Los artculos de las revistas cientfico-mdicas contienen la informacin ms detallada y actual acerca de la investigacin
sobre diversos fenmenos e innovaciones relacionadas con la
promocin de la salud y el control de las enfermedades y la
mejor informacin disponible para el tratamiento de numerosos problemas sanitarios. Sin embargo, sta es voluminosa y
no est bien organizada ni escrita para su aplicacin clnica.
Su utilizacin para resolver problemas mdicos constituye, por
tanto, un reto incluso para los clnicos ms persistentes y experimentados. De hecho, la mayora manifiestan que se sienten tan abrumados por la bibliografa que ni siquiera intentan
usarla para solucionar problemas clnicos1.
Los mdicos pueden utilizar la bibliografa mdica como soporte para las decisiones clnicas de dos formas complementarias: mediante el seguimiento (o revisin) regular o
mediante bsquedas orientadas por problemas. Aunque
esta ltima es ms eficaz para aprender, ambas son necesarias para conservar la destreza clnica.
Ambos mtodos requieren una apreciacin de los propsitos de las publicaciones clnicas y una comprensin bsica
de los puntos dbiles y fuertes de los estudios a la hora de
obtener informacin que sea vlida, clnicamente relevante
y aplicable a cuestiones relacionadas con la causa, el curso,
el diagnstico y el tratamiento o prevencin de los problemas mdicos.
Canales de comunicacin en la bibliografa
sobre ciencias de la salud
En general, los artculos de las revistas sometidas a revisin
por pares sirven a la ciencia ms que a la prctica clnica:
su funcin principal es facilitar la comunicacin de cientfico a cientfico2 (tabla 1). La mayora de las investigaciones
publicadas en las revistas, incluso en las ms clnicas,
versan sobre experimentos no definitivos de hiptesis e innovaciones, de las que slo una pequea parte superar la
prueba de una evaluacin rigurosa con el suficiente margen
como para garantizar su aplicacin clnica rutinaria.
Los hallazgos de los estudios definitivos se publican tambin en revistas que constituyen vas de comunicacin de
cientfico a clnico, pero estos estudios representan un nmero muy escaso. Esta realidad hace que la situacin pueda ser visualizada con cierta euforia y al mismo tiempo
con desilusin. La euforia se debe a que los clnicos en
realidad slo necesitaran consultar una pequea parte de
las publicaciones ya que, de otra forma, stas seran imposibles de manejar. La desilusin aparece al observar que
los estudios definitivos se hallan camuflados entre numerosas investigaciones preliminares y el lector necesita aplicar
diligentemente ciertas reglas bsicas de evaluacin (de
apreciacin crtica) para distinguir los estudios preliminares de los definitivos.
Los artculos de revisiones clnicas se publican con menor
frecuencia, incluso, que los estudios definitivos. Estas revisiones constituyen una va de comunicacin de clnico a clnico, y las nuevas guas que estn apareciendo para efectuar
y publicar revisiones sistemticas3 aumentan considerablemente la probabilidad de que aporten conclusiones vlidas
basadas en la mejor evidencia disponible.
Muchas revistas tambin publican casos clnicos y series
de casos. Aunque a primera vista podran considerarse comunicaciones de clnico a clnico, tal vez es mejor clasificarlas como comunicaciones de clnico a cientfico, ya que
aportan ideas basadas en cuidadosas observaciones de
acontecimientos no planificados que necesitarn ser comprobados con posterioridad mediante investigaciones planificadas.
Finalmente, las revistas mdicas tambin publican artculos
cientficos no clnicos e incluso artculos no cientficos acerca de una amplia variedad de temas que incluyen noticias,
consideraciones ticas, parbolas, revisiones de libros, cartas, etc. Estos artculos revolucionan y aaden diversin a la
literatura, pero puede ser a costa de distraer la atencin sobre los estudios definitivos o de confundir a los lectores hacindoles creer que contienen noticias definitivas para la
prctica clnica, cuando no es as.
TABLA 1
258
Cientfico a cientfico
Cientfico a clnico
Clnico a clnico
Clnico a cientfico
Opiniones y noticias
Tipo de publicacin
cientfica
Estudios preliminares
Estudios definitivos
Artculos de revisin
sistemtica
Casos clnicos/series
de casos
Editoriales, vietas
Frecuencia relativa
Muy alta
Muy baja
Muy baja
Depende de la revista
Alta
R. BRIAN HAYNES ET AL. HERRAMIENTAS PARA LA PRCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (I).
ACTUALIZACIN EN RECURSOS DE INFORMACIN BASADOS EN LA EVIDENCIA PARA LA PRCTICA CLNICA
TABLA 2
Normas bsicas para la apreciacin crtica de artculos mdicos
Criterios de
apreciacin
Tema de estudio
Teraputica
Diagnstico
Distribucin aleatoria
de pacientes en los
grupos comparativos
Grupos comparativos
claramente identificados
estando uno libre de
enfermedad
Medicin de signos
de importancia clnica
conocida o probable
Objetivo o modelo
reproducible de
diagnstico, aplicado
a todos los participantes
Establecimiento
enmascarado de las
pruebas y estrategias
diagnsticas
Seguimiento 80%
Pronstico
Establecimiento de una
cohorte en etapas
tempranas de la
enfermedad, carentes
an del signo de inters
Objetivo o establecimiento
reproducible de signos
de importancia clnica
Seguimiento 80%
Causa
Revisiones
Bsqueda extensa
de artculos
relevantes
Enmascaramiento frente
a la exposicin de los
observadores del
resultado
Enmascaramiento frente
al resultado de los
observadores de la
exposicin
Criterios explcitos
para estimar la
relevancia y el
valor
Inclusin de todos
estudios relevantes
259
Circunstancias clnicas
Evidencia
de investigacin
Preferencias del
paciente
260
to de causa sobre el problema del paciente. Pero es importante darse cuenta de que, incluso en el mejor de los casos,
la evidencia publicada en la bibliografa mdica responde
slo a preguntas del tipo: Por trmino medio producir
esta medicacin ms beneficio que perjuicio a quienes
acepten tomarla en un ensayo clnico con recursos especiales para animar y seguir a los pacientes? Sin embargo, la
respuesta a la pregunta Debera prescribir esta medicacin a este paciente en este momento? est fuera del alcance de los ensayos clnicos o de los libros. Tomar la mejor
decisin para el paciente requiere un criterio justo basado
en la experiencia clnica y en el conocimiento de las preferencias del paciente, adems de la evidencia de la investigacin (fig. 1).
Estamos empezando a asistir a la aparicin de libros de
texto, compendios y guas de prctica clnica basados en la
evidencia, que combinan revisiones explcitas y cualitativas
de la evidencia con el asesoramiento de quienes tienen experiencia en el tratamiento cotidiano de problemas clnicos.
Estos recursos pueden paliar algunas de las necesidades
de los profesionales a la hora de recopilar, sintetizar e interpretar la evidencia por s mismos. No obstante, la evidencia
original se publicar, casi siempre, antes de la sntesis y
siempre existir para los clnicos la necesidad de estar enterados de las novedades con respecto al tratamiento de
los pacientes. Esta necesidad slo puede atenderse satisfactoriamente si los clnicos aprenden los procedimientos
necesarios para extraer y apreciar la mejor evidencia de la
bibliografa y los aplican a la resolucin de problemas clnicos especficos.
Agradecimiento
A Merck-Sharp & Dhome Espaa, S.A. por la financiacin prestada
para la elaboracin de este artculo; a Da. Encarnacin Fernndez
Contreras por la ayuda prestada en la traduccin al castellano de la
ponencia oral original en ingls.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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science information management and continuing education of physicians.
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Medicine: how to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone,
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evidence in clinical decisions. ACP J Club 1996; 125: A-14-16; EvidenceBased Medicine 1996; 1: 196-198.
6 Haynes RB. Advances in evidence-based information resources for clinical practice. J Pharmaceutical Care in Pain and Symptom Control 1999;
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