Anda di halaman 1dari 27

BAB II

PEMBAHASAN
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Menurut Paula (2009) Perdarahan intracerebral adalah
perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan
pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi
otak . Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak
kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera
tumpul. (Suharyanto, 2009).
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan
otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang
berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul
pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi
(Corwin, 2009).
Jadi kesimpulannya Intracerebral hematoma adalah perdarahan
yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom intraserbral pasca
traumatik merupakan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan
cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh
darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.
Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai
beberapa centimeter dan dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera.
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan lebih

dari 5 ml dalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil


dinamakan punctate atau petechial /bercak).
2. Etiologi
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah:
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok
3. Patofisiologi
ICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma
meluas kemedial kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui
substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh yang
ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan
arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering
dijelaskan sebagai arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem
menunjukkan pada arteria perforating pasien hipertensif terdapat
banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya
menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa
posterior

yang

dimulai

pada

pons

atau

hemisfer

serebeler.

ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga
akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya
dalam defisit maksimal saat datang kerumah sakit. Penurunan
kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma.

Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus.
Gejala ini karena peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang
umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan tanda lainnya tergantung
ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas perdarahan
ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral
dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat.
Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal
akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik bila
hemisfer dominan terkena.
Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua
cara yaitu:
a. Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama
pada kasus dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta
ganglia basal rusak.
b. Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan
yang kurang selluler namun mungkin berukuran besar dan
menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang
mungkin reversibel.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam
eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan
kasus hematoma memecah kesistema ventrikuler atau rongga
subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis PSA.
Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi
antara usia 45-75 tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko

terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan


terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang
dari 20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin
meninggikan risiko terjadinya PIS.
ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil
seperti

lentikulostriata

pada

ganglia

basal,

talamoperforator

diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya


kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut
ini struktur beserta frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi
putih subkortikal 30%, serebelum 16%, talamus 10-15%, serta pons 512%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah
cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu
putamen.
ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti
dijelaskan diatas, ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke
parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier
kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria
lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi.
Minoritas kasus PIS kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM,
malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor. Glioblastoma
adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan,
sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor
metastatik yang tersering menimbulkan perdarahan.

Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang


hidup, tetap dengan defisit neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan
bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien
masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik
dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa
satu-satunya prediktor terpenting atas outcome adalah Skala Koma
Glasgow. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih
baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot ke
sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan
dengan diameter lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih
buruk. Pasien dengan kondisi medis buruk dan yang berusia 70 tahun
atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk.

D. Pathways
Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok
Pecahnya pembuluh darah
otak (perdarahan intracranial)
Darah masuk ke dalam
jaringan otak
Penatalaksanaan :
Kraniotomi
Luka insisi
pembedahan

Port dentri
Mikroorganisme

Resiko infeksi

Darah membentuk massa


atau hematoma

Penekanan pada jaringan


otak
Peningkatan Tekanan
Intracranial

Metabolisme
anaerob

Sel melepaskan
mediator nyeri :
prostaglandin,
sitokinin

Vasodilatasi
pembuluh darah

Impuls ke pusat
nyeri di otak
(thalamus)

Gangguan aliran darah


dan oksigen ke otak
Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral

ADL dibantu
Impuls ke pusat
nyeri di otak
(thalamus)

Kerusakan
neuromotorik

Fungsi otak menurun


Fungsi otak menurun
Refleks menelan menurun

Kelemahan otot
progresif

Hambatan mobilitas
fisik

Gangguan pemenuhan
kebutuhan ADL

Somasensori korteks
otak : nyeri
dipersepsikan

Nyeri

(Corwin, 2009)
4. Gejala klinis
a. Gejala awal pada perdarahan intra serebral, menurut Harsono
(2006), yaitu:
1) Naiknya tekanan darah, sefalgia, sinkop sampai hilangnya
daya ingat.
2) Fenomena sensorik dan motorik sejenak, perdarahan retina dan
epistaksis.
3) Pada perdarahan lambat 24 48 jam akan menimbulkan
gangguan neurologik pada klien hipertensi berat mengeluh
nyeri kepala dan muntah.
4) Anggota gerak menjauhi dari lesi serebral dan kelumpuhan
b. Berdasarkan letak perdarahan:
1) Pada perdarahan lobar dibagi empat, yaitu:
a) Perdarahan oksipital : defisit medan penglihatan

Anoreksia

Ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi

b) Perdarahan temporal kiri : Disfasia, nyeri telinga dan


hemianopia
c) Perdarahan Frontal : hemiparesis kontralateral dan sefalgia
d) Perdarahan Prietal : Nyeri defisit sensorik dan hemiparesis
ringan.
2) Perdarahan

thalamus:

terjadi

afasia,

hemiparesis

dan

hemiplegia:
a) Sub thalamus : pupil hidrochepallus obstruktif
b) Ventrikel : terjadi hidrochepalus obstruktif.
c) Perdarahan Putamen : hemiplegia, sefalgia, muntah,
sampai penurunan kesadaran.
d) Perdarahan Mesenchephalon:

peningkatan

tekanan

intrakranial mendadak, menyebabkan koma.


e) Perdarahan Pons : koma dalam keadaan tanpa peringatan
nyeri kepala dan kematian
3) Prognosis buruk (5P) yaitu:
a) Paralisis
b) Pulsus Parsus
c) Pinpoint pupil
d) Pyreksia
e) Periode respiration
f) Perdarahan medulla oblongata. Ini jarang terjadi, bila
haematoma sub epidermal dan bila lesi massa akan pulih
kembali.
4) Perdarahan serebellum
a) Gangguan okulomotor, gangguan keseimbangan
b) Nistagmus / singulus
c) Tidak dijumpai hemiparesis dan hemiplegia
5) Peringkat klinik klien berupa gejala berikut:
a) Tingkat I : asimptomatik
b) Tingkat II : nyeri kepala hebat, defisit neurologik, paralysis
nervus kranialis.
c) Tingkat III : somnolent dan defisit ringan
d) Tingkat IV : stupor, hemiparesis, hemiplegia, rigiditas awal
dan gangguan vegetatif.

e) Tingkat V : koma, rigiditas desebrasi dan meninggal


dunia.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut
Sudoyo (2006) adalah sebagai berikut :
a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
6. Penatalaksanaan
Pendarahan intracerebral lebih

mungkin

menjadi

fatal

dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan


catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah
tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami
pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang
bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak
bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh
seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke
ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan
trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak
diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang
menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan
darah,

mereka

bisa

memerlukan

pengobatan

penggumpalan darah seperti :


a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.

yang

membantu

b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel


darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di
dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor
penggumpalan).
Operasi untuk

mengangkat

penumpukan

darah

dan

menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa


menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa
merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu
pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan
yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk
pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada
beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk
Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi
hematom secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium
termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan
laboratorium lainnya yang menunjang.
7. Komplikasi Dan Outcome
Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;
a. Oedem serebri, pembengkakan otak
b. Kompresi batang otak, meninggal
Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa :
a. Mortalitas 20%-30%

b. Sembuh tanpa defisit neurologis


c. Sembuh denga defisit neurologis

B. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau
kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya
hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya
hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang
disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat
dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut.
Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas
tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan
adanya gangguan airway. Airway (jalan napas) yaitu
membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol
servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi
servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing,
darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lainlain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS

(Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS


9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan
yang berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan
yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan
pergerakan

dinding

dada

yang

adekuat.

Asimetris

menunjukkan pembelatan (splinting) atau flail chest dan


tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored
breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman
terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi.
Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan
pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada
yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk
menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi
dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada
satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera
dada. Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang
cepat-takipneu

mungkin

menunjukkan

kekurangan

oksigen.
c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan
informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer

penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang


adekuat.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi
untuk mempertahankan cardiac output walaupun stroke
volum menurun
b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi
(tekanan sistolik-tekanan diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan
lagi, maka timbullah hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan
dengan balut tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku,
jangan sumpal MAE (Meatus Akustikus Eksternus)
dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau darah
mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi
TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk
menghindari terjadinya koagulopati dan gangguan irama
jantung.
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau
tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian
yang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada
cedera terlewatkan selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian
punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus

menghindari terjadinya hipotermi (America College of


Surgeons ; ATLS)
b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna
dan distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut,
tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan,
fontanela (pada bayi)).
Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan
parut, massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid,
trakea), mobilitas leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk
dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada
dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem,
terutama

sewaktu

dilakukan

pengamatan

pergerakan

pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan


tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan
kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat
teraba yang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal
selama seseorang berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau dull yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak)
yang terdapat pada rongga pleura.

Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui


batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan
aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi
paru-paru dan rongga pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi, area jantung diinspeksi dan palpasi
secara stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan
denyutan atau dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara
sistematis mengikuti struktur anatomi jantung mulai area aorta,
area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan area
epigastrik.
Perkusi, dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk
jantung. Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka
perkusi pada area jantung jarang dilakukan karena gambaran
jantung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada
ekstremitas bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a)
b)
c)
d)
e)

Pusasi arteri tidak teraba.


Pucat (pallor).
Dingin (coolness).
Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
Kadang-kadang disertai hematoma, bruit dan thrill.

Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala


sedapat mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang
tertunda dapat meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory
Disstress Syndrom) sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada
fraktur tulang panjang yang menyertai cedera kepala dapat
menurunkan insidensi ARDS.

2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
b) kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
c) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan
neutronsmiter
d) Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan
kelemahan fisik.
e) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO.
3. Intervensi
N
O
1

DIAGNOSA

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Resiko Ketidakefektifan perfusi NOC


jaringan otak

circulation status
tissue
perfusion

Definisi: penurunan sirkulasi


jaringan otak dapat menganggu
cerebral
kesehatan
Kriteria Hasil
Batasan karakteristik:
Massa tromboplastin
mendemonstrasikan

NOC
Peripheral
:

sensation

Management (manajemen
sensasi perifer)

Monitor adanya daerah

parsial abnormal
Massa protrombin
abnormal
Sekmen ventrikel kiri
akinektik
Ateroklerosis aerotik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis carotid
Aneurisme serebri
Koagulopati (mis
:anemia sel sabit)
Kardiomiopati dilatasi
Koagulasi intravaskuler
diseminata
Embolisme
Trauma kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endocarditis infeksi
Kayup prostetik
mekanik
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Baru terjadi infark
miokardium
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan
trombolitik
Efek samping terkait
terapi (bypass
kardiopulmonal, obat)

status sirkulasi yang

tertentu

ditandai dengan:
tekanan
systole

peka

yang

diharapkan
tidak

ada

tajam,

tumpul
Monitor

adanya

paretese
Intruksikan

keluarga

oryostatik

untuk

hipertensi
tidak ada tanda-

kulit jika ada lesi atau

tanda peningkatan
tekanan
intracranial
lebih

(tidal

dari

kemampuan

tangan untuk proteksi


Batasi gerakan pada
leher

dan

kognitif

BAB
Kolaborasi pemberian

dengan

analgetik
Monitor

sensasi

perhatian
dan

adanya

tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab

kemampuan
Menunjukkan

orientasi

sarung

dengan jelas dan

konsentrasi

laserasi
Gunakan

punggung
Monitor kemampuan

yang ditandai dengan :


Berkomunikasi

sesuai

mengobservasi

kepala,

15

mmHg)
Mendemonstrasikan

hanya

terhadap

panas,dingin,

dan diastole dalam


rentang

yang

perubahan

Membuat
keputusan dengan

benar
Memperoleh

informasi
Membuat
keputusan dengan

benar
Menunjukkan
fungsi

sensori

motori

kranial

yang utuh : tingkat


kesadaran
membaik,
ada

tidak

gerakan

gerakan involunter
2

Ketidakseimbangan kebutuhan NOC

NIC

nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutrition Management

tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik

Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih

Nutritional status:
Nutritional status

food and fluid intake


Nutritional status :

Kaji

makanan
Kolaborasi dengan ahli

nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil
Adanya peningkatan
berat

badan

dengan tujuan
Berat badan

sesuai
ideal

adanya

alergi

gizi untuk menentukan


jumlah

kalori

dan

nutrisi yang dibtuhkan


pasien
Anjurkan pasien untuk

di bawah berat badan ideal


Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan
rambut

berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang
minat
pada

makanan
Penurunan

berat

sesuai dengan tinggi


badan
Mampu

mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan

fungsi

dengan asupan makanan

pengecapan

dari

makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi

menelan
Tidak
penurunan

dari

(recommended
allowance)
Cepat
kenyang

RDA
daily

terjadi

dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
serat

untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih

berat

(sudah

dikonsultasikan dengan

badan yang berarti

ahli gizi)
Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian
Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori


Berikan
informasi
tentang

setelah

makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot menelan
Faktor-faktor
yang

Fe
Anjurkan pasien untuk

tinggi

rasa
Mengeluh asupan makanan
kurang

intake

meningkatkan protein

badan

adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membrane mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan

meningkatkan

kebutuhan

nutrisi
Kaji

kemampuan

pasien

untuk

mendapaykan

nutrisi

yang dibutuhkan

berhubungan
Factor biologis
Factor ekonomi
Ketidakmampuan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas

mengabsorbsi nutrient
Ketidakmampuan
untuk

normal
Monitor

mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan

penurunan berat badan


Monitor
tipe
dan

makanan
Factor psikologis

untuk

adanya

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orang tua selama

makan
Monitor

selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan

tindakan

tidak

selama jam makan


Monitor kulit kering
dan

lingkungan

perubahan

pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut

kusam,

dan

mudah patah
Monitor mual

dan

muntah
Monitor

kadar

albumin, total protein,


Hb, dan kadar Ht

Monitor pertumbuhan

dan perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan

dan

kekurangan

jaringan

konjungtiva
Monitor kalori

intake nutrisi
Catat adanya edema,

dan

hiperemik, hipertonik,
papila lidah dan cavitas

oral
Catat

jika

berwarna
3

Hambatan

mobilitas

definisi : keterbatasan pada

Joint

pergerakan fisik tubuh atau

:active
Mobility level
Self care : ADLs
Transfer performance

secara mandiri dan terarah.


Batasan Karakteristik:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan membolak-balik
posisi
Melakukan aktivitas lain
sebagai

management Exercise

Monitoring vital sign


sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon

meningkat

dalam aktivitas fisik


Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan

pengganti
perasaan

therapy

ambulation

Kriteria Hasil
Klien

magenta,

scarlet
NIC

fisik NOC

satu atau lebih ekstremitas

lidah

dalam

pasien saat latihan


Konsultasikan dengan
terapi
rencana
sesuai

fisi

tentang
ambulasi
dengan

pergerakan

(mis.

meningkatkan

perhatian

pada aktivitas orang lain,


mengendalikan

pada

ketunadayaan/aktivitas

kemampuan

mobilisasi

setelah

untuk
tongkat

saat berjalan dan cegah

penggunaan alat bantu


untuk

kebutuhan
Bantu klien
meggunakan

berpindah
Memperagakan

terhadap cedera
Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain

(walker)

beraktivitas
Perubahan cara berjalan
Garakan bergetar
Keterbatasan kemampuan
melakukan

dan

perilaku,

focus

sebelum sakit.
Dyspnea

meningkatkan

tentang ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi
Latih pasien

dalam

keterampilan

pemenuhan kebutuhan

motoric halus
Keterbatasan kemampuan

ADLs secara mandiri

melakukan
motoric kasar
Keterbatasan

keterampilan

pasien saat mobilisasi


rentang

pergerakan sendi
Tremor akibat pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan
tidak
terkoordinasi

Factor yang berhubungan :

sesuai kemampuan
Damping dan bantu

Intoleransi aktivitas
Perubahan aktivitas
Ansietas
Indeks massa tubuh di atas

dan

bantu

kebutuhan

penuhi
ADLs

pasien.
Berikan alat bantu jika

klien memerlukan
Ajarkan
pasien
bagaimana
posisi
bantuan

dan

merubah
berikan
jika

parentil ke-75 sesuai usia


Gangguan kognitif
Kontraktur
Kepercayaan
budaya

tentang aktivitas sesuai usia


Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular,

nyeri
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang
pengetahuan
tentang aktivitas fisik
Kedaan mood depresif
Keterlambatan
perkembangan
Ketidaknyamanan
Kaku sendi
Kurang
dukungan
lingkungan (mis. Fisik atau
social)
Keterbatasan
kardiovaskular
Kerusakan

ketahanan
integritas

struktur tulang
Program pembatasan gerak
Keengganan
memulai
pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan
sensori

diperlukan

perseptualmmmm0
Deficit perawatan diri mandi

NOC

NIC
Self-care

assistant
:
Definisi :hambatan
Activity Intolerence
Bathing/hygiene
kemampuan untuk melakukan Mobility : phisycal
Pertimbangkan budaya
atau menyelesaikan
impaired
mandi/aktivitas perawatan diri
pasien
ketika
Self
care
deficit
untuk diri sendiri
mempromosikan
hygiene
aktivitas
perawatan
Batasan Karakteristik :
Sensori
perception,
diri
Ketidakmampuan
untuk
auditory disturbed
Pertimbangkan
usia
mengakses kamar mandi
Kriteria Hasil
Ketidakmampuan
untuk
Perawatan diri ostomi :
mengeringkan tubuh
tindakan
pribadi
Ketidakmampuan
mengambil

perlengkapan

menjangkau sumber air


Ketidakmampuan mengatur
air mandi
Ketidakmampuan
membasuh tubuh
Factor yang berhubungan :
Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Kendala lingkungan
Ketidakmampuan
merasakan bagian tubuh
Ketidakmampuan
merasakan

ketika

mempromosikan
aktivitas

perawatan

diri
Menentukan

jumlah

dan jenis bantuan yang

ostomi untuk elimnasi.


dibutuhkan
Perawatan
diri
: Tempat handuk, sabun,

mandi
Ketidakmampuan

mempertahankan

pasien

hubungan

aktivitas

kehidupan

sehari-hari

mampu

deodorant,

alat

pencukur,

dan

aksesoris lainnya yang

untuk

melakukan

dibutuhkan disamping,

aktivitas

perawatan

tempat tidur atau di

fisik dan pribadi secara

kamar mandi
Menyediakan

mandiri

pribadi

atau

alat bantu
Perawatan

dengan

yang

diinginkan
(mis.deodoran,

diri

gigi,

mandiri : mampu untuk


membersihkan

artikel

sampo,

tubuh

sendiri secara mandiri

sabun

sikat
mandi,

lotion,

dan

produk aromaterapi
Menyediakan
lingkungan

yang

special
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat

dengan atau tanpa alat


bantu
Perawatan

diri

hygiene : mampu untuk

dan

menurut

kulit pasien
Memfasilitasi
biasa

rutin
pasien

tidur, isyarat sebelum


tidur/alat peraga, dan
benda-benda

mempertahankan

mandi

kemampuan

perawatan diri pasien


Memantau integritas

yang

atau tanpa alat bantu


Mampu

kamar

kuku,

pemeliharaan

secara mandiri dengan

diri

mandi pasien
Memantau
pembersihan

merawat mulut dan gigi

untuk

pengalaman

pasien menyikat,
Memfasilitasi

atau tanpa alat


Perawatan diri hygiene

diperlukan

hangat,

secara mandiri dengan

mobilitas

memastikan

pribadi, dan personal


Memfasilitasi
gigi

penampilan yang rapi

oral : mampu untuk

dengan

santai,

mempertahankan
kebersihan

terapeutik

asing

(mis.untuk anak-anak,
yang

cerita selimut/mainan,

ke

goyang, dot, sebuah


buku untuk membaca

dan

menyediakan

keluarga

perlengkapan mandi
Membersihkan
dan
mengeringkan tubuh
Mengungkapkan secara

atau bantal dari rumah


Mendorong orang tua /

partisipasi

dalam kebiasaan tidur


Memberikan bantuan
sampai
sepenuhnya

verbal kepuasan tentang


kebersihan tubuh dan

mengasumsikan
perawatan diri

pasien
dapat

Resiko Infeksi
Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik.
Faktor-faktor resiko :

Penyakit kronis
-Diabetes mellitus
-obesitas
Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari

pemanjanan pathogen
Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat
-Gangguan peristalsis
-Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasive)
-Perubahan sekresi pH
-Penurunan kerja siliaris
-Pecah ketuban dini
-Pecah ketuban dini
-Pecah ketuban lama
-Merokok
-Stasis cairan tubuh
-Trauma jaringan
(mis.,trauma destruksi

jaringan)
ketidak adekuatan
pertahanan sekunder
-Penurunan hemoglobin
-Imunosupresi

hygiene oral
NOC

NIC
Infection
Control
immune Status
(Kontrol infeksi)
knowledge : Infection Bersihkan lingkungan
control
Risk control

setelah dipakai pasien


lain.
Pertahankan

Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses

penularan

penyakit, factor yang

serta

penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
mencegah

untuk
timbulnya

infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat

isolasi.
Batasi pengunjung bila
perlu.
Intruksikan

kepada

keluarga

untuk

mencuci tangan saat

mempengaruhi
penularan

teknik

berkunjung
setelah

dan

berkunjung

meninggalkan pasien.
Gunakan sabun anti
miroba untuk mencuci
tangan.
Cuci tangan

setiap

sebelum dan sesudah


tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
Pertahankan
lingkungan

aseptik

(mis.,imunitas didapat tidak


adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan,
steroid, antibody
monoklonal,

imunomudulator)
-Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap

selama

pemasangan

alat.
Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing

sesuai

dengan

petunjuk

umum.
Gunakan

kateter

intermiten

untuk

pathogen lingkungan
menurunkan

meningkat
-Wabah
Prosedur invasif
malnutrisi

infeksi

kandung kencing.
Tingkatkan
intake
nutrisi.
Berikan

terapi

antibiotik bila perlu


Infection

Protection

(proteksi

terhadap

infeksi)
Monitor

tanda

dan

gejala infeksi sistemik


dan lokal.
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi.
Batasi pengunjung.
Sering
pengunjung
terhadap
menular.

pnyakit

Pertahankan

teknik

asepsis pada pasien


yang beresiko.
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Berikan
perawatan
kulit

pada

area

epidema.
Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
Dorong
masukan
nutrisi yang cukup.
Dorong
masukan
cairan.
Dorong istirahat.
Instruksikan
pasien
untuk
antibiotic
resep.
Ajarkan

minum
sesuai
cara

menghindari infeksi.
Laporkan kecurigaan
infeksi.
Laporkan kultur positif.

Anda mungkin juga menyukai