Jawablah Pertanyaan di bawah ini berdasarkan PENGALAMAN ANDA DALAM

MENERIMA PELAYANAN BPJS DI PUSKESMAS INI

(dengan memberi tanda (x) pada kolom berikut

BAGIAN I : IDENTITAS PASIEN

1. Jenis Kelamin
Pria

Wanita

2. Pendidikan sesuai dengan Ijazah Terakhir

SD

Akademi (D1/D2/D3)

SLTP

Perguruan Tinggi

SLTA

Lain-lain,

3. Pekerjaan
Pegawai Negeri

Wiraswasta

Petani

Pegawai Swasta

Pelajar/Mahasiswa

Lain-lain

4. Peserta BPJS ( badan penyelenggara jaminan social )

Ya

Tidak

5. Jenis Kepesertaan BPJS

Peserta penerima bantuan iuran jaminan kesehatan (PBI)
Bukan penerima bantuan iuran jaminan kesehaan ( Non PBI)
6. Jumlah kunjungan ke Puskesmas (/bulan)
1

BAGIAN II : KEPUASAN PASIEN TERHADAP LAYANAN

No

Daftar Pertanyaan

A
1

RELIABILITY
Tersedianya pelayanan sesuai yang dijanjikan dalam

pengobatan pasien
Petugas memberikan pelayanan yang tepat untuk pertama

kalinya
Petugas menyediakan pelayanan pada waktu yang

4
5

ditentukan
Petugas mengatakan kapan pelayanan akan dilakukan
Terdapat saran yang diberikan petugas untuk

6
7

mempertahankan atau meningkatkan kesehatan Anda

Administrasi pelayanan BPJS mudah
Tersedia sistem rujukan puskesmas jika permasalahan

pasien tidak tertangani

Obat tersedia sesuai yang diresepkan

B.
1
2
3

RESPONSIVENESS
Komunikasi lancar antara Anda dan Apoteker
Petugas memberikan pelayanan dengan segera
Petugas selalu memiliki keinginan untuk membantu

pasien
Petugas meluangkan waktu menanggapi untuk

5
6
7

permintaan pasien
Petugas memberikan informasi yang jelas
Tersedia waktu konsultasi terkait obat yang memadai
Petugas tanggap dalam memberikan respon terkait

dengan pertanyaan Anda

Petugas cepat dalam menangani keluhan terkait
pengobatan

C.
1
2

ASSURANCE
Petugas bersikap sopan terhadap Anda secara konsisten
Merasa aman terhadap informasi yang diberikan kepada

puskesmas
Petugas menumbuhkan keperayaan terhadap pengobatan

yang diberikan
Petugas dapat menjawab pertanyaan terkait penyakit atau

obat dengan baik

Petugas menjelaskan cara, waktu, menyimpan, efek

Sangat tidak setuju

1
2
3
4

Sangat setuju
6
7

samping obat dan saran penggunaan obat yang diberikan

6

dengan baik
Apoteker menguasai pengetahuan seputar obat (saat

konseling)
Petugas memberitahukan Anda mengenai jenis obat
Anda yang dibayarkan BPJS atau tidak sebelum
memberikan obat

D.
1.

EMPHATY
Petugas memberikan perhatian secara individu kepada

2.

pasien
Petugas memberikan perhatian secara pribadi kepada

3.

pasien
Petugas memahami kebutuhan terkait pengobatan pasien

4.
5.
6.
7.

secara spesifik
Petugas memberikan pelayanan secara adil
Petugas ramah dalam melayani pasien
Petugas mengutamakan kepentingan Anda sebagai pasien
Petugas memotivasi pasien terhadap kesembuhan
penyakit yang diderita

E.
1
2
3
4
5
6

TANGIBLE
Penampilan fisik puskesmas layak
Ruang tunggu pengambilan obat nyaman
Penampilan petugas kefarmasian rapi
Waktu operasional (buka dan tutup) sesuai
Adanya fasilitas dan sarana penunjang yang dibutuhkan
Obat memiliki etiket yang rapi dan jelas

Kritik :

Saran :

Terima Kasih -