Anda di halaman 1dari 33

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit pelayanan Pendaftaran Puskesmas Kuamang kuning I

Auditor

: 1. dr Rully Dwi Saputra

Waktu pelaksanaan

: 01 April 2016

N
o
1

Kriteria audit

2. drg. Gusmalini 3.

Daftar pertanyaan

Standar akreditasi Puskesmas


7.1.1

Apakah tersedia prosedur pendaftaran

7.1.2

Apakah tersedia bagan alur pendaftaran

7.1.1.3

Apakah Petugas melaksanakan pendaftaran


sesuai prosedur

7.1.1.7

Apakah petugas melaksanakan identifikasi


pasien di pendaftaran sesuai prosedur

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
5

7.1.2.1

Apakah tersedia informasi di pendaftaran

7.1.2.2

Apakah pasien memperoleh informasi


pendaftaran sesuai yang dibutuhkan

7.1.2.3

Apakah tersedia
prosedur penyampaian
informasi di
pendaftaran

Ada

Disamping tulisan terlalu


kecil juga Belum lengkap

Lengkapi semua informasi


di pendaftaran

7.1.2.5

Apakah tersedia informasi ttg fasilitas


rujukan dan MOU dg RSUD H. Hanafie
ma bungo

tidak

Masih disampaikan secara


lisan saja, dokumen MOU
masih di Dinkes kabupaten

Lengkapi semua arsip

7.1.3.4

Apakah Petugas pendaftaran sesuai


dengan kompetensi yang dipersyaratkan

Tidak

Petugas lulusan SPK


dan belum mendapat

Mengusulkan petugas
RM kepada Kepala PKM

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
pelatihan

10

7.1.4.2

Apakah tersedia prosedur alur pelayanan


pasien

11

7.1.5.3

Apakah ada upaya mengatasi hambatan


atau keluhan pelanggan

12

8.4.1.1

Apakah tersedia standarisasi kode


klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan

13

8.4.1.2

Apakah tersedia standarisasi kode


klasifikasi diagnosis minimal 10 penyakit
besar di puskesmas

Ada

Ada

Tetapi tulisannya sudah


buram

Tidak
terdokumentasikan

dan atau memberikan


pelatihan kepada
Petugas di pendaftaran
Buar alur pelayanan
yang baru dan mudah
dimengerti masyarakat
umum
Dokumentasikan
upaya sebagai tindak
lanjut mengatasi
hambatan atau
keluhan pelanggan

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
14

8.4.3.1

Apakah puskesmas mempunyai RM bagi


setiap pasien dg metoda identifikasi
yang baku

15

8.4.3.3

Apakah tersedia prosedur penyimpanan


RM

16

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit pelayanan Poli umum Puskesmas Kuamang kuning I

Auditor

: 1. Dr Eriza

Waktu pelaksanaan

: 01 July 2016

No

Kriteria audit

2.

3.

Daftar pertanyaan

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
1

Standar akreditasi Puskesmas


7.2.1.1

Apakah tersedia prosedur pengkajian awal


klinis

Ada

7.2.1.2

Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola


ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Ada

7.2.1.3

Apakah petugas melaksanakan pelayanan klinis Ada


sesuai prosedur pelayanan medis dan asuhan
keperawatan

7.1.2.4

Apakah petugas pelayanan klinis melakukan


pengulangan2 yang tidak perlu

Ada

Analisis penyebab

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
5

7.2.2.2

Apakah tersedia RM yang meliputi informasi


untuk kajian medis, keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain.

7.2.2.3

Apakah tercatat koordinasi dan komunikasi


pelayanan klinis didalam RM

7.3.1.1

Apakah tersedia kelengkapan tanda tangan/


paraf praktisi klinis yang melakukan pada RM

7.3.1.2

Apakah tersedia bukti rekam medis pada kasus


yang ditangani antar profesi

7.3.1.3

Apakah tersedia prosedur pendelegasian


wewenang klinis

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
10

7.4.3.2

Apakah sudah terdokumentasi SOAP didalam


RM dari berbagai disiplin praktisi klinis SOAP

11

7.4.3.3

Apakah sudah terdokumentasi pelaksanaan


asuhan sesuai berbagai disiplin praktisi klinis
dalam RM

12

7.4.3.4

Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada


saat kajian pasien, dan tercatat didalam RM

13

7.4.3.5

Apakah tersedia bukti catatan risiko


pengobatan dalam RM

14

7.4.3.6

Apakah sudah terdokumntasi rencana layanan


terpadu dalam RM

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
15

7.4.3.7

Apakah sudah terlaksana penyuluhan terhadap


pasien sewaktu berobat

16

7.4.4.1

Apakah sudah ada prosedur informed consent


dan bukti pelaksanaan dan form informed
consent pada RM

17

7.5.2.1

Apakah tersedia SOP rujukan, dan bukti


catatan rujukan didalam RM

18

7.5.3.1

Apakah tersedia resume klinis pada RM pasien


yang dirujuk

19

7.6.1.1

Apakah tersedia prosedur pelayanan klinis

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
20

7.6.1.3

Apakah terdapat kesesuaian pelaksanaan


layanan dengan panduan

21

7.6.1.5

Apakah sudah ada pendokumentasian rencana


dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM

22

7.6.1.6

Apakah sudah ada pendokumentasian


perubahan rencana dan pelaksanaan layanan
sesuai perkembangan pasien dalam RM

23

8.2.6.1

Apakah tersedia bukti penyediaan obat


emergensi di Poli umum beserta prosedur nya

24

8.4.1.1

Apakah tersedia kebijakan standarisasi kode


klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis di puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
25

8.4.1.2

26

8.4.4.1

Apakah tersedia 10 penyakit terbesar


berdasarkan standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi beserta dokumen
eksternal nya
Apakah isi RM mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

27

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit pelayanan Poli Gigi Puskesmas Kuamang kuning I

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Auditor

: 1.

Waktu pelaksanaan

: 01 April 2016

No
1

Kriteria audit
Standar akreditasi Puskesmas
7.7.2.1

7.7.2.2

7.7.2.3

7.7.2.4

7.7.2.6

2.

Daftar pertanyaan
Apakah terdokumentasi proses kajian sebelum
melakukan tindakan pembedahan ( pencabutan
Gigi / insisi ) dalam RM
Apakah tersedia prosedur tindakan
pembedahan (pencabutan Gigi / insisi )
Apakah petugas melaksanakan penjelasan pada
pasien sebelum melakukan pembedahan
(pencabutan Gigi / insisi )
Apakah tersedia prosedur informed consent
dan pelaksanaan informed consent

Apakah petugas melakukan pencatatan laporan


pembedahan ( pencabutan Gigi/insisi ) ,
anestesi dalam RM

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
6

7.7.2.7

8.2.6.1

Apakah terdokumentasi monitoring status


fisiologis pasien pada saat dan sesudah
pembedahan( pencabutan Gigi/insisi ) dan
anestesi
Apakah tersedia prosedur penyediaan obat-obat
emergensi dan bukti pelaksanaan penyediaan
obat di Poli Gigi

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit pelayanan IGD Puskesmas Kuamang kuning I

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Auditor

: 1. Dr

2.

Waktu pelaksanaan

: 01 April 2016

No
1

Kriteria audit
Standar akreditasi Puskesmas
7.2.1

Daftar pertanyaan
Apakah tersedia prosedur kajian awal klinis
( screening ) di IGD

7. 2.2

7.2.3

Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola


ketenagaan yang memberikan layanan klinis
Apakah tersedia prosedur pelayanan medis dan
asuhan keperawatan di IGD

7.2.4

Apakah petugas pelayanan klinis melakukan


pengulangan2 yang tidak perlu dan tercatat
pada RM

7.2.2.2

Apakah tersedia RM yang meliputi informasi


untuk kajian medis, keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain.

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
6

7.2.2.3

Apakah tersedia prosedur koordinasi dan


komunikasi ttg informasi kajian kepada
petugas / unit terkait

7.2.3.1

Apakah tersedia prosedur TRIASE dan


melaksanakannya pada pelayanan gawat
darurat

7.2.3.2

Apakah tersedia sertifikat kompetensi petugas


yang melayani di gawat darurat

7.2.3.3

Apakah pelayanan prioritas dilakukan sesuai


TRIASE

10

7.2.3.4

Apakah tersedia prosedur rujukan pasien


emergensi ( memuat proses stabilisasi yang
ditulis pd RM, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
11

7.3.1.3

Apakah tersedia prosedur pendelegasian


wewenang klinis, dan bagi petugas yg diberi
delegasi wewenang sesuai dg persyaratan
pelatihan yg diikuti serta kelengkapan sertifikat
dan Kerangka acuan pelatihannya
Apakah tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai utk melakukan
pengkajian awal pasien

12

7.3.2.1

13

7.3.2.2

Apakah tersedia prosedur pemeliharaan


peralatan dan prosedur sterilisai alat serta
jadwal sterilisasi alat

14

7.3.2.3

Apakah tersedia bukti pengecekan peralatan yang


telah di sterilisasi dan bukti monitoring penggunaan
peralatan disposible

15

7.4.1.1

Apakah sudah terlaksana pelayanan terpadu


secara Tim

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
16

7.4.2.2

Apakah sudah terdokumentasi bukti SOAP dari


berbagai disiplin praktisi klinis terkait dalam RM

17

7.4.3.5

Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada saat


kajian pasien didalam RM

18

7.4.4.4

Apakah tersedia dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada RM

19

7.5.1.1

Apakah tersedia prosedur rujukan dan resume klinis


pada RM pasien yang di rujuk

20

7.5.1.2

Apakah sudah terlaksana prosedur persiapan pasien


rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
21

7.5.3.2

Apakah tersedia perjanjian kerjasama dengan RS


rujukan

22

7.5.4.1

Apakah tersedia form monitoring pasien selama


proses rujukan yang dimasukkan dalam RM pasien

23

7.6.1.1

Apakah tersedia prosedur panduan pelayanan klinis


beserta referensi nya

24

7.6.1.5

Apakah sudah terdokumentasi rencana dan


palaksanaan layanan klinis dalam RM

25

7.6.2.1

Apakah tersedia daftar kasus-kasus gawat darurat


/berisiko tinggi yang biasa ditangani

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
26

7.6.2.2

Apakah tersedia prosedur penanganan pasien gawat


darurat

27

7.6.2.5

Apakah tersedia prosedur kewaspadaan universal

28

7.6.3.1

Apakah tersedia prosedur penggunaan dan


pemberian obat dan / atau cairan intravena

29

7.6.7.1

Apakah sudah terlaksana pengisisan form informasi


dan form penolakan jika pasien menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

30

7.7.1.3

Apakah tersedia prosedur pemberian anestesi lokal


beserta proses monitoringnya( chek list/form
monitoring )

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
31

7.10.1.1

Apakah tersedia prosedur pemulangan pasien dan


tindak lanjut pasien

32

7.10.1.5

Apakah tersedia bukti penyampaian informasi ttg


alternatif pelayanan pada pasien yg semestinya
dirujuk, tetapi tidak mungkin dirujuk

33

7.10.2.2

Apakah tersedia bukti bahwa pasien paham ttg


informasi yg diberikan (berupa paraf atau form
informasi yg disampaikan )

34

8.2.4.2

Apakah tersedia bukti catatan efek samping


obat dalam RM

35

8.2.6.1

Apakah tersedia bukti penyediaan obat


emergensi di IGD

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
36

8.5.6.1

Apakah tersedia prosedur sterilisasi dan bukti


pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan

39

8.5.6.3

Apakah tersedia bukti pelaksanaan


pemanatauan pemeliharaan, kebersihan, dan
sterilisasi alat secara berkala

40

41

INSTRUMEN AUDIT

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Nama unit yang diaudit

: Unit Instalasi Gizi Puskesmas Kuamang kuning I

Auditor

: 1. Dr

Waktu pelaksanaan

: 01 July 2016

No
1

2.

Daftar pertanyaan
Apakah tersedia prosedur pemberian edukasi bila
keluarga menyediakan makanan

Kriteria audit
Standar akreditasi
Pukesmas
7.9.1.5
7.9.2.1

7.9.3.1

Apakah tersedia prosedur asuhan Gizi

7.9.2.3

Apakah Tersedia Jadual Pelaksanaan Distribusi


Makanan, Dan Catatan Pelaksanaan Kegiatan
Distribusi Makanan pada pasien rawat inap

Apakah tersedia prosedur cara penyimpanan


makanan untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan makanan

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit Laboratorium Puskesmas Kuamang kuning I

Auditor

: 1. Dr

Waktu pelaksanaan

: 01 July 2016

No
1

2.

Daftar pertanyaan
Apakah tersedia kebijakan ttg jenis-jenis
pemeriksaan di laboratorium

Kriteria audit
Standar akreditasi
puskesmas
8.1.1.1
8.1.1.2

8.1.2.1

Apakah tersedia prosedur permintaan pemeriksaan,


penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen.

8.1.2.2

Apakah tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium

Apakah tersedia pola ketenagaan persyaratan


kompetensi dan profil petugas serta ketentuan jam
buka pelayanan di laboratorium

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
5

8.1.2.3

Apakah tersedia hasil monitoring kepatuhan thd


prosedur pelayanan laboratorium, dan tindak lanjut

8.1.2.4

8.1.2.6

Apakah tersedia hasil evaluasi dan tindak lanjut


pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium
Apakah tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi

8.1.2.7

Apakah tersedia prosedur kesehatan dan


keselamatan kerja bagi petugas

8.1.2.8

Apakah tersedia bukti monitoring penggunaan APD


dan tindak lanjutnya

10

8.1.2.8

Apakah tersedia prosedur pengelolaan limbah dan


reagen

11

8.1.3.3

Apakah tersedia form hasil pemeriksaan


laboratorium ( dg nilai normal )

12

8.1.4.3

Apakah tersedia prosedur pelaporan hasil

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
pemeriksaan lab yg kritis, yg memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
13

8.1.5.3

Apakah tersedia bukti peletakan reagen sesuai dg


prosedur serta check list monitoring dan evaluasi
ketresediaannya

14

8.1.5.5

Apakah tersedia kelengkapan pelabelan reagensia


sesuai prosedur

15

8.1.7.1

Apakah tersedia prosedur pengendalian mutu


lab(prosedur PMI,PME,dan PDCA ) dan bukti
pelaksanaannya

16

8.1.7.2

Apakah tersedia bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi


atau validasi

17

8.1.7.6

Apakah tersedia bukti pelaksanaan rujukan


laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
18

8.1.8.1

Apakah tersedia Kerangka acuan /rencana program


keselamatan /keamanan lab dan bukti pelaksanaan
program

19

8.1.8.3

Apakah petugas lab sudah melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kpd pengelola
program keselamatan di PKM sekurang-kurang nya
1th sekali dan bila terjadi insiden keselamatan serta
bukti laporannya.

20

8.1.8.5

Apakah tersedia bukti pelaksanaan manajemen


risiko di lab ( bukti pelaksanaan FMEA)

21

8.7.1.1

Apakah tersedia pola ketenagaan dan persyaratan


kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

22

8.7.1.3

Apakah tersedia bukti pelaksanaan kredensial,


bukti-bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit Instalasi farmasi Puskesmas Kuamang kuning I

Auditor

: 1. Dr

Waktu pelaksanaan

: 01 July 2016

No
1

Kriteria audit
Standar akreditasi
puskesmas
8.2.1.1
8.2.1.3

2.

Daftar pertanyaan
Apakah tersedia prosedur penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
Apakah tersedia SK penanggung jawab pelayanan

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
obat
3

8.2.1.5

Apakah tersedia pelayanan obatan selama tujuh hari


dalam seminggu 24 jam termasuk IGD/RRI

8.2.1.6

Apakah tersedia daftar formularium obat PKM

8.2.1.7

Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak


lanjut ketersediaan obat thd formularium

8.2.1.8

Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak


lanjut kesesuaian peresepan dg formularium

8.2.2.5

Apakah sudah terlaksananya prosedur utk menjaga


tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa kpd
pasien ( penataan obat dg system FIFO dan FEFO )/
adanya kartu stok/kendali

8.2.2.6

Apakah ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Dinas kesehatan kab/kota
Apakah tersedia prosedur peresepan psikotropika
dan narkotika

8.2.2.7

10

8.2.2.8

Apakah ada prosedur penggunaan obat yg dibawa


sendiri oleh pasien/keluarga

11

8.2.3.1

Apakah pelaksanaan penyimpanan obat sudah


sesuai dg prosedur

12

8.2.3.3

Apakah tersedia prosedur pelabelan obat

13

8.2.3.4

Apakah tersedia prosedur pemberian informasi


penggunaan obat dan efek samping obat atau efek
yg tidak diharapkan, termasuk penjelasan
penyimpanan obat dirumah

14

8.2.3.8

Apakah tersedia bukti penanganan obat


kadaluwarsa ( inventarisai dan pemusnahan,atau
pengembalian ke gudang farmasi )

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
15

8.2.4.3

apakah tersedia prosedur untuk mencatat,


memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping obat dan KTD, termasuk kesalahan
npemberian obat

16

8.2.5.2

Apakah sudah terlaksana pelaporan kesalahan


pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang
ditentukan

17

8.2.5.4

Apakah tersedia laporan dan bukti perbaikan


pengelolaan pelayanan obat jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC

18

8.2.6.3

Apakah sudah terlaksana monitoring dan tindak


lanjut penyediaan obat emergensi di setiap unit
pelayanan klinis puskesmas KKI

19

8.7.1.1

Apakah tersedia pola ketenagaan dan persyaratan


kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
20

8.7.1.3

Apakah tersedia bukti pelaksanaan kredensial,


bukti-bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit

: Unit pelayanan Kesehatan lingkungan Puskesmas Kuamang kuning I

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Auditor

: 1.

2.

Waktu pelaksanaan

: 01 July 2016

No
1

Kriteria audit
Standar akreditasi
Pukesmas
8.5.1.1

Daftar pertanyaan
Apakah tersedia prosedur pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas dan bukti pelaksanaan pemant
Uan/ jadwal pelaksanaan

8.5.1.2

Apakah tersedia prosedur pemeliharaan dan


pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan
sistem lain, bukti pemanatauan dan tindak lanjut

8.5.1.3

Apakah tersedia prosedur jika terjadi kebakaran


serta bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi
kebakaran, dan ketersediaan APAR di puskesmas

8.5.1.4

Apakah tersedia prosedur pemanatauan,


pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan di
puskesmas

8.5.1.6

Apakah tersedia dokumen pelaksanaan ,

3.

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
pemanatauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat di
Puskesmas
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
inventasrisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan
berbahaya serta bukti pemantauan dan tindak lanjut

8.5.2.1

8.5.2.2

Apakah tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan limbah berbahaya, serta bukti
pemantauan dan tindak lanjut

8.5.3.1

Apakah tersedia penyusunan program keamanan


lingkungan fisik Puskesmas serta bukti pelaksanaan
program

10

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com