PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUMI RAYA

DESA PEBOTOA
Alamat: Jalan Desa Pebotoa Kec.Bumi Raya Kode Pos 94673

SURAT PENGANTAR
Nomor : 048/ /PBO-BR/IX/2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Dinas Kab. Morowali
DiBungku

No

1.

Uraian

Banyaknya

Usulan Berkas Permohonan Bantuan

( Satu )

Dikirim

Dokumen

dengan

Pendidikan

Kurang

Mampu

dan

Mahasiswa untuk diverifikasi lebih lanjut

Keterangan

hormat

untuk
ditindaklanjuti.

Nama tersebut dalam lampiran surat ini

telah
2.

terdaftar

didesa

berhak

mendapatkan bantuan pendidikan kurang

Mampu dan Mahasiswa Presstasi.

Pebotoa, 14 September 2016

Kepala Desa Pebotoa

AR M AN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada
Yth. Bupati
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Daerah
Kab. Morowali
DiBungku
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Ulfiana

NIM

: N1E115048

Fakultas

: Ilmu Budaya

Jurusan

: Tradisi Lisan

Semester

: III

Alamat Mahasiswa

: Pebotoa

No. Telp. Rumah

: -

No Hp

: 0822 93 49 3264

Nama Orang Tua

: Rusnia Anwar

Pekerjaan

: URT

Jumlah Tanggungan

: 4 Orang

Alamat Orang Tua

: Pebotoa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan Bantuan biaya
pendidikan mahasiswa kurang mampu/bantuan biaya pendidikan prestasi Kabupaten Morowali
tahun 2016.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Foto copy KTP Mahasiswa dan Orang Tua/Wali yang bersangkutan yang dilegalisir.
b. Foto copy KK (Kartu Keluarga) yang dilegalisir.
c. Foto copy Slip pembayaran SPP semester berjalan yang dilegalisir.
d. Foto copy Rekening Bank Sulteng atas nama Mahasiswa yang bersangkutan;
e. Foto copy Kartu Mahasiswa atau Keterangan Aktif Kuliah yang dilegalisir.
f. Foto copy KRS (Kartu Rencana Studi) yang dilegalisir.
g. Foto copy KHS (Kartu Hasil Studi) atau Surat Keterangan Pengganti KHS yang dilegalisir.
h. Surat keterangan Kurang Mampu atau Berpenghasilan Rendah yang dikeluarkan oleh
Lurah/Kepala Desa dan mengetahui Camat yang asli (khusus mahasiswa kurang mampu).
i. Surat keterangan Prestasi akademik yang dikeluarkan oleh Rektor/dekan dari Universitas
mahasiswa yang bersangkuan yang menyatakan prestasi akademik IPK minimal 3,00 (khusus
mahasiswa prestasi)
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
Pebotoa, 14 September 2016
Hormat Saya

ULFIANA
Nim. N1E115048

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUMI RAYA

DESA PEBOTOA
Alamat: Jalan Desa Pebotoa Kec.Bumi Raya Kode Pos 94673

SURAT KETERANGAN KELUARGA KURANG MAMPU

Nomor : 048/ /PBO-BR/IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pebotoa Kabupaten Morowali Menerangkan
bahwa :
Nama

: Ulfiana

Tempat/Tanggal Lahir : Pebotoa, 13 September 1997

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Alamat

: Pebotoa

Nama Orang Tua

: Rusnia

Pekerjaan

: URT

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: SMA

Alamat

: Pebotoa

Benar bahwa nama tersebut diatas, sesuai data dan pengamatan kami adalah kategori keluarga
kurang mampu/berpenghasilan rendah.
Jika ternyata dikemudian hari surat keterangan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Pebotoa, 14 September 2016

Mengetahui
Camat Bumi Raya

MUH.RIDWAN DM.S.Ag,MSi
PEMBINA
NIP.19740111 199803 1 004

Kepala Desa

ARMAN

DAFTAR NAMA PENERIMA BANTUAN MAHASISWA KURANG MAMPU

DESA PEBOTOA KECAMATAN BUMI RAYA TAHUN 2016

NO

NO REKENING

NIM

NAMA

P/L

N1E115048

ULFIANA

NAMA
ORTU
6
Rusnia
Anwar

FAKULTAS

NAMA
PENGURUSAN
TINGGI/UNIVERSI
TAS
10

KENDARI

UNHALU

Alamat
Orang
Tua

KECAMATA
N

NAMA
KOTA P.T

Pebotoa

Bumi Raya

JURUSAN

JENJANG

SEMESTER

TAHUN
MASUK

NO. HP

11

12

13

14

15

16

ILMU BUDAYA

TRADISI LISAN

S1

III

2015

0822993493264

Pebotoa, 14 September 2016

Plt. Kepala Desa PEBOTOA

ARMAN

KET
17