BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:

Tn. P
48 tahun
Laki-laki
Jalan KH. Wahid Hasyim, Lorong Karang dika no.
1040 RT 29 RW 07 Kecamatan Seberang Ulu I

Agama
MRS Tanggal

Kelurahan 5 Ulu Darat

: Islam
: 1 Desember 2016

1.2. ANAMNESA (Alloanamnesa) (Tanggal 1 Desember 2016 )

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan disebabkan oleh kelemahan pada tungkai dan lengan kanan yang
terjadi secara tiba-tiba.
4 hari SMRS, saat penderita beristirahat, tiba-tiba penderita mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kanan disertai bicara pelo dan sulit untuk
menelan tetapi tidak disertai penurunan kesadaran. Saat terjadi serangan,
penderita tidak merasa sakit kepala, mual ada dan muntah ada. Kejang disangkal.
Terdapat rasa kebas/baal pada sisi yang lemah.. Saat serangan penderita
merasakan jantung berdebar-debar tidak disertai sesak nafas. Kelemahan pada
lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita
bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikiran
secara verbal, tulisan maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapan secara lisan, tulisan maupun isyarat. Mulut penderita tidak
mengot, bicara pelo ada.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu, yang
tidak terkontrol. Riwayat stroke sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat kencing
manis disangkal, riwayat sakit jantung disangkal riwayat trauma disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk kedua kalinya, serangan pertama 10
tahun yang lalu, kelemahan sisi sebelah kiri akibat stroke sumbatan, kondisi akhir
1

penderita membaik dan bisa berjalan. Serangan kedua yaitu sekarang.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 1 Desember 2016)
Status Praesens
Kesadaran
: E4M5V5
Gizi

: Cukup

Suhu Badan
Nadi
Pernapasan
Tekanan Darah

:
:
:
:

Status Internus
Jantung
: BJ I & II normal,
Paru-paru

Hepar
36,8C
86x/menit
Lien
21x/menit
Anggota gerak
170/120mmHg Genitalia

Status Psikiatrikus
Sikap
: Kooperatif
Perhatian
: Ada

Ekspresi muka
Kontak psikis

murmur (-), gallop (-)

: Vesikuler (+), ronkhi
:
:
:
:

(-/-), wheezing (-)

tidak teraba
tidak teraba
akral hangat
tidak diperiksa

: Wajar
: Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
: Brachiocephali
Ukuran
: Normocephali
Simetris
: Simetris
LEHER
Sikap
Torticollis
Kaku kuduk

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius
Penciuman
:
Anosmia
:
Hyposmia
:
Parosmia
:
2. N. Optikus
Visus

Deformitas
: Tidak ada
Tumor
: Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Kanan
Tidak ada kelainan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Kanan
Tidak diperiksa

Kiri
Tidak diperiksa

Campur visi

Anopsia
:
Hemianopsia
:
Fundus okuli
- Papil edema
- Papil atrofi
- Perdarahan retina

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
:
:
:

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan
Diplopia
:
Tidak ada
Celah mata
:
Simetris
Ptosis
:
Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus
:
Tidak ada
- Exopthalmus
:
Tidak ada
- Enopthalmus
:
Tidak ada
- Deviation conjugae
:
Tidak ada
Gerakan bola mata
:
Ke segala arah
Pupil
:
- Bentuk
:
Bulat
- Diameter
:
3 mm
- Iso/anisokor
:
Isokor
- Midriasis/miosis
:
Tidak ada
- Refleks cahaya
:
:
Positif
Langsung
:
Positif
Konsensuil
:
Positif
Akomodasi
- Argyl Robetson
:
Negatif
4. N. Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
5. N. Facialis

Kiri
Tidak ada
Simetris
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ke segala arah
Bulat
3 mm
Isokor
Tidak ada
Positif
Positif
Positif
Negatif

:
:
:

Kanan
Kuat
Tidak ada
Ada

Kiri
Kuat
Tidak ada
Ada

:
:
:

Simetris
Simetris
Simetris

Simetris
Simetris
Simetris

Motorik
- Mengerutkan dahi
:
- Menutup mata
:
- Menunjukkan gigi
:
- Lipat nasolabialis
:
- Bentuk muka
:
istirahat
bicara/bersiul
Sensorik
- 2/3 depan lidah
:
Otonom
- Salivasi
:
- Lakrimasi
:
Chvostseks sign
:

Kanan
Simetris
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Kiri
Simetris
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

: Simetris
: Bicara (+), bersiul (+)
Tidak diperiksa
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

6. N. Cochlearis
Suara bisikan
Detik arloji
Test Weber
Test Rinne

Kanan
Terdengar
Terdengar

:
:
:
:

7. N. Vagus
Arcus pharynx
:
Uvula
:
Gg. Menelan
:
Suara bicara
:
Denyut jantung
:
Refleks
:
- Muntah
:
- Batuk
:
- Oculocardiac
:
- Sinus caroticus :
Sensorik
- 1/3 belakang lidah

Kiri
Terdengar
Terdengar
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Simetris
Di tengah
Ada
Terganggu
Normal
Ada
Ada
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
:

Tidak Diperiksa

8. N. Acessorius
-

Mengangkat bahu
Memutar kepala

Kanan
Kurang

Kiri
sedang
Tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil lidah
Dysarthria

Kanan
Ada deviasi
Tidak ada
Tidak ada

:
:
:
:

Kiri
Tidak ada deviasi
Tidak ada
Tidak ada
Ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: Tidak diperiksa
Scoliosis
: Tidak diperiksa
Lordosis
: Tidak diperiksa
Gibbus
: Tidak diperiksa
Deformitas
: Tidak diperiksa
Tumor
: Tidak diperiksa
meningocele
: Tidak diperiksa
Hematoma
: Tidak diperiksa
Nyeri ketok
: Tidak diperiksa
E. Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan
- Gerakan
:
- Kekuatan
:
- Tonus
:
- Refleks fisiologis
:
Biceps
:
Triceps
Periost Radius :
:
Periost Ulna
- Refleks patologis :
Hoffman Tromner :
- Trofik
:
Tungkai
- Gerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Klonus
Paha
Kaki
- Refleks Fisiologis

KPR
APR

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Cukup
5
Eutonus

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Negatif
Eutrofi

Negatif
Eutrofi

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Kuat
5
Eutonus

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

:
:
:
:
:
:

Refleks patologis
:
Babbinsky
:
Chaddock
:
Oppenheim
:
Gordon
:
Schaeffer
:
Rossolimo
Mendel Bechtereyev
- Refleks kulit perut
:
Atas
:
Tengah
:
Bawah
:
Tropik
SENSORIK

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (defisit sensorik)
F. GAMBAR

Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Refleks fisiologis :
Normal
Refleks Patologis:
Negatif

Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Refleks fisiologis :
Normal
Refleks Patologis:
Negatif

Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Refleks fisiologi :
Normal
Refleks patologis :
Negatif

Keterangan: Hemiparese duplex flaksid

G. Gejala Rangsal Meningeal

Kanan
-

Kaku kuduk
Kernig
Lassergue
Brudzinsky
Neck
Cheeck
Symphisis
Leg I
Leg II

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

H. Gait dan Keseimbangan

Gait
- Ataxia
: Tidak diperiksa
- Hemiplegic
: Tidak diperiksa
- Scissor
: Tidak diperiksa
- Propulsion
: Tidak diperiksa
- Histeric
: Tidak diperiksa
- Limping
: Tidak diperiksa
-

Steppage
Astasia-abasia

: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa

I. Gerakan Abnormal
- Tremor
- Chorea
- Athetosis
- Ballismus
- Dystoni
- Myoclonic

:
:
:
:
:
:

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi
- Defekasi
- Ereksi

: Normal
: Normal
: Tidak Ada

K. Fungsi Luhur

Kiri
Negatif

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Keseimbangan
- Romberg
: Tidak diperiksa
- Dysmetri
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
Jari-jari
: Tidak diperiksa
Jari-hidung
: Tidak diperiksa
Tumit-tumit
Dysdiadochokinesis : Tidak

Trunk ataxia
Limb ataxia

diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa

Afasia motorik
Afasia Sensorik
Afasia nominal
Apraksia
Agrafia
Alexia

:
:
:
:
:
:

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis

HASIL
15,7
49
254.000
0/3/3/68/20/6

SATUAN
g/dl
%
/ul
%

Leukosit
BSS
Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserida
Ureum
Creatinine
Uric Acid
SGOT
SGPT

11.800
102
165
85
63
83
31
1,46
6,99
19
31

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l

URINE

: tidak diperiksa

FAECES

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS
CT Scan Kepala

NILAI NORMAL
14 16
40 48
150.000 - 400.000
0-1/1-3/2-6/5070/20-40/2-8
5.000-10.000
<180 mg/dl
<200 mg/dl
>65 mg/dl
< 130 mg/dl
<200 mg/dl
20-40 mg/dl
0,9-1,3 mg/dl
3,4-7 mg/dl
<37 u/l
<41 u/l

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kesan : Tak tampak kelainan CT Scan Kepala

1.6 RINGKASAN
ANAMNESA

10

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan disebabkan oleh kelemahan pada tungkai dan lengan kanan yang terjadi
secara tiba-tiba.
4 hari SMRS, saat penderita beristirahat, tiba-tiba penderita mengalami
kelemahan pada tungkai dan lengan kanan disertai bicara pelo dan sulit untuk
menelan tetapi tidak disertai penurunan kesadaran. Saat terjadi serangan,
penderita tidak merasa sakit kepala, mual ada dan muntah ada. Kejang disangkal.
Terdapat rasa kebas/baal pada sisi yang lemah.. Saat serangan penderita
merasakan jantung berdebar-debar tidak disertai sesak nafas. Kelemahan pada
lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita
bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikiran
secara verbal, tulisan maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapan secara lisan, tulisan maupun isyarat. Mulut penderita tidak
mengot, bicara pelo ada.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu, yang
tidak terkontrol. Riwayat stroke sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat kencing
manis disangkal, riwayat sakit jantung disangkal riwayat trauma disangkal.
Penyakit seperti ini diderita untuk kedua kalinya, serangan pertama 10
tahun yang lalu, kelemahan sisi sebelah kiri akibat stroke sumbatan, kondisi akhir
penderita membaik dan bisa berjalan. Serangan kedua yaitu sekarang.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
Gizi
Suhu Badan
Nadi
Pernapasan
Tekanan
Darah
Status Neurologicus
N. Hypoglossus

:
:
:
:
:
:

E3M5V6
Cukup
36,8C
86x/menit
21x/menit
170/120mmH
g

11

Menjulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil lidah
Dysarthria

Kanan
Ada deviasi
Tidak ada
Tidak ada

:
:
:
:

Kiri
Tidak ada deviasi
Tidak ada
Tidak ada
Ada

FUNGSI MOTORIK
Motorik
Lengan
- Gerakan
:
- Kekuatan
:
- Tonus
:
- Refleks fisiologis
:
Biceps
:
Triceps
Periost Radius :
:
Periost Ulna
- Refleks patologis :
Hoffman Tromner :
- Trofik
:
Tungkai
- Gerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Klonus
Paha
Kaki
- Refleks Fisiologis

KPR
APR

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Cukup
5
Eutonus

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Negatif
Eutrofi

Negatif
Eutrofi

Kanan
Kurang
4
Eutonus

Kiri
Kuat
5
Eutonus

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

:
:
:
:
:
:

Refleks patologis
:
Babbinsky
:
Chaddock
:
Oppenheim
:
Gordon
:
Schaeffer
:
Rossolimo
Mendel Bechtereyev

Fungsi Luhur

12

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjang CT-Scan Kepala
Kesan : Tak tampak kelainan CT Scan Kepala
DIAGNOSA
Diagnosa klinik

: Hemiparese duplex (sekarang dextra) tipe flaksid +

Diagnosa topik
Diagnosa etiologi

parese n.XII dextra tipe sentral

: Capsula Interna
: Thrombosis Cerebri

PENGOBATAN
Perawatan

Bed rest

Diet bubur
Medikamentosa

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg/iv

Inj. Ranitidine 2x1 amp/iv

Obat minum

Neurodex 1x1 tab

Ambroxol syr 3x1 C

Aspilet 1x80 mg

CPZ 1x75 mg

Candesartan 1x8 mg

Adalat Oros 1x30 mg

Mecobalamin 2x500 mg

Fisioterapi
Latihan gerak aktif, latihan menelan

13

PROGNOSA
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS

1. DIAGNOSA KLINIK
LMN (Perifer)/

UMN (Sentral)/

Pada Penderita

FLAKSID
SPASTIK
ditemukan gejala
Hipotonus
Hipertonus
Normal
Hiporefleksi
Hiperefleksi
Normal
Refleks Patologis (-)
Refleks Patologis (+)
Refleks Patologis (-)
Atrofi otot (+)
Atrofi otot (-)
Atrofi otot (-)
Jadi, Tipe kelemahan yang dialami penderita yaitu tipe flaksid
Kesimpulan diagnosa klinik:
Hemiparese Dextra tipe Flaksid
1.7 DISKUSI KASUS
A. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di cortex cerebri, gejalanya :
- Defisit motorik
- Gejala iritatif

Pada penderita ditemukan gejala :

- Hemiparese dextra tipe flaksid
- Tidak ada kejang pada sisi
yang lemah
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak
- Kelumpuhan dirasakan sama
sama berat)
berat
- Gejala defisit sensorik pada sisi
- Tidak ditemukan gejala defisit
yang lemah
sensorik
Jadi, kemungkinan lesi di cortex cerebri dapat disingkirkan
2) Lesi di subkorteks hemisferium
Pada penderita ditemukan gejala :
serebri dekstra, gejalanya :
- Ada gejala defisit motorik
- Hemiparese dextra tipe flaksid
- Ada afasia motorik subkortikal
- Tidak ada afasia
Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium serebri sinistra dapat
disingkirkan
3) Lesi di capsula interna, gejalanya :
- Ada hemiparese/hemiplegia
typical
- Parese N.VII

Pada penderita ditemukan gejala :

- Hemiparese dextra tipe flaksid
-

Tidak ada parese N.VII

14

- Parese N.XII
- Ada Parese N.XII
Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis topik yaitu lesi di capsula interna
B. Diagnosis Banding Etiologi
1) Hemorrhagia cerebri
- Kehilangan kesadaran >30menit
- Terjadi saat beraktifitas
- Didahului sakit kepala, mual,
muntah
- Riwayat hipertensi

Pada penderita ditemukan gejala :

- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
- Tidak ada sakit kepala dan
mual, tetapi tidak muntah
- Ada riwayat hipertensi yang
tidak terkontrol
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan
2) Emboli cerebri
Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran <30menit
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi
- Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
- Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
3) Thrombosis cerebri
Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
- Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi thrombosis cerebri tidak dapat disingkirkan
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Thrombosis cerebri
Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese Dextra tipe flaksid + parese n. XII dextra tipe sentral
B. Diagnosis Topik
Kapsula Interna
C. Diagnosis Etiologi
Thrombosis Cerebri
1.8 LEMBAR FOLLOW UP

15

Tanggal / Pkl
2 Desember
2016
Pkl. 06.30 WIB

Perjalanan Penyakit
S : muntah, susah menelan, batuk, cegukan

Instruksi / Rencana Therapy

IVFD Asering gtt XV x/m

O : KU : tampak sakit sedang

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

TD : 170/120 mmHg
ND : 104x/m

Obat minum:

RR : 26x/m

T : 36,3o C
Pemeriksaan Fisik
Motorik

LKA

LKI

Gerakan

kurang

cukup

Kekuatan
Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Neurodex 1x1 tab

16

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
3 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : susah menelan, batuk, cegukan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 170/100 mmHg
ND : 93x/m
RR : 26x/m
Pemeriksaan Fisik
Motorik

LKA

LKI

Gerakan

kurang

cukup

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup
4

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Obat minum:

T : 37,6o C

Kekuatan

normal normal

Neurodex 1x1 tab

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

17

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

18

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
5 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : muntah, mual, cegukan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/110 mmHg
ND : 83x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 24x/m
T : 37,0o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

19

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
6 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : batuk, susah menelan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/110
ND : 90x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 23x/m
T : 37,4o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup
4

eutonus eutonus eutonus

20

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

21

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
7 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : muntah, susah menelan, sulit tidur
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/120 mmHg
ND : 88x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 23x/m
T : 36,5o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Micobalamin 2x500 mg

Amlodipin 1x5 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

22

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
8 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : susah menelan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/120 mmHg
ND : 76x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 25x/m
T : 36,6o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

Motorik

LKA

LKI

TKA

TKI

23

Gerakan

cukup

Kekuatan

Tonus

cukup

cukup cukup

eutonus

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Micobalamin 2x500 mg

Adalat Oros 1x30 mg

24

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
-

Diagnosa Topik

: Capsula interna

Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri