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ARTCULO ESPECIAL

Herramientas para la prctica de la medicina basada en la evidencia (I).


Actualizacin en recursos de informacin basados en la evidencia
para la prctica clnica
R. Brian Haynesa, Rafael Gabriel Snchezb, Alejandro R. Jadada,
George P. Browmana y Agustn Gmez de la Cmarac
a

Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de McMaster.


Hamilton. Ontario. Canad. bUnidad de Epidemiologa Clnica-Unidad de Investigacin. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
c
Unidad de Epidemiologa-Clnica Unidad de Investigacin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Medicina basada en la evidencia; Prctica clnica; Bibliografa

Los artculos de las revistas cientfico-mdicas contienen la informacin ms detallada y actual acerca de la investigacin
sobre diversos fenmenos e innovaciones relacionadas con la
promocin de la salud y el control de las enfermedades y la
mejor informacin disponible para el tratamiento de numerosos problemas sanitarios. Sin embargo, sta es voluminosa y
no est bien organizada ni escrita para su aplicacin clnica.
Su utilizacin para resolver problemas mdicos constituye, por
tanto, un reto incluso para los clnicos ms persistentes y experimentados. De hecho, la mayora manifiestan que se sienten tan abrumados por la bibliografa que ni siquiera intentan
usarla para solucionar problemas clnicos1.
Los mdicos pueden utilizar la bibliografa mdica como soporte para las decisiones clnicas de dos formas complementarias: mediante el seguimiento (o revisin) regular o
mediante bsquedas orientadas por problemas. Aunque
esta ltima es ms eficaz para aprender, ambas son necesarias para conservar la destreza clnica.
Ambos mtodos requieren una apreciacin de los propsitos de las publicaciones clnicas y una comprensin bsica
de los puntos dbiles y fuertes de los estudios a la hora de
obtener informacin que sea vlida, clnicamente relevante
y aplicable a cuestiones relacionadas con la causa, el curso,
el diagnstico y el tratamiento o prevencin de los problemas mdicos.
Canales de comunicacin en la bibliografa
sobre ciencias de la salud
En general, los artculos de las revistas sometidas a revisin
por pares sirven a la ciencia ms que a la prctica clnica:
su funcin principal es facilitar la comunicacin de cientfico a cientfico2 (tabla 1). La mayora de las investigaciones
publicadas en las revistas, incluso en las ms clnicas,
versan sobre experimentos no definitivos de hiptesis e innovaciones, de las que slo una pequea parte superar la
prueba de una evaluacin rigurosa con el suficiente margen
como para garantizar su aplicacin clnica rutinaria.

Los hallazgos de los estudios definitivos se publican tambin en revistas que constituyen vas de comunicacin de
cientfico a clnico, pero estos estudios representan un nmero muy escaso. Esta realidad hace que la situacin pueda ser visualizada con cierta euforia y al mismo tiempo
con desilusin. La euforia se debe a que los clnicos en
realidad slo necesitaran consultar una pequea parte de
las publicaciones ya que, de otra forma, stas seran imposibles de manejar. La desilusin aparece al observar que
los estudios definitivos se hallan camuflados entre numerosas investigaciones preliminares y el lector necesita aplicar
diligentemente ciertas reglas bsicas de evaluacin (de
apreciacin crtica) para distinguir los estudios preliminares de los definitivos.
Los artculos de revisiones clnicas se publican con menor
frecuencia, incluso, que los estudios definitivos. Estas revisiones constituyen una va de comunicacin de clnico a clnico, y las nuevas guas que estn apareciendo para efectuar
y publicar revisiones sistemticas3 aumentan considerablemente la probabilidad de que aporten conclusiones vlidas
basadas en la mejor evidencia disponible.
Muchas revistas tambin publican casos clnicos y series
de casos. Aunque a primera vista podran considerarse comunicaciones de clnico a clnico, tal vez es mejor clasificarlas como comunicaciones de clnico a cientfico, ya que
aportan ideas basadas en cuidadosas observaciones de
acontecimientos no planificados que necesitarn ser comprobados con posterioridad mediante investigaciones planificadas.
Finalmente, las revistas mdicas tambin publican artculos
cientficos no clnicos e incluso artculos no cientficos acerca de una amplia variedad de temas que incluyen noticias,
consideraciones ticas, parbolas, revisiones de libros, cartas, etc. Estos artculos revolucionan y aaden diversin a la
literatura, pero puede ser a costa de distraer la atencin sobre los estudios definitivos o de confundir a los lectores hacindoles creer que contienen noticias definitivas para la
prctica clnica, cuando no es as.
TABLA 1

Artculo basado en la actualizacin de la publicacin: Haynes RB6. Avances


en medios de informacin para la prctica clnica basados en la evidencia.
J Pharmaceutical Cares in Pain and Symptoms Control 1999; 7: 35-49
y en la ponencia: Recursos de informacin para la prctica de la Medicina
Basada en la Evidencia del Curso Medicina Basada en la Evidencia.
El Escorial 5-9, de julio de 1999.
Correspondencia: Dr. R. Gabriel Snchez.
Unidad de Epidemiologa Clnica-Investigacin.
Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.
Diego de Len, 62. 28006 Madrid.
Correo electrnico: rgsanchez@hup.es
Med Clin (Barc) 2000; 115: 258-260

258

Principales canales de comunicacin proporcionados


por las revistas clnicas sometidas a revisin
Canal de comunicacin

Cientfico a cientfico
Cientfico a clnico
Clnico a clnico
Clnico a cientfico
Opiniones y noticias

Tipo de publicacin
cientfica

Estudios preliminares
Estudios definitivos
Artculos de revisin
sistemtica
Casos clnicos/series
de casos
Editoriales, vietas

Frecuencia relativa

Muy alta
Muy baja
Muy baja
Depende de la revista
Alta

R. BRIAN HAYNES ET AL. HERRAMIENTAS PARA LA PRCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (I).
ACTUALIZACIN EN RECURSOS DE INFORMACIN BASADOS EN LA EVIDENCIA PARA LA PRCTICA CLNICA

TABLA 2
Normas bsicas para la apreciacin crtica de artculos mdicos
Criterios de
apreciacin

Tema de estudio
Teraputica

Diagnstico

Distribucin aleatoria
de pacientes en los
grupos comparativos

Grupos comparativos
claramente identificados
estando uno libre de
enfermedad

Medicin de signos
de importancia clnica
conocida o probable

Objetivo o modelo
reproducible de
diagnstico, aplicado
a todos los participantes
Establecimiento
enmascarado de las
pruebas y estrategias
diagnsticas

Seguimiento 80%

Pronstico

Establecimiento de una
cohorte en etapas
tempranas de la
enfermedad, carentes
an del signo de inters
Objetivo o establecimiento
reproducible de signos
de importancia clnica
Seguimiento 80%

Apreciacin crtica de las publicaciones clnicas

Causa

Revisiones

Identificacin clara del


grupo comparativo
riesgo o con el signo
de inters

Bsqueda extensa
de artculos
relevantes

Enmascaramiento frente
a la exposicin de los
observadores del
resultado
Enmascaramiento frente
al resultado de los
observadores de la
exposicin

Criterios explcitos
para estimar la
relevancia y el
valor
Inclusin de todos
estudios relevantes

En la prctica clnica, el estmulo ms potente para el


aprendizaje son los problemas no resueltos de nuestros pa-

cientes. Para utilizar la bibliografa clnica como ayuda para


la resolucin de estos problemas hay que saber cmo buscarla de forma efectiva y eficiente. El procedimiento ms
viable por el momento para la mayora de las disciplinas clnicas es realizar nuestras propias bsquedas electrnicas
de la bibliografa clnica en el momento en que es necesario
resolver el problema, utilizando guas de apreciacin crtica
para seleccionar los mejores artculos disponibles sobre el
tema3. Como sta es una tarea absorbente, probablemente
slo merecer la pena cuando se presenten problemas que
aparezcan con cierta frecuencia en la propia prctica.
Afortunadamente, existen muchos mtodos asequibles para
acceder a la literatura mdica. El ms general es el MEDLINE
de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., que
contiene citas de ms de 3.200 revistas. Estas citas se clasifican mediante trminos temticos y, cada vez ms, mediante
trminos o filtros metodolgicos (vase ms adelante) que
proporcionan una apreciacin crtica electrnica. Los mdicos pueden aprender fcilmente a realizar por s mismos bsquedas, llegando a la recuperacin como mnimo del mismo
nmero de artculos relevantes que un bibliotecario experimentado. MEDLINE es gratis desde muchos lugares de Internet y, al menos uno de los sitios gratuitos, PubMed, incluye
tambin estrategias de bsquedas predefinidas, que estn
diseadas para ayudar a seleccionar los estudios con mayor
probabilidad de ser relevantes y vlidos para la prctica clnica. Cuando se recuperan citas relevantes, la informacin contenida en sus resmenes puede bastar para tomar una decisin clnica. Cuando no hay suficiente informacin en el
resumen, el texto completo del artculo puede estar disponible a travs de Ovid y otros servicios en lnea.
Los mejores filtros metodolgicos individuales para incluir en
una bsqueda de MEDLINE de estudios de alta calidad sobre prctica clnica son stos: Ensayo clnico, para tratamientos; Sensibilidad para pruebas diagnsticas; Riesgo
para etiologa y Estudios de cohorte para pronstico**.
La Biblioteca Cochrane constituye actualmente una herramienta fundamental de revisiones sistemticas y ensayos
sobre intervenciones sanitarias. Contiene cuatro bases de
datos la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (revisiones sistemticas realizadas por miembros de
los Grupos Cochrane de Revisiones), la Base de Datos de
Resmenes de Revisiones de la Evidencia (otras revisiones
sistemticas publicadas), el Registro Cochrane de Ensayos
Clnicos Controlados (una enorme base de datos de citas

*Medicina Basada en la Evidencia, Medicina Cardiovascular Basada en la


Evidencia, Salud Mental Basada en la Evidencia y Enfermera Basada en la
Evidencia.

**Los trminos de MEDLINE sugeridos, que se introducen en ingls, son,


respectivamente CLINICAL TRIAL (PT), SENSITIVITY (TW), RISK y
EXPLODE COHORT STUDIES. (NT).

Los propios mdicos pueden escoger de manera eficiente


artculos de la bibliografa que contengan evidencia vlida y
clnicamente relevante, seleccionando el propsito y los mtodos de stos mediante la aplicacin de principios de apreciacin crtica. Estos principios se resumen brevemente en
la tabla 2 y constituyen una versin esquematizada de los
que se han publicado previamente4. Dicha esquematizacin
ha sido posible gracias a la observacin de que la seleccin
de unos cuantos criterios permite evaluar de forma fiable el
conjunto del trabajo.
Recientemente se ha desarrollado un cierto nmero de publicaciones de resmenes de evidencia secundaria en los
cuales los estudios son seleccionados e integrados de una
manera sistemtica, que incluye la apreciacin crtica de la
evidencia3. Entre ellos se encuentran el ACP Journal Club, el
Evidence-Based Medicine, el Evidence-Based Cardiovascular Medicine, el Evidence-Based Mental Health y el Evidence-Based Nursing*. Los mdicos pueden mejorar su eficiencia para aplicar la evidencia procedente de investigaciones
vlidas y aplicables utilizando estas fuentes, en caso de que
su contenido clnico cubra su campo profesional5.
Seguimiento de la bibliografa para mantenerse al da
La lectura regular de revistas, bien de primera mano o bien a
travs de resmenes de la evidencia, es necesaria para
mantenerse al da, ya que las revistas son la principal fuente
revisada de la evidencia nueva disponible para la mayora de
los mdicos. La aplicacin de los principios de apreciacin
crtica permite la definicin de las revistas dentro del campo
de prctica que tenga una mayor produccin de artculos
definitivos y posibilita la revisin regular de las mismas a un
ritmo muy rpido. Por ejemplo, para toda la medicina general e interna y sus especialidades ms importantes, la aplicacin de estos principios identifica slo 9 revistas fundamentales. Por trmino medio, la publicacin en estas revistas de
artculos dignos de una lectura detallada por parte de los clnicos es de uno por cada dos temas: una tarea factible.
Bsqueda de bibliografa clnica orientada por problemas

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MEDICINA CLNICA. VOL. 115. NM. 7. 2000

Circunstancias clnicas

Evidencia
de investigacin

Preferencias del
paciente

Fig. 1. Elementos bsicos de la toma de decisiones (tomada y modificada de


Haynes RB et al 5).

de ensayos) y la Metodologa Cochrane de Revisin (citas


sobre cmo efectuar revisiones sistemticas).
A mediados de 1995 apareci un nuevo recurso, ms especializado, basado en publicaciones: La Mejor Evidencia
(The Best Evidence), versin electrnica recopilatoria del
ACP Journal Club y de Evidence-Based Medicine, del Colegio
de Mdicos americano. sta proporciona acceso electrnico
a todos los estudios que cumplan criterios de mrito cientfico y contenido clnico razonable de los principales campos
de la clnica (pero no de las subespecialidades).
En otoo de 1998, Ovid sac a la luz el servicio bibliogrfico
ms integrado hasta ahora: Revisiones de Medicina Basada en la Evidencia. ste incluye la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas, La Mejor Evidencia,
MEDLINE y textos completos de ms de 200 artculos, con
campos cruzados, de manera que, por ejemplo, una bsqueda de MEDLINE que recupere un ensayo clnico proporcionar un enlace de hipertexto con una revisin Cochrane
o con un resumen de Best Evidence, siempre que el ensayo
haya sido revisado por estos servicios.
Por ltimo, ciertos libros de texto como Scientific American
Medicine y UpToDate estn empezando a ayudar a las decisiones basadas en la evidencia proporcionando un gran nmero de citas de revistas y actualizando frecuentemente sus
textos. Ninguno de los textos mdicos clsicos generales
existentes sigue, sin embargo, modelos explcitos de revisin sistemtica de la evidencia6. Aquellos lectores interesados podrn encontrar una relacin detallada y comentada
de recursos seleccionados de informacin basados en la
evidencia consultando el artculo de Haynes6.
Toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia
de los artculos de revistas
Con la mejor evidencia disponible en la mano, el clnico est
en mejor posicin para tomar una decisin con conocimien-

260

to de causa sobre el problema del paciente. Pero es importante darse cuenta de que, incluso en el mejor de los casos,
la evidencia publicada en la bibliografa mdica responde
slo a preguntas del tipo: Por trmino medio producir
esta medicacin ms beneficio que perjuicio a quienes
acepten tomarla en un ensayo clnico con recursos especiales para animar y seguir a los pacientes? Sin embargo, la
respuesta a la pregunta Debera prescribir esta medicacin a este paciente en este momento? est fuera del alcance de los ensayos clnicos o de los libros. Tomar la mejor
decisin para el paciente requiere un criterio justo basado
en la experiencia clnica y en el conocimiento de las preferencias del paciente, adems de la evidencia de la investigacin (fig. 1).
Estamos empezando a asistir a la aparicin de libros de
texto, compendios y guas de prctica clnica basados en la
evidencia, que combinan revisiones explcitas y cualitativas
de la evidencia con el asesoramiento de quienes tienen experiencia en el tratamiento cotidiano de problemas clnicos.
Estos recursos pueden paliar algunas de las necesidades
de los profesionales a la hora de recopilar, sintetizar e interpretar la evidencia por s mismos. No obstante, la evidencia
original se publicar, casi siempre, antes de la sntesis y
siempre existir para los clnicos la necesidad de estar enterados de las novedades con respecto al tratamiento de
los pacientes. Esta necesidad slo puede atenderse satisfactoriamente si los clnicos aprenden los procedimientos
necesarios para extraer y apreciar la mejor evidencia de la
bibliografa y los aplican a la resolucin de problemas clnicos especficos.
Agradecimiento
A Merck-Sharp & Dhome Espaa, S.A. por la financiacin prestada
para la elaboracin de este artculo; a Da. Encarnacin Fernndez
Contreras por la ayuda prestada en la traduccin al castellano de la
ponencia oral original en ingls.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA, Bowes F III. Health
science information management and continuing education of physicians.
Ann Intern Med 1989; 110: 151-160.
2. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals
and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113: 724-728.
3. Oxma AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Can Med
Assoc J 1988; 138. 697-703.
4. Sackett DL, Richardson SR, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based
Medicine: how to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone,
1997.
5. Haynes RB, Sackett DL, Gray JRA, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practicd: 1. The role of clinical care research
evidence in clinical decisions. ACP J Club 1996; 125: A-14-16; EvidenceBased Medicine 1996; 1: 196-198.
6 Haynes RB. Advances in evidence-based information resources for clinical practice. J Pharmaceutical Care in Pain and Symptom Control 1999;
7: 35-49.

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