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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

TEMA:

EVALUACION DEL XITO O FRACASO DE LOS


TRATAMIENTOS ENDODNTICOS EN LA CLINICA LUIS
VALLEJO SANTONI EN EL AO 2013-2014

ASIGNATURA:

Metodologa de la Investigacin

DOCENTE:

CD. Maria Natalia Yaez Herrera

ALUMNA:

Paz Yuca, Gerson

CDIGO:

013200048C

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December de 2016

Tabla de contenidos
Captulo I
1.1. Introduccin
1.2. Antecedentes
1.3. Justificacin
1.4. Problema
1.4.1. Planteamiento del problema
1.5 1.4.2 Formulacin del problema
1.65. Objetivo general
1.76. Objetivos especficos
Captulo II Marco Terico
2.1. Factores que conducen al xito de un tratamiento
2.2. Seleccin de casos
2.3. Causas de orden general que imposibilitan el tratamiento endodntico
2.4. Contraindicaciones de origen local
2.5. Criterio clnico y normas operatorias adecuadas
2.6. Trastornos postoperatorios
2.6.1. Periodontitis aguda y sus contraindicaciones
2.7. Fracaso a distancia y posibilidades de un nuevo tratamiento
2.8. Lesiones periapicales y radiculares
2.9. Infeccin focal y endodoncia
2.10. Estudio de Washington
2.10.1. Anlisis del control a los dos aos
2.10.2. Anlisis del control a los cinco aos
2.10.3. Comparacin entre prctica privada y clnica universitaria
2.10.4. Anlisis del control a los dos aos, segn la edad del paciente
2.10.5. Anlisis del control a los dos aos, por diente individual
2.10.6. Anlisis control a los dos aos segn intervencin no quirrgica o
quirrgica
2.10.7. Distribucin de las causas por categoras

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2.11. Medidas para mejorar los resultados en el tratamiento radicular


2.12. Reparacin de los tejidos periapicales despus del tratamiento
endodntico
2.13. Forma de instrumentar los conductos

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1.1 Introduccin
En la odontologa actual se considera como necesidad imperiosa, tener
conocimiento
certero de las prcticas endodnticas que conducen al xito o fracaso;
teniendo en cuenta que los parmetros para medirlos, pueden resultar
subjetivos o
variables de un profesional al otro. Sin embargo, se puede puntualizar una
serie
de caractersticas que ayudaran a decidir si el tratamiento endodntico ha sido
xitoso o no; por ejemplo, se cree tener un buen resultado cuando este no
presenta
clulas inflamatorias a lo largo de la vida. Este mismo resultado tambin se
manifiesta por eliminacin o falta de desarrollo de un rea de rarefaccin
despus
de uno o cuatro aos. Por otra parte, se considera fracaso cuando se da la
persistencia
o el desarrollo de fenmenos adversos. Especficamente, la lesin radiolcida
aumenta de tamao, persiste durante un determinado tiempo o se desarrolla
aun cuando originalmente no estaba presente.
En la presente investigacin se pretende establecer el grado de xito y
fracaso,
con la revisin y el ordenamiento de expedientes, incluyendo radiografas,
historia clnica y sintomatologa, para posteriormente citar a los pacientes;
revisarlos
con radiografas y sintomatologa, permitiendo un sondeo clnico y radiogrfico
que ayude a obtener la suficiente informacin para concluir si el tratamiento
fue xitoso o no al trmino de 5 aos.

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1.2 Antecedentes
En la escuela de odontologa de la Universidad de Washington se llev a cabo
un
estudio donde valoraron los casos tratados endodnticamente y calcularon la
frecuencia
de xito y fracaso. El anlisis de los fracasos dio lugar a modificaciones
en la tcnica y el tratamiento. Los adelantos en el tratamiento se reflejan en el
mayor
grado de xito endodntico, el cual aument a 94.45% a partir de un ndice
previo de 91.10% es decir, una mejora de 3.35%. (1-2)
Un grupo de la Universidad de Temple, por ejemplo, comunic un ndice de
xito de 95.2% al final de un ao, en 458 conductos obturados mediante el
mtodo
de gutapercha eucapercha.
Encontraron que en los casos que comenzaban con inflamacin de una
pulpa vital se obtenan mejores resultados (98.2%) que en los casos de pulpa
desvitalizada
(93.1%). Sin embargo, a diferencia de otros informes, tuvieron mucho
menos xito en los conductos parcialmente obturados (71.1%) que los
obturados

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al ras o los sobre obturados (100%). (3)


Los dentistas sudamericanos obtuvieron un ndice de xito similar al de
grupo de Temple: 89% de xito al final de un ao. Adems, al igual que este
ltimo
grupo, tuvieron xito en un 92% de los casos obturados hasta el pice y en un
9
91% cuando se sobreobtur el conducto. La obturacin sin llegar al pice
redujo
su ndice de xito a 82%. (4)
Hession, un endodoncista australiano, comunic el ndice de xito ms alto:
98.7% en 151 casos. Nelson comunic los ndices ms bajos en Inglaterra:
81.9%
en 299 casos. Sin embargo, con la repeticin de tratamiento, Nelson salv 11
de
los casos fallidos, con lo que aument el ndice de xito a 85.6%. Kerekesy
Tronstad, utilizando la tcnica estandarizada, tuvo un ndice de xito similar al
del
estudio Washington, lo mismo que Sjogren y Cols; en Suecia. Este estudio
notable
de 356 pacientes, reexaminados de ocho a diez aos despus del tratamiento
endodntico, refiri un ndice de xito del 96% cuando los dientes tenan pulpas
vitales antes del tratamiento. La cifra descendi a 86% cuado las pulpas se
encontraban
necrticas y los dientes tenan lesiones perirradiculares y disminuy
todava ms, a 62% cuando los casos fueron de tratamiento repetido. La
conjetura
de los autores es que las bacterias en sitios inaccesibles podran ser la causa
del
mayor ndice de fracaso. (5-6-7)
En todo el mundo, la mayor parte de los estudios parecen estar de acuerdo
en que los peores resultados se tienen en conductos sobre obturados, dientes
con

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lesiones perirradiculares preexistentes y dientes que no se restauran


adecuadamente
despus de un tratamiento radicular. Un grupo sueco comunic un alto ndice
de xito cuando no se obturaban por completo los conductos. Sjogren, antes
citado, tambin observ una correlacin directa entre el xito y el punto de
terminacin
de la obturacin radicular. Se lleg a la conclusin de que los dientes obturados
hasta un nivel de 0 a 2 mm del pice tuvieron un ndice de xito del 94%, el
10
cual descendi a 76% cuando las piezas se sobreobturaron, y descendi
todava
ms, a 68%, cuando obturaron a un nivel 2 mm ms bajo. (7-8)
Un grupo japons comunic un ndice de xito mucho ms alto cuando se
sobre extendieron las obturaciones radiculares. (9)

Vire analiz 116 dientes con obturacin radicular que se extrajeron debido
a fracaso, y slo encontr un 8.6% que fall por razones endodnticas en
comparacin
con un 59.4% que fracas por problemas de restauracin y un 32% por
problemas periodontales. ( 10(10-11)

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1.3 Justificacin
El xito de cualquier tratamiento odontolgico deber evaluarse durante un
perodo especfico de tiempo; con el fin de determinar si este ha sido exitoso o
no.
Numerosos autores han realizado investigaciones acerca del tema y han
llegado a la conclusin de que uno de los mayores determinantes para evaluar
el
xito y el fracaso es el tiempo. La presente investigacin pretende evaluar los
tratamientos
radiculares en un lapso de 5 aos pos tratamiento.
Este trabajo brindar entre otras cosas, aporte cientfico, pues servir de
referencia terica para la implementacin de un nuevo sistema de control para
los
tratamientos radiculares realizados; esto permitir valorar si el tratamiento fue
exitoso o no, y si no lo fuese, si requerir de otro tipo de tratamiento para
mantener

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la salud de los tejidos dentales. Todo esto ayudar al mejoramiento de los


servicios
que presta la clnica, no slo por el seguimiento que se les dar a los
pacientes;
si no porque contribuye a deducir las posibles causas de fracaso.
Por otra parte, esta investigacin servir de retroevaluacin para los
profesionales
y estudiantes de Odontologa que desean conocer experiencias de fracaso
endodntico y no quieran incurrir en los mismos errores.
Lo anterior constituy en motivacin suficiente para la realizacin de la
presente
investigacin.

1.4 Planteamiento del problema


La evaluacin de los tratamientos endodnticos se debe realizar a largo plazo,
pues como se sabe un diente sometido a este tipo de tratamiento puede
requerir de volver hacer de nuevo el tratamiento o verse afectado por una
lesin periodontal en un periodo postoperatorio. Es importante que todos los

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odontlogos y estudiantes tengan la nocin de lo que puede conducir al fracaso


en una terapia radicular, para tratar de prevenir los accidentes en el transcurso
del tratamiento. Es necesario concientizar ms sobre la responsabilidad que
implica un tratamiento radicular, as tambin las consecuencias que puede
ocasionar un descuido.
En la clnica L.V.S nunca se ha realizado una valoracin de los tratamientos
radiculares, de all la necesidad de llevar a cabo este estudio, con el fin de
determinar las fallas, para as corregirlas y brindar una mejor atencin a los
pacientes.
1.5 FormulacionFormulacin del problema
Cul ser el resultado de la evaluacin post-obturacin final en los
tratamientos endodnticos realizados en la clnica Luis Vallejo Santoni el ao
2013-2014

1.6 Oobjetivo general


Evaluar los casos tratados radicularmente en el perodo 2013-2014en la clnica
L.V.S., para establecer el xito y analizar las posibles causas de fracaso.

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Y elaborar una propuesta para el seguimiento de los tratamientos radiculares


realizadas en la clnica Luis Vallejo Santoni
1.6 Oobjetivos especficos
1-Debatir la importancia del seguimiento de casos para las piezas tratadas
radicularmente.
2- Identificar las causas ms frecuentes de fracaso de los tratamientos
radiculares.
3- Identificar los factores que influyen en el xito de los tratamientos
radiculares.

Captulo II
Marco Terico
2.1 Factores que conducen al xito de un tratamiento:

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n buen diagnstico clnico- radiogrfico y una interpretacin adecuada


conducen, muy frecuentemente al xito en un tratamiento radicular, permitiendo
un manejo ms adecuado del paciente; evitando los factores adversos y
mejorando el conocimiento de la enfermedad. La interpretacin de resultados
se puede ver afectada por diversas causas como diferentes criterios para
evaluar el xito, prejuicios del observador y distintos niveles de respuesta del
paciente. Se debe tomar en cuenta que el criterio de lo que es un buen
resultado vara de profesional en profesional. Puede ser que para un dentista el
xito sea que el tratamiento dure lo suficiente para que el paciente pague la
cuenta o bien que el fracaso ocurra nicamente cuando el paciente lo llame
para quejarse de molestias graves. Otro dentista quiz tenga criterios rigurosos
e irracionales como esperar que no existan clulas inflamatorias presentes a lo
largo de la vida del paciente. Los criterios razonables se hallan entre los dos ya
mencionados con ms tendencia hacia el ltimo. (12)
Por ello, es necesario considerar que cada profesional mida sus conocimientos
y habilidades para ejecutar el tratamiento para as obtener un mayor nmero de
casos exitosos. Tambin es importante examinar los trastornos que pueden
presentarse a lo largo del tratamiento y que dificultan su ejecucin, adems de
las reacciones postoperatorias y los factores a distancia. Los medios que se
utilizan en el control estadstico para saber si un tratamiento ha resultado
exitoso son dos: el control clnico y el control radiogrfico. En lo que al examen
clnico se refiere, es posible apreciar con uniformidad la normalidad funcional
del diente tratado y de los tejidos vecinos; pero esta situacin, indispensable
para calificar el xito, no es suficiente para comprobarlo. Frecuentemente
encontramos casos en los que los dientes clnicamente tranquilos, presentan
lesiones del periodonto y hueso que se diagnostican radiogrficamente. Los
periodos de seguimiento en un tratamiento radicular varan desde seis meses
hasta cuatro aos, pues si una lesin no ha cambiado o aumentado de tamao
despus de un ao es poco probable que se resuelva. Los criterios clnicos
para el xito que sugiere Bender (1965) y asociados incluyen: ausencia de
dolor e inflamacin, desaparicin de la fstula, funcin conservadora y tejidos
blandos sin evidencia de destruccin. En el diagnstico radiogrfico el xito se
manifiesta por eliminacin o falta de desarrollo de un rea de rarefaccin
despus de un intervalo postoperatorio de uno o cuatro aos. En cuanto al
fracaso, es la persistencia de fenmenos adversos. Especficamente, la lesin
radiolcida aumenta de tamao, persiste durante un determinado tiempo o se
desarrolla an cuando originalmente no estaba presente. La completa
regeneracin radiogrfica de las estructuras periapicales no siempre ocurre,
an en los casos en que el tratamiento no ha fracasado.
Segn Penick 1961, puede ocurrir curacin periapical sin restauracin sea
demostrable radiogrficamente, ya que la reparacin periapical puede ser ms
bien de tejido conectivo que de hueso. Existen algunos factores que influyen en
el xito y fracaso del tratamiento radicular entre los cuales se pueden
mencionar:

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Factores anatmicos
Morfologa del conducto
Grupos dentales
Estados patolgicos
Factores del tratamiento como por ejemplo, diferencia en el operador,
materiales y tcnicas, extensin de la preparacin y la obturacin. (13)

Tambin los factores teraputicos son de gran importancia, entre ellos estn, la
expansin apical del material de obturacin y la calidad de obturacin. En
cuanto los factores anatmicos, los estudios han demostrado que casi siempre
las estructuras de los conductos radiculares influyen en el resultado del
tratamiento. Tambin cada grupo de diente, en apariencia tiene diferentes
rangos de pronstico. Ambos factores se relacionan con la accesibilidad del
conducto y la facilidad con la cual sea posible realizar la limpieza, preparacin y
obturacin del conducto. La presencia de curvaturas muy pronunciadas,
bloqueos, conductos muy delgados o estrechos u otra anormalidad morfolgica
tiene repercusin en el grado de dificultad de tratamiento, afectando de manera
directa su pronstico. Con referencia a los grupos dentales, no existe con
certeza la posibilidad de calificar el pronstico de una pieza dental segn la
posicin en la arcada. La presencia y naturaleza de la lesin periapical tambin
puede afectar el grado de xito. Los estudios han demostrado que no siempre
es posible determinar la cantidad de tejido vital remanente en el conducto y el
grado de compromiso periapical.
El estado periapical quiz tenga un efecto; en general, mientras ms grande y
ms desarrollada es la lesin, menor ser la posibilidad de resolucin. El
estado periodontal es un factor muy significativo en cuanto al resultado final del
tratamiento de conductos radiculares, porque se ha demostrado que la
comunicacin entre la cavidad oral y la regin periapical a travs de una bolsa
periodontal primaria, puede prevenir la cicatrizacin de los tejidos en la regin
periapical.
A pesar de todos los factores que destacan la relatividad de los resultados
obtenidos y la precaucin con que deben ser tenidos en cuenta, parece
evidente que los investigadores obtienen xito en el tratamiento endodntico en
por lo menos, el 78% de los casos realizados y controlados.

2.2 Seleccin de casos:


La seleccin de casos se establece de acuerdo con el diagnstico clnicoradiogrfico, tomando en cuenta que antes de efectuar un tratamiento
endodntico, se debe considerar si existe algn impedimento de orden general

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o local que imposibilite su realizacin. Tambin es necesario evaluar de


acuerdo con las experiencias, las probabilidades de xito y fracaso en el intento
de conservacin de la pieza. Se debe tener en cuenta la futura importancia del
diente tratado, restituido a la funcin individual, ya sea como apoyo de una
prtesis, su relacin con la arcada, la oclusin y por ltimo tomar la condicin
econmica de paciente. Es nuestra obligacin aconsejarle al paciente, pues en
caso de duda deja en manos del odontlogo la decisin final sobre el porvenir
de sus dientes. El tratamiento endodntico incluye la restitucin de la corona
clnica a su funcin normal. (13)Muchos casos atribuibles a la endodoncia son
consecuencia de la penetracin microbiana a travs del conducto y la dentina
radicular, por destruccin o por el desgaste del cemento temporario, no
reemplazado a tiempo.
Es importante informarle al paciente que la pieza con tratamiento endodntico
requiere en la mayora de casos una adecuada restitucin coronaria y que
aunque el costo de ambas intervenciones sea elevado, ser ms caro si debe
remplazar el diente por una prtesis.
2.3 Causas de
endodntico:

orden

general

que

imposibilitan

el

tratamiento

Las enfermedades orgnicas agudas o crnicas con marcado debilitamiento del


paciente y disminucin acentuada de sus reacciones y defensas a toda
intervencin quirrgica local, constituyen una contraindicacin formal para la
endodoncia; de igual forma que los casos de psiconeurosis, cuando las
perturbaciones funcionales psquicas y somticas provocan la intolerancia del
paciente, imposibilitndolo. Cuando se presentan procesos agudos locales, que
afectan el estado general de salud del paciente, la contraindicacin se
mantiene hasta tanto se estabilice la situacin. La edad representa una
contraindicacin cuando va acompaada de intolerancia para soportar las
molestias del tratamiento. Los pacientes con un trastorno de orden general o
una medicacin determinada para corregir dicho trastorno, como por ejemplo
los que usan una medicacin anticoagulante permanente, radioterapia o
corticosteroides en dosis prolongadas, contraindican la extraccin del diente
afectado temporaria o permanentemente lo cual hace necesario el tratamiento
endodntico aunque su xito resulte dudoso.
Cuando existan dudas respecto a la realizacin del tratamiento en razn de un
estado general precario, debe de consultarse al mdico bajo cuyo control se
encuentra, a fin de resolver conjuntamente el mejor camino por seguir.

2.4 Contraindicaciones de origen local:


Muchas veces se presentan contraindicaciones de origen local para la
extraccin de la pieza, entre las cuales se mencionan las siguientes:

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En presencia de fractura o destruccin de la corona o de la raz, cuando


no resulte til conservar la porcin remanente de la pieza dentaria.
Cuando exista antiguas perforaciones de la raz que hayan provocado
lesiones irreparables del periodonto y el hueso.
En los casos de reabsorcin dentinaria interna o cemento dentinaria
externa, cuando el conducto y el periodonto estn comunicados a travs
de la raz.
Cuando conjuntamente con el granuloma periapical existe una lesin
periodntica de origen gingival en la que la infeccin alcanza el pice.

Existen casos en donde el xito del tratamiento de conductos depende de la


posibilidad de neutralizar la dificultad que se interpone a la correcta realizacin
y reparacin de la zona periapical. Por ejemplo, cuando la infeccin est
presente en conductos estrechos, calcificados, curvos, acodados, bifurcados,
laterales, en presencia de escalones que dificulten el proceso de los
instrumentos hacia el pice, en casos de instrumentos fracturados que
obstaculicen la accesibilidad y por ltimo si existen lesiones periodnticas
profundas que no han sido tratadas.
En casos donde el tratamiento exclusivo del conducto no es suficiente para
lograr la reparacin de la zona periapical y del pice radicular, es posible
recurrira intervenciones quirrgicas complementarias de la endodoncia, con lo
que se lograr la conservacin total o parcial de la pieza dentaria.
2.5 Criterio clnico y normas operatorias adecuadas:
Un buen criterio clnico ayudar a resolver con mucha frecuencia las
dificultades y aclarar las dudas que en cada ocasin se presenten.
La aplicacin de una tcnica operatoria adecuada; adems de la habilidad y la
atencin del operador durante el tratamiento para resolver las dificultades de
cada caso, son factores decisivos para lograr el xito deseado.
Puede ser que el caso ms sencillo se malogre por la falta de instrumentacin
o descuido del operador, por lo que se hace indispensable que el operador
disponga del instrumental necesario y la destreza operatoria. Con ayuda de
stos se puede llegar a resolver los casos ms complejos.
2.6 Trastornos Postoperatorios:
Se debe considerar los trastornos postoperatorios, es decir, las reacciones que
se producen generalmente entre las 24 y 48 horas de obturado o
sobreobturado el conducto radicular. Teniendo en cuenta que por lo menos
algunas molestias sobreviven en un apreciable porcentaje de los casos
tratados, es conveniente advertir al paciente que esta reaccin postoperatoria
pasajera est prevista y no interfiere con el resultado del tratamiento.
An ms, en los casos donde intencionalmente se efecta una sobreobturacin
apreciable, con la finalidad de interrumpir la cronicidad de la lesin periapical y

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favorecer la reorganizacin de las defensas del tejido conectivo, es aconsejable


prevenir al paciente que esta agudizacin muy probable, redundar en
beneficio del xito del tratamiento a distancia.
Resulta indispensable el estudio radiogrfico postoperatorio de acuerdo con las
indicaciones dadas oportunamente, a fin de saber si la ltima etapa del
tratamiento se ha cumplido en forma correcta, y si cabe esperar una reparacin
favorable de la zona periapical.
Es conveniente recordar que en casos de relleno incompleto del conducto, con
dudas acerca de la esterilizacin de la parte no obturada del mismo, debe
intentarse enseguida una nueva obturacin, siempre que sea posible mejorar la
anterior. De lo contrario, corresponde tomar las medidas preventivas
aconsejables para estos casos, especialmente en presencia de lesiones
periapicales preoperatorias.
2.6.1 Periodontitis aguda y sus complicaciones:
La periodontitis aguda siguiente al tratamiento se inicia con las mismas
caractersticas que la que se produce entre sesiones operatorias. Su
frecuencia, intensidad y duracin dependen, en una buena medida, del estado
preoperatorio del conducto y de la zona periapical y de la tcnica operatoria
empleada. Pero la tolerancia de cada paciente para sobrellevar el dolor es un
factor individual, variable an en un mismo individuo de acuerdo con distintas
circunstancias, que no siempre pueden preverse.
As como hay pacientes que se muestran molestos e intolerantes ante la ms
leve periodontitis a pesar de habrsela prevenido, otros se preocupan por no
haber sentido dolor alguno, cuando se les dijo que una reaccin inflamatoria
resulta favorable para la reparacin. Uno de los inconvenientes de la
periodontitis aguda es que no existen posibilidades de obtener un alivio
inmediato del dolor. En las pulpitis, en cambio, si bien el dolor puede ser de una
intensidad muy elevada, existen perodos de alivio espontneo, y adems el
odontlogo parece obrar prodigiosamente cuando una oportuna anestesia y la
pulpectoma terminan en pocos minutos con el sufrimiento. Tambin debe
tenerse en cuenta que el dolor constante y cansado de una periodontitis
termina por hacerse insoportable cuando se prolonga por varios das. Si el
tratamiento del conducto ha sido correcto, slo excepcionalmente
debeprocederse a su desobturacin, aunque la periodontitis se prolongue. La
desobturacin resulta penosa, no produce alivio inmediato del dolor,
especialmente en las sobreobturaciones que no pueden eliminarse por el
conducto y vuelve la situacin a su perodo inicial, sin probabilidades de que un
nuevo tratamiento evite la repeticin del dolor operatorio.
A la intensidad del dolor provocado por la periodontitis se agrega
circunstancialmente el edema de los tejidos blandos de la cara; y cuando el
traumatismo provocado por una extensa sobreobturacion o por la accin txica
de grmenes remanentes en la zona periapical causa destruccin hstica con

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formacin de pus, ste busca un lugar de salida, perforando la tabla sea por
debajo de la mucosa.
El drenaje puede producirse espontneamente o ser provocado mediante una
incisin simple del bistur. La eliminacin del pus y a veces del material
sobreobturado trae un alivio rpido del dolor y paulatinamente se restablece la
normalidad clnica.
Cuando la sintomatologa clnica o la repercusin del trastorno sobre el estado
general lo aconsejan, resulta una ayuda de gran valor la administracin de
antibiticos, juntamente con anti-inflamatorios y vitaminas que restablecen
rpidamente la normalidad funcional. (12)
En algunas ocasiones, especialmente en presencia de fstula preoperatoria,
posteriormente al tratamiento, la sobreobturacin puede eliminarse como
cuerpo extrao a travs de la misma fstula, que se abre sin ocasionar mayores
molestias. El paciente puede percibir gusto a medicamento durante algunos
das y luego la fstula cierra definitivamente para dar lugar al proceso de
cicatrizacin. Cuando el tratamiento fue correctamente realizado, la reaccin
clnica, cuando se produce, es pasajera y los tejidos periapicales evolucionan
posteriormente hacia la reparacin, siempre que se elimine la causa del
trastorno. Maisto (14) comprob en un estudio estadstico sobre 100
tratamientos realizados consecutivamente en una sola sesin, que son los que
suelen dar mayor trastorno postoperatorio, que dicha reaccin se produjo de la
siguiente manera:

Sobre 42 casos de pulpas vivas infectada, en 4 casos, que representan


aproximadamente un 9%, hubo por lo menos alguna molestia
postoperatoria.
Sobre 58 casos de gangrenas pulpares con complicaciones periapicales,
en 13 casos, que representan aproximadamente un 22%, hubo por lo
menos alguna molestia postoperatoria. De los 13 casos con reaccin, 11
estaban sobreobturados.

Resulta interesante consignar que de los 42 casos con pulpa viva infectada, en
38, es decir aproximadamente en un 90%, los pacientes haban tenido dolores
preoperatorios de pulpitis mucho ms intensos que las molestias subsiguientes
al tratamiento. En 6 casos, es decir, en un 14%, se quejaron tambin de alguna
incomodidad durante la intervencin.
De los 58 casos de gangrena pulpar con complicacin periapical, en 24, es
decir en un 41%, hubo periodontitis sptica o abscesos alveolares agudos en
fechas anteriores al tratamiento.
Las lesiones pulpares y periapicales se ponen de manifiesto en un nmero
apreciable de casos, con reacciones dolorosas inflamatorias que obligan al
paciente a concurrir al consultorio odontolgico. El tratamiento endodntico

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suele tambin provocar molestias que no hacen muy agradable la estada en el


silln dental, y los trastornos postoperatorios, aunque pasajeros, no dejan en el
paciente un buen recuerdo inmediato para el odontlogo. Sin embargo, el xito
final de la intervencin a distancia, que un nmero muy elevado de los casos
tratados permite reintegrar el diente afectado a su normalidad funcional,
desvanece los malos momentos pasados con agradecimiento del paciente y la
satisfaccin del profesional. (14)
2.7 Fracaso a
(Retratamiento):

distancia

posibilidad

de

nuevo

tratamiento

Los mismos medios de diagnstico que permiten confirmar el xito de un


tratamiento, facultan tambin para evidenciar su fracaso. El examen clnico y la
radiografa son los elementos que utiliza corrientemente el odontlogo para
formar su opinin y aconsejar una teraputica determinada.
Cuando el paciente presenta una periodontitis o un absceso alveolar agudo al
cabo de un tiempo de realizado un tratamiento, o aparece una fstula mucosa a
la altura del pice del diente intervenido, y la radiografa preoperatoria, la
comprobacin de fracaso es simple y slo resulta necesario estudiar las causas
que lo provocaron. Si el paciente no siente dolor ni existe otra manifestacin
clnica de trastorno, pero el control radiogrfico a distancia revela la presencia
de una lesin crnica radicular o periapical posterior al tratamiento, se debe
investigar tambin minuciosamente la etiologa de dicha lesin. En ambos
casos es evidente que algn factor de orden quirrgico, qumico o sptico,
actu durante el tratamiento o posteriormente a su realizacin, provocando la
reaccin del tejido conectivo periapical, que trata de neutralizar o por lo menos
localizar el elemento nocivo.
El problema de comprobar un fracaso se hace ms complejo cuando existe una
lesin periapical anterior diagnosticada radiogrficamente, y al cabo de un
tiempo de realizado correctamente, a pesar de la tranquilidad clnica, persiste
en la imagen radiogrfica la lesin primitiva o una pequea zona radiolcida
alrededor del pice radicular, que la mayora de las veces corresponde a un
granuloma residual, pero que tambin puede estar constituida por tejido fibroso
de cicatrizacin.
En ocasiones es prudente, luego de un estudio comparativo minucioso de las
radiografas, esperar la evolucin futura del caso en discusin. Pero,
ocasionalmente, algn trastorno general de etiologa desconocida, distante de
este posible foco latente periapical (infeccin focal), puede exigir un nuevo
tratamiento, una apicectoma o an la extraccin del diente. Las causas ms
conocidas que pueden provocar el fracaso de un tratamiento endodntico y el
estado actual del problema de la infeccin focal son las siguientes:
2.8 Lesiones periapicales y radiculares:

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El examen clnico-radiogrfico permite comprobar, en los controles a distancia,


la existencia de lesiones en los tejidos periapicales y en el pice radicular. El
estudio de los antecedentes del tratamiento realizado, que incluye las
radiografas pre y postoperatorias, ayuda a formar criterio con respecto a la
evolucin exitosa o desfavorable de la intervencin realizada. No es probable
poder relacionar con acierto una determinada lesin con una causa especfica
de fracaso. El estudio de la patologa periapical pone en evidencia que la
periodontitis crnica evoluciona en forma distinta, estando de acuerdo con la
intensidad y duracin de los factores etiolgicos que la originan, sin descartar la
capacidad defensiva local y general.
Resulta evidente que comprobado el fracaso de un tratamiento por la formacin
o persistencia de una lesin periapical, deben estudiarse todas las causas que
pudieron provocarlo para considerar hasta dnde es posible neutralizarlas con
un nuevo tratamiento. Conviene establecer, en primer trmino, si la lesin
periapical que permite comprobar el fracaso se form posteriormente al
tratamiento. Se puede tomar como ejemplo el caso de un diente anterior con
conducto accesible, donde, previa comprobacin de una pulpitis aguda, se
realiz la pulpectoma total y obturacin del conducto radicular, y al cabo de un
ao se observa radiogrficamente un granuloma periapical sin sintomatologa
clnica apreciable. Al estudiar se puede establecer que la etiologa de esta
periodontitis crnica periapical si fuera de origen infeccioso, los
microorganismos pudieron haber penetrado en el conducto durante el
tratamiento y alcanzado posteriormente la zona del pice radicular, actuando
por medio de sus toxinas sobre el tejido periapical. Menos frecuentemente, un
mal diagnstico del estado pulpar pudo no hacer sospechar la presencia de
grmenes. Si fuera de origen traumtico, una excesiva e innecesaria
instrumentacin durante el tratamiento o la persistencia de una sobreobturacin
no reabsorbible, pudieron haber actuado como elementos extraos que
mantuvieron alertas las defensas periapicales. Finalmente, si el origen fuera
qumico, debe pensarse que la accin irritante y persistente de los antispticos
utilizados durante el tratamiento o incluidos en el material de obturacin del
conducto, mantienen el estado inflamatorio crnico periapical e impiden la
reparacin. Cualquiera de esos elementos nocivos pudo actuar individualmente
y ocasionar el fracaso, o su accin conjunta provocar la reaccin observada.
No resulta fcil ni demasiado importante localizar los factores etiolgicos, dado
que es indispensable rehacer el tratamiento, si es que el caso entra dentro de
la seleccin ya establecida y se tiene la especial precaucin de insistir en el
ajuste de los factores que generalmente conducen al xito de la intervencin.
El otro ejemplo clsico y ms complejo es el de la persistencia o agravacin de
una lesin periapical preexistente. Si se supone que en la radiografa
preoperatoria se observa un trastorno en la regin del peripice, pero no se
puede identificar con precisin, dado que puede ser tambin un pequeo quiste
o un absceso crnico. Adems, existen tambin con lesiones en el pice
radicular, que en su iniciacin no se hacen visibles en la imagen radiogrfica.

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Clnicamente, se est en presencia de una gangrena pulpar. Al cabo de un


tiempo de realizado el tratamiento persiste la lesin periapical, o aparece
agravada por un aumento de la zona radilcida y/o una reabsorcin del pice
radicular. Estamos entonces en presencia de un fracaso. Se agravan tambin
en esos casos de tratamiento de un diente con lesin periapical, las
condiciones preoperatorias desfavorables para la reparacin, que no siempre
pueden ser neutralizadas durante la intervencin. La compleja y variable
anatoma del pice radicular, con la posible existencia de un delta apical, en el
caso de una gangrena pulpar, puede albergar microorganismos que resistan,
por su ubicacin, la accin quirrgica y antisptica del tratamiento, y que luego
de obturado el conducto mantengan, el trastorno en el pice. Un antiguo
granuloma bien organizado a pesar de eliminarse la causa que lo provoc,
puede persistir o evolucionar hacia un mayor crecimiento (quiste periapical).
Finalmente, la oclusin traumtica del diente afectado o una lesin periodontal
profunda, con marcada movilidad de la pieza dentaria, son factores que
impiden o retardan la reparacin de una lesin periapical preexistente.
2.9 Infeccin focal y endodoncia:
Cuando se ha hecho referencia a la evolucin de las lesiones periapicales
posteriormente al tratamiento del conducto, se dej aclarado que la
cicatrizacin del tejido conectivo se produce con lentitud, y es preciso realizar
controles radiogrficos peridicos durante un lapso prolongado, hasta
comprobar en la radiografa el reemplazo del granuloma por nuevo hueso y
periodonto. Se agreg adems, que durante ese lapso puede presentarse en el
paciente algn trastorno de etiologa desconocida, pero de alguna manera
atribuible a un foco periapical latente, que puede ser el diente cuyo tratamiento
se est controlando.
Adems, el mismo paciente puede tener varios dientes tratados sin
sintomatologa clnica dolorosa, pero cuyo diagnstico radiogrfico muestra
duda respecto del estado de salud de la zona periapical. En el caso referido,
as como en otros similares, no se tiene en las manos hasta el momento actual,
los medios para realizar un diagnstico exacto. El mdico desconoce la
etiologa precisa de la afeccin del paciente; el odontlogo no puede descartar
la posibilidad de que un diente tratado puede ser el causante. La suma de
ambas dudas puede dar como resultado el sacrificio de una pieza dental til o
la persistencia del padecimiento de nuestro enfermo. Miatello define un foco
sptico como una "colonizacin de grmenes patgenos. La presencia de un
foco sptico en actividad (agudizacin de un absceso crnico periapical) puede
producir serios trastornos en tejidos vecinos y en todo el organismo, por fallas
en las defensas generales o por falta de una teraputica adecuada. (15)
En la endocarditis bacteriana subaguda, de etiologa conocida, la inflamacin
de ciertas vlvulas cardacas se produce por la instalacin y multiplicacin de
estreptococos viridans, provenientes de un foco de infeccin, frecuentemente

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dentario o amigdalino, en un corazn ya afectado por valvulopatas reumticas,


o en algunas ocasiones por cardiopatas congnitas. (16)
Los tratamientos endodnticos y las extracciones dentarias, en casos de
lesiones periapicales preoperatorias, producen frecuentemente bacteriemias
transitorias (17), y los estreptococos viridans, huspedes habituales en las
afecciones del peripice, son vehiculizados por la sangre, fijndose en las
vlvulas cardacas crnicamente afectadas por una anterior fiebre reumtica
(anacoresis).
Ya se ha establecido al ocuparnos de la preparacin del paciente, la necesidad
imperiosa de administrar medicacin profilctica antibitica antes de realizar un
tratamiento endodntico, en los casos en que el paciente haya padecido la
enfermedad reumtica referida. Las reacciones alrgicas, inmunolgicas y
constitucionales propias de cada individuo son las respuestas a esos agentes
agresores, de accin an no bien aclarada.
Aunque una evaluacin de las investigaciones realizadas, con referencia a la
infeccin focal, por la Asociacin Dental Americana (18) demostr que la
eliminacin sistemtica de posibles focos dentarios no cambi sensiblemente la
frecuencia de aparicin de trastornos de etiologa desconocida, no se puede
desechar en forma terminante el posible foco dentario como peligro en
potencia, hasta que el origen de estos trastornos quede debidamente aclarado.
En el momento actual nos negamos a efectuar mutilaciones intiles y
realizamos corrientemente tratamientos endodnticos exitosos en numerosos
dientes que durante mucho tiempo se condenaron a la extraccin sistemtica.
Pero tambin en presencia de una lesin periapical, que puede no molestar al
paciente y que evidentemente constituye una reaccin inflamatoria defensiva
frente a un agente agresor, se aconseja con firmeza su curacin por los medios
que correspondan, como profilaxis de una posible perturbacin de mayor
gravedad. Cuando el mdico atribuye el trastorno que presenta su paciente a
una infeccin focal, lo enva a su odontlogo para que elimine todo posible foco
primario; empieza el problema. Si por ejemplo, el paciente tiene todos sus
dientes sanos y un solo molar superior sin vitalidad pulpar, se aconseja
generalmente la extraccin si la urgencia del caso lo requiere, a pesar de la
ausencia de sintomatologa clnica dolorosa (14). Ante la perspectiva de un
alivio en su salud general, el paciente acepta este criterio, aunque luego pueda
no mejorar. Pero las dificultades surgen cuando los dientes sin pulpa son varios
y el diagnstico radiogrfico de las zonas periapicales resulta dudoso. En estos
casos es necesario realizar el estudio clnico-radiogrfico de cada diente, para
determinar el mejor camino por seguir, contando adems con la estrecha
colaboracin del mdico en la bsqueda del origen de la enfermedad que sufre
el paciente, para brindarle as el mejor beneficio, con el mnimo de mutilacin
dentaria.
2.10 Estudio de Washington:

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Dicho estudio fue realizado en la escuela de odontologa de la Universidad de


Washington con el fin de valorar los casos tratados endodnticamente y
calcular su frecuencia de xito. El estudio abarc muchos aspectos del
tratamiento endodntico.
A la vez, los resultados obtenidos en la investigacin dieron lugar a
modificaciones en tcnicas clnicas para tratar de superar los fracasos. Todos
los casos endodnticos en la Universidad de Washington se registraron y a
dichos pacientes se les llam a someterse a radiografas de control a los seis
meses, un ao, dos y cinco aos. Una semana antes de cada uno de estos
perodos, se enviaba a cada paciente una tarjeta postal de recordatorio, en la
que se le ofreca una radiografa gratis. El grupo xito incluy los casos con
mejora perirradicular definida, aquellas con salud periradicular contina. El
grupo fracaso estuvo constituido por aqullos que al principio mostraron dao
perirradicular y que no haban mejorado, as como casos que haban
empeorado a partir del tratamiento. En las primeras etapas del estudio result
evidente que las radiografas obtenidas seis meses y un ao despus, no eran
de utilidad para el anlisis, ya que la reparacin perirradicular suele no ser
completa en los pacientes de edad madura y los ancianos al cabo de un ao;
no siendo as en los adolescentes que mostraron cicatrizacin al cabo de seis
meses.
El control de dos aos result ideal para el estudio, pues se obtuvo una
muestra estadsticamente significativa. Tambin se analiz la muestra control a
los cinco aos, pero con nmeros ms pequeos, pero significativos.
Las enfermedades y diferencias generales en los pacientes no fueron tomadas
en cuenta en el estudio.
2.10.1 Anlisis del control a los dos aos:
En una poblacin total de 3 678 pacientes que deberan haber regresado a los
dos aos, slo volvieron 1 229, una frecuencia de 33.41%, slo un tercio de los
pacientes pudieron regresar, y desde el punto de vista estadstico esto significa
un grupo significativo con el cual trabajar.
De los 1 229 pacientes que regresaron, 791 fueron mujeres y 438 varones,
estas cifras slo reflejan la distribucin de pacientes, pues no hubo diferencias
significativas en el xito endodntico segn el sexo.
El porcentaje de casos exitosos despus de haberse instaurado los cambios en
las tcnicas fue de un 94.45%, teniendo un porcentaje de fracasos de un
5.5%. Las mejoras logradas despus de los cambios se reflejan en un aumento
de un 3.35% en el xito.
2.10.2 Anlisis del control a los cinco aos:
De los 302 casos de control a los cinco aos, 281 mostraron xito, una tasa de
93.05%; 21 casos se consideraron fracaso, una tasa de 6.95%. Estas cifras se

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comparan favorablemente con el anlisis de los casos de control a los dos aos
y no pudo atribuirse ninguna significacin a la leve mejora mostrada respecto
del total de casos de control a los dos aos.
2.10.3 Anlisis del control a los dos aos:
Comparacin entre prctica privada y clnica universitaria Las causas de
fracaso fueron diferentes en los pacientes de uno y otro mbito. En la clnica
universitaria, casi todos los fracasos se debieron a errores en el tratamiento, en
tanto en la mayor parte de los de la prctica privada obedecieron a errores en
la seleccin de casos.
2.10.4 Anlisis de control a los dos aos, segn la edad del paciente:
A menudo se dice que la edad es un factor influyente en el tratamiento
endodntico. Con frecuencia se considera de alto riesgo al paciente mayor de
60 aos de edad. Los resultados del estudio Washington no apoyan este
argumento. El paciente ms joven tena dos aos y medio y el mayor, 92.
Sin embargo, en la investigacin se observan tres pequeas variables: los
ndices de fracaso ms altos fueron en los pacientes del primero y sexto
decenio de vida, y el menor xito en los de 60 aos y mayores. No obstante, el
anlisis individual de cada uno de los casos de fracaso distribuidos segn la
edad proporciona informacin de inters. En primer lugar, varios fracasos en el
grupo de jvenes fueron en dientes incisivos y en primeros molares
permanentes con conductos enormes y grandes agujeros apicales, dientes con
conductos que notoriamente son difciles de obturar. En segundo lugar, ms del
50% de los fracasos en pacientes de 50 a 59 aos de edad tuvo lugar en
dientes molares; debido a que son casos difciles de preparar y obturar.
Tomando en cuenta estos problemas se instauraron cambios en las tcnicas
con la intencin de reducir la tendencia al fracaso. El ndice de xito en los
pacientes de 60 aos de edad y ms, lo integran casos en donde los conductos
radiculares son angostos a consecuencia del depsito de dentina secundaria e
irritativa a travs de los aos. Si bien es difcil encontrar los orificios del
conducto, una vez hallados, son relativamente fciles de preparar y obturar.
Es evidente que el tamao y la forma de la luz del conducto, al igual que la
direccin de la curvatura, son un factor importante en el desenlace satisfactorio
de una obturacin del conducto radicular.
2.10.5 Anlisis del control a los dos aos por diente individual:
La gran discrepancia que existe entre el segundo premolar mandibular, con un
ndice de fracaso de 4.54% y el primer premolar mandibular, con un ndice de
fracaso de 11.4% exige buscar una explicacin.
La anatoma del conducto podra explicar el mayor ndice de fracaso en el
primer premolar. Pucci (17), en su obra Conductos Radiculares, seala las
grandes diferencias anatmicas entre los dos premolares mandibulares.

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Mientras que 11.5% de los segundos premolares mandibulares tienen dos


conductos y dos agujeros, 26.5 % de los primeros premolares los tienen
ramificados, o con bifurcacin o trifurcacin. (22)
Por esta situacin, el primer premolar mandibular, es el diente ms difcil de
tratar y al mismo tiempo, uno de los ms fciles.
Existen estudios que revelan que esta situacin suele atribuirse al factor tnico.
Tal es el caso del estudio de Pennsylvania (21), que estudi una poblacin de
negros estadounidenses, y una poblacin uruguaya que comprenda algunos
aborgenes.
Dicho estudio confirm que los pacientes negros tienen dos conductos en los
premolares mandibulares con mayor frecuencia que los pacientes de raza
blanca: 32% de los negros tienen dos conductos en los primeros mandibulares,
en comparacin con un 13.7% de los blancos, y 7.8% de los negros tenan dos
conductos en los segundos premolares, en comparacin con un 2.8% de los
blancos.
Casi el 40% de los pacientes negros en el estudio tenan por lo menos un
premolar con dos conductos (23)
Otro factor que afecta el ndice de fracasos en los dientes premolares es la
diferencia en los conductos cnicos perfectamente rectos de los dos
premolares mandibulares. Esto se debe a que los casos de conductos cnicos
y rectos presentan a menudo perforacin del pice por instrumentos, tras la
sobreobturacin burda.
Los fracasos en el incisivo lateral maxilar tambin se explican por diferencias
anatmicas. En un 49.2% de los pacientes existe una curvatura distal de la raz
del incisivo lateral maxilar; demostrado por Pucci.(24)
El mayor ndice de fracasos en el incisivo lateral maxilar tambin guarda
relacin con la reabsorcin radicular que ocurre despus del tratamiento y que
es propia de estos dientes.
En cuanto a la frecuencia de tratamiento por diente individual, se encuentran
que ms del doble en la arcada maxilar que la mandibular se presentaron con
problemas endodnticos: 68.18% maxilar contra 31.82% mandibular. Por otra
parte, los incisivos maxilares por s solos constituyeron un 45.88% o sea casi la
mitad de los 1229 casos en estudio. El primer molar mandibular fue el diente
que ocup el tercer lugar en la frecuencia de los tratados y constituy el
10.33% de todos los casos. Otros estudios revelan que esta pieza es la que se
extrae con mayor frecuencia.
La pieza que mostr la ms baja frecuencia de tratamiento correspondi al
canino mandibular, que constituy solo un 1.70% de la muestra total.

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Todos los incisivos experimentan erupcin en una etapa temprana, de manera


que sufren caries con rapidez, de ah la explicacin de la frecuencia de
tratamiento. Adems del deseo de los pacientes de retener los incisivos
maxilares por razones estticas y psicolgicas. Es ms, estos dientes resultan
traumatizados por accidentes con ms frecuencia que cualquier otra pieza.
Debido a la erupcin y la afeccin cariosa temprana, los cuatro primeros
molares constituyen el 15.78% del total de la muestra, a pesar de la extraccin
temprana frecuente de estos dientes.
2.10.6 Anlisis control a los dos aos segn intervencin no
quirrgica quirrgica:
La ciruga perriradicular puede estar indicada o ser selectiva. Esta es la
conclusin ms razonable a la que se ha llegado despus del estudio.
El caso no quirrgico parece ser un poco mejor que el quirrgico, aunque las
diferencias no son significativas desde el punto de vista estadstico.
El anlisis cuidadoso de los fracasos quirrgicos en el estudio de Washington
revel que la obturacin incompleta de los conductos era ms frecuente en los
casos quirrgicos; pues estos se trataban en una sola cita; esto es, el
ensanchamiento del conducto la esterilizacin y la ciruga perriradicular. El
apresurarse para terminar el trabajo, quiz contribuya a la falta de atencin a
los detalles, as como a la obturacin incompleta y al mayor ndice de fracasos
resultante. Esto no debe considerarse un atributo de la ciruga en s, sino ms
bien, una falta en la preparacin endodntica y en la obturacin del conducto.
En cuanto a la frecuencia de tratamiento (65% no quirrgico contra 35%
quirrgico), esta cifra se ha modificado en un grado considerable en los ltimos
aos. En la actualidad es mucho menos frecuente que se lleve a cabo el
tratamiento quirrgico. Las mejoras en las tcnicas y la confianza en los
mtodos endodnticos han hecho posible la reduccin.
Anlisis de los fracasos endodnticos en el control a los dos aos. El hallazgo
ms notable fue que el 58.66% de los fracasos se debieron a la obturacin
incompleta del conducto; seguido por la perforacin radicular, que constituye un
9.61% de los fracasos. La gran mayora de los fracasos endodnticos en el
estudio guardaron relacin con la ejecucin imperfecta de dos aspectos de la
trada endodntica la instrumentacin del conducto y su obturacin.
2.10.7 Distribucin de las causas por categoras:
Las categoras se pueden distribuir en tres:

Filtracin apical
Errores de operacin
Errores en seleccin de casos

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Filtracin apical: los casos encontrados se debieron a obturacin incompleta,


conducto que se deja sin obturar y punta de plata retirada inadvertidamente.
Las tres causas demuestran lo decisivo que es para el xito la teraputica
cuidadosa. Errores operatorios: esta categora explica casi un 15% de los
fracasos perforacin radicular, instrumentos fracturados, y conducto muy
sobreobturado o sobreextendido. Estos errores se relacionan con una
preparacin inadecuada de la cavidad coronal, con el empleo inadecuado de
los instrumentos endodnticos y de materiales para la obturacin, y con la falta
de estandarizacin del equipo y material endodntico por parte delos diferentes
fabricantes. El clnico inexperto no debe manejar descuidada e
inadecuadamente, los instrumentos delicados para el conducto radicular, pues
una de las quejas ms comunes del novato es la fractura de instrumentos y la
perforacin radicular. La apertura demasiado amplia de agujero apical durante
la instrumentacin es otra variable de la perforacin, cuyo resultado es la gran
sobreobturacin o la sobreextencin. La cicatrizacin se retarda y a menudo es
incompleta alrededor de las zonas demasiado obturadas, lo cual puede
deberse a la reaccin a cuerpo extrao.
Varios casos en el estudio que se debieron a perforacin estaban relacionados
con la falta de estandarizacin de los instrumentos endodnticos. El aumento
sbito en las dimensiones de un instrumento, de un tamao al siguiente, a
menudo hace que el instrumento se trabe en el conducto. La falta de
experiencia en la sensacin tctil y en la manipulacin del instrumento trabado
ocasionar rompimiento o perforacin. (11)
La fractura de un instrumento no suele ser tan alarmante pues durante ocho
aos en que se realiz el estudio se fractur un gran nmero de instrumentos;
no obstante, el hecho de que solo uno de los muchos casos registrados el
fracaso se haya debido a fractura de un instrumento, pone de manifiesto que la
parte rota de ste puede hacer una obturacin adecuada del conducto
radicular. Cuando un instrumento se rompe en el tercio apical del conducto y
queda suelto en l; es recomendable el tratamiento quirrgico, debido a que la
obturacin convencional no se podr realizar. El tratamiento quirrgico tambin
es el mtodo adecuado cuando el conducto est tan obturado con gutapercha y
cemento que aqul no se puede extraer.
Los instrumentos fracturados a menudo logran extraerse si se hace flotar el
fragmento por medio de un equipo ultrasnico.
El error operatorio es la causa de fracaso ms simple de controlar y prevenir
mediante la preparacin cuidadosa de la cavidad y la obturacin detallada del
conducto.
Errores en la seleccin de casos: no son tan fciles de superar como los
errores operatorios. Estas situaciones representan la mayor parte de fracasos
en la clnica privada, tan slo porque el endodoncista, por insistencia de sus

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colegas puede extenderse y aceptar casos con un pronstico desfavorable


desde el principio.
Se abordar por separado cada uno de los errores de seleccin de casos.
Reabsorcin radicular externa: si bien todo diente de la boca puede ser
afectado por la reabsorcin externa, casi todos los casos en el estudio
Washington estuvieron relacionados con incisivos laterales maxilares y molares
mandibulares despulpados. Sin embargo, lo interesante es que a menudo la
reabsorcin externa se suspende despus de un tratamiento radicular
satisfactorio. Los ocho casos en el estudio en los cuales persisti la
reabsorcin despus del tratamiento se referan a los incisivos laterales
maxilares. Por lo tanto, que hay que tener mucho cuidado al sospechar el
futuro de estas piezas, tomando en cuenta tanto al enfoque quirrgico como el
no quirrgico, en virtud de que el 50% de los fracasos en estos dientes fueron
sometidos a apicectoma. Lesin periodontal y periapical concominante: es una
de las causas de fracaso que se puede detectar antes del tratamiento y que se
descubre con mayor frecuencia.
Es absolutamente necesario un examen periodontal minucioso con un
explorador fino y una sonda periodontal para poder descubrir antes del
tratamiento estas lesiones concominantes.
Para encontrar la bolsa periodontal estrecha que se extiende hasta el pice, es
necesario anestesiar la zona antes de examinar con la sonda. La necesidad de
este procedimiento se pone de manifiesto por el hecho de que algunas causas
de fracaso se debieron a la afeccin periodontal, existiendo la lesin antes del
tratamiento.
La zona que con mayor frecuencia presenta una bolsa periodontal
concomitante, pero que suele pasarse por alto durante el examen, es la del
incisivo maxilar.
Varios de estos casos tienen un antecedente de traumatismo por impacto, que
no solo desvitaliz la pulpa, sino que desgarr y afloj tambin el aparato de
insercin. Por lo general, se vuelve a unir el ligamento periodontal. Sin
embargo, en casos de gingivitis, la zona inflamada no se vuelve a unir y en esta
regin se desarrolla una bolsa estrecha y a veces tortuosa. Esta bolsa
proporciona luego a la lesin periapical las sustancias irritantes de las bacterias
y toxinas del surco infectado, invalidando cualquier tratamiento endodntico.
La lesin concominante se encontr tambin en la zona molar mandibular,
acompaada de traumatismo oclusal grave en la disfuncin ( Interferencias
equilibrantes). Por fortuna, a menudo se puede corregir la lesin periodontal
concominante. En condiciones ideales, los dos trastornos deben tratarse al
mismo tiempo, un enfoque que materialmente mejorar las posibilidades de
xito.

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Desarrollo de quiste apical: en tres casos de fracaso se desarroll un quiste


apical o se sigui desarrollando alrededor del pice despus del tratamiento
endodntico. En todos los casos el diagnstico se confirm mediante biopsia.
El diagnstico cuidadoso del quiste apical antes del tratamiento no es un
procedimiento absolutamente exacto. En cambio el diagnstico radiogrfico de
un quiste seo traumtico es un procedimiento absolutamente exacto. En la
Baylor University se comunic que un caso de este tipo que fue tratado sin
xito en dos ocasiones por un cirujano bucal, y que finalmente cicatriz
despus de la obturacin del conducto radicular del primer molar desvitalizado
cercano.
Diente despulpado adyacente: una pieza despulpada no tratada, con una zona
perirradicular que comunica con una lesin periapical de un diente adyacente
previamente tratado, es otro trastorno que produce fracaso. Estos casos
resaltan la importancia de un examen minucioso y un examen diagnstico
adecuado antes del tratamiento, as como el diagnstico exacto de toda la zona
en el paciente que regresa sospechando un fracaso. Conducto accesorio no
obturado: en el estudio de Washington slo un fracaso estuvo relacionado con
un conducto accesorio no obturado. Se piensa que en la mayor parte de los
casos, el tejido en el conducto accesorio presenta su vitalidad aun cuando el
contenido del conducto principal sufra necrosis. Cada conducto accesorio tiene
su propia irrigacin vascular, provenientes de los vasos del espacio periodontal,
y no depende de los vasos mayores de la pulpa para su irrigacin.
La mayor parte de los casos de desvitalizacin total del tejido en los conductos
accesorios y del cuerpo pulpar corresponden a dientes afectados por
traumatismos accidentales graves. Quienes recomiendan la condensacin
vertical de la gutapercha reblandecida argumentan la superioridad de esta
tcnica para la obturacin de los conductos laterales o accesorios.
Traumatismo constante: este factor, por lo general a causa de bruxismo, hade
considerarse tambin en el fracaso de la cicatrizacin periradicular. El
traumatismo ms frecuente se relaciona con un contorno excesivo en la parte
oclusal, sobre la cual el paciente no puede cerrar sin traumatizar el diente
afectado. Este fenmeno del fracaso en la cicatrizacin, relacionado con la
oclusin traumtica, no es de extraar si se considera el hecho de que las
pulpas pueden desvitalizarse a causa del bruxismo.
2.11 Medidas para mejorar los resultados en el tratamiento radicular:

Proceder con gran cuidado en la seleccin de casos: hay que ser


perspicaz ante un chasco que parezca ser un fracaso evidente, pero al
mismo tiempo, ser audaz dentro de los lmites de la propia capacidad.
Tener cuidado con el tratamiento: no hay que apresurarse, sino
mantener siempre un enfoque organizado. Se debe verificar la posicin
del instrumento y la conveniencia del procedimiento elegido antes de
comenzar.

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Establecer una preparacin adecuada de la cavidad: tanto en la cavidad


de acceso, que puede mejorarse mediante modificaciones de la
preparacin coronal, como en la preparacin radicular, que puede
mejorarse mediante una instrumentacin minuciosa del conducto y
desbridamiento.
Constatar la longitud exacta del diente hasta el agujero apical:
asegurarse de operar solamente hasta la unin del cemento con la
dentina que se encuentre a 0.5 y 1.5 mm del orificio externo del agujero.
Utilizar siempre instrumentos curvos y afilados en los conductos curvos:
recordar ante todo la limpieza y la reconformacin del instrumento curvo
cada vez que se emplee.
Ajustar la punta de obturacin primaria con mucho cuidado: es preciso
asegurarse de obliterar la porcin apical del conducto y ser ms exacto
en la obturacin total del conducto radicular. Siempre hay que utilizar un
cemento sellador de conductos radiculares.
Recurrir a la ciruga periapical slo cuando est definitivamente indicada.
Siempre hay que verificar la densidad apical de la obturacin terminada
del conducto radicular en el paciente que se somete a tratamiento
quirrgico perirradicular, y hacer esto con un explorador afilado de
ngulo recto.
Restaurar adecuadamente cada diente despulpado y tratado, para evitar
la fractura de la corona y la microfuga.
Practicar las tcnicas endodnticas hasta que los procedimientos
resulten tan rutinarios como la aplicacin de una restauracin de
amalgama o la extraccin de un incisivo central. Se recomienda sobre
todo practicar con dientes extrados y montados en acrlico.

2.12 Reparacin de los tejidos periapicales despus del tratamiento


endodntico:
El proceso de reparacin de los tejidos periapicales despus del tratamiento
endodntico se puede evaluar clnica e histolgicamente.
En el aspecto clnico, se considera que ha habido reparacin periapical cuando
el diente se presenta sin sintomatologa y con una imagen radiogrfica
exhibiendo la presencia y lmina dura con aspecto normal y espesor uniforme
de ligamento periodontal, tanto en las porciones laterales como apical de la
raz.
En los casos en donde se encuentra lesin periapical previamente existente el
xito se obtiene cuando hubiese desaparecido la lesin y haya restablecimiento
de las estructuras periapicales. Esto no es muy definitivo en tiempos posoperatorios no muy largos. Strindberg, (1956) afirma que existen casos que
mantienen durante algn tiempo una imagen que sugiere una reparacin, pero
con presencia de la lesin periapical.
Desde el punto de histolgico existen diferentes criterios entre autores.

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As Kukidane (30) admite 5 tipos de reparacin:

La formacin de un plipo pulpar radicular del canal.


Perfecta encapsulacin por tejido conjuntivo fibroso, del material
obturador proyectado del pice.
El asmismo llamado sellamiento natural del foramen apical por tejidos
cementoide u osteoide, recin formado.
Rellenado del foco por tejido conjuntivo fibroso sano, o tejido conjuntivo
laxo tipo medular.
Activa regeneracin del hueso alveolar.

Seltzer (1971) admite los siguientes criterios histolgicos. (31)

Aposicin de cemento en las regiones apicales donde ste y la dentina


fueron reabsorbidos.
Neoformacin sea en la periferia del tejido seo preexistente.
Reduccin de la proliferacin celular y capilar.
Sustitucin de las fibras colgenas por trabculas seas.
Reduccin del espesor del ligamento periodontal previamente dilatado.

Fukunaga, (1960) dice que el sellamiento del foramen apical tambin ha sido
referido como posible de ocurrir a travs de la aposicin del tejido duro o
fibroso. (32) La literatura refiere que un tratamiento en el canal radicular implica
la creacin de una herida en el tejido conjuntivo de foramen, por la introduccin
en el canal de material de obturacin. El tejido conjuntivo traumatizado inicia,
entonces, un proceso cicatricial cuya evolucin depende esencialmente de las
caractersticas de la interfase: material de obturacin-tejido conjuntivo. As
mismo el xito de un tratamiento depende en definitiva, del tipo de tejido
diferenciado en contacto con el material de obturacin.
Este tejido puede estar constituido por:
- Tejido conjuntivo laxo, infiltrado en grado variable.
- Tejido conjuntivo fibroso con infiltrado escaso o nulo.
- Tejido calcificado, de tipo osteoide o cementoide.
Cuando se obtiene un sellamento biolgico del foramen nos referimos a que el
proceso cicatricial alcanz un aislamiento eficaz y estable de cuerpo extrao, o
sea que dicho sellamiento es aqul del cual, sobre el material de obturacin,
fue depositado directamente tejido cementoide. Cuando el material de
obturacin es cubierto por tejido fibroso el pronstico es tambin favorable. No
obstante, siempre existe la posibilidad de una reaccin inflamatoria. Aunque
cabe decir que el tipo de sellamiento biolgico ms favorable se da con muy
poca frecuencia.
En el proceso de reparacin, en trminos ideales, sera el representado por el
sellamiento completo del foramen o formenes apicales, por la aposicin de

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tejido duro, siendo la reparacin en otros trminos tolerada, por no haber


material obturador o tcnica de obturacin que asegure o alcance el objetivo
deseado. (33)
Desde el punto de vista histolgico se considera que la reparacin ideal es
aquella que culmina con el sellamiento del foramen por la aposicin del tejido
duro manteniendo un ligamento periodontal de espesor normal y exento de
clulas inflamatorias. Tambin se pueden considerar aceptables los casos
donde el sellamiento del foramen apical es hecho a expensas de un tejido
fibroso, siendo por lo tanto, imprescindible la ausencia de clulas inflamatorias.
Existen factores que pueden tener alguna influencia en el proceso de
reparacin que se desenvuelve despus del tratamiento endodntico.
Entre ellos se puede hacer referencia a factores generales: edad, nutricin,
molestias crnicas, disturbios hormonales, deficiencias vitamnicas.
Seltzer (1971) observ menor porcentaje de xitos en pacientes adultos que en
los jvenes. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que la edad no contraindica
el tratamiento endodntico. (31) Opinin tambin apoyada por Grossman y
colaboradores (1964). (34) Sin embargo, existen otros estudios realizados
donde se observ mayor porcentaje de xito en pacientes con edades arriba de
los 45 aos.
(Harty y colaboradores 1970). Seltzer (1971), reconoci que la susceptibilidad a
los agentes infecciosos es modificada con la edad y que la reparacin
comienza a desenvolverse ms temprano en pacientes jvenes. (31)
Con respecto al sexo no se ha considerado un factor de influencia en el xito
del tratamiento endodntico.
Los problemas alimenticios, u otros similares que lleven a una carencia de
vitaminas o protenas y tambin disturbios hormonales, tericamente pueden
dificultar el desenvolvimiento del proceso de reparacin, considerando los
datos existentes en la literatura sobre reparacin en otras reas. Seltzer,
(1971). Se puede admitir que el estado de salud del paciente puede influenciar
el xito de tratamiento aunque estas teoras no estn comprobadas.
Tambin es importante mencionar otros factores locales los cuales no se
relacionan con los procedimientos operatorios entre los que se encuentran la
infeccin, anatoma radicular compleja, reabsorcin de estructura dental, lesin
periapical y accidentes anatmicos.
En cuanto a la infeccin, asegurar la reparacin, se impone la reduccin del
nmero de microorganismos del interior de los canales radiculares sin que
pueda ser alcanzado con una correcta preparacin biomecnica y la aplicacin
de agentes antibacterianos en el interior de los canales radiculares, Seltzer
(1971).

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Otro factor que puede traer problemas durante el tratamiento endodntico y


despus de ste son las complejidades anatmicas anteriormente mencionado.
Con referencia a las reabsorciones externas, relatan que menores porcentajes
de xito son obtenidos cuando el tratamiento endodntico es ejecutado en
dientes con reabsorciones apicales. (29)
Sin embargo, en la literatura se ha demostrado que esas reabsorciones,
inclusive aliadas o lesiones periapicales, pueden ser tratadas con xito en los
casos donde se emplea hidrxido de calcio como material obturador provisorio.
En cuanto a la dimensin de las lesiones periapicales, Grossman y
colaboradores (1964) definen como lesiones pequeas las que poseen menos
de 5 mm y grandes las que miden ms de 5 mm. En cuanto a la reparacin de
las lesiones, existen diferentes criterios entre los cuales se pueden mencionar:
El xito decrece en proporcin con el aumento del tamao de la lesin
periapical.
Strindberg, (1956). Aunque ms recientemente se comenz a admitir la
regresin de las lesiones qusticas, como tambin nuevos trabajos que
demostraron que existen diferencias insignificantes en el proceso de reparacin
de lesiones de diferentes tamaos. (36)
Con respecto a lo revisado en la literatura, se sugiere que no todas las lesiones
qusticas son resueltas con tratamientos endodnticos, convencionales, por lo
que para una reparacin exitosa se sugiere el tratamiento quirrgico.
Aunque es claro que, en el caso de persistencia de fragmentos de la cpsula
epitelial, existe la posibilidad de nueva formacin de un quiste, todava, con
posibilidades semejantes o as mismo inferiores a los restos epiteliales de
Mallassez.
Existen otros factores que se relacionan con los procedimientos operatorios, los
cuales deben de estar bajo ntimo control del profesional que realiza el
tratamiento endodntico.
Entre ellos se pueden mencionar la pulpectoma, preparacin biomecnica,
curacin temporal, material obturador, tcnica de obturacin, accidentes
operatorios y funcin oclusal.

Con respecto a la remocin de la pulpa, dos aspectos deben ser


abordados La tcnica de remocin de la pulpa dental.
El nivel en que esa pulpa debe ser amputada.

Seltzer (1971) observ que no hay diferencias en la relacin residual apical


periapical despus de la remocin de la pulpa dental, con extirpa nervios o
limas Hedstrom. Es evidente que la ausencia de diferencias ocurri no porque
no exista distincin entre extirpar y seccionar y s porque en endodoncia el

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aplastamiento y dilaceraciones del tejido remanente son prcticamente


inevitables durante el tratamiento endodntico (37)
2.13 Forma de instrumentar
necropulpectoma):

los

conductos

(biopulpectoma

En cuanto al nivel de amputacin de la pulpa dental, el lmite ideal sera el


CDC, ( conducto dentinal cementario) en lo que se refiere a biopulpectomas.
En la fase de la preparacin biomecnica, el profesional deber intentar la
perfecta limpieza de los canales radiculares sin traumatizar los tejidos en los
procesos mecnicos o qumicos.
En lo que respecta a la biopulpectoma se debe usar limas para la extirpacin
porque el tiranervios desgarra la pulpa.
Cuando se realiza la necropulpectoma o tratamiento radicular en piezas
desvitalizadas se encuentra una reabsorcin del formen apical y los tejidos
periapicales alterados. En esta tcnica se puede utilizar, en algunos casos,
medicacin antimicrobiana (furacin CaOH). El tratamiento de la
necropulpectoma se debe realizar en varias citas, ya que el nmero de
microorganismos se encuentra alterado. En estos casos se usa una
conductometra a 2mm ms corta y una instrumentacin de 4 limas como
mnimo. En cuanto a la coloracin de la curacin temporal durante el
tratamiento endodntico, su finalidad principal es de producir un mejor
saneamiento del canal radicular, ayudando a eliminar la mayor cantidad posible
de microorganismos. En casos de biopulpectoma, la curacin podra ser no
indispensable si se piensa en trminos de eliminar bacterias, pues en esa
condicin los microorganismos prcticamente no existen.
Cuando el profesional inadvertidamente traspase el foramen apical se debe
colocar hidrxido de calcio aunque este no promueva la reparacin deseada, o
usar una curacin de corticosteroide antibitico para que haya tiempo de la
organizacin del cogulo formado.
En las necropulpectomas se necesita de una droga que haga por contacto,
eliminacin de las bacterias presentes en las paredes de los canales
radiculares.
Entre las drogas de preferencia est el paramonoclorofenol asociado al furacin
porque es menos irritante y posee mayor poder bactericida que el
paramonoclorofenol alcanforado.

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