SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Khotman Jauhari

Nama

Dian Madame D.S., SST

2
3
4

NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

19600616 197810 1 001

Penata / III C
KASUBBAG TATA USAHA

2
3
4

NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

19850829 201001 2 016

Penata Muda Tk I / III B
Bidan Pertama

Unit Kerja

UPT Puskesmas Baradatu

Unit Kerja

UPT Puskesmas Baradatu

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

1
2

Persiapan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien /pasien pada kasus fisiologis

0.20

0.001
0.003

200

Kegiatan

100

12

Bulan

0.45

150

Kegiatan

100

12

Bulan

3
4
5

Melaksanakan anamnesa klien /pasien pada kasus patologis

Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus fisiologis
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus patologis

0.08
0.30
0.10

0.003
0.002
0.004

25
150
25

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

6
7
8

Melakukan pemeriksaan Hb
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis

0.18
0.15
0.13

0.006
0.001
0.005

30
150
25

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

0.45
0.15
0.45

0.003
0.006
0.003

150
25
150

Kegiatan
Kegiatan
Rencana

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus patologis

0.20
0.30
0.13

0.008
0.002
0.005

25
150
25

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

15 Mempersiapkan alat dan obat pada pasien kasus fisiologis

Mempersiapkan alat dan obat pada pasien kasus patologis
16 Melaksanakan pelaksanaan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja

0.30
0.10
0.15

0.002
0.004
0.001

150
25
150

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

Melaksanakan pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus patologis

17 Melakukan KIE pada klien kelompok remaja pada kasus fisiologis
Melakukan KIE pada klien kelompok remaja pada kasus patologis

0.75
0.12
1.50

0.03
0.004
0.06

25
30
25

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis

20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis

0.30
4.50
0.25

0.002
0.03
0.01

150
150
25

Kegiatan
Rujukan
Rujukan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis

23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis

1.20
0.05
1.20

0.008
0.002
0.008

150
25
150

Laporan
Laporan
Laporan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

25 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis

0.20

0.008

25

Laporan

100

12

Bulan

26 Melaksanakan tugas jaga/shif

27 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

2.40

0.08

30

Kegiatan

100

12

Bulan

0.75

0.75

Tahun

100

12

Bulan

17.03

IMAM MUSTAQIM, Amd.Kep

Pratiwi Destarlina, SST

NIP : 19700709 199101 1 002

NIP : 19861228 200902 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Imam Mustaqim, Amd. Kep

Nama

Pratiwi Destarlina, SST

2
3
4

NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

19700709 199101 1 002

Penata / II C
Kepala seksi asuhan keperawatan

2
3
4

NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

19861228 200902 2 005

Penata Muda Tk I / III b
Bidan Pertama

Unit Kerja

RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

Unit Kerja

RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

TARGET

1
2
3
4
5
6

Persiapan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien /pasien pada kasus fisiologis
Melaksanakan anamnesa klien /pasien pada kasus patologis
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus fisiologis
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus patologis
Melakukan pemeriksaan Hb

0.25
0.54
0.11
0.36
0.14
0.18

0.001
0.003
0.003
0.002
0.004
0.006

KUANT/OUTPUT
250
Kegiatan
180
Kegiatan
35
Kegiatan
180
Kegiatan
35
Kegiatan
30
Kegiatan

KUAL/MUTU
100
100
100
100
100
100

12
12
12
12
12
12

WAKTU
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan

BIAYA
~
~
~
~
~
~

7
8
9

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis

0.18
0.18
0.54

0.001
0.005
0.003

180
35
180

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

10
11
12
13
14
15

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan obat pada pasien kasus fisiologis
Mempersiapkan alat dan obat pada pasien kasus patologis
16 Melaksanakan pelaksanaan asuhan kebidanan kesehatan reproduksi remaja
Melaksanakan pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus patologis
17 Melakukan KIE pada klien kelompok remaja pada kasus fisiologis

0.21
0.54
0.28
0.36
0.18
0.36
0.14
0.18
1.05
0.12

0.006
0.003
0.008
0.002
0.005
0.002
0.004
0.001
0.03
0.004

35
180
35
180
35
180
35
180
35
30

Kegiatan
Rencana
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~
~
~
~
~
~
~
~

Melakukan KIE pada klien kelompok remaja pada kasus patologis

18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis

1.80
0.36
5.40

0.06
0.002
0.03

30
180
180

Kegiatan
Kegiatan
Rujukan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

21 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis

22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis
23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis

0.35
1.44
0.07

0.01
0.008
0.002

35
180
35

Rujukan
Laporan
Laporan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis

25 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
26 Melaksanakan tugas jaga/shif

1.44
0.28
2.40

0.008
0.008
0.08

180
35
30

Laporan
Laporan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

~
~
~

27 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

0.75

0.75

Tahun

20.18
Pejabat Penilai

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IMAM MUSTAQIM, Amd.Kep

Pratiwi Destarlina, SST

NIP : 19700709 199101 1 002

NIP : 19861228 200902 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

100

12

Bulan

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Februari 2014 s/d 31 Desember 2014

NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

TARGET

AK
Kuant/ Output

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

persiapan pelayanan kebidanan

melaksanakan anamnesa klien /pasien pada kasus patologis
melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
melaksanakan Pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus patologis
melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus patologis patologi kebidanan
melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis patologi kebidanan
mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan
melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis patologi kebidanan
melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologi kebidanan kegawatdaruratan kebidanan
melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis
melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologi kebidanan
melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
melaksanakan tugas jaga/shif di Rumah Sakit
menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

Kual /
Mutu

Waktu

REALISASI

AK
Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

PENGWaktu

Biaya

HITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

0.001

250

Kegiatan

100

12

bln

0.065

65

pasien

26.00

11

bulan

0.003
0.003
0.002
0.004

180
35
180
35

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100
100

12
12
12
12

bln
bln
bln
bln

0
0
0
0

0.123
0.072
0.082
0.096

pasien
pasien
pasien
pasien

22.78
68.57
22.78
68.57

11
11
11
11

bulan
bulan
bulan
bulan

0
0
0
0

0.006
0.001
0.005

30
180
35

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

bln
bln
bln

0
0
0

0.246
0.024
0.12

pasien
pasien
pasien

136.67
13.33
68.57

11
11
11

bulan
bulan
bulan

0
0
0

0.003
0.006
0.003
0.008

180
35
180
35

Kegiatan
Kegiatan
Rencana
Kegiatan

100
100
100
100

12
12
12
12

bln
bln
bln
bln

0
0
0
0

0.123
0.144
0.123
0.192

pasien
pasien
pasien
pasien

22.78
68.57
22.78
68.57

11
11
11
11

bulan
bulan
bulan
bulan

0
0
0
0

0.002
0.005
0.002
0.004

180
35
180
35

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100
100

12
12
12
12

bln
bln
bln
bln

0
0
0
0

0.048
0.205
0.048
0.016

pasien
pasien
pasien
pasien

13.33
117.14
13.33
11.43

11
11
11
11

bulan
bulan
bulan
bulan

0
0
0
0

0.001
0.03
0.004

180
35
30

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

100
100
100

12
12
12

bln
bln
bln

0
0
0

0.006
1.23
0.096

pasien
pasien
pasien

3.33
117.14
80.00

11
11
11

bulan
bulan
bulan

0
0
0

0.06
0.002
0.03

30
180
180

Kegiatan
Kegiatan
Rujukan

100
100
100

12
12
12

bln
bln
bln

0
0
0

1.44
0.352
0.03

41
24
41
24
41
24
24
41
24
41
24
24
41
24
4
6
41
24
24
176
1

pasien
Kegiatan
Tahun

80.00
97.78
0.56

11
11
11

bulan
bulan
bulan

0
0
0

12

45.44
43.30
73.83
43.30
73.83
119.22
37.00
73.83
43.30
73.83
43.30
73.83
37.00
106.21
37.00
35.73
30.33
106.21
81.44
81.44
93.30
28.48

136.33
129.89
221.48
129.89
221.48
357.67
111.00
221.48
129.89
221.48
129.89
221.48
111.00
318.62
111.00
107.19
91.00
318.62
244.33
244.33
279.89
85.44

62.78
(Cukup)

Nilai Capaian SKP

Blambangan Umpu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Imam Mustaqim, Amd. Kep

NIP : 19700709 199101 1 002

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD ZA PAGAR ALAM
1

YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

TANGGAL 02 FEBRUARI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
Pratiwi Destarlina, SST
19861228 200902 2 005
Penata Muda Tk I / III b
Bidan Pertama
RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Imam Mustaqim, Amd. Kep
19700709 199101 1 002
Penata / II C
Kepala seksi asuhan keperawatan
RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Iswandi, SE
19661201 199812 1 001
Pembina / IV a
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Zainal Abidin Pagar Alam

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja

62.78

60%

1. Orientasi Pelayanan

90

Baik

2. Integritas

85

Baik

3. Komitmen

85

Baik

4. Disiplin

85

Baik

5. Kerjasama

85

Baik

6. Kepemimpinan

80

Baik

7. Jumlah

510

8. Nilai Rata-rata

85

9. Nilai Perilaku Kerja

85

NILAI PRESTASI KERJA

5

JUMLAH

37.666955267

40%

34
71.666955267
(Cukup)

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Taggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(Pratiwi Destarlina, SST)
NIP.19861228 200902 2 005

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YG MENILAI
(.)
NIP.

KUAL/MUTU

100

12

7000000

#VALUE!

90

12

6000000

(24.29)

(6.07)