LAPORAN KASUS

CEREBRO VASKULAR DISEASE(CVD)

Pembimbing :
dr. Irfan Taufik, Sp.S

Disusun oleh:
Hamal Hadyan Herianto
27.02.2012730048

DEPARTEMEN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
2016

BAB I
STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kp. Jembatan RT.07/RW.014 Kel. Penggilingan,
Cakung, Jakarta Timur
Pekerjaan

II.

: IRT

ANAMNESIS
Keluhan utama
Tangan dan kaki sebelah kanan terasa baal.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan bagian kanan terasa
lemas, kesemutan dan baal, sejak pagi hari jumat tanggal 11
november, pasien mengaku tangan dan kaki sebelah kanan terasa
lemas dan tidak kuat untuk berjalan setelah pasien mencuci dan
memasak. Pasien mengeluh nyeri di ulu hati (+) mual dan muntah (-),
bicara cadel atau pelo(+)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
diabetes (+) dan tidak terkontrol, riwayat hipertensi (+) terkontrol,
riwayat

jantung

dan

asma

disangkal.

Pasien

ada

mengatakan

mempunyai riwayat stroke tahun 2014 dan dirawat jalan (+).

Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, jantung dan asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat.
Riwayat pengobatan
Pasien mengaku tidak meminum obat sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat psikososial
Aktifitas pasien sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga di
rumah terutama memasak dan bersih-bersih rumah dan jarang
berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS: E: 4 M: 6 V: afasia
Status gizi:
BB sebelum sakit
: 65 kg
BB ketika sakit : 65 kg
TB
: 155 cm
Kesimpulan
: Overweight
Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR :21 x/menit
Suhu : 360C

Status generalis
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil / diameter

(3cm/3cm), pupil bulat dan isokor

Hidung : normonasi, epistaksis -/Telinga : normotia, simetris, perdarahan -/Mulut
: perioral sianosis -/-,tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis
Leher
: simetris, pembesaran kelenjar tiroid -, pembesaran
kelenjar getah bening(-)
Thorax
o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal
(-/-), penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
o Palpasi : vokal fremitus dextra-sinistra sama.
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi :
Cor
: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak ada pembesaran, nyeri ketuk (-)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas
o Atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)
o Bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

III.

IV.

STATUS NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk
Lasegue sign
Kernig sign
Brudzinski I
Brudzinski II

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Saraf Kranial
Kanan

Kiri

Daya penghidu
N. II (Optikus)

Dbn

Dbn

Visus

Dbn

Dbn

Lapang Pandang

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

N. I (Olfaktorius)

Funduskopi
A. Arteri : vena
B. Papil
N. III (Okulomotoris),
N.

IV

(Throklearis),

dan N. VI (Abdusens)
Ptosis
Gerakan bola mata
a. Atas
b. Bawah
c. Medial
Keadaan bola mata
Pupil
a.
b.
c.
d.

Bentuk
Diameter
Akomodasi
Reflex Cahaya
Direk
Indirek

Nistagmus

Diplopia

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Merapatkan gigi

Dbn

Dbn

Membuka mulut

Dbn

Dbn

Menggigit

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Mengerutkan dahi

Dbn

Dbn

Bersiul

Dbn

Dbn

Mengedip

Dbn

Dbn

Meringis

Dbn

Dbn

Menutup mata

Dbn

Dbn

Tertawa

Dbn

Dbn

Sensorik:

Dbn

Dbn

Pengecapan 2/3 lidah

Dbn

Dbn

Produksi kelenjar ludah

Dbn
N.
VIII

Dbn

N. V (Trigeminus)
Motorik:

Sensorik:
Sensibilitas muka:
a. Oftalmikus
b. Maksilaris
c. Mandibularis
Reflex kornea
Reflex bersin
Reflex jaw
N. VII (Facial)
Motorik:

(Vestibulokoklearis)
Auditorius
a. Tes bisik
b. Tes rinne

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn
5

c. Tes weber
d. Tes shwabach

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

N. X (Vagus)

Dbn

Dbn

Pallatum molle

Dbn

Dbn

Uvula

Dbn

Dbn

Disfagia

Dbn

Dbn

Disartria

Dbn

Dbn

Disfonia

Dbn

Dbn

Reflex muntah

Dbn

Dbn

Memalingkan kepala

Dbn

Dbn

Mengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus)

Dbn

Dbn

Posisi lidah

Dbn

Deviasi sinistra

Tremor lidah

Dbn

Dbn

Atrofi lidah

Dbn

Dbn

Fasikulasi lidah

Dbn

Dbn

Parese lidah

Dbn

Dbn

Vestibularis
a.
b.
c.
d.

Tes kalori
Test Romberg
Stepping test
Past pointing

N.

IX

(Glosofaringeus) dan

Pengecapan

1/3

lidah

belakang
N. XI (Assesorius)

Motorik
Bentuk

Normal
Normal
Normal
Normal
3
3

Normal
Normal
Normal
Normal
4
4

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Bisep
Trisep
Brachioradialis
Patella/kuadrisep

+
+
+
+

+
+
+
+

femoris
Achilles

Tonus
Kekuatan
Sensorik
Taktil
Nyeri
Termis
Reflek Fisiologis

Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Open heim
Gordon
Schaeffer
Hoffman-Tromner
Gonda
Klonus otot
Klonus kaki
Tes Provokasi

Spurling : tidak dilakukan

Valsava : tidak dilakukan
Distraksi : tidak dilakukan
Tinel : tidak dilakukan
Phalen : tidak dilakukan
Prayer : tidak dilakukan
7

Fungsi Vegetatif

V.

Miksi
: baik
Defekasi : baik
Keringat
: baik
STATUS LOKALIS
Leher dan Bahu
Deformitas
Trofi
Tanda radang
Nyeri tekan
Spasme
Nyeri saat gerak
Appley scratch test
Appley scratch test

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

bawah
VI.

VII.

ANJURAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap
Pemeriksaan radiologis: CT Scan Kepala, MRI, EKG

VIII.

DIAGNOSA
Diagnosa

IX.

Cerebrovaskular Disease dengan Stroke Non-Haemorrhage

Cerebrovaskular Disease dengan Stroke Haemorrhage

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

IVFD RL

Ranitidin 3 x 1 amp

Piracetam 3 x 1 gr IV

Citicolin 2 x 500 mg

Candesartan 8 mg 1 x 1
Nonmedikamentosa

Bed Rest

Fisioterapi : excercise dengan mobilisasi bertahap

Test menelan dengan meminum air jika tersedak memasang NGT

jika tidak beri asupan makanan yang lunak

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Qou ad sanantionam

: dubia at bonam
: dubia at bonam
: dubia at bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Cerebrovaskular Disease/CVD/Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan hilangnya fungsifungsi otak dengan cepat karena kurang nya aliran darah ke otak (iskemia) atau tersumbat nya
pembulu darah (thrombosis, arterial embolism) yang mengalir ke otak, atau adanya perdarahan di
otak (haemorrhage).

EPIDEMIOLOGI
Stroke iskemik yang biasanya disebabkan oleh diabetes menjadi mayoritas pada penderita stroke
dan bisa mencapai 85 persen, sedangkan stroke pendarahan hanya 15 persen, tetapi stroke
pendarahan dapat menyebabkan kematian pada 40 persen pasiennya. Yang perlu diperhatikan
juga adalah stroke iskemik ringan yang gejalanya mirip stroke, tetapi akan hilang dengan
sendirinya dalam 24 jam (transient ischemic attacks (TIA)). Hal ini terjadi karena penyumbatan
pembuluh darah hanya terjadi sementara. Tetapi bagaimanapun, jika hal ini terjadi, maka
kemungkinan terjadinya stroke berikutnya yang lebih berat dapat terjadi. Di Indonesia, stroke
terjadi pada 12 dari 1.000 orang dan satu dari 7 pasien yang mengalami stroke akan meninggal.

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO

Etiologi

Trombosis
Emboli
Perdarahan (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Subarahnoid)

Faktor Resiko
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko CVD:

Gaya hidup
- Konsumsi alkohol
- Merokok
- Obesitas
10

- Makan makanan berkadar lemak tinggi

Kondisi patologis
- Penyakit Jantung
- DM
- Hipertensi
- Anemia
- Migrain/sakit kepala hebat

PATOFISIOLOGI STROKE NON HEMORAGIC

GAMBARAN KLINIS
Gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau subakut, didahului
gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya
tak menurun, kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia >50 tahun.
11

Defisit neurologis
o Disatria
o Hemiparese
Gangguan Prodromal
o Kesadaran menurun
o Halusinasi
o Tremor berat
Sakit kepala
Hipertensi
Kelemahan pada bagian wajah, tangan atau tungkai. Kejadiannya paling sering pada satu
sisi. Istilah ini dikenal dengan hemiparesis, monoparesis, atau yang jarang terjadi adalah

tetraparesis
Kesulitan dalam hal berbicara. Lidah terasa lemah dan kaku, afasia.
Penurunan fungsi penglihatan, menjadi kabur, gangguan lapangan pandang, diplopia.
Merasa pusing atau hilang keseimbangan dan koordinasi, vertigo atau ataxia

DIAGNOSA
o

ANAMNESIS
Tanyakan apakah terjadi penurunan kesadaran?
Apakah ada kelemahan ditubuh? Tubuh bagian kanan/kiri/kedua sisi terasa lemah?

Sejak kapan? Atau pasien merasa kesulitan menggerakan anggota tubuh?

Apakah pasien terdapat kesulitan berbicara?
Apakah pasien ada masalah fungsi penglihatan?
Apakah ada rasa baal di bagian tubuh yang lemah? Sering kesemutan?
Apakah terasa sakit di kepala?
Tanyakan apakah ada riwayat stroke?
Tanyakan apakah ada riwayat Hipertensi, dan Diabetes Mellitus?
o PEMERIKSAAN FISIK
Siriraj Stroke Score untuk menentukkan apakah stroke hemoragic atau non hemoragic
SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x D) (3 x A) 12
C : kesadaran
Composmentis

:0

Somnolen

:1

Koma

:2

12

V: Vomitus atau muntah

Tidak Muntah

:0

Muntah

:1

H: Nyeri Kepala
Tidak Nyeri

:0

Nyeri kepala

:1

D: Diastolik
A: Arteroma (DM, penyakit Jantung)
Tidak ada DM dan jantung

:0

Ada DM dan jantung : 1

Jika hasil penjumlahan siriraj >0,5 : Stroke Hemoragik
Jika hasil penjumlahan siriraj <-1

: Stroke Non Hemoragik

Algoritma Stroke Gajah Mada

13

 Pemeriksaan klinis neurologis

14

o
o
o
o

Bradikardi pada SH ++ dari awal timbul gejala, untuk SNH hari ke 4

Udema papil sering ada pada SH dan tidak ada pada SNH
Kaku kuduh pada SH ada pada SNH tidak ada
Kernig dan Brudzinski pada SH + dan pada SNH -

PENATALAKSANAAN
1. Pengelolaan umum pedoman 5 B
o Breathing dilihat apakah jalan nafas terbuka lega tidak ada lendir atau lidah yang
jatuh agar tidak kekurangan oksigen
o Blood dilihat tekanan darah nya, jika pada stroke iskemik >220/120 mmHg dan
pada stroke hemoragik >180/100 mmHg harus diturunkan maksimal 20 % disertai
dengan pengawasan keseimbangan cairan dan elektrolit
o Brain dilihat apakah ada kenaikan TIK dengan tanda nyeri kepala, muntah
proyektil dan bradikardi, diberi obat manitol 20% 1-1,5 gr/kgBB dilanjutkan
dengan 6x100 cc (0,5 gr/kgBB) dalam 15-20 menit dengan pemantauan
osmolalitas antara 300-320 mOsm.
o Bladder menghindari infeksi saluran kemih dipasang kateter
o Bowel pasang NGT jika pasien didapatkan kesulitan menelan makan atau
penurunan kesadaran
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
o Stroke iskemik
Memperbaiki aliran darak ke otak (reperfusi)
Rt-Pa (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9
mg/kg BB mask 90 mg (10 % diberikan bolus dan sisanya infus

kntinyu dalam 60 menit)

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi)
Heparin dosis awal 1000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian hingga
mencapai 1,5 -2,5 kali kontrol hari ke 3 bisa di ganti dengan anti

koagulan oral
Aspirin dengan dosis 80 1200 mg/hari sebagai menghambat jalur

siklooksigenase
Protekso neuronal/sitoproteksi
Piracetam untuk memperbaiki fluiditas membran dan

menormalkan fungsi membran dosis nya 12 gr IV

Statin sebagai anti lipid dengan fungsi downstream untuk
stabilisasi atherosklerosis mengurangi pelepasan plaq
15

tromboemboli dari arteri ke arteri, dan upstream memperbaiki

pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, anti
trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS
(inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan

eNOS, anti inflamasi dan anti oksidan

Cerebrolisin,protein otak bebas lemak sebagai anti calpain,
penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30-50 cc
selama 21 haru hingga menunjukkan perbaikan fungsi motorik
yang bermakna

o Hemoragik
Pengelolaan konservatif
Perdarahan intra serebral
Perdarahan sub arachnoid
Pengelolaan operatif
3. Pencegahan serangan ulang
Untuk stroke infark diberikan:
Obat-obat anti platelet aggregasi
Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung
Faktor resiko seperti HT, DM, rokok dll. Dikurangi seminimal mungkin

4. Rehabilitasi
Dilakukan dengan mempertimbangkan keadaan jantung, perkembangan penyakitnya dan
dilaksanakan sedini mungkin dengan tujuan:
Memperbaiki fungsi motorik
Mencegah kontraktur sendi
Rehabilitasi sosial agak pasien tidak depresi

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Kelompok

studi

serebrovaskuler

dan

neurogeriatri,

PERDOSISI

konsesus nasional pengelolaan stroke di indonesia, jakarta, 1999

2. World Health Organization: Stroke 1989. Recommendations on stroke
prevention, diagnosis and therapy. Stroke 1989, 20: 1407-31
3. Feigin V. Stroke Panduan bergambar tentang pencegahan

dan

pemulihan stroke (terjemahan. Cetakan kedua. PT Buana Ilmu Populer.

Jakarta. 2006
4. Adam HP, Del Zoppo GJ, Kummer RV. Management of stroke 2nd Ed,
Professional communications inc New York, 2002
5. https://id.wikipedia.org/wiki/Stroke
6. https://evilprincekyu.files.wordpress.com/2014/03/pathway-cvastroke.png
7. https://www.scribd.com/doc/18324669/Cerebrovascular-Disease-STOKE