Anda di halaman 1dari 7

Identitas Pasien

Nama

: Tn. B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 58 tahun

Alamat

: Ampalu, Halaban

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

No MR

: 056150

Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun datang ke IGD RS Dr. Adnaan Payakumbuh
pada tanggal 3 November 2016 dengan :
Keluhan utama :
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang
dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien
masih bisa berjalan, namun sejak 1 minggu ini pasien hanya bisa berbaring saja.

Demam ada sejak 1 hari yang lalu

Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak bewarna keputihan, dahak
sulit dikeluarkan. Batuk darah tidak ada

Nyeri kepala tidak ada

Mual dan muntah tidak ada

Kelemahan anggota gerak tidak ada

Mulut mencong dan bicara pelo tidak ada

BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya ada, pasien terjatuh dengan posisi punggung


menyentuh tanah 1 bulan yang lalu, setelah itu pasien mengalami kesulitan
untuk berjalan. Pasien rutin pergi berurut, namun tidak ada perbaikan.

Riwayat demam sebelumnya tidak ada.

Riwayat minum OAT tidak ada.

Riwayat DM, Hipertensi, Stroke, dan Penyakit Jantung tidak ada.

Riwayat keganasan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

Pasien seorang petani. Dengan aktivitas fisik berat.

Riwayat merokok ada, 1 bungkus perhari

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 38,8oC

Status gizi

: sedang

Status Internus
Rambut

: rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku

: sianosis tidak ada, anemis tidak ada

KGB

: tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional
Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: tak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

PARU
Inspeksi

: gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi

: fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler N, ronkhi(+/+), wheezing(-)

JANTUNG
Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi

: Kiri

Auskultasi

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan

: linea sternalis dextra

Atas

: RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: tak tampak membuncit, distensi (-)

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae

: tidak ada kelainan

Genitalia

: terdapat luka lecet pada bokong kiri

Status Neurologis
1. Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk

:-

Kernig

:-

Brudzinsky I

:-

Brudzinsky II :-

3. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial


Muntah proyektil

:-

Sakit kepala progresif

:-

4. Nervus Kranialis

Nervus I

: penciuman baik

Nervus II

: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,


reflek cahaya +/+
Nervus III,IV,VI

: bola mata dalam posisi ortho,

ptosis (-),gerakan bola mata bebas ke segala arah,

Nervus V

:buka mulut (+), mengigit (+), menguyah

(+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+),


refleks kornea(+)
Nervus VII

: raut muka simetris kiri dan kanan,

menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+),plica


nasolabialis ki=ka
Nervus VIII

: fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)

Nervus IX&X : Refleks muntah (+), arkus faring


simetris,uvula ditengah
Nervus XI

: dapat menoleh dan mengangkat bahu

kiri dan kanan


Nervus XII

: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil

lidah (-), fasikulasi (-)

5. Koordinasi :

1. Motorik

Pergerakan

Cara berjalan

: dalam batas normal

Romberg test

:-

Rebound phenomen

:-

Tes tumit lutut

:-

Tes supinasi pronasi

:-

Disartria

:-

: Ekstermitas superior dan inferior

Dekstra

Sinistra

aktif

aktif

Kekuatan

Tonus

7. Sensorik

555

555

555

555

eutonus

eutonus

: Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

8. Fungsi otonom
Miksi

: uninhibited bladder (-)

Defekasi

: baik

Sekresi keringat : baik


9. Reflek fisiologis
Biseps

:++/++

Triseps

:++/++

Reflek APR

:++/++

ReflekKPR

:++/++

10. Reflek Patologis


Babinski :-/-

Gordon :-/-

Chaddock:-/-

schaffer:-/-

Oppeinheim:-/-

hoffmen trommer -/-

11. Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara baik

Laboratorium :
Hb

: 13,3 g/dL

Leukosit

: 12.330

Hematokrit

: 40%

Trombosit

: 237.000

Gula Darah Sewaktu

: 114

Ureum/ Kreatinin

: 25/1,1

Na/K/Cl/Ca

: 152/5,8/118/10,3

Diagnosis Klinis

: epilepsy grand mal

Diagnosis Topik

: intra kranial

Diagnosis Etiologi

: idiopatik (kelelahan)

Diagnosis Sekunder

Pemeriksaan Anjuran :
-

EEG

Terapi
1. Umum

Oksigen 4 l/ menit

IVFD Asering 8 jam/ kolf

Diet MB TKTP 1700 kkal/hari

2. Khusus

Depakote ER 2 x 500 mg (p.o)

Asam Folat 2 x 5 mg (p.o)

Cefoperazon 2 x 1 gr (i.v)

Diazepam 10 mg jika kejang (i.v pelan)