LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Penyakit Saraf
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusunoleh:
Yovi Tri Melina R
01.211.6553

Pembimbing :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita
1. Nama

:Tn. N

2. Umur

: 18 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki - laki

4. No CM : 01.06.84.32
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan

: Pelajar

7. Alamat : Banjardowo Genuk, Semarang

8. Status

: Belum Menikah

9. Tanggal Masuk : 02 Oktober 2015

10. Masuk Jam

: 17.20 WIB

11. Ruang : Baitul Izzah 2

B. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Nyeri di pinggang menjalar ke 2 tungkai
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi

: Pinggang

Onset

: Sudah 2 tahun

Kualitas

: Nyeri pada pinggang terasa seperti ditusuk-tusuk.

Pasien mengaku skor nyeri 7

Kuantitas

: Rasa nyeri mengganggu aktivitas, namun aktivitas

masih bisa dilakukan secara mandiri, tidak dibantu
orang lain.

Faktor memperberat

: Jika beraktivitas berat

Faktor memperingan

: Terasa ringan untuk tiduran

Kronologis
Saat SMP pasien mengatakan pernah terjatuh dan mengenai bagian
pinggang. Setelah itu pasien sering merasakan nyeri pada bagian
pinggang hingga saat ini. Namun pasien tidak memeriksakannya
kedokter hanya diberikan obat olesan dan pasien masih sering
beraktivitas bermain futsal. Sepulangnya bermain futsal pasien
merasakan nyeri pada bagian pinggang dan menjalar sampai ke 2
tungkai. Sebelum terjatuh pasien mengaku tidak pernah merasakan
keluhan seperti ini.

Gejala lain : Nyeri yang menjalar (+), bengkak (-), kram (-), nyeri saat
batuk/bersin/mengejan (-/-/-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Hipertensi

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat Penyakit Maag : disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

Riwayat Trauma

: diakui

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi

: disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

- Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

- Riwayat DM

: disangkal

- Riwayat Stroke

: disangkal

- RiwayatKejang

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pelajar , berobat dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi

cukup

C. Data Obyektif
a. Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4 M6 V5

Vital Sign

T
N
RR
S

: 90/80 mmHg
: 86 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
: 18 x/menit
: 36O C

b. Status Internus
Kepala

: Normal

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

Sikap

: Simetris

Pergerakan : Normal

Kaku kuduk

: (-)

Dada

: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru

: Dbn

Jantung

: Dbn

Abdomen

: Dbn

Extremitas

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary refill

c. Status Psikis

Superior

Inferior

-/-/-/<2/ <2

-/-/-/<2/ <2

o Cara berpikir

: Realistik

o Perasaan hati

: Eutimik

o Tingkah laku

: Normoaktif

o Ingatan

: Baik

d. Status Neurologis
Pemeriksaan nervi craniales
Pemeriksaan
N. Olfaktorius
N Optikus
Tajam Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
Funduskopi
N. Occulomotorius, N.
Trochlearis, N. Abducens
Eksoftalmus
Endoftalmus
Ptosis
Pupil
Refleks cahaya
Pergerakan bola mata ke atas,
bawah dan medial, lateral
N. trigeminus
membuka mulut
mengunyah
menggigit
sensibilitas muka
reflek kornea
reflek masseter
N. Fasialis
Mengerut dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasa 2/3 lidah depan
(manis,asam,asin)
N. vestibulococlearis
Suara berbisik

Dekstra
Normosmia

sinistra
Normosmia

Tidak dilakukan
+N
+N
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
+N
+N
Tidak dilakukan

(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,

(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,

d=2,5mm
+N
+N

d=2,5mm
+N
+N

+N
(+)
(+)
+N
+N
Tidak dilakukan

+N
(+)
(+)
+N
+N
Tidak dilakukan

+N
+N
+N
+N
Tidak dilakukan

+N
+N
+N
+N
Tidak dilakukan

+N

+N

Pemeriksaan garpu tala

N. Glosopharingeus dan N.
Vagus
Perasa lidah bagian 1/3

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

belakang
Deviasi uvula
Reflek muntah
Uji menelan
N. Accesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N. Hipoglossus
Atrofi
Deviasi
Kekuatan lidah
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
e. Badan dan Anggota Gerak

(-)
Tidak dilakukan
Tidak Dilakukan
+N
+N

+N
+N
(-)
(-)
+N
+N
(-)
+N

1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

: Dbn

Duduk

: Dbn

SENSIBILITAS

Taktil

: tidak dilakukan

Nyeri

: tidak dilakukan

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Trofi

Dextra
normal
5
Normotonus
Eutrofi

Sinistra
normal
5
Normotonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dextra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sinistra
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dextra
+
+
-

Sinistra
+
+
-

REFLEK
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik
Dextra
Pergerakan
Bebas Terbatas
Kekuatan
4
Tonus
normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi
Px. Nyeri
laseque
+
patrick
+
Kontra patrick
+
Nyeri tekan medial setinggi L3-L4 (+)

Sinistra
Bebas Terbatas
4
normotonus
Eutrofi
+
+
+

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dx
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sx
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski

Dx
Meningkat
Meningkat
-

Sx
Meningkat
Meningkat
-

Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

g. Gerakan Abnormal

Tremor : -

Atetosis : -

h. Alat Vegetatif

Miksi

Defekasi : Dbn

: Dbn

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Fotopolos Sumbo Sacral (non kontras)
2. Myelografi

E. RESUME
Seorang laki laki umur 18 tahun datang dengan keluhan nyeri pada
pinggang. Keluhan muncul saat setelah pasien bermain futsal, pasien
mengaku skor nyeri 7. Terdapat nyeri menjalar ke 2 tungkai, tidak ada
nyeri saat batuk, bersin atau BAB, dan ada riwayat trauma. Pada
pemeriksaan fisik, pemeriksaan nyeri laseque (+), Patrick(+), kontra
Patrick (+), nyeri tekan medial L3-L4 (+)

F. DIAGNOSA
D/ Klinis

: Low back pain

D/ Topis

: Radiks N.spinalis L3-L4

D/ Etiologis

: Susp. HNP L4-L5

G. Terapi
Medikamentosa
1. Meloxicam 1 x 15 mg
2. Diazepam 2 x 5mg
3. Metil prednisolon 1x 8 mg

H. Edukasi
1. Pasien dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya
2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, menjaga kondisi tubuh
3. Jangan mengangkat beban berat terlebih dahulu.
4. Kontrol rutin ke dokter

I.

PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam