Anda di halaman 1dari 14

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keolahragaan

Nama Kegiatan

Hiking ke Puncak Gunung Medan

Tanggal Pelaksanaan

2 agustus 2015

Tempat Kegiatan

Puncak Gunung Medan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA

No

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

13/SOP/KKN
Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan

Nama Kegiatan

Pembaharuan Papan Organisasi Wali Nagari

Tanggal Pelaksanaan

26-27 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Kantor Wali Nagari

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Melatih Berpidato

Tanggal Pelaksanaan

4-6 Juli 2015

Tempat Kegiatan

MDA Jorong Koto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Melatih rebana

Tanggal Pelaksanaan

7 Juli 2015

Tempat Kegiatan

MDA Jorong Koto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan

Nama Kegiatan

Gotong Royong

Tanggal Pelaksanaan

1 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan Voli Jorong Koto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan

Nama Kegiatan

Gotong Royong

Tanggal Pelaksanaan

26-27 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Kantor Wali Nagari

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keolahragaan

Nama Kegiatan

Pertandingan
Dharmasraya

Tanggal Pelaksanaan

2-12 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong ganting

Voli

Se

Kabupaten

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA

No
:
13/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keolahragaan

Nama Kegiatan

Senam Sehat

Tanggal Pelaksanaan

9 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan kantor Wali Nagari Gunung Medan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Semarak Ramadhan (lomba MTQ)

Tanggal Pelaksanaan

8-11 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Aman

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Semarak Ramadhan (lomba Cerdas Cermat)

Tanggal Pelaksanaan

8-11 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Aman

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Semarak Ramadhan (Berbuka Bersama Anak


MDA)

Tanggal Pelaksanaan

11 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Aman

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA

No
:
13/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan

Nama Kegiatan

Loka Karya Jorong Koto

Tanggal Pelaksanaan

26 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Aman

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
:

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keolahragaan

Nama Kegiatan

Jalan Sehat Ceria

Tanggal Pelaksanaan

9 agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan bola Jorong Koto dan Kantor Wali


Nagari Gunung Medan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

No
:
13/SOP/KKN

MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Roby Joi Ekovani


: 1210723011
:
: Sastra Indonesia
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keolahragaan

Nama Kegiatan

Mengikuti Lomba Pembukaan 17-an

Tanggal Pelaksanaan

7 agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan Bola Lubuk Aur

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gunung Medan , 12 Juli 2015


Diperiksa oleh DPL

Prof.
Dr.
Ir.
Syahruddin, SU

H.

Erman

Diketahui oleh Kepala


Jorong

Dibuat oleh

Muhardi

Roby Joi Ekovani

Ket: *) Pilih salah satu


Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya