionan la
proporcin de ligandos libres a ligandos unidos de inmunocomplejos solubles. De forma similar a las interacciones
antgeno-anticuerpo, la interaccin ligando-receptor no es
covalente, y el ligando puede disociarse tambin del receptor. Un ejemplo llamativo de esta unin reversible es C3b
con inmunocomplejos, que se asocia y se disocia de CR1 o
de los hemates.
Transporte de inmunocomplejos
La migracin de los inmunocomplejos de un sitio a otro refleja su capacidad de eliminar antgenos de los lugares de
entrada con la posterior distribucin sistmica. Tanto el antgeno como el anticuerpo expresan su tropismo de rgano
(p. ej., virus que prefieren el hgado, como el virus de la hepatitis B; el corazn y la mdula, por el parvovirus B19, o las
articulaciones); estos rganos se daan por un exceso de
inmunocomplejos que no se eliminan convenientemente.
Los anticuerpos contenidos en los inmunocomplejos siguen
un tropismo determinado por el sistema receptor, que puede incluir los sistemas RES y linfoide, pero tambin clulas
sanguneas circulantes, como linfocitos, neutrfilos14, clulas mononucleares y hemates. Los inmunocomplejos que
se unen a las clulas mononucleares pueden producir la activacin celular, como la produccin de superxido, la activacin del shunt de la pentosa15, la liberacin de interleucina 6 (IL-6)16, y trombocitopenia debido a plaquetas
portadoras de FcR. Adems de producir en alguna ocasin
anemia hemoltica autoinmunitaria, los inmunocomplejos
circulantes usan los eritrocitos como transportadores en
condiciones fisiolgicas. Estn dotados con receptores de
transporte CR1 y CR3 y estn preparados para unirse a los
complejos inmunitarios en cualquier lugar de su camino17,
y para dejarlos en el RES18. Usando cmaras de medicin de
tiempo, se ha observado recientemente que los inmunocomplejos estn en la superficie de los eritrocitos durante
un corto perodo de tiempo (alrededor de 2 min), y despus tardan entre 1 y 4 horas en ser internalizadas por los
macrfagos que tienen receptores Fc19.
Endocitosis/fagocitosis
El principal objetivo de la formacin de inmunocomplejos
es la endocitosis en dos pasos (unin e ingestin de antgenos solubles) o la fagocitosis (antgenos en partculas) del
complejo antgeno-anticuerpo. El aparato del receptor Fc
en los fagocitos, que consiste en al menos FcRI (CD64),
FcRIIA (CD32) y FcRIIIB (CD16), atrapa fragmentos de
Fc entrecruzados. Los antgenos unidos con la porcin Fab
340
NYDEGGER
Inmunocomplejos
activacin del complemento atrae a neutrfilos que inmediatamente inducen inflamacin. Una pregunta que los
investigadores no han podido responder durante mucho
tiempo es por qu el fibringeno es, adems de la Ig y el
complemento, parte de los depsitos anormales en los lugares de inflamacin precoz mediada por inmunocomplejos.
Ahora, la liberacin del factor tisular por los macrfagos estimulados por los inmunocomplejos es una explicacin
plausible de este fenmeno24. Los productos de activacin
de la coagulacin sangunea (p. ej., la trombina y los fibrinopptidos) tienen varias actividades proinflamatorias y se
ha sugerido que pueden modular la inflamacin. Se ha visto
que la expresin macrofgica del factor tisular produce coagulacin en el lugar de la reaccin de hipersensibilidad retardada, una respuesta de inmunidad celular. El antgeno
del factor tisular se expresaba en los neutrfilos de los infiltrados de Arthus25.
Un modelo dermatolgico real de la reaccin de Arthus
es el vitligo autoinmunitario, en el que una protena de
membrana de los melanocitos es la diana, lo que produce
una hipopigmentacin autoinmunitaria, dependiente de
FcR26. El hecho de que dichos receptores tengan tambin
importancia en las reacciones locales por inmunocomplejos, como la reaccin de Arthus, se hace evidente cuando
los inmunocomplejos IgG desencadenan reacciones cutneas incluso en ausencia de complemento. Por ltimo,
FcRIIb modula la magnitud de la respuesta con las reacciones de Arthus aumentadas que se observan en las cepas
de ratones deficientes en FcRII, en las que la clula efectora es el mastocito21. Los preparados comerciales de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), en estos sistemas experimentales, atenan estas reacciones porque mitigan el
sistema de receptores Fc de baja afinidad.
Cul es entonces la razn de que los componentes del
complemento se depositen en tejidos inflamatorios inducidos por inmunocomplejos, incluyendo las articulaciones? El
complemento es el efector humoral ms importante de los
inmunocomplejos que interacciona simultneamente con
la formacin de complejos IgG (-antgeno). Mientras que la
dcada de 1980 fue rica en descubrimientos de las interacciones entre inmunocomplejos-complemento27, los nuevos
trabajos han buscado otras protenas que interaccionen con
los inmunocomplejos, como las glucoprotenas ricas en histidina28, que ahora se sabe que tambin inhiben la formacin de inmunocomplejos insolubles. El complemento, que
no se trata simplemente de un sistema reactivo comprometido tras el encuentro antgeno-anticuerpo, puede de hecho
contrarrestar la deposicin de inmunocomplejos a travs
del acoplamiento de reguladores a la baja de la activacin
del complemento. Un tpico ejemplo seran las protenas
relacionadas con el factor H; en los modelos in vivo e in vitro
de activacin del complemento sobre las clulas epiteliales
glomerulares, el factor H se regula al alza entre 3 y 6 veces
para mejorar las enfermedades glomerulares por inmunocomplejos29. Aqu es donde la red de complemento-receptor se debe considerar ms libremente. Los trabajos iniciales han identificado estos receptores a travs de su papel
protector para las clulas contra la activacin del complemento. El trabajo de Ruddy29a, Fearon y Nicholson Weller29b
fue fundamental y llev al descubrimiento de las protenas
de membrana, especficas para los ligandos del complemento, que eran capaces de evitar el ensamblaje de, o destruir, los complejos de ataque de la membrana. Aunque la
Th1
Th2
IL-2
TNF-
IFN-
CTL
MaPh
activado
Complemento
Inmunocomplejo
IL-4
IL-5
IL-9
IL-10
IL-13
Citocinas e inmunocomplejos
CD 4+
341
Alergia
IgE
dos. El trmino enfermedades por inmunocomplejos no est limitado a los inmunocomplejos solubles y circulantes; ms
bien, los complejos unidos a los eritrocitos y los unidos a los
tejidos constituyen una parte importante de la lista. El posible destino de los inmunocomplejos se muestra en un algoritmo en la Figura 21-6.
En las dcadas de 1970 y 1980, el reconocimiento de esta
amplia implicacin de los inmunocomplejos en la enfermedad se logr a travs de distintos mtodos para su deteccin,
tanto en la forma de inmunocomplejos solubles en los fluidos corporales como en los depsitos de las biopsias tisulares.
INMUNOCOMPLEJOS SOLUBLES:
MTODOS PARA SU DETECCIN
A partir de la deteccin de los anticuerpos que forman complejos en los tejidos y con el desarrollo del conocimiento de
los sistemas de receptores celular (clulas Raji) y humoral
(C1q) para los inmunocomplejos, los investigadores empezaron a desarrollar radioinmunoensayos, ahora sustituidos
por los sistemas de ELISA, para detectar inmunocomplejos
solubles. Usando dicha tecnologa, se vio que la eliminacin
insuficiente o la produccin excesiva de complejos solubles
induce dao tisular al desencadenar el proceso inflamatorio
dirigido por el complemento, especialmente en las enfermedades reumticas43,44. Hoy, la deteccin de inmunocomplejos solubles es parte del estudio diagnstico de numerosas enfermedades, y este procedimiento es cuestionado
slo por unos pocos45. Debido a la gran cantidad de posibles
antgenos contenidos en dichos complejos, la proporcin
variable de antgeno-anticuerpo, y sus variaciones con dis-
342
NYDEGGER
TABLA 21-2
Inmunocomplejos
Predominio de especificidad
antignica
Bajo
Bajo
DNA
IgG
Piel
Articulaciones
Bacterianas
Intermedio
Neumona, vasculitis,
endocarditis subaguda
Vricas
Alto
Parasitarias
Bajo
Estreptoccica, estafiloccica,
neumoccica, Mycoplasma
pneumoniae, M. leprae
Hepatitis B, hepatitis C, sida, dengue,
mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus del recin nacido
Toxoplasma, esquistosoma, tripanosoma
Alto
Alto
Bajo
Multivariada
Antgenos intestinales
HLA
Glomrulos
Glomrulos
Glomrulos
Alto
Alto
Intermedio
Alto
Oro
Inmunoglobulina antilinfoctica
Glomrulos, sinovial
Neumona
Enfermedad
Enfermedades infecciosas
Hepatitis, neumona
Intestinos, corazn
Enfermedades renales
Glomerulonefritis aguda
Nefropata IgA
Trasplante renal
Enfermedades hematolgicas
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Trombocitopenia autoinmunitaria
Sida: sndrome de inmunodeficiencia adquirida; DNA: cido desoxirribonucleico; HLA: antgeno leucocitario humano; IgG: inmunoglobulina G.
Formacin del
inmunocomplejo
Sistmico
Soluble y/o
insoluble
menos patgeno
No
S
Activacin
del complemento
inflamacin
Hgado
FIGURA 21-6
Algoritmo del destino de
los inmunocomplejos. Al ensamblarse el antgeno y el anticuerpo su destino es muy variable. La
patologa por inmunocomplejos tras una produccin excesiva o una eliminacin insuficiente es
mltiple. El algoritmo ilustra las distintas posibilidades con un denominador comn: la enfermedad sistmica inflamatoria.
Bazo
Depsitos en tejidos
Pulmn, rin, corazn,
articulacin, piel
Exceso de flujo
patolgico
Abordaje teraputico
343
tilglutaril coenzima A (HMG-Co-A) reductasa (estatinas) como inmunomoduladores60, o con agentes deliberadamente
antiinflamatorios61.
ANTGENO INESPECFICO
344
NYDEGGER
Inmunocomplejos
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22
J O H N P. A T K I N S O N
n este captulo, se revisarn los trabajos sobre el sistema del complemento centrndose en cmo funciona el sistema en las enfermedades reumticas. En este
marco, la implicacin del complemento se ha reconocido
desde hace mucho tiempo en dos de las enfermedades
inflamatorias ms frecuentes tratadas por los reumatlogos,
el lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reumatoide
(AR). Adems, se ha sabido que el papel del complemento
en estas dos enfermedades es aplicable tambin a sndromes estrechamente relacionados que se parecen y que estn
en el diagnstico diferencial de las vasculitis o de las poliartritis. Por lo tanto, el objetivo de este captulo es proporcionar una comprensin del sistema de forma que los reumatlogos pueden apreciar su significado biolgico y su
papel clnico en las enfermedades reumticas. Esta informacin ayudar tambin en la interpretacin de las pruebas
de laboratorio para las protenas del complemento y en la
determinacin del significado de los fragmentos del complemento en las muestras patolgicas.
histricos
Actualmente, el complemento se usa como un trmino
colectivo para designar a un grupo de protenas plasmticas
y de membrana que desempean un papel clave en la inmunidad natural y adquirida. El sistema del complemento es
antiguo, precede a los cordados1 como la lamprea y el hagfish. El complemento fue descubierto a finales del siglo XIX
por patlogos experimentales que estaban intentando
entender la base biolgica de la vacunacin, y por hematlogos que intentaban comprender la causa de las reacciones
transfusionales2. En estos estudios, se hizo patente que la
parte de la sangre libre de clulas contena una sustancia
ltica para las bacterias y para los hemates transfundidos
(RBC). El factor era termolbil (es decir, que se destrua al
calentarlo a 56 C durante 30 minutos o al dejarlo fuera
durante toda la noche) y era natural o inespecfico (es
decir, todas las personas lo tenan y lisaba muchos tipos de
bacterias y de clulas). Esta sustancia fue comparada con los
anticuerpos (Ab), que eran termorresistentes y especficos
porque slo los animales inmunizados contenan esta sustancia. A travs de experimentos de mezclas, se vio que eran
necesarios dos factores para la lisis: una pieza especfica de
reconocimiento (Ab) y una pieza ltica no especfica (complemento). Retrospectivamente, ste fue el descubrimiento
de la va clsica del complemento y llev a su caracterizacin inicial como un factor bactericida termolbil que
complementaba al factor adquirido que se produca con
la inmunizacin. De forma similar, en la sangre de los
346
Funcin
Una funcin fundamental del sistema del complemento es la
modificacin de las membranas y de los antgenos solubles a
los que sus fragmentos de activacin se unen de forma estrecha (covalentemente) (Fig. 22-1). Como parte del proceso de
activacin proteoltica, se liberan fragmentos ms pequeos
en el medio local para activar clulas con el objetivo global de
preparar al husped para una respuesta inflamatoria e inmunitaria (vase el siguiente prrafo). Los fragmentos activados
de las protenas del complemento se depositan en grandes
cantidades en dianas como los microbios y los IC. Por ejemplo, varios millones de molculas de C3b se unen a una
superficie bacteriana en menos de 2 minutos. El objetivo de
estos depsitos de protenas del complemento es opsonizar la
diana. Activan tambin la cascada sobre la superficie del objetivo celular. C3b (y sus fragmentos de degradacin) y C4b son
ligandos para los receptores del complemento sobre las clulas de la sangre perifrica, los macrfagos tisulares y las clulas presentadoras de antgenos, como las clulas dendrticas
foliculares. Este proceso de acoplamiento, conocido como
adhesin inmunitaria, es un fenmeno al que los ligandos
del complemento y sus receptores son especialmente aficionados. En las clulas fagocticas, esto lleva a la ingestin de la
partcula infecciosa, IC, o los restos de tejido. Adems, las
membranas de algunos microorganismos (p. ej., gramnegati-
Opsonizacin
Activacin
celular
Anafilatoxina
Desgranulacin
de mastocitos
Induccin
de la quimiotaxis
de neutrfilos
347
la mayor parte de las clulas epiteliales, las clulas del inmunocomplemento, los hepatocitos, las clulas endoteliales, las
neuronas y otros tipos celulares. Por lo tanto, algunas de las
manifestaciones del sistema nervioso central (SNC)
del lupus pueden deberse a C3a y a C5a unindose a sus
receptores en las clulas endoteliales y en las neuronas.
Nomenclatura
c
c
c
DESENLACES
1. Destruccin microbiana
2. Inflamacin
3. Instrucciones para la inmunidad adquirida
F I G U R A 2 2 - 1 Funcin del sistema del complemento. La funcin
ms importante del complemento es alterar la membrana de un patgeno
al cubrir su superficie con grupos de fragmentos de activacin del complemento (el fenmeno de la opsonizacin). stos, a su vez, facilitan las interacciones con los receptores del complemento y, en algunos casos, como
con determinadas bacterias gramnegativas y virus, producen lisis. La segunda funcin crtica del complemento es activar clulas para favorecer la
inflamacin y las respuestas inmunitarias. Los fragmentos del complemento C3a y C5a (llamados anafilatoxinas) estimulan muchos tipos de clulas,
como los mastocitos, que liberan sus contenidos, y las clulas fagocticas,
que migran a lugares de inflamacin (quimiotaxis). A travs de la opsonizacin y de la activacin celular, el complemento sirve como adyuvante
natural para preparar, facilitar e instruir al husped para una respuesta
inmunitaria adaptativa. (Adaptada con autorizacin de Liszewski, MK y
Atkinson JP: Fundamental Immunology, 3rd ed., 1993, pp 917-939.)
Lectina
Alternativa
C3b
Inflamacin
(C3a/C5a)
Opsonizacin
(C3b/C4b)
Ataque de membrana
(C5b/C9)
Cascadas de activacin
Debido a que muchas enfermedades reumticas cursan con
autoanticuerpos e IC, es fundamental la comprensin de los
principios generales de las cascadas de activacin para
caracterizar el papel del complemento en enfermedades
como el LES2,5-8 (Figs. 22-2 a 22-4).
348
ATKINSON
TABLA 22-1
Componente
Funcin
Va clsica (CP)
50
C1
C1q
C1r
C1s
C4
C2
200-500
20
150-250
1-2
25
Proteasa: escinde C3 y C5
Proteasa: escinde el factor B
Estabiliza las convertasas de AP
550-1200
70
60
60
60
60
Va alternativa (AP)
Factor B
Factor D
Properdina (P)
Protena central
C3
Va terminal (TP)
C5
C6
C7
C8
C9
Clsica
(IC)
Opsonizacin
C4
C1
,C
Lectina MASP-2
C4, C2
(azcares)
B
b,
C3 , P
D
Alternativa
(falta de regulador)
Lugar de unin
de IgG e IgM
C4b
C3b
C3
Lugar de unin
de los hidratos
de carbono
Alteracin
de la membrana
C3a
C5a
Inflamacin
VA CLSICA
C1q
MBP
C4
Factor I plus
C4b
C4bp o MCP
C4b
+ C4a
C4d
+ C4c
Convertasa
Clsica /lectina
Alternativa
C3
C4bC2a
C3bBbP
C5
C3b
C4bC2a
C3b
C3bBbP
C3
C3b
Convertasas C3
Factor I plus
Factor H o MCP
Factor I plus
C3bi
CR1
Proteasas
C3dg
C3b
+ C3a
C3bi
+ C3f
C3dg
+ C3c
C3d
+ C3g
unirse de forma covalente a un grupo hidroxilo (una interaccin anloga a la de C4b con un grupo hidroxilo). El C3b
de nueva formacin, tiene, adems, otros dos destinos. En
primer lugar, es rpidamente inactivado si se une pronto a
su objetivo. En segundo lugar, se une de forma covalente
a una regin especfica de C4b formando as la convertasa
CP C5, C4bC2aC3b (vase Fig. 22-6).
La rapidez y la magnitud del proceso de activacin de la
CP es notable (como debera ser con una diana microbiana). En unos pocos casos, se han cuantificado los reactantes
en un sistema modelo. En uno de estos estudios en los que
el complemento se activaba por la unin de IgG al antgeno
de membrana de clulas nucleadas, alrededor de 2,5 millones de molculas de C4b y alrededor de 500.000 molculas
de C2a se unieron a las molculas de C4b10. En 5 minutos,
21 millones (amplificacin x10 sobre el numero de molculas unidas a C4b) de molculas de C3b fueron depositadas. Adems, slo entre el 10 y el 20% de las molculas de
C4b y de C3b generadas se unan a la diana. El resto eran
349
hidrolizadas en la fase lquida y, posteriormente, degradadas por los inhibidores de la fase lquida. Al mismo tiempo,
se generaban las anafilotoxinas C4a, C3a y C5a, en igual
nmero que los fragmentos C4b, C3b y C5b. Se formaron
alrededor de un milln de MAC. La unin de los fragmentos y la amplificacin sobre los antgenos solubles es un proceso menos eficaz.
Una nica IgM puede activar la CP. Por otra parte, son
necesarias dos IgG muy prximas (una junto a la otra) antes
de que se fije C1. En la superficie de los RBC, esto significa
que se deben unir varios miles de IgG antes de que se produzca la activacin. En consecuencia, la densidad antignica
y su distribucin pueden desempear un papel en que se
active o no el complemento. Por ejemplo, en la anemia
hemoltica autoinmunitaria mediada por anticuerpos calientes (Ab IgG), el complemento no se suele fijar (a pesar de
que el anticuerpo es de una subclase de IgG apropiada)
debido a que la densidad del antgeno es demasiado baja.
VA DE LA LECTINA
350
ATKINSON
Reguladores
REGULACIN FISIOLGICA
VA ALTERNATIVA
La va terminal comienza con la escisin de C5 por la convertasa de C5 de CP, LP o AP. La C5a generada es un potente activador celular y un factor quimiotctico. La C5b se une
a C6, que a su vez, se une a C7 para producir la fase fluida
C5b67. Este complejo lipoflico puede interaccionar ahora
con las membranas celulares. Tras la insercin en la membrana, recluta C8. El C5b678 forma un poro inicial en la
membrana plasmtica y recluta posteriormente mltiples
(de 5 a 10) molculas de C9 para formar C5b6789n. Este
complejo forma eficazmente canales en la membrana y es
responsable de la lisis celular. Muchos microorganismos y
otros tipos de clulas, no obstante, no son fciles de lisar.
Sin embargo, el MAC tiene tambin mltiples efectos no
lticos sobre las clulas. La mayora de ellos parecen ser la
activacin de vas de sealizacin como las que se observan
en las neuronas y en las clulas renales5,7. Parte de la disfuncin de los rganos que se produce en el LES, especialmente si es transitoria o si se corrige con tratamiento, puede ser
secundaria a estos efectos no lticos del MAC.
Sin regulacin, el sistema del complemento debera funcionar hasta agotarse, un hecho que se ve en las alteraciones
congnitas de las protenas reguladoras del plasma15-17. El
sistema del complemento evolucion para permitir una
activacin sin impedimentos en los microbios, pero tambin para limitar el proceso en tiempo y espacio. La reaccin debe ser finita en el tiempo para evitar un consumo
excesivo de los componentes en una reaccin, y finita en el
espacio para reducir el dao de los tejidos del husped que
lo rodean. Por lo tanto, la reaccin tpica del complemento
sobre la diana microbiana se produce en pocos minutos y
durante este tiempo, el propio tejido es protegido por los
reguladores plasmticos y de membrana. Estos inhibidores
funcionan en los pasos crticos de la iniciacin, la unin y la
estabilizacin de la convertasa, y el ataque a la membrana.
Los complejos enzimticos de la convertasa tienen tambin
una vida media intrnsecamente corta.
FASE FLUIDA E INHIBIDORES DE MEMBRANA
Estos inhibidores (Tabla 22-2), distribuidos tanto en el plasma como en las clulas, regulan, fundamentalmente: 1) los
acontecimientos de iniciacin (vase Fig. 22-3); 2) las convertasas de C3 y C5 (vase Fig. 22-6), y 3) el MAC. La principal actividad de los inhibidores del plasma es evitar la activacin de la fase fluida (sin diana) y la activacin de los
inhibidores de membrana sobre el propio tejido (diana
equivocada). Adems, evitan una activacin excesiva sobre
la diana y, en algunos casos, los inhibidores de la fase fluida
se unen a las clulas daadas y a los tejidos daados, donde
funcionan como reguladores de membrana6,7,18.
En la fase inicial de la CP, el inhibidor de C1 evita la activacin excesiva de la fase fluida de C119. El inhibidor de C1
es un inhibidor serinproteasa SERPIN y se une a C1r y a C1s
en el proceso de inactivacin. El complejo C1 se ve, por
tanto, alterado, dejando a C1q unido a Ab en el inmunocomplejo. C1q puede interaccionar con los receptores de
C1q para facilitar la destruccin de los IC. Las convertasas
de C3 y C5 son reguladas por una familia de protenas que
incluyen las protenas de membrana factor acelerador de la
degradacin (CD55), y la protena cofactor de membrana
(CD46), y los inhibidores sricos protena ligada a C4 y factor H15-17. Estas protenas funcionan de dos formas: enmascaran las convertasas (actividad aceleradora de la degradacin) y sirven como cofactores para la inactivacin
proteoltica de la actividad de cofactor de C4b y de C3b
(Fig. 22-8). El ltimo proceso est mediado por la serinproteasa plasmtica factor-1. El MAC tambin es regulado por
un suero distinto y por protenas ancladas a las clulas.
CD59 es una protena de membrana anclada a glucolpidos
que se une a C8 y C9 para evitar la insercin de MAC, mientras que la protena del plasma vitronectina (S-protena) se
une y, por lo tanto, inactiva el MAC en la fase fluida.
Como consecuencia de esta actividad reguladora, el ataque del complemento se centra en superficies extraas (que
suelen carecer de reguladores del complemento) y se mantiene en control sobre las clulas del husped y en los fluidos
corporales. Es interesante destacar, que varios microorganismos han capturado reguladores del complemento (p. ej.,
TABLA 22-2
351
Funcin
Plasma
Angioedema hereditario
Factor I
Plasma
Factor H
Plasma
Clulas sanguneas
Plasma
Casi todas las clulas
Desconocido
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Plasma
Urticaria
Iniciacin
Inhibidor de C1
Convertasas
Ataque a la membrana
Protena S
CD59
Otro
Inactivador de anafilatoxinas
*La mayora de los pacientes son heterocigotos para mutaciones con alteraciones de la funcin18.
**Nmero insuficiente de casos descritos de deficiencia completa del complemento para establecer una asociacin.
***No se ha descrito un dficit completo.
AP: va alternativa; CP: va clsica; MAC: complejo de ataque a la membrana; MASP: serinproteasas asociadas a MLB; SERPIN: inhibidores de las serinproteasas.
anticuerpo es extraordinariamente rpida y eficaz, de manera que los inhibidores, en general, tienen efectos modestos
para limitar el dao mediado por los anticuerpos que fijan el
complemento. Los inhibidores son eficaces en prevenir la
activacin de la fase fluida y la amplificacin por el bucle de
retroalimentacin sobre el tejido del husped.
C4
C4
C2
C2
DAF
Membrana
c
C4
MCP
b
C4
C4
Unin
Inactivacin
+ factor I
MCP
C4d
MCP
Membrana
F I G U R A 2 2 - 8 Regulacin de las convertasas. Se muestra la convertasa C3 de la va clsica (CP). El factor de aceleracin de la degradacin
(DAF) desplaza la forma irreversible de la proteasa, C2a, de C4b. Para evitar que C4b interaccione con un C2a formado de nuevo, C4b es escindido
por la protena del cofactor de membrana (MCP) en combinacin con el
factor de la serinproteasa-I. El C4d residual unido no tiene actividad biolgica conocida. La convertasa C5 de la CP se inactiva de forma similar.
Adems, las convertasas C3 y C5 de la va alternativa (AP) son desmontadas
de forma similar por DAF y MCP, excepto que C3b es escindida a C3bi en
lugar de a C3dg. (De Liszewski y cols. Advances in immunology control of
the complement system 61; 201-283, 1996, con autorizacin.)
352
ATKINSON
Lingando
principal
Nombre*
Localizacin
Funcin
Clulas de sangre
perifrica
(excepto
plaquetas), FDC,
linfocitos B,
podocitos
Linfocitos B, FDC
Adhesin
inmunitaria,
fagocitosis,
localizacin
del antgeno,
regulacin
Correceptor para
la sealizacin
de las clulas B,
localizacin del
antgeno
Fagocitosis,
adhesin
Va
alternativa
Diana
Lectinas
Ab natural
Receptor del
complemento
tipo 1 (CR1)
C3b/C4b
CR2
C3dg/C3d
CR3/CR4
Estirpe mieloide
C3bi
*Los nmeros CD son CR1, CD35; CR2, CD21; CR3, CD11b/CD18; CR4, CD11c/
CD18.
FDC: clulas dendrticas foliculares.
Receptor Ligando
Distribucin
Funcin
C3aR
Estirpe mieloide
incluyendo
mastocitos, clulas
musculares lisas,
clulas epiteliales,
clulas endoteliales
y clulas neurales
Activacin celular
incluyendo exocitosis
de los grnulos,
regulacin al alza de
las adhesinas,
quimiotaxis, y
efectos sobre el
citoesqueleto
Similar a C3a pero
con ms efectos
quimiotcticos
C5aR
C3a
C4a
Similar a C3aR
Complemento en la respuesta
F I G U R A 2 2 - 9 Tres formas potenciales de activacin del complemento en una diana nueva para el sistema inmunitario.
INMUNIDAD ADQUIRIDA
Como se seal al comienzo de este captulo, el complemento fue descubierto a travs de su papel como brazo efector de
la inmunidad humoral. La IgM y la IgG activan la CP de
forma que opsonizan y lisan las dianas. Esta importante actividad efectora es un aspecto de la funcin del complemento
en la inmunidad adquirida. Ms recientemente, se ha redescubierto un importante papel del complemento en el lado
aferente2,22. Cada vez ms evidencias indican que el complemento es un instructor de la inmunidad adquirida2,22. Hace
casi 30 aos, se demostr que la inyeccin del factor del veneno de cobra para destruir la actividad normal del complemento del plasma disminua la respuesta inmunitaria del
ratn. Una respuesta primaria dbil y la falta de cambio de
clase a IgG fueron los resultados. Adems, estos ratones no
generaban linfocitos B de memoria. De forma similar, en
numerosos estudios posteriores, las cobayas y los humanos
deficientes en C4 o C2 no respondan de forma eficaz a la
administracin intravenosa de antgeno fgico. Aunque produjeron IgM Ab, no se produjo el cambio de clase de IgM a
IgG, ni se demostr memoria inmunolgica. En otros estudios, el bloqueo de CR2 redujo la respuesta de Ab a los Ag
dependientes de las clulas T e inhibi el cambio de isotipos.
Adems, los animales con una delecin gentica del receptor
del complemento CR1/CR2 tuvieron tambin una respuesta
disminuida al Ag y un fallo para el cambio de isotipo. Considerados en su conjunto, estos datos implican un papel para la
CP y para los receptores del complemento en el establecimiento de la respuesta inmunitaria adquirida. Finalmente, el
recubrimiento de antgeno con C3d aumentaba su inmunogenicidad hasta 10.000 veces23,24. En consecuencia, las vacunas que contienen antgenos recubiertos por el complemento es probable que sean ms inmunognicas. Esta unin
El sistema del complemento (C) es probable que desempee un papel importante a la hora de facilitar la eliminacin de clulas daadas y de los detritus celulares4-7. Los
anticuerpos naturales, las lectinas y la AP reconocen las
caractersticas de las clulas daadas y, a travs de la opsonizacin, favorecen su eliminacin apropiada. Este sistema,
probablemente, se desarroll para la eliminacin de los tejidos daados, especialmente la piel lesionada y las clulas
apoptticas. Si falla el sistema, como puede ocurrir en los
dficit de C1q o de C4, el paciente puede estar predispuesto a desarrollar autoanticuerpos (la llamada hiptesis de la
basura o los desechos disponibles para explicar la
autoinmunidad en el LES)6,7. La lesin de isquemia reperfusin puede ser tambin una situacin relacionada25. En
esta situacin, se ha observado claramente que la activacin
del complemento interviene en el dao del tejido viable
(pero en riesgo) que rodea al infarto de miocardio.
TABLA 22-6
353
Mtodo
Uso
Comentarios
CH50 o THC
AP50
Antignico (ELISA, inmunodifusin,
nefelometra)
Ensayo antignico o hemoltico
de los componentes individuales
Fragmentos de activacin C3a, C5a, Bb,
C1r/C1s, C5b-9 (neoantgeno)
Funcin del inhibidor de C-1
Inmunofluorescencia
Prueba de la antiglobulina (Coombs
no gamma)
AP50: equivalente de la va alternativa de THC o CH50; CH50 o THC: prueba de hemlisis total de la va clsica; ELISA: prueba de inmunoabsorcin ligada a enzimas; HAE: angioedema hereditario; MBL: lectina que se une a manano.
354
ATKINSON
TABLA 22-7
THC (unidades/ml)
150-250
250
100
100
< 10 o 0
50
C3 (mg/dl)
16-40
40
10
30
30
<8
100-180
200
80
50
140
100
Interpretacin
Rango normal
Respuesta de fase aguda
Activacin de la va clsica
Activacin de la va alternativa
Dficit hereditario o activacin in vitro*
Dficit parcial de C4 o activacin de la fase fluida**
*La activacin in vitro es ms frecuente que una situacin de deficiencia hereditaria. La falta de actividad (< 10 THC) en el marco de unos niveles antignicos normales de C4
y de C3 sugiere: 1) una muestra mal procesada; 2) activacin fra (como por crioglobulinas) tras la recoleccin de la muestra, o 3) dficit homocigoto del componente (ms frecuente C2 con una presentacin lpica o, si es una infeccin por Neisseria, de la va alternativa [AP] o de un componente del complejo de ataque a la membrana [MAC]).
**Debido a que THC es detectable, no puede ser una deficiencia completa de C4. Una deficiencia parcial de C4, como de C4A, puede dar este resultado. Algunos tipos de
inmunocomplejos, especialmente crioglobulinas, y el dficit del inhibidor de C-1 (angioedema hereditario) dan tambin este patrn. En estos casos, la determinacin de C2
es a menudo til: un nivel bajo sugiere activacin, mientras que un valor normal sugiere un dficit parcial hereditario de C4. Adems, los alelos de C4A y C4B se pueden valorar en laboratorios comerciales.
Modificada de Liszewski MK, Atkinson JP: The complement system. Primer on the Rheumatic Diseases 12th ed. p 66, 2001.
THC: complemento hemoltico total o CH50.
Componente deficitario
Sndrome clnico
Va clsica
C1q
C1r/C1s
C4
C2
LES, infecciones
LES, infecciones
LES, infecciones
LES, infecciones
Va de las lectinas
Lectina unida a manano (MBL)
Infecciones
Componente central
C3
Va alternativa
Properdina, factor D
Con el dficit de un componente precoz de la va clsica, C1, C4 y C2, las infecciones suelen ser con organismos piognicos comunes. Con un dficit de un componente tardo (C5-9) o de la va alternativa, predominan las infecciones por Neisseria,
especialmente con meningococos.
GN: glomerulonefritis; LES: lupus eritematoso sistmico.
TABLA 22-9
355
Componente
Casos (n)
C1q
C1r/s
C4
C2
C3
35
11
24
110
21
94 LES
55 LES
75 LES
32 LES
75 infecciones graves
94 LES
55 LES 9 GN
75 LES 8 HSP 4 Scl 4 SS 4 GN
32 LES
23 GN 14 LES 14 vasculitis
Otros fenotipos
Infeccin
Infeccin
Infeccin
Infeccin
Artritis
Modificada de Sullivan KE: Complement deficiency and autoimmunity. Current Opinion in Pediatrics 10: 600; 1998.
GN: glomerulonefritis; LES: lupus eritematoso sistmico.
pectivamente14,27-30. La proporcin mujer:hombre es de alrededor de 1:1 en la deficiencia de C1q o C4, pero aproximadamente de 7 a 1 en el dficit de C2. Las tasas de concordancia entre gemelos heterocigotos para LES son del 2%, y
del 24% para gemelos homocigotos, mientras que las concordancias de LES entre hermanos con deficiencias de C1q,
C4 o C2 son del 90, 80 y 58%, respectivamente. Las deficiencias del complemento con LES, generalmente, suelen
comenzar con sintomatologa antes de los 20 aos y con frecuencia tienen importantes manifestaciones cutneas
(90%) y renales (50%). Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) son positivas en alrededor del 75% de los
pacientes. La mayora de ellos son DNA negativos, mientras
que los anticuerpos frente a antgenos nucleares extrables
(ENA) se detectan en alrededor del 70% de los pacientes.
Esta enfermedad tiende a ser ms grave en los dficit de
C1q y de C4 que en el dficit de C2. Alrededor del 1% de los
pacientes con lupus tienen un dficit completo de un componente del complemento, siendo el ms frecuente C2.
Alrededor de un tercio de los pacientes con LES desarrollan una deficiencia de C1q secundaria a anticuerpos antiC1q. Estos anticuerpos, probablemente, se desarrollan tras
el comienzo del LES y, por lo tanto, son un fenmeno
secundario14. Estos pacientes tienden a tener enfermedad
renal y complementos bajos (C4, C2 y C3).
Los genes C4 estn duplicados (los cuatro deben estar
delecionados o ser defectuosos para dar una deficiencia total
de C4) dando lugar a los tipos C4A (acdico) y C4B (bsico)31. El dficit de C4A se produce en hasta el 15% de los
pacientes caucsicos con LES (frente al 1 al 3% de los controles). El C4A se une preferencialmente a los grupos amino
y, debido a esto, reacciona de forma ms eficaz con algunos
tipos de IC que C4b. Esto puede explicar por qu la deficiencia homocigota de C4A es un factor de riesgo indepen-
El dficit de C3 se asocia con infecciones pigenas recurrentes, y con menos frecuencia, con glomerulonefritis. En
esta ltima, los ANA no suelen ser detectables, y faltan otros
rasgos sistmicos del lupus. Las deficiencias de factores P, B
(un caso) y D se asocian de forma estrecha con las infecciones meningoccicas, pero no con autoinmunidad35.
VA DE LA LECTINA
356
ATKINSON
El dficit del complemento adquirido suele ser consecuencia de un consumo acelerado. La activacin de la CP se
observa en ms del 50% de los pacientes con LES. Generalmente, cuanto ms activo es el proceso de la enfermedad,
ms probable es que los niveles del complemento sean bajos
porque el consumo sobrepasa a la capacidad sinttica del
hgado. Los valores bajos del complemento (C4, C3 o
THC), son un factor pronstico malo y se correlacionan
con los anticuerpos frente al DNA nativo, la nefritis y, sobre
todo, con una enfermedad ms grave. Los depsitos de
complemento en los tejidos, especialmente en el glomrulo, detectados mediante inmunofluorescencia, ayudan en el
diagnstico y en la clasificacin de la nefritis lpica. Los
anticuerpos frente a C1q se producen entre el 15 y el 30%
de los pacientes con LES, pero su contribucin a la patognesis de la enfermedad no es bien conocida.
El factor nefrtico C3 es un autoanticuerpo frente a la
convertasa C3 de AP. El autoanticuerpo estabiliza la convertasa hasta el punto de que se produce una escisin excesiva
de C3 y dficit secundario de ste. Los pacientes con factor
nefrtico C3 son, predominantemente, nios que pueden
presentar glomerulonefritis, lipodistrofia parcial o infecciones frecuentes con bacterias encapsuladas.
se produce una reaccin inflamatoria. Es una reaccin transitoria y no destructiva a no ser que el antgeno se reinyecte
de forma repetida.
Se ha puesto recientemente nfasis en separar los efectos
de los anticuerpos IgG que trabajan a travs de los receptores Fc en los fagocitos y clulas B, de los inducidos por el
complemento2,38-41. Por ejemplo, generalmente se crea que
la reaccin de Arthus estaba mediada por la activacin local
del C. La migracin de neutrfilos en este proceso se pensaba que se deba, principalmente, a la formacin local de
C5a. Este concepto se vio desafiado cuando fue posible
generar ratones mediante recombinacin homloga con
dficit de C3 por un lado y con dficit de FcRI y FcRIII por
otro. En el ratn, FcRIII era necesario para la reaccin de
Arthus en la piel pero no el C. No obstante, el complemento era de una importancia fundamental en la peritonitis
mediada por el IC en ratones y para la enfermedad pulmonar mediada por IC en las ratas. Es interesante destacar que
C es tambin de gran importancia en la enfermedad cutnea mediada por IC de las cobayas y de las ratas. Por lo
tanto, las especies, las condiciones experimentales y la base
gentica son de fundamental importancia.
En el modelo habitual de la enfermedad del suero en
conejo, empleando BSA-antiBSA, se desarrolla sinovitis, que
est mediada por depsitos de IC en asociacin con la activacin del complemento en las articulaciones. En la era preantibitica, se observaba una reaccin de enfermedad del
suero en los nios que reciban suero de caballo conteniendo anticuerpos para tratar enfermedades infecciosas. La
enfermedad clnica humana o de conejo duraba entre 1 y
2 semanas, resolvindose cuando el husped produca un
exceso de anticuerpos y eliminaba la protena extraa.
Naturalmente, si se inyectaba ms antgeno, se desarrollaba
una enfermedad del suero acelerada. Es probable que estas
condiciones se produzcan en el LES y en la crioglobulinemia mixta secundaria a la hepatitis B o C crnica.
Otro modelo de dao patolgico dependiente del complemento es el shock de Forssman2. El antgeno de Forssman es un lipopolisacrido ampliamente distribuido. Especies como el conejo, que son negativos para Forssman,
desarrollan una respuesta inmunitaria a los eritrocitos de
carnero, dado que las ovejas son una especie positiva para
Forssman. El conejo responde a la inyeccin de E ovino con
ttulos altos de anticuerpo anti-Forssman. Tras la inyeccin
intravenosa de Ab de conejo en los cobayas, una especie
positiva para Forssman, los Ab viajan a travs de las venas
hasta el pulmn, donde producen un dao masivo que es
dependiente del CP con extravasacin del lquido alveolar y
hemorragia. Los fagocitos no son importantes en esta reaccin cataclsmica, en la que la muerte ocurre en pocos
minutos, pero las actividades lticas del C parecen ser esenciales. Este modelo y la reaccin de Arthus se han usado,
por ejemplo, para probar el efecto de los reactivos anticomplemento en la prevencin del dao tisular.
DEFICIENCIAS POR MODIFICACIN DE GENES
en la poliartritis
ARTRITIS REUMATOIDE HUMANA
Una observacin principal en la AR y en la artritis reumatoide juvenil (ARJ) es que el complemento se activa de forma
local (p. ej., en el lquido sinovial y en el tejido articular)13,44,45. Por lo tanto, si se determina la actividad funcional
de C4, C2 o C3 del lquido articular, sta es baja, frente a la
que se obtiene para un nivel antignico paralelo. Este tipo de
datos han establecido que los componentes del complemento en el lquido articular de la AR estn antignicamente
intactos pero son funcionalmente inactivos. En otras palabras, los componentes estn comprometidos en una reaccin
inmunitaria. Adems, casi todos los fragmentos de activacin
del complemento conocidos estn elevados en el lquido articular de la AR. El perfil de activacin es, fundamentalmente,
el de la CP (C4 y C2 bajos), pero hay una evidencia sustancial
de la contribucin de la AP. Las correlaciones clnicas establecidas con estas determinaciones de la activacin del complemento en la AR son con la enfermedad erosiva y seropositiva. Se haba postulado que las clulas B, los factores
reumatoides, y el complemento desempean un papel fundamental en la mediacin de la inflamacin sinovial en los
primeros tiempos (de 1950 a 1980) de las investigaciones de
las bases inmunitarias de la AR18. Sin embargo, desde entonces hasta el final del siglo XX, se ha considerado que la inmunidad mediada por las clulas T es el sistema fundamental
responsable de la reaccin sinovial de la AR. Un papel ms
importante para las clulas B, los anticuerpos y el complemento ha vuelto a surgir con el reconocimiento del papel crtico en los modelos animales de la AR (vase ms adelante).
ARTRITIS INDUCIDA POR COLGENO
Los productos de activacin del complemento son importantes en el lquido articular y en el tejido sinovial de las
ratas y de los ratones en este modelo de inyeccin de colgeno45-47. La enfermedad es leve o no existe en los ratones
deficientes en C5, en los ratones tratados con mAb anti-C5,
y en los tratados con el potente inhibidor del complemento,
el CR1 soluble. El tratamiento con mAb C5 mejora tambin
la enfermedad establecida. Estos resultados implican que
C5a o C5b-C9 (MAC) o alguna combinacin de los dos es la
responsable de la sinovitis. Uno podra haber sospechado
una contribucin principal de los productos de la activacin
de C3 a la patogenia de la enfermedad.
357
Implicaciones teraputicas
El estudio del sistema del complemento ha sufrido un renacimiento en la pasada dcada. Gran parte de este renacimiento se debe a: 1) la identificacin de protenas reguladoras del complemento y de protenas receptoras; 2) el
desarrollo de inhibidores de uso clnico y experimental; 3)
la asociacin de estados de deficiencias con autoinmunidad
(especialmente la asociacin de lupus con C1q, C4 o C2); 4)
una mayor apreciacin de la importancia del complemento,
como parte del sistema inmunitario innato en la instruccin
de la inmunidad adquirida, y 5) la disponibilidad de ratones
modificados genticamente para definir de forma ms pre-
358
ATKINSON
TABLA 22-11
Producto
Descripcin
Acciones
Compaa
TP10
H5G1.1;
H5G1.1-scFv
Avant Immunotherapeutics
(Needham, Mass.)
Alexion Pharmaceuticals
(New Haven, Conn.)
AC: anticuerpo monoclonal; CA: actividad del cofactor; DAA: actividad aceleradora de la degradacin.
B I B L I O G R A F A
1. Zarkadis IK, Mastellos D, Lambris JD: Phylogenetic aspects of the
complement system. Dev Comp Immunol 25:745-762, 2001.
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6th ed, vol. 1. Baltimore, Lippincott, Williams and Wilkins, 2001, pp
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11. Turner MW: Mannose-binding lectin: The pluripotent molecule
of the innate immune system. Immunol Today 17:532-540, 1996.
359
23
Prostaglandinas, leucotrienos
y compuestos relacionados
ROBERT B. ZURIER
Biosntesis de eicosanoides
FOSFOLIPASAS
La fosfolipasa A2 (PLA2) en los lisosomas o ligada a las membranas celulares cataliza la rotura del enlace sn-2, facilitando
la liberacin del cido araquidnico o de otros cidos grasos
poliinsaturados (vase Fig. 23-2). La enzima es crucial para
la regulacin de la sntesis de los eicosanoides, debido a que
es en estado de no esterificacin en el que los precursores
poliinsaturados entran en las cascadas llevando a la formacin de eicosanoides. Slo una escasa cantidad de oxidacin
en el carbono 15 del cido araquidnico se produce catalti360
camente cuando los cidos grasos an estn unidos covalentemente como parte del fosfolpido1. Los lisofosfolpidos
que quedan fuera tras la accin de PLA2 son precursores
directos del factor de activacin plaquetaria (PAF), un
potente mediador de inflamacin que se genera por la acilacin en la posicin abierta de sn-2 del lisofosfolpido.
Cuatro tipos de actividades de PLA2 hidrolizan los cidos
grasos esterificados en la posicin sn-2: la PLA2 secretora
(sPLA2), con pequeas protenas disulfuro entrecruzadas
que necesitan mM de Ca2+ para una actividad ptima; la
PLA2 citoplsmica (cPLA2), con protenas ms grandes que
necesitan M de Ca2+, que son selectivos para el cido araquidnico y que pueden desacilar completamente diacilfosfolpidos, lo que evita la acumulacin de lisofosfolpidos
potencialmente txicos; el PLA2 independiente de Ca2+
(iPLA2) que muestra una especificidad para los sustratos del
plasmalgeno, y el PAF acetilhidrolasa (PAF-AH o PAF-PLA2),
con una serie de isoenzimas especficas para cadenas cortas2.
En condiciones basales, el cido araquidnico es liberado
por iPLA2, incorporndose despus a las membranas celulares (reaciladas), y por lo tanto, no est disponible para la sntesis de eicosanoides. Por lo tanto, las enzimas acilasa inhiben
competitivamente las isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX).
Tras la activacin del receptor y la estimulacin celular,
aumenta el nivel intracelular de Ca2+, el Ca2+ dependiente de
cPLA2 libera cido araquidnico a una velocidad que excede
la velocidad de reacilacin, lo que lleva al metabolismo del
cido araquidnico por las isoenzimas de COX. La formacin inicial de PGE2, por ejemplo, parece ser debida al acoplamiento preferente entre cPLA2, COX-1 y la isomerasa
PGH-PGE. La inflamacin ms intensa da lugar a la participacin de inducibles, una sPLA2 secretada y la amplificacin
de la biosntesis de PGE2 por COX-2 inducible. sto es, por
supuesto, una simplificacin para llegar a la disponibilidad
de cido araquidnico como el nico paso limitador en la
biosntesis de eicosanoides celulares. La accin coordinada
de las fosfolipasas y la expresin restringida y la activacin
alterada de las isoenzimas de COX son tambin importantes3.
La fosfolipasa C (PLC) hidroliza la cabeza polar del
grupo (p. ej., inositol, colina) de los fosfolpidos para producir diacilglicerol (DAG) y la cabeza polar del grupo. El
aislamiento directo de la protena y los estudios moleculares
directos de clonacin han puesto de manifiesto mltiples
isoenzimas de PLC en tejidos de mamferos. La PLC fosfatidilinositol (PI) ocurre en las formas citoslica (cPLC) y
secretada (sPLC) y se puede dividir en tres clases fundamentales (PLC-, PLC-, PLC-) segn la especificidad del
sustrato. La PLC con especificidad por PI y PI fosforilada es
un componente clave de las vas de sealizacin mediadas
por PI. DAG es un activador de la proteincinasa C (PKC),
y la rpida produccin de este lpido por la hidrlisis de
361
COOH
CH3
CH3
cido linoleico (18:2)
COOH
COOH
CH3
CH3
COOH
Ciclooxigenasa
PGE1
CH3
LTC3
cido linoleico dihomogamma (20:3) Lipooxigenasa
COOH
CH3
cido estearadnico (20:4)
Delta 5-desaturasa
COOH
COOH
CH3
cido araquidnico (20:4)
CH3
cido eicosapentaenoico (20:5)
FIGURA 23-1
Vas metablicas de
los cidos grasos esenciales. Las vas son
unas de desaturacin progresiva alternando con elongacin. Los precursores de los
eicosanoides incluyen cido linoleico
dihomogamma, cido araquidnico, y
cido eicosapentaenoico.
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
PGE3, TXA3
LTB5
PI-PLC del pool de PI fosforilado es un primer paso en la sealizacin. Se dispone posteriormente de ms cido araquidnico por las acciones secuenciales de la diglicrido lipasa
y de la monoglicrido lipasa4. Tambin se ha identificado
PLC con actividad fosfatidilcolina. Los monocitos de sangre
perifrica de pacientes con artritis reumatoide (AR) muestran una mayor actividad de PLA2 y de PLC que las clulas
de los voluntarios sanos. Los mayores incrementos en la
actividad enzimtica se vean en clulas de los pacientes con
la enfermedad ms grave, persistente y proliferativa, y no
necesariamente en las clulas de pacientes con la enfermedad ms activa en el momento de estudiar dichas clulas5.
La hidrlisis de los fosfolpidos por la fosfolipasa D
(PLD) produce cido fosfatdico (PA) y los respectivos grupos de las cabezas polares. La capacidad de las clulas para
interconvertir PA y DAG a travs de la accin de fosfatasas
celulares y cinasas especficas (Fig. 23-3) sugiere que la liberacin de cido araquidnico de DAG y distintas seales
intracelulares y de trfico de protenas pueden estar regulados por la actividad de la PLD. La PLD puede ser activada
tras o ser independiente de la activacin de la PLC.
El precursor tetraenoico (cido araquidnico) es el ms
abundante de los tres cidos grasos precursores en las clulas de las personas que suelen comer los alimentos habituales de la cultura occidental. Los metabolitos del cido ara-
quidnico constituyen las 2 series (dienoicas) de prostaglandinas (dos enlaces dobles en la molcula), y la va
metablica ha adquirido el nombre familiar de cascada del
cido araquidnico. La Figura 23-4 ilustra la vas de las cascadas de COX y de la 5-lipooxigenasa.
VA DE LA CICLOOXIGENASA
362
ZURIER
Lisofosfolpido
PLC
Diacilglicerol
O
CH2
CH2
CH2
CH
CH2
N+(CH3)3
O
O
PLA2
CH3
cido
araquidnico
COX-1 se expresa de forma constitucional a niveles elevados en clulas seleccionadas, incluyendo el endotelio, los
monocitos, las plaquetas, los tbulos colectores renales y las
vesculas seminales. Debido a que el nivel de expresin de la
enzima no vara mucho, ha habido gran dificultad para
estudiar su regulacin transcripcional. El gen tiene un promotor TATA-less que contiene mltiples lugares de comienzo para la transcripcin8. Se sabe tambin que los elementos
reguladores Sp1/Cis en el promotor se asocian con el factor
de transcripcin S1 para inducir la expresin del gen de
COX-19. La localizacin de COX-1 en casi todos los tejidos
en condiciones basales sugiere que su principal funcin es
proporcionar eicosanoides para la regulacin fisiolgica.
Esto se ve claramente en las plaquetas que no tienen ncleos y que no pueden producir una enzima inducible en
activacin. Por el contrario, los tromboxanos se producen
de forma constitutiva de manera que se pueda completar la
agregacin plaquetaria.
Regulacin de la expresin de ciclooxigenasa-2
FIGURA 23-2
Liberacin del cido araquidnico del fosfolpido.
Se muestra aqu la fosfatidilcolina, el principal lugar de almacenamiento
de la membrana de los cidos grasos poliinsaturados. PLA2: fosfolipasa A2;
PLC: fosfolipasa C.
PIP2
PLC
Ca2+
IP3
DAG
PIP
DAG cinasa
PI
PKC
Pi
PA hidrolasa
PA
Fosfatidilcolina
PLD
Colina
FIGURA 23-3
Reacciones catalizadas por las fosfolipasas C y D, que
ilustran la interconversin del diacilglicerol (DAG) y el cido fosfatdico
(PA).
La formacin regulada de eicosanoides implica que las clulas tienen una capacidad aceptable de amplificar la velocidad y la cantidad de la sntesis de eicosanoides. Varios procesos contribuyen a esta regulacin, incluyendo el silencio
de la expresin de sPLA2 por COX-2 y la autoinactivacin
(inactivacin suicida) de COX-2 y de otras oxigenasas y
sintetasas. Adems, el transcrito de COX-2 contiene, al
menos, 12 copias del motivo RNA AUUUA, que lo hace
inestable y sujeto a una rpida degradacin10. Los factores
que regulan la expresin de COX-2 son especficos de los
procesos fisiolgicos implicados. Por ejemplo, la expresin
de COX-2 en la mcula densa del rin depende de las concentraciones de sal en la luz. La activacin transcripcional del gen de COX-2 por mediadores de inflamacin como
IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF-) probablemente est regulada por los factores transcripcionales nucleares factor kappa B (NFB) y C/EBP11. Quizs el factor
ms crtico de las distintas secuencias reguladoras demostradas en las regiones 5de flanqueo del gen de COX-2 era
ATF/CRE, un lugar activado por la protena-1 del activador
transcripcional (AP-1) y la protena de unin reguladora
(CREB) del adenosn monofosfato cclico (cAMP)12.
COX-1 y COX-2 efectan un equilibrio en varias situaciones fisiolgicas y patolgicas. De especial inters son sus
acciones el rin y el estmago. Durante los perodos de bajo
volumen sanguneo, el rin libera angiotensina y otros factores para mantener la presin arterial mediante vasoconstriccin sistmica. La angiotensina provoca tambin la sntesis de prostaglandinas en el rin. COX-1, expresada en los
vasos, los glomrulos y los tbulos colectores, produce prostaglandinas vasodilatadoras, lo que mantiene el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular durante las situaciones de
vasoconstriccin sistmica. En el antro del estmago, COX-1
lleva a la produccin de prostaglandinas, lo que aumenta el
flujo sanguneo y la secrecin de moco. La inhibicin de
COX-1 por los AINE evita estos mecanismos protectores y da
1
2 COOH
10
COOH
363
cido araquidnico
CH3
CH3
20
12
14
16
18
11
13
15
17
19
cido prostanoico. La estructura bsica de un cido graso
de 20 carbonos, con C8-C12 cerrado para formar un anillo
de cinco miembros.
Ciclooxigenasa
+2 O2
COOH
CH3
O
O
Dioxigenasa
COOH
O
CH3
PGG2
O
OOH
Prostaglandina
Endoperxido
sintasa
Prostaciclina
COOH
COOH
Prostaciclina
O
sintasa
COOH
Isomerasa
CH3
CH3
O
OH
CH3
OH
PGD2
OH
OH
Tromboxano
sintasa
COOH
Isomerasa
Isomerasa
OH
OH
COOH
PGH2
PGF2
CH3
O
OH
CH3
OH
HHT
OH
MDA
COOH
COOH
CH3
CH3
PGE2
TXA2
O
OH
FIGURA 23-4
OH
OH
lugar a isquemia y dao renal y a lceras gstricas (fundamentalmente, antrales) en personas susceptibles. Estas observaciones han llevado al desarrollo de AINE que inhiben selectivamente COX-2 y respetan COX-1. El cido araquidnico
gana acceso al lugar activo de COX a travs de un canal
hidrofbico, y el acceso es bloqueado por la insercin de un
residuo acetil en Ser 530 en COX-1 y en Ser 516 en COX-2.
La irreversibilidad de la interaccin y la expresin nica de
COX-1 en la plaqueta anucleada es la razn de la eficacia clnica de las dosis bajas de cido acetilsaliclico (ASA). Los
AINE no acetilados compiten con el cido araquidnico por
el sitio activo y pueden interferir tambin con los efectos
mantenidos del ASA13. Aunque las estructuras de las insonzimas COX son similares, COX-2 se caracteriza por una extensin de bolsillo lateral al canal hidrofbico, que es donde se
localizan los inhibidores selectivos de COX-27.
Los principales efectos adversos de los AINE, la lesin
gastroduodenal y la afectacin de la funcin renal, se deben
a la inhibicin de COX-1, mientras que las actividades antiinflamatorias y analgsicas de los AINE se deben, en parte,
a su capacidad de inhibir COX-2. No obstante, COX-2 parece tener tambin un papel en la regulacin de las funciones renal, cerebral, ovrica, gastrointestinal y sea14. Se
expresa tambin en las clulas endoteliales, y la inhibicin
de COX-2 suprime la sntesis de prostaciclinas por las clulas endoteliales12. No se sabe todava si el uso prolongado de
los inhibidores de COX-2 puede acelerar la vasculitis o la
ateroesclerosis. COX-2 acta tanto en el inicio como en la
resolucin de la inflamacin. La expresin de COX-2
aumenta transitoriamente al inicio de la afectacin pleural
inducida por carragenina en ratas. Ms tarde, se expresa
COX-2 incluso en niveles ms elevados, lo que lleva a la sntesis de prostaglandinas antiinflamatorias PGD2 y 15-deoxi-12-14-PGJ216. La expresin precoz de COX-2 se asocia con
la produccin de prostaglandinas inflamatorias, mientras
que el pico posterior puede dar lugar a la produccin de
prostaglandinas que suprimen la inflamacin. sta se produce en los ratones knockout COX-217. Como Lewis Thomas comunic18, la inflamacin se producir a cualquier
precio. El amplio uso de los inhibidores selectivos de COX-2
ayudar, indudablemente, a definir la funcin de cada isoforma de COX en la salud y en situaciones patolgicas.
Ciclooxigenasa 3
El paracetamol, como los AINE, suprime el dolor y la fiebre. No es un agente antiinflamatorio, y su mecanismo de
accin, a pesar de su extenso uso, no ha sido puesto de ma-
364
ZURIER
Productos de la va de la ciclooxigenasa
PROSTAGLANDINAS
adicin de suero a los medios de cultivo estimula la resorcin sea, un proceso que depende del complemento y que
est mediado por prostaglandinas. El mecanismo puede
ayudar a explicar la erosin sea en las articulaciones de los
pacientes con AR, en donde el complemento est activado y
las concentraciones de PGE2 son altas. No obstante, la
observacin26 de que PGE1 puede estimular la formacin
sea sugiere que las prostaglandinas participan fisiolgicamente en la coordinacin de la formacin y de la resorcin
sea. Muchos efectos de IL-1 y de TNF- sobre las clulas se
asocian con la estimulacin de la produccin de prostaglandinas y la inflamacin. Los explantes de cartlagos de
pacientes con artrosis expresan COX-2 (pero no COX-1) y
liberan 50 veces ms PGE2 en cultivo que el cartlago de los
sujetos sanos y 18 veces ms PGE2 que el cartlago normal
estimulado con citocinas ms lipopolisacridos27. Los
explantes de los pacientes con artrosis liberan IL-1, mientras que el cartlago normal no expresa mRNA para el proIL-1 ni libera IL-1 espontneamente. Parece que en la
artrosis, y probablemente en la AR, la regulacin al alza de
la IL-1 del cartlago y la posterior produccin de PGE2 llevan a la degradacin del cartlago.
Los mastocitos, cuya importancia en las respuestas inflamatorias es con frecuencia olvidada, se observan en gran
nmero en la sinovial de los pacientes al inicio de la AR. La
PGD2, la principal prostaglandina formada por los mastocitos, puede intervenir tambin en la liberacin de histamina
de los mastocitos expuestos al anticuerpo anti-IgE.
La PGJ2, formada por la deshidratacin de PGD2, parece
funcionar como freno a la respuesta inflamatoria. Reduce
la activacin macrofgica, la produccin de xido ntrico (NO) de las clulas estimuladas, e induce apoptosis en
las lneas celulares tumorales28. La PGJ2 se metaboliza a
12-PGJ2 y, finalmente, a D12,14-PGJ2, que tambin son biolgicamente activas.
PROSTACICLINA
365
En contraposicin con la va del COX, en la que los productos estables tienen tres tomos de oxgeno unidos de forma
covalente al cido araquidnico de 2 moles de oxgeno
molecular, las lipooxigenasas insertan un nico tomo de
oxgeno en la estructura molecular del cido araquidnico.
Existen lipooxigenasas separadas en determinadas clulas
con necesidades estructurales estrictas para sus sustratos.
Tres principales lipooxigenasas insertan tomos de oxgeno
en la posicin 5, 12 o 15 del cido araquidnico para formar
un nuevo enlace doble y un grupo hidroperoxi. Los cidos
grasos hidroperoxi (HPETE) se pueden reducir por peroxidasas en la clula para producir los correspondientes cidos
grasos hidroxi (HETE). Por ejemplo, el producto exclusivo
de la lipooxigenasa de la plaqueta humana es el cido 12 (S)
hidroperoxieicosatetraenoico (12HPETE), que en la reduccin del grupo hidroperoxi da lugar al cido 12-hidroxieicosatetraenoico (12HETE). Por el contrario, el neutrfilo
humano produce, fundamentalmente, 5HPETE, pero cuando se aaden concentraciones elevadas de cido araquidnico, se demuestra la 15-lipooxigenasa. Las lipooxigenasas
que actan sobre el cido araquidnico se encuentran en la
fraccin citoslica de las clulas. El gen de la 5-lipooxigenasa humano se ha aislado y caracterizado39 y produce una
enzima de 78 kD. En las clulas mieloides, la va de la 5-lipooxigenasa lleva a la formacin de leucotrienos biolgicamente activos (Fig. 23-5) que se encontraban originalmente
en los leucocitos y que contienen tres enlaces dobles conjugados (trienos). La activacin celular lleva a la translocacin
de la 5-lipooxigenasa del citosol a la membrana nuclear,
donde encuentra la protena de 18 kD activadora de la
5-lipooxigenasa (FLAP). El cido araquidnico se transloca
tambin a FLAP para la presentacin a la 5-lipooxigenasa40.
El HPETE inestable es el metabolito inicial de cada va de
la lipooxigenasa. La HPETE se reduce al ms estable HETE
o es convertido por la 5-lipooxigenasa a leucotrieno A4
(LTA4). LTA4 se puede convertir entonces en LTB4 (en neutrfilos y en macrfagos) o conjugado con glutatin reducido para formar LTC4 (en los eosinfilos, mastocitos, clulas
endoteliales y macrfago). Al contrario que la lipooxigenasa, que se distribuye fundamentalmente en las clulas mieloides, la LTA4 hidrolasa (cido 5,12-dihidroxieicosatetraenoico) una enzima que necesita cinc que convierte LTA4 en
LTB2, tiene una amplia distribucin. De la secuencia de
cDNA, se sugera que el mRNA de LTA4 puede tener una
semivida corta, lo que explicara las interesantes propiedades de la produccin extremadamente rpida y la cada del
LTB4 y de la biosntesis de otros eicosanoides.
366
ZURIER
cido araquidnico
CH3
15-lipooxigenasa
12-lipooxigenasa
5-lipooxigenasa
COOH
15-HPETE
12-HPETE
CH3
15-HETE
12-HETE
+O2 +H
COOH
5-HPETE
LTA4
OOH
CH3
5-HETE
OH
O
COOH
COOH
CH3
CH3
Glutatin
S-transferasa
Epxido
Hidrolasa
S-R
COOH
OH
OH
OH
CH3
COOH
CH3
LTC4: R=
LTB4
Glutamil
transpeptidasa
Dipeptidasa
LTD4: R=
Peptidasa
LTE4: R=
FIGURA 23-5
Va de la 5-lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico.
LTC,D,E
CH2CHCONHCH2COOH
NHCOCH2CH2CHCOOH
NH2
CH2CHCONHCH2COOH
NH2
CH2CHCONHCH2COOH
NH2
la prdida simultnea de una cantidad significativa de actividad biolgica. La principal ruta de inactivacin de LTB4
es por la oxidacin omega.
PRODUCTOS DE LAS VAS DE LA LIPOOXIGENASA
aumenta la adhesin de los leucocitos a las clulas endoteliales, una respuesta que est aumentada por la exposicin
de las clulas endoteliales al TNF-. LTB4 no parece tener
una accin vascular directa contrctil, porque es inactivo
en la preparacin de bolsa de mejilla de hmster y en varios
otros sistemas de la microvasculatura. En la piel de conejo,
la administracin de LTB4 con una prostaglandina vasodilatadora induce el exudado de plasma, lo que sugiere que
LTB4 puede favorecer una aumento de la permeabilidad
vascular. El aumento de la permeabilidad venular se produce como respuesta a LTC4, LTD4 y LTE4. LTB4 es un
potente factor quimiotctico para los neutrfilos y es muy
poco quimiotctico para los eosinfilos. LTB4, y en menor
medida 5HETE, aumentan la migracin de los linfocitos T
in vitro. Las clulas sinoviales producen 5HETE pero no
parece que produzcan cantidades significativas de LTB4.
No obstante, los macrfagos que invaden la sinovial en los
pacientes con AR generan cantidades sustanciales de productos de 5 y de 15-lipooxigenacin, incluyendo LTB 4.
Adems de los signos locales de inflamacin inducida por
los productos de la va de la lipooxigenasa, estos compuestos pueden contribuir al dolor, el dolor a la palpacin y el
dolor intenso que es frecuente en los pacientes con AR.
LTB4 parece tener tambin una funcin inmunorreguladora. Por ejemplo, estimula la diferenciacin de los linfocitos T CD8 competentes a partir de precursores que carecen de marcador CD8. LTB4 estimula tambin el interfern
(IFN-) y la produccin de IL-2 por las clulas T y la
biosntesis de IL-1 por los monocitos43.
La proliferacin de clulas sinoviales y de clulas endoteliales son fundamentales para la propagacin de la lesin
articular reumatoide. LTB4 y los leucotrienos cisteiniles
actan como factores de crecimiento o de diferenciacin de
distintos tipos celulares in vitro. Por ejemplo, LTC4 y LTD4
favorecen la proliferacin de las clulas epiteliales glomerulares in vitro. Estos compuestos aumentan tambin la proliferacin de los fibroblastos cuando se inhibe la sntesis de
prostaglandinas44, hallazgos que recalcan la importancia de
las interacciones entre las vas de COX y de la lipooxigenasa, y que sugieren limitaciones en el tratamiento con AINE
en los pacientes con AR. Estrategias para inhibir la produccin o para antagonizar las acciones de los leucotrienos
incluyen el desarrollo de antagonistas selectivos de los
receptores de leucotrienos e inhibidores de la produccin
de leucotrienos mediante el bloqueo de la accin de la
5-lipooxigenasa. La inhibicin de la enzima distal en la cascada del leucotrieno, como la hidrolasa del LTA445, es tambin una estrategia prometedora para el desarrollo de frmacos antiinflamatorios. Un compuesto que inhibe la
unin de la 5-lipooxigenasa al FLAP muestra efectos antiinflamatorios en modelos animales.
Las actividades de la lipooxigenasa no llevan slo a la produccin de mediadores de la inflamacin. La DGLA se convierte por medio de la 15-lipooxigenasa en cido 15-hidroxieicosatrienoico (15HETrE), que se incorpora en DAG y
ejerce efectos antiinflamatorios, en parte mediante la interferencia con la actividad de PKC-. Un producto de la lipooxigenasa del cido linoleico, el cido 13-hidroxioctadecadienoico (13-HODE), suprime tambin la inflamacin y la
proliferacin celular por medio de un mecanismo similar46.
EPA se convierte mediante la lipooxigenasa en cido 15-hidroxieicosapentaenoico (15HEPE), que tambin tiene propiedades antiinflamatorias47.
367
LIPOXINAS
Otra gran familia de metabolitos del cido araquidnico procede de la accin secuencial de las 5 y 15-lipooxigenasas. La
adicin de 15HPETE y de 15HETE a los leucocitos humanos
da lugar a la formacin de un par de productos oxigenados
que contienen un tetraeno conjugado nico. Un compuesto
(lipoxina A4) se identific como cido 5,6,15L-trihidoxi7,9,11,13-eicosatetraenoico, y el otro se vio que era su ismero posicional (lipoxina B4), el cido 5D-14,15-trihidroxi6,8,10,12- eicosatetraenoico (Fig. 23-6). Debido a que ambos
compuestos proceden de una interaccin entre las vas de la
lipooxigenasa, se introdujo el nombre trivial de lipoxinas (es
decir, productos de interaccin de las lipooxigenasas). La
12-lipooxigenasa plaquetaria puede transformar el LTA4 de
los neutrfilos a lipoxinas. Se ha establecido la esteroqumica
completa y las mltiples rutas de biosntesis de la lipoxina A4
(LXA4) y la lipoxina B4 (LXB4) biolgicamente activas48.
COOH
CH3
cido araquidnico
15-lipooxigenasa
COOH
CH3
OOH
5-lipooxigenasa
COOH
CH3
O2
OH
OOH
COOH
CH3
OH
COOH
O
CH3
OH
HO
OH
OH
COOH
CH3
OH
COOH
OH
CH3
OH
LIPOXINA A4
LIPOXINA B4
FIGURA 23-6
Biosntesis de lipoxina. Las lipoxinas son el resultado
de la accin secuencial de la 15-lipooxigenasa y de la 5-lipooxigenasa sobre
el cido araquidnico.
368
ZURIER
El hecho de que los macrfagos de la trucha arco iris generen lipoxina en lugar de leucotrienos o prostaglandinas como
principales productos del metabolismo del cido araquidnico indica que las lipoxinas tienen una larga historia evolutiva.
Los leucotrienos y las lipoxinas se pueden generar en paralelo en los peces. En humanos, el proceso se ha separado en dos
sistemas celulares. La biosntesis de los eicosanoides por interacciones transcelulares y de clula a clula se reconoce como
una va importante para generar y amplificar los mediadores
derivados de los lpidos. Las lipoxinas se pueden generar dentro de la luz vascular durante las interacciones de plaquetas y
leucocitos y en las superficies mucosas a travs de las interacciones entre los leucocitos y las clulas epiteliales. Por lo tanto,
en los humanos las lipoxinas se forman in vivo durante las respuestas multicelulares mltiples, como la inflamacin, la ateroesclerosis y el asma. Estos productos que contienen tetraenos sirven como seales de parada en las que evitan la lesin
tisular mediada por leucocitos. Un problema importante en
las articulaciones de los pacientes con AR es que la inflamacin no se suele resolver. Las lipoxinas y las lipoxinas 15-epiinducidas por el ASA son componentes endgenos de acontecimientos que gobiernan la resolucin de la inflamacin. La
acetilacin del ASA de COX-2 en las clulas endoteliales suprime la sntesis de prostaglandinas, pero lleva a la generacin de
15R-HETE a partir del cido araquidnico, que se transforma
en 15-epi-lipoxina por los leucocitos en una ruta biosinttica
transcelular que implica a las clulas endoteliales vasculares o
a las epiteliales. Estas 15-epi-lipoxinas muestran acciones
antiinflamatorias y antiproliperativas in vitro e in vivo. Los anlogos estables de la LXA4 y la lipoxina desencadenada por el
ASA suprimen tambin la inflamacin en modelos animales49.
Estas observaciones pueden llevar al desarrollo de nuevos frmacos antiinflamatorios.
Las lipoxinas bloquean la quimiotaxis de los leucocitos
polimorfonucleares humanos pero estimulan la quimiotaxis
y la adhesin de los monocitos. No obstante, los monocitos
no liberan mediadores de la inflamacin en respuesta a las
lipoxinas, y stas se convierten rpidamente por los monocitos para inactivar los compuestos. Este efecto selectivo sobre
la quimiotaxis sugiere que las lipoxinas pueden desempear
un papel en la curacin de las heridas. La LXA4 antagoniza
la vasoconstriccin inducida por LTD4 in vivo y bloquea la
unin de LTD4 a sus receptores sobre las clulas mesangiales. La LXA4 suprime la extravasacin del plasma y la migracin de leucocitos inducida por LTB4, y bloquea la generacin de inositol trifosfato por los neutrfilos y la
movilizacin del calcio, inducida por LTB4 pero no la generacin del anin superxido. Por el contrario, la LXA4 activa
COOH
cido araquidnico
HO
HO
OH
COOH
COOH
FIGURA 23-7
Estructuras del isoprostano F2. Las lneas desiguales indican que la estereoqumica es incierta.
HO
OH
III
HO
IV
Se ha propuesto dos vas para la produccin de las etanolamidas de los cidos grasos: la condensacin directa de la
etanolamida con un cido graso libre en un proceso independiente de adenosn trifosfato (ATP) y de CoA, y la formacin de precursores de N-acilfosfatidil etanolamida, con
liberacin de etanolamida por la actividad PLD acoplada al
receptor en las clulas estimuladas. La anandamida no se
369
almacena en clulas; por el contrario, se cree que se sintetiza rpidamente en respuesta a estmulos, de la misma forma
que las prostaglandinas y los leucotrienos.
Los macrfagos estimulados producen anandamida, y las
anandamidas reducen la activacin de los macrfagos y la produccin de TNF- por los monocitos humanos estimulados53.
Actan fuera del cerebro a travs del receptor CB2 sobre las
clulas implicadas en la inflamacin y en las respuestas inmunitarias. El hecho de que esta anandamida pueda aumentar su
propia sntesis en los macrfagos sugiere la presencia de una
rpida respuesta para parar la inflamacin a las respuestas
inmunitarias excesivas. La anandamida se convierte por la
COX-2 (pero no por la COX-1) en PGE2 etanolamida directamente, sin pasar a travs del cido araquidnico libre54. Esta
nueva prostaglandina (prostamida) es farmacolgicamente
activa, pero no se ha establecido su importancia fisiolgica55.
Debido a que la anandamida es un sustrato de COX-2, los
inhibidores de COX-2 pueden reducir el metabolismo de la
anandamida con el consiguiente aumento de la concentracin de anandamida antiinflamatoria.
Receptores eicosanoides
Durante muchos aos, se pens que los eicosanoides lipoflicos en contraposicin con las molculas de los pptidos
para los que se caracterizaban de forma sistemtica los
receptores simplemente difundan en las membranas
celulares o eran transportados al interior por una protena
de unin. El aislamiento y la clonacin de receptores de
eicosanoides cambiaron esta forma de pensar54.
RECEPTORES DE PROSTAGLANDINAS
370
ZURIER
cin de hueso. Los ratones knockout para EP2 y EP4 muestran una osteoclastognesis alterada y una resorcin sea
inducida por la inflamacin tambin alterada. No se conoce
el receptor que media la formacin de hueso inducido por
PGE. En modelos animales, tanto la inflamacin como el
dolor agudo estn completamente ausentes en ratones IP
deficientes. El perfil de formacin de las prostaglandinas
cambia a medida que la respuesta inflamatoria evoluciona a
una fase ms crnica, de forma que probablemente estn
implicados otros receptores. Por lo tanto, es improbable que
el bloqueo de un receptor bloquee completamente una respuesta inflamatoria. Ms alentador es el hecho de que las
prostaglandinas participen en la alodinia, una respuesta
dolorosa a estmulos que normalmente no lo son. El conocimiento de la contribucin de los receptores P a la alodinia
puede llevar a un mejor tratamiento del dolor neuroptico y
de los sndromes de dolor miofascial como la fibromialgia.
La disponibilidad de receptores P clonados facilitara el
desarrollo de compuestos activos del receptor ms eficaces.
La PGI2, el anlogo del iloprost, es algo til en el tratamiento
de la enfermedad vascular perifrica y de la hipertensin pulmonar. No obstante, aunque el iloprost se une al IP con alta
afinidad, se une tambin a EPI y a EP3. Es posible que la activacin dirigida, el bloqueo o ambos, de un nico receptor P
o de un grupo especfico de receptores P proporcione ventajas sobre los compuestos que trabajan de abajo a arriba
(upstream), como los inhibidores del COX-2 o los tradicionales AINE. Las implicaciones del tratamiento derivado de estos
nuevos conocimientos son claras y excitantes, pero se tendrn que desarrollar anlogos de los prostanoides con unas
propiedades de unin muy selectivas. Se han hecho algunos
progresos, y parece que la delecin de los receptores P, con la
excepcin de EP4, no se asocia con problemas graves de
desarrollo fetal o de funcin fisiolgica en los animales.
RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS
Se sabe menos de los receptores de superficie de los leucotrienos. No obstante, se han clonado y se han caracterizado
dos receptores para LTB4 (BLT1 y BLT2)56. Ambos estn acoplados a la protena G y contienen varios dominios transmembrana. BLT1 se activa slo por LTB4, mientras que BLT2
se activa tambin por HETE59. Los receptores de LTB4 de alta
afinidad transducen las respuestas de quimiotaxis y de adhesin, mientras que los receptores de baja afinidad son responsables de la secrecin de los contenidos de los grnulos y
de la generacin de superxido. El receptor de los leucotrienos cisteinil incluye dos subtipos Lys LT1 y Cis LT2 que se
han identificado farmacolgicamente, aunque sus estructuras moleculares son desconocidas. La mayor parte de las
acciones de los leucotrienos cisteinil estn mediadas por Cis
LT1.Se han identificado ms de una docena de distintos frmacos antagonistas especficos, selectivos que bloquean la
unin del leucotrieno a Cis LT1. El uso clnico de estos compuestos se ha hecho, fundamentalmente, en el tratamiento
del asma. Un inhibidor especfico de la 5-lipooxigenasa reduca la produccin sangunea total de LTB4 pero no suprima
la sinovitis en un ensayo de 4 semanas en pacientes con AR60.
RECEPTORES DE LA LIPOXINA
Las lipoxinas pueden actuar en sus propios receptores especficos para LXA4 y LXB4, y LXA4 puede interaccionar con un
Receptores nucleares
Los receptores activados por el proliferador de peroxisomas
(PPAR) son miembros de una familia de receptores nucleares de factores de transcripcin, un grupo grande y variado
de protenas que intervienen en la activacin y en la represin transcripcional dependiente del ligando. Los PPAR fueron clonados inicialmente como receptores nucleares que
intervenan en los efectos sobre la transcripcin gentica de
los compuestos sintticos llamados proliferadores de los
peroxisomas. Aument mucho el inters en los PPAR cuando
se vio que se inactivaban por compuestos mdicamente relevantes como los AINE, PGD2 y su metabolito 15-deoxi-12, 14
PGJ2 (15d PGJ2)62. La mayor parte de la informacin disponible sobre el papel potencial de los PPAR en la inflamacin
tiene que ver con PPAR. La regulacin al alza de PPAR
reduce la expresin de varios mediadores de inflamacin,
aumentando la posibilidad de que los ligandos de PPAR
puedan ser teraputicos para enfermedades que se caracterizan por inflamacin. No obstante, 15dPGJ2 puede mostrar
una actividad antiinflamatoria de una forma independiente
de PPAR63. No est claro si otros eicosanoides distintos a
PGD2 y a PGJ2 son ligandos autnticos de PPAR. PPAR se
expresa, fundamentalmente, en los tejidos que tienen un elevado catabolismo de cidos grasos, incluyendo el hgado y el
sistema inmunitario. LTB4 es un activador y un ligando natural de PPAR64. La activacin de PPAR da lugar a la induccin de los genes implicados en las vas de oxidacin de los
cidos grasos que degradan los cidos grasos y sus derivados,
incluyendo LTB4. Por ello, se establece un mecanismo de
retroalimentacin que controla la inflamacin. Los experimentos con ratones knockout para PPAR (/) indica que
PPAR suprime la inflamacin inducida por LTB4.
CH2
O(CH2)xCH3
CH
CH2
CH2
CH2
N+(CH3)3
FIGURA 23-9
(PAF).
371
humanos68. Los inmunoensayos de prostaglandinas no suelen distinguir entre PGE1 y PGE2. Para identificar PGE1, se
debe separar primero de PGE2 por una cromatografa lquida de alta afinidad o de capa fina. Cuando estos mtodos
han sido usados, la PGE1 se ha identificado claramente en
plaquetas, leucocitos, macrfagos, conductos deferentes,
oviductos, tero, corazn y piel69.
Las evidencias de los experimentos in vivo e in vitro indican que las prostaglandinas, especialmente los compuestos
de PGE, pueden suprimir diversos sistemas efectores de la
inflamacin. Las PGE pueden aumentar y disminuir las respuestas inmunitarias celulares y humorales, observaciones
que refuerzan la idea de que estos compuestos son reguladores de la funcin celular. Estas acciones de los eicosanoides dependen del estmulo de la inflamacin, del principal
eicosanoide producido en un determinado momento en la
respuesta del husped, y del perfil de expresin del receptor de eicosanoide70,71.
372
ZURIER
20.
21.
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Z O LTA N S Z E K A N E C Z
ALISA E. KOCH
Contacto
al azar
Rolling
Adherencia
Selectinas
Diapdesis
Quimiotaxis
Integrinas y de tipo Ig
Flujo
Activacin
de la clula
endotelial
Activacin
del leucocito
Estmulo
extravascular Quimioatrayente
en la sinovitis inflamatoria
376
SZEKANECZ
Mediadores de activacin
Lumen
Endotelio
Macrfago
Desprendimiento
(shedding)
CAM solubles
Secrecin
Activacin
CAM
CAM
Lumen
Lumen
Endotelio activado
F I G U R A 2 4 - 3 Implicacin de los mediadores solubles, as como de las molculas de
adhesin solubles y unidas a la membrana, en
la angiognesis.
es la formacin y ensanchamiento de las uniones intracelulares entre las EC, inducidas, entre otros mediadores, por
histamina, serotonina, C3a, C5a, bradicinina, leucotrienos y
PAF8,15. Este tipo de extravasacin, denominada tambin lesin mediada por histamina, se produce fundamentalmente
en las vnulas pequeas8. La retraccin de EC, asociada con
la reorganizacin del citoesqueleto, se produce in vitro tras la
exposicin a citocinas, incluyendo factor de necrosis tumoral (TNF-), interleucina-1 (IL-1) o interfern (IFN-)16.
La retraccin de las EC es un buen ejemplo de la estimulacin de las EC, pero la contraccin de las EC es una manifestacin de su activacin8,15.
La interaccin de los leucocitos con la pared vascular
puede por s misma producir lesin en las EC, lo que lleva a
una mayor permeabilidad vascular. Los mediadores clave en
este proceso son intermediarios del oxgeno reactivo y algunas metaloproteinasas de la matriz (MMP)17. Los leucocitos
en reposo se extravasan sin producir extravasacin vascular,
TABLA 24-1
(adhesin firme,
aumento de la
expresin de CAM)
Angiognesis
Ligando(s)
Integrinas
4 1 integrina
v 3 integrina
Inmunoglobulinas
Selectinas
Cadherinas
Otras
ICAM-1
VCAM-1
LFA-3
PECAM-1 (CD31)
Selectina-E
Selectina-P
VE-cadherina
CD44
Endoglina
VAP-1
CLA: antgeno leucocitario cutneo; ECM: matriz extraceluar; ESL-1: ligando de la selectina-E-1; LFA: antgeno asociado con la funcin linfocitaria; Mac: macrfago; PECAM-1:
molcula de adhesin de la clula endotelial-plaqueta-1; PSGL-1: ligando de la glucoprotena de la selectina-P-1; TGF-: factor transformador del crecimiento-; VAP-1: protena
de adhesin vascular 1; VCAM-1: molcula de adhesin celular vascular-1: VE, endotelio vascular.
Por ejemplo, en la sinovitis reumatoide, la cascada de acontecimientos comienza con la adhesin de los neutrfilos, los
linfocitos y los monocitos a las EC sinoviales fenestradas especializadas4. Los microvasos de tipo vnulas endoteliales
altas (HEV), parecidas a las HEV de los rganos linfoides
primarios implicadas en el homing linfocitario, estn presentes en el tejido sinovial4 (vase Fig. 24-1). Por lo tanto, el
reclutamiento de leucocitos en los sitios de inflamacin se
puede considerar un tipo de homing patolgico. La adhesin de los leucocitos a la EC va seguida de la transmigracin de las clulas inflamatorias a travs de la pared del vaso
en la sinovial4,26 (vanse Fig. 24-2 y Tabla 24-1; Tabla 24-2).
Factores
en el endotelio
Factores
en los leucocitos
Rolling
Selectina-P
Selectina-E
Ligando de
selectina-L?
Activacin
Quimiocinas (IL-8,
MPC-1, etc.)
PAF
PECAM-1
Selectina-E
ICAM-1
VCAM-1
ICAM-1
VCAM-1
PECAM-1
PSGL-1
ESL-1
Lewis-X sialil
CLA
selectina-L
Receptores de citocinas
y quimiocinas
Etapa
Adhesin firme
Diapdesis
PECAM-1
PSGL-1, ESL-1
1, 2 y 7 integrinas
1, 2 y 7 integrinas
PECAM-1
La adhesin de EC a los leucocitos y a ECM, as como numerosos pasos de la angiognesis, estn mediados por CAM.
Las CAM se han clasificado en distintas superfamilias. No
obstante, las CAM que son ms importantes para la adhesin
y la angiognesis asociadas a la inflamacin pertenecen a tres
familias: las integrinas, las selectinas y la familia del supergn
de la inmunoglobulina23-26 (vase Tabla 24-1). Las integrinas
estn fundamentalmente implicadas en la adhesin de la EC
a las macromolculas de ECM, y los miembros de la familia
del supergn de la inmunoglobulina y las selectinas tienen un
papel en la adhesin de las EC a otras clulas23-26.
Las selectinas contienen un dominio N-terminal extracelular relacionado con las lectinas, un dominio de tipo factor
de crecimiento epidrmico, y secuencias relacionadas con
las protenas reguladoras del complemento23-26. La familia
de CAM incluye las selectinas E, P y selectina-L. Las selectina E y P estn presentes en el endotelio23-26.
La selectina-E no suele expresarse en las EC en reposo en
cultivo. No obstante, la IL-1 y el TNF- estimulan la expresin de selectina-E en EC en unas horas27. La mxima expresin endotelial de selectina-E se ve tras 4 a 6 horas de tratamiento con citocinas, seguido de una regulacin a la baja de
la expresin27. Adems, la EC activada por citocina se desprende de selectina-E, liberando as selectina-E soluble de la
superficie de la EC. La selectina-E soluble es un buen marca-
377
dor de la activacin de EC inducida por citocinas4,28. Los ligandos para selectina-E, como el ligando-1 de la selectina-E-1
(ESL-1), el ligando de la glucoprotena de la selectina-P-1
(PSGL-1) y el antgeno leucocitario cutneo (CLA), contienen secuencias de glucano glucosiladas, como Lewis-X sialil
(sLex)29,30. La selectina-E se ha asociado con la sinovitis de la
AR, as como con la inflamacin drmica y pulmonar4,19,28,31;
se han descrito una expresin abundante de selectina-E en
los tejidos sinoviales de la AR as como un aumento de produccin de selectina-E en el lquido sinovial de la AR28,31.
Adems, la selectina-E soluble interviene en la quimiotaxis
de los monocitos32. Los anticuerpos frente a la selectina-E
reducen el flujo de neutrfilos en los modelos animales de
inflamacin de la va area y de la piel19,26,33.
La selectina-P est presente de forma constitutiva en la
membrana de los cuerpos de Weibel-Palade de la EC4,34. La
selectina-P est implicada en la adhesin EC-leucocitos in
vitro35. La PSGL-1 es un conocido ligando de la selectina-P30.
Las citocinas proinflamatorias regulan al alza la expresin
de selectina-P en las EC en segundos. Por ello, la selectina-P
est implicada en las fases muy precoces de la adhesin36.
En contraposicin con la selectina-E, la induccin de la selectina-P en las EC es un ejemplo de estimulacin endotelial
ms que de activacin30,36. La selectina-P se ha visto implicada tambin en la inflamacin sinovial y se expresa en las EC
sinoviales de la AR37. Adems, las concentraciones de selectina-P soluble estn aumentadas en la AR en comparacin
con los lquidos sinoviales de la artrosis38. El anticuerpo antiPSGL-1 bloque la migracin de las clulas T hacia los lugares de inflamacin30.
La selectina-L est ausente de las EC, pero presente en la
mayora parte de leucocitos. La selectina-L sirve como receptor de homing de los linfocitos, y media en la recirculacin fisiolgica de los linfocitos nave a travs de los ligandos
de la selectina-L especializados que expresan las HEV, incluyendo CD34, MadCAM-1 y GlyCAM-123-26. Adems, la selectina-L tambin est implicada en las interacciones leucocito-EC asociadas a la artritis4,26. No obstante, la expresin de
selectina-L en los leucocitos est infrarregulada en la activacin con citocinas39; por lo tanto, el papel exacto de la selectina-L en la inflamacin no est todava completamente
aclarado.
Las integrinas son heterodmeros , y cada una de las subunidades comunes se asocia con una o ms cadenas 23-26.
Las integrinas 1 y 3 se expresan en la EC. Estas integrinas
(1-91, V3) median la adhesin a los componentes de la
ECM incluyendo colgenos de tipo I y IV, laminina, fibronectina, fibringeno, tenascina, vitronectina y tromboespondina. Las integrinas que contienen la subunidad 1 se denominan tambin antgenos muy tardos (VLA). Las integrinas 11
(VLA-1) y 21 (VLA-2) median la adhesin de EC a colgeno y laminina23-26,40. No obstante, el principal receptor de
laminina de EC es 61 (VLA-6). Hay dos receptores importantes para fibronectina: 41 (VLA-4) y 51 (VLA-5)23-26,40.
Todas estas integrinas, as como 31 (VLA-3), un receptor
para la laminina, el colgeno y la fibronectina, se expresan
tambin en la EC40. Las 3 integrinas median la adhesin a
los componentes de la ECM, incluyendo fibronectina, vitronectina, tromboespondina, factor von Willebrand y fibringeno. La subunidad v de la integrina se puede asociar con
distintas cadenas (1, 3, 5, 6, 8) y por lo tanto est implicada en la adhesin de EC a varias molculas de la ECM,
dependiendo de la subunidad 23-26,40. Adems, la mayor
378
SZEKANECZ
e inhibidores
La angiognesis, la formacin de nuevos vasos sanguneos,
est aumentada de forma patolgica en distintas enfermedades inflamatorias, como la AR y la psoriasis, as como en
enfermedades malignas. El proceso de neovascularizacin y
el desenlace de estas enfermedades angiognicas dependen
del equilibrio o desequilibrio entre los mediadores y los
inhibidores angiognicos. Distintas citocinas, as como factores de crecimiento, quimiocinas, determinadas CAM, y
otros mediadores pueden modular la formacin de capilares. La supresin de la neovascularizacin mediante el bloqueo de la accin de los mediadores angiognicos, o mediante la administracin de compuestos angiostticos,
puede ser til para la supresin de varios procesos inflamatorios, como la artritis1,2,11-13,59-61 (vanse Fig. 24-3; Tabla 24-3).
Los nuevos vasos se generan siguiendo un programa de
distintas etapas. Primero, las EC son activadas por distintos
estmulos angiognicos. En respuesta, las EC secretan pro-
1. Factores de
crecimiento
2. Citocinas
3. Quimiocinas
4. Molculas de
la matriz
5. Proteolticos
6. Molculas de
adhesin
7. Otros
Mediadores
Inhibidores
BFGF, aFGF
VEGF
HGF
PDGF, PD-ECGF
EGF
IGF-1
TGF-*
TNF-
IL-1*
IL-6*
IL-13
IL-15
IL-18
IL-8
ENA-78
Gro
CTAP-III
MCP-1
Fractalkina
SDF-1
Colgeno tipo I
Fibronectina,
heparina laminina,
heparn sulfato
Metaloproteasas de
la matriz
Activadores del
plasmingeno
Integrinas 1 y 3
Selectina-E soluble
VCAM-1 soluble
Endoglina
CD31 (PECAM-1)
MUC18
Angiogenina
TGF-*
PAF
Sustancia P
SLEY/H
Prolactina
Prostaglandina E2
IL-1*
IL-4
IL-6*
IFN-,
PF4
IP-10
MIG
Secuencia RGD
Tromboespondina
Inhibidores de las
metaloproteasas
Inhibidores del activador
del plasmingeno
Secuencia RGD
Algunos frmacos
antirreumticos
Algunos antibiticos
SPARC
Angiostatina
Endostatina
379
enfermedades vasculares65-67. El VEGF y el factor de crecimiento de fibroblastos bsico (bFGF) se han introducido en
ensayos clnicos para inducir la angiognesis mediante la estimulacin de la morfognesis de EC a partir de clulas madre en la cardiopata isqumica65, as como en la arterioesclerosis obliterante66,67.
Distintos modelos in vitro e in vivo estn disponibles para
estudiar la angiognesis. Los sistemas in vitro incluyen los
cultivos de EC crecidos en sustrato ECM, como el Matrigel
que contiene laminina, los sistemas de cultivo tisular, o los
ensayos de quimiotaxis de EC1,2,11-13. La formacin de capilares in vivo se ha investigado usando microbolsillos corneales de ratas, ratones, conejos y cobayas, la membrana corioalantoidea del embrin de pollo, la bolsa de la mejilla de
hmster, el mesenterio, el anillo artico, los ensayos de matriz
implantada, los modelos de esponja, y otros sistemas1,2,11-13.
Estos modelos son adecuados para investigar el papel de la
angiognesis en la patogenia de determinadas enfermedades, as como para disear estrategias para tratamientos basados en la supresin de la angiognesis1,2.
Los factores angiognicos pueden actuar directamente sobre la proliferacin y la migracin de las EC (vase Fig. 24-3).
Las EC expresan receptores para estos mediadores1,2,5,13. Por
el contrario, los mediadores indirectos de la angiognesis
actan mediante la estimulacin de los macrfagos o de
otros tipos de clulas para liberar factores de crecimiento
angiognico1,2,11,59. Las formas solubles de determinadas
CAM de EC descritas previamente, como la selectina-E o la
VCAM-1, tambin pueden inducir angiognesis41,68,69. Slo
aquellos factores angiognicos y angiostticos que pueden
estar implicados en la sinovitis inflamatoria, especialmente
en la AR, se discuten en este captulo (vase Tabla 24-3).
Los mediadores angiognicos implicados en la progresin de la AR son liberados por las EC y los macrfagos, clulas presentes en grandes cantidades en la sinovial de la
AR1,2,10-13 (vanse Fig. 24-3 y Tabla 24-3). Entre los factores de
crecimiento, VEGF, bFGF, el factor de crecimiento de fibroblastos acdico (aFGF) y el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF)/factor de dispersin se unen a la heparina
o al heparn sulfato en la ECM. Durante la angiognesis,
estos mediadores son liberados desde la ECM por heparinasas y plasmina derivadas de EC1,2,11-13. VEGF, al menos en
parte, estimula la angiognesis a travs de la va de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)70. El papel de las clulas precursoras
de EC, CD34+ que expresan el receptor-2 de VEGF, en la
morfognesis vascular, se discuti previamente. El factor inducible por la hipoxia 1 (HIF-1) es un importante regulador de la produccin de VEGF inducida por la hipoxia.
Esta molcula se ha implicado en la patognesis de distintos
trastornos vasculares, y puede estar implicada en la angiognesis asociada con la sinovitis67,71.
Otros factores de crecimiento que median la neovascularizacin, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento endotelial derivado
de las plaquetas (PD-ECGF), el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor de crecimiento de tipo insulina I
(IGF-I) y el TGF-, no se unen a la heparina. No obstante,
estos factores de crecimiento pueden promover tambin la
formacin de capilares1,2,11-13,72.
Entre las citocinas proinflamatorias, que desempean
tambin un papel en la AR, TNF-, IL-1, IL-8, IL-13, IL-15,
IL-18 y puede que IL-6 estn implicadas en la angiognesis1,2,11-13,73,74.
380
SZEKANECZ
endotelio y la angiognesis
Distintos factores solubles y unidos a la superficie celular
pueden estar implicados en la adhesin leucocitaria, y migracin a travs del endotelio (vanse Fig. 24-3 y Tabla
24-3). Como se describi previamente, las citocinas proinflamatorias, incluyendo IL-1, TNF- y en algunos casos IFN-,
pueden suprarregular la expresin de CAM de EC y estimular la adhesin leucocito-EC4,42,44,58. Las propias EC liberan a
su vez distintos mediadores inflamatorios. Algunos de estos
mediadores endgenos pueden estar implicados tambin
en la adhesin de EC. Por ejemplo, PAF y las quimiocinas se
han implicado en el rolling dependiente de selectina-P y en
la adhesin firme dependiente de integrina, respectivamente58,91. Determinadas CAM tambin pueden intercomunicarse entre ellas, lo que da lugar a una adhesin celular
reforzada. Por ejemplo, la selectina-E y P estimulan la actividad adhesiva de las 2 integrinas en los neutrfilos91,92. Las
selectinas de EC no slo median la adhesin, sino que tambin son receptores de sealizacin93. La intercomunica-
cin entre selectinas e integrinas es crucial para la transicin del rolling a la adhesin firme. Por ltimo, el contacto
intercelular por s mismo puede resultar en un aumento de
la liberacin de citocinas y de la expresin de CAM4,94. Estos
mecanismos pueden ser importantes en la perpetuacin de
la extravasacin de leucocitos.
El proceso angiognico y el desenlace de la angiognesis,
y por tanto la extensin del ingreso de leucocitos en la sinovial, dependen del equilibrio entre los mediadores angiognicos y angiostticos, que se producen fundamentalmente
por los macrfagos de la sinovial, EC y fibroblastos1,2,11-13
(vanse Fig. 24-3 y Tabla 24-3). Varias interacciones intermoleculares y bucles de retroalimentacin existen en el tejido
sinovial de la AR, as como en otros tejidos inflamatorios,
que regulan la formacin capilar. Posiblemente los mecanismos ms importantes en la regulacin de la angiognesis
son los siguientes1,13,59,60:
1. Equilibrio entre parejas de antagonistas angiognicos y
angiostticos.
2. Regulacin de la neovascularizacin por mediadores bifuncionales dependiente de la concentracin.
3. Interacciones directas o indirectas entre los factores angiognicos solubles y unidos a las clulas.
4. Estimulacin de la produccin de factores angiostticos
por mediadores angiognicos.
5. Infrarregulacin de la produccin de mediadores
angiognicos por agentes angiostticos.
6. Estimulacin o inhibicin de la angiognesis por la administracin de frmacos o de otros componentes.
En conclusin1,2, una red reguladora de leucocitos y EC,
as como mediadores inflamatorios solubles, CAM y otros factores en la sinovial inflamada existe. Los agentes antiadhesin y antiangiognicos pueden interferir con el reclutamiento celular inflamatorio aumentado de forma patolgica,
indicando nuevas estrategias potenciales en el tratamiento
antirreumtico.
381
Resumen
En este captulo hemos discutido el posible papel del endotelio vascular, incluyendo el reclutamiento de leucocitos y la
angiognesis, en la patognesis de las enfermedades reumticas, especialmente la AR. Las EC juegan un papel fundamental en la extravasacin de leucocitos. Distintas CAM regulan
la secuencia de las diferentes etapas. Estas CAM interaccionan con mediadores inflamatorios solubles, como citocinas y
quimiocinas. La presencia de varias parejas de CAM, y la existencia de distintas etapas de rolling, activacin, adhesin, y
migracin justifican la diversidad y la especificidad de las interacciones leucocito-endotelio. Las EC son participantes activos
en la angiognesis. Distintos factores solubles y unidos a las
clulas pueden estimular o inhibir la angiognesis. El desenlace de las enfermedades inflamatorias y de otras enfermedades angiognicas, como varias formas de artritis, depende del equilibrio entre los mediadores angiognicos y
angiostticos. Ha habido varios intentos de interferir de
forma teraputica con los mecanismos celulares y moleculares descritos en este captulo. La neutralizacin especfica de
la funcin endotelial patolgica, el reclutamiento de leucocitos, la angiognesis o todos ellos puede ser til para el futuro
manejo de numerosas patologas reumticas inflamatorias.
B I B L I O G R A F A
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25
Citocinas
IAIN B. McINNES
in vitro e in vivo
Aunque originalmente identificadas por su bioactividad y
cuantificadas por bioensayos, la mayora de las citocinas se
identifican ahora mediante la unin de receptores homlogos o mediante la homologa de secuencia en las bases de
datos de los genes. La funcin se valora despus mediante la
identificacin del origen celular de la citocina, la determinacin de los estmulos naturales, la caracterizacin de la
distribucin de los receptores y la determinacin de la funcin en las clulas diana. Los modelos experimentales in vivo utilizan la adicin de anticuerpos especficos que neutralizan las citocinas o receptores solubles (a menudo como
protenas de fusin de fragmentos cristalizables [Fc] o protenas pegiladas, para aumentar la vida media y modular las
interacciones funcionales con los leucocitos) para modular
la funcin de las citocinas. Los ratones knockout genticamente modificados (que se hacen deficientes en citocina o
en receptor mediante una tecnologa de clulas madres embrionarias [ES]) o los ratones transgnicos (sobreexpresin
especfica en tejido/lnea celular), se ha visto que son especialmente tiles. Los abordajes dirigidos a genes (p. ej., el
uso del sistema cre), facilitan evitar las deficiencias embrionarias letales o permiten la valoracin cintica de la contribucin relativa de una citocina a travs de una respuesta. La
funcin de la citocina se valora in vitro en lneas celulares
primarias o transformadas, en presencia o ausencia de una
citocina recombinante o de un anticuerpo anticitocina especfico, o de un receptor soluble.
Se ha visto que este abordaje general es fundamental en
la investigacin de las enfermedades reumticas. Los estudios en los que la adicin de citocinas y la neutralizacin de
las mismas tiene lugar en explantes de tejido sinovial o en
poblaciones celulares que se han separado, explantes de
condrocitos, modelos de cultivo de hueso, piel y lneas celulares o explantes de tejido renal han proporcionado una
informacin valiosa. Adems, los mtodos ex vivo incluyen
ahora mtodos de FACS o seleccin de clulas activadas por
fluorescencia intracelular, microscopa confocal o de barrido con lser y valoracin histolgica cuantitativa usando
anlisis de imagen automticos. Estas modalidades, especialmente cuando se emplean en los estudios teraputi-
1
Estmulo,
p. ej.,
microbio,
contacto
celular, DNA,
citocina,
anticuerpo/IC,
estrs de
cizallamiento/
Presin
2
3
Funcin
efectora
Citocina
Receptor
FIGURA 25-1
Visin de conjunto de la funcin reguladora de
las citocinas. Numerosos y variados estmulos (1) favorecen la expresin
de citocinas, bien por la expresin de un nuevo gen (2) o por la activacin de una citocina preformada (3). Las citocinas se expresan despus en
el citosol, en la membrana celular o en forma soluble en el ambiente extracelular (4). Las citocinas, a su vez, se unen a los receptores recprocos que
existen en la membrana de la clula diana o en la fase soluble (5). Los
receptores de membrana, con la unin de citocinas, sealan al ncleo de
la clula receptora (6) y producen la expresin de un nuevo gen para facilitar la funcin efectora. Cada fase de la funcin de las citocinas ofrece un
rico potencial teraputico.
Receptores de citocinas
Los receptores de citocinas existen en las superfamilias estructuralmente relacionadas, y comprenden complejos de
sealizacin molecular de alta afinidad que facilitan la comunicacin mediada por citocinas. Estos complejos incluyen a menudo estructuras heterodimricas o heterotrimricas que usan receptores de reconocimiento especficos de
citocinas nicos, junto con cadenas de receptores comunes
compartidas en una superfamilia de citocinas. Son ejemplos
el uso del receptor comn cadena por IL-2, IL-4, IL-9,
IL-15, IL-21, y la glucoprotena 130 (gp 130) por miembros
de la familia de IL-65,6. As, distintos receptores pueden utilizar dominios de sealizacin compartidos. Por lo tanto,
los dominios de muerte homlogos se encuentran en muchos de los miembros de la familia de los receptores TNF
(TNF-R). De forma similar, el dominio de sealizacin IL-1
es comn no slo al IL-1R sino tambin a otros miembros
de la superfamilia de IL-1R, incluyendo IL-18R, ST2 y los receptores Toll-like (TLRs)2. Las vas de sealizacin que dependen de stos se tratan en detalle en otro apartado.
Los receptores de citocinas pueden operar mediante distintos mecanismos. Los receptores de membrana, con dominios de sealizacin intracelular intactos, pueden transmitir seales al ncleo de la clula diana tras la unin de la
citocina soluble y, por tanto, facilitar la funcin efectora.
Los receptores de membrana pueden unirse a las citocinas
de la membrana celular facilitando comunicacin cruzada
entre clulas adyacentes. Las citocinas solubles y las ligadas
a la membrana pueden favorecer distintas funciones del receptor. Por ejemplo, el TNF- se une al TNF-RI y al TNF-RII
385
386
McINNES
Citocinas
Jerarqua
Tardo
Precoz
Cintica
Anti
Potencial
inflamatorio
Pro
F I G U R A 2 5 - 2 Situacin de las citocinas en un contexto funcional. Las citocinas muestran con frecuencia funciones pleiotrpicas que varan a travs de una respuesta inmunitaria y de acuerdo con la naturaleza del
estmulo. Las citocinas pueden representarse como un punto en un espacio
tridimensional, representando su capacidad jerrquica para contribuir a una
lesin inflamatoria a lo largo del tiempo. Por ejemplo, una determinada citocina puede tener una funcin antiinflamatoria precoz pero despus una funcin antiinflamatoria neta, dentro de una respuesta inmunitaria en evolucin. De forma similar, en una fase inicial, una citocina puede funcionar en
la parte ms alta de la jerarqua, pero actuar ms tarde como una molcula
efectora de la cascada. Adems, las citocinas pueden desempear un papel
en las respuestas tanto innatas como adquiridas que son discretas. Una citocina puede tener distintas funciones en los diferentes tejidos y en respuesta
a distintos estmulos. Esto tiene importantes implicaciones para la prediccin del efecto de la neutralizacin de citocinas in vivo.
ninas), y los anticuerpos especficos de receptores, como anti-CD3 y anti-CD28 para la activacin de las clulas T o antiinmunoglobulinas y anti-CD40 para las clulas B.
La regulacin de las citocinas dentro de las clulas puede
considerarse de forma til en distintos niveles. La regulacin transcripcional depende del reclutamiento de factores
de transcripcin discretos (TF) a la regin del promotor de
la citocina. La unin de TF permite que numerosas vas de
sealizacin regulen la expresin de citocinas en un rango
de estmulos. Varios factores de transcripcin (p. ej., el factor
nuclear kappa B [NF-B], la protena activadora-1 [AP-1], el
factor nuclear de la clula T activada [NF-AT]) tienen una
importancia crtica en la produccin de citocinas. La inhibicin de la actividad NF-B usando inhibidores qumicos o la
liberacin adenovrica de los pptidos reguladores lleva a
una disminucin de la sinovitis inflamatoria in vivo e in vitro9. El polimorfismo de la secuencia en los promotores de
citocinas ofrece un potencial para la expresin diferencial
de citocinas entre individuos, lo que puede conferir una
ventaja selectiva contra las infecciones, pero que puede aumentar tambin la susceptibilidad o la progresin de la
autoinmunidad. Esto se ejemplifica muy bien en los promotores del TNF- y de IL-110,11. Los polimorfismos de nucletidos nicos (SPN) en la regin del promotor de TNF- (p.
ej., 308) se asocian con una liberacin alterada de TNF-
tras la estimulacin in vitro de los leucocitos. De forma similar, los homocigotos para el alelo A2 en +3954 en el gen de
la IL-1 produce ms IL-1 con la estimulacin con lipopolisacridos (LPS). Los polimorfismos existen tambin en el
gen de la IL-1Ra, haciendo que sea difcil la interpretacin
del significado funcional de los SNP individuales en la liberacin de protena IL-1. En general, el efecto neto de los
haplotipos puede ser ms importante a nivel funcional, es-
387
Las citocinas modulan de forma crtica las interacciones celulares que caracterizan la inflamacin crnica. Los estudios que utilizan tcnicas analticas de imagen a tiempo
real, como la microscopa bifotnica y el scanning confocal,
sugieren una motilidad celular continua durante la inflamacin. Las lesiones inflamatorias pueden considerarse como estados fluidos en los que las clulas individuales, bajo
control de las citocinas, contribuyen de forma transitoria a
que las subunidades funcionales organizadas como el centro germinal ectpico, la capa de revestimiento sinovial o la
nefritis renal intersticial sigan siendo capaces de migrar
despus bajo la influencia de gradientes quimiotcticos en
la matriz extracelular. Las citocinas tambin puede favorecer la muerte celular (apoptosis), bien mediante la retirada
(p. ej., IL-2, IL-15) o mediante la unin a receptores de citocinas que contengan dominios de muerte (p. ej., TNF-R1).
Por tanto, las citocinas contribuyen en cada fase del desarrollo de la lesin inflamatoria en un equilibrio dinmico,
ms que en una forma esttica, y lineal. La inflamacin crnica en la enfermedad reumtica suele contener actividades
de citocinas, que recuerdan tanto las respuestas inmunitarias
tanto innatas como adquiridas. Por conveniencia, las citocinas pueden considerarse por su efecto sobre los subgrupos
celulares y por sus interacciones celulares (la Figura 25-2 describe un posicionamiento conceptual de la actividad de
las citocinas en la lesin en desarrollo y crnica). La investigacin de vas reguladas por citocinas en varias enfermedades reumticas ha identificado varias vas comunes.
Funcin efectora de la clula T en la inflamacin crnica
Las clulas T dependen de la funcin de citocinas en cada
fase del desarrollo, desde la maduracin de las clulas madre de la mdula sea, a travs de la educacin tmica hasta
Citocina
Tamao*
Receptores
Funciones clave
IL-1
35 kD (pro)
17 kD (activa)
IL-1 RI
IL-1 RAcP
IL-1 RII (seuelo)
Monocitos, clulas B,
fibroblastos, condrocitos,
queratinocitos
IL-1
35 kD (pro)**
17 kD (activa)
IL-Ra
22 kD
IL-18
23 kD (pro)
18 kD (activa)
IL-1 RI
IL-1 RAcP
IL-1 RII (seuelo)
IL-1 RI
IL-1 RAcP
IL-1 RII
IL-18 R
IL-18R
*Pro formas escindidas a molculas activas por proteasas, como caspasa-1, calpana, elastasa y catepsina G.
**la pro-IL-1 sigue teniendo bioactividad antes de la escisin.
GAG: glucosaminglicano; iNOS: sintetasa inducible del xido ntrico; MMP: metaloproteasa de la matriz; NK: natural killer; PG: peptidoglicano; PMN: polimorfonuclear; ROI:
intermedios del oxgeno reactivo.
388
McINNES
Citocinas
TABLA 25-2 CITOCINAS* DE LA SUPERFAMILIA DEL TNF CON UN PAPEL POTENCIAL EN LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS
Citocina
Tamao
Receptores
Funciones seleccionadas
TNF
26 kD (pro)
TNF-RI (p55)
TNF-RII (p75)
LT
22-26 kD
TNF-RI
TNF-RII
RANK
ligand
35 kD
RANK
Clulas T, monocitos,
fibroblastos, astrocitos,
mieloma, clulas endoteliales,
clulas epiteliales
Clulas de la estroma,
osteoblastos, clulas T
OPG
BLyS**
55 kD
18-32 kD
APRIL
RANKL
TACI
BCMA
BLyS-R
TACI
BCMA
la determinacin funcional y la maduracin tras la exposicin primaria y secundaria a antgenos. Esto ltimo es de
gran importancia debido a que la reeducacin de las respuestas fenotpicas de las clulas T puede lograrse a travs
de la alteracin del ambiente de citocinas en el medio. Las
interacciones del receptor de la clula T (TCR) con el pptido del complejo principal de histocompatibilidad (MCH)
durante la interaccin entre la clula T y la clula dendrtica (DC) se apoyan en la molcula coestimuladora y en la expresin de citocinas locales para determinar el desenlace
funcional (vase Tabla 25-3). As, IL-12 o IL-23, en presencia de IL-18, favorece el tipo 1 de desarrollo fenotpico, que
se caracteriza finalmente por la produccin de clulas efectoras T1 que producen IFN- e IL-1720. El IFN- dirige la
preparacin de los macrfagos y su activacin, y la expresin de molculas de adhesin, favoreciendo as la formacin de granulomas y la lisis microbiana. No obstante, el
IFN- desempea un papel complejo en la destruccin tisular, con datos contradictorios obtenidos en los modelos de
inflamacin en los ratones con dficit de IFN- e IFN-R. El
IFN- puede, finalmente, retrasar la destruccin tisular,
quiz mediante la supresin de la activacin de los osteoclastos21. La IL-17, por el contrario, facilita una va directa y
rpida de lesin tisular a travs de la activacin de los osteoclastos o de la activacin de sinoviocitos tipo fibroblasto
(FSL)22. Por otra parte, el dominio de IL-4 durante las interacciones de la clula T con la clula dendrtica en presencia de IL-18 lleva a respuestas de tipo 2, lo que favorece
la inmunidad humoral dirigida por las clulas T2 que sinte-
tizan fundamentalmente IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. La patognesis resultante puede estar mediada con ms probabilidad
por clulas B. Las citocinas que predisponen al desarrollo
de las clulas T reguladoras no estn claras, aunque los niveles elevados de IL-10 o de factor transformador del crecimiento (TGF) se han sugerido en este contexto23. En resumen, las clulas T efectoras pueden actuar a travs de la
secrecin de citocinas, con patrones determinados por sus
condiciones de activacin previas.
Interacciones celulares anlogas
En muchas lesiones inflamatorias hay una escasez relativa
de citocinas inductoras derivadas de las clulas T (especialmente, de IFN-), a pesar de la marcada expresin de citocinas proinflamatorias. Las interacciones de una membrana
celular con otra entre subgrupos de leucocitos y entre clulas tisulares y leucocitos se han convertido en los mecanismos dominantes que sostienen la inflamacin crnica. Las
citocinas contribuyen a estas interacciones en varios niveles
(Fig. 25-3), incluyndose directamente como ligandos expresados en la membrana, o indirectamente a travs de la
activacin celular, y sinrgicamente al favorecer sus consiguientes actividades afines. La importancia de las interacciones de contacto entre las citocinas y la clula se estudia
mejor en los tejidos sinoviales, pero se aplica a muchas lesiones inflamatorias. Numerosos datos muestran ahora que las
interacciones anlogas entre las clulas T y los macrfagos
adyacentes constituyen una va principal que dirige la libe-
TABLA 25-3A
Citocina
389
Tamao
Receptores
Funciones principales
Tipo II interfern
IFN
20-25 kD
IFNR
Familia de 4a - hlice
IL-2
15 kD
IL-2R
IL-2/15R-h-lice
IL-4
20 kD
IL-4/15R--hlice
IL-4/R/IL-13R1
IL-5
25 kD
monmero
50 kD homodmero
IL-5R
IL-5R
IL-17R
Clulas T (Th1)
Familia de IL-17**
IL-17
20-30 kD
*Otras citocinas derivadas de la clula T de potencial inters son IL-13 de clulas Th2 y NK2.
**La familia de IL-17 contiene tambin IL-17B, IL-17C, IL-17E e IL-17F, cuyas funciones especficas no estn claras.
APC: clula presentadora de antgenos; GAG: glucosaminoglucano; FB: fibroblastos; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; MMP: metaloproteasa de matriz;
NK: natural killer; PMN: polimorfonucleares; Th/c: linfocito T colaborador/citotxico.
Citocina
Tamao
Receptores
Principales funciones
IL-12
IL-12p40
IL-12p35
IL-15
15 kD
IL-12Ra
IL-12R1
IL-12R2
IL-15R
IL-2/15R -hlice
IL-21
15 kD
IL-21R -hlice
*Actualmente se sabe que las citocinas incluidas en esta tabla tienen una importante heterogeneidad funcional. Nuevas citocinas reguladoras de las clulas T han sido recientemente descritas, incluyendo IL-23 e IL-27, cuyas funciones estn siendo actualmente investigadas.
APC: clula presentadora de antgenos; GAG: glucosaminoglucano, FB: fibroblasto; IFN: interfern; MCH: complejo principal de histocompatibilidad; MMP: metaloproteasa
de la matriz; NK: natural killer; PMN: polimorfonuclear; Th/c: linfocito T colaborador/citotxico.
das con mitgenos24. Las clulas T sinoviales aisladas en fresco activan a los macrfagos por este mecanismo, lo que confirma que la activacin celular inducida por contacto es una
propiedad fundamental de las clulas T inflamatorias25. La
390
McINNES
TABLA 25-4
Citocinas
Citocina
Receptores
Fuentes celulares
Funciones principales
IL-10
IL-10R1
IL-10R2
IL-19
IL-20R1/IL-20R2
Monocitos, otras?
IL-20
IL-22R/IL20R2
IL-20R1/IL-20R2
IL-22R/IL-10R2
IL-22R/IL-20R2
IL-20R1/IL-20R2
Queratinocitos, otras?
IL-22
IL-24
*Otros miembros son IL-26, IL-28 e IL-28A. Muchas de las funciones de la superfamilia de IL-10 se conocen mal, pero probablemente van ms all del sistema inmunitario.
iNOS: sintetasa inducible del xido ntrico; MMP: metaloproteinasa de matriz; NK: natural killer; PBMC: clulas mononucleares de sangre perifrica; ROI: intermedios del oxgeno reactivo; TIMP: inhibidor tisular de MMP.
TABLA 25-5
Citocina
Tamao
Receptores
Funciones principales
IL-6
21-28 kD
IL-6R** gp130
Monocitos, fibroblastos,
clulas T y B
Oncostatina M
28 kD
OMR gp130
Factor
inhibidor
de la
leucemia
(factor LIF)
58 kD
LIFR gp130
Fibroblastos, monocitos,
linfocitos, clulas mesangiales,
clulas lisas, clulas epiteliales,
mastocitos
*Otros miembros de importancia potencial incluyen IL-11, cardiotrofina 1 y factor neutrfico ciliar. Hay que notar los efectos de solapamiento dentro de la familia.
**La forma soluble o de membrana puede dimerizar gp130 para facilitar la sealizacin que, a su vez, promueve la transduccin de seal.
LIFR: receptor del factor inhibidor de la leucemia; OMR: receptor de oncostatina M.
TABLA 25-6
Citocina
391
Receptores
Type I TGFR
TFG*
Isoformas 1-3** Type 0II TGFR
Others
Familia BMP
(BMP2-15)
BMPRI
BMPRII
PDGF
PDGFR
PDGFR
Familia FGF
FGFR (varios)
FGF bsico
FGF cido
Origen celular
Funciones principales
*Miembros de la superfamilia de TGF incluyen las protenas morfognicas del hueso (BMP), el factor de crecimiento y diferenciacin, la inhibina A, inhibina B, la sustancia
inhibidora mulleriana, el factor neurotrfico derivado de la gla y la citocina inhibidora de macrfagos.
**Se une al pptido asociado a la latencia (LAP) para formar un pequeo complejo de latencia, y a la protena de unin a TGF (LTBP) para formar un gran complejo de latencia; activado por vas proteolticas y no proteolticas.
BMP: protena morfognica del hueso; FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; iNOS: sintetasa inducible del xido ntrico; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; TFG: factor transformador del crecimiento.
TABLA 25-7
Citocina
Tamao
Receptores
Origen celular
Principales funciones
MIF
12 kD
No est claro
HMGB1
30 kD
RAGE, dsDNA,
otros?
Expresin amplia
Clulas necrticas
Macrfagos
Pituicitos
GM-CSF
14-35 kD
GM-CSFR
GM-CSFR
G-CSF
19kD
G-CSFR
M-CSF
28-44 kD
M-CSFR
Interfern/es
de tipo 1
Familia
de IFN/
IFNR
COX: ciclooxigenasa; DC: clula dendrtica; DTH: hipersensibilidad retardada; G-CSF: factor estimulante de colonias granulocticas; GM-CSF: factor estimulante de colonias
granuloctico-macrofgicas; HMBG: protena cromosmica de grupo de caja de alta motilidad; IFN: interfern; M-CSF: factor estimulante de colonias de macrfagos; MIF: factor inhibidor de la migracin de macrfagos; NO: xido ntrico; PG: prostaglandinas; PLA: fosfolipasa A; PMN: polimorfonucleares; RAGE: receptor para los productos finales
de glucacin avanzados.
dos de IL-1-Ra. Es importante destacar que las clulas T colaboradoras de tipo 1 (Th1) promueven una liberacin de
citocinas proinflamatorias relativamente mayor que las
392
McINNES
Citocinas
IL-12, IL-23
Quimiocinas
(ECM)
DC
?
IL-17
IL-22
IFN-
Contacto celular
Macrfago
TLR
Peptidoglucanos
Lipopolisacridos
Protenas del shock
por calor
Actividades agonistas/antagonistas
de las citocinas en la inflamacin crnica
Existen complejas interacciones reguladoras para suprimir
las respuestas inflamatorias en marcha. Esto se logra con
frecuencia a travs de la secrecin paralela de citocinas antagonistas y receptores solubles para regular las vas efectoras de citocinas. As, las respuestas T1 se suprimen en parte
por las citocinas del tipo T2 (p. ej., IL-4 o IL-10) y, en consecuencia, se producen respuestas exageradas de Th1 en los
modelos en los que la respuesta Th2 es deficiente20. Bucles
reguladores similares actan para otros leucocitos, ejemplificados por los efectos yin-yang del TNF- y de la
IL-10 en la liberacin de citocinas y en la funcin efectora
de macrfagos34.
Fibroblasto
TNF-
IL-1
IL-15
IL-18
IL-6
RANKL
Quimiocinas
Clula T1
IL-10
IL-1Ra
IL-18BP
sIL-1R
sTNFR
TGF-
Neutrfilo
Clula
tisular
Matriz
extracelular
I
N
F
L
A
M
A
C
I
N
C
R
N
I
C
A
FcR
Clula B
Inmunocomplejos
Reactantes de fase aguda
FIGURA 25-3
Las citocinas regulan las complejas vas celulares en la inflamacin crnica. Las citocinas
regulan las interacciones entre las clulas T1 y las clulas presentadoras de antgenos (clulas dendrticas) y, por tanto,
favorecen el contacto entre una clula y otra, y las interacciones solubles entre las clulas T, los macrfagos, los neutrfilos, las clulas endoteliales, los fibroblastos, las clulas B y las clulas tisulares diana (p. ej., clulas mesangiales,
clulas epiteliales tubulares renales, queratinocitos). Ntese que las clulas tisulares pueden contribuir de forma sustancial a la disfuncin orgnica mediante la liberacin de mediadores inflamatorios. Son crticas en estas vas las combinaciones sinrgicas de citocinas que operan como casetes (equipos sinrgicos) o junto con las interacciones dependientes del contacto de una clula con otra. Estas ltimas estn mediadas a travs de la expresin de citocinas de
membrana o a travs de los receptores de la superficie celular, incluyendo las molculas de adhesin integrinas y la
superfamilia de inmunoglobulinas y los miembros de las superfamilias del receptor de la IL-1R y del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF-R). La cronicidad se mantiene sobre la base del exceso de produccin de molculas
proinflamatorias relativa a la presencia de mediadores antiinflamatorios. Las citocinas solubles regulan tambin la activacin de leucocitos efectores adicionales (vanse Tablas 25-1 a 25-7), incluyendo mastocitos y eosinfilos, que no se
muestran aqu porque pueden no ser caractersticos del tipo de respuesta de linfocitos T colaboradores 1 (Th1) que
se describe. No obstante, pueden ser importantes en la artritis.
Las actividades de las citocinas inhibitorias suelen definirse con respecto a una citocina proinflamatoria, y en otros
contextos pueden tener una funcin muy distinta, lo cual
hace que sea difcil la prediccin de su contribucin neta en
la respuesta inflamatoria. As, la IL-10 se opone a muchos
de los efectos proinflamatorios del TNF- y de la IL-1 (p.
ej., reduce la expresin de molculas de adhesin, la expresin de MHC y la liberacin de MMP) pero induce potencialmente la activacin de las clulas B y la secrecin de
inmunoglobulinas34. De forma similar, el TNF-, que normalmente se considera como una molcula proinflamatoria, puede desempear un importante papel en la regulacin de la funcin de las clulas T, porque las que proceden
de los lugares de inflamacin crnica muestran una capacidad suprimida a producir seales a travs de su TCR, que se
recupera con la neutralizacin del TNF-35. Esta regulacin
se ve complicada a su vez por la relacin cuantitativa precisa
entre la citocina y su receptor soluble, como de TNF y
sTNFR o de IL-10 y sIL-10R, dentro del ambiente local. Equivalente a este proceso, se ha observado que la administracin de citocinas antiinflamatorias, como IL-4, IL-10 e IL-11,
en general, consigue unos resultados desalentadores en el
contexto de las enfermedades inflamatorias clnicas. Una
importante consecuencia de esto es la potencial necesidad
de combinaciones de citocinas para suprimir de forma ptima la inflamacin (p. ej., combinaciones que incluyan IL-4,
IL-10 e IL-11). Otro antagonismo funcional est ejemplificado por las actividades antagonistas de IL-1 e IL-1Ra, y de IL18 y de la protena que une IL-18 en la regulacin de la activacin macrfaga.
Recientemente, se ha observado el papel que desempean las citocinas en la regulacin de interacciones anlogas entre leucocitos. As aunque las vas antiinflamatorias
son escasamente inducidas tras el contacto celular, las clulas T activadas por citocinas pueden inducir la liberacin de
Il-10 por los monocitos32. Por ejemplo, la liberacin de IL10 por la membrana sinovial de AR, que es parcialmente
dependiente de la clula T, sufrir una retroalimentacin
para regular la liberacin de TNF-. La produccin de citocinas por estirpes celulares adyacentes en la lesin inflamatoria tambin puede ser supresora. El INF- reduce la liberacin por macrfagos de TNF- y de IL-1, inducida por
clulas T, activadas por mitgeno, mientras que aumenta la
liberacin de IL-Ra36. Esto proporciona un mecanismo en el
que los interferones de tipo I podran modificar la produccin de citocinas proinflamatorias. La regulacin se extiende ms all de las actividades convencionales de las citocinas. Las prostaglandinas y las molculas de lipoprotenas,
especialmente las lipoprotenas de alta densidad (HDL),
pueden suprimir las interacciones de las clulas T con los
macrfagos mediadas por citocinas37.
DMARD convencionales
Los frmacos antirreumticos modificadores de enfermedad (DMARD) convencionales pueden actuar tambin a
travs de la modulacin de la produccin de citocinas. El
metotrexato modula la liberacin de varias citocinas in vitro,
en parte a travs de la va adenosina-monofosfato de adenosina cclico (cAMP)38. A77 11726, el metabolito activo del
inhibidor de la dihidroorotato deshidrogenasa leflunomida, reduce el TNF-, la IL-1, IL-6 y MMP-1, pero no reduce
la liberacin de IL-1Ra por los monocitos tras el contacto
393
con la clula T activada por el mitgeno39,40. La leflunomida puede mediar en estas actividades a travs de la modulacin de la fosforilacin y degradacin del inhibidor del
NF-B (IB) y activacin por la proteincinasa de AP-1 y de
c-Jun N-terminal41. Por ltimo, la sulfasalazina es un inhibidor de NF-B inducido por citocinas proinflamatorias.
Interacciones celulares a travs de distintos tejidos
Las citocinas favorecen las interacciones celulares anlogas a
travs de distintos tejidos. En contraste con las interacciones
clula T-macrfago y clula T-DC, en las que las molculas de
adhesin y las vas coestimuladoras suelen estar implicadas,
la comunicacin entre clulas a travs de sus membranas celulares, distinta de las interacciones entre leucocitos, estn
mediadas con frecuencia a travs de la expresin de citocinas de membrana (v. Fig. 25-3). As la activacin de los fibroblastos mediada por el contacto con la clula T acta a
travs del TNF- y el IFN- de membrana para aumentar la
liberacin de citocinas y MMP de los fibroblastos (pero no
los inhibidores tisulares de las metaloproteasas [TIMP]), lo
cual favorece la destruccin tisular29. El origen y el estado
de activacin de los fibroblastos es vital; los sinoviocitos tipo
fibroblasto, pero no los fibroblastos cutneos, son potencialmente activados por esta va. Otros estudios han mostrado la activacin mediada por el contacto con las clulas T
de los neutrfilos, los queratinocitos, las clulas mesangiales
(a travs de la combinacin de la citocina de membrana y
de la expresin de CD40L), las plaquetas y las clulas epiteliales del tbulo renal. Adems, los macrfagos activados
por citocinas (a travs del IFN- y de sCD40L) pueden interaccionar a travs del contacto celular con las clulas mesangiales para activar las molculas de adhesin y la liberacin
de quimiocinas por estas ltimas. Por tanto, el contacto clula-clula entre las clulas del sistema inmunitario y otros
puede, probablemente, representar un mecanismo ubicuo
por el cual la perpetuacin de la inflamacin crnica est
potencialmente influida por la produccin local de citocinas.
Clulas B y liberacin de citocinas
en la inflamacin crnica
Las citocinas son crticas para la maduracin de las clulas B,
su proliferacin, activacin, cambio de isotipo y supervivencia (vase Captulo 10). La activacin de las clulas B mediada por citocinas es, por tanto, importante en la generacin
del complejo inmune, la presentacin antignica por la clula B, las interacciones de la clula B con la clula T y la formacin del centro germinal. Las clulas B, a su vez, se han
considerado importantes inductoras de la liberacin de citocinas derivadas de los macrfagos. Este proceso puede producirse fundamentalmente a travs de la formacin del complejo inmune42 o a travs de la regulacin de la activacin de
las clulas T (con ayuda de las clulas B). Por tanto, los bucles
de retroalimentacin reguladora, complejos que afectan a la
expresin de citocinas y clulas B, probablemente sean importantes en varias enfermedades reumticas en las que las
clulas B son de una gran importancia fisiopatolgica.
Estirpes celulares innatas en la inflamacin crnica
Potencialmente, las citocinas activan a las clulas de la respuesta innata que contribuyen a la lesin inflamatoria crni-
394
McINNES
Citocinas
a la regulacin inmune
Una caracterstica destacada del campo de las citocinas se
refiere a la amplia pleiotropa funcional ejemplificada en
los efectos de las citocinas en los procesos fisiolgicos y
adaptativos normales. Las actividades de las citocinas se encuentran en el msculo, el tejido adiposo, el sistema nervioso central (SNC), el hgado y, adems, en la mediacin
de las vas metablicas y de regulacin normales y en la modulacin impuesta por las patologas de los tejidos. Se
encuentran ejemplos en la liberacin de adipocinas que regulan las vas metablicas adiposas, pero tambin en la liberacin de citocinas convencionales por las almohadillas grasas en la sinovitis inflamatoria.
Resumen
Las citocinas representan una familia diversa de glucoprotenas activas a lo largo de su amplio espectro de tejidos. Sus funciones pleiotrpicas y su propensin a las interacciones sinrgicas y la redundancia funcional hacen de ellas dianas
teraputicas intrigantes. Hasta la fecha, dianas nicas de citocinas se han probado tiles en varias enfermedades reumticas. Un mayor conocimiento de las interacciones biolgicas y funcionales en esta familia en expansin de molculas
bioactivas procurar informacin, tanto para la resolucin de
la patogenia como para la generacin de nuevas opciones
teraputicas.
B I B L I O G R A F A
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26
Apoptosis
KEITH B. ELKON
Historia y conceptos
APOPTOSIS
Las ilustraciones de clulas experimentando apoptosis se hicieron tan pronto como se usaron tinciones para examinar
el aspecto de las clulas de los distintos tejidos. Los dibujos
de los folculos ovricos experimentando la muerte celular
que se hicieron hace ms de 100 aos muestran encogimiento de la clula y una condensacin nuclear. Las posteriores descripciones de picnosis, marginacin de la cromatina, y otros trminos utilizados para describir el aspecto
de las partculas subcelulares durante la muerte celular, incluan muchas caractersticas que ahora se reconocen como
apoptosis. La historia de este tema se revisa en otra parte1.
La comprensin moderna de la apoptosis empez con las
descripciones de microscopa electrnica de los cambios morfolgicos caracterizados por encogimiento de los hepatocitos
(es decir, necrosis por encogimiento) tras una lesin txica o
isqumica en el hgado. El trmino apoptosis fue acuado por
Kerr, Wyllie y Currie en 1972 para describir la forma de muerte que era consistente con un fenmeno activo y controlado
de forma inherente caracterizado por encogimiento celular,
condensacin nuclear y formacin de vacuolas (burbujas)
celulares (Fig. 26-1). Este trmino se aplica tambin al concepto de muerte celular que es similar a las hojas que caen
de los rboles (apo significa desde y ptosis una cada en
griego), implicando un mecanismo de eliminacin celular,
que es complementario a la mitosis regulada2.
Los posteriores avances en apoptosis corrieron paralelos
a los avances en biologa molecular, gentica y bioqumica.
La deteccin de un marcador nucleosmico3 fue de gran
importancia, porque defini un hecho bioqumico (la escisin nucleosmica) y proporcion una prueba electrofortica sencilla para la deteccin de la muerte celular
apopttica que sigue siendo un estndar en este campo
(vase Deteccin de la apoptosis ms adelante en este
mismo captulo). Otro avance significativo fue el descubrimiento, en la dcada de 1980, de que la muerte de clulas
durante el desarrollo del nematodo Caenorhabditis elegans
estaba bajo un estricto control gentico. Es importante destacar que la muerte de estas clulas poda ser alterada por
la mutacin de un pequeo nmero de genes denominados genes de muerte celular anormal (ced)4. Horvitz y sus
colaboradores determinaron que dos genes ced, ced3 y ced4,
codificaban efectores de la muerte celular, mientras que
ced9 era un gen antiapopttico. La mayor parte de los restantes genes ced eran responsables de que fueran fagocitados y eliminados los restos celulares. Este modelo simple,
en el que CED-3 es la principal proteasa de muerte activada por CED-4 e inhibida por CED-9, ha servido de paradigma para la definicin de las vas de apoptosis en las clulas
396
397
FIGURA 26-1
Morfologa de la apoptosis por microscopa electrnica. A, Clula T citotxica (parte inferior
izquierda) conjugada con su diana, P815 (un mastocito murino), antes del inicio de la muerte celular. B, Induccin de
cambios apoptticos en P815. Ntese la reduccin del tamao de la clula diana, la condensacin nuclear y las vacuolas con una preservacin relativa de las organelas. C, Lisis osmtica y necrosis en P815 inducida por anticuerpo y complemento. Ntese el aumento del tamao del ncleo y la aparente fragamentacin al azar de la cromatina. Las organelas estn muy alteradas. C: cromatina densa; M: mitocondria; P: poro nuclear; V: vacuolas. (Adaptado de Russell JH,
Masakowski V, Rucinsky T, et al Mechanisms of immune lysis III. Characterization of the nature and kinetics of the cytotoxic T lymphocyte induced nuclear lesion in the target. J Immunol 128:2087, 1982 con autorizacin.)
C. elegans
Mamfero
Egl-1
? Bax
CED-9
Bcl-2
CED-4
Apaf-1
CED-3
Caspasa 9
Regulacin
Ejecucin
Ingerir
CED-2
crkII
CED-12
ELMO
CED-5
DOCK 180
CED-10
Rac
CED-1
CD91
CED-6
GULP
CED-7
ABC-1
FIGURA 26-2
Paradigma de apoptosis de Caenorhabditis elegans. Se
muestran los genes implicados en la regulacin, ejecucin y eliminacin
de las clulas apoptticas durante el desarrollo de C. elegans y sus homlogos en mamferos. En esta figura slo se indican los homlogos ms estrechamente relacionados, pero, como se describe en el texto y se muestra en
las Figuras 27-3 y 27-4, la complejidad de las clulas de los mamferos es
mucho mayor. Ntese en que al menos la mitad de las protenas CED estn
implicadas en el fenmeno de ingerir y liminar los restos apoptticos. Hay
dos vas distintas pero parcialmente solapadas de ingerir en C. elegans:
CED-2, 12, 5 y 10, que muy probablemente regulan los cambios en el citoesqueleto, y CED-1 y 6, que pueden estar implicadas en el reconocimiento
(CED-1) y seal de transduccin corriente arriba (CED-6). CED-7 es
homlogo al transportador de casete y en la transduccin de seal que se
une al ATP-1 (ABC-1) de los mamferos, pero no est claro en la actualidad
qu transporta durante la apoptosis y con qu otras protenas interacciona.
Los smbolos grises representan las protenas inhibidoras.
Los mismos inductores (p. ej., isquemia, perxido de hidrgeno) pueden producir apoptosis o necrosis, dependiendo de la gravedad de la lesin y de la rapidez de la muerte celular. El destino de la clula viene determinado en parte
por las reservas de energa de la clula como adenosn tri-
fosfato (ATP)8. Algunos inductores pueden producir inicialmente apoptosis seguida por necrosis (necrosis postapopttica). Esto es probable que se produzca cuando tardan en eliminarse las clulas apoptticas.
Bioqumica de la apoptosis
En la Figura 26-3 se muestra un diagrama esquemtico del
programa de la muerte celular. Un breve esbozo de cada
componente funcional principal dentro del programa, desde las seales de muerte a la eliminacin de las clulas
apoptticas, se discute aqu, pero la limitacin de espacio
impide un anlisis detallado de las capas de regulacin de
cada paso de la va. Por ejemplo, las modificaciones de las
protenas postraduccin, como la fosforilacin, la nitrosilacin y la oxidacin proporcionan complejidades aadidas
que estn siendo estudiadas en profundidad, y una serie de
revisiones en los volmenes del 24 y el 27 de noviembre de
2003 de la revista Oncogene ofrecen una revisin ms detallada de las relaciones de estructura y de funcin y del amplio
papel de estas vas en los sistemas biolgicos.
Las protenas especializadas implicadas en la apoptosis y
en su regulacin contienen distintos mdulos o dominios implicados predominantemente en la facilitacin de las interacciones entre protenas (Tabla 26-1). Estos dominios se
pueden encontrar en receptores, adaptadores, efectores o inhibidores. Adems, como se discutir, estos dominios aparecen en protenas implicadas en la apoptosis, as como en la
inflamacin. Se ha sugerido que el dominio de muerte (DD),
el dominio efector de muerte (DED), el dominio de reclutamiento de caspasas (CARD) y el dominio de pirina evolucionaron del pliegue del dominio DD prototpico, correspondiente a un haz de seis hlices antiparalelas9. En general, los
dominios parecidos se unen para facilitar las interacciones
homotpicas que llevan a la oligomerizacin de la misma protena o a la unin a distintas protenas en una va de sealizacin. Estos cambios suelen llevar a alteraciones confor-
398
ELKON
Apoptosis
Induccin
Homeostasis inmunitaria
Privilegio inmunitario
Lesin genotxica
Frmacos, prdida de factor
de crecimiento
Receptores de muerte
Estrs mitocondrial
Fas
Bax
TNFR
Poro
Bak
DD
Bip
Cyt c
FADD
TRADD
Procesamiento y plegamiento
anormal de las protenas,
glucosilacin
Aumento de Ca++
Estrs ER
TRAF
RIP
PERK
IRE
Bid
DED
Caspasa 9
Caspasa 12, (7)
TRAF
NFB
Apoptosoma
Supervivencia
Caspasa 8, 10
Ejecucin
Atenuacin de la
sntesis de protenas
JNK,
ATF6
Caspasa 3, (6)
Disolucin
CAD, cino, AIF, DNasa II
PS
Unin potencial de
glucoprotena B2
Anexina V
Factores de coagulacin
Escisin de protenas
estructurales (fodrina,
lminas) y funcionales
(DNA-PK, etc.)
Escisin de la cromatina
nucleosomas
FIGURA 26-3
Vas apoptticas en mamferos. La muerte celular puede iniciarse por mltiples vas, incluyendo
la va extrnseca inducida por el ligando (panel de la izquierda), una va intrnseca mediada por la mitocondria (panel
central) y una va intrnseca mediada a travs del retculo endoplsmico (ER) (panel de la derecha). Se muestran ejemplos de estmulos que pueden inducir cada una de estas vas y se discuten con ms detalle en el texto. Ntese que estas
vas difieren en las caspasas activadas corriente arriba, pero convergen para escindir las caspasas efectoras, como la
caspasa 3, durante la ejecucin de la apoptosis. El receptor del factor de necrosis tumoral (TNF-R) y otros receptores
de muerte pueden sealizar tambin la supervivencia celular mediante la activacin del factor nuclear kappa B
(NFB). Durante el estrs del ER, las protenas que no estn plegadas liberan la protena chaperona del ER, Bip, de la
unin a las protenas sensoras del estrs, como IRE, PERK y ATF6. PERK disminuye la sntesis de protenas, mientras
que ATF6 y JNK son factores de transcripcin que suprarregulan la expresin de protenas proapoptticas como
CHOP (GADD 153) y caspasas.
Las alteraciones que se producen durante la disolucin de la clula son demasiado numerosas para mencionarlas,
pero algunas se resaltan por su potencial relevancia en la autoinmunidad (vase texto). La exposicin de fosfatidilserina
(PS) en la superficie celular (parte inferior del panel izquierdo) proporciona un mtodo sencillo para la deteccin de las clulas apoptticas mediante la unin de la anexina V, y puede ser importante para la generacin de autoanticuerpos antifosfolpido y trastornos de la coagulacin in vivo. Los productos de escisin de la cromatina (parte inferior del panel central)
as como protenas, como las lminas y la DNA-PK, pueden ser antignicos. AIF: factor de induccin de la apoptosis; CAD:
DNasa activada por caspasa; Cyt C: citocromo c; DD: dominio de muerte; DED: dominio efector de muerte.
Mdulo
Componente de
Funcin
DD
P-P I
DED
CARD
BH (1-4)
Pyrin
LRR
NBS/NOD
P-P I
P-P I
P-P I
P-P I
P-P I
Unin de
nucletidos,
oligomerizacin
399
400
ELKON
Apoptosis
Las mitocondrias son organelas citoplasmticas que contienen su propio genoma de 16 kb rodeado por una membrana interna y externa con distintas protenas, incluyendo citocromo-c, situada entre ambas membranas (vase Fig. 26-3).
Las mitocondrias ayudan a mantener el potencial redox y
son la fuente de energa de la clula mediante la generacin
de ATP por fosforilacin oxidativa. Estas vas biolgicas
crean un gradiente electroqumico () que es positivo y
acdico en el exterior y alcalino en el lado interno de la
membrana mitocondrial. Extendindose por la parte interna de la membrana est el translocador nuclear de adenina
(ANT) que transporta ATP. En la parte externa de la membrana mitocondrial (OMM) est el canal de aniones dependiente de voltaje (VDAC) que es permeable a solutos de alrededor de 5.000 kD28.
La lesin genotxica, la reduccin de aporte de nutrientes o de factores de crecimiento, y la exposicin a determinados productos qumicos como la estaurosporina, producen estrs mitocondrial. Estos factores iniciadores llevan a la
permeabilizacin selectiva de la membrana (MMP) con la
correspondiente disipacin del gradiente de protones responsable del , as como a la permeabilizacin de la membrana externa. Una vez iniciado, el citocromo-c es liberado
del espacio intermitocondrial en el citosol (vase Fig. 26-3).
En el citosol, el citocromo-c y los cofactores Apaf-1 y ATP o
dATP se ensamblan con la caspasa 9 para formar un agregado molecular denominado el apoptosoma, que mueve la escisin de la procaspasa 9 en su forma activa29. La caspasa 9
acta sobre las caspasas efectoras como la caspasa 3, lo que
da lugar a la cascada de caspasas que conduce a la escisin e
inactivacin de una gran variedad de sustratos celulares
(vase Fig. 26-3). Un factor inductor de apoptosis independiente de caspasas (AIF) tambin se libera de las mitocondrias e induce cambios nucleares y la muerte celular por
vas peor definidas30.
ESTRS DEL RETCULO ENDOPLSMICO
con ella para unirse a FADD, lo que hace que la seal del
Fas se desve de la activacin de la caspasa y de la muerte.
Cuando los linfocitos se activan, FLIP se suele degradar, lo
que permite que se produzca la transduccin de la seal de
Fas. De forma similar, una protena llamada silenciador del
dominio de muerte (SODD) atena la transduccin de la
seal de TNF-R1.
Familia del linfoma de clula B-2 (Bcl-2)
de reguladores de muerte celular
La familia del linfoma de clula B (Bcl) incluye a ms de
15 miembros33. Bcl-2 es el prototipo de protena antiapopttica, que fue inicialmente descubierta porque se sobreexpresaba en determinados linfomas B. De especial importancia, la
sobreexpresin de Bcl-2 no aumentaba la proliferacin celular (la mayor parte de las clulas estaban en fase Go/G1 del ciclo celular), sino que haca a las clulas ms resistentes a la
muerte. Los homlogos de Bcl-2, como Bcl-XL (otros homlogos incluyen a las protenas de mamferos Bcl-w, Mcl-1,
A1 y las protenas codificadas por virus, BHRF1, LMW5-HL,
ORF16, KS-Bcl-2 y E1B-19K), tienen al menos una de las caractersticas secuencias de dominios de homologa de Bcl-2
(BH), y la mayora poseen un anclaje de membrana hidrofbico C terminal, lo que explica su unin a las membranas
mitocondriales y nucleares. Los miembros proapoptticos de
esta familia, como Bax (otros incluyen Bak, Bok, Bik, Blk,
Hrk, BNIP3, Bim, Bad y Bid) tambin contienen dominios
BH. Cmo regulan los Bcl la apoptosis? Un nivel de regulacin son las interacciones de unin (homodimerizacin o
heterodimerizacin) entre los miembros34 y sus dominios
BH1, BH2 y BH3. Aunque los desenlaces varan segn cada
una de las parejas especficas, la homodimerizacin de Bcl-2
o Bax potencia su funcin antiapopttica o proapopttica,
respectivamente, mientras que los heterodmeros pueden
potenciar o eliminar la funcin de uno de los miembros de la
pareja. Bcl como Bcl-2 y Bcl-XL se pueden unir tambin a
Apaf-1 y prevenir que ste active la caspasa 9, de forma anloga a la regulacin de CED-4 por CED-9 en C. elegans (vase
Fig. 26-1).
La regulacin de Bcl de la muerte celular est estrechamente conectada con la funcin mitocondrial. La asociacin
fsica de las protenas de la familia Bcl-2 con la membrana
mitocondrial externa, as como la estrecha similitud estructural entre los dominios BH1 y BH2 y protenas bacterianas formadoras de poros como la colicina35, les permite la
regulacin del flujo inico o la transferencia de pequeas
molculas desde la membrana. Los modelos in vitro sugieren
que Bax y Bak favorecen la abertura de VDAC, lo que permite la liberacin del citocromo-c en el citosol, mientras que
Bcl-2 se une directamente a VDAC y lo cierra28.
Inhibidores intracelulares de la apoptosis
Los inhibidores intracelulares de la apoptosis (IAP) son una
familia distinta de protenas antiapoptticas muy conservadas a travs de la evolucin. La protena inhibidora de la
apoptosis neuronal (NAIP) se descubri a travs de la asociacin de mutaciones NAIP en pacientes con la forma grave de atrofia muscular medular. Cuatro miembros adicionales de la familia (p. ej., c-IAP-1, c-IAP-2, X-IAP y la survivina)
que comparten un dominio de repeticin IAP de baculovirus han sido posteriormente identificados. Aunque se vio
401
que IAP se unan a TRAF, y por lo tanto se pens que funcionaban corriente arriba en la va apopttica los estudios
posteriores sugirieron que IAP inhiban las caspasas efectoras36. Los IAP bloquean la apoptosis inducida por una variedad de estmulos, incluyendo Fas, TNF-, irradiacin ultravioleta y retirada del suero, y la survivina se sobreexpresa en
determinados tumores y en la membrana sinovial de la artritis reumatoide37. En algunas clulas, el efecto antiapopttico de los IAP es eliminado por la liberacin de una protena
denominada Smac/Diablo de las mitocondrias.
Caspasas
Las caspasas son proteasas que contienen cistina y que tienen
una especificidad de sustrato inusual por secuencias peptdicas con un residuo P1 aspartato38,39. Estas proteasas son de
30 a 55 kD y comprenden un prodominio aminoterminal,
con un dominio de subunidad grande y un dominio de subunidad pequea (vase Fig. 26-2). El residuo de cistina del
sitio activo est dentro de un pentapptido conservado,
QACxG, en la subunidad grande de la enzima, mientras que
la mayor parte de la especificidad del sustrato viene determinada por la subunidad pequea. Las caspasas corriente arriba 8, 9, 10, 2 y 4 tienen grandes prodominios que interaccionan con protenas reguladoras como FADD para las
caspasas 8 y 10 y Apaf-1 para la caspasa 9 (vase Fig. 26-3). Probablemente el agrupamiento de estos complejos permite la
escisin autocataltica de los subdominios grande y pequeo
para formar un tetrmero activo. No obstante, los hallazgos
ms recientes muestran que las caspasas corriente arriba 8
y 9 se pueden activar incluso en su forma completa, a travs
de la dimerizacin con ellas mismas o con protenas relacionadas. Las caspasas efectoras como la 3, 6 y 7 tienen pequeos prodominios y se cree que son escindidas en sus formas activas mediante las caspasas corriente arriba.
Los miembros de la familia de las caspasas se pueden dividir en tres subgrupos funcionales segn las especificidades
de sus sustratos40. Los miembros del grupo I (caspasas 1, 4 y
5) son potencialmente inhibidos por la serpina CrmA; los
miembros del grupo II (caspasas 2, 3 y 7) son especficas
para DExD, y los miembros del grupo III (caspasas 6, 8, 9 y
10) son especficas para I/V/LExD, una secuencia que tambin est contenida en las uniones de las subunidades de las
propias caspasas. De forma significativa, la granzima B producida por las clulas T citotxicas tiene una especificidad
de sustrato similar a la de las caspasas del grupo II, y es capaz de inducir la apoptosis a travs de esta va. La identificacin de la especificidad del sustrato de las caspasas ha llevado a un gran nmero de aplicaciones prcticas, incluyendo
la capacidad de cuantificar la actividad usando sustratos
tetrapeptdicos fluorognicos y el bloqueo de la actividad
proteoltica con anlogos de los tetrapptidos permeables a
la clula y no escindibles.
Las caspasas efectoras son necesarias para la ejecucin de
la apoptosis. Escinden sustratos especficos como las protenas estructurales fodrina, gelsolina y lamininas, enzimas
intracelulares clave implicadas en la reparacin del DNA
(p. ej., polimerasa de poliadenosn difosfato [ADP] ribosa,
DNA-PK) (vase Fig. 26-3). Estos cambios facilitan la inactivacin de las funciones de sntesis de la clula, la disolucin
de la membrana nuclear, y el empaquetamiento de las protenas celulares en vacuolas apoptticas en la superficie ce-
402
ELKON
Apoptosis
na) se debe a la funcin reducida de una translocasa y posiblemente a la activacin de una escramblasa lipdica47. PS es
un importante ligando para la fagocitosis de las clulas
apoptticas48, y el receptor se ha identificado como un
miembro de 70 kD de la familia cupina de las metaloenzimas49. De forma similar, azcares como N-acetilglucosamina
y N-acetilgalactosamina pueden ser expuestos de forma
selectiva sobre la membrana apopttica, desencadenando la
ingestin de la clula50.
A pesar de la deteccin de slo unas alteraciones qumicas limitadas en la membrana de la clula apopttica, el bloqueo de un gran nmero de distintos receptores en los fagocitos puede alterar la captacin de las clulas apoptticas
(Fig. 26-4). Esta diversidad puede explicarse en parte por
las distintas clulas y condiciones usadas en las pruebas de
fagocitosis, pero indudablemente refleja tambin el solapamiento y la redundancia parcial de la funcin de cada uno
de los receptores individuales. Todos los receptores identificados tienen otras funciones, quiz reflejando una evolucin desde receptores diseados para retirar las clulas
apoptticas durante el desarrollo a receptores con reconocimiento de patrones tiles para la defensa del husped51.
Muchos de los receptores son integrinas como el receptor
de la vitronectina, v352, v553, el receptor 3 del complemento (CD11b/CD18) y 4 (CD11c/CD18)54, y los receptores scavenger de clases A y B55-57. Los receptores que no son
integrinas incluyen al transportador de casete que se une al
ATP (ABC1)58 y CD1459. En algunos casos, la fagocitosis de
las clulas apoptticas necesita factores sricos como la
trombospondina para hacer de puente entre los receptores
Clula apopttica
PSR
PS
LFA-3
CD-14
TSP
v 3/5
CD36
?
LyPtC
Receptores C
Manosa
CD91
CR
MFG-E8
FIGURA 26-4
Receptores y ligandos implicados en el reconocimiento o fagocitosis de las clulas apoptticas. Para los receptores que se
muestran en la mitad inferior del diagrama son necesarias las opsoninas
sricas para una ptima fagocitosis. C: complemento; CR: calreticulina;
LyPtC: lisofosfatidilcolina; PS: fosfatidilserina; TSP: tromboespondina.
Deteccin de la apoptosis
Numerosos mtodos se han desarrollado para detectar las
clulas que sufren apoptosis. Estos mtodos dependen de
los cambios bioqumicos en las clulas descritos previamente y se recogen en la Figura 26-5.
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR
La anexina V se une a los fosfolpidos cargados negativamente de una forma que depende del calcio, y por lo tanto puede
detectar fcilmente el paso de la fosfatidilserina a superficie
externa de la membrana de la clula (vase Fig. 26-5A). Cuando la anexina V se conjuga con FITC, biotina u otros marcadores, proporciona una etiqueta adecuada para la deteccin de las clulas apoptticas mediante citometra de
flujo68. La deteccin con citometra de flujo de la anexina V es
sencilla, sensible y detecta a las clulas en una fase precoz de
la apoptosis. La anexina V se unir tambin a las membranas
de las clulas necrticas antes de que se complete la rotura de
la clula. La entrada de azul tripn, como se ve por microscopa ptica, o de yoduro de propidio, como se cuantifica por
citometra de flujo, en la clula indica un importante dao de
la membrana celular, que es indicativo de necrosis.
PRDIDA DEL POTENCIAL DE LA MEMBRANA
MITOCONDRIAL
403
sulta en la prdida de potencial de membrana. Varios colorantes, incluyendo la rodamina 123, TMRM (vase Fig. 26-5B)
y DiOC6, se unen de una forma relativamente selectiva a las
mitocondrias, y por lo tanto proporcionan una medida bastante sensible del potencial de membrana.
ACTIVACIN DE CASPASAS
Como se discuti previamente, las caspasas estn normalmente presentes en una forma inactiva, pero una vez activadas pueden reconocer secuencias tetrapeptdicas especficas. Por lo tanto, la actividad de las caspasas puede ser
directamente cuantificada en las clulas intactas mediante
anlisis por citometra de flujo con conjugados tetrapeptdicos de fluorocromos permeables a las clulas, o en los extractos celulares mediante tcnicas de ELISA que detectan
la liberacin de colorantes colorimtricos conjugados a los
tetrapptidos. La activacin de las caspasas se puede cuantificar tambin de forma indirecta, mediante anlisis de
Western blot de la escisin de los sustratos especficos de caspasas. La escisin de la protena nuclear, polimerasa poli(ADP-)ribosa (PARP), se usa con frecuencia para valorar la
activacin de la caspasa 3 (vase Fig. 26-5C).
CONDENSACIN DE CROMATINA
Y FRAGMENTACIN DEL DNA
La condensacin de cromatina se puede ver en el microscopio ptico tras la tincin nuclear (vase Fig. 26-5D). Esto
puede ser un mtodo de screening sensible, dependiendo de
la experiencia del observador, pero suele ser necesaria la
confirmacin con una prueba ms especfica para la verificacin. La condensacin de la cromatina se ve con ms facilidad mediante la tincin con colorantes vitales como el
Hoechst No. 33342 bisBENZIMIDE (2-(4-etoxifenil)-5(4-metil-1-piperazinil)-2,5-bi-1H-benzimidazol) o DAPI
(4,6-diamidino-2-fenilindol) y la inspeccin bajo microscopio de fluorescencia (vase Fig. 26-5E). Para una cuantificacin precisa de la condensacin nuclear, la tincin del DNA
con yoduro de propidio y el anlisis por citometra de flujo
del DNA condensado (subdiploide) es una tcnica ampliamente utilizada69 (vase Fig. 26-5F).
Como se mencion previamente, el DNA es escindido
por mltiples DNAasas, lo que lleva a la escisin de nucleosomas en la regin de unin, y produce el caracterstico
marcador de DNA (vase Fig. 26-5G). La fragmentacin
del DNA da lugar a grupos libres 3-OH, que se pueden detectar dentro del ncleo en las secciones tisulares usando
dNTP biotiniladas (ensayo TUNEL)70 (vase Fig. 26-5H).
Mientras que la formacin del marcador de DNA es especfica de la apoptosis, la generacin de extremos libres de
DNA no lo es, y se puede detectar tambin en el DNA daado por necrosis.
Apoptosis en relacin
PI
100
101
102
103
104
100
101
Anexina V
102
103
104
200
200
160
120
80
40
0
100
M1
200
G0/G1
101
M1
400 0
TMRM
102
M1
200
103
400
104
Recuentos
ELKON
Recuentos
404
Apoptosis
FIGURA 26-5
Mtodos para la deteccin de clulas apoptticas. Varios mtodos estn disponibles para la identificacin y cuantificacin de las clulas que estn muriendo, y aqu se expone una muestra. De
A a C dependen de cambios de la membrana de la superficie celular, la mitocondria y la activacin de la caspasa, mientras que de D a H detectan cambios en el ncleo.
A, Se incubaron timocitos apoptticos con anexina V conjugada con FITC en presencia del colorante yoduro de propidio (PI) que penetra en las clulas con membranas celulares gravemente daadas. Ntese que
las clulas del cuadrante inferior izquierdo (que no se tien para anexina ni para yoduro de propidio) estn vivas; las clulas del cuadrante inferior derecho estn en apoptosis precoz, y las clulas del cuadrante
superior derecho estn en una apoptosis tarda (se tien con anexina y con PI). Para clulas en suspensin, como los linfocitos, la anexina V que se une a la fosfatidilserina (PS) es el mtodo que se usa con ms frecuencia para la deteccin de clulas apoptticas precoces.
B, Clulas renales embrionarias humanas tienen incubadas en medio solo (panel superior) o en medio que contena valinomicina, un ionforo que aumenta la permeabilidad inica de la membrana mitocondrial
interna (panel inferior). Las clulas fueron posteriormente incubadas con tetrametilrodamina metil ster (TMRM), un colorante permeable para la clula que se une a la parte externa de la membrana mitocondrial de forma proporcional a su potencial de membrana (), y se analiz mediante citometra de flujo. Ntese que la intensidad de fluorescencia de las clulas apoptticas es menor debido a la prdida de potencial de membrana mitocondrial (MMP). Otras sondas usadas en ensayos similares para determinar el potencial mitocondrial son los colorantes rodamina 123 y la carbocianina, DiOC6.
C, Las clulas fueron inducidas a apoptosis por anticuerpos anti-Fas. Se analizaron los extractos celulares tomados a las 0, 4 y 6 horas postinduccin para la escisin de la polimerasa poli-ADP ribosa (PARP) mediante anlisis de Western blot. Ntese que las muestras de las 4 y 6 horas mostraban una escisin parcial de la PARP.
D, Macrfagos peritoneales de ratn se incubaron con timocitos apoptticos, se citocentrifugaron en portas de cristal y se tieron con Diffquik (Dade Behring, AG). Las flechas indican las clulas apoptticas ingeridas con los ncleos condensados.
E, Clulas T Jurkat fueron inducidas a apoptosis, teidas con colorante bisBENZIMIDE (Hoechst No. 33342, Sigma, St. Louis), y observadas con el microscopio de inmunofluorescencia. Las flechas indican los
ncleos condensados.
F, Se permeabilizaron clulas normales (panel de la izquierda) y apoptticas (panel de la derecha), se incubaron con RNasa y su DNA se ti con PI segn el mtodo de Nicoletti y colaboradores69. Las clulas se analizaron mediante citometra de flujo, y la tincin en el pico subdiploide (ms pequeo que el pico Go/G1 y marcado M1 en el histograma), refleja la extensin de la apoptosis.
G, Clulas normales y apoptticas fueron lisadas y los ncleos eliminados mediante centrifugacin. Los extractos citoslicos se aplicaron despus a geles de agarosa y los componentes se separaron por electroforesis. La tincin con bromuro de etidio del extracto hecho de clulas vivas muestra un DNA de alto peso molecular que permanece cerca del pocillo de carga (lnea izquierda), mientras que el extracto de clulas
apoptticas demuestra la prdida del DNA de alto peso molecular y la aparicin del tpico marcador de nucleosomas.
H, Secciones de seis micras de timo de ratn normal. Las clulas se permeabilizaron e incubaron con trifosfato de desoxiuridina biotinilado (d-UTP) en presencia de la transferasa desoxinucleotidil terminal (TdT).
El DNA con muescas incorpor el desoxinucletido marcado y se detect mediante la tincin con estreptavidina marcada con peroxidasa y sustrato (color oscuro).
405
406
ELKON
Apoptosis
NFkB
B cls
Linfocitos
Expresin
baja de
Fas ligando
B cls
p53 NFkB
IAPs
B cls
O*, NO
FIGURA 26-6
Fenotipo antiapopttico de los fibroblastos sinoviales de la artritis reumatoide. Las citocinas y factores de crecimiento
inducen la activacin del factor nuclear kappa B (NFB) y la sobreexpresin de protenas antiapoptticas como el linfoma de la clula B-2 (Bcl-2).
Los estmulos inflamatorios, la liberacin de xido ntrico (NO) y los intermediarios reactivos (O*) suprarregulan e inducen mutaciones de p53. Los
linfocitos infiltrantes tienen un fenotipo bajo de Fas ligando.
407
En contraposicin con las enfermedades autoinmunes sistmicas caracterizadas por la estimulacin de los linfocitos B
que conducen a lesin tisular mediada por anticuerpos y
por inmunocomplejos, muchas enfermedades autoinmunes rgano-especficas se deben a un ataque mediado por
clulas, conduciendo a la muerte de tipos de clulas especficos dentro del rgano. Las dianas celulares son clulas
de los islotes de Langerhans en el pncreas de los pacientes
con diabetes mellitus insulinodependiente, oligodendrocitos en el cerebro de pacientes con esclerosis mltiple,
glndulas salivales y lagrimales en el sndrome de Sjgren, y
miocitos en la polimiositis117. Las vas programadas de apoptosis se pueden ver implicadas en la patogenia de la enfermedad, como se ilustra por la resistencia de los ratones
deficientes en Fas (lpr) a enfermedades como la diabetes y
la encefalomielitis experimental. En muchas de estas enfermedades, la muerte celular en el lugar de la lesin se puede
demostrar directamente mediante la fragmentacin del
DNA (tincin TUNEL) in situ. La apoptosis suele considerarse no inflamatoria, pero, como se discuti previamente,
el contexto de la muerte celular influye en la respuesta inmune. Por ejemplo, los linfocitos T citotxicos (CTL), que
inducen la muerte celular fundamentalmente mediante lisis celular medida por perforina (necrosis), o los defectos
de macrofgos, que llevan a un retraso de la eliminacin de
las clulas que estn muriendo, promovern la liberacin
de citocinas proinflamatorias como el TNF-.
En la mayor parte de las enfermedades autoinmunes rgano-especficas, especialmente aquellas para las que se han
desarrollado transferencias adoptivas en modelos animales,
se ha demostrado que los linfocitos T CD4+ tienen una importancia crtica en la patognesis. Los linfocitos T CD4 que
promueven la enfermedad estn restringidos por las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC)
clase II, y por tanto es improbable que ejerzan una accin
citotxica directa sobre clulas diana portadoras de clase I.
Las clulas CD4 pueden armar otros efectores mediante la
produccin de citocinas (interfern ); pueden inducir dao tisular a travs de una va del curioso implicando a macrfagos, o inducir receptores de muerte celular en clulas
diana en la va del suicido asistido. En la tiroiditis de Hashimoto en humanos118, as como en el modelo murino de
sndrome de Sjgren en los ratones scid no diabticos obesos (NOD)119 (ratones con predisposicin a la diabetes que
carecen de linfocitos maduros T y B), las clulas glandulares
expresan de forma natural FasL, y es la expresin regulada
de Fas lo que permite la muerte celular patolgica y la expresin de la enfermedad. En el sndrome de Sjgren en
humanos hay controversias sobre si Fas o FasL est expresado constitutivamente en las glndulas salivales normales,
408
ELKON
Apoptosis
La apoptosis de los condrocitos se produce durante el desarrollo normal de las articulaciones, y la muerte celular acelerada tambin puede ser importante en enfermedades como la artrosis. El principal mecanismo subyacente a la
artrosis primaria o secundaria es la degradacin del cartlago. sta est mediada por una rotura enzimtica de la matriz extracelular e inducida por xido ntrico (NO) y por
una sntesis insuficiente de nueva matriz. Los condrocitos
normales y derivados de la artrosis en las zonas cartilaginosas superficial y media, las zonas principales implicadas en
la degeneracin cartilaginosa inicial, expresan Fas y son sensibles a la muerte mediada por Fas125. Los condrocitos obtenidos de pacientes con artrosis tienen un aumento de la
apoptosis espontnea en estas zonas, en comparacin con
los controles normales126,127. Aunque el NO tambin es capaz de inducir la apoptosis en los condrocitos, no parece actuar a travs de la va del Fas125. En un modelo experimental
de artrosis, los ratones transgnicos que carecan de colgeno tipo II, el principal constituyente de la matriz extracelular en el cartlago, tenan altos niveles de apoptosis en sus
condrocitos128. Globalmente, estos hallazgos sugieren que la
apoptosis de condrocitos juega un papel en la artrosis, y que
los inhibidores de la sntesis de NO pueden tener valor en el
tratamiento de esta enfermedad. El uso teraputico de agonistas de Fas intraarticulares en la AR puede ser deletreo
para los condrocitos.
La osteoporosis es un trastorno frecuente que resulta del
aumento de la resorcin sea, disminucin de la sntesis o
una combinacin de ambos. Varios estudios apoyan el concepto de que los estrgenos ejercen su efecto beneficioso
en la prevencin de la osteoporosis mediante la induccin
de apoptosis en los osteoclastos que reabsorben el hueso129,130, y que la osteoporosis inducida por los glucocorticoides se puede explicar tambin por un aumento de la tasa de
apoptosis de osteoblastos y osteocitos131. En presencia de
M-CSF, los osteoclastos se diferencian desde un precursor
mieloide comn a macrfagos y clulas dendrticas. Adems
Hasta hace muy poco tiempo, el tratamiento de las patologas reumticas inflamatorias ha sido en gran parte emprico. Los tipos de frmacos utilizados incluan agentes antiinflamatorios, como los corticoides y los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE); los frmacos inmunomoduladores, como la ciclosporina y los citotxicos, como la ciclofosfamida
y la azatioprina. Debido a que la mayor parte de estos frmacos afectan a hechos bioqumicos crticos dentro de la
clula, no es sorprendente que tengan efectos sobre las vas
de la apoptosis.
Frmacos antiinflamatorios
Los glucocorticoides a dosis altas inducen la muerte de los linfocitos. La implicacin de las caspasas135 sugiere que los programas apoptticos estn activados. Los corticoides modulan
la expresin de un gran nmero de molculas que afectan los
programas apoptticos citocinas, protenas de control del
ciclo celular, c-myc, Bcl-2 e inhiben la activacin de NFB,
pero la va precisa relevante para su eficacia clnica sigue sin
estar definida. Los pacientes con tratamiento esteroideo prolongado tambin son susceptibles de padecer osteoporosis y
osteonecrosis, lo que se puede explicar por la prdida sea
producida por la apoptosis de osteoblastos y osteocitos131.
El principal mecanismo de accin de los AINE es la inhibicin de las ciclooxigenasas (COX), lo que reduce la produccin de citocinas y de prostaglandinas proinflamatorias
(vase Captulo 56). Los AINE tambin son eficaces en la
quimioprevencin de tumores colorrectales en personas
genticamente susceptibles. Sus propiedades antineoplsicas se pueden explicar por el aumento del cido araquidnico, precursor de las prostaglandinas, y por la conversin
de esfingomielina a ceramida, un lpido proapopttico136,137.
Frmacos inmunomoduladores
La ciclosporina y un antibitico macrlido estrechamente
relacionado, FK506, tienen potentes propiedades inmunosupresoras y se usan para prevenir el rechazo de los aloinjertos. Ambos frmacos modulan las respuestas inmunitarias de
los linfocitos T y B al interferir con la transcripcin del gen
IL-2 mediada por NFAT, la activacin de la NO sintasa, la
desgranulacin celular y la apoptosis138. La reduccin de
la actividad de los linfocitos T citotxicos se explica en parte
por la alteracin de la induccin del FasL, secundaria al efecto
sobre NFAT139,140, pero tambin se han demostrado efectos sobre la funcin mitocondrial. Determinados tipos celulares, como los tbulos proximales renales y los sinoviocitos
o las clulas endoteliales de la AR, pueden ser ms susceptibles a los efectos proapoptticos de la ciclosporina141.
Frmacos citotxicos
Muchos de los frmacos citotxicos o inmunosupresores
que inducen el suicidio de linfocitos, la mayora mediante la
va de p53 (vase Fig. 26-3), ejercen algn efecto antiinflamatorio. Aunque el metotrexato tiene efectos sobre los receptores de adenosina, e incluso bajas dosis de dicho frmaco inducen apoptosis de linfocitos activados in vitro y en
pacientes con AR, probablemente lo hace de una forma independiente de Fas142. La ciclofosfamida es un agente alquilante que se usa con frecuencia para tratar muchos cnceres
humanos y enfermedades autoinmunes graves. Su eficacia se
ha atribuido en parte a la apoptosis de clulas tumorales y
quiz tambin de clulas mesangiales en la glomerulonefritis143. La induccin de apoptosis tambin puede ser la causa
de varios efectos secundarios, como la oligoespermia o la
azoospermia y la destruccin de clulas pancreticas .
Los bisfosfonatos son los frmacos antirresortivos ms potentes disponibles y se usan extensamente para tratar distintas enfermedades seas metablicas, como la enfermedad de Paget, tumores seos, calcificaciones ectpicas y
osteoporosis. Aunque los miembros individuales de esta
familia difieren algo en sus efectos, sus mecanismos generales de accin incluyen efectos directos e indirectos sobre el
reclutamiento de osteoclastos, su funcin y su supervivencia144 (vase tambin Captulo 90).
409
Clave:
1
Activador
Inhibidor
Clula diana
Receptor
de muerte
Receptor
de crecimiento
Caspasas
3
FIGURA 26-7
Posibilidades de manipulacin teraputica de la
apoptosis. A, para la eliminacin de clulas efectoras que producen enfermedad, como los linfocitos citotxicos, o para lisar clulas diana no deseadas (p. ej., fibroblastos activados en la artritis reumatoide [AR] u osteoclastos en la artrosis), la apoptosis puede ser directamente inducida por un
ligando de muerte apropiado o por un anticuerpo agonista (1). De forma
alternativa, la va intrnseca de muerte se puede iniciar desde dentro de la
clula (2) por abordajes de terapia gnica (p. ej., expresin de una protena proapopttica como Bax o bloqueando NFB) o por el uso de frmacos
que induzcan la apoptosis, frecuentemente a travs de la va del p53. Por
ltimo, las clulas pueden ser eliminadas mediante el bloqueo de receptores esenciales para el crecimiento o de ligandos con anticuerpos o protenas de receptores de fusin solubles (3). Un ejemplo es el bloqueo del factor de necrosis tumoral (TNF-) en la AR. B, para proteger o rescatar a las
clulas de la apoptosis, los receptores o los ligandos de muerte pueden ser
bloqueados con protenas solubles de fusin (1), genes antiapoptticos
(como el linfoma de la clula B-2 [Bcl-2]) que se pueden introducir en las
clulas (2), o, ms corriente abajo, los inhibidores permeables de las caspasas (3) pueden bloquear la fase de ejecucin de la apoptosis.
do de muerte debera ser bloqueado por un anticuerpo monoclonal o por una protena de fusin del receptor soluble
(vase Fig. 26-7B, 1). Incluso cuando la va de muerte no se
ha determinado de forma completa, se pueden hacer intentos para interferir con los componentes corriente arriba
de la apoptosis antes del punto sin retorno. Los genes
antiapoptticos con una especificidad limitada (p. ej., la
protena FLIP bloquea la va del Fas) o amplia (p. ej.,
la familia Bcl-2) se pueden introducir en la clula (vase Figura 26-7B, 2). Adems corriente abajo, los inhibidores
de caspasas permeables a la clula (vase Fig. 26-7B, 3) pueden bloquear la fase de ejecucin de la apoptosis in vivo,
410
ELKON
Apoptosis
Conclusiones
La muerte y la supervivencia de las clulas estn estrechamente reguladas, y la diseccin de las vas bioqumicas activadas por distintas formas de estrs intracelular ha hecho
una importante contribucin a nuestra comprensin de la
fisiopatologa de la enfermedad humana. Las mutaciones
hereditarias de las molculas que regulan la apoptosis pueden causar autoinmunidad sistmica, disregulacin o la direccin errnea de otras molculas de muerte o supervivencia celular, contribuyendo as a una gran variedad de
patologas musculoesquelticas. Muchos de los frmacos
utilizados para tratar enfermedades musculoesquelticas
ejercen efectos potentes sobre los programas apoptticos.
Todos estos hallazgos sugieren que un mayor conocimiento
de la regulacin de la apoptosis tendr grandes implicaciones en la patogenia y manipulacin teraputica de los trastornos reumticos.
A G R A D E C I M I E N T O S
Agradecemos la ayuda y la discusin de los miembros actuales
y pasados del laboratorio.
B I B L I O G R A F A
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412
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413
IV
27
El papel de la epidemiologa
en la mejor comprensin
de las enfermedades reumticas
La epidemiologa es el estudio de la distribucin y los determinantes de enfermedad en las poblaciones humanas1. Esta
definicin se basa en asumir dos cosas fundamentales: primero, la enfermedad humana no sucede al azar; y segundo,
la enfermedad humana tiene factores causales y preventivos
que pueden ser identificados mediante la investigacin sistemtica de diferentes poblaciones, o subgrupos de individuos dentro de una poblacin, en distintos lugares o en
momentos diferentes. Por lo tanto, los estudios epidemiolgicos incluyen descripciones simples de la forma en que
aparece la enfermedad en una poblacin (es decir, cifras de
frecuencia de enfermedad [incidencia y prevalencia], mortalidad, tendencia en el tiempo, distribuciones geogrficas
y caractersticas clnicas) y anlisis que intentan cuantificar
el papel de posibles factores de riesgo de aparicin de la enfermedad. Los estudios de incidencia incluyen todos los
casos nuevos de una enfermedad determinada en una poblacin concreta, y los estudios de prevalencia incluyen todos los casos con la condicin de que estn presentes en
una poblacin en un momento del tiempo determinado
(Fig. 27-1). En este captulo, vamos a revisar los datos sobre
la epidemiologa descriptiva (incidencia, prevalencia y supervivencia) y los factores de riesgo asociados con las principales enfermedades reumticas.
415
POBLACIN DE ENTRADA
Casos
incidentes
Casos
prevalentes
Tiempo
Presentes en
un momento
dado
FIGURA 27-1
Diferencia entre los casos en los
estudios de prevalencia e incidencia. (Adaptada, con
permiso de Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH [eds.]:
Clinical Epidemiology-The Essentials, Vol 2. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1988, p. 87.)
Muertes
precoces
TABLA 27-1
Curaciones
Rango de
edad (aos)
1987-1989
18-64
81*
Seattle, Washington,
EE.UU.
Massachusetts, EE.UU.
1987-1990
18-70
81
Manchester, G.B.
1990-1991
15-85
104*
1965-1990
25-65
78
Finlandia
5 (perodos
de 1 ao):
1975,
1980,
1985,
1990, 1995
16-85
1.321*
Autor
Condado/Regin
Tamao de
la muestra
366*
Noroeste de Grecia
(loannina)
1987-1995
16-75
428*
Oslo, Noruega
1988-1993
20-79
550*
Wakayama, Japn
1965-1996
1987-1996
Condado de Olmsted,
Minnesota, EE.UU.
16
20
316*
18-85
609*
redujo progresivamente durante las cuatro dcadas del estudio, desde 61,2 por 100.000 entre 1955 y 1964, hasta 32,7 por
100.000 entre 1985 y 1994, haba indicadores de tendencias
cclicas con el tiempo (Fig. 27-2). El anlisis de la cohorte de
nacimiento mostraba tasas de incidencia decrecientes en
cohortes sucesivas despus de un mximo en las cohortes de
1980 a 19909.
En una cohorte de base poblacional de 2.894 indios Pima
en Arizona, durante el perodo de 1965 a 1990, se encontra-
416
KREMERS
100
Mujer
Varn
80
60
40
20
0
1960
1970
1980
1990
Ao
FIGURA 27-2
Incidencia anual de artritis reumatoide (AR) en
Rochester, Minnesota (EE.UU). Tasa de incidencia anual por 100.000
personas por sexo, de 1955 a 1995. Cada tasa se calcula como un promedio
cambiante centrado de 3 aos. (De Doran MF, Pond GR, Crowson CS, et al:
Trends in incidence and mortality in rheumatoid arthritis in Rochester,
Minnesota, over a forty-year period. Arthritis Rheum 6(3):625-631, 2002;
con permiso.)
de tiempo dentro de los estudios. Estos datos resaltan la naturaleza dinmica de la epidemiologa de la AR. En varios
estudios, un descenso importante de la incidencia de AR en
el tiempo con un desplazamiento hacia una edad de inicio
ms avanzada era un dato consistente6,7,9,10,12-14.
Varios estudios en la bibliografa ofrecen estimaciones
del nmero de personas con la enfermedad actualmente
(prevalencia) en una poblacin definida. Aunque estos estudios padecen una serie de limitaciones metodolgicas15,
el hallazgo destacable en todos ellos es la uniformidad
de las tasas de prevalencia de la AR en poblaciones desarrolladas, aproximadamente del 0,5 al 1% de la poblacin
adulta3,8,10,11,16-25.
El primer estudio de mortalidad de la AR fue publicado
por Cobb26. Las tasas de mortalidad encontradas entre los
pacientes con AR y los controles sin AR fueron de 24,4 y
18,9 muertes por 1.000 pacientes por ao, respectivamente.
Estudios posteriores han demostrado de forma consistente
un aumento de la mortalidad en los pacientes con AR cuando se compara con las tasas esperadas en la poblacin general9,10,26-57 (Tabla 27-2). Las tasas de mortalidad estandarizada (SMR, standardized mortality ratios) en estos estudios
variaban entre 1,28 y 2,98. Dos estudios han examinado de
forma especfica las tendencias en la mortalidad con el
tiempo empleando un diseo de base poblacional. Desgraciadamente, ambos han concluido que el exceso de mortalidad asociado con la AR ha permanecido sin cambios durante las ltimas dos o tres dcadas29,32. Aunque algunos
TABLA 27-2 RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ESTUDIOS SOBRE LA MORTALIDAD DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Autor, ao de publicacin
Cobb y cols., 195326
van Dam y cols., 196141
Duthie y cols., 196442
Uddin y cols., 197055
Isomaki y cols., 197534
Monson y Hall, 197630
Linos y cols., 198045*
Lewis y cols., 198044
Allebeck y cols., 198137*
Allebeck, 198238
Prior y cols., 198439
Pincus y cols., 198436
Vandenbroucke y cols., 198435
Mutru y cols., 198557
Mitchell y cols., 198646
Reilly y cols., 199043
Jacobsson y cols., 199340*
Wolfe y cols., 199427
Myllykangas-Luosujarvi y cols., 199533*
Callahan y cols., 199656
Wallberg-Jonsson y cols., 199747
Symmons y cols., 199849
Lindquist y Eberhardt, 1999314
Sokka y cols., 199948
Gabriel y cols., 199932
Kvalvik y cols., 200050
Cheheta y cols., 200151
Krause y cols., 200052
Martnez y cols., 200153
Riise y cols., 200154
Doran y cols., 20029*
*Estudios de base poblacional.
AR: artritis reumatoide.
N. de casos de AR
583
231
307
475
1.000
1.035
521
311
293
1.165
489
75
209
1.000
805
100
2.979
3.501
1.666
1.384
606
448
183
135
425
149
309
271
182
187
609
1,29
1,66
1,66
1,29
1,77
1,86
1,16
1,40
1,32
2,48
2,98
1,31
1,14
1,64
1,51
1,40
1,28
2,26
1,37
1,54
1,57
2,7
0,87
1,28
1,38
1,49
1,65
2,6
1,85
2,0
1,27
Se han sugerido varios factores como contribuyentes importantes al desarrollo o la progresin de la AR. Entre ellos,
quiz los ms importantes son la educacin formal, el tabaquismo, el consumo de caf, los agentes infecciosos y la
gentica.
Se ha encontrado que el riesgo de artritis autodeclarada,
al igual que varias otras enfermedades crnicas, est inversamente relacionado con el grado de formacin acadmica67.
Bajos niveles de educacin formal se han asociado tambin
con un aumento de la mortalidad68, adems de un estado clnico malo68-70, en los pacientes con AR. No se ha encontrado
relacin entre el inicio de la AR y los indicadores de privacin socioeconmica usando las categoras de empleo como
indicadores de clase social71. Por lo tanto, aunque hay algn
dato que seala que la escasa formacin acadmica es un factor de riesgo de AR, no existe una asociacin aparente con la
privacin socioeconmica. Adems, se desconoce el mecanismo de este posible exceso de riesgo.
Varios estudios han valorado la relacin entre el tabaquismo y el desarrollo y la gravedad de la AR72-77. Uhlig y colaboradores73 han identificado una asociacin importante
para el desarrollo de AR entre varones fumadores de cigarrillos en comparacin con no fumadores (odds ratio [OR]
2,38; IC, 95%: 1,45 a 3,92), especialmente en varones seropositivos (RF+) (OR 4,77; IC, 95%: 2,09 a 10,9). Posteriormente la evidencia de un efecto independiente del consumo de cigarrillos se ha visto reforzada en un estudio
en gemelos con una odds ratio de 12,0 (IC, 95%: 1,78 a 515) en
monocigotos75. Karlson y colaboradores77 han estudiado la
asociacin del consumo de cigarrillos con el riesgo de AR
entre 377.481 mujeres profesionales sanitarias en el Womens Health Cohort Study. Despus de ajustar por posibles
factores de confusin, la duracin (pero no la intensidad)
del consumo de tabaco se ha asociado con un riesgo significativamente aumentado de AR (p < 0,01). Wolfe y colaboradores74 han descrito que la concentracin del RF se correlaciona linealmente con el nmero de aos durante los que la
persona ha fumado. El consumo de tabaco se correlaciona
con la formacin de ndulos reumatoides y anomalas radiolgicas, pero no tiene efecto sobre variables del proceso
de la enfermedad como ESR, dolor, recuento de articulaciones, gravedad global o capacidad funcional. Estos resultados se aaden al conjunto creciente de datos que sugieren
que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente en
417
418
KREMERS
1.200
1.000
Mano, varones
Mano, mujeres
Cadera, varones
Cadera, mujeres
Rodilla, varones
Rodilla, mujeres
800
600
400
200
0
20-29
Epidemiologa de la artritis
reumatoide juvenil
Diversos estudios han examinado la epidemiologa de la artritis crnica en la infancia102-105. Oen y Cheang102 han llevado a cabo una revisin completa de los estudios epidemiolgicos descriptivos de la artritis crnica en la infancia
y han analizado los factores que pueden explicar las diferencias en las tasas de incidencia y prevalencia observadas.
Como ilustra esta revisin, la gran mayora de los estudios
disponibles se basan en la clnica y, por lo tanto, son susceptibles de numerosos sesgos. Las pocas estimaciones de base
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
de mortalidad entre los casos de ARJ ha sido de 0,27 muertes por 100 aos de seguimiento del paciente, en comparacin con una tasa de mortalidad esperada de 0,068 muertes
por 100 aos de seguimiento en la poblacin general. Todas
las muertes se han asociado con enfermedades autoinmunitarias122. En otro estudio123, se ha seguido una cohorte de
base clnica de 215 pacientes con artritis juvenil idioptica
durante una media de 16,5 aos. La mayora de los pacientes
ha tenido un desenlace favorable y no se han observado
muertes. La mitad de los pacientes tena niveles bajos de actividad de la enfermedad y pocos signos fsicos de sta (por
ejemplo, articulaciones dolorosas e inflamadas; restricciones
a la movilidad articular; alteraciones del crecimiento local).
La afectacin ocular ha sido la manifestacin extraarticular
ms frecuente y ha afectado al 14% de los pacientes.
419
psorisica visitados en un nico centro terciario de referencia. Los resultados de estos estudios difieren de los anlisis
de base poblacional en que demuestran una mortalidad y
una morbilidad significativamente aumentadas entre los pacientes con artritis psorisica en comparacin con la poblacin general. Sin embargo, todos los pacientes de estos estudios son derivados a un nico centro terciario ambulatorio
de referencia, por lo que estos resultados podran representar un sesgo de seleccin de derivacin. Claramente, se
necesitan nuevos estudios de base poblacional para resolver
estas discrepancias128.
Epidemiologa de la artrosis
La artrosis es la forma ms frecuente de enfermedad articular y afecta a todas las poblaciones y grupos tnicos que se
han estudiado hasta el momento. Supone una mayor dependencia para caminar, subir escaleras y otras tareas de las
extremidades inferiores que cualquier otra enfermedad, especialmente en el anciano133. El impacto econmico de la
artrosis, tanto en trminos de costes mdicos directos como
en salarios perdidos, es importante134-136. De hecho, el coste
en Estados Unidos se ha estimado en 15.500 millones de dlares (en dlares de 1994)137. Adems, las intervenciones
preventivas y las opciones teraputicas para la artrosis son
limitadas, por lo que cabe esperar que la morbilidad y el impacto econmico de la enfermedad aumenten con el envejecimiento del mundo desarrollado.
ARTROSIS DE CADERA
420
KREMERS
Son varios los factores riesgo que se han asociado con la incidencia y la prevalencia de artrosis. El envejecimiento es el
factor de riesgo ms fuerte para la aparicin de artrosis149.
El aumento de la incidencia y la prevalencia de artrosis con
la edad est relacionado, probablemente, con varios cambios biolgicos que suceden con el envejecimiento, incluyendo una menor reactividad de los condrocitos a los
factores de crecimiento que estimulan la reparacin; un
aumento de la laxitud ligamentosa, lo que hace que las articulaciones envejecidas sean relativamente inestables y, por
lo tanto, ms susceptibles a las lesiones; y un fallo en los
mecanismos de absorcin de las fuerzas de choque y en los
protectores principales de la articulacin con la edad, como
una reduccin gradual de la fuerza y un enlentecimiento de
las respuestas neurolgicas perifricas154,155. Adems, al envejecer la articulacin, el borde del cartlago no calcificado
se adelgaza, lo que incrementa la vulnerabilidad de ste.
El papel de la raza como factor de riesgo de artrosis ha resultado difcil de aclarar debido a los resultados contradictorios de los estudios. Algunos estudios han sugerido una
baja prevalencia de la artrosis de cadera entre poblaciones
negras en Jamaica, Sudfrica, Nigeria y Liberia, en comparacin con la poblacin europea; pero un estudio de base poblacional de la artrosis de cadera en North Carolina no ha
confirmado las diferencias raciales en la prevalencia156-158.
Segn el National Health and Nutrition Examination Survey y un estudio transversal realizado en Michigan, la prevalencia de artrosis de rodilla es superior en las mujeres negras en comparacin con las blancas, mientras que no
existen diferencias tnicas reales en la prevalencia de artrosis de cadera y de la mano156,159,160. Varios trabajos indican
que la prevalencia de artrosis de cadera puede ser muy baja
en asiticos y en los nativos americanos Blackfeet y Pima148,158,161-164. Sin embargo, un estudio reciente ha encontrado una prevalencia muy elevada de artrosis de rodilla en
mujeres chinas ancianas (60 aos y ms) en Pekn, China,
mientras que la prevalencia en varones ha resultado comparable a la de los varones blancos165.
Varios estudios han demostrado que las personas cuyos
padres han tenido artrosis (especialmente artrosis poliarticular o si el inicio ha tenido lugar a una edad media o antes),
tienen un mayor riesgo de presentar artrosis166-168. Tambin se
ha sugerido que la heredabilidad de la artrosis puede ser superior en las mujeres que en los varones169. Existen datos cada
vez ms fiables del componente gentico de la artrosis170-172,
especialmente en la artrosis de cadera168,173,174.
Antes de los 50 aos de edad, los varones tienen una incidencia y una prevalencia superiores las mujeres, pero despus de esa edad, son aqullas las que tienen una incidencia
y una prevalencia ms altas. Esta diferencia de gnero en la
prevalencia aumenta con la edad133,146, y tanto la incidencia
como la prevalencia parecen estabilizarse o disminuir alre-
421
sistmico
Un estudio de base poblacional ha examinado la incidencia
y la mortalidad del lupus eritematoso sistmico (LES) en
una poblacin geogrficamente definida227 durante un
perodo de 42 aos. Estos resultados indican que, durante
las ltimas cuatro dcadas, la incidencia de LES casi se ha
triplicado y que la tasa de supervivencia en individuos con
esta enfermedad (aunque sigue siendo peor que en la poblacin general) ha mejorado de forma importante. La tasa
de incidencia media (ajustada por edad y sexo a la poblacin blanca de EE.UU. en 1970) era 5,56 por 100.000 (IC,
95%: 3,93 a 7,19) en el perodo entre 1980 y 1992, en comparacin con una incidencia de 1,51 (IC, 95%: 0,85 a 2,17)
en el perodo entre 1950 y 1979. Estos resultados se comparan favorablemente con las tasas de incidencia de LES
encontradas previamente228,229 entre 1,5 y 7,6 por 100.000.
En general, los estudios que encuentran tasas de incidencia
ms elevadas emplean mtodos de recuperacin de casos
ms amplios. La prevalencia de LES tambin ha variado de
forma significativa. Un estudio encontr una prevalencia
ajustada por edad y sexo227, el 1 de enero de 1992, de, apro-
422
KREMERS
Susceptibilidad gentica
Funcin inmunitaria (MHC)
Metabolismo (P450, NAT, GST)
F I G U R A 2 7 - 4 Posibles interacciones entre algunos de los factores de riesgo genticos, dietticos, hormonales,
ambientales e infecciosos que estn potencialmente implicados en la etiologa
del lupus eritematoso sistmico (LES).
Estos factores nos son agentes etiolgicos
firmemente establecidos. MHC: complejo principal de histocompatibilidad;
NAT: N-acetiltransferasa; GST: glutation
S-transferasa. (Adaptada, con permiso de
Cooper GS, Dooley MA, Treadwell EL, et
al: Hormonal, environmental, and infectious risk factors for developping systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 41(10):1714-1724, 1998.)
Exposiciones hormonales:
Edad de la menarquia
Patrones del ciclo menstrual
Medicamentos (sustitucin
hormonal, anticonceptivos
orales, frmacos
para la fertilidad)
Edad de la menopausia
Valores de estrgenos
endgenos, andrgenos,
prolactina
Susceptibilidad nutricional
Antioxidantes
cidos grasos
Grasa de la dieta
Exposiciones ambientales:
Polvo de slice
Disolventes
Humo de tabaco
Moduladores endocrinos
ambientales
Exposiciones infecciosas:
Herpesvirus (Epstein-Barr,
citomegalovirus,
herpes zoster)
Retrovirus (endgeno
o infeccioso)
TABLA 27-3
423
Autor
Regin
Incidencia anual*
1950-1974
1950-1985
1950-1991
1977-1986
1976-1995
1982
1982-1994
1987-1988
1986-1987
1984-1990
1960-1978
1980-1991
1971-1980
1980-1988
1986-1990
1991-1995
1987-1994
1992-1996
11,7
17,0
17,8
18,3
22,2
23,3
20,4
33,7
33,6
27,0
10,2
0,5
1,58
6,9
8,3
10,5
29
32,8
424
KREMERS
Epidemiologa de la gota
Ha habido muy pocos estudios sobre la epidemiologa de la
gota. En 1967, un estudio que emple los datos de Framin-
Epidemiologa de la fibromialgia
Aunque ha habido muchos estudios que discuten diversos
aspectos clnicos de la fibromialgia, existen muy pocos anlisis de base poblacional que describen la epidemiologa de
esta enfermedad. Desde el artculo de Smythe y Moldofsky291 en 1977, el inters por la fibromialgia y los sndromes
dolorosos extensos crnicos ha aumentado considerablemente. En 1992, la reunin anual del Standing Committee
on Epidemiology de la European League against Rheumatism (EULAR) se organiz como un taller de trabajo para
analizar el concepto, la definicin y la existencia de la fibromialgia desde una perspectiva epidemiolgica292. Se revis
la prevalencia de la fibromialgia y se demostr una amplia
variacin en la prevalencia encontrada de esta enfermedad.
Variaba desde una prevalencia del 0,7% en un estudio en
Dinamarca hasta el 10,5% en Noruega. Desde esta revisin,
otros estudios han encontrado prevalencias entre el 1,2 y el
4,9%, con un mximo en mujeres de mediana edad151,293-295.
Wolfe y colaboradores293 encontraron una prevalencia del
2,0% (IC, 95%: 1,4 a 2,7) global, un 3,4% (IC, 95%: 2,3
a 4,6) para las mujeres y con 0,5% (IC, 95%: 0 a 1,0) para los
varones. Otro estudio, basado en un cuestionario de deteccin enviado a 2.498 mujeres de edades entre 20 y 49 aos
que vivan en el sur de Noruega296, ha encontrado una incidencia de fibromialgia en mujeres de 583 por 100.000. Todos estos estudios presentan importantes limitaciones metodolgicas y, por lo tanto, los resultados no son directamente
425
Epidemiologa de la espondilitis
anquilosante
Dos grandes estudios de base poblacional proporcionan estimaciones de la incidencia y la prevalencia de la espondilitis
anquilosante306,307. Empleando los datos de base poblacional
del Rochester Epidemiology Project, Carbone y colaboradores306 determinaron la incidencia y la prevalencia de la espondilitis anquilosante diagnosticada entre 1935 y 1989 entre los
residentes de Rochester, Minnesota. La incidencia global
ajustada por edad y sexo fue de 7,3 por 100.000 personas-ao
(IC, 95%: 6,1 a 8,4). Esta tasa de incidencia tendi a disminuir entre 1935 y 1989; sin embargo, hubo pocos cambios en
la edad de inicio de los sntomas o del diagnstico durante los
55 aos del estudio. La supervivencia global no disminuy
por encima de los 28 aos despus del diagnstico. Empleando las fuentes de datos de base poblacional del registro del
seguro de enfermedad de Finlandia, Kaipiainen-Seppanen y
colaboradores4,307 han estimado la incidencia anual de la espondilitis anquilosante que requiere medicacin antirreumtica en 6,9 por 100.000 adultos (IC, 95%: 6,0 a 7,8) sin
cambios a lo largo del tiempo. Han encontrado una prevalencia del 0,15% (IC, 95%: 0,08 a 0,27). Juntos, estos resultados indican una constancia en las caractersticas epidemiolgicas de la espondilitis anquilosante.
La incidencia de espondiloartropatas refleja la prevalencia de la seropositividad para el HLA-B27. ste existe en toda
Eurasia, pero prcticamente est ausente entre las poblaciones nativas genticamente no mezcladas de Sudamrica,
Australia y ciertas regiones del frica ecuatorial y del sur308.
Tiene una prevalencia muy elevada entre los pueblos nativos
del rtico circumpolar y las regiones subrticas de Eurasia y
Norteamrica y en algunas regiones de Melanesia. Se sabe
que la prevalencia de espondiloartropatas es muy elevada
en ciertas poblaciones indias de Norteamrica309,310.
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432
KREMERS
28
ANTHONY D. WOOLF
Economa sanitaria
La economa sanitaria es importante en un mundo en el que
siempre habr limitaciones de los recursos para la atencin
sanitaria y social. Estn en juego las prioridades sanitarias y la
toma de decisiones sobre qu planteamiento ser el ms
beneficioso, globalmente, para el mayor nmero de personas. La economa sanitaria puede generar informacin til
sobre la equidad de la atencin y puede documentar el debate sobre si los recursos deben dedicarse a la atencin sanitaria o a otras actividades que influyen en la calidad de vida
relacionada con la salud. Los estudios sobre el coste econmico tambin ayudan a identificar los vacos de informacin
y las necesidades de investigacin. Todos deberan tener una
perspectiva social que lo abarque todo, independientemente de quien las promueva, y todos los beneficios difundidos,
independientemente de quien los reciba.
COSTES DE LA ENFERMEDAD
directos o intangibles asociados con la enfermedad. En economa, la nocin de coste se basa en el valor que se habra
ganado por la utilizacin de los recursos en otra parte. Esto
se denomina coste de oportunidad. En la prctica, es habitual asumir que el precio pagado refleja el coste de oportunidad y adoptar un planteamiento pragmtico del coste y
emplear los precios del mercado cuando es posible.
Costes directos
Los costes directos son los asociados directamente con la deteccin, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad.
stos pueden ser especficos de la enfermedad, un resultado
directo de sta o asociados con ella, una consecuencia de la
enfermedad primaria o de su tratamiento. Los costes directos incluyen el coste de las visitas del mdico, las pruebas
diagnsticas, la prescripcin de frmacos, los medicamentos
dispensados sin receta, las estancias y procedimientos hospitalarios, las ayudas y dispositivos, y los procedimientos
ambulatorios. Estos gastos pueden ser soportados por uno
mismo o en combinacin por los pacientes, su seguro sanitario, los empresarios o una agencia gubernamental local o
nacional. Los costes directos incluyen tambin otros gastos,
generalmente pagados por el paciente, e incluyen el transporte de ida y vuelta a la consulta del mdico y otros trabajadores sanitarios relacionados, facturas alimentarias ms elevadas asociadas con una dieta especial, o gastos para adaptar
el entorno domstico para hacer que las actividades de la
vida diaria sean ms fciles. Lo que est incluido bajo este
epgrafe vara segn las diferentes formas de anlisis econmicos y depende de la perspectiva del estudio (es decir,
quien paga la atencin y quien la recibe). Por ejemplo, la
atencin domiciliaria es un coste directo para el paciente,
pero es un coste sanitario indirecto para quien lo financia.
Muchos de los costes directos se relacionan con la utilizacin
de recursos disponibles y, por lo tanto, no reflejan el coste si
la necesidad no se satisface. La mayora son una consecuencia del tratamiento y no de la prevencin.
Los costes directos son relativamente fciles de determinar, bien empleando un planteamiento de arriba abajo
(dividir el gasto sanitario total entre las diferentes enfermedades) o bien con planteamiento de abajo arriba en el
que el nmero de servicios de atencin sanitaria para los individuos que cumplen los criterios diagnsticos se pueden
contar y cuantificar. La certeza de la definicin de caso es
mejor en el planteamiento de abajo arriba. Entonces se pueden calcular los costes totales de la enfermedad. Los costes
atribuibles dan la idea ms clara del posible ahorro; se pueden identificar buscando los costes crecientes antes o despus del inicio de la enfermedad o el suceso, como una fractura. Tambin se pueden definir en un estudio de casos y
controles, que compara los costes totales de atencin sani433
434
WOOLF
salud general. Lo contrario de los costes intangibles de la artritis es el beneficio que un paciente recibe por un tratamiento efectivo. Si las determinaciones de los costes de la
atencin deben tener relevancia para la toma de decisiones
clnicas, quienes las toman deben tener en cuenta tambin
los efectos de la enfermedad y el tratamiento sobre la salud
y el bienestar del paciente. Sin embargo, los costes intangibles son muy difciles de cuantificar y es extremadamente
difcil asignarles un valor monetario.
Temas de coste y estimaciones
Existe una larga serie de temas de coste que se pueden emplear en la estimacin del coste de la enfermedad. Se califican en las categoras de costes directos, indirectos e intangibles, como se ha descrito antes (Tabla 28-1). No se tienen
en cuenta todos los temas en las evaluaciones de economa
sanitaria y estas omisiones han de reconocerse, ya que el
valor de cualquier evaluacin debe tener en cuenta todos
aquellos temas de coste que pueden estar influenciados por
la enfermedad o su tratamiento. Las omisiones o las definiciones distintas pueden afectar a la interpretacin y la comparabilidad de los datos. Se est intentando estandarizar los
apartados de costes de las enfermedades musculoesquelticas4,5.Tambin debe haber una cierta estandarizacin para
la forma en que stos se costean, si las evaluaciones econmicas tienen que ser comparables y tener significado.
ESTUDIOS DEL COSTE DE LA ENFERMEDAD
La economa sanitaria se puede contemplar desde diferentes puntos de vista dependiendo de los objetivos del anlisis.
Los estudios del coste de la enfermedad y los anlisis de costes6 examinan los recursos que se emplean en la provisin
de atencin sanitaria relacionada con la enfermedad y no
los relacionan con los beneficios o los resultados de la atencin sanitaria. Estos costes deben relacionarse con el efecto
de la enfermedad y tambin con su consecuencia, incluyendo las complicaciones de la enfermedad y su tratamiento o
los efectos secundarios de ste. En las enfermedades musculoesquelticas con una amplia variacin del impacto sobre los individuos durante su evolucin, tambin se requiere informacin de los diferentes estados de salud de tal
enfermedad y las cifras en esos estados.
Un punto dbil importante de los estudios del coste de la
enfermedad es que slo miran en el lado de la provisin.
Cuantificar los gastos no significa que el dinero se haya gastado de forma eficiente. Los costes elevados pueden reflejar
un uso ineficiente de los recursos; por el contrario, los costes bajos pueden reflejar una disponibilidad limitada de recursos de atencin sanitaria. Esto no da informacin sobre
los costes de la prevencin. Los costes bajos no significan
que sea adecuada una prioridad ms baja, como podra atribuirse a una intervencin muy rentable.
El anlisis del coste no es una evaluacin econmica porque no mide los beneficios obtenidos por los recursos consumidos, sino que, ms bien, proporciona una base de datos
para este anlisis. Su valor est en medir el coste econmico
y permitir identificar cmo ste se distribuye en el sistema
de atencin sanitaria y otras partes del sector pblico, el
paciente, la familia y la sociedad en conjunto. Ello puede
facilitar la identificacin de la posible mejora en la atencin que se ofrece, y mostrar dnde es probable que el cam-
435
TABLA 28-1 APARTADOS DEL IMPACTO ECONMICO SANITARIO RELEVANTES PARA LAS ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELTICAS
Categora
Apartados
Costes directos
Costes de atencin sanitaria
Costes ambulatorios
Costes de hospitalizacin
Dispositivos y ayudas
Servicios hospitalarios agudos (sin ciruga)
Servicios hospitalarios agudos (con ciruga)
Servicios hospitalarios no agudos
Costes de personal
Transporte
Tiempo del paciente
Tiempo del cuidador
Servicios de atencin domiciliaria
Adaptaciones del entorno
Equipo mdico (no prescripcin)
Personal no mdico, tratamiento alternativo
Registros de farmacia
Actividad de radiologa
Pruebas de laboratorio
Provisin de equipamiento
Datos de actividad del hospital o la aseguradora, datos
de admisiones, duracin de la estancia, procedimientos
Actividad de rehabilitacin
Actividad de enfermera domiciliaria
Distancia de transporte, frecuencia, mtodos
Tiempo invertido en atencin sanitaria
Tiempo invertido en ofrecer cuidados
Actividad de atencin domiciliaria
Adaptaciones del hogar, trabajo y transporte
Provisin de equipamiento
Actividad del terapeuta
Costes indirectos
Cambio de situacin vital
Costes de productividad
Extra
Costes intangibles
Modificada de S, Rufo J, Huelsemann JL, et al: Development of a matriz of cost domains in economic evalution of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 28:657-661, 2001.
musculoesquelticas
Los problemas musculoesquelticos son muy frecuentes y
afectan al 20% de los adultos1. Su impacto econmico glo-
436
WOOLF
disponible para la artritis reumatoide complicada en algunos pases, mientras que en otros estos pacientes reciben habitualmente rehabilitacin en rgimen de hospitalizacin.
La atencin social se puede ofrecer de diferentes formas,
desde la familia y los cuidadores hasta agencias que proporcionan atencin domiciliaria, cada una con diferentes costes (directos, indirectos e intangibles). Estos factores, junto
con diferentes mtodos de costes, hacen difcil comparar
los resultados en diferentes pases.
En Suecia, las enfermedades musculoesquelticas costaron12 52.700 millones de coronas suecas (5.300 millones de
dlares) en 1994. El coste total fue atribuido a lumbalgia
(47%), artrosis (14%) y (artritis reumatoide)(5,5%). La mayor parte del coste fue indirecto y relacionado con bajas
laborales (31,5%) y jubilacin anticipada (59%).
En los Pases Bajos, las enfermedades musculoesquelticas13 estaban situadas en segundo lugar en la lista de coste
sanitario14 en 1994, suponiendo el 6% de todos los costes sanitarios, en comparacin con el 8,1% del retraso mental.
Las cardiopatas coronarias y otras enfermedades circulatorias suponan el 4,8%. Este estudio slo tuvo en cuenta los
costes mdicos, y la inclusin de los costes de atencin informal habra incrementado enormemente los costes relacionados con las enfermedades discapacitantes crnicas,
como las enfermedades musculoesquelticas. Estos costes
fueron considerables a todas las edades, desde el quinto
puesto a los 15 a 44 aos de edad, hasta el segundo puesto
entre los 45 y 65 aos de edad, y el tercer lugar entre los 65
y 84 aos de edad despus de la demencia y el accidente
cerebrovascular.
En Canad, las enfermedades musculoesquelticas se
situaban, en 1998, en segundo lugar y suponan 16.400 mi-
llones de dlares canadienses del coste total por enfermedad15 (Fig. 28-1). Los costes directos fueron inferiores
(2.600 millones de dlares canadienses) que los indirectos
(13.700 millones de dlares canadienses). Las enfermedades musculoesquelticas fueron la principal causa de discapacidad, suponiendo, aproximadamente, el 39% de
los costes por discapacidad a largo plazo (12.600 millones
de dlares canadienses), seguidas por las enfermedades
del sistema nervioso (12,9%, 4.200 millones de dlares
canadienses), las enfermedades cardiovasculares (9,8%,
3.200 millones de dlares canadienses) y las enfermedades mentales (7,0%, 2.200 millones de dlares canadienses). Las enfermedades musculoesquelticas suponan el
10,3% (1.000 millones de dlares canadienses) de los costes por discapacidad a corto plazo en 1998. Por el contrario, el gasto en investigacin sobre enfermedades musculoesquelticas era slo el 1,3% de los costes totales de
investigacin.
En Estados Unidos, el coste total de las enfermedades
musculoesquelticas6 era de 214.900 millones de dlares en
1995, casi el 3% del producto nacional bruto (PNB) en
comparacin con las estimaciones de, aproximadamente, el
0,5% en 1963 y 1972. El coste directo sumaba 88.700 millones de dlares, de los cuales el 38% (33.700 millones de dlares) eran atribuibles a ingresos hospitalarios, el 21% a
atencin domiciliaria de enfermera y el 17% a visitas de los
mdicos. Como en otras economas establecidas, el coste indirecto fue mucho mayor, suponiendo el 58% del coste total
(126.200 millones de dlares). Las enfermedades musculoesquelticas raramente resultan fatales, por lo que el 51 del
58% del coste total atribuible a prdidas de salarios se deba
a la morbilidad. Los costes fueron mayores en los grupos de
Cotes directos
Costes indirectos
10
20
30
40
437
rior hasta que la lesin articular progresa y se hace necesaria la artroplastia. Una pequea proporcin de los pacientes
son responsables de la mayora de los costes directos25, y
stos son ms elevados en los pacientes ms jvenes y en los
que presentan enfermedad ms invasiva. La atencin hospitalaria influye notablemente en estos costes y las tasas de
hospitalizacin varan en los estudios evaluados entre el 12
y el 26%. El nmero de visitas anuales al mdico por ao en
Estados Unidos oscila entre 11 y 12 por paciente 26-28. En
Francia, los pacientes con AR emplean recursos sanitarios
con mayor frecuencia, ms intensivamente y de una forma
ms diversa que los sujetos sin artritis29, y el 5,1% de todos
los pacientes han sido sometidos a ciruga relacionada con la
AR en el ao anterior. En un seguimiento durante 10 aos
de pacientes con AR precoz, el 17% fueron sometidos a sustitucin de grandes articulaciones30. El tiempo que la persona invierte en relacin con su atencin sanitaria es un
coste directo que suele ignorarse, pero puede ser considerable en la AR31. Los costes de la medicacin son inferiores
al 20% de los costes directos32, pero estos datos corresponden al perodo anterior a la introduccin del tratamiento
anti-TNF (tumor necrosis factor).
Los costes indirectos de la AR se encuentran tpicamente
entre el 50 y el 75% de los costes totales en los pases desarrollados. Estn fuertemente influidos por la prdida del
trabajo, ya sea a corto o a largo plazo. Los das de trabajo
perdidos varan segn los estudios entre 2,7 y 30 das por
ao25. El empleo es un 20% menor en los hombres y un
25% inferior en las mujeres con AR en comparacin con las
personas sanas33. La capacidad de trabajo est limitada en
una tercera parte al cabo de 1 ao34 y al cabo de 3 aos, el
40%, aproximadamente, no trabajan35. En Estados Unidos,
se han encontrado cifras bastante elevadas de pacientes con
AR que pierden sus empleos, son incapaces de encontrar
un trabajo o se jubilan anticipadamente debido a su enfermedad36. Los que trabajan, suelen verse obligados a ajustar
sus horarios de trabajo, con una prdida de los posibles ingresos; y la discapacidad para trabajar es mayor en los que
realizan trabajos manuales. La prdida de das de actividad
es importante y los pacientes refieren 2 o 3 das de actividad restringida durante las 2 semanas previas26. La edad y el
ndice de discapacidad HAQ son predictores de costes indirectos elevados, adems de atencin institucional aguda y
no aguda37. La actividad de la enfermedad tambin se asocia con costes ms altos. Los costes indirectos medios son de
5.822 dlares por persona en una revisin sistemtica25
de 15 estudios. Los das de baja son el coste principal en la
fase inicial, pero la discapacidad aumenta con la duracin y
los beneficios por larga enfermedad son un coste creciente.
Suele necesitarse ayuda domstica, pero en Gran Bretaa
sta la proporciona la familia y los amigos, y raramente se
paga directamente por ella38.
La AR tiene un impacto considerable en todos los aspectos de la calidad de vida y casi dos terceras partes de los afectados en un estudio de cohorte han restringido sus actividades de la vida diaria y necesitan ayuda de su familia y sus
amigos, lo que supone un efecto adverso en muchos casos
sobre las relaciones familiares39. Adems, hay que tener en
cuenta los costes de los efectos secundarios del tratamiento,
como fracturas debidas a osteoporosis inducida por los corticoides o frmacos, hospitalizaciones y muertes por gastropata inducida por frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)40.
438
WOOLF
Coste de la artrosis
La artrosis es la causa ms frecuente de dolor articular y la
mayor parte de la carga de la artritis autodeclarada est relacionada con la artrosis. El impacto de sta est en funcin
de las articulaciones afectadas, adems de la gravedad y presencia de patologas asociadas.
El impacto socioeconmico de la artrosis no se ha estudiado de forma adecuada. El planteamiento vertical para
identificar los costes es difcil porque los criterios diagnsticos requieren radiografas; en muchos anlisis de costes, se
ha usado a menudo slo el dolor articular. Tambin es difcil estimar los costes atribuibles a la artrosis debido a la presencia de patologas asociadas41.
Los estudios nacionales han identificado ampliamente
los costes de la artritis de forma global. Sin embargo, en
Suecia se estim en 1994 que la artrosis supona 7.400 millones de coronas suecas (749,4 millones de dlares), de los
cuales 739 millones de coronas suecas (75 millones de dlares) correspondan a la atencin hospitalaria y 6.400 millones de coronas suecas correspondan a la prdida de productividad12. En Francia, la estimacin de los costes de la
artrosis42 en 1991, a partir de datos nacionales, fue del 0,1%
del PNB, equivalente a 51.400 millones de dlares del ao
2000. Casi las dos terceras partes de esta cantidad fueron
costes directos por atencin mdica. Los costes mdicos
totales de las personas con artrosis menores de 65 aos de
edad son el doble que los de individuos similares sin artrosis y un 50% superiores a los de ms de 65 aos de edad43.
En un estudio de casos y controles de una gran organizacin nacional de atencin dirigida en Estados Unidos, en
las personas con un diagnstico de la Internation Classification of Diseases ICD-9 de artrosis, los costes atribuibles fueron 2.827 dlares (de 1993) por paciente y ao en los menores de 65 aos de edad; y 1.963 dlares (de 1993) por
paciente y ao en los mayores de 65 aos de edad. Las dos
terceras partes de estos costes se relacionaron con los servicios de atencin sanitaria. Los costes farmacuticos atribuibles fueron del 7% (199 dlares) en los menores de 65 aos
de edad, pero slo fueron del 2% (30 dlares) en los mayores de 65 aos de edad. En Estados Unidos, la media de visitas anuales al mdico es de nueve por persona y la media de
hospitalizacin, de 0,3, alargndose hasta 8 o 9 das para los
pacientes con artrosis no institucionalizados26.
La utilizacin de recursos sanitarios tambin se relaciona
con las complicaciones del tratamiento, generalmente
gastropata inducida por AINE que origina un aumento de
la atencin ambulatoria, hospitalizacin y prescripcin conjunta de frmacos para evitar la gastropata. Se estima que el
servicio nacional de salud de Gran Bretaa gasta una media
de 251 millones de libras esterlinas por ao (rango entre
166 y 367 millones de libras esterlinas) por los efectos
secundarios gstricos inducidos por los AINE44.
Las personas con artrosis suelen usar terapias complementarias y en un estudio casi la mitad de los participantes emplearon algn tipo de terapia alternativa durante un perodo
de 20 semanas. El gasto por los usuarios se ha estimado en
1.127 dlares por ao correspondiente a los proveedores de
cuidados alternativos, en comparacin con los 1.148 dlares
de los servicios de atencin mdica ambulatoria45.
La artrosis en su etapa terminal es la principal indicacin
de ciruga de sustitucin articular de cadera y rodilla, que es
responsable de una utilizacin importante de los recursos
sanitarios. Estos costes reflejan el suministro, no la necesidad, y existe un vaco entre stos en todos los pases. La prevalencia estimada de sustituciones totales de rodilla primarias es de 8,4 articulaciones por 1.000 personas mayores de
35 aos de edad en Inglaterra, en contraste con una necesidad estimada de 27,4 sustituciones articulares por 1.000 personas mayores de 35 aos de edad y de acuerdo con la gravedad de la enfermedad de la rodilla46. La provisin en
Suecia es menor, pero la tasa de artroplastia se acerca ms a
las necesidades observadas en Estados Unidos47.
Las tasas de sustitucin total de cadera en los pases de la
Organizacin para la Corporacin y el Desarrollo Econmico (OCDE)48 vara entre 50 y 140 procedimientos por
100.000 personas. El motivo es, fundamentalmente, la artrosis, excepto en las personas muy ancianas en que es ms frecuente debido a fractura de cadera49. En Gran Bretaa, se
realizaron un total de 46.608 sustituciones totales de cadera
en 1999 y 2000, el 46% de las cuales se llevaron a cabo en
personas de 60 a 74 aos y el 36% en mayores de 75 aos.
Esto se acerca ms a las necesidades previstas50. El coste estimado fue de 4.076 libras esterlinas segn los precios de 2000
del National Health Service (NHS), en comparacin con las
641 a 653 libras esterlinas de la observacin en espera sin
este tratamiento51. Las personas con enfermedad de la rodilla tienen ms probabilidades que las que tienen enfermedad de la cadera de consultar con su mdico de atencin
primaria, pero es menos probable que sean derivadas a atencin especializada o que estn esperando una artroplastia46.
La preferencia del paciente influye en la utilizacin de
los recursos; del 30 a 55% de las que presentan artrosis grave
de grandes articulaciones no desean someterse a una artroplastia10,46.
Los costes indirectos de la artrosis son difciles de estimar
por los motivos expuestos anteriormente. Las estimaciones
de los seguimientos nacionales en Estados Unidos revelan
que en las personas con artrosis se han perdido entre 0,1 y
0,3 das de trabajo en las ltimas 2 semanas27,28, o el 0,8% si
se consideran slo las personas empleadas27. Ms de la mitad de las que presentan una artrosis sintomtica refieren
discapacidad laboral52. Las personas con artrosis tienen ms
probabilidades de tener una reduccin de la jornada laboral o de ser incapaces de realizar un trabajo a causa de su enfermedad36. Sin embargo, la prdida laboral no es tan grande como en la AR porque muchos pacientes con artrosis ya
no estn en edad laboral.
En Australia, el gasto particular de las personas con artrosis aumenta debido al coste de la medicacin, equipamiento especial y ayuda de la familia y los amigos, a pesar del sistema de atencin sanitaria financiado por el gobierno53.
La prdida de la movilidad es frecuente en las personas
con artritis y un 18% refieren una prdida importante, y la
mayora tienen artrosis. La limitacin de las actividades, definida como la incapacidad para llevar a cabo las principales
actividades personales, se encuentra en el 25% de las personas con artrosis27. La limitacin de las actividades causada
por la artrosis aumenta con la edad.
Osteoporosis
La osteoporosis se manifiesta clnicamente como fractura
por fragilidad y su impacto socioeconmico est relacionado con estas fracturas. Se producen, habitualmente, en el
antebrazo distal, la cadera y la columna vertebral. La prevalencia de osteoporosis y la incidencia de fragilidad aumentan con la edad. El impacto de la enfermedad aumenta con
las patologas asociadas (comorbilidad).
El gasto mdico directo total de las fracturas osteoporticas en Estados Unidos, en 1995, se estim en 13.800 millones de dlares54. En Gran Bretaa, los costes totales, en
1998, para todas las fracturas osteoporticas se estimaron en
942 millones de libras esterlinas, de los cuales slo el 45% se
estim debido a costes directos55, aunque los costes del tratamiento antifracturas no se incluyeron completamente. Estas estimaciones han sido revisadas en 2001, cifrndose en
1.700 millones de libras esterlinas56 y se prev que aumenten en adelante con el envejecimiento de la poblacin.
En Canad, el coste de la fractura de cadera durante el
primer ao se ha estimado en 22.292 dlares y el 58% de
estos costes estn relacionados con la hospitalizacin inicial
y la rehabilitacin durante el ingreso. Sin embargo, existe
una amplia variacin dependiendo de la edad y de la atencin antes y despus de la fractura57. Las estimaciones del
coste anual total de las fracturas de cadera en Estados Unidos oscilan entre 24.000 y 33.500 dlares (de 1995)58. En
Gran Bretaa, las fracturas de cadera son las ms caras y suponen el 87% de los costes totales de las fracturas osteoporticas en las mujeres. El 60% del coste de las fracturas osteoporticas es indirecto, debido a la necesidad, en muchos
casos, de hospitalizacin y atencin domiciliaria a largo plazo55. El coste hospitalario agudo de una fractura de cadera se
estim en 4.808 libras esterlinas en 1998, con un coste total
por fractura de 12.124 libras esterlinas55. En la Comunidad
Europea, los costes hospitalarios totales de una fractura de cadera, en 1998, se estimaron en 3.614.916.079 euros, con un
coste estimado total de la atencin de 9.037.290.197 euros59.
Los costes directos de las fracturas de antebrazo distales
son menores, pero uno de cada cinco hombres y mujeres
con este problema son ingresados en el hospital segn un
estudio realizado en Gran Bretaa60. La proporcin de los
que requieren ingreso aumenta con la edad, desde un
14,5% entre los 50 y los 59 aos de edad hasta un 26% a partir de los 80 aos de edad. Se ha estimado que las fracturas
de mueca cuestan 468 libras esterlinas (de ellas, 368 libras
esterlinas corresponden a costes agudos)55.
Las fracturas vertebrales slo se presentan de forma aguda, aproximadamente, en una tercera parte de los casos,
pero fueron responsables de casi 70.000 ingresos hospitalarios en 1997 en la U.S. Nationwide Inpatient Sample estadounidense, que es casi una cuarta parte de la cifra de ingresos
debidos, principalmente, a fractura de cadera. Las tasas de
hospitalizacin aumentan con la edad y la comorbilidad
asociada. La media de estancia hospitalaria es de 6 das y
genera unos gastos de 8.000 a 10.000 dlares61. Ms de la mitad de los pacientes necesitan atencin tras el alta hospitalaria. En un ao de estudio61, la hospitalizacin por fractura
vertebral supone casi 400.000 das totales de hospital y genera gastos superiores a los 500 millones de dlares. En
Gran Bretaa, se ha estimado que la fractura vertebral cuesta 479 libras esterlinas (de las cuales, 96 corresponden a los
costes agudos)55.
Entre el grupo de edad que presenta la fractura de cadera y sus patologas asociadas, es ms importante tener en
cuenta los gastos atribuibles. En Estados Unidos, los costes atribuibles a una fractura de cadera se han establecido
en 3.300 dlares y para otras fracturas no vertebrales, en
439
Lumbalgia
La lumbalgia suele ser inespecfica en su causa y transitoria,
aunque puede ser recurrente. Un reducido nmero de pacientes tendrn lumbalgia crnica con sntomas continuos
durante ms de 3 meses y representan el porcentaje mayor
de los costes65. En Estados Unidos, slo del 4,6 al 8,8% de
los casos duran ms de 1 ao, pero suponen del 64,9 al
84,7% de los costes65. En Jersey, Inglaterra, slo el 3% de las
personas con lumbalgia faltan al trabajo durante ms de
6 meses, pero representan el 33% de los subsidios pagados66.
El coste total en los pases de la OCDE corresponde al
1 al 2% del PNB; aproximadamente, el 10% de los costes
son directos y el 90%, indirectos67. La mayor parte de los
costes estn relacionados con las bajas laborales. El impacto
econmico depende de los sistemas de apoyo social y de los
mtodos empleados para identificar y estimar los costes, y
stos varan entre los diversos estudios, lo que hace que la
comparacin entre estudios y pases resulte difcil. Un estudio de la lumbalgia llevado a cabo en Gran Bretaa en 1998
estim los costes directos en 1.700 millones de libras esterlinas y los costes totales, entre 6.600 y 12.300 millones de libras esterlinas, dependiendo de los mtodos utilizados68. En
Suecia, en 1994 y 1995, la lumbalgia fue responsable de casi
la mitad de la carga econmica relacionada con las enfermedades musculoesquelticas, con un coste de 25.000 a
29.000 millones de coronas suecas (de 2.500 a 3.000 millones de dlares), de los cuales, de 24.000 a 27.000 millones
de coronas suecas (de 2.400 a 2.800 millones de dlares) se
debieron a prdidas de productividad12. Estos costes sociales de la lumbalgia equivalen a 290 dlares (de 1991) por
habitante y ao en Suecia, 323 dlares por persona y ao en
los Pases Bajos y alrededor del 80 al 90% de estas cifras en
Gran Bretaa.
La utilizacin de los recursos sanitarios vara entre los pases dependiendo de la prctica clnica y del uso del tratamiento hospitalario, incluyendo exploraciones como la resonancia magntica (RM) y la frecuencia de la ciruga. En
general, el gasto se relaciona, principalmente, con la atencin ambulatoria y se distribuye entre mdicos y terapeutas
(incluyendo ostepatas, quiroprcticos y terapeutas alternativos). Las visitas al mdico varan entre 1,1 por ao en los
Pases Bajos y 3,71 visitas en Gran Bretaa67. La ciruga es
ms frecuente en Estados Unidos que en la mayora de los
pases europeos69.
Las cifras de los das de baja varan entre los pases y reflejan los sistemas de compensacin del trabajador ms que las
440
WOOLF
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29
M I C H A E L M . WA R D
lares y celulares hasta los problemas que puede tener una persona en las interacciones sociales como resultado de la enfermedad. Sin embargo, en su uso ms habitual, los desenlaces
de salud se refieren a los resultados de la enfermedad a nivel
individual. Los cambios anatmicos o fisiolgicos que se producen con la enfermedad pueden no causar ninguna prdida
de la integridad estructural o funcional (p. ej., un pequeo
accidente cerebrovascular) o pueden causar deterioros (impairments), que son problemas de las estructuras o funciones corporales normales2. Por ejemplo, un derrame articular es una
anomala anatmica que puede causar el deterioro de
una limitacin en el margen de movimiento. Los deterioros
pueden derivar de cualquier defecto, prdida o desviacin de
la normalidad en una parte del cuerpo. Los cambios anatmicos o fisiolgicos tambin pueden causar sntomas, sensaciones somticas que representan el reconocimiento consciente de la anomala por el individuo.
Actividad, o funcionamiento, es la ejecucin de una tarea
o una accin. Por el contrario, limitacin de la actividad o discapacidad es la dificultad para ejecutar tareas2. El funcionamiento suele clasificarse en subcategoras de funcionamiento fsico, mental, social y en un papel (role). El funcionamiento fsico se refiere a la capacidad de llevar a cabo
tareas que requieren movimiento, fuerza, resistencia o destreza, e incluye actividades como vestirse, comer, baarse y
moverse. El funcionamiento mental se refiere al humor de
cada uno, sufrimiento psicolgico e incapacidad para llevar
a cabo tareas que requieren memoria, pensamiento y concentracin. El funcionamiento social se refiere a la capacidad
para desarrollar y mantener las relaciones sociales, y el funcionamiento en un papel (role) se refiere a la capacidad para
realizar el trabajo, las tareas domsticas o las escolares.
Otros esquemas de clasificacin incluyen subcategoras
definidas de una forma ms estricta, como cuidado de s
mismo, vida domstica, ocio y comunicacin. Las limitaciones de la actividad o las dificultades funcionales pueden
derivar de deterioros o sntomas.
Estado de salud (a veces se denomina estado funcional) y
calidad de vida relacionada con la salud son medidas ms globales de los desenlaces de salud que proporcionan una valoracin global de cmo se siente y funciona una persona3-5.
Estos trminos son usados de forma indistinta por algunos
autores. Ms all de esto, las definiciones del estado de
salud suelen ser distintas entre los autores, lo que an aade
ms confusin. Sin embargo, todas las definiciones de estado de salud incluyen, en su ncleo, una valoracin de la gravedad de los sntomas, del impacto de los deterioros y los
sntomas sobre el funcionamiento, y del impacto de los
deterioros, los sntomas y la limitacin de la actividad sobre
la capacidad de una persona para participar en la vida3-5. El
estado de salud es una medida subjetiva de cmo percibe
una persona sus sntomas y limitaciones de la actividad.
Se han propuesto varios esquemas diferentes para conceptualizar los desenlaces de salud. El modelo mdico tradicional contempla la mala salud como un producto de deterioros o sntomas y busca tratarlos para recuperar la salud.
Fries ha presentado un esquema en el que la salud global se
representa por 5 D: muerte (en ingls death), discapacidad,
incomodidad (discomfort), frmacos (en ingls, drugs) (sucesos yatrognicos) y dlares (costes)10. Para valorar la discapacidad o el funcionamiento declarado por los propios
pacientes, este modelo ampla los desenlaces del modelo
mdico tradicional e incorpora las percepciones de los
pacientes en la valoracin de la salud. Al incluir la muerte y
los costes, este modelo representa los desenlaces de salud
ms ampliamente que otros modelos. Sin embargo, los efectos secundarios de los frmacos son una atribucin de la
causa de cada sntoma, deterioro o limitaciones funcionales, ms que un desenlace de salud separado.
Otros modelos se centran de forma selectiva sobre la calidad de vida relacionada con la salud. El modelo propuesto en
el 2001 por la OMS sustituye el modelo deterioro-discapacidad-minusvala por un modelo simplificado de la relacin
entre un problema de salud, una estructura o funcin corporal y actividad y participacin2 (Fig. 29-1). Este modelo resuel-
443
Alteracin de la salud
(trastorno/enfermedad)
Deterioro
(funcin/
estructura)
Actividades
(limitacin de
la actividad)
Participacin
(restriccin de
la participacin)
Factores contextuales
A. Ambientales
B. Personales
FIGURA 29-1
Modelo de desenlaces de salud de la Organizacin Mundial de la Salud. (Adaptado de World Health Organization.
ICF: International Classification of Functioning, Disability, and Health.
Introduction. World Health Organization, 2001. http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm, acceso el 2 de diciembre de 2002.)
ve las dificultades presentes en el modelo deterioro-discapacidad-minusvala para distinguir las limitaciones funcionales
de sus consecuencias sociales y emplea un lenguaje neutral
(estructura corporal en lugar de deterioro; actividad en lugar
de discapacidad) para reconocer los efectos que promueven
la salud adems de los que la reducen. El modelo de la OMS
incluye mltiples vas de interacciones y no busca explicar los
procesos por los que se producen los desenlaces de salud. Por
el contrario, Weiss y Cleary han propuesto un modelo que
enlaza la enfermedad, los sntomas, la funcin y las percepciones de la salud con la calidad de vida global de una forma clnicamente intuitiva11 (Fig. 29-2). Ambos modelos son
biopsicosociales, y destacan que las caractersticas del paciente y del entorno desempean papeles importantes para modificar mltiples desenlaces de salud.
La jerarqua de los resultados requiere tener en cuenta
cmo un desenlace se relaciona con los dems. Por ejemplo, el dolor es un sntoma y una medida del estado de salud
y, por lo tanto, tambin una medida de calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, medir slo el dolor ignorara muchos de los otros aspectos del estado de salud y
de la calidad de vida relacionada con sta. La valoracin de
uno o algunos componentes de la calidad de vida relacionada con la salud no debe ser exhaustiva. Adems, el trmino calidad de vida relacionada con la salud se emplea de forma
genrica para referirse a la clase de medidas subjetivas de
los desenlaces de salud y se usa especficamente para referirse al resultado concreto de la satisfaccin de una persona
con su estado de salud actual, por lo que debera estar claro
cmo se aplica este trmino.
Existen varas vas para obtener informacin sobre los desenlaces de salud, que se diferencian tanto en el contenido (qu
se mide) como en la estructura (cmo se obtiene la medida)12. El contenido de una medida de desenlace incluye su
nivel de integracin, especificidad, estacin, intervalo de
tiempo y mtodo de cuantificacin (Tabla 29-1). El nivel de
integracin se refiere a si la medida es un resumen altamente
integrado o una medida global, o si es multidimensional. Las
medidas globales, que suelen ser valores nicos, son simples y
444
WARD
Amplificacin
del sntoma
Caractersticas
del individuo
Preferencia de valores
Motivacin
de personalidad
Variables
biolgicas
y fisiolgicas
Percepcin
de la salud
general
Estado
funcional
Estado
del sntoma
Calidad
de vida
global
Soportes sociales
y econmicos
Soportes
psicolgicos
Caractersticas
del entorno
Soportes sociales
y psicolgicos
Factores
no mdicos
FIGURA 29-2
Modelo de Wilson y Cleary de las relaciones entre las caractersticas clnicas y los desenlaces de salud. (De Wilson IB, Cleary PD: Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA 273:59-65, 1995.)
Contenido
Nivel de integracin
Especificidad
Estabilidad
Intervalo de tiempo
Cuantificacin
Global o multidimensional
Genrico o especfico
Esttico o transicin
Actual o recordado
Cantidad o calidad
Estructura
Accin
Quien registra
Modo de transmisin
Formato
Revelacin
Observado o descrito
Mdico/sustituto o paciente
Oral o escrito
Narrativo o limitado
Un punto o varios puntos
Perfil o ndice
Uniforme o individualizado
Opciones de respuesta
Oculto o revelado
445
Medidas de desenlace
AFECTACIONES Y SNTOMAS
La mayora de los signos de la exploracin fsica y los hallazgos de laboratorio y radiolgicos de los procesos biolgicos
de la enfermedad son medidas de deterioro. Entre ellas se
incluyen recuentos de articulaciones dolorosas o tumefactas; valoracin del margen de movimiento articular, desalineamiento y deformidad articular, y circunferencias articulares; valoracin de la postura y la marcha; prueba de fuerza
muscular manual, pruebas de sensibilidad y reflejos osteotendinosos profundos y reactantes de fase aguda, y anomalas en otros sistemas orgnicos. Las medidas apropiadas
varan con la enfermedad que se valora e incluyen las que se
446
WARD
Deterioros
Dolor
Escala de puntuacin numrica
Escala analgica visual
Health Assessment Questionnaire Pain (escala analgica visual)15
Arthritis Impact Measurement Scales-subescala Pain21,22
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index- subescala Pain23
Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index24
McGill Pain Questionnaire13
Subescala del dolor SF-3614
Rigidez
Duracin de la rigidez matutina
Escala analgica visual de gravedad
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index-Stiffness subescala23
Fatiga
Escala analgica visual de gravedad
Fatigue Severity Scale27
Subescala de vitalidad SF-3614
Subescala de energa Nottingham Health Profile28
Estado de salud
Nmero de das de trabajo/escuela perdidos
Nmero de das de actividad limitada
Health Assessment Questionnaire Disability Index15
Arthritis Impact Measurement Scales21,22
McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR)16
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index-Physical function subescala23
Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index24
Childhood Health Assessment Questionnaire42
Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36)14
Nottingham Health Profile28
Sickness Impact Profile43
Beck Depression Inventory45
Escala Centers for Epidemiologic Studies-Depression46
Factores psicosociales
Arthtritis Self-Efficacy Scales58
Coping Strategies Questionnaire59
Rheumatology Attitudes Index60
Interpersonal Evaluation Support List61
Social Support Questionnaire62
Entre los utilizados ms habitualmente, se encuentra la escala de puntuacin numrica, en la que los pacientes eligen un
nmero de 0 al 10 para estimar la intensidad del dolor, o la
escala analgica visual, en la que los pacientes marcan el
grado de dolor que experimentan en una lnea horizontal de
10 o 15 cm rotulada en sus extremos con descriptores de no
dolor y el peor dolor que podra haber o dolor muy
intenso. La del HAQ es una escala anloga visual de 10 cm
que pide a los pacientes que registren la intensidad del dolor
durante la semana anterior15. La subescala del dolor de las
Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) y su revisin, la
AIMS-2, es una composicin de varias escalas de valoracin
verbal que piden a los pacientes que registren la intensidad
del dolor durante el mes anterior21,22. La subescala del dolor
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) es especfica para pacientes con artrosis de
rodilla o cadera y pide a los pacientes que registren la intensidad actual del dolor empleando una escala anloga visual o
una escala de Likert (no dolor, leve, moderado, grave, extremo)23. El Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index
hace un abordaje similar de la valoracin del dolor en los
pacientes con artrosis de la mano24. El McGill Pain Questionnaire valora la calidad y la intensidad del dolor experimentado pidiendo a los pacientes que elijan los adjetivos que mejor
caracterizan la naturaleza sensorial, afectiva y evaluativa de su
dolor13. La clasificacin de las palabras elegidas para la gravedad se puede comparar con un ndice de valoracin del
dolor, pero el nmero absoluto de palabras seleccionadas
tambin se puede emplear como una medida del dolor.
Adems de medir la percepcin del dolor, tambin se pueden valorar las conductas relacionadas con ste. Se ha demostrado que un mtodo observado para cuantificar las conductas relacionadas con el dolor, como protegerse, hacer muecas
y hacerse friegas, cuando los pacientes realizan una serie
estndar de maniobras, se correlaciona bien con la intensidad del dolor declarada por el paciente, las puntuaciones de
observadores independientes y otras medidas de la actividad
de la artritis25. El entrenamiento, la complejidad y el coste de
esta tcnica han limitado su empleo. El uso de analgsicos es
otra medida de conducta del dolor, pero es una mala medida
porque est influenciada de forma compleja por la disponibilidad y el conocimiento de los medicamentos, los hbitos y
las costumbres, la cultura, la expectativa de beneficio o alivio,
y el miedo a los efectos secundarios. Un dolormetro es un
dispositivo mecnico que mide el umbral doloroso, pero no
la intensidad o la experiencia del dolor.
La rigidez musculoesqueltica se ha valorado mediante
declaracin del propio paciente de la duracin de la rigidez
matutina o la rigidez despus de inactividad, pero tambin
puede medirse la gravedad de la rigidez. sta puede ser
generalizada o limitada a articulaciones concretas. Parte de
la dificultad para medir este sntoma es su interpretacin
variable por los pacientes, que pueden considerar que significa dolor, limitacin del movimiento, tirantez o limitacin funcional26. La fatiga se ha valorado mediante declaracin por el propio paciente, habitualmente empleando una
escala analgica visual o la Fatigue Severity Scale27. Las
subescalas de fatiga de los instrumentos del estado de salud
general, como el SF-36 o el Nottingham Health Profile, no
se emplean habitualmente14,28.
Se han desarrollado ndices acumulados que combinan
puntuaciones de deterioros diferentes, o puntuaciones de
deterioros y sntomas, para intentar proporcionar medidas
447
Las medidas del estado de salud pueden incluir una valoracin de los sntomas y el funcionamiento, o se pueden centrar
especficamente en el funcionamiento. La causa de cualquier
dificultad en el funcionamiento (p. ej., dolor, fatiga, deformidad u otro deterioro especfico) no se considera en las medidas de funcin. Las medidas observadas de funcionamiento
incluyen medidas globales como las clases funcionales de
Steinbrocker y las revisadas del American College of Rheumatology34,35, el Karnofsky Performance Index36 y el ndice de
funcin de Keitel37. Las pruebas de funcionamiento basadas
en el rendimiento, como la fuerza de la prensin manual, el
tiempo de marcha, la prueba del botn y la prueba de sentarse y levantarse de una silla, dependen del esfuerzo, miden la
capacidad para ejecutar una tarea y no el rendimiento, y no
directamente las experiencias de la vida diaria.
La mayora de las medidas del estado de salud son declaradas por el propio paciente porque es importante entender
la percepcin del paciente de sus capacidades y sntomas.
Las medidas de un solo aspecto, como el nmero de das de
trabajo o de escuela perdidos, o el nmero de das de limitacin de la actividad por mala salud, son medidas de funcionamiento globales tiles y sencillas. Se han desarrollado
numerosos ndices y perfiles mltiples cerrados sobre el estado de salud, y existen varios compendios de ellos5,18,19,38,39.
Las medidas de funcionamiento ms habitualmente utilizadas en reumatologa son el HAQ-DI y la escala de funcin
fsica AIMS15,21,22. El HAQ-DI es un ndice de 20 preguntas
que pide a los que las responden que refieran el grado de
dificultad (0 = sin dificultad; 1 = alguna dificultad; 2 = mucha
dificultad; 3 = incapaz de hacerlo) que han tenido para llevar a cabo tareas en ocho reas funcionales (vestirse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcanzar, agarrar, y recados y
tarea) en la semana anterior. Las puntuaciones ms altas de
cada rea funcional se promedian para calcular el Disability
Index, que es una escala ordinal con incrementos de 0,125 y
un rango posible de 0 a 3. El empleo de ayudas o la ayuda
por otra persona se pueden incorporar en la puntuacin.
Existen varias versiones abreviadas del HAQ-DI, pero tienen
peores resultados que el ndice completo. La escala de funcin fsica AIMS-2 es una escala de 28 preguntas que pide a
quienes la responden que refieran con qu frecuencia
durante el mes anterior han experimentado dificultad para
llevar a cabo tareas en seis reas funcionales (movilidad,
caminar e inclinarse, funciones de la mano y los dedos, funcin del brazo, autocuidados y tareas domsticas). Las respuestas pueden variar desde 0 (ningn da) hasta 5 (todos
448
WARD
La mortalidad se puede valorar como la mortalidad por cualquier causa o la mortalidad especfica de causa. La mortalidad
449
FIABILIDAD
de desenlace
Las medidas empleadas para valorar los desenlaces de salud
pueden ser juzgadas respecto a cmo hacen su funcin.
Estos juicios se basan en la fiabilidad, validez, sensibilidad al
cambio e interpretabilidad de la medida. Adems, deben
ser factibles y prcticas. Para las medidas que usan cuestionarios, hay que minimizar la carga para el que los responde.
Los cuestionarios largos pueden ser completos, pero pueden hacer que los pacientes se salten partes o que elijan no
completar el cuestionario.
SENSIBILIDAD AL CAMBIO
450
WARD
Medidas de desenlace
Los ensayos clnicos en la AR se han centrado en tratamientos para reducir la actividad de la enfermedad y para prevenir
el dao seo y articular a largo plazo. Las medidas de la actividad de la AR incluyen deterioros, sntomas y estado de
salud. Varias organizaciones profesionales han efectuado
recomendaciones de un mnimo grupo de medidas principales como objetivos en los ensayos clnicos a corto plazo, de
acuerdo con revisiones de su relevancia, fiabilidad, validez y
sensibilidad al cambio65-67 (Tabla 29-3). Aunque el American
College of Rheumatology recomienda especficamente el
recuento articular, no recomienda instrumentos especficos
para medir el dolor, la funcin fsica, valoraciones globales o
cambios radiolgicos65. Por el contrario, la European League
Against Rheumatism (EULAR) incluye recomendaciones de
instrumentos especficos para ser usados para cada medida66.
En cada caso se recomiendan medidas del estado de salud
declaradas por el propio paciente, ms que observadas. Se
pueden emplear otras medidas adems de las recomendadas.
Las radiografas se recomiendan en estudios de 1 ao o ms.
Los criterios de respuesta definen el grado de mejora en
las medidas de actividad de la enfermedad que clasifica a un
paciente como mejorado o no. La definicin preliminar del
American College of Rheumatology de mejora de la AR
deriva de una revisin de ensayos clnicos aleatorizados,
como el grupo de medidas que discriminan mejor a los
pacientes que reciben tratamiento activo de los que reciben
placebo68. Esta definicin supone, al menos, un 20% de
TABLA 29-3 MEDIDAS PRINCIPALES RECOMENDADAS PARA INCLUIR EN LOS ENSAYOS CLNICOS EN ARTRITIS
REUMATOIDE (AR), ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (AS) Y ARTROSIS (OA)*
AR
Recuento de articulaciones
dolorosas
Recuento de articulaciones
tumefactas
Dolor descrito por el paciente
Global por el paciente
Global por el mdico
Funcionamiento fsico
(capacidad funcional)
Reactantes de fase aguda
Tcnicas de imagen
Movilidad espinal
Rigidez espinal
OA74
AS
Modificacin
del sntoma70
Control
de la enfermedad70
ACR65
EULAR66
WHO67
68
28
66
28
x
x
x
x
x
x
HAQ-DI
x
x
x
x
x
1 ao
x
Escala de Larsen
x
1 ao
x
x
x
x
x
x
x
x
1 ao
x
x
*La medida especfica y los momentos en el tiempo se citan donde son aplicables.
ACR: American College of Rheumatology; EULAR: European League Against Rheumatism; HAQ-DI: Health Assessment Questionnaire Disability Index.
mejora en el recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas y al menos un 20% de mejora en tres de las otras
cinco medidas (escala de dolor, valoracin global del
paciente, valoracin global del mdico, funcionamiento fsico [capacidad funcional] declarado por el propio paciente
y reactantes de fase aguda). Los criterios de la EULAR de
mejora de la actividad de la AR se basan en cambios en el
DAS, un ndice acumulado del Ritchie Articular Index,
recuento de articulaciones tumefactas, velocidad de sedimentacin globular y valoracin global del paciente. Estos
criterios definen respuestas moderadas y respuestas buenas
segn la cantidad de mejora del DAS y la puntuacin final
obtenida69. Los criterios de respuesta se han considerado
puntos de referencia de la mejora clnicamente importante, pero se diferencian en varias cuestiones conceptuales,
metodolgicas y prcticas importantes de los criterios de
mejora clnicamente importante64.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
451
Medidas de desenlace
en la prctica clnica
La evaluacin de los pacientes en la prctica clnica se centra en los sntomas y los deterioros, derivados de la anamnesis,
la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio y radiolgicas. La valoracin no suele formalizarse y pocos reumatlogos
emplean medidas cuantitativas de los sntomas o del estado de
salud para evaluar a los pacientes y su respuesta al tratamiento75. Se ha recomendado la utilizacin de estas medidas para
ayudar a valorar la actividad de la enfermedad de forma ms
exacta y completa, para desvelar problemas no identificados a
los que se pueden enfrentar los pacientes y para obtener la
valoracin del paciente e incorporar su perspectiva en el plan
de tratamiento. Las barreras para el uso de las medidas del
estado de salud en la prctica clnica son la falta de familiaridad y la escasa interpretabilidad de algunas medidas, la necesidad de codificar y puntuar, y la carga administrativa asociada
con la recogida de estos datos. Los datos que demuestran que
el empleo de medidas formales del estado de salud mejora los
desenlaces de los pacientes puede estimular la adopcin de
estas medidas en la prctica clnica76.
B I B L I O G R A F A
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72.
73.
74.
75.
76.
453
30
varse a cabo en voluntarios sanos. Sin embargo, si el frmaco o el tratamiento tienen una posible toxicidad grave o si
los resultados en voluntarios sanos puede que no reflejen la
farmacocintica de la poblacin de pacientes para los que
se ha diseado el tratamiento (p. ej., mujeres embarazadas),
los estudios iniciales pueden realizarse en pacientes con la
enfermedad o la situacin especfica en cuestin. El diseo de los ensayos clnicos en Fase I estndar incluye escalones de dosis nica secuenciales hasta que se define la
dosis mxima tolerada (MTD). sta suele definirse como el
valor de la dosis inmediatamente por debajo de la dosis a la
que dos pacientes experimentan toxicidad dosis-dependiente. Para los frmacos con poca toxicidad y, por lo tanto,
sin MTD, hay medidas de desenlace alternativas que pueden ayudar a definir la actividad biolgica o la localizacin
del frmaco respecto al tejido diana y pueden ayudar a determinar el margen de dosis para los estudios de Fase II y
III. Es importante definir de forma prospectiva las toxicidades dosis-dependientes que se pueden emplear para definir
la MTD y excluir aquellas toxicidades que se sabe que se deben a la progresin de la enfermedad o a tratamientos anteriores. El National Institute of Health (NIH) Center for
Drug Evaluation2 ha evaluado diseos de titulacin de dosis
acelerados para estudios en Fase 1. Estos diseos intentan
contrastar los beneficios de la titulacin de dosis de forma
rpida (p. ej., menos pacientes por cohorte, duracin ms
corta del ensayo) con el posible aumento del riesgo para los
pacientes.
Los ensayos en Fase II son estudios ms grandes y ms largos, diseados para investigar los efectos de la dosis y la toxicidad. Estos ensayos suelen ser aleatorizados, con brazos
paralelos con diferentes dosis y un brazo con placebo, con o
sin terapias estndar previas. Los datos sobre los efectos de la
dosis y la toxicidad de los ensayos en Fase II se emplean para
determinar las dosis para ensayos ms grandes en Fase III.
Adems, los objetivos de eficacia planificados para la Fase III se evalan en la Fase II, de forma que se puede calcular de forma apropiada el tamao y la potencia de los ensayos en Fase III. En ocasiones, se llevan a cabo ensayos en
Fase II abiertos para valorar la factibilidad y la probabilidad
de xito antes de embarcarse en estudios en Fase II y III
con una potencia adecuada, mayores y ms caros. Los diseos de ensayos piloto en Fase II pueden ser abiertos o
ciegos, generalmente no incluyen ms de 20 pacientes en
cada brazo de tratamiento y evalan la respuesta. Si no se
observa respuesta (p. ej., responden menos de 2 de los
20 pacientes), el frmaco puede ser abandonado para esta
indicacin.
Los ensayos en Fase III estn diseados para demostrar
eficacia y han definido de forma prospectiva los objetivos
primarios y secundarios con un anlisis estadstico planificado prospectivamente. Los objetivos primarios y secunda-
1. Problema a investigar
a. Antecedentes y objetivos
b. Importancia
2. Mtodos
a. Diseo
b. Sujetos
c. Desenlaces: primarios y secundarios
d. Recogida de datos y procedimientos de medida
e. Cuestiones estadsticas
i. Clculo de la potencia y del tamao de la muestra
ii. Anlisis estadstico
f. Control de calidad y manejo de datos
g. Cronograma y plan de trabajo
3. Sujetos humanos
a. Consideraciones ticas
b. Consentimiento informado
c. Sexo y mezcla racial
4. Referencias
rios deben cumplir la pretensin del prospecto si el producto debe ser sometido a aprobacin por la FDA.
Los estudios en Fase IV, o seguimiento tras la comercializacin, describen posteriormente las reacciones adversas
frecuentes, pueden identificar reacciones raras y definen la
eficacia posterior en subgrupos o poblaciones especiales.
A menudo no existe grupo de control en la Fase IV, por lo
que es ms difcil valorar si los efectos adversos que suceden
son superiores a lo que cabra esperar en los pacientes que
reciben un tratamiento estndar. A efectos de comparacin,
se pueden emplear cohortes grandes de pacientes con criterios de enfermedad similares pero con tratamientos distintos o bases de datos histricas para determinar la frecuencia esperada de efectos adversos, incluyendo los raros.
455
su suspensin, y se compara la tasa de brotes o de empeoramiento de la enfermedad entre los grupos. Este tipo de
diseo de ensayo se ha empleado en estudios peditricos
para maximizar el nmero de pacientes que reciben tratamiento activo y para eliminar la necesidad de aleatorizar
pacientes con enfermedad activa a recibir placebo antes de
demostrar la efectividad del tratamiento4.
Los ensayos se pueden disear para analizar una diferencia (un tratamiento es superior a otro), una no-inferioridad
(un tratamiento no es peor que otro) o una equivalencia (un
tratamiento es igual de efectivo que otro). Los ensayos de
equivalencia suelen llevarse a cabo para comparar un nuevo
producto con otro antiguo o que supone el producto estndar de tratamiento y suelen realizarse por motivos ticos;
ya no es tico realizar un ensayo controlado con placebo si
existe un tratamiento efectivo conocido. El inconveniente de
los ensayos de equivalencia es que precisan un gran nmero
de pacientes porque el intervalo de confianza necesario para
descartar una diferencia entre los tratamientos es pequeo.
El diseo de un estudio de no-inferioridad (no es peor que)
puede ser ms factible: se necesitan pocos sujetos porque
slo se realiza una prueba estadstica en un solo sentido.
Cuando se llevan a cabo ensayos de equivalencia o no-inferioridad, el nuevo tratamiento debe compararse con el mejor tratamiento actual, y hay que conocer el tamao del efecto del tratamiento actual en comparacin con el placebo.
Las consideraciones ticas y prcticas han limitado el uso
de ensayos controlados con placebo en las enfermedades
para las cuales existen tratamientos efectivos conocidos, si
un perodo de tratamiento con placebo puede causar una
prdida permanente de funcin o de calidad de vida. Otras
alternativas a los ensayos controlados con placebo son los
ensayos adicionales y los ensayos con control activo. En
los ensayos con control activo, el nuevo tratamiento se compara
con un tratamiento efectivo conocido (p. ej., un agente
biolgico comparado con metotrexato en la artritis reumatoide [AR]). En un ensayo adicional todos los sujetos reciben un tratamiento efectivo conocido, y el nuevo tratamiento slo se administra al grupo de intervencin (p. ej.,
un agente biolgico ms metrotexato o metrotexato solo en
la AR).
La duracin de un estudio est determinada por muchos
factores: el tiempo esperado para que el efecto del tratamiento sea clnicamente evidente, las caractersticas de la
enfermedad y los objetivos relevantes, y las limitaciones
prcticas de los recursos. Para algunas indicaciones, la FDA
tiene estndares sobre la duracin de un ensayo diseado
para apoyar diferentes pretensiones del prospecto. Por
ejemplo, los estudios que demuestran la eficacia de un
agente nuevo para reducir la inflamacin y la tumefaccin
articulares en la AR pueden durar slo 3 o 6 meses, pero
puede ser necesario un ensayo de 2 aos o ms para demostrar la mejora de la funcin. La FDA puede exigir un seguimiento a largo plazo (de 3 a 5 aos) para algunos nuevos
tipos de frmacos, como los modificadores de la respuesta
biolgica.
La mayora de los ensayos clnicos se llevan a cabo en
mltiples centros, lo que permite que el estudio reclute un
mayor nmero de sujetos, reduce el tiempo de inclusin y
ampla el espectro racial y socioeconmico de los pacientes,
lo que mejora la generalizacin de los resultados. El control
de calidad y la uniformidad de la recogida de los datos son
ms complicados en estos ensayos5.
456
BUCKLEY
Sujetos y mtodos
Consideraciones estadsticas
Los sujetos que se incluyen en estudios clnicos deben cumplir criterios diagnsticos aceptados para la enfermedad o
el trastorno que se estudia. En muchos ensayos, los pacientes deben cumplir tambin ciertos criterios para la actividad o duracin de la enfermedad. Algunos ensayos requieren que el paciente experimente un brote despus de
suspender la medicacin como prueba de enfermedad
activa. Otros estudios definen la actividad de la enfermedad antes de suspender la medicacin, como prueba de
falta de respuesta al tratamiento actual. La gravedad de la
enfermedad se puede definir por criterios clnicos aceptados o por la falta de respuesta a tratamientos previos. Por
ejemplo, los estudios sobre la AR pueden estar limitados a
pacientes que todava no han recibido metotrexato (que
presumiblemente tienen una enfermedad precoz o leve) o
a pacientes en los que el tratamiento ha fracasado con al
menos otro frmaco antirreumtico modificador de la
enfermedad (DMARD) (ms gravedad de la enfermedad).
Otros criterios de inclusin pueden ser edad, sexo y determinados subgrupos de la enfermedad. Deben conservarse
los datos de los criterios de elegibilidad (documentacin
de la duracin y el fracaso del tratamiento farmacolgico
previo, archivos de resultados de radiografas) de cada sujeto, de forma que se pueda documentar la elegibilidad en
revisiones externas posteriores.
Los criterios de exclusin suelen incluir enfermedades
como cncer; enfermedad cardaca, heptica o renal; parmetros hematolgicos; alergias medicamentosas, y embarazo. Estos criterios de exclusin disminuyen las interferencias o la variabilidad debida a diferencias en las
caractersticas de los pacientes, pero pueden limitar la
generalizacin de los resultados ya que las poblaciones de
estudio se vuelven ms homogneas. El efecto del tratamiento o su toxicidad pueden ser diferentes cuando el frmaco se administra a pacientes con otras patologas asociadas en la poblacin. Suelen aceptarse los criterios de
exclusin basados en la seguridad del sujeto, las contraindicaciones del tratamiento o las patologas asociadas, pero
los criterios de exclusin basados en la raza y el gnero se
desaconsejan a no ser que la enfermedad sea especfica de
una raza o un gnero determinados6.
Hay que tomar decisiones acerca de la medicacin contaminante. Por ejemplo, en los estudios sobre la AR, generalmente se permite que los pacientes sigan tomando frmacos antiinflamatorios no esteroideos y dosis limitadas de
glucocorticoides orales. Permitir los tratamientos concomitantes puede disminuir las tasas de abandono. Sin embargo,
la medicacin concomitante debe mantenerse estable hasta
alcanzar el primer objetivo, porque la interpretacin de los
desenlaces se vuelve complicada si se cambian los medicamentos concomitantes. Por el contrario, la posibilidad de
emplear dosis ms bajas de glucocorticoides se emplea a
veces como un objetivo de eficacia secundario, lo que aade
pruebas posteriores de un efecto del tratamiento positivo.
Los medicamentos para el tratamiento de cuadros agudos
suelen permitirse durante los estudios, aunque debe considerarse si el tratamiento puede confundir la capacidad del
investigador para evaluar la eficacia o la toxicidad del frmaco que se est estudiando.
Se produce un error de tipo I cuando el investigador concluye que existe una diferencia en los efectos de dos tratamientos cuando esto no es as (es decir, un falso positivo)7.
Se produce un error de tipo II cuando el investigador concluye falsamente que no existen diferencias en los efectos de
dos tratamientos (es decir, un falso negativo). La probabilidad de errores de tipo I y tipo II es menor cuando el tamao
de la muestra es grande. La probabilidad de que un estudio
pueda detectar una diferencia en los desenlaces entre los
grupos de tratamiento depende tambin del tamao del
efecto. Si el tratamiento tiene un efecto grande, es ms fcil
detectarlo con un tamao de la muestra ms pequeo.
El investigador establece el error de tipo I y de tipo II al
principio del estudio. La probabilidad de un error de tipo I
(falso positivo) se denomina alfa, o el grado de significacin
estadstica. La probabilidad de un error de tipo II (falso
negativo) es beta. La potencia (es decir, 1-beta) es la probabilidad de encontrar una diferencia en los desenlaces del
tratamiento si el tamao del efecto es como se ha supuesto
o mayor. Si beta es el 10%, existe una posibilidad del 90%
de encontrar una diferencia entre los grupos del efecto esperado o mayor. En la mayora de los estudios, alfa, o el
valor de p, se establece en 0,05 o 0,01, y beta se establece en
0,2 o 0,1 (potencia del 80 al 90%). Si el valor de p es 0,05,
existe una posibilidad entre 20 de un resultado falso positivo. Cuando se estudia ms de una hiptesis, la posibilidad
de un error de tipo I (falso positivo) aumenta, reforzando la
importancia de tener una variable de desenlace principal
y desenlaces secundarios limitados.
TAMAO DE LA MUESTRA
457
458
BUCKLEY
Criterios*
Articulaciones tumefactas
Articulaciones dolorosas
Valoracin global por el mdico
Valoracin global por el paciente
Dolor
Estado funcional o discapacidad fsica
Reactantes de fase aguda
(WESR o CRP)
Radiografas
ACR
ILAR
OMERACT
459
PRDIDAS E INCUMPLIMIENTO
460
BUCKLEY
El anlisis estadstico debe planificarse de forma prospectiva cuando se disea el estudio. La parte inicial del anlisis
de los datos consiste en examinar las caractersticas basales
de los grupos del estudio, incluyendo demografa, tratamiento y caractersticas de la enfermedad (p. ej., escalas de
gravedad, duracin, importancia de la afectacin de rganos) con una estadstica descriptiva. La distribucin de frecuencia de las variables de inters, el tipo de distribucin
(los datos se distribuyen de forma normal?) y las asociaciones entre pares de variables se pueden examinar empleando grficos de dispersin y coeficientes de correlacin. Un
anlisis de la hiptesis de estudio se realiza con pruebas
estadsticas formales.
Hay que describir las puntuaciones medias pretratamiento y postratamiento de las variables de desenlace. El desenlace que suele elegirse para el anlisis estadstico es una
comparacin del cambio medio a partir de valores basales
entre los grupos de tratamiento o el cambio medio respecto a los valores basales en cada grupo de tratamiento28. Los
pacientes que permanecen en los ensayos clnicos suelen
mejorar con el tiempo, independientemente del tratamiento o por un efecto placebo, y la mejora en un desenlace
desde los valores basales hasta el final del estudio no implica necesariamente un efecto positivo del tratamiento. El
cambio en la medida de desenlace del grupo de tratamiento debe ser mayor que en el grupo de control.
Hay que tomar decisiones respecto a si el anlisis ser de la
intencin de tratar e incluir datos de todos los pacientes,
independientemente de si continan con el tratamiento asignado (los trminos relevantes se definen en la Tabla 30-3).
Aunque este tipo de anlisis tiene dificultades, es un anlisis
conservador que intenta resolver el sesgo introducido cuando slo se incluyen los que completan el estudio. Los sujetos
que completan el estudio suelen estar ms sanos y los abandonos pueden estar causados por falta de eficacia. Excluir
los datos de los abandonos hace que un tratamiento parezca ms efectivo de lo que es. En un anlisis de la intencin
de tratar, se incluyen los datos de todos los pacientes (incluyendo los que ya no estn en el tratamiento del estudio asignado) y cada paciente se mantiene en el grupo de tratamiento original. En un anlisis de los que completan el estudio,
se analizan los resultados del subgrupo de pacientes que
siguen el tratamiento del estudio durante toda su duracin.
A menudo el resultado del anlisis del subgrupo de pacientes que siguen la medicacin del estudio asignada se incluye como un desenlace secundario.
Si los grupos de tratamiento se diferencian de forma significativa en las caractersticas basales, pueden ser necesarias correcciones estadsticas para las diferencias basales en
el anlisis de las variables de desenlace primarias y secundarias, si la caracterstica puede afectar al desenlace en estudio. En ocasiones, se hacen anlisis de subgrupo que no estaban planificados inicialmente. Aunque se puede obtener
una informacin valiosa de un anlisis de subgrupo, los resultados deben considerarse exploratorios y han de confirmarse en estudios futuros. La FDA no suele permitir la utilizacin de datos de un anlisis posterior para solicitar una
indicacin, pero puede permitir que se emplee esta informacin en la seccin clnica del prospecto. Cuando se realizan pruebas estadsticas sobre mltiples desenlaces, deben
efectuarse correcciones estadsticas para evitar aumentar las
probabilidades de un error de tipo I.
TABLA 30-3
GLOSARIO DE TRMINOS
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
Error tipo I
Error tipo II
Potencia
Confusin
Aleatorizacin
Estratificacin
Desenlaces intermedios o de proceso
Desenlace primario
Desenlace secundario
Anlisis de respondedores
Anlisis de la intencin de tratar
Imputacin
461
ANLISIS DE SEGURIDAD
Hay que idear un sistema de valoracin de la seguridad empleando la terminologa estndar como define el Medical Dictionary for Regulatory Activities Terminology31. Los efectos adversos se clasifican segn el sistema corporal empleando la
terminologa mdica apropiada, de forma que se puedan
codificar exactamente. Los datos sobre infecciones deben incluir el sistema corporal, la gravedad y la importancia mdica. Los efectos adversos se clasifican en grados (1, leve;
2, moderado; 3, grave; 4, muy grave o con riesgo vital) y la valoracin por el mdico que los trata de la asociacin con el
tratamiento del estudio (p. ej., no, posiblemente, probablemente, definitivamente relacionado). Hay que establecer
unas normas de interrupcin por seguridad apropiadas.
Puede ser necesario un comit de monitorizacin de la seguridad para revisar los efectos adversos y determinar si debe
interrumpirse el estudio. Los efectos adversos graves y los
efectos adversos inesperados deben ser comunicados a la
FDA por el patrocinador o el investigador que participa en el
ensayo de un nuevo frmaco en investigacin (IND).
462
BUCKLEY
las enfermedades reumticas es el Center for Drug Evaluation and Research. La FDA ha publicado guas especficas
para el desarrollo de nuevos tratamientos para la AR, artrosis y AR juvenil (p. ej., para la AR vase http://www.fda.gov/
gdlns/rheumcln.pdf)33-35.
PROCESO DE EVALUACIN DE UN NUEVO FRMACO
Si los resultados del ensayo en Fase III demuestran la eficacia del nuevo agente, se enva un NDA o un Biologic Licensing Agreement (BLA) a la FDA. Esta solicitud contiene un
resumen de los datos sobre el agente hasta la fecha, incluyendo seguridad, farmacocintica, eficacia, datos de fabricacin y formulacin, informacin sobre pruebas y especificaciones, adems de un etiquetado provisional, planes tras
la comercializacin y estudios adicionales posteriores. En el
momento de la sumisin del NDA o el BLA, el patrocinador
puede pedir una revisin prioritaria. De acuerdo con la
FDAMA, se otorga un diseo estndar o prioritario, se fija
una fecha para completar todos los aspectos de la revisin y
se establece el calendario para tomar una decisin sobre la
aprobacin (10 meses en caso estndar y 6 meses en caso de
prioridad). Cuando la FDA acepta un NDA o un BLA, el
patrocinador es incluido en la agenda para una de las reuniones del comit asesor de la FDA. El patrocinador y la
FDA preparan documentos informativos para el comit
y cada uno presenta un anlisis de los datos de seguridad y
de eficacia. Estas reuniones estn abiertas al pblico y
el programa se encuentra en la pgina web de la FDA
(http://www.fda.gov). La FDA, generalmente, sigue las recomendaciones del comit asesor pero puede solicitar estudios adicionales previos o posteriores a la comercializacin.
Despus de la aprobacin de la solicitud de un nuevo frmaco, se solicita a quien lo ha desarrollado que comunique a
la FDA las reacciones adversas trimestralmente durante los 3
primeros aos tras la aprobacin. Los informes anuales incluyen datos de distribucin del frmaco, informacin sobre el
etiquetado, cambios en la fabricacin y los informes de los
estudios clnicos y no clnicos llevados a cabo con el nuevo
frmaco. La vigilancia adecuada tras la comercializacin
depende del informe por parte de los mdicos de los efectos
adversos graves que se pueden asociar con el nuevo frmaco
al fabricante, el distribuidor y la FDA, o a los tres, empleando
el formulario Med-Watch (http://www.fda.gov/medwatch/).
La FDA ha desarrollado directrices especficas para frmacos, dispositivos y productos biolgicos para el tratamiento de la AR, AR juvenil y artrosis, con recomendaciones especficas sobre estudios preclnicos, diseo de ensayos
clnicos y desenlaces primarios y secundarios34-36. stas incluyen recomendaciones sobre terapia concomitante, como
frmacos antiinflamatorios no esteroideos y corticoides. La
especificidad y la inmunogenicidad de especies, respuesta
de dosis, respuesta de toxicidad, homogeneidad del producto y el papel de los anticuerpos son consideraciones importantes en las terapias biolgicas.
Consentimiento informado
y consideraciones ticas
RESPONSABILIDADES DE LOS INVESTIGADORES
Y LAS INSTITUCIONES
463
mujeres embarazadas y el feto), alternativas a la participacin, y quin es responsable de dirigir el estudio. Hay que garantizar la confidencialidad del paciente. El formulario de
consentimiento debe decir claramente que la participacin
es completamente voluntaria y que la negativa a participar o
el abandono del estudio no afectar la atencin futura. Si se
ofrece una compensacin, debe recogerse en el formulario
del consentimiento. Los participantes deben recibir informacin de contacto para hacer preguntas o en caso de dao,
y una declaracin de si se proporcionar tratamiento mdico
en caso de lesin. Los investigadores son responsables de
garantizar que el riesgo para los sujetos es mnimo y apropiado a los beneficios previstos (Tabla 30-5). Un rea de controversia reciente es el empleo de suero almacenado o muestras
de DNA para anlisis futuros y cmo proteger adecuadamente la privacidad del sujeto y obtener el consentimiento informado para el uso futuro no previsto de estas muestras.
Las agencias federales exigen que las instituciones implicadas en la investigacin humana con apoyo federal sean revisadas por el Institutional Review Board (IRB) local de todos
los protocolos antes de su implementacin y que controle
los estudios en marcha en su institucin. Empleando las
directrices federales, cada IRB local revisa y decide sobre la
tica y la seguridad de un estudio. Cuando los estudios se
llevan a cabo en mltiples instituciones, el IRB de cada institucin debe revisar el protocolo y el documento de consentimiento informado.
Dunn y Chadwick (Tabla 30-4)51 ofrecen una excelente revisin del proceso del consentimiento informado. El formulario de consentimiento debe explicar el estudio, todos los
posibles riesgos y beneficios (incluyendo los riesgos para las
Conclusiones
Los ensayos clnicos se utilizan para demostrar la efectividad
de nuevos frmacos y dispositivos y para comparar la eficacia y la seguridad de combinaciones de frmacos. El desarrollo de nuevos frmacos es un proceso largo y caro. La
eleccin del diseo del ensayo clnico y su implementacin
tienen una importancia crtica para el desarrollo seguro, eficiente y exitoso del frmaco. El coste de los ensayos clnicos
para el desarrollo de nuevos frmacos ha aumentado de
forma importante, por lo que la investigacin que da lugar
a la aprobacin por la FDA de nuevos tratamientos la lleva a
cabo, principalmente, por la industria farmacutica en ensayos clnicos multicntricos. Sin embargo, los ensayos cl-
464
BUCKLEY
17.
18.
19.
20.
21.
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31
Trastornos musculoesquelticos
ocupacionales y recreativos
R I C H A R D S . PA N U S H
La nocin de que el uso y desgaste que producen determinadas actividades puede dar lugar a una lesin reversible o
irreversible del sistema musculoesqueltico ha formado parte
de la sabidura popular2-5. Este captulo revisa la evidencia de
que las ocupaciones o las actividades repetitivas pueden causar trastornos reumticos y musculoesquelticos o sndromes
de tejidos blandos. A pesar de la lgica aparente de que el trabajo o las actividades recreativas podran afectar al sistema
musculoesqueltico, esta posible asociacin est discutida y
quiz sea gravemente defectuosa. Existen aspectos de confusin en muchos de los datos disponibles, incluyendo etiquetas
diagnsticas imprecisas, subjetividad de los sntomas, datos
anecdticos y por encuesta, controles inadecuados, definiciones diferentes de enfermedad y discapacidad, duracin limitada del seguimiento de las observaciones, dificultad para
cuantificar las actividades y definir los efectos sobre la salud,
asumiendo la validez de los datos de las reclamaciones, la calidad variable de las observaciones descritas, los factores psicolgicos que influyen en los sntomas y los datos conflictivos.
Enfermedades musculoesquelticas
aves, distribucin de correo y mensajes, valoracin y tratamiento sanitario, construccin, carnicera, procesamiento
de alimentos, manejo de maquinaria, higiene dental, entrada de datos, molienda y pulido manual, carpintera, manejo de camiones y tractores industriales, auxiliar de enfermera y trabajo domstico. Existen asociaciones imprecisas
de edad, sexo, preparacin fsica y peso con los sndromes
musculoesquelticos relacionados con el trabajo6,10,11.
Se ha descrito una serie de sndromes musculoesquelticos regionales relacionados con el trabajo. Entre ellos se encuentran trastornos del cuello, hombro, codo, manos y mueca, regin lumbar y extremidades inferiores10 (Tabla 31-2).
(Algunas de ellas se presentan con ms detalle en los Captulos 33 a 43.) Los trastornos musculoesquelticos del cuello se asocian con la repeticin, el ejercicio forzado y las posturas rgidas o estticas. Los trastornos musculoesquelticos
del hombro se producen por trabajos a la altura del hombro
o por encima de ste, cargas pesadas, posturas estticas, vibracin mano-brazo y movimiento repetido. En la epicondilitis del codo, los factores de riesgo son el esfuerzo excesivo
de las extensiones del dedo y la mueca con el codo en extensin. La tendinitis de la mano-mueca y el sndrome del
tnel carpiano relacionado con el trabajo se observan en el
trabajo repetitivo, actividades forzadas, muecas flexionadas y duracin del esfuerzo continuado1,10. El sndrome de
vibracin mano-mueca (fenmeno similar al Raynaud)13
se ha asociado con la intensidad y la duracin de la exposicin a la vibracin. Los trastornos de la regin lumbar relacionados con el trabajo se han asociado con la repeticin, el
peso de los objetos que se llevan, la torsin y la biomecnica
inadecuada al llevar peso13,14. Otros factores de riesgo de los
trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo
que afectan a la espalda son las posturas incmodas, alta
carga muscular, esfuerzo con gran tensin en las manos y las
muecas, aplicacin brusca de fuerza, trabajo con ciclos de
tiempo cortos, poca variedad de la tarea, lmites de tensin
frecuentes, perodos de reposo o recuperacin inadecuados, demandas cognitivas elevadas, poco alcance de control
sobre el trabajo, ambiente de trabajo fro, tensiones mecnicas localizadas sobre los tejidos y mal soporte vertebral1.
El desarrollo del tratamiento recomendado (rehabilitacin) para estos trastornos denominados musculoesquelticos incluye la colaboracin de trabajadores, empresarios,
aseguradoras y profesionales sanitarios. El proceso se divide
en fases de proteccin y de resolucin de los sntomas, recuperacin de la fuerza y la estabilidad dinmica, y vuelta al
trabajo. Este proceso incluye terapias sintomticas, fisioterapia y evaluacin ergonmica7. El pronstico de estas enfermedades no ha sido bien estudiado o definido8.
La perspectiva de que los trastornos musculoesquelticos
se relacionan de forma consistente y predecible con el trabajo ha sido el punto de vista prevalente hasta hace poco
Pulgar de guardabosque
Mueca de quien hace caf
expreso
Codo de quien hace caf expreso
Parlisis de quien hace pizza
Pulgar de presentador de
carteles
Mano en garra de quien hace
sogas
Hombro de camarero
Espinillas de quien sube escalas
Mueca de quien la tabaco
Rodilla de quien coloca alfombras
tiempo. Este concepto est actualmente bajo revisin y crtica importantes2,15-24. La bibliografa citada previamente sobre los trastornos musculoesquelticos ocupacionales se
considera actualmente defectuosa. A pesar de la cantidad de
informacin (vase Tabla 31-2), su calidad es desigual, quizs insuficiente. Las definiciones de los trastornos musculoesquelticos son imprecisas. Los diagnsticos segn los estndares reumatolgicos, no son frecuentes. Los estudios
no suelen ser prospectivos. Existen sesgos de seleccin.
A menudo se ignoran las influencias psicolgicas y las ganancias secundarias. Habitualmente, se emplean cuestionarios
sin validacin de los sntomas subjetivos. La cuantificacin
de los factores causales es difcil. De hecho, una revisin de
esta bibliografa llega a la conclusin de que ninguno de los
estudios publicados establece de forma satisfactoria una relacin causal entre el trabajo y diferentes entidades mdicas20. Algunas experiencias son argumentos poderosos en
contra de la nocin de trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo. En Lituania, por ejemplo, donde el
seguro est limitado y la incapacidad no es una expectativa o
un derecho social, el latigazo cervical por accidentes de
automvil no existe19. En Australia, donde la legislacin para
la indemnizacin se ha hecho ms rigurosa, ha desaparecido
una epidemia de latigazos cervicales y lesiones por esguinces
repetidos21,23. En Estados Unidos, los sntomas expresados se
han correlacionado estrechamente con la probabilidad de
conseguir una indemnizacin25. En otras experiencias, las
intervenciones ergonmicas no han tenido efecto sobre sn-
Sndrome
Dolor de cuello
Tendinitis del hombro
Tendinitis de codo
Tendinitis de mano-mueca
Sndrome del canal carpiano
Sndrome de vibracin
mano-brazo
Datos de las
referencias 5 y 6
N. de estudios
epidemiolgicos
Odds Ratio/
Riesgo relativo
26
22
14
16
22
8
0,7-6,9
0,9-13
0,7-5,5
0,6-31,7
1-34
0,5-41
467
tomas alegados como relacionados con el trabajo, y un anlisis estricto de las epidemias de trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo ha revelado la existencia de
graves inconsistencias17. Este problema ha llevado a la American Society for Surgery of the Hand a afirmar que la literatura mdica actual no proporciona la informacin necesaria para establecer una relacin causal entre actividades
laborales especficas y la aparicin de entidades patolgicas
bien definidas. Hasta que no se lleven a cabo estudios cientficamente vlidos, la sociedad insta al gobierno a poner lmites en la consideracin de las regulaciones diseadas para
reducir la incidencia de estos trastornos, ya que las regulaciones prematuras podran tener efectos legales y econmicos excesivos y un impacto adverso sobre la atencin de los
trabajadores18.
Una revisin resume que la mayora de los autores cree
que los datos cientficos son insuficientes para establecer
una relacin causal definitiva de los denominados trastornos traumticos acumulativos con la ocupacin del trabajador, y muchos de ellos creen que esta cuestin se ha convertido en un problema sociopoltico9. Hadler2,15-17 afirma de
forma especialmente enrgica que las creencias populares
sobre los trastornos musculoesquelticos relacionados con
el trabajo se han basado en una ciencia inadecuada. Otros
autores han expresado serias reservas sobre la hiptesis del
trastorno por traumatismos acumulativos, incluyendo el Industrial Injuries Committee de la American Society of the
Hands, el Working Group de la British Orthopaedic Association y la Organizacin Mundial de la Salud2,15-17,20,22. Ha
surgido la apreciacin de la importancia de los factores psicosociales que influyen en la incapacidad laboral. Estos factores son la falta de control en el trabajo, el miedo al despido, la monotona, la insatisfaccin laboral, la valoracin del
rendimiento no satisfactoria, el malestar y la infelicidad con
los compaeros o los supervisores, la poca capacidad de resolucin de conflictos, el divorcio, los bajos ingresos y el escaso nivel educativo2,15-25. Esto recuerda la historia de los implantes mamarios de silicona y la atribucin de la asociacin
con las enfermedades reumticas. En este caso, como parece ser en el de los trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo, exista una coalescencia a la vez de
asunciones inocentemente simples, hiptesis no probadas,
confusin de repeticin de hiptesis con validacin cientfica, exageracin por parte de los medios de comunicacin,
defensa pblica entrelazada con los polticos y las agencias
reguladoras gubernamentales, recompensas en dlares, litigios y aplicacin cientfica inadecuada. Todo esto origin
confusin y perversin de la historia de los implantes mamarios de silicona26,27 y puede haber confundido tambin la
interpretacin de los trastornos musculoesquelticos relacionados con el trabajo basados en la evidencia. Hay que
aprender ms acerca de los trastornos musculoesquelticos
relacionados con el trabajo para identificar claramente las
circunstancias en las que se producen; seguramente existen,
pero es probable que sean menos generalizados y menos
nocivos de lo que se pensaba en un principio.
con la ocupacin
stas tampoco han sido bien estudiadas de forma consistente, pero las asociaciones entre las ocupaciones y las enfer-
468
PANUSH
La OA est causada, al menos en parte, por estrs mecnico? Un planteamiento analtico para determinar una posible
relacin entre la actividad y la enfermedad articular consiste
en considerar la evidencia epidemiolgica de que la artrosis
puede seguir a un trauma repetitivo. La mayora de las discusiones sobre la patogenia de la artrosis incluyen un papel
del estrs28-31. Varios estudios han sugerido la existencia de
una mayor prevalencia de artrosis en codos, rodillas y columna vertebral en mineros32-34; de hombros, codos, muecas y
articulaciones metacarpofalngicas en operarios de martillos
neumticos35; de los discos intervertebrales, articulaciones
interfalngicas distales, codos y rodillas en estibadores33; de
las manos en trabajadores del algodn36, cortadores de diamantes32,37, costureras37 y trabajadores textiles38,39; de rodillas
y caderas en granjeros; de rodillas en trabajadores de astilleros y una serie de ocupaciones que incluyen inclinacin de
la rodilla; y de columna vertebral en trabajadores de fundiciones40-43 (Tabla 31-3). Los estudios poblacionales han observado un aumento de la OA en granjeros, bomberos, trabajadores de molinos, estibadores, carteras, trabajadores
manuales no cualificados, pescadores y mineros, y han descrito un incremento de la OA de la rodilla en granjeros,
bomberos, trabajadores de la construccin, limpiadores domsticos y de hotel, artesanos, peones y trabajadores de servicios40-43. Las actividades que suponen un riesgo aumentado
de OA prematura son las que implican apretar con fuerza,
transportar, llevar peso, aumento de la carga fsica, aumento
de la carga esttica, arrodillarse, caminar e inclinarse40-43. Los
estudios de los esqueletos de varias poblaciones sugieren
que la edad de inicio, la frecuencia y la localizacin de los
cambios artrsicos estn directamente relacionadas con la
naturaleza y el grado de las actividades fsicas44. Sin embargo,
no todos estos estudios han sido llevados a cabo cumpliendo
los estndares contemporneos, ni tampoco han sido confirmados. Por ejemplo, una publicacin no ha conseguido
encontrar una incidencia aumentada de OA en usuarios de
martillos neumticos34 y critica los tamaos inadecuados de
las muestras, la falta de anlisis estadstico y la omisin de poblaciones de control apropiadas en los informes previos. Los
investigadores comentan, adems, que los estudios previos
son frecuentemente mal interpretados y que los estudios
de su grupo sugieren que el impacto, sin lesin o anomala
previa del contorno o los ligamentos articulares, es improbable que produzca artrosis35.
Los estudios epidemiolgicos de la OA implican factores
fsicos o mecnicos que tienen que ver con la predisposicin o el desarrollo de la enfermedad? El primer Health
and Nutrition Examination Survey nacional de 1971 a 1975
(HANES I) y los estudios de Framingham han explorado las
asociaciones transversales entre la OA radiolgica de la rodilla y los posibles factores de riesgo40-45. Se han encontrado
asociaciones fuertes entre la OA de la rodilla y la obesidad y
las ocupaciones que suponen estrs por inclinacin de la rodilla en stos y en otros estudios, pero no todas las actividades fsicas habituales y la actividad fsica de ocio (correr, caminar, deportes de equipo, deportes de raqueta y otros)
estn asociadas con la OA de la rodilla.
OTROS TRASTORNOS REUMATOLGICOS
OCUPACIONALES
Algunas enfermedades reumticas diferentes de los trastornos por estiramiento repetitivo o traumatismos acumulativos
se han asociado con riesgos ocupacionales. Entre stas se incluyen casos de distrofia simptica refleja despus de traumatismos; fenmeno de Raynaud por vibracin o productos
qumicos (cloruro de polivinilo); enfermedad autoinmune
por dar clases en una escuela43,47; esclerosis sistmica por
productos qumicos y slice; sndromes tipo esclerodermia
por aceite de semilla de colza y L-triptfano; lupus eritematoso sistmico por canavanina, hidrazina, mercurio, pesticidas y disolventes48; lupus, esclerodermia y enfermedad de
Paget por animales de compaa49; quizs artritis reumatoide (sndrome de Caplan) por slice; y gota (saturnina) por
intoxicacin por plomo50 (Tabla 31-4).
Ocupacin
Articulaciones afectadas
Riesgo de artrosis
Referencias
Mineros
Aumentado
Aumentado/ninguno
Aumentado
Lawrence33 (1955)
Aumentado
Aumentado
Rodillas
Columna lumbar
Mano
MCP
Rodilla
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Lawrence36 (1961)
Kellgren y Lawrence32 (1957), Tempelaar
y Van Breeman37 (1932)
Goldberg y Montgomery (1987) (citado en 43, 44)
Lawrence et al (1966) (citado en 43, 44)
Tempelaar y Van Breeman37 (1932)
Hadler et al39 (1978)
Williams et al (1987) (citado en 43, 44)
Felson et al40-43 (1988, 1991, 1997, 1998)
Cadera, rodilla
Aumentado
Tejedores de algodn
Trabajadores con diamantes
Trabajadores de astilleros
Trabajadores de fundicin
Mano de costurera
Trabajadores textiles
Trabajadores manuales
Ocupaciones que requieren
doblar las rodillas
Granjeros
Enfermedad o sndrome
Traumatismos
Vibracin
Productos qumicos (cloruro de
polivinilo)
Ensear en la escuela
Hidrocarburos clorados
Disolventes orgnicos
Slice
Aceite de colza
L-triptfano
Canavanina, hidrazina, mercurio,
pesticidas, disolventes
Ser propietario de animales
domsticos
Slice
Enfermedad autoinmune
Esclerosis sistmica
Sndromes similares
a esclerodermia
Lupus eritematoso sistmico
Lupus, esclerodermia
y enfermedad de Paget
Artritis reumatoide
(sndrome de Caplan)
Gota (saturnina)
Plomo
Trastornos musculoesquelticos
469
ejercitan en ruedas continuas54-59, pero los corderos con salud normal que caminan, s53. Estudios posteriores han
encontrado que los perros sabuesos que corren de 4 a
20 km/da no presentan OA60. Estas observaciones no son
completamente consistentes y sugieren, pero no prueban,
que las actividades fsicas en algunas circunstancias pueden
predisponer a enfermedad articular degenerativa.
