Anda di halaman 1dari 4

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Tri Novita Wulan Sari


: 1110312091
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Anggota Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Tambahan (C)
Wisata budaya Candi Padang Roco
Pelajar dan Mahasiswa/i KKN PPM Gunung
Medan
30 orang
12 Agustus 2015
1 Hari

Si Guntur

Anggota Panitia

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3

NamaAnggota
Lydian
permatasari
Sonia Efendi
Randi Saputra
Atika Galuh
Yori Andespa
Kanzul Fadil
Fitriani
Nola Sari Rahayu
Fadhilatul Hasna
Yogi Tio Prakoso

Tugas
Anggota

Adha Vadjul Ibo

Anggota

Andika
Ramadhan
Exaudi sihite

Anggota

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Anggota

1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4

Noviyanti

Anggota

Cilfyzha
Vemithasya
Irena Kartika

Anggota

Aglo Rilaska

Anggota

Irwanil Haqi

Anggota

Abdel Razaq

Anggota

Ari rahmawati

Anggota

Amyllia Annisi

Anggota

Afrilyan suridanti

Anggota

Rizka Afifiah

Anggota

Riko Alpendra

Anggota

Muhammad Fajri

Anggota

Raci Hardiyansah

Anggota

Fatma Ratni

Anggota

Mega Kharisma

Anggota

Relita Dwi Andini

Anggota

Feby Riana Putri

Anggota

Asrizal Ricellin

Anggota

Diyani Faudila

Anggota

Nurul saadah

Anggota

Robi joi ekovani

Anggota

Puja
Suganda
Bahri
Aisha Triani

Anggota

Zahra

Anggota

Sutra

Anggota

Nico

Anggota

Putra

Anggota

Anggota

Anggota

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Gunung Medan, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Prof. Dr. Ir. H. Erman


Syahruddin, SU

Yakub

Dibuat oleh

Tri Novita Wulan Sari

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM


(LAMP. FORM M.2)
Judul Program
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

Wisata budaya Candi Padang Roco


12 Agustus 2015
09.00-14.00
Si guntur

Nama
Lydian permatasari
Sonia Efendi
Randi Saputra
Atika Galuh
Yori Andespa
Kanzul Fadil
Fitriani
Nola Sari Rahayu

Tanda Tangan
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Fadhilatul Hasna
Yogi Tio Prakoso
Adha Vadjul Ibo
Andika Ramadhan
Exaudi sihite
Noviyanti
Cilfyzha Vemithasya
Irena Kartika
Aglo Rilaska
Irwanil Haqi
Abdel Razaq
Ari rahmawati
Amyllia Annisi
Afrilyan suridanti
Rizka Afifiah
Riko Alpendra
Muhammad Fajri
Raci Hardiyansah
Fatma Ratni
Mega Kharisma
Relita Dwi Andini
Feby Riana Putri
Asrizal Ricellin
Diyani Faudila
Nurul saadah
Robi joi ekovani
Puja Suganda Bahri
Aisha Triani
Zahra
Sutra
Nico
Putra

Diketahui oleh
Walinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll

ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC
ACC

Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan