Anda di halaman 1dari 11

Aneurisma Aorta Abdominal (AAA)

Definisi
Aneurisma berasal dari bahasa yunani aneurynein yang artinya pelebaran. AAA
merupakam aneurisma sesungguhnya dimana komponen dinding pembuluh darahnya terdiri
atas intimam media dan adventitia. Saat aneurisma teraba saat palpasi abdomen atau rupture,
aneurisma tersebut sudah besar dan memerlukan penanganan. Walau demikian tidak ada
kesepakatan umum untuk mendefinisikan AAA, definisi yang ada semuanya didasarkan pada
diameter. Beberapa menggunakan diameter aneurisma, beberapa menggunakan perbandingan
antara aneurisma dengan diameter aorta normal diatas aneurisma atau kombinasi keduanya.
Yang lain menggunakan perkiraan dan normogram untuk menentukan ukuran berdasar
ukuran badan, usia dan jenis kelamin. Secara praktis ukuran lebih dari 3 cm atau 1,5 kali dari
aorta suprarenal nampaknya beralasan. Menurut joint commitee of the society for vascular
surgery, AAA adalah pelebaran aorta yang permanen pada artery setidaknya diameter > 50%
dari ukuran normal artery atau diameter proximal dari dilatasi
Epidemiologi
Prevalensi AAA yang kecil sekitar 2.9-7.9% jika kriteria diameter > 29mm. Laki-laki lebih
sering terkena sekitar 4:1. Insidennya terjadi lebih sering pada kulit putih dibanding kulit
hitam.
Jumlah penderita AAA yang datang berobat di RSU Dr. Hasan Sadikin berjumlah 18 orang
dalam kurun waktu antara tahun1991 sampai dengan tahun 1995, yaitu rata-rata 3-4 orang
datang berobat pertahunnya, mayoritas adalah pria dan berusia 55-75 tahun. Keluhan utama
yang dikemuakakan pada 18 orang penderita AAA adalah selain adanya benjolan yang
berdenyut yang besar dan nyeri, keluhan tidak nyaman di perut, benjolan tersebut terasa
memukul tulang punggungnya. Sekitar 12 orang mengeluh nyeri, 7 orang menderita tensi
yang rendah disertai hemoglobin yang rendah, dan memperlihatkan gejala AAA yang sudsah
ruptur. Pasien yang telah menderita ruptur tersebut, semuanya bersedia dioperasi dan telah
silakukan operasi dengan hasil baik , 2 orang lainnya meninggal dunia akibat perdarahan,
satu orang meninggal akibat serangan jantung.
Pada saat ini pengoobatan bedah terbuka

dan pengobatan dengan kateter endovaskular

sebagai alternatif, merupakan pengoatan yang terbaik untuk mengatasi AAA. Pada penderita

[ria, AAA yang berdiameter 5, 5cm diketahui melalui pemeriksaan USG atau doopler sudah
merupakan indikasi untuk dilakukan operasi segera. Karena pada uuran tersebut resiko
terjadinya komplikasi rupture spontan sangat besar.
Pada penderita wanita AAA, indikasi operasi pada saat diameter aorta sudah mencapai 4,5-5
cm. Pada aorta yang telah mencapai ukuran tersebut , tidak ada suatu pengobatan apapun
ynag mampu mengecilkan ukuran aneurisma aorta yang telah tercapai itu.
Pada sebagian besar pasien AAA mulai terjadi pembentukan aneurisma saat usia 55 tahun.
Penyebabnya multifaktorial dan kemungkinan penyebab aneurisma yaitu akibat respon
pembuluh darah terhadap beberapa proses penyakit :
1. Bukti-bukti menunjukkan AAA adalah kelainan genetik pada dinding aorta.
2. Adanya kelainan pada elastin dan kolagen tipe III. Elastin penting untuk menjaga
dimensi vaskuler dan elastisitas. Kolagen untuk menjaga stabilitas dan kekuatan
regangan.
3. Proses proteolysis dan inflamasi di dindinng pembuluh darah.
4. Iskemik di dinding aorta.
5. Kemungkinan yang lain yaitu infeksi dari chlamidya pneumonia.

Gambar 1. Skema yang menggambarkan penyebab dan perkembangan AAA


Faktor Resiko

AAA berkaitan dengan keturunan, perlabatan umur, jenis kelamin ( > laki-laki ), penyakit
atherosclerotic dan merokok. Kemungkinan lain yaitu hipertensi dan penyakit paru kronik.
-

Umur : meningkat dengan seiring bertambahnya umur


Rokok: menigngkat seiring bertambahnya usia
Jenis kelamin : laki-laki lebih sering terkena
Riwayat keluarga sebelumnya
DM
Hipertensi
COPD
Hiperlipidemia
Carotid stenosis
Hernia
Chlamydia pneumonia

Prevalensi
Faktor yang terpenting yaitu jenis kelamin dan usia. AAA yang terjadi pada usia < 50-55
tahunbiasanya bagian dari penyakit sindrom Marfanatau Ehles-Danlos sindrom. Jika aorta
normal sampai usia 65 tahun perkembangannya untuk terjadi aneurisma selanjutnya jarang.
AAA dengan diameter < 5-5,5 cm jarang terjadi rupture dan ini penting artinya secara klinik.

Gmbar 2. Prevalensi asimtomatik AAA ( >3 cm ) diberbagai negara

Gambar 3. Prevalensi AAA pada usia 50-79 tahun di Amerika


Insiden Ruptur pada AAA

Terjadinya ruptur pada AAA yaitu 5-10 dari 100.000 pasien /tahun. Dari penelitian di Swedia
insidennya yaitu 112.7/100.000 laki-laki pada usai 80-89 tahun dan 67.7/100.000 wanita usia
90 tahun atau lebih. Hanya 15% seluruh pasien AAA terdeteksi dari autopsi mengalami
ruptur, artinya penyebab kematian terbesara pasien AAA bukan akibat ruptur melainkan
karena penyakit lain terutama penyakit kardiovaskuler. AAA merupakan penyebab kematian
1,5-2.0% pada laki-laki dan 0,5-0,7% pada wanita.

Gambar 4. Resiko ruptur kaitannya dengan diameter AAA


Perkembangan Penyakit
Jika AAA dibiarkan tanpa intervensi akan berkembang dan suatu saat terjadi ruptur. Rata-rata
perkembangannya tergantung dari ukuran dan semakin cepat aneurisma yang semakin besar.
Beberapa aneurisma yang ukurannya stabil dan beberapa berkembang cepat yang lain
bervariasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan yaitu diameter awal saat
diketahui, usia, merokok dan hipertensi. Adanya trombus intraluminal penting pada resiko
terjadinya ruptur karena mengakibatkan efek enzimatik dan local hypoxia. Nyeri tekan di atas
aneurisma menjadi peringatan tanda terjadinya ruptur.
Patofisiologi pembentukan AAA
Etilogi tersering AAA adalah atherosklerosis. Aterosklerosis menyebabkan dinding aorta
menjadi lebih tipis karena kerusakan sel-sel di tunika media, akibat dari terbentuknya plak
dilapisan tunika intima. Walaupun ateroslerosis tersering terjaddi di aorta abdominalis, dapat
pula terjadi di arteri iliaka dan lainnya. AAA jarang muncul pada usia dibawah 50 tahun.
Lebih sering dijumpai pada pria. Diduga terdapat kepekaan genetik terhadap kejadian AAA
yang melebihi predisposisi genetik untuk terjadinya aterosklersis dan hipertensi.

Gangguan genetik pada pembentukan jaringan ikat, bertanggung jawab untuk terjadinya
kelemahan dari dinding aorta yang menimbulkan kejadian AAA dan diseksi dinding aorta.
Predisposisi genetik

(yaitu kerusakan gen pada metabolisme lipoprotein yang akan

menimbulkan hiperlipoproteinemia yang menimbulkan percepatan kejadian aterosklerosis.


Akan mempengaruhi kualitas jaringan ikat aorta sehingga terbentuk kolagen yang abnormal
atau proses remodelling yang lemah. Contoh dari predisposisi genetik adlah hiperkolesterol
familial homozigot yang sering menimbulkan infark miokard pada usia dibawah 20 tahun,
DM, hipotiroidisme yang akan menimbulkan hiperkolesterolemia yang akan menimbulkan
aterosklerosis berat dan prematur
Kelamahan dinding aorta akibat adanya kolagen yang abnormal dan remodelling tersebut
akan menimbulkan dinding aorta dan arteri menjadi lebih lemah dan lebih mudah terjadi
kerusakan oleh aterosklerosis dan hipertensi. Dalam hal itu, enzim matrix metalloproteinase
akan menimbulkan dinding aorta menjadi lemah sehingga menimbulkan aneurisma, yaitu
melalui peningkatan efek proteolitik terhadap protein dalam matrik ekstraseluler. MMP
kadarnya lebih tinggi pada AAA dibandingkan dengan aorta dan arteri yang normal, terutama
dalam makrofag. Makrofag, yang didalamnya mengandung banyak lipoprotein mencerna
LDL) akan menghasilkan enzim MMP. Enzim MMP mampu menurunkan kemampuan
semua komponen protein ekstraseluler matriks yaitu jaringan kolagen, elastin, proteoglikan,
laminin, fibronektin yang ada dalam dinding arteri dan aorta.
Pada dinding AAA juga ditemuakan penurunan kadar inhibitor terhadap enzim MMP yaitu
penurunan kadar TIMP (tissue inhibitor metaloproteinase) pada penelitian didapatkan

Pengelolaan
Sebagian besar operasi adalah tindakan profilaksis pada pasien asimtomatik untuk mencegah
terjadinya ruptur. Tiga hal yang mesti diperhatikan yaitu resiko operasi elektif, resiko
rupturAAA dan perkiraan angka harapan hidup. Secara praktis ukuran diameter bisa dijadikan
patokan untuk menentukan kapan perlu dilakukan tindakan operasi, pada laki-laki ukuran
5,0-5,5 cm dan pada wanita 4,5-5 cm.
Seharusnya pasien yang diketahui mempunyai aneurisma seharusmya berhenti merokok.
Selanjutnya mengontrol pertumbuhan aneurisma dengan mengontrol hipertensi beta blocker.

Pengobatan

Preoperative

dengann

doxycycline

dapat

menekan

expresi

matrix

metalloproteinase dan juga menekan aortic wall connective tissue degradation.


Gejala
Sebagian besar aneurisma asimtomatik dan tidak diketahui keberadaannya sampai terdeteksi
saat pasien dilakukan CT pelvis atau abdomen, X ray abdomen, USG untuk alasan tertentu
atau saat pembedahan. Variasi gejala yang muncul yaitu nyeri yang tumpul dan diffuse, teraba
pulsasi, gejala akibat penekanan (ureter, duodenum, dll), trobosis oklusi, ruptur :
intraabdomen, retroperitoneal, kedalam usus

aortaenteric fistula), kedalam vena cava

(aortacaval fistula).
Non Ruptur
Sekitar 75% pasien dengan aneurisma aorta infrarenal intak adalah asymtomatik .
kebanyakan aneurisma ditemukan pada pemeriksaan fisik atau selama pemeriksaan radiologi
untuk alasan yang lain.
Gejala dapat disebabkan oleh tekanan organ lain, distal embolisasi, diseksi, trombosis, ata
ruptur. Chronic vague abdominal atau nyeri pinggang adalah gejala yang paling sering
muncul sekitar diatas 1/3 pasien. Mekanisme ini belum diketahui, tetapi tekanan langsung
dan regangan nerve somatosensori yang berdekatan adalah berdekatan. Nyeri pinggang yang
berat, tapi belum ada tanda-tanda rupturtelah dijelaskan akibat erosi pada aneurisma yang
besar kedalam columna spinalis. Nyeri punggung yang mendadak merupakan karakteristik
rupture aneurisma atau expansi yang mendadak. Gejala ureteral dapat akibat tethering oleh
aneurisma atau kecurigaan aneurisma yang terinflamasi dan adanya anerisma yang besar.
Banyak pasien dengan AAA datang ke dokterdengan tanda yang berhubungan dengan
iskemia extremitas inferior termasuk blue toe syndrome. Dapat disebabkan oleh aneurisma
abdominal saat partikel trombus mural mengembolisasi sirkulasi distal. Popliteal aneurisma
sebagai contoh, adalah marker untuk abdominal aneurisma pada pasien dengan popliteal
aneurisma, 64% mempunyai aorta aneurisma. Sebaliknya femoropopliteal aneurisma
ditemukan sekitar 15 % pada pasien AAA. Dimana berhubungan aneurisma pada aneurisma
di ilica internal dan comunican sekitar 41%.
Ruptur
Ciri diagnosis AAA yang ruptur :

Keluha nyeri perut yang onsetnay tiva-tiba(dapat disertai atau tanpa nyeri pinggang
Hipotensi atau syok hypovolemic (tekanan sistolik < 0 mmHg, denyut anasi

cenderung tinggi , kadae Hb dan hematokrit turun.


Palpasi abdomen : teraba benjolan/ massa tumor yang berdenyut, letaknya cenderung

sisebelah kiri dan tidak teraba didaerah epigastrium.


Mikroemboli trombus pada arteri jari kaki akan menimbulkan gambaran yang disebut
blue toe syndrome ( bercak atau bintik-bintik warbna kebiruan atau hitam pada kulit

akral jari kaki).


Pemeriksaan USG abdomen ditemukan pelebaran diameter aorta yang normal adala 2
cm adominalis infra renal.

Gejala diatas terutama dijumpai pada AAA yang sudah besar (> 5cm) , karena pada ukuran
tersebut insiden ruptur lebih sering dijumpai dan mengalami perdarahan karena aneurisma
pecah menimbulkan hipotensi cepat. Nyeri punggung terjadi akibat denyutan yang secara
teratur menekan dan memukul vertebra lumbalis sehingga dapat menimbulkan erosi pada
tulang vertebrae. Pada anerisma berdiameter kecil < 4cm yang tidak menglami ruptur., tidak
dijumpai gejala apapun. Sering dijumpai aneurisma aorta abdominalis yang besar berdiameter
> 5 cmynag ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan fisik dan check up atau
pemeriksaan perut karena sebab lain (teraba pulsasi abdomen atau tampak bayangan tumor
pada foto abdomen. Karena sering kali belum memberikan keluhan atau gejala fisik apapun
yang berarti pada penderitanya. Tetapi serng pula pelebarna AAA tidak terdeteksi dan tidak
disadari oeh penderita sehingga perlahan tetapi pasti menyebabkanAAA terus membesar
sampai ukuran tertentu serta akan menimbulkan rasa sangat nyeri, bahkan dapat mendadak
ruptur spontan.
Ruptur mengakibatkan nyeri hebat dan syok hipovolemik. Kondisi syok atau tidak saat
ruptur mempengaruhi prognosis. Pasien bisa terdapat mikroskopis hematuria dan diagnosa
banding yang sering yaitu batu ureter. Pada pasien tua dengan nyeri akut abdomen atau
punggung harus dicurigai terdapat rruptur aneurisma. Jarang sekali perdarahan berhenti
sendiri dan terbentuk pseudoaneurisma dan sebagian besar akan terjadi aneurisma sekunder.

Gambar 5. Temuan klinik dan pengelolaan ruptur AAA

Diagnosa
a. Palpasi abdomen
Saat pemeriksa meraba aneurisma diagnosa biasanya benar tetapi palpasi untuk
menyingkirkan aneurisma tidak bisa dipercaya, khususnya pasien gemuk, pasien
dengan dinding abdomen kaku atau pada kondisi syok.
b. CT Scan dan MRI
CT Scan dan MRI khususnya disertai dengan modalitas angiografi sebelumnya
memberikan informasi yang optimal apakah terdapat aneurisma dan diameternya.
Informasi penting yang juga didapat yaitu jumlah trombus dan kaitannya dengan
organ lain khususnya pembuluh darah ginjal dan iliaka. Ketika merencanakan untuk
pemasangan graf t informasi spesifik yang diperlukan yaitu panjang leher aorta (jarak
dengan arteri renalis), ukuran pasti diameter, sudut antara aorta dan aneurisma serta
diameter arteri iliaka.

Gambar 6. Gambar CT scan ruptur AAA dengan kontras dalam lumen, trombus,
kalsifikasi di dinding dan hematom retroperitoneal yang luas.
c. USG
Ditangan seorang ahli USG dapat memberi informasi sebaik CT scan. USG banyak
dipakai untuk screning karena murah, cepat dan banyak tersedia, metode yang baik
yaitu dengan mengikuti perkembangan ukuran aneurisma. USG intravaskuler modern
bisa membatu selama memasang graft.

Terapi
Sejauh ini tidak ada terapi yang konserfatif untuk menghambat perkembangan AAA
walaupum ada percobaan yang memberikan beta bloker dan antibiotik khususnya pada
chlamydia. Jika ukuran aneurisma > 5 cm tindakan ntervensi harus dikerjakan, walau
penanganan AAA dengan

tehnik endovaskuler meningkat, pembedahan terbuka masih

mendominasi dan menghasilkan jangka panjang yang lebih baik.


Pembedahan terbuka
Pada pembedahan terbuka graft sintetik dipasang pada kantong aneurisma sering kali
dibawah arteri renalis sampai bifurcation aorta. Jika bifurcation sangat kaku akibat kalsifikasi
atau arteri iliaka juga mengalami aneurisma, graft bifurcation digunakan atau graft
disambungkan ke arteri iliaka atau arteri femoralis.

Gambar 7. Tehnik pembedahan terbuka pada AAA

Gambar 8. Endovascular Aortic Repair (EVAR)


EVAR dikerjakan melalui arteri femoralis dan graft berupa metalic stent difixasi di aorta dan
arteri iliaka. Prosedur ini memerlukan kerjasama antara ahli bedah dan ahli radiologi.
Berbagai macam jenis graft saat ini sudah dipakai.
Ruptur dan Rekonstruksi
Jika dicurigai terjadinya ruptur khususnya pada pasien dengan syok hipovolemik, rekontruksi
segera harus dikerjakan. Langkah awal yaitu mengklem proksimal aorta untuk mengurangi
perdarahan.rekontruksi dikerjakan sebagai kasus elektif dan penting untuk mengerjakan
secepatnya dan sesederhana mungkin.
Outcome

Setelah pembedahan elektif, angka kematian dibawah 30 hari sebesar 5%, tetapi angkanya
meningkat menjadi 40% jika dikerjakan dengan pasien ruptur dan syok. Kkomplikasi yang
mungkin terjadi setelah operasi yaitu :
1. Infark miokard, insufisiensi colon descendent. Untuk menghindari yang terakhir arteri
iliaka interna harus diselamatkan atau direvascularisasi.
2. Infeksi graft dan aortoenterik fistula sekunder, dapat dicurigai jika ada perdadrahan
dari saluran cerna.
3. Pseudoaneurisma dilokasi anastomosis.
4. Jika terdapat cedera pleksus saraf disebelah aorta bisa terjadi sexual disfungsi
sebagian besar berupa retrograde ejakulasi.
Rekontruksi Praktis
AAA dengan diameter > 5 cm pada laki-laki dan >4,5 cmpada wanita harus dirujuk keahli
bedahh vaskular untuk dievaluasi perlu tidaknya intervensi. AAA antara 4,0 dan 5,0 di follow
up tiap 6 bulan dengan USG dan yang ukurannya lebih kecil di follow up tiap tahun. AAA
dengan gejala dan komplikasiharus di evaluasi oleh bedah vaskular.