Existen algunas observaciones pertinentes, en gran parte
anecdticas, en estudios humanos28-30 (Tabla 31-5). Se ha descrito que los luchadores tienen una incidencia aumentada de
OA de columna lumbar, columna cervical, rodillas y codos;
los boxeadores, de articulaciones carpometacarpianas; los
bateadores de bisbol, de hombros y codos; los paracaidistas,
de rodillas, tobillos y columna vertebral; los ciclistas, de rtula; los jugadores de crquet, de dedos; y los gimnastas, de
hombros, codos y muecas28-30. La mayora de estos casos son
observacionales y no todos reflejan asociaciones confirmadas. Se ha descrito que los jugadores de ftbol tienen OA de
las articulaciones del taln, tobillo, columna cervical, rodilla
y cadera28-30,61. Se han publicado pocos estudios de jugadores
de ftbol americano, aunque se ha sugerido la existencia de
OA de las rodillas, especialmente en el subgrupo de jugadores de ftbol americano que tienen una lesin de la rodilla
mientras juegan. De los jugadores de ftbol americano (edad
media de 23 aos) que compiten por un puesto en un equipo profesional, el 90% tienen anomalas radiolgicas del pie
o el tobillo, en comparacin con el 4% en la poblacin de
control de la misma edad; los extremos tienen ms cambios
que los que llevan el baln o los defensas, quienes a su vez tienen ms cambios que los laterales o los defensas de cierre.
Todos los que han jugado a ftbol americano durante 9 o
ms aos presentan hallazgos radiolgicos anormales28-31. La
mayor parte de estos pocos estudios presentan problemas en
varios aspectos: los criterios de OA (u osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa o anomala) no siempre
son claros, especificados o consistentes; la intensidad y la duracin del seguimiento no suelen estar indicadas o son insuficientes para determinar el riesgo de problemas musculoesquelticos a una edad posterior; la intensidad y la duracin
de la actividad fsica son variables y difciles de cuantificar; no
se calcula el sesgo de seleccin hacia los individuos que realizan ejercicio/participan o no realizan ejercicio/no participan; raramente se tienen en cuenta otros posibles factores de
riesgo y la predisposicin a problemas musculoesquelticos;
los estudios no siempre son controlados adecuadamente y las
exploraciones no siempre son ciegas; se dispone de poca
informacin respecto al atleta no profesional, de recreo; y se
ofrece poca informacin clnica sobre el estado funcional.
Ahora, varios estudios han examinado una posible relacin entre el correr y la OA. Las observaciones no controladas suelen sugerir que los corredores sin problemas biomecnicos de base de las extremidades inferiores no parecen
presentar artrosis con una tasa distinta de la poblacin normal de no corredores. Sin embargo, los individuos con anomalas biomecnicas articulares de base por una lesin articular previa (y quizs los atletas de lite, especialmente las
mujeres) parecen tener un mayor riesgo de desarrollo posterior de OA. Estudios previos han demostrado que los grupos de corredores de larga distancia durante mucho tiempo
y sujetos de control no corredores tienen prevalencias comparables (y bajas) de OA y sugieren que la carrera por ocio
no da lugar de forma inevitable a OA54,62. En general, estas
observaciones no han sido confirmadas por otros autores55-64
470
PANUSH
Deporte
Lugar (articulacin)
Referencias*
Ballet
Astrgalo
Bisbol
Boxeo
Crquet
Ciclismo
Ftbol americano
Gimnasia
Lacrosse
Artes marciales
Paracaidismo
Rugby
Carrera
Tobillo
Columna cervical
Cadera
Rodilla
Metatarsofalngicas
Codo
Hombro
Mano (articulaciones
carpometacarpianas)
Dedos
Dedos
Tobillo
Pies
Rodilla
Columna
Codo
Hombro
Mueca
Cadera
Tobillo
Rodilla
Columna
Tobillo
Rodilla
Columna
Rodilla
Rodilla
Cadera
Ftbol
Tobillo
Tobillo-pie
Levantamiento de pesos
Cadera
Rodilla
Astrgalo
Astrgalo-peron
Columna
Lucha
Columna cervical
Codo
Rodilla
Riesgo
Probablemente
aumentado
Washington (1978)
Adams (1965); Hansen (1982)
Bennett (1941)
Iselin (1960)
Vere Hodge (1971)
Bagneres (1967)
Vincelette et al (1972)
Rall et al (1964)
Ferguson et al (1975); Albright et al (1976); Moretz et al (1984)
Probablemente
aumentado
Bozdech (1971)
Murray y Duncan (1971)
Thomas (1971)
Rubens-Duval et al (1960)
Murray y Duncan (1971)
Murray-Leslie et al (1977a)
Slocum (1960)
McDermott y Freyne (1983); Lane et al (1986, 1987,
en prensa); Panush et al (1986)
Puranen et al (1975); de Carvalho y Langfeldt (1977);
McDermott y Freyne (1983); Lane et al (1986, 1987, 1988)
Panush et al (1986); Konradsen et al (1990)
Konradsen et al (1990); Marti et al (1990)
Pellissier et al (1952); Pellegrini et al (1964)
Sortland et al (1982)
Klunder et al (1980)
Pellissier et al (1952); Solonen (1966); Klunder et al (1980)
Brodelius (1961); Solonen (1966)
Burel et al (1960)
Aggrawal et al (1965); Muenchow y Albert (1969); Fitzgerald y
McLatchie (1980)
Layani et al (1960)
Pequeo
Posiblemente
aumentado
Posiblemente
aumentado
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74
59
17
41
498
27
30
114
342
28
16
35
53
58
20
504
60
13
ND
60
50-80
58
42
35
57
32
ND
56
ND
319
59
Edad media
(aos)
N. de
corredores
Referencias
10-13
22
ND
32
ND
40
ND
12
12
9
13
9-15
ND
21
ND
N. promedio de
aos corriendo
42-52
40
ND
ND
ND
50
52
(5 h/semana)
89
33-35
ND
ND
ND
Kilmetros/
semana
La OA se observa con mayor frecuencia en los antiguos corredores (con una anomala por
inclinacin anatmica-epifisilisis de base) que en los no atletas
Los corredores de distancia campeones no tienen ms OA de cadera que los no corredores
a los 60 aos
Los hallazgos radiolgicos en caderas y rodillas de corredores son similares a los de sujetos
control
La OA se produce en los corredores con anomalas anatmicas (biomecnicas) de base
No hay asociacin entre la carrera moderada a larga distancia y el futuro desarrollo de OA (de
cadera y rodillas)
Prevalencia baja comparable de OA de extremidad inferior en corredores y no corredores
No hay diferencias entre corredores y sujetos control en prdida de cartlago, crepitacin,
estabilidad articular o sntomas
No se encuentran diferencias entre los grupos en casos en que se piensa que hay
predisposicin a OA y afectacin musculoesqueltica
Ms cambios radiolgicos de OA de cadera en antiguos corredores de larga distancia del
equipo nacional suizo que en usuarios de trineo y sujetos control; pocos corredores tienen
sntomas de OA; no hay diferencias en las articulaciones de los tobillos
No hay diferencias clnicas o radiolgicas en caderas, rodillas y tobillos entre corredores y no
corredores
Un cuestionario no validado describe un aumento de tres veces en la artrosis de cadera en
antiguos atletas
Ms antiguos atletas hospitalizados con OA de cadera de lo esperado
Mujeres jugadoras de ftbol y levantadoras de peso, no corredoras, con riesgo de OA
prematura
El seguimiento durante 8 aos de las observaciones originales hechas en 1986 sigue sin
encontrar diferencias entre corredores y no corredores
La carrera no parece influir en el desarrollo de OA radiolgica (con la posible excepcin de la
formacin de espoln en mujeres)
Comentarios
471
472
PANUSH
Trastornos musculoesquelticos
La frecuencia de problemas musculoesquelticos que se observa en los msicos rivaliza con la de las incapacidades que
Instrumento
Referencias*
Pianistas, teclistas
Mialgias
Tendinitis
Sinovitis
Contracturas
Atrapamiento nervioso
Nervio mediano (sndrome del canal
carpiano sndrome del pronador)
Nervio cubital
Plexo braquial
Rama intersea posterior del nervio
radial
Sndrome del desfiladero torcico
Parlisis motoras
Artrosis
473
Instrumento
Instrumentos de cuerda
Violn, viola
Referencias*
Mialgias
Tendinitis
Epicondilitis
Espondilosis cervical
Desgarros del manguito de los rotadores
Sndrome del desfiladero torcico
Sndrome de la articulacin
temporomandibular
Parlisis motoras
Almohadillas de Garrod
Atrapamiento nervioso
Cubital
Interseo
Violonchelo
Mialgias
Tendinitis
Epicondilitis
Lumbalgia
Atrapamiento nervioso
Parlisis motoras
Sndrome del desfiladero torcico
Bajo
Lumbalgia
Mialgias
Tendinitis
Parlisis motoras
Viola da gamba
Compresin del nervio safeno
(pierna de gamba)
Harpa
Tendinitis
Atrapamiento nervioso
Instrumentos de viento de madera
Clarinete y oboe
Distensin muscular del primer espacio
membranoso
Tendinitis
Parlisis motoras
Flauta
Mialgias
Dolor vertebral
Sndrome de la articulacin
temporomandibular
Tendinitis
Atrapamiento nervioso
Digital
Interseo posterior
Sndrome del desfiladero torcico
Instrumentos de viento de metal
Trompeta, corneta
Parlisis motoras
Rotura del orbicular de los labios
(sndrome de Satchmo)
Corno ingls
Tenosinovitis de de Quervain
Corno francs
Parlisis motoras
Saxofn
Sndrome del desfiladero torcico
Percusin
Artrosis
Tambores
Tendinitis
Mialgias
Atrapamiento nervioso
Platillos
Tenosinovitis bicipital (hombro del
intrprete de platillos)
Varios
Guitarra
Tendinitis
Sinovitis
Parlisis motoras
Congas
Pigmenturia
Cucharas
Fractura por estrs tibial (tibia del
intrprete de cucharas)
*Como se citan en Greer JM, Panush RS: Musculoeskeletal problems of performing artists. Baillieres Clin Rheumatol 8:103, 1994.
474
PANUSH
ARTISTAS VOCALES
475
476
61.
62.
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64.
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PANUSH
32
J AYA K . R A O D O Y T L . C O N N
as terapias alternativas suelen definirse como intervenciones mdicas que no han sido enseadas ampliamente en las escuelas mdicas estadounidenses, ni estn
generalmente disponibles en los hospitales de EE.UU.1 Actualmente, la medicina alternativa podra incluir cualquiera de las siguientes modalidades de prctica: fitoterapia,
curacin espiritual, megadosis de vitaminas, imaginera,
quiroprctica, remedios populares, curacin por la energa,
homeopata, terapia de quelacin, aromaterapia y acupuntura2. Sin embargo, la frontera entre el tratamiento convencional y el alternativo no es uniforme. Con los datos de
estudios de eficacia, algunas terapias alternativas han superado esta frontera hacia la corriente principal3. Las modalidades que en un momento se consideraron alternativas
pero que ahora se emplean en la medicina principal incluyen digital, nitroglicerina, colchicina y, en algunos cuadros
de dolor, acupuntura y quiroprctica. La atencin complementaria suele definirse como tratamientos que han demostrado que son eficaces y pueden complementar la atencin mdica convencional. Algunos ejemplos de terapias
complementarias son las estrategias de autoayuda4, retroalimentacin (biofeedback)5 y varias formas de ejercicio6,7.
La mayora de los tratamientos alternativos se basan en experiencias y teoras anecdticas y no en estudios cuidadosamente controlados. No obstante, es importante recordar que
muchos tratamientos mdicos y procedimientos quirrgicos
empleados en la medicina convencional tampoco han sido
estudiados rigurosamente8. La comunidad mdica y cientfica reconoce estos vacos en nuestro conocimiento y apoya la
necesidad de evaluar de forma rigurosa todos los tratamientos mdicos y quirrgicos para verificar su eficacia8.
Historia
La medicina cientfica es un fenmeno relativamente reciente en la historia de las artes curativas. Todas las sociedades antiguas y primitivas sostuvieron su propias creencias y
teoras acerca de las enfermedades y desarrollaron prcticas
curativas para tratar las dolencias. Los primeros intentos
por combatir la enfermedad tuvieron lugar tanto en sentido
emprico como mgico9. Cuando los primeros humanos padecan dolores, achaques, resfriados, fornculos, dolores de
muelas, reumatismo o enfermedades cutneas, buscaban
remedios en el medio natural. Estos tratamientos incluan
agua, arena, vapor, cataplasmas, masaje e hierbas9. La medicina primitiva tambin era inseparable de las formas primitivas de creencias religiosas. Se empleaban encantos, hechizos y psicoterapia para evitar los efectos de lo sobrenatural.
Cuando las sociedades primitivas evolucionaron, surgieron
478
RAO
alternativa
EPIDEMIOLOGA
El empleo de la terapia alternativa entre las personas con enfermedades crnicas est bien documentado15-17. Dependiendo de la poblacin que se estudia y de la definicin de lo
que se considera como alternativo, las estimaciones de cul
es el porcentaje de la poblacin que utiliza la terapia alternativa1,2,17-22 oscila entre el 25 y el 90%. En 1993, Eisenberg y colaboradores1 encontraron que 1 de cada 3 estadounidenses empleaba un tratamiento alternativo en 1990. En un estudio de
seguimiento, Eisenberg y colaboradores2 encontraron que,
en 1997, el 42% de los que respondan empleaban al menos
una terapia alternativa y que el 46% visitaban a un practicante de medicina alternativa. El empleo de estas terapias es ms
frecuente entre las personas con problemas cervicales, dolor
de espalda, ansiedad, dolores de cabeza y depresin. Cuando
estos datos se extrapolaron a la poblacin de EE.UU., estos
investigadores encontraron que los estadounidenses gastaban, aproximadamente, 270 mil millones de dlares en terapias alternativas y hacan 629 millones de visitas a practicantes alternativos, un dato que superaba, con mucho, el
nmero total de visitas a los mdicos de atencin primaria2
en 1997. Aunque la mayora de las personas utilizan las terapias alternativas junto con las terapias convencionales,
muchas lo hacen sin comunicarlo a su mdico1,2,23,24.
El empleo de la terapia alternativa es especialmente frecuente entre personas con enfermedades musculoesquelticas. Los estudios poblacionales y de base clnica indican
que del 28 al 90% de las personas con artrosis y otras enfermedades reumticas usan terapias alternativas, a menudo
para suplementar la terapia convencional prescrita18-20,24-31.
Los estudios de pacientes con enfermedades concretas, como artritis reumatoide32, lupus eritematoso sistmico33, artrosis34 y fibromialgia35, revelan un grado de utilizacin similar. Se puede emplear una amplia variedad de terapias para
tratar los sntomas de la artrosis, desde los autoadministrados (p. ej., plegaria, pulseras de cobre y linimentos) hasta
los tratamientos basados en el practicante (p. ej., terapia
por masaje, acupuntura y quiroprctica)18,27,28,30,34.
Los factores raciales y tnicos pueden tener una influencia
importante en los tipos de terapias usadas por los pacientes
con artrosis36-38. Por ejemplo, varios estudios indican que, en
comparacin con los caucasianos o los hispanos, los afroamericanos tienen un alto grado de confianza en la plegaria religiosa y ciertas estrategias de autocuidado (p. ej., linimentos)3638. El empleo de terapias alternativas se asocia, en general, con
un nivel educativo ms alto, mayor duracin de la enfermedad, peor estado funcional, grados mayores de dolor y alteracin del sueo29-31,33,39,40. Se ha observado en un estudio que el
empleo regular de terapias alternativas es ms frecuente entre
los pacientes con diagnstico de artrosis, dolor importante y
estudios universitarios30. Aunque algunos estudios indican
que los pacientes que estn menos satisfechos de su atencin
pueden emplear con mayor probabilidad terapias alternati-
Las decisiones de los pacientes respecto a las terapias alternativas pueden basarse en una combinacin de factores.
Adems de los factores especficos del paciente, las influencias externas pueden incluir los cambios recientes en la aplicacin de la atencin sanitaria, el aumento del acceso pblico a la informacin sanitaria y la amplia disponibilidad de
tratamientos alternativos.
Durante la dcada de 1990, el sistema de atencin sanitaria se ha embarcado en una transicin difcil desde un
planteamiento paternalista hasta un enfoque de la atencin
sanitaria dirigido al consumidor. Con el nfasis actual sobre
la eficiencia de la visita, el mdico puede no ser capaz de
dedicar suficiente tiempo para responder a los problemas de
salud del paciente o tratarlo de forma global. Sin embargo,
al mismo tiempo, los pacientes son animados a participar activamente en las decisiones respecto de su propia salud. En
consecuencia, algunos pacientes pueden buscar informacin sanitaria a partir de los medios no especializados o en
Internet42. Algunas de estas fuentes pueden proporcionar
informacin que no es cientficamente exacta o que no es
fcilmente distinguible de las estrategias de mercado.
Adems del mayor acceso a la informacin sanitaria sobre
las terapias alternativas, los tratamientos alternativos pueden estar ms ampliamente disponibles que antes. La Dietary Supplemental Health and Education Act de 1994 abri
la puerta a una vasta gama de productos de salud cuya eficacia, efectos secundarios, nmero y cantidad de ingredientes activos, y pureza son desconocidos43. Para obtener la calificacin de suplemento diettico, estos productos no se
pueden publicitar para la prevencin o el tratamiento de
una enfermedad, pero los fabricantes pueden anunciar que
sus productos influyen en una estructura o una funcin corporal (p. ej., mantenimiento de la salud articular). La
enorme cantidad de dinero que los estadounidenses gastan
en terapias alternativas ha llamado la atencin de los que
habitualmente ofrecen tratamientos convencionales. Por
ejemplo, las principales compaas farmacuticas han empezado a comercializar suplementos dietticos y productos
medicinales, y algunas compaas aseguradoras mdicas y
planes de atencin sanitaria ofrecen cobertura para determinadas formas de terapia alternativa44,45.
Adems de la influencia externa, las creencias de los pacientes sobre la salud en general, su enfermedad o su plan
de tratamiento actual en concreto tambin afectan a sus decisiones de usar terapias alternativas. Muchos estadounidenses que usan terapias alternativas tienen una filosofa global
de la salud (es decir, consideran que cuerpo, mente y espritu son importantes para tratar los problemas de salud) o
estn interesados en el mantenimiento de la salud2,23,46. Algunas personas creen que las enfermedades crnicas no
pueden ser tratadas de forma satisfactoria slo con la medicina convencional41. En una serie de grupos controlados, los
pacientes con artritis refirieron que el tratamiento convencional prescrito no aliviaba de forma adecuada sus sntomas
y a menudo causaba efectos secundarios47. Otros pacientes
pueden basar sus decisiones en sus creencias sobre cmo la
479
480
RAO
7. El mdico debe ofrecerse voluntariamente para comunicarse con los proveedores de medicina alternativa de sus
pacientes.
seleccionadas
DIETOTERAPIA
no se puede mantener a largo plazo sin causar otros problemas de salud70. Las dietas vegetarianas, cuando se suplementan con cantidades suficientes de protenas, vitaminas
y minerales, pueden dar lugar a una mejora modesta del
dolor y la rigidez. Por ltimo, en estudios controlados, los
investigadores han encontrado que las dietas ricas en cidos
grasos poliinsaturados omega-3 reducen el dolor articular y
la fatiga en pacientes con artritis reumatoide67,71. Los cidos
grasos omega-3, que incluyen el cido eicosapentaenoico y
el cido docosahexaenoico, derivan de animales marinos67.
Los peces que contienen cidos grasos omega-3 son los
arenques del Pacfico, la caballa, el salmn y la lisa72,73.
Las dietas que reducen al mnimo la ingesta de plantas
del grupo de las solanceas (p. ej., tomates, patatas, berenjenas y pimientos) se han popularizado como poseedoras
de efectos antiinflamatorios67. Aunque algunos practicantes
de terapias alternativas creen que estos alimentos agravan la
artritis, no existen datos cientficos que sustenten esta afirmacin. Otros componentes de los alimentos que se han
propuesto como beneficiosos para la artritis incluyen la levadura de cerveza, la sidra de manzana, la miel, el germen
de trigo, el aceite de hgado de bacalao, las melazas y el ajo,
aunque tampoco existen pruebas especficas de que estas
sustancias alivien los sntomas de la artritis.
Los datos epidemiolgicos han establecido la relacin
entre la obesidad y el desarrollo de artrosis de la rodilla74,75.
Es razonable sugerir que los pacientes con artritis reumatoide y artrosis sigan una dieta que contenga, principalmente,
cidos grasos poliinsaturados y que mantengan un peso razonable. Adems, los pacientes deben consumir cantidades
suficientes de vitaminas y minerales, incluyendo vitamina D,
vitamina C y calcio. Una dieta equilibrada ayuda a mantener
la salud articular adems de la salud general.
SUPLEMENTOS DIETTICOS
481
La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un esteroide andrgeno que suele emplearse como tratamiento alternativo de
la artritis. Se cree que favorece la fuerza muscular, la
482
RAO
La fitoterapia (medicina herbal o uso de plantas medicinales) es una forma de terapia alternativa que se emplea con
frecuencia2,98. Pocos pacientes que usan terapias alternativas
lo revelan a sus mdicos, con lo que existe una mayor probabilidad de interacciones farmacolgicas2,44,99. Por ejemplo,
el gingko puede causar hemorragia cuando se emplea junto
con warfarina y el hiprico disminuye los niveles sanguneos
de varios frmacos (p. ej., digoxina, ciclosporina y amitriptilina) y puede causar delirio si se toma junto con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina100. Adems,
muchas plantas (p. ej., escorodonia, chaparral, escutelaria,
valeriana, consuelda y la medicina herbal china tradicional,
llamada jin bu huan) se han asociado con hepatitis78,101. Es
especialmente importante que el reumatlogo comprenda
la posibilidad de interacciones adversas o efectos secundarios99, ya que muchas terapias convencionales que se prescriben para la artritis tienen sus propias toxicidades. Por lo
tanto, el reumatlogo debe preguntar si el paciente emplea
stas u otras preparaciones fitoterpicas.
El empleo de plantas medicinales suele reflejar su creencia
en la bondad o el poder curativo de sustancias naturales,
pero todo lo que es natural no est necesariamente exento de
riesgos78,102. De hecho, algunas preparaciones de plantas contienen contaminantes como plomo, esteroides y otras sustancias76,78. Estos adulterantes pueden ser introducidos de forma
inconsciente pero escapan a la deteccin debido a los estndares bajos de su produccin102. Algunas preparaciones pueden no contener cantidades mesurables de la planta que se
anuncia en la etiqueta y la identidad del o de los ingredientes
y sus cantidades efectivas raramente se conocen. Adems, la
falta de control de calidad entre los fabricantes de plantas
medicinales hace que el contenido de la planta anunciada no
est garantizado102 de envase a envase.
Estn empezando a aparecer en la bibliografa algunos
estudios que describen la eficacia de plantas medicinales
especficas para enfermedades determinadas103. Varios trabajos describen la eficacia de preparaciones ayurvdicas
para el tratamiento de la artritis104-106. RA-1 y RA-11 son formulaciones ayurvdicas de planta-mineral que se han usado
para tratar a pacientes con artritis reumatoide y artrosis de
rodilla, respectivamente. En un ensayo controlado con placebo, doble ciego y aleatorizado, los pacientes con artritis
reumatoide que fueron tratados con RA-1 experimentaron
una mejora modesta del dolor, la sensibilidad articular, la
tumefaccin y la valoracin clnica por el mdico106. Sin embargo, cuando se compararon con los que recibieron placebo, las mejoras experimentadas por los pacientes distribuidos aleatoriamente al tratamiento con RA-1 no fueron
estadsticamente significativas106. Los investigadores que llevaron a cabo estos estudios sugieren que se lleven a cabo estudios a largo plazo para evaluar la eficacia de estos compuestos como tratamientos de la artritis.
Tripterygium wilfordi, tambin conocida como vid del dios
del trueno, se ha usado en China para tratar a pacientes con
diversas enfermedades autoinmunitarias107. Los extractos
de la planta han demostrado una actividad antiinflamatoria
e inmunosupresora in vitro y en modelos animales de enfermedad autoinmunitaria108. En un ensayo controlado con
placebo, doble ciego y aleatorizado, en pacientes con artritis reumatoide, un nmero estadsticamente significativo de
los pacientes tratados con un extracto de Tripterygium wilfordi en etanol/acetato de etilo cumplieron los criterios de mejora clnica109. En un caso clnico, los pacientes con nefritis
lpica tratados con Tripterygium wilfordi experimentaron
mejora clnica110.
Los extractos de raz de jengibre se han recomendado
para aliviar el malestar articular o favorecer la salud articular111. El jengibre contiene sustancias que inhiben la ciclooxigenasa y la 5-lipooxigenasa in vitro112. Un ensayo controlado y aleatorizado demostr que un extracto de jengibre
estandarizado era efectivo para mejorar los sntomas en pacientes con artrosis de rodilla113. Sin embargo, en otro ensayo en pacientes con artrosis de cadera o rodilla no se encontraron diferencias significativas en los desenlaces entre los
grupos placebo o con tratamiento114. El jengibre es un potente inhibidor de la tromboxano sintetasa, por lo que debera evitarse en pacientes que toman warfarina99. Se necesitan ensayos a largo plazo con el jengibre antes de que se
pueda recomendar como tratamiento de la artrosis.
HOMEOPATA
Los tratamientos homeopticos estn entre las formas de medicina alternativa ms ampliamente usadas. La homeopata
se basa en el principio de similares y el uso de diluciones
denominadas potencias. A causa de la baja probabilidad de
efectos secundarios, los tratamientos homeopticos atraen a
pacientes de educacin alta y sntomas crnicos que estn
interesados en remedios naturales115. Aunque un metaanlisis sugiri que los efectos clnicos de la homeopata no se
deban al efecto placebo, no existe ninguna enfermedad o
trastorno especfico para la cual la homeopata resulte claramente efectiva116. El escepticismo respecto a la homeopata
nace de la falta de base cientfica de sus dos principios centrales. El primero, el principio de los similares afirma que
los pacientes con determinadas manifestaciones de una
enfermedad pueden curarse si reciben una sustancia que
causa los mismos sntomas en una persona sana. De esta
forma, por ejemplo, en una persona con dolor y rigidez muscular cabra esperar tericamente que respondiera al alcohol, del cual se sabe que causa dolor y rigidez en individuos
normales. Sin embargo, en la homeopata el alcohol debe
administrarse en un estado extremadamente diluido para ser
efectivo. El empleo de diluciones, el segundo principio de la
homeopata, se conoce como el uso de potencias. Se considera que el remedio retiene el efecto biolgico aunque sea
repetidamente diluido mientras sea sacudido o agitado entre
las diluciones. Se dice que las diluciones producen un efecto
aunque la sustancia activa se diluya hasta concentraciones
inferiores al nmero de Avogadro115 (1024).
Entre los pacientes con artritis reumatoide, los estudios
controlados con placebo han dado lugar a resultados contradictorios. Dos estudios realizados por los mismos investigadores demostraron resultados dispares117,118. Otro estudio
realizado con 44 pacientes con artritis reumatoide no encontr diferencias estadsticamente significativas entre los
grupos con tratamiento y con placebo119.
Se llev a cabo un estudio cruzado, controlado con placebo y doble ciego, de homeopata frente a fenoprofeno, en
pacientes con artrosis de cadera y rodilla120. Los extractos de
roble venenoso (Rhus toxicodendron) producen varios efectos
txicos, algunos de los cuales son similares a los sntomas
experimentados por los pacientes con artrosis. El estudio
compar una preparacin de toxina de Rhus con fenoprofeno y placebo y no encontr diferencias significativas entre
la toxina y el placebo. Sin embargo, el fenoprofeno produjo un alivio del dolor muy significativo en comparacin con
la toxina de Rhus.
Un estudio realizado en 30 pacientes con fibromialgia
primaria demostr un efecto positivo de la terapia homeoptica121. La preparacin activa contena Rhus toxicodendron-6. Una tintura de las hojas del roble venenoso se diluy
1:99 en etanol y luego se agit vigorosamente. Este proceso
483
Acupuntura
La acupuntura, una modalidad teraputica importante en
la medicina tradicional china, puede ser la terapia complementaria ms familiar para los reumatlogos. En la acupuntura, las agujas se aplican transcutneamente, a veces con
corriente elctrica auxiliar, calor o moxibustin (es decir,
quemando incienso), en lugares especficos del cuerpo.
Este tratamiento pretende restaurar en el paciente el equilibrio de la energa vital, que se conoce como qi o chi122. La
teora china clsica reconoce 365 puntos de acupuntura
localizados en 14 canales de energa principales o meridianos dentro del cuerpo122. Los acupuntores analizan la enfermedad del paciente y seleccionan los puntos para la insercin de las agujas. En determinados cuadros fsicos, como el
dolor articular, estos puntos pueden ser proximales a la zona de malestar; en cambio, para otros problemas, como
nuseas o adiccin a drogas, las agujas pueden aplicarse en
puntos distantes (p. ej., la oreja o el cuero cabelludo). Con
una colocacin adecuada de la aguja en un punto teraputico, el paciente puede experimentar pesadez, entumecimiento o dolorimiento en el punto de colocacin de la aguja, lo que se denomina teh qi o teh chi123. Si esta sensacin es
necesaria para que el tratamiento se considere un xito sigue siendo sujeto de debate123.
La acupuntura suele emplearse para proporcionar alivio
del dolor y, durante los ltimos 20 aos, los investigadores
han buscado comprender su mecanismo de accin. Las agujas de acupuntura pueden estimular la liberacin del cuerpo de endorfinas endgenas (p. ej., encefalina), lo que
causa una reduccin del dolor124. Esta accin puede ser bloqueada por la naloxona y otros antagonistas opiceos122. Los
animales deficientes en receptores de opiceos o de endorfinas muestran una mala respuesta a la acupuntura. Sin embargo, la analgesia con acupuntura puede transferirse a un
animal ingenuo mediante la inoculacin de lquido cefalorraqudeo122. Estudios adicionales han demostrado que
las agujas inducen la liberacin de hormonas o neurotransmisores, como serotonina, sustancia P o acetilcolina, en el
sistema nervioso, lo que da lugar al alivio del dolor125.
Ensayos controlados, aleatorizados, sobre la acupuntura
han subrayado el dilema de encontrar el control adecuado
484
RAO
que sirva de comparacin122. Aunque parecera lo ms lgico emplear una acupuntura simulada como control, el tratamiento simulado puede estimular fibras nerviosas inhibidoras del dolor o la liberacin de endorfina de una forma
anloga al tratamiento real122,126. De hecho, un anlisis cuidadoso de los ensayos sobre la acupuntura demuestra que la
elevada tasa de respuesta en los sujetos tratados de forma simulada puede complicar la deteccin de diferencias entre
el grupo de tratamiento y el de placebo122,126.
Estudios controlados han estudiado la acupuntura como
tratamiento para la artrosis y la lumbalgia127-133. En un metaanlisis de estudios sobre la lumbalgia, se encontr que la
acupuntura funciona mejor que diversas intervenciones de
control, pero los datos resultaron insuficientes para indicar
que era superior al placebo (es decir, acupuntura simulada)126. Adems, una comparacin de los resultados de estudios no ciegos con los estudios ciegos sugiere que las expectativas de los pacientes y los terapeutas pueden influir en los
desenlaces clnicos relacionados con el tratamiento con
acupuntura126. Un metaanlisis de estudios a corto plazo de
pacientes con artrosis de rodilla encontr que la acupuntura proporcionaba ms alivio de los sntomas que la acupuntura simulada, pero cuando la acupuntura se comparaba
con la fisioterapia, las diferencias no eran significativas134.
La fibromialgia es un trastorno pobremente entendido
que se caracteriza por dolor difuso. El tratamiento convencional suele ofrecer un alivio inadecuado de este dolor y varios estudios han analizado el uso de la acupuntura en la fibromialgia135-138. Sprott y colaboradores137 encontraron
mejora en los valores sricos de serotonina y sustancia P entre 29 pacientes con fibromialgia que recibieron tratamiento con acupuntura. Deluze y colaboradores136 trataron de
forma aleatoria a 70 pacientes con fibromialgia, que cumplan los criterios del American College of Rheumatology,
con electroacupuntura o tratamiento con acupuntura simulada. Los desenlaces del estudio que se valoraron fueron
umbral de dolor, nmero de comprimidos de analgsico
empleados, escala de dolor regional, escala del dolor visual
analgica, calidad del sueo, rigidez matutina, valoracin
global del paciente y del mdico. Siete de estos desenlaces
mostraron una mejora significativa entre los pacientes distribuidos aleatoriamente a la intervencin. Sin embargo, el
estudio slo dur 3 semanas y los investigadores no valoraron la duracin del beneficio, ni incluyeron un programa
de mantenimiento del tratamiento. Aunque la acupuntura
parece ser una forma prometedora de terapia, los clnicos
deben saber que algunos pacientes refieren exacerbaciones
de los sntomas de fibromialgia despus del tratamiento135.
Aunque los estudios han examinado el empleo de la acupuntura en el tratamiento de la artrosis, la lumbalgia y la fibromialgia, pocos han estudiado el uso de la acupuntura
para tratar la artritis reumatoide. En sntesis, estos estudios
han demostrado resultados contradictorios139, y la acupuntura no se ha mostrado efectiva en los estadios III o IV de la
artritis reumatoide140. Hasta que nuevos ensayos controlados aleatorizados demuestren la eficacia de la acupuntura,
los pacientes con artritis reumatoide probablemente no deben esperar beneficios de este tratamiento141.
Aunque la acupuntura, cuando se combina con la formacin del paciente y el ejercicio, puede mejorar la calidad de
vida de los pacientes con artrosis y otras enfermedades musculoesquelticas no inflamatorias, sigue sin estar claro cmo debera emplearse a largo plazo esta modalidad de
A lo largo de los aos, los imanes y varios dispositivos de estimulacin elctrica se han propuesto como posibles tratamientos de la artritis. Los campos elctricos o magnticos
pueden tener un efecto sobre las fibras e del dolor, lo que
da lugar a una disminucin de la conciencia de ste. Aunque los experimentos in vitro sugieren que los campos elctricos modifican la funcin del condrocito, no se conoce si
la alteracin del entorno microelctrico proporciona efectos condroprotectores in vivo. En dos estudios controlados,
doble ciego, tratamientos con corriente directa pulsada y
electromagnticos pulsados han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de la artrosis147,148. En un estudio, Zizic
y colaboradores149 trataron a pacientes con artritis reumatoide con corriente elctrica pulsada y encontraron mejoras en el dolor, pero no en el funcionamiento de la mano.
Comparativamente, los aparatos magnticos han sido objeto de menos investigacin cientfica que los dispositivos de
estimulacin elctrica, y los pocos estudios que se han llevado a cabo muestran resultados contradictorios. En un estudio doble ciego, los pacientes con sndrome pospoliomielitis fueron tratados con imanes estticos aplicados en sus
pies, y refirieron un alivio subjetivo del dolor150. En otro estudio, los pacientes con artrosis de rodilla fueron tratados
aleatoriamente con placebo (sin imn) o con exposicin a
campos magnticos de baja amplitud y baja frecuencia. El
grupo con imn experiment una reduccin significativamente mayor del dolor que el grupo sin imn151. Sin embargo, en un estudio en pacientes con dolor crnico de mueca debido a sndrome del tnel carpiano, los pacientes
tratados con terapia con imanes no tuvieron resultados significativamente diferentes de los tratados con el dispositivo
placebo152. De la misma forma, los pacientes con lumbalgia
crnica que fueron tratados con imanes bipolares no expe-
Las terapias del movimiento y masaje son programas adyuvantes que pueden beneficiar a los pacientes con enfermedades reumticas. Sin embargo, los datos que apoyan su beneficio son bastante escasos y hay que avisar a los pacientes
de que estos tratamientos pueden no estar cubiertos por el
seguro.
El yoga es una tcnica de movimiento y meditacin que
se ha estudiado de forma ms rigurosa que otras prcticas
del movimiento. Su antigua prctica incluye estiramientos
suaves y ejercicios de equilibrio combinados con tcnicas de
meditacin y relajacin para cada individuo. El yoga se puede ensear en una clase, lo que reduce el coste. Garfinkel y
colaboradores154 llevaron a cabo un ensayo controlado sobre el yoga en pacientes con artrosis de la mano. La intervencin consista en ocho sesiones, una por semana, de instruccin en yoga y practicar cada da en casa. Los miembros
del grupo experimental tuvieron ms mejora en el dolor, la
sensibilidad y la magnitud de movimiento de los dedos que
los miembros del grupo de control, que no recibieron tratamiento. En un grupo de pacientes con artritis reumatoide
de la mano se produjeron beneficios similares (p. ej., mejora de la fuerza de prensin) y todos los pacientes del grupo
experimental eligieron seguir practicando yoga despus de
la finalizacin del estudio155. En un estudio reciente en pacientes con sndrome del tnel carpiano, los investigadores
han encontrado ms mejora en la fuerza de prensin, el
dolor y el signo de Phelan en los pacientes elegidos aleatoriamente para participar en la intervencin con yoga que
en los miembros del grupo de control, a quienes se aplicaron frulas en la mueca156. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a
la alteracin del sueo, signo de Tinel o estudios de conduccin nerviosa. A pesar de esta limitacin, el yoga puede
ser una terapia adyuvante prometedora para la artritis.
Una serie de estudios indican que el ejercicio tiene efectos
beneficiosos para los pacientes con enfermedades reumticas. El tai chi se basa en las artes marciales chinas y consiste
en una serie de movimientos controlados que fluyen rtmicamente de las extremidades superiores e inferiores. Estos
movimientos con mnimo impacto se realizan mientras la
persona se encuentra de pie en un lugar. Los ejercicios de tai
chi se pueden ensear en un formato de clase y despus se
practican en casa. En los pacientes con artritis reumatoide,
estos ejercicios parecen seguros y pueden servir como alternativa de terapia de ejercicio157. En un estudio controlado y
aleatorizado en personas ancianas, el grupo que realizaba tai
chi experiment una reduccin del 45% en las cadas debido al incremento de la fuerza muscular y del equilibrio derivado de este programa158. Los adultos ancianos con artrosis
que recibieron entrenamiento en tai chi tuvieron significativamente ms mejora en su capacidad para manejar de forma efectiva sus sntomas relacionados con la artritis que los
miembros del grupo de control159. Sin embargo, este entrenamiento no ocasion cambios importantes en el funcionamiento de las extremidades inferiores159.
485
Seis encuestas de Gallup llevadas a cabo durante un perodo de 35 aos han mostrado de forma consistente que el
95% de los estadounidenses cree en Dios o en un espritu
universal y que el 75% rezan de forma regular161. En una encuesta publicada en Newsweek en 1997, el 79% de los que respondieron dijeron que Dios responda a sus plegarias de
curacin fsica, el 82% de los que respondieron a una encuesta de CNN/Time crean en el poder curativo de la oracin y el 79% de los que respondieron a un cuestionario
de USA Weekend dijeron que la fe espiritual puede ayudar
a las personas a recuperarse de la enfermedad, las lesiones
o las dolencias162-164.
Se han documentado actitudes similares frente a la religin en personas con problemas de salud. El 80% de los pacientes de los mdicos de familia creen que stos deberan
tener en cuenta sus necesidades espirituales, el 37% quieren
que su mdico comente sus creencias religiosas con ellos y el
48% quieren que sus mdicos recen con ellos165. Entrevistas
a pacientes hospitalizados con diversas enfermedades, como
cncer ginecolgico, enfermedad renal terminal y ciruga
cardaca abierta, han demostrado que las creencias religiosas
suelen emplearse para afrontar la enfermedad mdica166-168.
Se ha demostrado que las intervenciones espirituales o
religiosas mejoran determinadas variables psicolgicas
(p. ej., las capacidades para afrontar las situaciones y la depresin), que se sabe que son importantes en los pacientes
con artritis y otras enfermedades crnicas169. Adems, la asistencia frecuente a los servicios religiosos fue un factor predictivo de cifras menores de interleucina-6 en una muestra
de adultos ancianos seguidos durante 6 aos170.
Definiciones
El trmino religin suele referirse a instituciones religiosas
estructuradas con rituales establecidos y teologa. La espiritualidad est en el centro de la religin y representa el cami-
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