Anda di halaman 1dari 32
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan Jakarta, 5 April

KEBIJAKAN PELAYANAN

DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN

Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan

Jakarta, 5 April 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan Jakarta, 5 April 2016
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan Jakarta, 5 April 2016
AGENDA 1. PENDAHULUAN
AGENDA
1. PENDAHULUAN
2. EVALUASI TAHUN 2015
2. EVALUASI TAHUN 2015
3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN 2016 4. PENUTUP
3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN
TAHUN 2016
4. PENUTUP
AGENDA 1. PENDAHULUAN 2. EVALUASI TAHUN 2015 3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN 2016 4. PENUTUP
1. PENDAHULUAN
1. PENDAHULUAN
1. PENDAHULUAN 3
VISI JOKOWI-JK UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Lembaga yang Bertanggung

VISI JOKOWI-JK

UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Lembaga yang Bertanggung Jawab Langsung
UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
Lembaga yang Bertanggung Jawab
Langsung kepada Presiden untuk
Menjalankan Jaminan Kesehatan

GOTONG ROYONG Menginisiasi KIS

dengan mendorong masyarakat sehat

dan mampu menjadi peserta jaminan kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat tidak mampu dibiayai negara

dan untuk masyarakat tidak mampu dibiayai negara Nawacita ke lima (5) , “ … akan meningkatkan

Nawacita ke lima (5), akan

meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia melalui layanan kesehatan masyarakat dengan menginisisasi Kartu

Indonesia Sehat…”

BERDAULAT TRISAKTI BERDIKARI BERKEPRIBADIAN “…harapan akan berdikarinya/penguatan sendi-sendi ekonomi bangsa
BERDAULAT
TRISAKTI
BERDIKARI
BERKEPRIBADIAN
“…harapan akan berdikarinya/penguatan
sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi
semakin jauh ketika negara tidak kuasa
memberikan jaminan kesehatan dan
kualitas hidup yang layak…”
bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak…”
bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak…”

Arah Kebijakan & Strategi No. 4:

1. Peningkatan cakupan kepesertaan

melalui KIS

2. Peningkatan jumlah faskes yang

menjadi penyedia layanan sesuai standar

3. Peningkatan pengelolaan jaminan

kesehatan dalam bentuk penyempurnaan & koordinasi

4. Penyempurnaan sistem pembayaran

untuk penguatan pelayanan kesehatan

dasar 5. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan

kesehatan

6. Peningkatan kapasitas kelembagaan

untuk mendukung mutu pelayanan

7. Pengembangan pembiayaan pelayanan

kesehatan kerjasama pemerintah-swasta

 

Sasaran Umum: Meningkatkan derajat

kesehatan & status gizi masyarakat melalui upaya kesehatan & pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial & pemerataan pelayanan kesehatan

Sasaran Pokok No. 4:

 

Meningkatnya cakupan pelayanan

kesehatan universal melalui:

Kartu Indonesia Sehat (KIS) & Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan

Indikator No. 4:

Meningkatnya Perlindungan Finansial, Ketersediaan, Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber Daya Kesehatan.

Indikator SJSN:

Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%

ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Hak konstitusional setiap orang Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Hak konstitusional setiap orang

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

+

Wujud tanggung jawab negara

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh

sebagai manusia yang bermanfaat".

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang

lemah dan tidak mampu sesuai dengan

martabat kemanusiaan".

dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU,
UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR
UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR

www.bpjs-kesehatan.go.id

VISI & MISI BPJS KESEHATAN 2021

VISI TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN MISI M E N J A G
VISI
TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS
DAN BERKESINAMBUNGAN
MISI
M
E N J A G A K E S I N A M B U N G A N P R O G R A M J K N -K I S dengan m e n g o p t im a lk a n k o le k t ib ilit a s
iu r a n ,
s is t e m
1
p e m b a y a r a n
fa s ilit a s
k e s e h a t a n ,
d a n
p e n g e lo la a n k e ua n ga n
s e c a r a t r a n sp a ra n d a n
a k u nt a b e l;
M E M P E R L U A S K E P E S E R TA A N J K N - K I S
M E N C A K U P S E L U R U H
P E N D U D U K I N D O N E S I A p a lin g
la m b a t 1
2
J a n u a r i 2 0 1 9 melalui peningkatan k e m it r a a n dengan seluruh pemangku kepentingan dan m e n d o r o n g
p a r t is ip a s i m a s y a r a k a t ,
s e r t a
m e n in g k a t k a n
k e p a t u h a n
k e p e s e r ta a n
M E N I N G K AT K A N K U A L I TA S
L AYA N A N
YA N G B E R K E A D I L A N kepada peserta, pemberi pelayanan kesehatan
3
dan pemangku kepentingan lainnya
melaui s is t e m k e r j a
y a n g
e fe k t if d a n
e fis ie n
M E N I N G K AT K A N H A R M
M E N I N G K AT K A N H A R M O N I S A S I H U B U N G A N A N TA R L E M B A G A untuk memperkuat
kebijakan dan
implementasi Program JKN-KIS melalui peningkatan kemitraan, koordinasi, dan komunikasi dengan seluruh
4
pemangku kepentingan

5

M E M P E R K U AT K A PA S I TA S D A N TATA K E L O L A O R G A N I S A S I dengan didukung SDM yang profesional,

penelitian, perencanaan dan evaluasi, pengelolaan proses bisnis dan manajemen risiko yang efektif dan

efisien, serta infrastruktur dan teknologi informasi yang handal.

TUGAS BPJS KESEHATAN SEBAGAI SHI

UU NO 40 TAHUN 2004
UU NO 40 TAHUN 2004

Pasal 24 ayat (3):

Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem

kendali mutu pelayanan dan

sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan

efisiensi dan efektivitas jaminan

kesehatan.

Penjelasan pasal 24 ayat (3):

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial menerapkan sistem

kendali mutu dan kendali

biaya termasuk menerapkan iur

biaya

penyalahgunaan

kesehatan.

untuk

mencegah

pelayanan

UU NO. 24 TAHUN 2011 GOTONG ROYONG
UU NO. 24 TAHUN 2011
GOTONG ROYONG
UU NO 36 TAHUN 2009
UU NO 36 TAHUN 2009

Pasal 20 ayat (1) :

Pemerintah bertanggung jawab atas

pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui sistem jaminan sosial nasional bagi

upaya kesehatan perorangan.

8

Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan
Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

Kemkes

Kemendiknas

Pemerintah Daerah

Organisasi Profesi

Input

Pendidikan Tenaga

Kesehatan

Ketersediaan Tenaga Kesehatan

Ketersediaan Fasilitas

Kesehatan

Regulasi terkait standardisasi

Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi

Nakes, Obat

UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011

Faskes

Kemkes

Lembaga Pembiayaan

Lembaga Konsumen

Proses

Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia

Output

Outcome

Pelayanan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan

Monitoring Evaluasi Pelayanan

Kesehatan

Pelayanan

Kesehatan Yang

Berkualitas dan

Terjangkau

Meningkatkan

Derajat Kesehatan

Masyarakat

Indonesia

BPJS KESEHATAN

membeli

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

2. EVALUASI TAHUN 2015
2. EVALUASI TAHUN 2015
2. EVALUASI TAHUN 2015 10

Tren Jumlah Peserta BPJS Kesehatan

170.000.000

160.000.000

150.000.000

140.000.000

130.000.000

120.000.000

110.000.000

100.000.000

Jumlah Peserta 31 Desember 2015 156.7 Juta
Jumlah Peserta 31 Desember 2015 156.7 Juta
Jumlah Peserta 31 Desember 2015 156.7 Juta
Jumlah Peserta 31 Desember 2015 156.7 Juta
Jumlah Peserta 31 Desember 2015
156.7 Juta
150.000.000 140.000.000 130.000.000 120.000.000 110.000.000 100.000.000 Jumlah Peserta 31 Desember 2015 156.7 Juta
KOLEKTABILITAS IURAN per 31 Desember 2015 No Jenis Iuran Tingkat Kolektabilitas 1 Penerima Bantuan Iuran

KOLEKTABILITAS IURAN

per 31 Desember 2015

No Jenis Iuran Tingkat Kolektabilitas 1 Penerima Bantuan Iuran (APBN) 100% 2 Penerima Bantuan Iuran
No
Jenis Iuran
Tingkat Kolektabilitas
1
Penerima Bantuan Iuran (APBN)
100%
2
Penerima Bantuan Iuran (APBD)
98,24%
3
Eks Askes/TNI/POLRI
98,96%
4
PBPU
61.5 %
5
Pekerja Penerima Upah Non PNS
98.67%

Tingkat kolektabilitas iuran paling rendah ada pada segmen PBPU sebanyak 61.5%

Sumber : Laporan Grup Keuangan Oktober 2015

12

PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

BIAYA PELKES

Pelayanan Primer ; 11.510.017 Pelayanan Rujukan ; 45.474.586
Pelayanan
Primer ;
11.510.017
Pelayanan
Rujukan ;
45.474.586

57,08 T

105,6% dari pendapatan iuran

; 45.474.586 57,08 T 105,6% dari pendapatan iuran TAHUN 2015 FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA 2.815 1.847 FKTP

TAHUN 2015

FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA 2.815 1.847 FKTP 24.631 FKRTL Faskes Penunjang 19.969
FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA
2.815
1.847
FKTP
24.631
FKRTL
Faskes Penunjang
19.969
2.815 1.847 FKTP 24.631 FKRTL Faskes Penunjang 19.969 146 Juta Kunjungan ke Faskes 1 Utilisasi Pelayanan

146 Juta

Kunjungan ke Faskes

1

Utilisasi Pelayanan 6.311.146 39.813.424 100.617.378 - 50.000.000 100.000.000 150.000.000 RITL RJTL RJTP
Utilisasi Pelayanan
6.311.146
39.813.424
100.617.378
-
50.000.000
100.000.000
150.000.000
RITL
RJTL
RJTP

BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT

RJTL RJTP BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT SUSTAINABILITY 13 Sumber : Laporan Manajemen Desember

SUSTAINABILITY

13

Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015

 

KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

 
 

s.d Desember 2015

 

JENISFKTP

                       
   

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agst

Sept

Okt

Nop

Des

 

DOKTERPRAKTIKPERORANGAN

4,059

4,143

4,192

4,222

4,278

4,314

4,338

4,393

4,391

4,408

4,439

4,441

KLINIKPRATAMA

3,807

3,889

3,961

4,032

4,139

4,211

4,273

4,310

4,348

4,396

4,456

4,571

PUSKESMAS

9,799

9,805

9,815

9,798

9,808

9,814

9,799

9,799

9,799

9,799

9,800

9,799

RS D PRATAMA

8

8

8

8

8

8

8

8

9

10

10

10

PRAKTIKDOKTERGIGI

971

1,011

1,036

1,050

1,071

1,089

1,097

1,109

1,110

1,124

1,124

1,148

Total 18,644 18,856 19,012 19,110 19,304 19,436 19,515 19,619 19,657 19,737 19,829 19,969

Total

18,644

18,856

19,012

19,110

19,304

19,436

19,515

19,619

19,657

19,737

19,829

19,969

Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015
Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015
N O J E N I S F A S K E S R A
N O
J E N I S F A S K E S
R A T I O
1
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
1,948
2
KLINIK POLRI
1,835
3
KLINIK PRATAMA
2,181
4
KLINIK TNI
1,891
5
PUSKESMAS
6,773
6
RS D PRATAMA
700
7
PRAKTIK DOKTER GIGI
 

J U M L A H

 

T e n a g a

P e s e r t a

F K T P

D o k t e r U m u m

T e r d a f t a r

4,441

4,932

9,609,176

571

642

1,178,099

3,280

7,166

15,628,523

720

849

1,605,310

9,799

17,918

121,351,047

10

24

16,794

1,148

-

-

1 9 , 9 6 9

3 1 , 5 3 1

1 4 9 , 3 8 8 , 9 4 9

4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l
4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l
4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l

4 , 3 7 3

G r a n d T o t a l

4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l
4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l
4 , 3 7 3 G r a n d T o t a l

14

- 1 9 , 9 6 9 3 1 , 5 3 1 1 4 9

KERJA SAMA FASKES TINGKAT RUJUKAN

s.d Desember 2015

FaskesRujukan

Jan-15

Feb-15

Mar-15

Apr-15

Mei-15

Jun-15

Jul-15

Agu-15

Sep-15

Okt-15

Nov-15

Des-15

Jumlah

1.727

1.740

1.739

1.754

1.771

1.783

1.805

1.805

1.815

1.821

1.831

1.847

RS Swasta

686

821

821

834

844

853

855

855

865

867

874

886

Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD

RS KERJASAMA

RS SWASTA RS 48% PEMERINTAH 52%
RS SWASTA
RS
48%
PEMERINTAH
52%

Pertumbuhan FKRTL sebesar 6,94% Periode Januari 2015 sd Desember

2015.

Pertumbuhan RS Swasta

Kerjasama sebesar 29,15%

Periode Januari 2015 sd

Desember 2015.

UTILISASI MANFAAT PRIMER

s.d Desember 2015

Total Biaya Pelayanan Kesehatan Primer sebesar 11.5 Triliun terdiri dari :

Biaya kapitasi 10.38 Triliun

Biaya Non Kapitasi 710.8 Miliar

KAPITASI KUNJUNGAN RUJUKAN RASIO RUJUKAN UNIT COST FKTP (dlm Juta Rp) (%) Dokter Praktek Perorangan
KAPITASI
KUNJUNGAN
RUJUKAN
RASIO RUJUKAN
UNIT COST
FKTP
(dlm Juta Rp)
(%)
Dokter Praktek Perorangan
829,871
12,401,391
1
,509,782
12.17%
66,918
Faskes TNI/Polri
294,150
2,496,694
4
57,856
18.34%
117,816
Klinik Pratama
1,495,033
20,604,859
2
,349,119
11.40%
72,557
Puskesmas
7,645,918
64,023,420
7
,583,960
11.85%
119,424
RS Type D Pratama
1,025
7,220
973
13.48%
141,914
Dokter Gigi Praktek Mandiri
123,739
1,083,794
8,742
3
3.57%
114,172
Total
10,389,736
100,617,378
1
1,940,432
11.87%
103,260
• •

• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9

73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas

• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9

Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, BronchitisNon Spesialistik 1,54 Juta kasus)

16

: Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis  Non Spesialistik 1,54 Juta kasus) 16

10 CBGs Terbanyak RJTL

UTILISASI MANFAAT RUJUKAN s.d Desember 2015

No

NAMA CBGS

 

KASUS

 

BIAYA

UC

1

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

22.260.987

 

4.199.146.591.649

188.633

2

PROSEDUR DIALISIS

 

2.504.523

 

2.483.536.873.329

991.621

 

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR

     

3

KECIL MUSKULOSKLETAL

 

2.013.724

 

350.595.305.005

174.103

4

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

 

1.828.778

 

270.688.683.575

148.016

5

PERAWATAN LUKA

 

1.302.627

 

265.103.859.477

203.515

6

PROSEDUR REHABILITASI

 

1.261.764

 

361.003.294.668

286.110

7

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

 

948.449

 

311.023.266.259

327.928

8

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

 

830.452

 

120.470.040.148

145.066

9

PROSEDUR PADA GIGI

 

819.209

 

154.895.181.043

189.079

10

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

 

532.781

 

226.807.962.656

425.706

10 CBGs Terbanyak RITL

 

No

 

NAMA CBGS

KASUS

BIAYA

UC

1

OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

 

400.716

1.880.049.533.474

4.691.726

   

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

     

2

(RINGAN)

 

257.539

650.885.543.333

2.527.328

3

 

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

249.382

574.148.386.174

2.302.285

   

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

     

4

RINGAN

 

240.293

793.003.721.711

3.300.153

5

 

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

209.489

491.500.766.323

2.346.189

6

 

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

206.557

678.944.756.872

3.286.961

7

 

KEMOTERAPI RINGAN

106.142

301.918.337.200

2.844.476

   

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

     

8

RINGAN

 

101.092

319.135.878.522

3.156.886

9

 

HIPERTENSI RINGAN

95.087

363.356.011.497

3.821.301

 

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS

       

10

ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

94.871

387.216.062.918

4.081.501

Total Biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan sebesar

45.47 Triliun terdiri dari :

Biaya RJTL 13.6 Triliun
Biaya RITL 31.85 Triliun

• Biaya RJTL 13.6 Triliun • Biaya RITL 31.85 Triliun Biaya Pelayanan Rujukan : • 23.90%

Biaya Pelayanan Rujukan :

23.90% pelayanan katastropik

10.50 % penyakit kronis

8 % penyakit infeksi

7.14% pelayanan kehamilan dan

persalinan

17

PROGRAM RUJUK BALIK
PROGRAM RUJUK BALIK

Saat ini baru 34,05% dari 1,18 Juta peserta dengan diagnosa rujuk balik mengikuti Program Rujuk Balik.

Tantangan Program Rujuk Balik :

Ketersediaan obat di Apotek

FKTP belum siap

Kriteria pasien stabil

disetiap Rumah Sakit berbeda

Pencapaian s.d Desember 2015

450.000

347.506 320.805 292.419 274.342 263.757 253.723 240.194 222.981 204.472 194.028 192.584
347.506
320.805
292.419
274.342
263.757
253.723
240.194
222.981
204.472
194.028 192.584

401.848

376.718

240.194 222.981 204.472 194.028 192.584 401.848 376.718 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 Jumlah

400.000

350.000

300.000

250.000

200.000

150.000

Jumlah Peserta PRB 401.848

Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses

pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah

Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil).

3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN 2016
3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN
TAHUN 2016
3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN TAHUN 2016 19
STRATEGI 1. PURCHASING KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas Kesehatan yang ter

STRATEGI

1. PURCHASING KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
1. PURCHASING
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA

1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas

Kesehatan yang ter kredensialing

2. Melaksanakan pembayaran berbasis kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

3. Meningkatkan fungsi Kendali Mutu

Kendali Biaya untuk menjaga kesinambungan jaminan pelayanan kesehatan dengan prinsip patient safefty, efektif dan sesuai kebutuhan

1.

Menyempurnakan IT system untuk

mendukung kegiatan Utilization Review, Audit Klaim, pencegahan kejadian Fraud sebagai upaya kendali

biaya

2.

Mengembangkan integrated care dengan mengutamakan promotif

preventif sebagai upaya penguatan

pelayanan primer

3.

Penataan sistem rujukan berjenjang

KEPERCAYAAN 2. OPERASIONAL KESETARAAN 1. Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS
KEPERCAYAAN
2. OPERASIONAL
KESETARAAN
1. Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS Kesehatan
2. Mendorong penyempurnaan standar koding dan standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait
3. Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan)

20

standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait 3. Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan) 20

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Sub Spesialistik Pelayanan Tersier Spesialistik Pelayanan Sekunder Non Spesialistik Promotif, Preventif, Kuratif
Sub Spesialistik
Pelayanan Tersier
Spesialistik
Pelayanan Sekunder
Non Spesialistik
Promotif, Preventif, Kuratif
Pelayanan Primer
Rehabilitatif

GATEKEEPER

SUSTAINABILITAS JKN
SUSTAINABILITAS JKN

Tantangan Penguatan Pelayanan Primer :

Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum

merata

Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia

Kemampuan Dokter

menjalankan Permenkes No 5/ 2014 berbeda di

tiap daerah

KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER
KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

21

21

KEBIJAKAN

1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES

KREDEN- KESEPAKA ANALISA MAPPING PROFILING KEBUTUHAN SIALING TAN TARIF Analisis Memotret Mencegah Memastikan
KREDEN-
KESEPAKA
ANALISA
MAPPING
PROFILING
KEBUTUHAN
SIALING
TAN TARIF
Analisis
Memotret
Mencegah
Memastikan
Melibatkan
ketersediaan
kapasitas
under/over
compliance
Asosiasi
Faskes
(sarana dan
capacity
terhadap
Faskes
prasarana)
persyaratan
KONTRAK
KONTRAK

Mengikat

komitmen

kedua belah

pihak

TRANSPARANSI

AKUNTABILITAS

KOORDINASI

Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA

WEBSITE BPJS KESEHATAN

KEBIJAKAN

2. KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN

Rekomendasi KPK terhadap

pemanfaatan dana Kapitasi

Evaluasi Kinerja FKTP tahun

2014 dan 2015

Surat Edaran Bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan

Permenkes No. 69 tahun 2013

Jo Permenkes No. 59 tahun

2014

Permenkes No.24 tahun 2015

Per BPJS No. 2 dan No.3 tahun

2015

Sesuai Peta Jalan DJSN dalam

pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan dilakukan

pengembangan Pembayaran Berbasis

Kinerja

Dilaksanakan di Ibukota Provinsi

Kesepakatan dengan Adinkes dan dukungan Dinkes Provinsi

Sosialisasi intensif tentang indikator

pengukuran kinerja QI-3

Transparansi dalam pengukuran kinerja

Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes,

TKMKB, BPJS Kesehatan)

KEBIJAKAN

3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG

Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan

kelengkapan sarana prasarana Faskes

Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif

(memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes)

Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis

Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI,

Asosiasi Faskes

dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI, Asosiasi Faskes  Penataan Rujukan Berjenjang dilaksanakan tahun 2016 24

Penataan Rujukan Berjenjang dilaksanakan

tahun 2016

24

KEBIJAKAN

4. PENGUATAN PERAN DAN FUNGSI TKMBKB

Divisi Regional dan Kantor Cabang memfasilitasi TKMKB

untuk melaksanakan kegiatan

1.

Sosialisasi Kendali Mutu Kendali Biaya kepada Faskes

2.

Supervisi Faskes untuk meningkatkan kualitas Layanan

3.

Optimalisasi Kompetensi FKTP

4.

Penyelesaian Dispute Klaim melalui Audit Medis

Keputusan terkait hal-hal medis di keluarkan oleh

TKMKB, DPM, Dewan Pertimbangan Klinis/CAB

bukan oleh Divre atau Kantor Cabang

5. UPAYA SIMPLIFIKASI

1
1

VEDIKA (Verifikasi Di Kantor)

1. Latar Belakang

Verifikasi lambat

Handling Complain tanggung jawab RS

- Kurang SDM Verifikator

2.

Tujuan

Proses Verifikasi Lebih Cepat

Tidak memerlukan banyak SDM

3. Kesepakatan dan kesepahaman dengan Rumah

VEDIKA (Verifikasi Di Kantor)

Sakit Pilot Project tentang pelaksanaan Vedika

4.

Dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah

Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS yang sudah

siap

5.

Pilot Project di 12 Rumah Sakit (12 Divisi

Regional) dimulai bulan April 2016

6.

Sosialisasi internal dan eksternal (Faskes, Asosiasi

Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi)

7.

Persiapan Sarana dan Pra Sarana di Kantor Cabang

(Ruang Verifikasi, Komputer)

2 Pengembangan Sistem Pencegahan Kecurangan : APLIKASI DEFRADA (Deteksi Fraud melalui Analisa Data Klaim)
2
Pengembangan Sistem
Pencegahan Kecurangan :
APLIKASI DEFRADA
(Deteksi Fraud melalui Analisa
Data Klaim)
3 Pendaftaran Faskes On Line APLIKASI HFIS (Health Fasilitas Information System) Diakses melalui
3
Pendaftaran Faskes On Line
APLIKASI HFIS
(Health Fasilitas Information
System)
Diakses melalui
www.bpjs-kesehatan.go.id
Dapat dipantau oleh semua orang

26

6. STRATEGI KEMITRAAN

PENINGKATAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN MELALUI

PENINGKATAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN MELALUI KEMITRAAN YANG: Win Win Solution TRUST &

KEMITRAAN YANG:

Win Win Solution

PENINGKATAN PELAKSANAAN PROGRAM JKN MELALUI KEMITRAAN YANG: Win Win Solution TRUST &
TRUST
TRUST

&

SINERGI PROGRAM …1

Prioritas Program Keluarga Sehat (Kemenkes)

Program BPJS Kesehatan

Kesehatan Ibu :

Menurunkan angka kematian ibu (AKI)

Kesehatan anak :

Menurunkan angka kematian bayi (AKB)

Menurunkan prevalensi balita pendek (stunting)

Pengendalian penyakit menular :

Mempertahankan prevalensi HIV-AIDS

 

<0,5

Menurunkan prevalensi tuberculosis

Menurunkan prevalensi malaria

Pengendalian penyakit tidak menular

Menurunkan prevalensi hipertensi

Mempertahankan prevalensi obesitas

 

pada 15,4

Menurunkan prevalensi diabetes

Menurunkan prevalensi kanker

Pelayanan kebidanan dan neonatal

Pemeriksaan ANC

Pemeriksaan PNC

Program Promotif Preventif Spesifik

Daerah*

Pembentukan klub ibu hamil

Program Promotif Preventif Spesifik Daerah*

Sosialisasi ttg penyakit terkait

bersama dengan Instansi terkait

(Dinkes/organisasi profesi/dll)

Edukasi/KIE

Promosi Kesehatan melalui media

Skrining Riwayat Kesehatan

Skrining Sekunder (IVA/Papsmear)

Program Rujuk Balik

Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

Balik • Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) *Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah
Balik • Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) *Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah
Balik • Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) *Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah
Balik • Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) *Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah

SINERGI PROGRAM …2

Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)

Program BPJS Kesehatan

1.

Keluarga mengikuti program KB (Keluarga

Berencana)

2.

Ibu hamil memeriksakan kehamilannya

(ANC) sesuai standar

3.

Bayi mendapatkan imunisasi lengkap

4.

Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan

5.

Pemantauan pertumbuhan balita

6.

Penderita TB paru yang berobat sesuai

standar

7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur

8.

Penderita gangguan jiwa berat yang diobati

9.

Tidak ada anggota keluarga yang merokok

10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

11. Mempunyai sarana air bersih

12. Meggunakan jamban keluarga

Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)

KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN) • Pelayanan ANC • Pelayanan Imunisasi termasuk dalam
KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN) • Pelayanan ANC • Pelayanan Imunisasi termasuk dalam

Pelayanan ANC

Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi

ANC • Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi • Benefit JKN • Program Rujuk Balik (PRB) •
ANC • Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi • Benefit JKN • Program Rujuk Balik (PRB) •

Benefit JKN

Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi • Benefit JKN • Program Rujuk Balik (PRB) • Program Pengelolaan

Program Rujuk Balik (PRB)

Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

(PRB) • Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) • Benefit JKN • Edukasi/KIE • Promosi Kesehatan

Benefit JKN

Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) • Benefit JKN • Edukasi/KIE • Promosi Kesehatan melalui media •

Edukasi/KIE

Promosi Kesehatan melalui media

JKN • Edukasi/KIE • Promosi Kesehatan melalui media • Pendaftaran bisa melalui :  Kantor Cabang
JKN • Edukasi/KIE • Promosi Kesehatan melalui media • Pendaftaran bisa melalui :  Kantor Cabang

Pendaftaran bisa melalui :

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

online melalui situs BPJS Kesehatan

E-dabu (bagi peserta PPU)

4. PENUTUP
4. PENUTUP
4. PENUTUP 30

HARAPAN

Dukungan semua pihak untuk pelayanan

berkualitas bagi peserta JKN yang mengutamakan

patient safety, efektivitas dan efisien

Terima Kasih

Terima Kasih • Kartu Indonesia Sehat • Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua

Tertolong

Indonesia Sehat • Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
Indonesia Sehat • Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 32

BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 32

BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 32

bpjskesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan bpjskesehatan 32